椎间孔镜的护理查房

椎间孔镜的护理查房（共9篇）

1.椎间孔镜的护理查房 篇一

5.3m椎间孔镜----椎间盘突出症微创技术

简介：

1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使第一代椎间孔镜技术走向成熟。

北京天琪医疗代理的5.3mm椎间孔镜，外径更小、创伤更小、更适合中国人体型，大大降低了穿刺难度和风险，投入市场后显示了极大的优势，得到了多家医院临床微创医生的青睐。适应证：

1、椎间盘突出、椎间孔骨质增生所引起的脊神经根性疼痛，经保守治疗效果不佳者；

2、中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型的腰椎间盘突出者；

3、部份腰椎椎间孔狭窄患者；

4、颈椎椎间盘突出症患者；

禁忌证：

1、椎间盘突出症患者伴有较严重的心、肾功能不全的患者；

2、后纵韧带、侧韧带松弛、腰椎失稳者；

3、过度的骨质增生者或纤维环韧带钙化较严重者；

4、出血性疾病者；

5、对本技术高度怀疑、不愿意接受此手术者。

优势：

1、手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率；

2、患者皮肤切口不到1cm，创伤极小；

3、不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎

管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能；

4、手术时间短，术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。

5、避免了开刀内固定后组织粘连导致的症状复发；

6、与开刀手术相比有效率相当甚至更高，而且开刀手术疗效差的患者再次手术的风险和并发症明显增高；

7、手术费用是开刀大手术的1/3——1/6，减轻了患者的经济负担。

病例演示一：经侧路微创治疗L4-5椎间盘突出

57岁男性，腰痛并向右下肢放射疼痛8年，一直靠止痛药、按摩理疗治疗，效果差，今日不能行走，推入病房，MRI示L4-5椎间盘变性、椎间盘突出，L5-S1轻度突出。

考虑：目前患者以L4-5椎间盘突出为重，患者年龄大，在局麻下行内镜摘除突出椎间盘。手术步骤如下：

1、C型臂定位L4-5穿刺点

2、定位后穿刺及放置工作套管

3、内镜下髓核钳摘除已染色的突出椎间盘

4、摘除突出的椎间盘

5、创可贴覆盖1cm长刀口

术后患者症状消失，1年复查MRI：未复发。

2.椎间孔镜的护理查房 篇二

1临床资料

自2013年3月至2013年5月,共有23例患者进行了经皮椎间孔镜手术,男17例,年龄19~38岁,平均31.6岁;女性6例,年龄21~32岁,平均26.3岁;住院时间5~10 d,平均7.4 d;腰4/5椎间盘突出20例,腰3/4节段椎间盘突出2例,腰5骶1椎间盘突出1例。

入院后进行入院宣教,根据患者的临床表现进行中医辨证:气滞血瘀11例;寒湿痹阻8例;湿热痹阻4例。疾病诊断及辨证依据参考国家中管局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症疗效标准》中相关内容。

2方法

2.1临证护理:①寒湿痹阻型:该型患者多有寒湿地区居住病史,患者喜暖畏寒。护理内容告知患者注意保暖,避免寒湿环境,保持病室的整洁和空气清新。腰椎明显者,术前后可以给与拔罐、艾灸及中频药透的中医治疗,以缓解疼痛。②湿热痹阻型:该证型患者多数为外受湿热或者湿热内聚成病,患者喜冷怕热,临床护理注意环境的干燥和衣服的干燥整洁,术前中医护理以针灸健脾祛湿为主,避免热疗。③气滞血瘀型:患者近期多有明显的外伤病史,局部疼痛明显。有红肿热痛等局部反应。临床护理,早期应用药物阻止局部淤血形成,晚期应用理疗促进淤血的消散,可以给与活血祛瘀的中药汤剂进行治疗[3]。

2.2情志护理:因人施护,患者情志多为焦虑,要注意术前教育和讲解手术,消除其紧张情绪,避免筋骨不得濡养;术后要告知患者注意保持心情放松,进行必要的功能锻炼。

2.3饮食护理:①寒湿痹阻:多进食入生姜、当归、羊肉等温经通络的食物。避免饮用绿豆、冬瓜等寒性食物。术后卧床期间禁止食用羊肉等食品。②湿热痹阻:多食如、绿豆、莲子、薏苡仁粥等清淡祛湿的食物,不要进食油炸、烧烤等湿热的食物。③气滞血瘀:多食用红薯、土豆、新鲜的洋葱、山楂等清淡、易消化的食物,不要进食油炸、辛辣等刺激食品。

2.4用药护理:根据不同的中医临床症状应用不同的药物治疗,寒湿痹阻型应以四物汤加减治疗,湿热痹阻型独活寄生汤加减治疗、气滞血瘀型应以桃红四物汤加减进行治疗。

2.5并发症护理:①下肢麻木:根据不同的患者选用针灸进行治疗。每天进行辨证治疗。②神经根粘连:术前指导患者进行监测的下肢直腿抬高的训炼。术后第2天双下肢直腿抬高练习,早晚各5次,坚持6周时间。

2.6出院健康指导:避免软床;注意生活中正确的姿势进行坐、立、走等动作。注意腰部的保暖,进行倒走及腰背肌功能锻炼。加强腰部肌肉练习,避免肌肉萎缩。坚持进行直腿抬高练习。3个月内不进行剧烈运动,半年内不进行对抗性运动及重体力劳动。

3结果

23例患者术后伤口甲级愈合,无感染,JOA评分改善率92%~76%,平均83%。

4讨论

中医在治病中强调“辨证论治”是中医精神实质,通过不同的患者不同的证来治疗,而不强调每一个病。中医治疗更具有个体化和时间化的特点。在疾病的救治中有独特的疗效。

腰椎间盘突出症是常见病和多发病,其治疗的发展进步巨大,现在椎间孔镜治疗是新的技术[4,5],由于椎间孔镜治疗是标准的西医,其术后的护理要求规范、统一。磨灭了不同患者的个体的差异。有其不可避免的缺点。为了更好的促进患者的恢复,我们在腰椎间盘椎间孔镜术后标准的护理基础上进行了中医的护理。主要是根据每个患者的证进行辨别,归于不同的中医证型,然后根据辩证的结果进行不同的临床中医项目治疗,饮食的指导和中医药的应用。结果显示患者术后疼痛的缓解和JOa评分的改善率都有了明显的提高。

由于我们观察的患者数量较少,同时不能按照有效的中医分型进行病房的分管,导致环境温度和病室通风等细节做得不够精细,有待进一步的观察。但是初步的观察取得了良好的效果,值得推广。

摘要：目的 观察经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后应用中医综合护理的临床效果。方法 我院微创脊柱科室自2013年3月至2013年5月,应用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症23例患者,术后应用中医综合护理,重点包括:临证护理、用药护理。结果 术后患者的伤口愈合均甲级愈合,患者腰椎的JOA改善率92%~76%,平均83%。结论 应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症后的临床护理中应用中医综合护理,临床效果显著,可以临床推广。

关键词：椎间孔镜,中医综合护理,术后

参考文献

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3.椎间孔镜的护理查房 篇三

【关键词】护理体会； 椎间孔镜； 椎间盘突出症

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0249-02

2012年1月～2012年12月我院疼痛科经皮椎间孔镜下髓核摘除术对48例椎间盘突出症患者进行手术治疗，临床效果满意，现针护理体会总结如下。

1 资料与方法

选取 2012年 1月 -2012年 12月来笔者所在科室进行经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症的48例患者，男 28例，女 20例，年龄 19～66岁，平均 （47.6±5.5）岁，病程 6个月～7年，平均 （2.9±1.2）年，患者均有较为严重的腰痛症状，失眠症状，基本丧失生活自理能力。

2 护理方法与体会

2.1 心理护理 首先建立良好的护患关系，与患者多交谈手术的必要性。[1]术前大部分患者均存在紧张焦虑的心理，尤其在局麻清醒状态下对术中出血及疼痛恐惧。

2.2 术前护理

2.2.1 疼痛护理 椎间盘突出症患者通常有腰部疼痛症状，在手术开始前与患者进行交谈、聊天，降低其心理负担，转移其注意力，并在这一过程中对患者的行为表情变化加以观察，将患者疼痛程度通过视觉模拟评分表对其打分，让患者对照疼痛程度按十分制进行自评，重度疼痛程度 10～7级，中度疼痛程度6～4级，轻度疼痛程度 3～1级，没有疼痛 0级[3]。患者术前进行疼痛评分分，在术后进行一次疼痛评分，若仍然是中重度疼痛，可通过按摩、热敷法降低其疼痛感，并辅以药物镇痛 [2-3]。

2.2.2 术前准备 术前指导患者进行腰背肌和腹肌的功能锻炼，使患者熟练掌握功能锻炼的方法，如双手举高动作，俯卧动作，少次长时锻炼，有利于术后腰背肌锻炼的顺利开展和患者出院后功能锻炼的继续。向患者讲解这些训练的必要性，使患者能主动按要求进行练习。在手术前几小时内禁止饮食、饮水，并准备消炎药及止痛药，为手术顺利进行做好准备[4-5]。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后向病房护士交接班时应告知后者注意观察尿色。因术中使用亚甲蓝作为显像剂，虽然部分亚甲蓝在手术过程中被冲洗液冲洗出来，但仍有可能部分亚甲蓝经肾脏代谢排除，因此尿液颜色有可能呈蓝绿色，需向患者及家属解释，尿液颜色多于术后6 ～ 12h 恢复正常，无须特殊处理[6]。交接班时还应告知病房护士注意观察腰部及患肢疼痛变化情况，患肢肌力、感觉变化情况，以及是否出现头痛等。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病，随着微创外科的发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症是近年发展起来的一种新型手术方式，与传统开放性手术相比，其具有微创、疗效好、出血少、可视清晰、手术时间短，恢复快等优点。

腰椎间盘突出患者采用常规治疗效果仍无法有效降低疼痛时，可通过经皮椎间孔镜下髓核摘除术椎间盘手术進行治疗。经过手术后，患者疼痛感明显改善，术后患者视觉模拟评分显著低于术前。该术士与其他相比，并发症相对较少，通过对患者进行术前心理护理、疼痛护理，术后的病情观察和功能锻炼护理，有效改善患者因手术造成的心理负担和手术身体创伤，结合规范的护理手法和康复指南，极大地提高了患者恢复速度，减轻患者疼痛感。因而经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症的护理具有重要意义。

参考文献

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4.哪些人适合做椎间孔镜手术 篇四

射频热凝靶点手术和椎间孔镜手术是目前微创治疗椎间盘突出的两大先进微创技术，避免了传统手术带来的危害，和保守治疗效果不好的弊端，开创了骨科微创技术治疗的新领域。对于射频热凝靶点手术、椎间孔镜手术的适应症两者互相补齐短板，几乎能覆盖所有的椎间盘突出患病情况。本文重点介绍椎间孔镜技术，骨科专家讲解哪些人适合做椎间孔镜手术。

椎间孔镜手术与射频热凝靶点手术比较而言，椎间孔镜手术适应症广，椎间孔镜手术可以处理几乎所有类型的椎间盘突出，包括部分椎管狭窄、钙化、椎间孔狭窄等病变；并可扩展到韧带松弛、椎体滑脱、脊柱不稳的融合及固定的治疗领域；对患者选择性较高。也就是说椎间盘突出患者中，部分椎管狭窄、钙化、椎间孔狭窄的患者可以选择椎间孔镜手术。

像这样的患者也可以选择椎间孔镜手术：

1、单侧下肢持续性放射痛、麻木、无力。

2、影像学检查与临床症状及体检相符，且为单间隙病变者。

3、经正规保守治疗3月无效者。

4、如疼痛剧烈且有髓核脱出者。

5、出现足下垂表现或大小便功能障碍者。

取椎间孔镜手术相对手术适应症一下人群也可以选择椎间孔镜手术：

1、单间隙中央型突出、双下肢均有症状，一侧较重者。

2、局限性椎间盘或后纵韧带骨化者。

3、定位明确的神经根入口卡压或狭窄者。

4、多间隙突出但神经体征定位明确者。

5、侧隐窝狭窄及神经根骨性通道狭窄者。

6、经皮切吸、化学溶核、椎管内药物注射等治疗失败者。

7、过于肥胖者。

5.椎间孔镜的护理查房 篇五

经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。一资料与方法

1.1一般资料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。所有病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。

1.2手术器械：采用德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。

1.3 术前影像学检查：常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。

1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。二结果

手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考虑为疼痛。病例三：65岁女性，Le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败原因考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后恢复良好，愈后满意。三讨论

3.1出血 由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生无法控制的出血将严重影响手术操作，甚至终止手术，术中出血的主要原因有以下几点：①医源性损伤椎管内外血管；②患者基础条件的影响，包括术前是否服用活血药物，是否合并严重的骨质疏松，有无凝血功能减退等。③术者止血技能的熟练程度。目前采用的镜下止血方法有：①双极射频热凝止血。椎管及椎间孔内的静脉丛出血可用双极射频烧灼止血，不但其精确有效，而且不易损伤神经[5]，操作过程中注意不能急于求成，因由浅入深，逐层充分止血。②工作套管压迫。暂时无法通过射频热凝的出血可采用工作套管压迫的方法，但若是出血较大，亦有失败的可能，由于套管的虹吸效应，导致出血内涌，加重血盲。③提高硬膜外压力，可通过提高冲洗水袋位置或堵住出水口实现，对于导致视野模糊的少量渗血可以通过提高冲洗水压力而止血[6-7]，但此方法不能长时间使用，因为持续长时间的硬膜外高压会导致继发性颅高压症，出现头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、血压升高等不良反应，严重时甚至会导致手术中止。④填塞明胶海绵或止血纱。将明胶海绵或止血纱放置到出血区并用髓核钳轻轻压迫，能起到明显效果。术前详细了解患者的基础条件，术中熟练使用各项止血技能，是预防该失败因素的前提条件。

3.2疼痛 贺石生【8】等通过统计分析25具尸体椎间孔镜工作区域的解剖数据，认为健康成人L1-L2内镜工作直径应<5.5mm，L2-3<6.6mm，L3-4<7.3mm，L4-5<8.0mm，L5-S1<7.5mm。但目前使用较为广泛的joimax系统，导杆直径为3.0 ~50 mm，套管为4.0 ~6.0 mm，环锯为5.5 ~7.5 mm，因此必须用环锯切割部分关节突关节。如果椎间隙高度明显小于椎间孔镜工作通道直径，或者穿刺点定位不良，将使得接入内镜系统的操作过程变得极其困难，在治疗高位椎间盘突出时将更加明显，置镜过程有时会因为挤压神经根导，致难以忍受的根性疼痛表现，从而中止手术。

为了降低神经损伤风险，使患者保持神志清楚，方便医患沟通，并且减少其它麻醉方法的危险和并发症，椎间孔镜手术通常采用局部麻醉。由于脊柱节段组织神经分布具有重叠性的特点【9】，其不仅接受相应节段脊神经后支的分布，还有上下相邻节段的神经后支分布。这种解剖上的特点就决定了单独浸润麻醉某个点并不能达到完美的麻醉效果。另外椎管内壁的感觉神经分布更为丰富，既有出椎间孔后返回的脊膜支，也有交感神经的分支以及二者的交通支【10】。这也进一步导致局部麻醉失效的可能性。白一冰等【11】报道，约3.9%的患者，通常是病程较长，长期服用非甾体抗炎药和（或）活血化瘀中药，接受按摩推拿治疗的，术中易容易出现剧烈疼痛，有人认为加用静脉基础麻醉或改用硬膜外麻醉可有效缓解该种情况的发生【12-13】，也有学者回顾性分析局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉对患者的影响后认为硬膜外麻醉更适合PELD【14】。但目前仍以局麻应用较多。而术中疼痛的发生与个体差异，痛阈高低，心理因素等方面的关系目前尚无定论。

3.3硬膜外高压 在咬除黄韧带，内镜进入硬膜外腔时，有部分患者会出现颈部疼痛不适的表现，部位多见于C4-T1节段的双侧椎旁区域，由于PELD术中需采用高压力液体灌洗，当黄韧带咬破后大量的灌洗液立即进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而形成硬膜外高压，Joh JY【15】等研究表明，当颈部硬膜外腔压力高于37mmhg时，容易导致颈部疼痛不适，此压力正好相当于微循环灌注压，引起微循环障碍【16】，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部疼痛，严重时导致颈强直。Gun Choi【17】等则认为在低位硬膜外灌洗时，灌洗液会将脊髓推向头侧，牵拉脊神经根，导致蛛网膜下腔及颅内高压，但其研究没有测量颅内压，仅仅测量了硬膜外腔的压力，并且该压力高达 110 mm Hg(1 500 mm H2 O)，若按照此压力推算，即使20% ～ 30% 的压力传到鞘内也足以引起严重的颅内高压，但我们目前术中尚未发现有出现严重呕吐，头痛等颅内压升高的表现。临床上也未见相关文献报道，由于脊髓蛛网膜下腔置管测量颅内压存在较大风险，直接经颅有创置管测压又明显有悖于伦理，因此对于术中硬膜外压力与颅内压力的相关性目前并没有明确结论。能够肯定的是适当降低灌洗液冲洗速度，减少冲洗时间，适当抬高床头，提高操作效率是避免该种情况发生的预防措施【18】。虽然我们病例三中出现了颈痛，颈强直的表现，但是这种个别现象的出现是与颅内压升高有关还是与硬脊膜撕裂或是其他因素所致（心理因素，个体差异等），可能需要进一步的加强术中监测和更大样本的研究才能发现真实原因。

椎间孔镜手术操作失败改为开放性手术，不仅加大了患者的创伤，延长康复时间，同时对其心理也是一种沉重的打击，通过分析失败病例的原因，提高操作水平，避免类似情况的发生，是每个医务工作者的责任。

参考文献

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6.椎间孔镜的护理查房 篇六

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例, 腰椎间盘突出症44例, 腰椎管狭窄10例, 年龄18~54岁, 平均28.9岁。男33例, 女21例。单个间隙40例, 两个间隙14例。

1.2 方法

患者取侧卧位或俯卧位安置体位垫使腹部悬空, C型臂定位, 在突出椎间盘体表处作一5 mm皮肤切口, 三级扩张套管逐级扩张后将椎间孔镜工作套管置入椎间盘内, 放置wolf广角椎间孔镜系统及灌注系统 (3 L生理盐水+庆大霉素32万U+肾上腺素0.5 ml) 持续灌洗, 冲除炎性致病因子, 保持术野清晰的同时可以预防感染。彻底摘除突出变性髓核组织, 双极射频收缩残余组织或突出物、止血、消融纤维环及髓核成型, 术毕分层缝合。

2 结果

本组患者均能积极配合治疗, 经系统的护理取得满意疗效。5 d后复查, 48例下肢疼痛、麻木感消失;6例下肢疼痛、麻木较前改善, 14 d后复查症状消失。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1心理护理手术对于没有任何医学常识的人来说是陌生的恐惧的, 担心疾病的转归, 害怕麻醉及手术后的疼痛。因此护士术前要告知患者手术的安全性、技术的成熟性, 介绍成功病例。手术全过程是在局麻下完成, 患者始终处于清醒状态, 可以随时与医师交流沟通, 消除患者紧张恐惧心理, 使其可以主动配合手术。

3.1.2术前准备[3] (1) 术前告知患者禁食8 h, 禁水6 h以防术中突然更改术式。 (2) 术前用药准备:曲安奈德1支、碘海醇20 ml、术中备用。

3.1.3体位训练术前2 d协助患者进行手术体位耐受训练。即患者取俯卧位, 头偏向一侧, 双手向后尽量抬高, 使下腰部过度伸展, 锻炼耐受力, 可持续俯卧40 min以上, 以保证手术的顺利进行。

3.1.4疼痛护理腰腿疼痛是腰椎间盘突出症患者就诊的最常见症状。手术前采取一些物理疗法如:按摩、冷热疗法、针灸等方法减轻疼痛[4]。必要时给予药物止痛。通过交流, 使患者了解疾病发生的原因及基本的手术操作, 消除其住院后心理上的陌生感和孤独感[5]。

3.2 术中护理

3.2.1麻醉方式局部麻醉, 必要时行基础麻醉加心电监护[6]。

3.2.2患者体位采取侧卧位, 髓核突出侧朝上, 在腰部放一个枕头或支架, 髋关节和膝关节保持屈曲;采取俯卧位时胸部、骨盆、膝部、足部分别放置体位垫, 保护局部组织不受压又可使腹部悬空, 以免影响呼吸[7]。

3.2.3用物准备:椎间孔镜、光源摄像一体机、数字采集系统、3 L袋装生理盐水、亚甲兰注射液、碘海醇造影剂、双频射频机、经椎间孔镜椎管减压器械、常规椎间盘 (1) 、 (2) 包、体位垫、骨科专用手术床、C型臂X光机。

3.3 术后护理

3.3.1术后生命体征的观察:术后4 h内严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压及心率。如发现血压降低应及时补充血容量并按医嘱应用血管活性药;观察下肢感觉、运动情况。观察穿刺处敷贴有无渗血及渗血量, 保持穿刺处敷料完整干燥, 若污染应及时更换;随时与患者交流及时处理其不适[8]。

3.3.2术后指导告知患者及家属, 3个月内不可做弯腰动作, 避免负重。加强腰背肌功能锻炼, 循序渐进, 运动量以腰腿部无不适为宜, 卧硬板床休息, 下床活动佩戴腰围, 同时观察下肢活动情况, 定期复查如有不适及时就诊[9]。

3.3.3术后功能锻炼 (1) 腰背肌功能锻炼:具体方法有三点式:双臂置于胸前, 用头顶及双足支撑, 使全身呈弓形撑起, 腰背部尽力后伸;五点式:用头、双肘及双足作为支撑点, 使背部、腰部、臀部向上悬空抬起;飞燕式:患者俯卧, 头、双手、肩双脚及身体往后仰, 使胸部尽量与床接触[10]。 (2) 直腿抬高运动:将腿最大限度的伸直, 缓慢向上抬起。腰椎间盘突出症术后早期直腿抬高训练可显著提高手术效果。

4 讨论

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症, 经临床实践表明是非常人性化的微创手术。患者可以在完全清醒状态下进行手术的, 实现了术中医生和患者之间的相互交流。手术过程简单, 大约需要40~50 min, 创伤小, 出血少, 手术简便, 脊柱破坏性小, 卧床时间短, 恢复快, 对缓解神经根疼痛有立竿见影的疗效, 伤口不到1㎝, 无需缝合。椎间孔镜治疗技术, 作为一项成熟技术必将广泛应用于临床。

摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜射频消融治疗腰椎间盘突出症的围术期护理方法。方法 对54例经保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者实施了经皮椎间孔镜射频消融术, 解除了局部压迫, 缓解了疼痛症状。术前进行心理护理, 术中密切配合, 术后严密观察和康复护理。结果 本组患者均能积极配合治疗, 经系统化护理临床效果满意。5 d后复查48例下肢疼痛、麻木感消失, 6例有轻微下肢麻木, 14d后复查麻木感消失。结论 围术期积极护理干预是经皮椎间孔镜射频消融治疗腰椎间盘突出症的重要保障。

关键词：经皮椎间孔镜,腰椎间盘突出症,围术期护理

参考文献

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[9]饶书城.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社, 1995:384-388.

7.椎间孔镜的护理查房 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院收治的128例患者,观察组患者男36例,女28例,年龄27~64岁,平均年龄(46±18)岁,病程4个月~4年,平均病程(2±1)年,其中L3-L4突出6例,L4-L5突出29例,L5-S1突出29例,中央型19例,旁中央型30例,极外侧型15例;对照组患者男40例,女24例,年龄24~65岁,平均年龄(45±19)岁,病程5个月~3年,平均病程(1.5±1)年,其中L3-L4突出10例,L4-L5突出28例,L5-S1突出26例,中央型20例,旁中央型27例,极外侧型17例。所有患者均符合临床诊断标准[2],年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05),具有一定可比性。

1.2 治疗方法

对照组予以经皮切吸术治疗。观察组使用德国TESSYS椎间孔脊柱内窥镜予以经皮椎间孔镜治疗,腹下予以U型垫,悬空腹部,局麻,经X线定位以及患者体型等确定皮肤进针点于棘突旁开10~15 cm,与水平面成约25°夹角向患侧安全三角区内椎间孔穿刺进针。透视下缓慢推进穿刺到达突出椎间盘纤维环后,注入0.5%利多卡因(国药准字H45020823)0.3 g静注,穿刺针到达椎间盘中央后取出针芯,行椎间盘造影,以导针为中心切开0.7 cm皮肤,然后置入椎间孔镜。予以0.9%Na Cl 3 000 m L+16万U庆大霉素(国药准字H1302 0088)持续冲洗,镜下观察,使用髓核钳取出突出椎间盘组织,彻底清除蓝染髓核,显露神经根。射频热凝,取出套管,缝合皮肤。

1.3 疗效分析

比较两组治疗后术中和术后指标、VAS评分以及ODI。采用VAS疼痛评分系统对患者术后24 h、48 h和72 h疼痛情况进行评分;ODI[3]为Oswestry功能障碍指数问卷表对腰椎功能改善情况进行评估。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行统计学处理,组间计量资料结果用(±s)描述,采用t检验;组间计数资料结果用[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后术中和术后指标比较

观察组与对照组术中出血量和术后指标比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组治疗后VAS评分和ODI比较

观察组与对照组VAS评分和ODI比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 两组治疗后镇痛药物使用和满意度比较

观察组术后使用镇痛药物5例(7.8%),患者满意62例(96.9%),对照组术后使用镇痛药物32例(50.0%),患者满意49例(76.6%)。观察组术后使用镇痛药物率低于对照组(χ2=20.361),患者满意度高于对照组(χ2=16.989),差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

上个世纪30年代中期Mixter和Barr[4]第一次提出腰椎间盘突出症,其属于脊椎退行性病变中最常见疾病之一,是导致腰腿痛的主要原因。该技术大大推进了脊柱微创手术技术的发展,真正实现微创理念,仅切除退变髓核和椎管内突出部位,直接降低脊髓和神经根压力,在经皮切吸基础上增加射频热凝成形术,对大多数未突出椎间盘组织活力予以最大保留,最大限度保留了椎间盘的组织[5]。开始使用的如经皮切吸术等微创介入疗法均是采用椎间盘间接性减压原理,利用多种措施缩小髓核体积,将突出处压迫神经导致的症状予以最大限度降低,但术后坏死组织需依靠机体缓慢吸收,恢复期时间较长,且一般伴有强烈疼痛,给患者带来身体和心理的双重打击、痛苦。据临床统计[6],多数患者均有纤维环撕裂,髓核脱垂甚至游离,凭借消融手段不可能治愈神经压迫,而合并骨性增生或狭窄的患者就更不可能达到治愈效果,且极易复发,远期疗效较不理想。随着医疗领域的发展,经皮椎间孔镜治疗技术为在镜下针对性突出椎间盘碎片和减压神经根进行直接切除的减压技术。经皮椎间孔镜采取直接从椎间孔下方安全三角入路,可对周围无病变组织尽可能降低损伤可能性,维护脊柱稳定性,同时,术中和低温射频相联合使用,最大限度降低术后神经根周围炎和瘢痕化发生几率,对术后易出现的腰痛等并发症获得极大改善,经皮椎间孔镜术最大限度保留了纤维环的完整性,有效防止术后丢失椎间隙高度,保证椎间孔的原有空间。与此同时,经皮椎间孔镜术麻醉方式为局麻,患者可保持清醒状态面对手术进行,手术医师能够顺利与其进行沟通,随时得到患者的术中反馈,具有绝对的指示作用,确保神经根不受损伤。从上述结果中可见,观察组术中出血量少于对照组,术后住院天数和卧床时间少于对照组,镇痛药物使用率低于对照组,满意度高于对照组,术后24、48 h和72 h VAS评分低于对照组,术后1个月和术后6个月ODI低于对照组,表明经皮椎间孔镜术出血少,疼痛减轻,满意度高等优势在临床应用中更为突出。术后6个月时观察组ODI大幅度下降,表明患者日常活动功能已基本恢复正常范围,而对照组则相对差距较大。证明应用经皮椎间孔镜治疗的患者术后日常活动功能恢复快。韩康等人[7]报道,应用经皮椎间孔镜技术通过后外侧入路治疗腰椎间盘突出症共307例,经术后随访超过1年统计数据,优良率为高达89.3%。,周跃等[8]研究人员使用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症119例,优良率高达87.5%,与该院[9]所证实经皮椎间孔镜技术更具优势性相吻合。

综上所述,腰椎经皮椎间孔镜技术在手术切口、术后卧床和住院时间等方面具有更明显的微创优越性,对脊柱稳定结构破坏最小,手术的创伤较小,患者术后恢复快,是治疗腰椎间盘突出症患者的一种新的有效的微创手术方式。同时,必须谨慎地看待和观察每一项新技术,严格选择病例,目前该技术在该院开展的近期随访疗效肯定,但远期效果有待进一步观察。

参考文献

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[8]周跃,陈之光,付勤.椎间孔镜经不同入路治疗腰椎间盘突出症的临床进展[J].中国骨伤,2015,28(12):1057-1060.

8.椎间孔镜的护理查房 篇八

关键词：腰椎间盘突出症,椎间孔镜,微创,髓核摘除术

伴随着人口老龄化社会的来临, 腰椎间盘突出症已逐渐成为一种日常生活中的常见病和多发病[1]。对症状严重者而言, 常需手术治疗。随着科技的发展, 微创脊柱外科手术近年也得到了突飞猛进的发展, 经皮椎间孔镜技术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PTED) 正逐渐成为一种治疗腰椎间盘突出症的新方法[2,3], 传统的外科手术切口大、创伤大、术中出血多、术后康复时间长[4], 而椎间孔镜技术也逐渐从盘内摘除、间接减压的杨氏 (Yeung endoscopic spine system, YESS) 技术发展到通过靶向穿刺、椎间孔扩大成形、直接摘除突出的椎间盘髓核减压技术 (transforaminal endoscopic spine system, TESSYS) 。回顾性研究本院的25例患者, 均为单节段腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜椎间盘切除术, 通过评价其近期效果, 分析其有效性和可行性, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014-2015年单节段腰椎间盘突出症患者25例, 其中男13例, 女12例;年龄35~75岁, 平均年龄55岁。采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗, 术后随访1年, 所有患者均行腰椎动力位片证实无手术节段腰椎不稳, 所有患者均为单节段腰椎间盘突出, 病程4个月~5年, L3/L4间盘突出者3例, L4/L5间盘突出者18例, L5/S1间盘突4例。入组标准:单侧腰腿痛病史, 有明显的神经根性症状, 包括神经支配区疼痛、麻木、无力等;影像学证实腰椎间盘突出明确, 无合并同侧腰椎管狭窄, 且椎间盘无严重钙化;腰椎峡部裂滑脱、不稳, 腰椎感染, 脊柱畸形等为手术禁忌证;经严格的3个月以上非手术治疗疗效不确切者, 术前视觉模拟评分法 (visual analogue scal, VAS) 评分4~10分, 平均 (8.22±0.63) 分。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者俯卧位, 腹部予以悬空, 记号笔标记出患者的棘突中线以及双侧髂棘线。C型臂X光机透视正位, 确定椎间隙水平, 经过髂嵴线近侧约1 cm处至目标椎间隙标记为穿刺方向, 再行侧位透视, 标记目标椎间隙处的关节突关节线, 确定其为安全线, 再标记经过髂嵴线近侧约1 cm至目标椎间隙的上关节突尖部前缘的穿刺方向。安全线偏后侧约2 cm水平, 确定两个方向的交叉点, 即为穿刺进针点。

1.2.2 手术步骤

手术方式采用PTED技术中TESSYS技术, 按照标准操作流程, 消毒铺巾, 在确定进针点后逐级经皮放置穿刺针、导杆、套管、环锯, 直至放置7.5 cm工作套管, C型臂透视确认。工作通道放置的标准位置为正位正对靶点, 侧位在完全椎管内, 最后连接椎间孔镜光源及摄像系统。环锯去除小关节突增生的骨赘和部分上关节突, 扩大椎间孔, 放入椎间孔镜, 对于某些严重的椎间孔狭窄患者, 可应用8.5 mm环踞再次行椎间孔成形。髓核钳取出向椎管内突出的髓核组织, 根据实际情况可采用不同形状及角度的髓核钳, 显露神经根, 探查并松解, 用射频消融处理肉芽, 局部止血和髓核碎片组织, 椎间盘消融减压并使纤维环破口处皱缩, 仔细观察神经根及硬膜囊, 保持其完整, 突出的髓核组织完全摘除, 神经根随水流自由搏动, 彻底止血, 退出工作套管, 缝合切口, 创面内置硅胶引流管1根, 无菌敷料覆盖。

1.2.3 术后处理

术后不限制活动, 次日即可佩带腰围下床活动, 术后2~3 d出院, 3个月内避免重体力劳动及剧烈运动。术后随访12个月, 用VAS评估疼痛程度:0为无痛, 10为极度疼痛。根据Mac Nab标准评定疗效:优:术后患者症状完全消失, 基本恢复原来工作和生活;良:偶有疼痛或疼痛不明显, 可从事较轻工作;可:症状减轻但仍有疼痛, 不能工作;差:有神经根受压表现, 需进一步手术治疗。

1.3 统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均未发生神经损伤等严重并发症, 所有患者均得到12个月的随访, 平均手术时间55 min, 平均术中出血量5 m L, 平均卧床时间12 h, 平均住院时间3 d, 所有患者的术前、术后1周、术后1个月、术后12个月VAS评分分别为 (8.22±0.63) 分、 (2.35±0.58) 分、 (1.79±0.48) 分及 (1.35±0.58) 分, 术后VAS评分与术前VAS评分比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。术后1个月根据改良疗效评定Mac Nab标准, 优20例, 良3例, 可1例, 差1例, 优良率为92.00%。1例患者术后1个月复发, 复发率为0.40%, 予以行后路显微内镜椎间盘手术治疗后获得满意恢复, 无术后感染、脑脊液漏等的发生。无患者术后出现诸如脊柱不稳、神经根损伤、椎间隙感染、大血管损伤和硬脊膜囊撕裂等并发症。

3 讨论

腰椎间盘是脊柱结构的关键组织, 腰椎间盘突出症也是临床上的常见病和多发病。近年来, 在人群中发病率逐渐增高, 影响患者的生活质量, 而随着医疗技术的进步, 以及人民生活水平的提高, 患者的要求也越来越高, 这种高预期也给医疗工作者提出了更高的要求。传统的手术即开放手术, 为了显露突出的椎间盘组织, 必须要以剥离和切断椎旁肌肉、切除部分椎板和黄韧带为代价, 来显露并牵开硬膜囊和神经根[5], 创伤大、出血量多、并发症多、患者痛苦大, 传统手术难以防止病情复发, 也难以维持较好的远期疗效[6]。并且在术中牵开神经根时也会加重神经根的损伤, 而术后硬膜囊和神经根周围会形成一系列的瘢痕组织及粘连, 并且开放手术在向腹侧摘除髓核时还存在损伤腹侧大血管的风险[7]。而与传统开放手术相比而言, 经皮椎间孔镜技术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PTED) 则是采用经皮的一种全新的微创技术[8], 这种技术与开放手术相比, 有以下优势:手术在局麻下操作, 术中可随时与患者保持交流, 减少了硬膜囊、神经根损伤的概率[9];因为是经皮的微创入路, 腰椎重要的骨关节韧带结构并没有遭到干扰及破坏, 因此不影响术后腰椎的稳定性[10], 手术切口小, 术后患者切口疼痛轻微, 对神经根以及椎管内组织结构干扰小, 一般不容易形成较小的瘢痕组织, 且也不易形成粘连;手术时间短、术后恢复快、住院时间相对较短, 这也减轻了患者的经济负担[11,12]。所以, 这种微创技术近年来较快发展, 也逐渐被外科医生所重视[13]。经皮椎间孔镜技术, 采用的是解剖工作通道, 实现了真正意义上的微创理念, 这种微创技术目前也逐渐成为国内外最为人们关注的脊柱外科领域。

目前临床最常采用的PTED技术为间接减压的杨氏 (Yeung endoscopic spine system, YESS) 技术[14]和直接摘除突出的椎间盘髓核减压技术 (transforaminal endoscopic spine system, TESSYS) [15]。虽然这两种技术均为经皮入路的微创腰椎间盘切除, 但其在手术理念、入路方法和工作通道的位置等方面区别较大。YESS技术手术操作相对简单, 强调由盘内至盘外的减压, 对于腰椎间盘突出来说, 无明显移位的椎间孔内或椎间孔外突出是手术适应证, 不易损伤椎管内的神经根、硬脊膜囊和血管, 即先行椎间盘内减压, 由椎间盘由内向外逐步切除椎间盘组织, 因此适合初期开展微创手术的医生。而TESSYS技术是用环锯逐级扩大椎间孔, 其是一种由外向内的技术, 在显露椎管内神经、完整摘除突出髓核后直接到达突出椎间盘内, 处理终板及后侧松动的椎间盘, 也无需牵拉神经根和硬膜囊, 神经暴露范围小、出血少, 也能减少瘢痕形成和粘连[16]。相对YESS技术而言, TESSYS技术在椎间盘领域有着更广泛的手术适应证, 其对于治疗移位的中央型突出以及合并神经根管狭窄的患者有着理性的效果, 而且工作通道安置在椎管内, 可直接摘除突出髓核组织, 减压、显露并松解神经根, 效果确切[17]。经通道内镜下的操作可明显减少手术的创伤, 但PTED技术手术原理与传统手术相比而言, 同样存在椎板开窗、牵拉神经、硬膜外粘连的问题, 不可忽视。

PTED技术治疗椎间盘突出症手术并发症发生率相对较少, 当仍然存在一些并发症, 诸如神经损伤、椎间盘突出复发、椎间隙感染、术后椎间盘假性囊肿, 残留、腹腔脏器损伤等, 综合各文献报道, 其最常见的并发症是下肢麻木和痛觉过敏, 薛祥云等[18]报道其发生率约为3.5%。而常见的日光烧灼综合征主要发生在YESS技术中, 常为一过性出现, 患者术后数日或数周内易发, 经过脱水、消炎镇痛、营养神经及对症治疗, 4~6周后一般均可恢复。本组患者虽然未发生神经损伤等严重并发症, 但有文献[19]报道结果术后患者出现下肢神经症状发生率约为2.85%, 并发症出现的主要原因可能与早期椎间孔内镜技术学习曲线陡峭, 手术操作不熟练, 病例选择不当以及解剖结构辨认不明确等有关, 而后期随着操作者技术成熟及熟练, 并发症可明显减少[20]。术者体会应注意以下几点: (1) 术前对每位患者病情仔细评估, 认真阅片, 设计路线, 通过精确的靶向穿刺到达突出部位, 尤其对其椎间孔相应结构和安全三角小心仔细评估, 而且穿刺时实际旁开距离需要根据患者的体形作适当调整, 肥胖、椎间孔狭小者旁开的距离要适当加大, 这将决定椎间孔镜的安全性和有效性。 (2) 环锯扩大椎间孔应避免突然捅入椎管而内损伤神经, 必要时可用锤子逐步敲击, 需在X线透视监测下进行, 避免猛烈敲击环钻尾端而造成大块骨劈裂, 形成医源性损伤。 (3) 椎间孔镜下视野狭小, 且不易辨认器械深度, 术者必须熟悉解剖结构, 尤其是椎间孔结构和安全三角, 建立解剖结构的立体概念。 (4) 针对出血、水雾等对视野干扰, 可及时调整水压、吸引器压力和通道位置。射频止血虽可保持术野清晰, 但不可盲目操作而伤及神经根和血管。 (5) 在开展早期, 应慎重选择相对容易操作的患者, 并认真准备手术方案。对于向下游离较远的椎间盘髓核组织, 进入点须偏向头侧;对于椎间盘突出伴钙化、侧隐窝狭窄和椎管狭窄大的患者, 可采用磨钻仔细处理;对于脱出型及中央型椎管狭窄, 可通过调整工作通道而不打磨关节突进入椎管;对于复发性腰椎间盘突出症, 应当谨慎操作, 应由椎间孔入口处开始逐步松解瘢痕组织而进入椎管。

9.椎间孔镜的护理查房 篇九

1 经皮椎间孔镜技术的发展概况

1975 年日本Hijikata等[2]率先采用了经皮后外侧入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症,但术中无法直观地看到突出的椎间盘及邻近结构,在非直视下进行间接减压,有报道称其有效率不足75%[3]。20 世纪80 年代,Schreiber等[4]将内窥镜技术应用到经皮髓核摘除术中,通过工作通道将关节镜置入椎间盘内,可发现变性的间盘组织,直视下完成减压,并报道了其8年的临床经验及109 例患者的临床治疗疗效。

1997 年,第三代经皮椎间孔内窥镜系统由Yeung研制成功,Yeung endoscopy spine system ( YESS) 。YESS技术经椎间盘后外侧“安全三角”入路[5],在内窥镜直视下将变性的椎间盘髓核摘除。以“inside-out”理念为基础,先从椎间盘内开始,然后到椎管,对于包容性的椎间盘突出及后纵韧带内的突出较为有效。2003 年德国学者Hoogland等[6]在YESS的基础上研究设计出THESYS( Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems)系统,即为后来的TESSYS技术,“outside-in”理念,使减压技术更直接,扩展了经皮椎间孔镜技术的适应范围。

2 PELD技术

目前,临床工作中最常使用的2 种术式为Yeung等[7]使用的YESS经皮椎间孔镜技术和Hoogland等[6]在此基础上提出的TESSYS技术。这2 种技术都是经腰椎侧后入路行腰椎间盘摘除,但仍有不同之处。YESS技术是一种组合管道式的经皮椎间孔内窥镜系统,经“Kambin安全三角”进入间盘,从内到外切除椎间盘组织,即“盘内减压”,是一种间接减压的技术。而TESSYS技术,是由外到内的摘除椎间盘组织,是一种更理想的直接减压技术,适用范围更加广泛,但对术者的技术要求较高,学习曲线较长。

2. 1 YESS腰椎间盘减压技术患者取平卧位。以腰椎棘突中心画一条纵线,再沿病变椎间盘水平画一条与棘突中线相垂直的横线,两线交点为正位像中的突出间盘中心点。侧位像上,沿突出的椎间盘标记出一条间盘的侧位线,与经椎间盘横线的交点即为进针点。通常穿刺点位于棘突旁开约8~14cm。根据患者的具体情况调整穿刺路线。在拟穿刺点用1%利多卡因作局部浸润麻醉。将穿刺针逐渐向前推进Kambin安全三角区纤维环内。当针尖穿破纤维环时,可以感到韧性的阻力。椎间盘造影,在C臂机X线透视下将造影剂注入椎间盘髓核内,此时可诱发腰腿痛,从而判别患者腰痛是否和椎间盘退变有直接性关系,造影后可以显示病变椎间盘的具体情况。通过穿刺针插入导针。安放系列工作套管、建立完善的工作通道。在镜下将变性的椎间盘组织咬除。在双极射频消融辅助下行椎间盘消融减压及纤维环热凝皱缩成型。

2. 2 TESSYS腰椎间盘切除减压技术患者平卧,沿腰椎棘突标记一条正中线,沿两侧骼棘最高点做一水平线,在后正中线旁开12 ~ 14cm处选一穿刺点,经骼棘最高点至L5~ S1椎间盘中心的标记一条斜线,这条线即为穿刺进针的方向和角度。在侧位像上,该线经下位椎体后缘或上关节突尖部,在皮肤表面与前述水平线的交点即为穿刺进针点。将穿刺针推至下位椎体的上关节突上缘。将18G穿刺针沿标记线穿刺至下位椎的上关节突前下缘,用22G穿刺针经18G穿刺针通过椎间孔刺入变性的椎间盘。拔出22G穿刺针,导丝经18G穿刺针插入,以导丝为中心切约长7 ~ 8mm的切口。沿导丝置入各级扩张导管。以环钻去除部分上关节突骨质。C臂机X线透视下建立工作通道。通过工作通道置入椎间孔镜,用髓核钳将变性的椎间盘组织咬除,使用双极射频行椎间盘消融减压和纤维环热凝皱缩成形。

3 麻醉方式

临床工作者大多数采用局麻为常用的麻醉方式,局麻的主要目的是为了避免术中损伤神经,同时避免由于持续的输液,导致颅内压升高的可能[8]。也有术者采用全麻、硬膜外麻醉等。曾有学者报道称对局麻、硬膜外麻醉、全身麻醉3 种方法进行回顾性分析后认为硬膜外麻醉更适合经皮椎间孔镜技术[9]。也有人认为全身麻醉更适合[8]。但现阶段临床使用局麻者较多。相对于传统开放性大手术,在局麻下进行的经皮椎间孔镜技术更为符合人们微创化治疗的理念。

4 适应证和禁忌证

4. 1 适应证患者有明确的神经根症状、体征,患者的日常生活和工作受到严重影响。(1)下肢根性疼痛症状重于腰部疼痛,直腿抬高试验阳性[10,11];(2)临床症状、体征与影像学检查相符;(3)突然复发型椎间盘突出;(4)正规非手术3个月以上效果不佳或反复发作[12],但患者无法接受开放性手术。

4. 2 禁忌证(1)腰腿痛症状并非是由椎间盘病变所引起,如严重的脊柱退行性改变、脊柱失稳,椎管狭窄; (2)突出间盘有钙化; (3)游离型的突出椎间盘移位较远; (4)椎间盘术后发生硬膜囊、神经根粘连; (5)感染、肿瘤和畸形[13]。患有精神疾患的不能配合手术者也应作为禁忌。

5 并发症

5. 1 感染有研究表明,椎间隙感染是常见的并发症,发生率约为0. 12%[11],椎间隙感染的临床症状进展很快、性质比较严重。典型的症状是术后出现严重的腰背部及下肢疼痛。一旦怀疑椎间隙感染时,早期及时查血沉、CRP等实验室指标及MRI。结合临床表现、实验室检查、MRI等,及早做出诊断,采取相应措施,如穿刺取培养、抗生素的应用、制动等。若治疗效果欠佳,应及时行切开清创后植骨融合术[14]。只有对解剖结构有深刻的认识、熟练的操控椎间孔镜系统,才能减少手术时间、降低术后出现并发症的几率,从而提高手术成功率[15],有效降低感染率。

5. 2 神经根损伤在穿刺过程或放置扩张器及工作套管时损伤神经根。一旦神经根及背根神经节损伤,则会导致术后感觉迟钝( POD) 。赵彬等[16]报道称,POD的发生率约为11% ,Ahn等[17]认为,POD的发生主要是术中过度刺激或损伤神经根和神经节造成的,因此会造成工作器械对DRG压迫损伤的因素均是POD的危险因素。因此,避免POD的发生是手术成败的关键,浮动收缩技术( FRT)[18]可有效预防POD的发生,也有研究者报道[19]术前在MRI上测量上位神经根到关节突和椎体后缘的距离决定能否行椎间孔镜手术,进行危险因素的评估,从而减少POD的发生。

5. 3 硬脊膜撕裂PELD关于硬膜撕裂的报告非常罕见,其发生率约1. 1%[20]。难治性神经根性疼痛是最常见的临床症状,而典型的表现,如脑脊液漏或伤口肿胀等相对较罕见[21]。手术器械的机械磨损和射频的热损伤均可导致硬背膜撕裂,如果发生硬脊膜撕裂未及时发现,可能导致严重的神经功能障碍。术后出现症状时,及时查MRI、体表超声,明确诊断和指导治疗。此外,必要时行开放性手术探查。Lee等[22]认为治疗这种并发症最好的办法是预防。

5. 4术后复发作为一种微创手术,术后复发是其常见并发症之一,有报道称TESS术后复发率为8% ,而经典的显微镜下后路减压手术复发率为5%[23],也有研究者称椎间盘切除术后的复发率根据随访时间的长短达5% ~ 18%[24]。术后症状反复的原因可能为游离的髓核切除不彻底或残存的椎间盘组织由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出。手术时应尽可能切除变性的间盘组织以便减少复发的几率,对于复发的病例,可再次行PELD术或行开放手术。为了减少此并发症的发生,规范操作技术、术中多角度探查并完整摘除突出椎间盘是至关重要的。

5. 5 惊厥和术后颈部疼痛Choi等[25]研究发现,术中发生惊厥的患者,其颈椎硬膜外压力是增高的; 认为惊厥发生与颈部疼痛和颈椎硬膜外压力增加有关,这可能是惊厥发生的前驱标志。术中冲洗液输注速度、水压的高低是发生惊厥的危险因素。而术后颈部疼痛持续时间长短也不一定。惊厥是PELD手术中一种少见的临床并发症,发生率约为0. 02% 。尽管少见,也不能忽视,要尽可能的减少其发生,为患者减轻痛苦。

5. 6 损伤脏器及大血管穿刺针的进针点不适合将导致脏器或血管损伤,在进入椎间孔步骤的过程中,过于垂直的穿刺角度可能会刺伤腹腔脏器。而穿刺进针点偏内时则可能刺破肠管或大血管[26,27]。为了避免此类并发症,操作时要经常透视,若怀疑损伤脏器或大血管时,应立即更换穿刺针位置。Ahn等[11]认为对于减小这种并发症,穿刺过程中侧位摄影比前后位更加有效。

6 优缺点

经皮椎间孔镜技术是脊柱微创领域中主要用于治疗LDH的微创治疗方法,最新研究发现对某些非LDH疾病也获得了较为满意的疗效。

6. 1 优点与传统的开放性椎间盘切除术相比,PELD表现出传统手术所不具备的优点,局麻下进行的微创手术,可时刻与患者沟通,减少了神经损伤的几率。与传统的开放性手术相比,经皮椎间孔镜技术,对腰椎结构的破坏少,对脊柱稳定性的影响小,不需广泛剥离肌肉等软组织[28],对骨、肌肉和韧带结构的损伤小,极大地降低了术中及术后并发症出现的几率。皮肤切口小,仅为7 ~ 8mm,手术时间短,出血少,住院时间短,早期下床功能活动,恢复快,大大减轻了患者的经济负担。

6. 2缺点该技术对术者的专业技能要求高,学习曲线陡峭[29],对定位穿刺精确度要求高,术者必须熟悉椎间孔镜的各种手术器械,有丰富的椎间孔镜手术经验,对镜下椎管内解剖结构非常熟悉,操作应十分细心、轻柔,确保神经根及硬膜的不受损伤。此外,由于穿刺定位的精确度要求较高,手术过程中需要频繁使用C型臂X线透视,就相应增加了手术人员和患者与X线的接触次数。随之而来的辐射危害不容忽视,有研究表明,在不使用屏蔽设备时,一位外科医师每年可施行PELD的最大量为264 例,而使用屏蔽设备可增加至621例[30]。因此,临床上应用此技术时要严格掌握适应证,避免发生一系列的并发症。

7 展望