社区慢性病管理

社区慢性病管理（精选9篇）

1.社区慢性病管理 篇一

山南社区卫生服务站慢性病管理工作制度

1．社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2．根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

3．按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4．社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5．社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6．社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

7．建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

山南社区卫生服务站

2010年1月10日

2.社区慢性病管理 篇二

1 社区慢性病管理现状

1.1 社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏

实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与, 而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员, 其技术水平不高, 甚至有些还是已退休的乡镇医务人员, 要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力, 最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。

1.2 社区慢性病管理技能缺乏

当前的社区均实现了信息化管理, 一些社区医护工作者缺乏专业素养及多学科知识, 其思想仅局限在简单的诊治上, 对于如何做好社区慢性病管理没有深入的认识, 不能积极主动地针对慢性病提供个体化、特色化的服务, 不能满足社区慢性病诊疗及管理的需要[5]。为此, 加强社区医护人员的队伍建设, 增强其信息化管理能力, 培养主动服务意识, 经常开展业务培训并训练操作技能具有重要意义。

1.3 社区医护人员配备数量短缺

社区医护人员配备数量短缺, 必然会降低社区慢性病的管理质量, 国家医疗卫生部门应增加社区医护人员的配备, 并增加资金投入, 根据社区居民数量来配备医护人员的数量, 有些社区的家庭医生负责管理的家庭数量严重超标, 使得社区居民人人有家庭医生的口号形同虚设[6]。加之社区医院或卫生服务中心缺乏宣传力度, 并未积极开展入户的健康宣传活动, 忽视便民利民措施, 未能承担起社区慢性病管理“康复回社区”的重任。

1.4 社区居民健康意识淡薄

社区居民健康意识淡薄主要包括下述几个方面: (1) 一些社区慢性病病人对慢性病产生的危害认识不够; (2) 一些慢性病病人主观臆断无自觉症状即没有治疗的必要; (3) 社区居民的自我健康保健意识淡薄, 未形成防病意识, 尚未意识到身体健康的重要性, 这与其自身的文化水平不高有关, 尤其是中老年人及上班族人群, 严重缺乏自我保健意识; (4) 大多数老年病人存在健忘等因素而未按时按量服药; (5) 家庭成员对患慢性病病人缺乏足够的关心; (6) 由于媒体大量报道社会上存在大量的诈骗事件, 一些慢性病病人对社区医护工作者也心存戒备; (7) 由于家庭经济状况差而未服药或未及时服药而造成慢性病加重[7]。

2 社区慢性病管理的对策与建议

2.1 落实全科医师及护士的培训, 补充社区医护人员数量

由于部分社区医护人员的诊治技术水平不高造成一些社区居民对社区慢性病管理持怀疑态度。应落实全科医师及护士的培训, 补充社区医护人员数量。 (1) 社区应引进或培养一批优秀医护人才以组建具备高素质的全科医护人员队伍, 完善社区医护人员的准入机制, 制定合理的激励机制。 (2) 开展系统的且针对性强的培训活动。通过在职多途径自我完善方式开展各级培训, 或去上级医院开展轮转进修, 增强在职社区医护工作者的技术水平与业务素质, 使其组织与指导职能充分体现出来, 防止出现“重医轻防”的局面[8]。 (3) 严格执行培训上岗及岗位复训制度。有针对性地开展岗位培训, 使其同社区慢性病的防治现状相适应, 支持临床经验丰富且对慢性病管理较为擅长的医护人员来社区医院工作。

2.2 注重社区慢性病组织管理体系

强化社区医院的内部管理, 社区医院应重视社区慢性病防治组织体系建设, 在社区慢性病防治工作中应明确分工及职责, 在政府部门的领导下, 同各级卫生部门通力配合, 建立社区卫生服务平台, 规范各种制度, 抓好社区慢性病防治计划的组织实施、技术培训、信息搜集、数据监测、监督评估以及社区医疗队伍建设等任务, 实施慢性病管理的全程动态监测, 将社区医院在慢性病防治工作中的主体地位充分地体现出来。

2.3 媒体应增大宣传力度

社区卫生服务属于我国医疗卫生改革的重要组成部分, 但仍属于新生事物, 社区居民缺乏对其的正确认识, 必须对其增大宣传力度。可通过丰富多样的媒体, 包括广播、电视、报刊等媒体对社区居民进行宣传, 通过媒体强有力的宣传攻势, 可以取得一定的成效, 消除不必要的误解与疑惑, 建议开设“居民健康教育”类的栏目, 对社区中的高血压、糖尿病等慢性病进行健康宣教讲座, 提高社区居民的健康意识。

2.4 规范上下级医院的转诊程序

建立具体的操作性强的上下级定点医院转诊程序, 社区医院应有专职部门负责与上级医院的转诊协调工作, 做到规范化管理, 落实转诊条件及具体步骤, 理顺转诊过程中的信息沟通, 逐步建立并完善“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的综合转诊体系。上级医院应安排专科医生定期去社区医院或卫生服务中心给予医疗指导。

2.5 各级部门应加强监管, 加大对慢性病防治及管理的经费投入

慢性病发病后其病程较长, 一般需要终身治疗, 加之其严重的并发症, 常给病人家庭及整个社会带来巨大的负担。因此, 抓好社区一级预防, 从源头上减低或杜绝慢性病发生, 能够有效降低社区负担, 并节约大量的重复投入以及人力资源配备。各级管理部门可采取奖惩制度, 同绩效工资挂钩, 通过衡量社区慢性病的发病率及控制率等来评价管理效果, 呼吁政府部门增大对慢性病管理的经费投入与政策支持。

2.6 社区积极参与, 启动社会救助

社区卫生服务的范围是社区, 服务的基本单位是家庭, 而服务的重点则是老年人、残疾人、慢性病病人、妇女及儿童。因此, 社区卫生服务需要整个社区齐心协力地参与, 尤其是家庭成员对病人的关爱至关重要, 要充分体现出社区卫生工作“六位一体”的服务理论与宗旨[9]。通常高血压、糖尿病等慢性病病人需长期服药, 有些病人无固定的经济来源, 这就需要社会救助给予大力支持, 建议充分利用社会各方面的资源, 包括建立“社区慢性病防治基金”, 帮助家庭经济困难的慢性病病人解决买药难题。随着社区慢性病防治体制的不断完善, 多元化的社会筹资模式将被建立起来, 政府部门应提倡并支持社会资金来支持慢性病防控工作。

2.7 重视社区慢性病的综合防治工作

社区医院应将病人管理与居民的健康教育作为突破口, 重点抓效果评价, 重视标本兼治, 有条不紊地开展危险因素干预以及社区慢性病的防治工作, 将慢性病的综合管理与防治切实地纳入到社区公共卫生服务中去。社区医院应根据不同的居民群体、不同的疾病来制订出具有较好操作性的社区健康指南, 广泛推广适宜的诊疗及保健技术。针对社区慢性病只有实行综合防治对策, 才能获得有效的控制, 才能从根本上提高社区居民从治病转变为防病的自我保健意识。

3 结论

目前我国已经开始逐步步入老龄化社会, 近年来慢性病的发病率及病死率呈现出逐年升高之势, 高血压病、糖尿病等慢性病已经成为影响我国社区居民身心健康的首要公共卫生问题, 花费在慢性病防治方面的巨额医疗费用给病人家庭及社会带来了沉重的负担[10]。因此, 做好社区的慢性病管理工作意义重大, 社区慢性病管理及防治工作不但要求社区医护人员具备慢性病防治的全科知识, 还应能够娴熟地使用操作技术, 并能够合理地应用入户技巧、沟通技巧、健康宣教技巧、数据收集技巧以及有效随访技巧。当前我国在慢性病防治及管理方面的工作还处于起步阶段, 存在诸多问题, 这迫切需要相关政府部门的大力支持以及社区医院、社区家庭与每个人的积极协调配合, 吸取经验, 认真总结并完善, 将慢性病的防治及管理工作落到实处。另外, 社区每位居民自身都应该学会怎样预防慢性病发生并了解慢性病的自我保健知识。社区卫生工作人员应调动其积极性, 培养病人的自身管理意识与能力, 教会病人自我监测疾病的方法, 使其认识到及时与社区或家庭医生联系的重要性, 出现异常情况及时调整诊治方案。在社区医师的指导下, 合理控制饮食、开展锻炼活动等健康行为, 建立起社区医生的监控管理与慢性病病人自我管理有机结合的综合管理模式。社区医生还应该开展支持性心理治疗或给予病人行为干预, 增强病人的治疗依从性, 确保病人病情能够有效控制, 最终使社区慢性病管理这项惠民工程取得实效, 建立一个健康、和谐的社区。

摘要：分析社区慢性病管理及防治的现状, 探讨相应的对策, 包括落实全科医师及护士的培训、补充医护人员配备数量、培养社区慢性病管理技能、启动社会救助、注重社区慢性病组织管理体系、规范上下级医院的转诊程序、加强监管、加大对慢性病防治及管理的经费投入以及重视社区慢性病的综合防治工作等。

关键词：社区卫生工作,慢性病,管理,现状,对策

参考文献

[1]李保安, 路林凤.慢性病患者社区卫生服务的研究和实践[J].中国社区医师, 2012, 13 (36) :345-346.

[2]徐虹霞.社区慢性病管理的现状与思考[J].医学信息, 2010, 5 (10) :3011-3012.

[3]洪淇.江阴市农村社区慢性病管理新模式实践与探讨[J].中国医学创新, 2011, 8 (27) :122-123.

[4]姚崇华.常见慢性病社区综合防治管理手册——高血压管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2007:25-27.

[5]陈怡, 高建设, 李金明.全程动态疾病管理在社区慢性病管理中的应用[J].医学信息, 2010, 5 (7) :1925-1926.

[6]孟秀涣.社区慢性病管理存在的问题与对策[J].医学信息, 2011, 24 (9) :4618-4619.

[7]赵伟平.支持性心理治疗及行为干预在社区慢性病管理中的应用[J].健康必读, 2011, 12:150.

[8]蔡广玲.社区慢性病管理的意义及服务模式研究[J].医学信息, 2011, 24 (5) :2680-2681.

[9]胡运红, 李奎生, 谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的运用[J].中国初级卫生保健, 2011, 25 (6) :102-103.

3.开展社区慢性病管理的体会 篇三

【关键词】 社区；慢性病；管理模式

【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01

最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。

1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。

2 管理办法

2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。

2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。

2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。

3讨论

3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。

3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康狀态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。

3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。

参考文献

[1]叶金朝，程长松.示范社区卫生服务中心慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.

[2]王大伟，余红梅.校园警钟声声惊心[J].人民公安，2004，10：19

[3] 张振路.临床护理健康教育指南.广州：广东科技术出版社，2002.10

4.慢性病社区诊断报告讲解 篇四

**疾病预防控制中心 二〇

年

月

目

录

一、相关资料的来源

………………………………….……1

二、辖区基本情况

………………………………….………3

三、**县疾病谱特点

………………………………….……5

四、行为危险因素现况 ………………………………….……12

五、辖区社会条件和设施情况

………………………………13

六、慢性病防控相关组织机构和人员情况

………………………14

七、现有的卫生、疾病防治政策

………………………………15

八、诊断小结 ………………………………….……………16

九、对辖区居民健康工作建议………………………………….18

为了解**县相关背景资料与社会支持系统，掌握**县居民的生活方式、疾病基本情况及相关行为危险因素，分析社区卫生服务的实际需求，确定优先解决的健康问题，为**县慢病社区综合防治提供依据，**县疾病预防控制中心于2012年5月上旬在全县范围内开展了慢病防制相关健康信息现场调查工作，现将调查结果汇总如下：

一、资料来源

1、调查对象社区内周岁18岁以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有户籍并居住半年以上和没有户籍但在此居住已达半年者（如亲戚、朋友、保姆等）②不包括有户籍却半年以上未在此居住者（如外出工作，或人户分离等）。

2、调查方法采用查阅专业部门、科室资料，调阅医院、派出所等单位的有关资料、到社区人群中进行深入访谈、小组讨论等定性研究的方法收集有关资料。同时对社区居民生活方式疾病及相关危险因素进行问卷调查。“慢病危险因素调查”采用随机抽样的方法，每个行政村的调查样本量为300人，共调查6300人。由统一培训的调查员在居委会人员组织下对抽中的对象进行面对面询问调查和体格检查，实际回收6262份调查表，失访率0.6%。具体样本分布如表1.1。

表1.1 **县社区诊断样本分布表

乡镇 安峰 白塔 房山 横沟 洪庄 黄川 李埝 南辰 牛山平明 青湖

样本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298

乡镇 曲阳 山左口 石湖 石良河 石榴 双店 桃林 驼峰 温泉 张湾

样本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297

（1）具体抽样方法

在每个行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，具体要求：调查人群中，男性、女性各占1/2；18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口所占比例，要大于调查人口总数的9%，小于调查人口总数的25%。

（2）询问调查

询问调查包括家庭问卷和个人问卷，问卷参照2010年国家慢性病及其危险因素监测方案制定，由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。

个人问卷：内容包括吸烟情况、饮酒情况、饮食情况、身体活动情况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要慢病相关问题。

（3）身体测量

身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。

①身高的测量：测量身高的量尺（最小刻度为l mm）与地面垂直固定或贴在墙上。受试者直立，两脚后跟并拢靠近量尺，并将两肩及臀部也贴近量尺。测量人员用直角尺放在受试者的头顶，使直角的一边靠紧量尺另一边接近受试者的头皮，读取量尺上的读数，准确至1 mm。

②体重测量：称量体重用经过校正的杠杆型体重秤，受试者全身放松，直立在体重秤地盘的中部。测量人员读取杠杆秤上的游标位置，读数准确至0.5 kg。

③腰围的测量：用长度为1.5m，宽度为1cm，最小刻度为0.1cm 的皮尺，受试者直立，全身放松，露出腹部皮肤。在肚脐上缘上1 cm 的水平面上进行测量，测量人员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1 cm。

④血压的测量：采用标有2 mmHg 刻度立柱式血压计。具体测量步骤按《中国高血压防治指南（2009 年修订版）》执行。

（4）数据质控与处理

对于“慢病危险因素监测调查”资料，按照社区分类整理，各社区卫生服务中心现场调查质控员对调查表内容进行抽查与数据核查。调查问卷统一收回后，县疾控中心专人进行数据整理、逻辑核查，用EPIDATA3.02 软件双份录入建立数据库, 用SPSS17.0 软件对相关资料进行统计分析。

二、**县基本情况

**县位于江苏省东北部，地处北纬34°11′~34°44′，东经118°23′~119°10′。全县总面积2037平方公里，**县属暖温带湿润季风气候，日照充足，雨热同季，四季分明，全年无霜期达225天，年平均日照2300小时，年平均降水913毫米，年平均气温13.7℃。辖区总人口1150999人，其中男性597177人，占总人口51.88%，女性553822人，占总人口48.12%，男女性别比基本平衡。由于辖区内有部分居民长期外出打工，人户分离现象占有一定比例，目前我县常住人口为952249人。在全县的个乡镇村兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。2011年我县实现地区生产总值245.67亿元，同比增长15.5%；完成财政总收入55.02亿元，其中一般预算收入23.5亿元，同比分别增长27.9%和30.4%；全社会固定资产投资188.03亿元，同比增长17.9%。居民收入稳步增长全县列统在岗职工工资28603元，同比增长12.2%。城镇居民人均可支配收入14766元，同比增长15.2%；城镇居民人均生活消费支出9305元在，增长14.1%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为36.4%，文教娱乐支出占生活消费支出的比重为14.1%；人均住房面积达到37.48平方米；农村居民人均纯收入7273元，增长14.9%；农村居民人均生活消费支出5137元，增长9.8%，其中，食品消费支出占生活消费支出的比重为37.1%文教娱乐支出占生活消费支出的比重为17.5%。社会保障体系有效扩面。城镇基本养老保险参保人数为4.17万人，基本养老保险覆盖率达到95.9%，较2010年条规0.4个百分点；新型农村合作医疗参合率在98%以上，参加城镇医疗保险8.1万人。全县共拥有各类医疗卫生服务机构538个，病床1576张，其中二级以上医疗机构2个，公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所等3个公共卫生服务单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率为100%，各级医疗机构转诊工作完美，服务规范。目前，全县卫生部门共有在编职工2237人，有卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级职称720人，乡村医生1864人。

表2.1 **县人口的年龄构成表

年龄组 0岁-1岁-5岁-10岁-15岁-20岁-25岁-30岁-35岁-40岁-45岁-50岁-55岁-60岁-65岁-70岁-75岁-80岁-85岁-合计 人数 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 构成比（%）

1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100

人数 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822

女性 构成比（%）

0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100

人数 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999

合计

构成比（%）

1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100

三、**县疾病谱特点

1、出生率、死亡率、自然增长率

全县2011 年人口出生数为16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人数为6924人，死亡率601.56/10 万,其中男性死亡率为654.41/10 万，女性死亡率为544.58/10 万，自然增长率8.78‰。

2、死因顺位

**县2011年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病（详见表3.1、图3.1）。

表3.1 **县2011年前十位死因数

疾病名称 循环系统疾病 肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒外部原因 其他疾病 消化系统疾病

内分泌，营养和代谢的其他疾泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 传染病和寄生虫病

死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62

构成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9

死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39

顺1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

图3.1 **县2011年前十位死因构成图

在肿瘤死亡中，共计死亡1465人，男性为964人，女性为501人，恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宫颈癌、鼻咽癌；男性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性恶性肿瘤的死因顺位为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、结肠，直肠和肛门癌、白血病、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。

表3.2 2011年报告死亡病例不同性别肿瘤死因顺位表

恶性肿瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌

死亡144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964

男性 构成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100

顺8 4 2 5 3 1 9 10 6 7

死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501

女性 构0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100

顺 死亡

195 217 77 207 400 35 13 24 39 248

合计 构成0.68

顺1 2 6 3 1 5 8 9 7

13.31 4 14.81 2 5.26 结肠，直肠和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 膀胱癌 白血病 其他 合计

14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100 9 8 6

1465 在伤害死亡病例中，共计死亡713人，男性为502人，女性为211人，伤害的死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；男性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、意外跌落、淹死、意外中毒、火灾、被杀、窒息；女性的伤害死因顺位为交通事故、自杀、淹死、意外跌落、意外中毒、火灾、被杀、窒息。

表3.3

伤害分类

2011年报告死亡病例不同性别的伤害死因顺位表 男性 构成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57

顺 死亡数 1 5 3 6 4 8 2 7

8 27 4 26 1 56 2 9 211

女性 构成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27

合计

死亡数

222 32 61 13 38 6 80 7 43 502

顺 死亡数 构成比 顺1 5 4 6 3 8 2 7

300 40 88 17 64 7 136 9 52 713

42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29 5 3 6 4 8 2 7 交通事故

意外中毒

意外跌落

火灾 淹死 窒息 自杀 被杀 其他 合计

3、期望寿命

2011 年**县平均期望寿命为75.33岁，其中男性为73.04 岁，女性为77.89 岁。2011 年平均期望寿命值较2010年增加0.4岁。

4、主要慢性病患病情况 4.1 恶性肿瘤发病情况分析

2011全县总人口数1150999人，统计肿瘤发病2015人（男性1196例，女性819例），发病率175.07/10万，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，结直肠癌146例。病理诊断1331例，死亡补发病203例。

表3.4

性别 男 女 合计 发病数 1196 819 2015

2011年**县肿瘤发病情况 人口数 597177 553822 1150999

发病率（1/10万）

200.28 147.88 175.07 性别年龄别发病情况全县肿瘤年龄别发病率，50岁以前发病率处于较低水平，50～岁年龄组以后有较大升高，并随年龄增长而升高，85岁以上发病率有所下降。

前10位恶性肿瘤发病率全县恶性肿瘤发病第1位的是肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的81.69%；男性发病第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，男性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的79.01%；女性第1位恶性肿瘤为肺癌，其次为乳腺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌，女性前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的82.17%。

表3.5 年龄组 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 总

计 **县2011年恶性肿瘤性别、年龄别发病情况（1/10万）

合计 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07

男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28

女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88

表3.6

顺位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 发病率

构成

**县2011年全县肿瘤登记前10位恶性肿瘤发病率及构成比

部位

女性 发病率

构成

部位

男女合计

发病率

构成

（1/105）（%）气管，支气管，39.97 22.83 肺（C33-C34）

23.28 胃（C16）食管（C15）肝脏（C22）19.29 17.12

13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69

（1/105）（%）气管，支气管，26.18 17.70 肺（C33-C34）

乳腺（C50）23.83 胃（C16）

15.17

16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17

（1/105）（%）气管，支气管，肺52.75 24.08（C33-C34）

胃（C16）食管（C15）肝脏（C22）

30.81 27.63 22.27

12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01

结直肠肛门11.92（C18-C21）肝脏（C22）

食管（C15）

11.56 10.29 结直肠肛门12.68（C18-C21）乳腺（C50）白血11.47

结直肠肛门（C18-C21）13.40

脑及神经系统6.53（C70-72）

白血病（C91-C95）胰腺（C25）淋

巴

6.36 5.02 瘤5.02

4.86 174.66 病5.65

子宫颈（C53）8.85 子宫体及子宫5.24 部明白位血不病4.88（C91-C95）胰腺（C25）前10位All

3.61 121.52（C91-C95）脑及神经系统4.95（C70-72）胰腺（C25）4.34 子宫颈（C53）4.26 前10位All 143.01

（C81-85,88,90,96）

膀胱（C67）前10位All

4.2 冠心病、脑卒中事件报告发病情况分析

2011年共统计报告冠心病事件793例、脑卒中事件2115例，发病率分别为68.90/10万和183.75/10万

表3.7 2011年**县冠心病、脑卒中发病情况（1/10万）

合计

疾病名称

发病数

冠心病 脑卒中

通过监测主要发现：

①监测的心血管疾病发病率最高的是急性心肌梗塞，发病率44.98/10万，监测的脑血管疾病发病率最高的是脑栓塞，发病率为106.77/10万。

②监测的心脑血管疾病死亡率在我区常住居民主要死因居第1位，监测的心血管疾病病死率为48.80%，监测的脑血管疾病病死率达到41.71%。

③随着年龄的增长，心脑血管疾病发病率和死亡率明显上升，尤其65岁以上人群上升速度明显加快。随着人均寿命的增加和老龄化人口的增多，心脑血管疾病对人群的威胁将进一步加大。

4.3 2011年**县两癌筛查结果分析

2011年7月1至12月10日我县开展了妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作，接受筛查的适龄妇女总数为20955人，其中病变细胞阳性人数为1334人，DNA定量细胞学检测阳性报告400人，病理确诊宫颈癌人数为30人（其中原位癌19人，浸润癌11人），病理确诊癌前病变人数为55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺发现增生、肿块、结节转上级医疗机构确诊682人。

筛查结论：筛查结果显示我县妇女宫颈癌、乳腺癌两癌患病率都非常高，开展筛查工作对提高“两癌”早诊早治率，降低死亡率意义重大。

发病率 68.90 183.75

793 2115

表3.8 2011年**县两癌筛查结果

项

目 病变细胞阳性

DNA定量细胞学检测阳性 宫颈癌 癌前病变

乳腺发现增生、肿块、结节

4.4 主要慢性病患病率及标化率

2012年**县主要慢性病的患病率与年龄标化率如下表3.9 所示，高血压、糖尿病、心脑血管病和慢支均为调查所得数据。主要慢性病标化患病率的比较见图3.9。

表3.9 **县18岁以上人群主要慢性病的患病率

疾病

患病人数

患病率（%）

标化率（%）高血压

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心脑血管疾病

249

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 根据表3.9，高血压病是对居民健康影响最大的疾病，其次为是糖尿病疾病等。高血压病、糖尿病、心脑血管疾病的患病率都很高，这充分说明随着人口年龄结构的老龄化趋势，慢性病已经成为对我县人群生命健康最严重的威胁。

筛查阳性数

1334 400 30 55 682

阳性率（10万）

6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210标化8现患6率（%）4201高血压糖尿病心脑血管疾病慢支

图3.9**县主要慢性病标化现患率（%）比较

四、行为危险因素现况

2012年3~5月我们在全县21个乡镇开展了慢病危险因素监测调查工作。（1）抽样：在每个被抽中的行政村进行，对18岁及以上的常住居民进行抽样，采用多阶段随机抽样方法，共有效调查6262人。

（2）调查人群性别、年龄组人口构成

调查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁~人群年龄组人口，分别占调查人口总数的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。

表4.1

年龄组

6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~

9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67

2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32

3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00

调查样本的性别年龄构成（%）

男性

女性

合计

（3）婚姻状况、文化程度和职业构成

调查人群中，在婚者占92.51%，离婚、分居者占0.35%，丧偶者占5.09%，未婚者占2.01%。

（4）调查人群的教育水平

调查人群中，文盲、小学未毕业、小学、初中没毕业、初中毕业、高中或中专（技校）、大专及以上文化程度者所占比例分别为41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。

（5）调查人群的职业构成

调查人群中，农林牧渔从业人员占89.73%，工厂工人占2.09%，商业服务人员占1.49%，专业技术人员占2.44%，未就业者占0.29%，离退休占2.56%，其他占1.33%。

（6）居民的慢病行为危险因素、慢病防制知识知晓情况见表4.2、表4.3 表4.2 2012年**县居民慢病行为危险因素顺位

危险因素名称 高血压 超重或肥胖 咸食

不参加体育锻炼 吸烟 酗酒

发生率（%）37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72

表4.3 2012年**县慢病防制知识知晓情况

慢病相关知识 高血压知识 食盐摄入量 糖尿病知识 体重

体重指数BMI 腰围

食盐小于等于6g

知晓率(%)72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 顺位 1 2 3 4 5 6 本次调查显示，我县18岁以上人群吸烟率为21.19%，辖区内18岁以上男性吸烟率为44.37%（1045/2355）

五、辖区社会条件和设施情况

随着经济的发展，广大居民对体育健身的需求也不断增强。近年来，我县在全县的广场、公园、社区兴建了许多的全民健身设施，铺设范围覆盖到全县每个村（居）委会，各乡镇也都根据当地具体的场地、活动人群等情况建设了一批较大型的全民健身工程。按照《全民健身条例》要求，设立了居民居住区文化活动中心和村、社区居民标准运动场379处，充分满足了广大群众的健身需求。

针对散装食品标注内容简单、疏漏，不便于销售者掌握商品质量方面的基本信息等问题，**县工商局以推广规范“散装食品标签”为突破口，取代普通标价签

在散装食品的贮存和销售环节使用，改变了流通领域散装食品贮存、销售的混乱状态，提升了我县散装食品监管水平。

为改善我县人居生活环境，我县强化宣传，努力提升居民参与改善人居环境意识。发动宣传、广电等部门，采取了行之有效的措施，对人居环境改善进行了重大意义的宣传，引导广大居民和群众充分认识到人居环境如何不仅仅是政府行为，更是全民参与和爱护的结果。并深入到学校、社区，组织开展各种公益活动，倡导保护人居环境光荣、损毁人居环境可耻的道德风尚，树立关注人文环境就是关注生命的理念，从而营造浓厚的舆论氛围，调动社会各方面力量共同关注和改善人居环境。加大投入，完善基础设施建设。基础设施建设是人居环境改善的基础和前提。我县拓宽投资渠道，加大建设投入，解决基础设施的欠账问题。在完善道路交通、供水、供热、供气等设施的同时，加快绿化、污水和垃圾处理等设施的建设，把绿化和垃圾、污水处理作为改善人居环境切入点来推进。解决上下水、垃圾和城市绿化问题，使城镇因“水”获得灵性，由“绿”增添生机，为居民营造了布局合理、尺度宜人、环境亲民的生活空间。

六、慢性病防控相关组织机构和人员情况

1、管理组织的建设情况

（1）成立**县慢病综合防控领导小组：由县长担任组长，分管卫生的县委常委担任副组长，由县政府办、卫生局、宣传部、发改委、财政局、人社局、文广体局、教育局、残联县妇联、县残联等部门一把手担任组成成员。

（2）组建“**县慢病规范化管理办公室”：由卫生局公共卫生科及县疾控中心人员组成，办公室主任由县卫生局副局长兼任，负责日常慢性病防治工作制定与实施，协调卫生系统内部预防、医疗、康复、保健、健康教育等工作。

2、各类医疗卫生机构情况

全县共拥有各类医疗卫生机构539个，病床1576张，其中公立医疗机构460个，民营医疗机构4个，企事业厂矿门诊及个体诊所71个，有疾病预防控制中心卫生监督所、妇幼保健所、卫校等4个公共卫生单位。全县每个乡镇、行政村均有一所政府举办的非赢利性医疗机构，三级医疗服务网络健全率100%，各级医疗机构转诊制度完美，服务规范。县疾控中心有专门的慢病科成员5人，各乡镇医院有慢病都有专职的慢病工作人员，社区卫生服务站有专门的慢病工作人

员。由村→乡镇→县建立健全了三级慢病防控体系。目前，全县共有在编卫生职工2237人，卫生专业技术人员1943人，其中高级职称177人、中级720人，乡村医生1864人。

3、慢病防治经费

从2007年开始，县财政每年拨付一定数量的慢病防治专项经费。

七、现有的卫生、疾病防治政策

近几年来我县陆续出台了一系列有利于社区卫生服务发展的政策，在政策上给慢病防治进入社区创造了良好的条件，主要文件有：

《**县国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》（2011年县发改委）《关于印发**县2011-2015年慢性非传染病预防与控制工作规划的通知》（东政办发〔2011〕18号），《关于在全县推广工间操的通知》（东卫发〔2012〕56号，县卫生局、县体育局、县总工会联合发文）

《关于认真贯彻<关于2011年起全国卫生医疗系统全面禁烟的决定>的实施方案》（东卫发〔2010〕53号）

《关于印发爱国卫生与健康**2010行动实施方案的通知》（东政办发〔2008〕37号）

《关于印发**县建立农村居民健康档案工作实施方案的通知》（东政办发〔2010〕31号）

《关于贯彻落实<全民健身条例>的实施意见》（东政发〔2010〕87号）《关于印发**县全民健身实施计划的意见》（东政发〔2011〕108号）《关于印发**县2011-2015年全民健身实施计划的通知》（东政发〔2010〕182号）

这些文件表明了政府对全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推动并健全社区卫生服务体系，依托基层卫生机构，形成以社区卫生服务中心、社区卫生服务站为主体、以团队为实施单元，以居民健康调查、疾病筛查、慢病干预和健康促进为主要手段的慢性病综合防治网络，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望寿命。

八、诊断小结 1、2010年与2012年**县主要慢病患病情况比较（1）2010年主要慢病的分布情况详见表8.1。

表8.1 2010 年**县主要慢性病的患病率

疾病名称 高血压病 糖尿病 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病

注：2010 年实际调查人数为600人，患病率为标化

患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65%（2）2012 年主要慢病的分布情况详见表8.2。表8.2 2010 年**县主要慢性病的患病率及年龄标化率

疾病

患病人数

患病率（%）

标化率（%）高血压

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心脑血管疾病

138

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 注：2012年实际调查人数为6262人

分析显示：我县主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心脑血管病）。经过2年多扎实的社区慢性病防控，我县的慢病防制取得了一些成效，但全县的慢性病发病率仍然偏高，慢性病死亡率仍处在死亡谱首位，慢病防控工作仍需努力。

2、主要卫生问题

慢性病仍为本社区主要的死因：**县2011 年死亡人数中循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病死亡率较高，死亡顺位前十位依次为：循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因、其他疾病、消化系统疾病、内分泌，营养和代谢的其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病、传染病和寄生虫病。

**县人口中60岁及以上老年人占总人口的比例约为10.08%，已进入老龄化

人口状态。

6050403020100高血压病糖尿病心脑血管疾病慢性呼吸系统疾病患病率（%）2010年2012年

图8.3 **县2010年和2012 年主要慢性病的患病率比较

主要慢性病患病率：18岁以上人群中各种慢性病的患病率高血压为11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心脑血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系统疾病1.59%。

主要慢性病的高危人群：综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的危险因素，相应的高危人群为60 岁以上年龄段人群、丧偶者、超重/肥胖者、高脂血症者、吸烟、饮酒以及体育锻炼不足。

3、主要慢性病的危险因素

综合高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素主要有：

年龄：年龄是上述慢性病的的一个重要危险因素，随着年龄的增大，人群患病率不断增高，其中60 岁以上人员的患病率明显增高。

超重肥胖：超重及肥胖者其高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率有显著差异。

高脂血症：高脂血症者的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病率与血脂正常者的相比有显著差异。

吸烟：吸烟是引起高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病等慢性病的重要危险因素。吸烟人群中心脑血管疾病、肺部疾

病的患病率与正常者相比有显著差异。

饮酒：饮酒人群中心脑血管疾病的患病率与正常者相比有显著差异。

4、主要慢性病的可干预的危险因素综合高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的危险因素，本社区针对慢性病可干预的主要危险因素为超重/肥胖、高脂血症、体力活动、吸烟、饮酒等、体育锻炼不足等。

5、环境支持系统现状政策、经济、社会环境等有利于开展慢性病的社区综合防治工作。在政府支持下，开展了全民健康工程和健康社区创建活动，成立了各组织、机构间协调配合，群众积极参与，慢性病社区综合防治工作，取得了良好的社会效益。

九、对辖区居民健康工作建议

1、与县公安局联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。

2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我县已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。

3、危险因素干预：工作重点是以运动、限盐为重点，科学运动有利于健体防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。

4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新农合、城镇医保、每年进行健康体检、适婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。

5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上，积极配合

医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。

5.浅谈社区慢性疾病的预防与控制 篇五

社区对疾病的预防控制是一个具有战略意义的课题。社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。社区疾病是在特定的社区时空条件下发生的，因此，要采取因社区制宜的方针才能进行有效地预防控制。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性疾病控制和预防逐步成为社区卫生服务工作的重点，对慢性疾病实现比较有效的控制，将对社区居民的生活质量的提高产生极为重要的影响。

一、慢性疾病预防控制的途径

在慢性疾病发病中，有资料显示生活方式和行为因素占44.7%，环境因素占18.2%。多年的实践证明，对待慢性疾病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性疾病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制。慢性疾病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性疾病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

二、慢性疾病的预防控制措施

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区控制慢性疾病应当选择的对策。

1、一级预防

消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向人群讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法，并告诉他们在什么情况下应当立刻去找医生和住院治疗。要指导人群形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题;应该戒除哪些不良行为和习惯;应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向群众讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向群众讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

2、二级预防

疾病已经发生后必须采取的预防措施，二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测，强化个人的保健意识，平时应注意定期查体，感到身体不适要及早就医。

3、三级预防

三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

三、社区对慢性疾病预防控制应解决的几个问题

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

1、社区管理部门转变观念，提高对慢性病控制的认识 慢性疾病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。社区管理部门特别是卫生部门必须实现以下几个观念的转变，将单纯由卫生部门实行慢性疾病预防控制的模式，转变为由社区全民参与管理、加强卫生部门业务指导的模式;将长期以来治疗为主转变为真正实现预防为主的观念;将过去单纯从生物因素进行预防转变为从生活、心理、社会因素结合起来进行预防的观念。慢性疾病是由社会环境、心理、生物多种因素综合作用而成，涉及社区管理及生活服务多种行业，必须动员整个社区和群众参与，形成强有力的预防控制网络，才能收到比较明显的效果。

2、形成一支专业队伍，承担社区慢性疾病综合防治任务 社区慢性疾病的综合防治工作量大，涉及面广，三级预防中的每一级预防都需要做大量技术性很强的工作，形成一支承担社区慢性疾病综合防治的专业队伍，已刻不容缓。这是一项收效大、费用少，能够大幅度提高社区居民健康水平的基础工作。要做好这项工作，会涉及到许多问题，如社区乃至整个国家的经济和社会支持力量，专业人员的待遇及工作环境问题，专业人员培训及基层卫生工作人员的培训，社区健康教育的推行，社区成员文化素质的提高和健康意识的养成，以及社区及其成员承担的健康责任问题等。

3、把初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来 实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性疾病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

4、利用社区内外卫生资源，加强预防控制慢性疾病的力度 卫生资源包括人力、物力、财力等硬性资源，也包括知识、技术、信息等软性资源。社区对慢性病的预防控制不能是封闭性的，它需要不断以社区内外乃至国际各种信息资源，人力、物力和财力资源作为推动社区工作的动力。社区开展慢性病的预防控制，还需要和专业医院建立转诊、会诊、开展研究等一系列协作关系。社区对慢性病的预防控制是社会预防的一个基点。

5、制定社区慢性病预防控制的有关政策，确保慢性病预防控制顺利开展

我国幅员广阔，人口众多，尤其是广大农村社区，卫生建设仍很薄弱。我国历来主张卫生工作要为人民健康服务，主张应当向农村倾斜。制定促进社区卫生工作发展，加强对慢性病预防控制的各种政策、法规，在经费上、人力资源上、社会措施上、卫生服务上，实行有效的管理和指导，使社区慢性疾病的预防控制，真正从卫生环境建设、社区居民生活行为、社区及家庭保健意识、一些主要慢性疾病的三级预防等方面，都得到切实的改善。

6.慢性病管理总结 篇六

2011年xxx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xxx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案以舞钢市《2011年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所3岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由舞钢市卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）等基本公共卫生项目培训，以xxx市《2011年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《2009年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果。按照xxx市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员5人，查出高血压疾病患者2126人，建档管理2126人，建档管理率100%，规范管理2100人，规范管理率96.8%，Ⅱ型糖尿病患者357人，建档管理357人，建档管理率100%，规范管理350人，规范管理率96.8%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

7.社区慢性病管理 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年12月至2012年12月期间本院160例慢性疾病患者临床资料, 随机将这些患者分为对照组和实验组, 各80例。实验组中男性患者45例, 女患者35例, 年龄28~85岁, 平均年龄为 (56.38±5.73) 岁。病程3个月~12年, 平均病程为 (6.69±0.83) 年。对照组中男性患者49例, 女患者31例, 年龄27~82岁, 平均年龄 (58.94±4.96) 岁。病程5个月~13年, 平均病程为 (6.85±0.25) 年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料对比无显著差异性 (P>0.05) , 可以进行组间比较。

1.2 方法

对照组采取常规的三级管理模式, 实验组接受群组管理模式, 具体操作如下。 (1) 成立社会全科团队。为了顺利展开群组管理活动, 群组成员包括:全科医师、公卫医师、专科医师、护士、本院若干名工作人员等, 并准备好相关的慢性疾病管理知识册、血压计、听诊器、卷尺、磅秤、各种资料记录簿等。收集患者全面资料, 合理安排学习的时间、场地, 同时根据医护人员的能力, 进行分组, 并选出小组的组长。在学习过程中, 小组成员负责完成文字整理、组织策划、情景汇报等工作。群组教育包括:病情监测、趣味娱乐、个体检查、群组讨论、一对一诊疗解答问题等。 (2) 开展健康教育知识培训。群组管理成员在对患者进行健康教育知识培训时, 应该通过通俗语言向患者介绍慢性疾病的一般知识, 如发病机制、传播途径、临床表现等, 提高患者对慢性疾病的认知程度, 消除对疾病的误解, 以正确的心态对待治疗。在培训过程中, 增强患者的知识技能和信心, 指导患者遵循医嘱, 进行运动锻炼, 采取合理的饮食方案, 有效控制体质量, 进行血压自我监测, 保持愉快的心情等。在现场示范正确测量血压的操作方法, 通过观看视频、学习慢性疾病自我管理技巧、上课培训、病友互动问答等方式, 增强患者对群组成员的信任感, 以乐观的心态配合管理与健康教育。 (3) 慢性患者生活行为干预。慢性疾病患者均需要接受长期治疗, 容易合并各种并发症。血压水平的高低会直接影响患者心、脑、肾等方面的功能。群组管理小组成员可以向患者宣传药物治疗作用, 使患者充分了解正确用药的重要性, 并可以遵照医嘱用药。针对患者病情改善程度, 群组管理成员可以指导患者采取适量的运动锻炼, 以保持充足的睡眠, 保持安静整洁的生活环境, 不断纠正患者错误的行为习惯, 控制患者病情的进展, 并以积极的心态面对疾病的治疗。慢性疾病患者应该采取规律的饮食, 以清淡为主, 多进食水果、蔬菜等, 并定时补充适量维生素。切忌食用刺激性食物, 不可暴饮暴食, 并且做到戒烟戒酒, 并经常自测病情进展等。

1.3 统计学处理

本次研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理, 其中计量资料对比采用t检验, 计数资料对比采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者教育前后收缩压、舒张压变化比较

实验组管理前后收缩压、舒张压、体质量指数变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:两组患者管理后收缩压、舒张压、体质量指数变化比较, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05)

2.2 两组患者生活方式行为变化比较

实验组患者生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:两组患者生活方式行为变化比较, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05)

3 讨论

社区群组管理, 由多个成员组成, 构建互动模式, 采取系统的学习方法, 为患者提供技术支持、多样化服务、日常督导等[3], 帮助慢性疾病患者形成良好自我管理能力, 促进病情恢复。社区慢性疾病管理中, 采取群组管理, 有利于加强与患者之间的交流, 使患者以及家属可以掌握更全面的疾病知识[4], 缓解患者面对疾病时产生的不良情绪, 指导患者采取合理膳食、进行适量运动、纠正不良的生活行为、加强患者自我管理能力、积极配合疾病等[5]。通过有效的群组管理模式, 对社区护士进行各种培训, 提高工作人员的护理操作技巧, 为患者提供各种优质的服务, 提高社区居民生活质量。通过以上的研究表明, 实验组管理后收缩压、舒张压、体质量指数、生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。

总而言之, 采取群组管理有利于提高社会资源的利用率, 充分调动医务工作者的工作积极性, 提高患者生活质量, 值得临床推广应用。

摘要：目的 分析群组管理在社区慢性病管理中的应用效果。方法 选取2010年12月至2012年12月期间本院160例慢性疾病患者临床资料, 随机将患者分为对照组和实验组, 各80例。对照组采取常规的三级管理模式, 实验组接受群组管理模式, 最后对比两组管理模式的应用效果。结果 实验组管理前后收缩压、舒张压、体质量指数变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。实验组患者生活方式行为变化明显优于对照组, 差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 与常规的三级管理模式对比, 群组管理有利于改善患者生活行为, 控制患者的血压、舒张压、体质量等, 提高患者生活质量, 具有广泛的应用价值。

关键词：群组管理,社区,慢性病管理

参考文献

[1]胡运红, 李奎生, 谢艳华.健康促进在社区慢性病管理中的应用[J].中国初级卫生保健, 2011, 6 (8) :102-103.

[2]俞蕾蕾, 陈利群.群组管理在社区慢性病管理中的应用进展[J].中华护理杂志, 2012, 4 (11) :370-373.

[3]黎淑馨.健康教育对社区慢性病管理效果的观察[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012, 14 (13) :396-397.

[4]王冀月.浅谈在社区慢性病管理中存在的问题及解决对策[J].大家健康 (学术版) , 2013, 8 (11) :27-29.

8.社区慢性病管理 篇八

【关键词】慢性病保健模型；社区高血压；管理；应用效果

【文章编号】1004-7484（2014）03-01143-01

目前，心血管疾病已成為高危致死疾病之一，占我国全人群死亡因素的33%之多，估计全国有2亿多例患有此病。高血压是冠心病、脑血管病最严重的危险因素，其并发症涉及到全身多个器官，给患者的生命健康带来眼中的影响，已成为严重的公共卫生问题。慢性病保健模型最开始是由美国提出的，其主要包含六大元素[1]：卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理系统和社区，其在强调医学模式的背景下，基于健康危险因素的控制来实施对慢性病的管理和评价。本篇文章就将针对慢性病保健模型在社区高血压管理中的应用效果进行评价分析。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取自2010年3月至2013年3月患有高血压的患者188例，其中男性患者156例，女性患者32例，年龄范围20岁～77岁，平均年龄（56.8±5.6）岁；所有患者均确诊为高血压并已实施了1年以上的管理，将其随机分成对照组和观察组，每组94例，由责任医生对两组患者进行管理。两组患者在一般资料上无较大差异（P>0.05），具有可比性。

1.2管理方法

对照组采取传统管理方法进行管理。观察组则运用慢性病保健模型进行管理。其主要内容为[2]：①卫生系统。成立一种推动高质量卫生保健的文化，对各种慢性病保健的相关改进建议的提出给予鼓励；卫生服务中心的领导要亲自督导，对责任医生给予相应的物质奖励，以便调动其工作积极性。②决策支持。由卫生服务中心对责任医生进行临床指导和继续教育；将基线信息及时反馈给责任医生，使患者存在的主要问题更加明确，并进行及时调整。③设计服务提供系统。责任医生需依据患者的自身情况，联合患者设计改进目标和具体可行的实施计划，并对患者的实施情况进行监督；建立医疗常规随访机制，每月进行一次随访提醒，以便及时的解决患者的各种质疑。④自我管理支持。设计患者自我管理检测表，患者每月填写1次，可起到自我监测的作用。责任医生应设定患者的改进目标和实施方案，并在血压监测及时提醒，月末对目标完成情况进行跟踪。⑤临床信息系统。这是由责任医生对患者进行随访，以患者的学习情况、健康状况及自我监测信息进行反馈，对应注意的事项及时提醒给患者，以纠正患者的不良生活习惯。

1.3统计学方法

文中所有数据均采用SPSS15.0统计软件进行分析处理，组间比较行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

保健模型管理干预后，两组患者的吸烟比例都很低，期末吸烟比例无显著变化。观察组末期的饮酒比例存在显著降低，存在差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组在每日盐的摄入量上明显下降，存在显著差异（P<0.05），对照组则无较大变化；对干预前相比较，两组患者的收缩压变化无统计学意义，但两组期末的舒张压均有显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的体重指数较基线时也存在显著下降（P<0.05）；在生命质量方面，两组的生理总分均有显著上升（P<0.05）。

3 讨论

血压是诊断高血压的主要评估指标，世界上公认的高血压发病危险因素为：超重、高盐摄入及中度饮酒。我国流行病学研究也证实了这三大因素与高血压发病有着密切关系。因此，以干预生活方式为主的非药物治疗，重点应控制盐的摄入量、饮酒及体重。《中国居民膳食指南》[3]建议成年人每天盐的摄入量应低于6g，饮酒的酒精量低于25g。慢性病保健模型对于限盐、改变饮酒习惯的作用非常好。体重指数及腰围则是衡量肥胖的标准，特别是腹部性肥胖更是高血压的重要危险因素，因此控制体重腰围对患者具有非常重要的意义。本文结果表明，采用慢性病保健模型进行管理的观察组患者期末体质量数有了明显下降，而对照组则变化不大。

与传统管理相比较，慢性病保健模型更加强调社区责任医生在整个管理流程中的引导和监督作用，同时会与患者进行良好的互动，医生处于主导位置，将患者自我管理、制定目标、定期随访等工作结合起来，因此干预效果更明显。

总而言之，采用慢性病保健模型对高血压患者进行管理，可有效的控制血压，减轻患者体重、改善饮食习惯、提高患者的生命质量，通过对危险因素的干预达到提高健康产出的目的，值得临床推广使用。

参考文献：

[1] 郭岸英. 慢性病保健模型在社区常见慢性病疾病管理中的应用研究[D].浙江大学,2011.

[2] 蒋春红. 社区高血压病人自我管理网络干预模式研究[D].华中科技大学,2013.

9.慢性病防控管理方案 篇九

一、目标要求

通过强化政府慢性病防控服务职能，健全服务网络、优化资源配置、理顺管理体制、提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动利通区国家慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设规范开展。具体要求如下：

(一）完善体系

明确右江区辖区卫生医疗机构慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，按照百色市卫健委划分的各级医疗卫生机构的慢性病防控职能，建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。

（二）提升效能

加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平；加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力，推进我区慢性病防、治、管整体融合发展。

二、加强组织领导

右江区辖区卫生医疗机构要把发展和完善慢性病防控体系建设作为重要工作来抓，提供必要的支持性政策，促进慢性病防控服务体系建设，保障开展慢性病防控所需的人员、经费、业务用房和适宜设备，进一步提高慢性病防控水平，更好地满足居民的健康保障需求。成立由局主要任组长、各医疗单位负责人为成员的右江区慢性病防控工作领导小组，全面负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。右江区卫生健康局慢性病防控工作领导小组成员名单如下：

组? 长：

副组长：

成? 员：

领导小组下设办公室，办公室主任由罗丁宁区卫生健康局副局长担任，副主任由陆建章区疾控中心主任担任，示范区办公室负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。

三、健全慢性病防控服务体系

（一）合理分工

1．公共卫生专业机构职责。主要负责协助组织实施全区慢性病防控规划，履行慢性病防控服务职能，开展基本慢性病防控和重点慢性疾病监测，承担辖区慢性病防控业务管理、人员培训、技术指导、督导评估等工作。?

2．乡镇卫生院、村卫生室的慢性病防控服务职能。在保障基本人力配置和运作经费的前提下，逐步调整基层医疗机构的慢性病防控职能，强化基本慢性病、重点慢性病的监测、干预及早诊早治等防控职能。

3．提高各级医疗机构慢性病防控监测协作能力。加强慢性病防控专业机构与医疗机构之间的沟通协作，以项目带动防治技术合作，以信息化驱动卫生资源共享，全面提升慢性病防控监测效率。

4.示范区工作职责具体分工如下

右江区卫生健康局：主要负责示范区建设组织领导，承担示范区领导小组办公室职责，协调各部门、单位开展规范开展慢性病防控工作，落实慢性病防控工作经费；制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责；负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制；开展无烟医疗卫生机构建设工作，动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合；定期组织督导考核各医疗卫生单位工作运行情况，落实奖罚措施，确保各项工作落实到位；建立分级制度，依托信息平台实现主分级诊疗，推进家庭医生签约服务；建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；每5年制定含慢性病防控内容的综合健康报告，并在政府网站上发布协调组织慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合；组织开展健康社区、健康单位、健康企业、健康学校、健康家庭、健康餐厅、健康小屋、健康主题公园等健康支持性环境建设工作；组织开展4次健康主题日大型宣传活动，内容包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等；组织开展居民重点慢性病核心知识调查，确保知晓率≥60%，开展18岁以上高血压、糖尿病知晓率调查，分别达到60%和50%以上；负责督促检查全区慢性病患者自我管理小组活动，确保社区覆盖率达到50%；积极争取项目，开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作进行指导检查，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结有创新、特色案例。

右江区疾控中心、区人民医院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作；负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系；区疾控中心有独立的慢性病防控科室，配备专职人员，专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%。

卫生监督所、妇幼保健院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作。

右江区人民医院、各社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院：设置单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年组织对基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作；基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次；基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导,并要求辖区村卫生室设置自助式健康检测点，覆盖率达到40%以上；组织各村开展慢病自我管理小组活动，覆盖率达到100%；建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率≥90%，并开展简短戒烟服务培训；开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术，提供服务的乡镇卫生院的覆盖率≥50%；提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；落实家庭医生签约服务，一般人群30%、重点人群60%。签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；加强高血压、糖尿病防治知识宣传，提供18岁以上人群知晓率，高血压、糖尿病知晓率分别达到60%和50%；加强对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；建设中医服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；严格按照自治区医保药品报销目录优先配备使用基本药物；协助疾控中心开展慢病宣传和各项监测工作；指导辖区镇、街道办、居委会开展慢病示范区建设工作。

（二）完善平台

1.发挥乡镇卫生院、村卫生室的基层网底作用。优化慢性病防控人员结构，使其成为落实慢性病防控的基础平台。逐步建立慢性病防控片区责任制，以网格化分片包干的形式将基本和重点慢性病防控工作落实到基层医疗机构。区慢性病防控专业机构的人员要定期到基层医疗机构督导指导，与基层慢性病防控工作人员共同为居民提供慢性病防控服务。

2.提高基层慢性病防控机构规范化管理水平。在市疾控中心的配合指挥下制定培训方案，对基层慢性病防控机构落实慢性病综合防控工作实施培训，实现基本和重点慢性病防控工作的规范化管理。

（三）明确功能定位

明确医疗机构慢性病防控服务职能。根据国家慢性病防控规划要求，各医疗机构必须规范履行慢性病防控服务职能，承担慢性病监测报告、慢性病健康教育与健康促进等慢性病防控服务。要合理配置慢性病防控内设机构，完善慢性病防控服务管理制度，落实慢性病防控工作责任，确保人员、措施到位。

四、持续提升服务能力

（一）完善慢性病防控服务投入保障机制

1．建立健全慢性病防控服务经费保障机制，逐步增加基本和重点慢性病防控工作内容，争取政府资金支持，根据实际需要，合理安排重大慢性病防控项目所需资金。

2．推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设。规范乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病监测检 测相关基本设备配置。

3．鼓励社会力量参与慢性病防控服务，政府对其提供的慢性病防控服务以购买服务的方式给予补偿，形成多元化的慢性病防控服务提供模式。

（二）完善慢性病防控人才队伍保障机制

1.加强慢性病防控技术队伍建设，科学编制我区疾病预防控制机构慢性病专业队伍建设标准，保障慢性病专业人员配置比例。基层医疗机构选派优秀人员到市级公共卫生指导单位、医疗机构学习交流的方式，建立跨学科、多学科联合培养机制，促进人才在公共卫生学科之间、慢性病防控与临床医学等其他相关学科之间相互磨合，培养造就一批复合型慢性病防控人才队伍，进一步优化我区慢性病防控机构人才结构。

2．推进机构人事制度改革。继续推进岗位设置和绩效工资制度改革，严格按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定薪，提高慢性病防控机构人才资源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根据自治区卫计委统一安排，建立互联互通的慢性病防控服务网络。以卫生信息共享和交换系统为平台，以数字化居民健康数据库为基础数据，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，提高全区慢性病防控服务效率。

（四）完善慢性病防控服务协作机制

建立社会参与慢性病防控的新格局。调动机关、学校、社区、企业和居民参与慢性病防控的积极性，强化广播电影电视、报刊杂志、网站等新闻媒体慢性病防控公益宣传职责，完善全民健康促进和健康教育网络，普及群众性健康常识，提高市民自我保健能力。完善基层医疗机构与辖区村（居）委会的沟通协作关系，促进慢性病防控工作的实施。

五、强化督导考核制度