临床路径变异分析研究现状

临床路径变异分析研究现状（精选12篇）

1.临床路径变异分析研究现状 篇一

摘要：临床护理路径是依据每日标准护理计划，为同类患者所设定的住院护理流程图，可减少护士护理记录的时间，提高工作效率。同时，由于护理活动的程序化和标准化，护理项目不会遗漏，使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。

关键词：临床护理路径;医学模式;应用

医学模式的转变和护理观念的更新，使人们健康意识日益增强，出现了临床护理与预防保健相结合的护理趋势，健康教育在护理工作中显得尤为重要。临床护理路径作为以患者为中心的成效管理模式，正在引起医学界的广泛关注[1]。近年来，国内外护理实践发生了实质性的变化：

①以患者为中心的整体护理;

②以证据为本的循证护理;

③以临床路径为主的新护理模式。

在开展整体护理的基础上，引进临床路径。将临床路径和整体护理进行优势互补整合实施。是医院里的一组人员，包括管理决策者、医师、护理人员及其他医疗有关的人员。共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格t作顺序、有准确时间要求的照顾计划。以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。目前，临床护理路径已广泛应用于I临床护理实践中[2]。

临床护理路径作为一种先进的护理管理模式，已在发达国家得到普遍推广。CNP在国内也得到越来越多的关注和应用。本文将对临床护理路径的提出、制定、应用及其意义进行综述如下：

1 临床护理路径的提出背景

临床护理路径是近年来发展起来的一种诊疗标准化方法，起源于1950 年美国的工业质量管理体系，最早被称为关键路径法。CNP更多地仿效了项目管理上的项目评估技术和关键路径法。20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费迅猛增加了20多倍，美国政府为了遏制医疗费快速上涨的趋势，以法律的形式实行了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制度，改传统的回顾性付费为前瞻性付费。在不影响预期治疗效果的前提下，为了缩短平均住院日和降低费用，20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰[3]医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统，选择了DRGS疾病诊断治疗分类标准中的某些病种，在住院期间，按照预定的医疗护理计划为患者实施诊疗，此种模式逐步得到应用和推广，即后来的临床路径。临床路径以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，是由各相关部门的医务人员按病种共同制定和设计的最佳医疗和护理程序，该程序针对某种具体疾病或手术制定出有序的最适当的临床服务计划，并根据病情合理安排住院时间和费用，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质与传统管理模式相比，CNP 在提高医疗护理质量的同时，提高了团队协作，增加了患者本人的介入，使医疗护理更加合理化、人性化。实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。临床护理路径于20世纪90年代中期传人中国。并得到了迅速发展.对国内护理实践模式的发展具有促进作用[4]。

2 临床护理路径的制定及其内容结构

2.1临床护理路径的制定 临床路径的制定，必须是医院主管对临床路径的医疗模式有全盘的了解并能全力支持。由医院的一组成员共同制定的一种照护计划，让患者从入院到出院依此模式接受照护或是由医生和护士及其他有关人员对特定的诊断和手术做最适当的有顺序的、有时间性的照顾计划，以预防康复延迟和减少资源浪费，让患者获得最佳的护理效果。

它的制定必须符合以下几个原则：

①体现患者第一原则;

②科学性原则，必须基于最佳的可获得的证据，即“循证护理”的主要思想;

③适用性原则，需根据当地医疗水平、医疗条件具体制定;

④综合性原则，必须有多学科、多专业人员的参与，共同制定护理路径;

⑤医患双方共享的原则，一般根据对象不同分为两个版本，即医务人员和患者版本，各有侧重，除医务人员必须遵循外，患者有权也必须对疾病诊断和治疗的过程有充分、详细的了解，以取得合作;

⑥持续改进的原则，根据对其实施过程中反馈的变异误差进行原则分析和实施效果评价及时予以修改，真正体现医疗护理质量。

2.2 临床护理路径的内容结构 临床护理路径的主要内容由表格化的护理路线图来表示，有严格的时间框架，各种疾病也有不同路径设计形式。以妇产科的子宫及附件全切术为例：

①患者一般信息：手术名称、日期，负责医疗的主任、理疗师、责任护士等姓名及电话等。

②护理流程表，内容包括从入院到出院，每天所需做的主要护理措施。如每天、每班次要进行的全身评估、检查、护理重点、使用药品、医嘱、营养情况、患者活动和安全情况、心理护理;治疗师、疼痛专科护士的会诊和治疗情况;旁边是每班责任护士签名。

③护理目标，即患者在一定的时间范围内要达到的最佳身心护理效果。

④重要检查或护理的特点记(special appointments)是上一班护士为提醒下一班不要忘记某项重要治疗和护理措施。

⑤护理记录：医生直接在此页的左半部下医嘱，护士将执行情况写在右半部，同时可书写护理记录等[5]。

2.临床路径变异分析研究现状 篇二

自2009年新一轮医改以来, 临床路径在医院管理中的作用越来越明显, 特别是在医疗质量和成本控制方面起到很大作用, 但是在执行过程中也发现很多问题, 如缺少有效的方法和标准来控制变异[1]。因此, 要求临床路径信息系统能根据不同的患者进行动态调整, 以便能够应对个体患者的不同变异情况。本文结合医院实际情况对变异率较高的原因进行分析, 基于动态选路算法不断对临床路径进行改进和完善, 确保临床路径体现其核心价值, 使其健康而持续地发展, 并且最大限度地提高患者的满意度[2]。

1 研究现状

临床路径的变异是指执行过程与标准路径有偏差, 可以分为“正变异”和“负变异”。从最新的文献资料查询, 根据变异来源来区分变异产生的原因主要有四大类:医护诊疗、患者及家属、疾病本身和信息系统相关[3]。临床路径系统在各家医院的实施时间并不长, 卫生部下发的标准文本是一个方法学的文件, 各家医疗机构需要结合其实际情况和病种治疗特色来制定自家的规范, 在执行过程中由于缺少变异管理的指导标准, 所以对变异的理解和管理尚未有统一的标准[4]。

目前, 国内外对路径变异管理普遍采用的模式为:首先, 将不同的变异进行归纳、分类;然后, 根据记录情况来统计各类变异的比率;再次, 从多个来源来确定主要影响因素;最后, 针对发现的原因和主要因素提出改进意见, 完善路径和管理制度[5]。国外的临床路径系统实施年限较长, 所以对变异的分析数据来源较广, 而且有连续性, 同时进行对照研究, 可操作性也较强。

2 系统研究与设计

2.1 总体目标

针对现有技术中没有对临床路径变异进行管理的现状, 提供一种临床路径变异管理系统以及相应的临床路径变异管理设计方案。通过与现有系统的整合, 将变异发生的原因进行采集, 定期分析。所述临床路径变异管理系统通过通信接口与其他信息系统相通信, 并进行数据共享和业务协同[6]。

2.2 系统架构

临床路径变异管理系统分为3个部分:信息集成平台、知识库系统和临床路径管理模块。信息集成平台包括:Web Service中间件、SQL Server数据库、Windows操作系统及相关的服务器网络硬件设备;知识库系统包括:规则引擎、剖析、匹配和统计分析等服务;临床路径管理模块包括:路径制定、准入、执行、监控和评估[7]。具体的, 路径执行终端将变异原因和变异结果通过医院网络传送到医院信息系统;路径监控模块对路径执行情况实时监控, 记录变异情况;统计分析模块汇总变异情况, 持续改进路径。系统软件架构示意图如图1所示。

临床路径变异管理系统软硬件基础平台及运行环境如下:体系结构:C/S结构;开发语言:PowerBuilder 10.0;数据库操作系统:Sybase 15.0;网络操作系统:Microsoft Windows Server 2003;前端操作系统:Microsoft Windows XP/7;服务器:IBM X3850 X5。系统通过信息集成平台与医院其他信息系统实现数据交互, 平台是基于HL7/DICOM3.0等标准, 参照IHE技术框架和体系结构将各种医疗信息 (影像、文字、视频、检验数据等) 采用SOA技术进行松耦合集成的, 无缝连接各个独立的医疗信息子系统。集成平台基于开放的架构, 具有很强的可扩展性, 支持自定义的适配器以连接不支持HL7标准的信息系统, 从而实现医院新老系统的完整融合。

临床路径变异管理系统包括一台或多台服务器, 用于对临床路径信息进行存储、分析;一个或多个操作客户端, 与服务器通过网络连接, 用于与服务器进行通信;一个或多个路径数据采集终端, 用于采集被诊疗对象的病历数据, 并将数据发送给服务器。其中, 临床路径变异管理系统通过通信接口与其他信息系统相通信, 并进行数据共享和业务协同。网络架构图如图2所示。

2.3 业务流程设计

临床路径管理不同于常规医疗, 它是对常规医疗进行标准化处理后形成的治疗指南, 有4个重要的组成部分:时间、诊疗过程、转归、变异。临床路径以时间为横轴, 从入院开始分为第1天、第2天……手术日……, 又可以细分为治疗、护理、检验、检查、手术、膳食、健康宣教等诊疗过程。如果没有变异产生, 医护人员根据事前定义好的标准路径每天按时执行, 正常情况下患者能按照标准住院日出院, 并达到预想的治疗结果[8]。但是由于患者体征上的差异, 医护人员执行过程也会有偏差, 临床路径往往会产生变异, 这时需要记录好变异的具体情况, 去总结分析变异的原因, 分析影响变异发生的主要因素;最后, 针对发现的原因和主要因素提出改进意见, 完善路径和管理制度, 确定是否调整标准医嘱。特别是未达到预期的治疗效果时, 肯定是发生了变异, 如出现了并发症、感染、转院、死亡等情况, 这样就不能再按原来的路径去执行[9]。临床路径一般业务流程和变异管理工作流程如图3、4所示。

临床路径变异管理系统将整个医院内各个科室的各个医护终端、数据库和路径管理终端通过医院信息网络进行通信连接, 在数据库中统一存储所有规范化的临床路径。在特定的科室对实际病例进行诊疗时, 通过医护终端采集输入的诊疗数据, 从而通过这些诊疗数据确定该实际病例的病种, 由此可将相应的临床路径导入该医护终端进行引导诊疗, 实现对该临床路径的实例实施。在引导诊疗过程中, 可提供各种规范化的临床路径文档, 提示医护人员在诊疗活动中不能遗漏的重要内容和环节。该系统对各种医疗护理名称、术语、格式以及医疗工作流程的顺序进行统一的规范, 有效地避免了随意行为, 减少了由此引起的差错, 从而有利于提高医疗工作质量。同时在引导诊疗过程中, 可实时记录实施情况和实施结果, 从而动态化地确定该实际病例的诊疗方案, 可在出现变异或特定病症时, 将该实际病例导出临床路径, 实现对该实际病例的优化治疗。该系统可以随时统计出临床路径的各项管理指标, 查询到临床路径实施的各种信息。通过设置路径管理终端可将管理和监控贯穿于临床路径实施的各个环节, 动态掌握临床路径的变化情况, 实施全过程的动态调度管理, 及时发现临床路径实施过程中各环节的问题并采取相应的管理措施, 变事后管理为实时管理。

2.4 系统功能设计

临床路径变异管理主要包括2个方面: (1) 医嘱执行过程监控:通过医院信息系统的消息接口嵌入医生工作站中, 在医生保存医嘱时对偏离路径的医嘱进行相应的提示。 (2) 对于进入临床路径的患者医嘱查询及监控:系统按临床路径设置病种分类, 查找进入该病临床路径患者的所有医嘱, 监测其符合或偏离情况, 变异时主动提示原因及选择更合适的路径。

本文设计的临床路径变异管理系统主要包括以下3个方面[10]:

(1) 从变异来源的角度分析变异产生的原因, 找到关键因素。

(2) 全过程监控:通过与现有系统的整合, 对医嘱进行过程跟踪, 当医生和护士执行偏离了标准路径时主动提示, 并强制要求填写变异原因。

(3) 路径制定时进行分层, 减少变异的发生, 系统根据患者主要诊断和相关医嘱, 协助主治医生选择更合适的路径, 并主动提示偏离情况。

3 应用效果分析

临床路径变异管理系统通过医院通信网络记录、收集和分析变异资料, 主要达到以下效果:

(1) 系统能够对变异进行详尽、多方式的记录, 可以记录更多的静态或动态图像, 也包括语音数据。

(2) 系统能够保证变异资料的安全和保护患者的隐私, 也能够保证这些数据不会被轻易地修改。

(3) 系统能够更快捷地查找和检索患者的相关变异资料, 监控住院日、医疗费用及医疗行为等, 以减少或避免变异的发生, 提高路径管理效率。

4 结语

本文系统通过对各种医疗护理名称、术语和格式以及医疗工作流程的顺序进行统一规范, 有效地避免了随意行为, 减少了由此引起的差错, 从而有利于提高医疗工作质量。通过设置路径管理终端可将管理和监控贯穿于临床路径实施的各个环节, 动态掌握临床路径的变化情况, 实施全过程的动态调度管理, 及时发现临床路径实施过程中各环节的问题并采取相应的管理措施, 变事后管理为实时管理。今后, 系统需完善的方向是通过对患者出院后的变异进行回归分析, 完善本疾病内部网状流程, 使路径在使用过程中不断完善。

摘要：目的 :实现当临床路径执行过程中出现变异时, 通过信息化手段对变异进行有效的管理, 避免医护人员随意退出路径, 提高临床路径执行效率。方法:结合医院实际情况对变异率较高的原因进行分析, 找出影响变异率高的原因, 基于动态选路算法不断对临床路径进行改进和完善。结果:变异管理系统确保临床路径体现其核心价值, 使其健康持续地发展, 并且最大限度地提高患者的满意度。结论:临床路径变异管理系统能对变异进行有效的干预, 从而提高路径完成率和医疗服务质量。

关键词：临床路径,变异管理,变异分析,医院信息系统

参考文献

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3.咳嗽变异性哮喘70例临床分析 篇三

结论：早期诊断、治疗和控制咳嗽变异性哮喘极为重要。

【关键词】咳嗽；变异性哮喘

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0428-01

支气管哮喘(哮喘)是当今世界最常见的慢性病之一，全国至少有2 500万哮喘患者，全球已有哮喘患者3亿[1]，严重的危害着人类健康，因此，哮喘已成为公众卫生问题，而引起了世界各国的极大关注。

本文对于70例患者经吸入β2-受体激动剂、糖皮质激素和口服抗组织胺药物的早期干预，获得了较为满意的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2008年1月～2010年1月在庄河市中医医院内科患者70例。其中男32例，女38例，年龄20～40岁。家庭史：有1～2级亲属哮喘史37例。个人史：婴幼期伴有湿疹者40例、过敏性皮炎5例。

发病诱因反复咳嗽前有感冒症状56例，占80%，与气候因素、饮食、药物、吸烟等其他诱因14例占20%。先兆临床表现为轻度咳嗽、鼻塞、流涕、发热、打喷嚏、咽部疼痛、瘙痒，发病1周左右咳嗽加重，服用过阿莫西林、头孢拉定、头孢克洛等不同类型抗生素及止咳化痰药物，咳嗽不止反而加重，误以为支气管炎、支气管肺炎。使用大剂量的抗生素静脉输注，时间7～10 d左右，咳嗽症状加剧夜间及凌晨明显，呈现持续刺激性剧烈咳嗽，并且影响了睡眠。全部病例反复咳嗽持续1个月以上，并无喘息。血常规检查无感染征象，胸部X线透视、胸部摄片检查未发现特别异常改变。

1.2 方法：根据咳嗽反复发作和持续时间、咳嗽严重程度不同及峰流速仪(PEF)测定变化。70例患者中，26例给予β2-受体激动剂沙丁胺醇(200 μg/次)手控定量吸入，3～4次/d;40例给予舒利迭(沙美特罗50 μg /丙酸氟替卡松100 μg )干粉吸入，2次/d;4例给予舒利迭(沙美特罗50 μg /丙酸氟替卡松100 μg )及溴化异丙托品(40 μg/次)吸入，2次/d;全部病例给予氯雷他定10 mg服用，1次/d。

2 结果

70例患者中，26例经吸入沙丁胺醇后，2周后咳嗽症状改善，减量至2次/d，继续治疗1周后停药;40例给予舒利迭治疗，4周后咳嗽症状改善，改用丙酸氟替卡松100 μg吸入治疗，2次/d，咳嗽症状得到控制，2周后停药;4例经吸入舒利迭、溴化异丙托品治疗的患者，治疗2周后症状改善，改用丙酸氟替卡松100 μg吸入治疗，2次/d，咳嗽症状得到控制，2周后停药。追踪随访半年以上，即使再次发生感冒、发热、咳嗽等症状，无一例发展成持续咳嗽，一般1周左右感冒症状得以控制。

3 讨论

咳嗽变异性哮喘(CVA)，又称为过敏性咳嗽。1972年，Gluser首次报道了该病，并命名为咳嗽变异性哮喘。在哮喘发病早期阶段，大约有5%～6%的患者以持续性咳嗽为主要症状，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽。《全球哮喘创议》GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘，是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘一样，临床表现为持续性或间歇性咳嗽，并无喘息，痰极少，抗生素治疗效果不佳。随着医学科学的进展，目前已知呼吸道内至少有4种受体，即α-受体、β-受体、H-受体和M-受体，这4种受体都与呼吸道功能有关，尤其是β受体。本文70例患者反复持续咳嗽1个月以上，实质上是一种不典型的哮喘，或是哮喘的先兆表现，用了一般化痰止咳药和抗生素无显著疗效，而使用了吸入β2-受体激动剂、糖皮质激素(部分病例辅助使用了溴化异丙托品)以及抗组织胺药物治疗后，咳嗽癥状得以控制，疗效显著[2]。这些干预药物正在逐渐替代大剂量静脉抗生素及激素的应用。若哮喘长期频繁发作，造成支气管平滑肌肥大，气道上皮细胞下纤维化、气道重建及周围肺组织对气道的支持作用丧失，即可进入气道不可逆性狭窄阶段。这时即使应用大剂量皮质激素，也难以奏效[3]。早期诊断咳嗽变异性哮喘，是极为重要的问题，要充分认识到临床中遇到感冒症状改善后出现反复持续性咳嗽1个月以上或经抗生素长期治疗无效，就可以诊断为咳嗽变异性哮喘。应注意的是要排除咽后壁脓肿、支气管周围肿瘤和支气管淋巴结合所引起的咳嗽。很多研究表明，吸入β2-受体激动剂、糖皮质激素不但能减轻气道炎性反应，降低气道高反应性，消除哮喘症状，长期吸入还可以减少发作次数和发作程度，降低死亡率。

参考文献：

[1] 陈育智，赵 京.儿童支气管哮喘的诊断及治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004:1-2.

[2] Lenfant C.Global strategy for asthma management and prevention[M].Maryland：National Institutes of Health (USA)，1995：58.

4.临床路径变异分析研究现状 篇四

摘要：目的 观察分析心率变异性(HRV)对原发性高血压患者预后的影响。方法 原发性高血压患者397例， 以HRV的标准范围分为正常组(152例)与非正常组(245例)， 并对部分异常组患者进行美托洛尔治疗， 设为观察组(127例);剩余非正常组患者为异常组(118例)。正常组与异常组接受常规药物治疗， 观察组另行美托洛尔治疗。观察并记录所有患者24 h的动态心电图及患者的临床疗效。结果 异常组患者SDNN、SDNNI、rMSSD、PNN50、HRVI的值均显著的低于正常组， 而观察组与异常组相比则有所回升(P<0.05)。结论 HRV能够增加原发性高血压患者的晨峰发生率以及急速颈动脉硬化， 诱发心脑血管事件;而美托洛尔则能有效的改善HRV对原发性高血压患者的影响， 延缓颈动脉硬化的进程， 降低心脑血管事件的发生几率。

关键词：原发性高血压;心率变异性;美托洛尔;动态心电图

原发性高血压由遗传和环境因素造成，近年来随着人民生活水平的提高， 原发性高血压的发病率也呈现出日益上升的趋势[1]。本文就心率变异对原发性高血压的影响进行分析， 现报告如下。

一、资料与方法

1. 1 一般资料 选取12月～12月本院收治的门诊及住院患者397例， 男212例， 女185例，平均年龄(58.4±6.5)岁， 最大年龄76岁， 最小43岁;所有患者均确诊为原发性高血压， 符合WHO诊断标准， 并且排除贫血、甲状腺功能亢进症等疾病。其中117例为原发性高血压Ⅰ期， 252例为原发性高血压Ⅱ期， 28例为原发性高血压Ⅲ期。根据患者的心率情况， 以HRV的标准范围(141±39)ms， 将397例患者分为正常组(152例)及非正常组(245例)， 并对部分非正常组患者进行美托洛尔治疗， 设为观察组(127例)， 剩余患者称为异常组(118例)。三组患者年龄、性别等一般资料比较差无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 HRV分析 采用同步全信息动态心电系统， 观察并记录所有患者24 h动态心电图， 并有计算机自动计算24 h患者的SDNN。受检者均需要佩戴Holter 24 h， 并在检查前1 d， 禁止服用影响心率变异性的降压药物以及咖啡、浓茶、酒等刺激性食物， 并保持心情的平静， 避免激烈的运动。

1. 2. 2 动态血压检测 采用美国GE-MAC-PC型三通道动态心电图仪， 并设置相应的昼夜时间(昼：7：00～22：00、夜：22：00～7：00)， 测量间隔为昼时间段30 min;夜时间段60 min;由仪器自动记录数据， 内容包括患者的.脉压、舒张压(DBP)、收缩压(SDP)。

1. 2. 3 药物干预及疗效观察 给予三组患者常规药物治疗， ①正常组：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂等;②异常组：ACEI、CCB、ARB以及利尿剂;③观察组：在异常组的基础上， 另行添加酒石酸美托洛尔普通片， 25 mg/片。观察药物的干预作用以及临床治疗效果。

1. 3 观察指标 观察并记录所有患者24 h动态心电图， 对比患者的SDNN、SDNNI、rMSSD、PNN50、HRVI。①SDNN：24 h R-R间距标准差;②SDNNI：24 h连续5 min一段正常R-R间距标准差的平均数;③rMSSD：24 h连续正常R-R间距差值均方的平方根;④PNN50：计算差值>50 ms的正常R-R间距在24 h R-R间距数中所占的百分比;⑤HRVI：24 h内正常R-R间距总数除以占比例最大R-R间距个数。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验;计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

2. 1 三组患者的常规用药比较 正常组采用ACEI、ARB、CCB及利尿剂等治疗;异常组采用ACEI、CCB、ARB以及利尿剂治疗;观察组采用在异常组的基础上加酒石酸美托洛尔普通片治疗， 25 mg/片。三组患者的常规用药情况比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。HRV能够增加原发性高血压患者的晨峰发生率及加速颈动脉硬化。

2. 2 三组患者的HRV结果对比 异常组患者的SDNN、SDNNI、rMSSD、PNN50、HRVI的值均显著的低于正常组(P<0.05);而观察组SDNN、SDNNI、rMSSD、PNN50、HRVI的值与异常组相比有所回升(P<0.05)。见表1。

三、讨论

心率变异性(HRV)能反映心脏自主神经活性， 而心脏自主神经系统失调是原发性高血压的发病机制之一， 因此， 通过HRV可以反映原发性高血压患者的心脏自主神经活性。不同的HRV可能对原发性高血压患者产生不同的影响。在日常生活中的心情波动、激烈运动、咖啡、浓茶、酒等刺激性食物以及影响心率变异性的降压药物等， 均可导致HRV的变化。根据HRV的变化亦能够评价心脏的自主神经功能。而HRV的评价指标， 目前以SDNN自主计算的R-R间期的标准差为主[2]。

在现代医学中， 对于可发现确切致病原因的高血压称之为继发性高血压， 反之则为原发性高血压。原发性高血压由遗传因素和环境因素综合引起， 属于不断发展的心血管综合征， 原发性高血压也是导致血管和心脏病变的重要原因。由于大量患者因晨峰的频发而导致病情的加剧， 进而引发加速颈动脉硬化以及心脑血管事件等， 而晨峰亦与SDNN的降低具有一定的关联性。因此， 通过对患者SDNN的检测， 能够有效的预示患者发生猝死的风险， 进而采取有效的干预措施[3]。

本文根据患者的HRV情况将非正常组分为两组进行不同的治疗， 以分析HRV对原发性高血压的影响以及美托洛尔的临床治疗效果。由三组患者的常规用药情况可知， HRV能够增加原发性高血压患者的晨峰发生率及加速颈动脉硬化。

结果显示：HRV是诱发原发性高血压患者的心脑血管事件的主要原因， 心率异常的患者发生颈动脉硬化以及心脑血管事件的风险更大;而通过美托洛尔的治疗后， 能够有效的缓解患者的心率异常， 降低HRV对原发性高血压的影响， 延缓颈动脉硬化的进程。

5.临床路径质量与安全检测指标分析 篇五

近两个月来我院实行了电子版临床路径，部分科室完成较好，部分科室入径人员明显减少，我科就属于入径较少的科室。具体入径少原因已经从柱状图及鱼骨图详细分析，并上报医务科，之后医务科下发了临床路径相关文件及奖惩措施，科室内已经对医院下发文件做了讲解。

临床路径指标分析：7月份上电子版临床路径的科室33个，病种数45个，我科入径的为STEMI（入院时间少于12小时者），入径人员相对较多，之后由于临床路径的反复修正，导致9、10月份路径人员相对减少，其中一个月路径率低于50%，未达入径要求的标准，关于入径率低问题已经向医务科反应，之后医务科组织了临床路径管理员会议，传达了临床路径的相关知识，如出院前必须写上入径已经完成，入径时应用系统时间，未在入径内用药系路径变异等。综合近几个月临床路径入径率、出径率、住院费用、病人满意度等均较前有所波动，考虑与许多原因有关，主要原因为电子版临床路径太过繁琐，应用耗时多，希望以后继续修正临床路径，找到一种最简捷的临床路径应用策略。

科室变异原因分析：

1、近2个月科室内变异例数较少，1例变异者合并支气管炎，糖尿病，住院时间明显延长，住院费用较前增加。

2、病人放弃治疗

3、检查报告延迟

4、家属拒绝出院安排等

存在问题：

1、科内对临床路径管理意义理解不彻底

2、部分医生对临床路径应用生疏

3、临床路径许多统计指标人工完成，存在误差

4、相关费用指标不完善，院内无法查到

整改措施：

1、加强科内培训

2、建议医院尽快信息化临床路径指标，减少手工操作

3、费用问题建议，医院尽快协调费用指标问题

4、完善部分临床路径效果评价机制。

6.临床路径变异分析研究现状 篇六

从2015年我院开展临床路径、单病种监测工作，我院成立了临床路径管理小组，每年制定工作计划，经全院医务人员的配合及努力，各项指标均较前提高。现将2017年上半年（1-6月）工作总结如下：

1.进入不稳定型心绞痛路径患者总数达31例，且全部完成，完成率达到100%。平均住院天数为7.4天，较前半年9.5天明显减少。平均住院费用由前半年7362元降至5241元，平均药品费用由前半年3162元降至后半年2218元，平均检查费用由2761元降至2101元。（如图所示）

平均住院天数1510天数50123456月份789101112

平均住院费用***0020000123456月份789101112费用（元）平均药品费用***010000123456月份789101112费用（元）平均检查费用***010000123456月份7891011122.进入急性ST段抬高型心肌梗死路径患者总数达13例，且全部完成，完成率达到100%。平均住院天数为6.78天，较前半年4.64有所增加。平均住院费用由前半年8623元增加至8817元，平均药品费用由前半年4439元降至后半年4211元，平均检查费用由前半年2287元增加至2985元。（如图所示）费用（元）平均住院天数1510天数50123456月份789101112

平均住院费用20000费用（元）***0000123456月份789101112

平均药品费用20000费用（元）***0000123456月份789101112

平均检查费用***010000123456月份789101112 备注：4月份无纳入病人。

2.进入心力衰竭患者总数达63例，较前半年30例增加2倍。平均住院天数为8.1天，较前半年有所下降。平均住院费用8083元，较前半年有所增加，平均药品费用1667元，平均检查费用1899元。（如图所示）。

平均住院天数1086天数420费用（元）789月份101112

平均住院费用***03000200010000费用（元）789月份101112

平均药品费用25002000***0费用（元）789月份101112

平均检查费用25002000***0费用（元）789月份101112 医务科

7.咳嗽变异型哮喘临床分析 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例中男12例, 女18例;年龄19～65岁, 平均42岁。病程3个月～2年。有哮喘家族史者6例, 有过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏等疾病史10例。发病季节:春夏季6例, 秋冬季16例, 一年四季均发病者8例。发病诱因:因吸入油烟等异味18例, 气候变化诱发6例, 感冒诱发5例, 剧烈运动后诱发1例。

1.2 临床表现

30例中16例发病前有呼吸道感染病史。30例患者均以阵发性夜间干咳为主要表现, 12例咳少许白痰, 3例发病前发热、咳黄痰, 4例伴喘息, 16例伴有喉紧或痒感。体征:12例咽部充血, 6例双肺呼吸音增粗, 4例双肺底有少许哮鸣音, l例低热合并细菌感染。

1.3 辅助检查

(1) 6例白细胞分类中性粒细胞增高, 无一例白细胞总数增高。10例胸部X线片示:双下肺纹理增多、增粗, 紊乱, 20例X线片完全正常。 (2) 肺功能检查多数正常, 少数可有轻度阻塞性通气功能障碍的表现, FEVl/FVC<70%或<正常预计值的80%。 (3) 12例支气管扩张试验阳性, 17例支气管激发试验阳性。

1.4 诊断标准[1]

(1) 对主述顽固性咳嗽 (持续咳嗽>2周) , 尤其在夜晚、阵发性、常由冷空气或运动诱发的咳嗽, 常规止咳、抗菌药物治疗无效, 结合家族和本人的阳性变态性疾病史, 应考虑咳嗽变异型哮喘的可能; (2) 支气管扩张试验阳性, 支气管激发试验阳性, PEF变异率>20%; (3) 实验性治疗:对疑诊患者给予支气管舒张剂治疗, 如咳嗽症状减轻, 则支持咳嗽变异型哮喘诊断; (4) 抗原特异性免疫球蛋白E (IgE) 测定阳性和外周嗜酸性粒细胞计数增高有助于诊断。

1.5 误诊情况

12例误诊为慢性支气管炎, 6例误诊为慢性咽炎, 12例误诊为急性支气管炎。

1.6治疗与结果

全部患者确诊后均给予氨茶碱0.2g tid, 酮替酚1mg, bid, 对咳嗽改善不明显者加用泼尼松 (强的松片20mg, 每日1次, 口服) 1周, 同时应用二丙酸倍氧米松 (商品名必可酮) 气雾剂200μg吸入, 每日2次, 吸入激素后清水漱口, 均有明显疗效。疗程2周～3个月, 平均起效时间7d。

2 讨论

CVA又名变异型哮喘、咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘, 是哮喘的一种特殊类型。本病与典型哮喘的发病机制相同, 其病理改变都是以持续气道炎症与气道高反应性为特点。1981年咳嗽变异型哮喘被正式作为疾病诊断。由于咳嗽变异型哮喘症状少、不典型和常规检查 (体检、胸片) 未发现异常而易被误诊、延误治疗[2]。有报道慢性咳嗽误诊率高达64%, 90%的患者被反复使用各种抗生素或者反复进行各项无效检查。我们诊治30例咳嗽变异型哮喘误诊最长2年, 而有报道误诊长达8年的患者。当临床上出现慢性顽固性咳嗽, 尤其是夜间或清晨加重且伴喘息的患者, 如应用抗生素、止咳化痰药不能缓解症状, 或继发感染控制后仍有持续咳嗽, 遇冷空气、刺激性气体咳嗽诱发或加重, 肺部X线片正常患者要首先考虑到咳嗽变异型哮喘, 及时行支气管舒张试验或PEF变异率测定予以确诊。

CVA同典型哮喘一样, 其本质均为慢性非特异性炎症。一般认为, 气道炎症是气道高反应的病理基础, 而气道高反应性是哮喘的重要特征。CVA与典型哮喘的区别可能在于: (1) 咳嗽阈降低; (2) 喘息阈高于哮喘;气道炎症以大、中气道为主。气道痉挛不明显, 故较少出现喘息, 气道高反应性程度亦低于典型哮喘。所以, 治疗与典型的支气管哮喘一样。有报道氨茶碱、酮替酚联合吸入糖皮质激素治疗咳嗽变异型哮喘有效率达97.6%, 未发现不良反应。本组30例经临床观察, 药物联合可解除气道的非特异性炎症, 降低气道的高反应性, 解除血管痉挛, 是治疗CVA的有效药物。咳嗽变异型哮喘患者有相当一部分可发展成典型哮喘, 故应重视其治疗, 尽可能早诊断、早治疗, 以改善预后, 防止迁延不愈、继发肺气肿等并发症。

摘要：咳嗽变异型哮喘 (cough variant asthma, CVA) 是一种特殊类型的哮喘, 慢性咳嗽是其唯一或主要的临床表现, 由于其缺乏典型的喘息症状而常被误诊。

关键词：咳嗽变异型哮喘,临床分析

参考文献

[1]钟南山.支气管哮喘——基础与临床[M].北京:人民卫生出版社, 2006:763～765.

8.临床路径变异分析研究现状 篇八

咳嗽是临床上极为常见的一个症状，其原因甚多，如生物因素、物理因素及化学因素等。根据咳嗽的形式又可分为阵发性咳嗽、刺激性咳嗽和顽固性咳嗽。本组40例以反复发作顽固性干咳伴胸闷为特征。经按支气管哮喘治疗，疗效满意。本组为咳嗽变异型支气管哮喘，临床分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组40例，男22例（占55%），女18例（占45%）；年龄最大16岁，最小10岁，平均13．8岁。春秋季发病者22例，18例无明显季节性。有明确家族史者12例，占30%。夜间发作者 10例，占25%。以顽固性干咳伴胸闷大部分夜间明显而反复就诊者36例，占90%。有明显吸烟史者16例，占40%,青少年吸烟与本病可能有关。本组临床特点：（1）以反复发作性干咳、胸闷为主要症状，大部分患者夜间明显；（2）不发热，无特殊体征，肺部未闻及明显哮鸣音；（3）常规对症加抗生素治疗无效。

1.2辅助检查实验室检查：本组嗜酸粒细胞不同程度增高。X线胸片：两肺纹理稍多或两肺未见明显异常。心电图：正常心电图。

1.3治疗方法按支气管哮喘治疗。从安全考虑，首先试用喷雾吸入用药，症状有所改善，然后按支气管哮喘治疗原则进行，疗效满意。

2结果

本组按支气管哮喘治疗原则进行。2天内咳嗽症状得到控制者18例，占45%；3天内咳嗽症状得到控制者10例，占25%；4～6天内咳嗽症状得到控制者12例，占30%,其中10例有吸烟史，足见吸烟对疗效有影响。在治疗过程中，监测嗜酸粒细胞随着咳嗽症状的控制而逐渐恢复到正常水平。

3讨论

支气管哮喘分外源性与内源性，其发病机制十分复杂。但无论是外源性或是内源性，其哮喘的发作均与肥大细胞脱颗粒、释放生物活性物质有关。近年来，学者们认为支气管哮喘不只是生物活性物质引起可逆性支气管平滑肌痉挛致气道高反应性，而还是多种炎细胞（主要是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞等）及其释放的多种炎症介质（如前列腺素、白三烯等）相互作用共同参与引起的一种气道慢性炎症性疾病。炎症细胞浸润可致气道上皮细胞损伤、脱落、微血管渗漏等改变与气道高反应性形成关系密切。引起气道高反应性：（1）气管黏膜下迷走神经未梢感受器过于敏感，对于正常人不致引起不适的刺激却会使迷走神经兴奋性增高，释放大量乙酰胆碱，通过M-胆碱能受体，使三磷酸鸟苷变成环磷酸鸟苷，在后者的介导下肥大细胞脱颗粒并释放生物活性物质，使支气管处于痉挛状态；（2）在正常情况下，气道上皮细胞产生松弛平滑肌的“上皮衍生的松弛因子”使气道平滑肌保持处于正常状态。一旦上皮受到损害，上皮衍生的松弛因子释放减少，增加了气道平滑肌的反应性。总之，哮喘的炎症反应及气道高反应性，是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子及神经因素参与的相互作用的结果，机制十分复杂，咳嗽变异型支气管哮喘在发病机制上可能没有其特殊性，只是在临床表现上的特殊而异。本组全为青少年，其中16例有吸烟史，这与特殊类型是否有关？关系多大？有待临床进一步观察。吸烟与哮喘可能存在着密切关系，罗氏［1］曾报道Oconnell等检查了400份哮喘与非哮喘病历，发现儿童有67%因吸烟而加重。

本组特殊的表现就是顽固性干咳伴胸闷。从病理改变上看，可能是因气道黏膜以肿胀为主与支气管轻微的痉挛并存，进而如支气管明显痉挛则患者出现哮喘。故临床上如果遇到反复顽固性干性咳嗽伴或不伴胸闷，应想到其病的可能。本组10例均在夜间发作，笔者认为可能与下列因素有关：（1）血液循环中肾上素水平下降，作用于肥大细胞上的β受体、控制与支气管收缩介质释放的效应降低；（2）迷走胆碱能神经张力增高，使细胞内cGMP水平升高，促使支气管收缩介质的释放；（3）气道的冷却刺激使气道收缩；（4）血液循环中的皮质激素降低，其抗哮喘的延迟作用减弱。咳嗽变异型支气管哮喘临床表现特殊，庄氏首做过临床研究。笔者所观察的与庄氏研究大部分相符合。庄氏［2］将其总结如下：（1）以反复发作性干咳伴胸闷为主要症状，夜间为甚，不发热，无特殊体征；（2）有较明确的过敏史或家族史；（3）支气管扩张试验治疗效果好，止咳化痰药及抗生素无效；（4）气道反应性高，支气管激发试验阳性，其实支气管哮喘的本质是细胞因子参与调节以嗜酸粒细胞及肥大细胞浸润为主多种细胞参与的慢性气道炎症。而慢性气道炎症是咳嗽变异型支气管哮喘的特征之首，故在诊断方面，聂氏［3］提出利用诱导痰液中细胞成分及ECP（嗜酸粒细胞阳离子蛋白）浓度分析来诊断意义较大。

通常情况下误诊为慢性支气管炎及呼吸道感染者居多。有研究表明：支气管哮喘的发病率与死亡率有增加趋势，其原因很多，最主要的可能与污染有关。本病比较常见，笔者认为如下几点对基层医院在诊断方面有一定的帮助：（1）反复顽固性干性咳嗽伴或不伴胸闷而多次就诊者；（2）按支气管炎及呼吸道感染治疗后仍无明显缓解者；（3）无发热及特殊体征者；（4）嗜酸粒细胞增高者；（5）有哮喘家族史者；（6）試用支气管扩张剂后咳嗽症状明显改善者。一旦确认为本病，按支气管哮喘治疗原则进行即可。

参考文献

［1］罗慰慈.支气管哮喘防治研究进展.临床内科杂志，1994,11（2）:3

［2］庄德，杜贻萌.特殊类型的支气管哮喘.临床荟萃杂志，1992,7（2）:104.

［3］聂国明.诱导痰液分析在咳嗽变异性哮喘诊断中的应用.临床内科杂志，2002，19（1）：22-23

9.变异性哮喘38例临床分析 篇九

关键词：变异性哮喘,诊断,治疗

咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma, CVA) 是一种不典型的支气管哮喘, 是以长期慢性咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘。临床上以持续性干咳2个月以上, 胸闷、憋气为主要表现, 无哮喘及喘鸣音, 误诊为急慢性支气管炎、肺部感染等其他呼吸道疾病, 或者心脏疾患、胃食管反流性疾病等。现将2009年1月—2010年11月本院门诊及住院期间收治的变异性哮喘38例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例均符合1997年全国哮喘会议制定的诊断标准。其中男20例, 女18例;年龄22～65岁, 其中20～29岁6例, 30～39岁12例, 40～59岁18例, ≥60岁2例。既往均无支气管哮喘病史。病程2～24个月, 全部病例就诊前曾用多种抗生素及止咳祛痰药物治疗2周以上无效, 且临床症状均主要为慢性咳嗽。32例有明确的诱因, 其中20例为上呼吸道感染引起, 8例由冷空气刺激引起, 3例由吸入烟雾、粉尘诱发, 1例由运动后激发引起。

1.2 临床表现

均以慢性咳嗽为主要表现。所有患者中28例表现为持续性干咳, 其中20例伴胸闷、气促, 8例伴流涕、鼻塞、打喷嚏, 且咳嗽以夜间及晨起时较剧;12例表现为阵发性剧烈咳嗽, 无规律, 无胸闷、憋气不适, 闻及烟雾、粉尘, 接触冷空气、运动、感冒后易发作。体检:双肺呼吸音正常28例, 呼吸音增粗4例, 咽部充血6例。

1.3 实验室检查

全部患者血常规白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均在正常范围内;全部患者均行胸部X线检查, 两肺纹理增粗4例, 正常34例, 肺功能检查:第一秒钟用力呼气量 (FEV1) 均占预计值的80%以上, 单项支气管舒张试验阳性10例, 单项支气管激发试验阳性6例, 支气管舒张试验和支气管激发试验均为阳性22例。

1.4 诊断方法

参照变异性哮喘试行诊断检查[1]即: (1) 慢性咳嗽[2]常伴有明显的夜间刺激性咳嗽, 运动、吸入冷空气或异味以及上呼吸道感染可诱发或加剧。 (2) 肺功能正常或伴阻塞, 支气管激发试验或舒张试验阳性, 或最大呼气流量昼夜变异率>20%。 (3) 抗生素、抗感冒及止咳化痰药物治疗无明显效果, 糖皮质激素治疗有效。 (4) 排除其他原因引起慢性咳嗽。

1.5 治疗方法

本组病例全部给予沙美特罗替卡松 (舒利迭) 吸入剂, 配合西药惠菲宁口服液止咳化痰治疗。

2 结果

均经抗生素及化痰止咳药治疗无效, 用沙美特罗替卡松 (舒利迭) 吸入剂及惠菲宁口服液1周后症状完全缓解的26例;治疗2周后咳嗽显著减少的12例, 所有病例均在4周后症状逐渐消失。全部病例观察2个月后无明显发作。

3 讨论

CVA是一类临床非典型表现的哮喘, 以慢性咳嗽为特点, 有时咳嗽是其惟一的临床表现, 咳嗽变异性哮喘与典型的支气管哮喘的发病机制相似, 均存在气道慢性非特异性炎症及气道高反应性, 只是严重程度不同[3], CVA主要累及中大气道, 咳嗽的产生是由于释放出的炎性递质可能刺激气道的咳嗽感受器或通过迷走神经通路直接引起咳嗽, 夜间迷走神经张力增高可导致咳嗽加重。CVA如不积极控制治疗, 数月或数年后可出现典型的哮喘症状, 且CVA较易复发。CVA患者常无喘息状态, 干咳为其主要临床表现, 临床上易与急慢性支气管炎、肺部感染以及ACEI类药物引起的咳嗽相混淆, 而且临床医生缺乏对CVA的重视程度, 对患者病史询问不详细, 未进行完善的检查, 以至常出现误诊、漏诊。患者得不到合理治疗, 造成患者长期用抗生素治疗无效, 若不加以仔细分析, 继续加大抗生素剂量或频繁更改抗生素治疗, 导致疾病治疗的延误, 经久不愈, 并增加患者的经济负担, 降低生活质量。所以临床医生, 应提高对本病的认识, CVA一旦确诊, 应立即予规范治疗, 其治疗方案与典型支气管哮喘的治疗原则相同。早期诊断治疗, 以防止肺功能不可逆损害。

因此, 对于咳嗽持续2个月以上, 或不能解释的胸闷、气短、憋闷, 以夜间、凌晨为明显, 如长期抗生素、止咳药物或其他药物对症治疗无效者, 应考虑CVA, 及早诊断和规范治疗, 减少误诊误治, 有利于早期控制病情及改善预后。

参考文献

[1]钟南山, 赖克方.重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志, 2005, 18 (11) :737.

[2]中华医学会呼吸病分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[S].中华结核和呼吸杂志, 2005, 18 (2) :739.

10.咳嗽变异型哮喘56例临床分析 篇十

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年6月—2008年12月在我院普内科门诊诊治的均符合1997年全国哮喘会议诊断标准的56例慢性咳嗽患者, 男24例, 女32例, 年龄16岁～70岁, 平均年龄38岁;病程2个月～2年, 平均病程4个月。其中16例有哮喘家族史, 8例有吸烟史。

1.2 诊断标准

(1) 慢性咳嗽, 尤其是夜间刺激性咳嗽明显者; (2) 支气管激发试验阳性、或支气管舒张试验阳性者, 或呼气峰流速 (PEF) 日间变异率>20%; (3) 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解; (4) 排除其他原因诱发的慢性咳嗽。

1.3 临床表现

(1) 发病季节:春季26例, 秋季15例, 季节性不明显15例; (2) 伴随症状:胸闷气急4例, 咳少许白黏痰2例, 影响睡眠及休息7例, 43例均为刺激性剧烈干咳无痰; (3) 咳嗽时间:晨起为著24例, 夜间为著22例, 日间为著10例; (4) 对冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味敏感20例。

1.4 肺功能检查

36例患者均经肺功能仪检测, 其中肺通气功能正常46例 (83.3%) , 轻度降低10例 (16.6%) 。小气道功能中第1秒用力呼气容积占预计值百分比 (FEV1%) ≥80%42例 (75.0%) 。

1.5 支气管激发试验

56例患者均先通过肺功能仪测定基础FEV1值, 然后雾化吸入生理盐水2 m in后, 再测FEV1均无明显降低, 则从最低浓度开始, 采用潮气法呼吸, 依次吸入剂量递增的乙酰甲胆碱溶液, 在吸入每种剂量后测定FEV1, 至FEV1较吸入盐水后降低≥20%时终止。其中有38例患者乙酰甲胆碱剂量 (PD 20-PEF) <12.8μm ol, 即支气管激发试验阳性。

1.6 支气管舒张试验

对于前面常规肺功能测定16例FEV1%<80%的患者给吸入沙丁胺醇气雾剂0.2 m g, 15 m in后重复进行肺功能测定。结果有8例患者吸入0.4 m g的沙丁胺醇气雾剂后FEV1较用药前增加15%或以上, 且其绝对值增加200 m L或以上, 即支气管舒张试验阳性。

1.7 实验室检查

(1) 特异性变应原体外检测示Ig E阳性38例, 其中吸入组阳性30例, 食物组阳性8例, 吸入及食物组均为阳性10例。 (2) 外周血细胞分析白细胞均在正常范围内, 其中中性粒细胞升高5例, 嗜酸性粒细胞计数升高者16例。

1.8 治疗方法

所有患者均用舒张支气管药物: (1) 氨茶碱0.1 g, 每日3次, 口服; (2) 盐酸丙卡特罗25μg, 每日2次, 或班布特罗5～10 m g, 每日1次口服 (每晚睡前服) [1]。

2 结果

治疗1周～2周, 症状消失42例 (75%) , 症状明显减轻14例 (25%) , 其中18例加用沙丁胺醇气雾剂1～2喷, 3～4次/d, 4例加用布地奈德2吸, 每日2次, 维持治疗1个月～2个月症状基本消失。

3讨论

慢性咳嗽是呼吸内科门诊最常见的症状, 几乎涉及呼吸系统所有的疾病, 大多具有显而易见的胸部X线、CT的改变或肺功能检查异常。国外研究表明, 不明原因的慢性咳嗽病因前三位分别为鼻后滴流综合征、CV A、胃食管反流性咳嗽[2]。在不吸烟的人群中约86%的慢性咳嗽患者由以上因素引起, 其中咳嗽变异型哮喘患者约占24%[3].支气管哮喘病因复杂, 其发作与机体的反应性即遗传因素和特异性素质的个体差异、变应原和刺激物的质和量不同有关, 致使产生不尽相同的病理生理变化, 出现各异的临床表现。如果仅为轻度的支气管痉挛, 则临床可仅表现为胸闷;如果病理变化以黏膜肿胀为主, 则临床可仅表现为咳嗽。典型的支气管哮喘诊断较易, 并且相继制定了国际性和地区性的哮喘防治指南, 使哮喘的诊断、治疗、管理工作迈上了一个新台阶, 大大减低了支气管哮喘患者的急性发作次数、病情严重程度及病死率, 但对咳嗽变异型哮喘的认识及诊断尚缺乏足够的重视, 因而常造成误诊、误治。本组56例患者体检无阳性体征, 胸部X线或胸部CT扫描示心肺正常、鼻部检查正常, 抗生素和止咳药物治疗无效, 而支气管扩张剂或肾上腺皮质激素治疗有效, 未曾使用过血管紧张素转化酶抑制剂 (A CEI) 类药物, 临床表现主要以慢性咳嗽为主, 不伴有喘息症状, 呈季节性或非季节性发作。说明咳嗽变异型哮喘是以咳嗽为主要临床表现的支气管哮喘, 可因物理化学刺激如烟味、异味或冷空气刺激而诱发, 常因缺乏喘息症状而被误诊为慢性咽炎、慢性支气管炎等疾病。气道高反应性为CV A的主要特征, 若咳嗽症状持续, 会进一步增高气道高反应性, 最终发展为典型的哮喘。因此对不明原因的慢性咳嗽患者, 抗生素和止咳药物治疗无效并排除其他引起慢性咳嗽的疾病, 可行肺功能检查、支气管舒张试验、特异性变应原体外检测, 以明确诊断并给予及时治疗, 防止发展为典型的哮喘。无条件者可行诊断性治疗, 如支气管扩张剂及抗过敏药物或肾上腺皮质激素效果显著, 亦应考虑咳嗽变异型哮喘的可能, 并予以妥善的治疗, 防止发展成典型的哮喘。

参考文献

[1]王汝龙.治疗支气管哮喘药物新进展[J].中国全科医学, 2002, 5 (3) :230-231.

[2]赖克方, 陈如冲, 刘春丽, 等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志, 2006, 29 (2) :98.

11.临床路径变异分析研究现状 篇十一

科室： 外科 ：2015 病种名称：混合痔

一、优势病种（临床路径）实施情况 ：

基本情况：中医病名：痔；西医病名：混合痔

2015年我科参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)制定混合痔为我科的优势病种（临床路径），全年共收治混合痔病人24人次，按照混合痔中医优势病种（临床路径）诊疗方案进行诊治，24例病人全部完成治疗方案，中医治疗有效的24例；中医治疗总有效率100%，出现不良反应的0例，病人满意度达100%。

二、中医治疗方法及临床疗效分析、总结和评估 1.疗效分析

2015 收治人数 24

平均住院天数

显效 35%

有效 65%

总有效率 100% 参照《中医病证诊断疗效标准》，进行有效性评价。三．疗效评价

（一）评价标准

按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

（二）评价方法：

疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100％。

症状分级量化评分标准：

便血

正常 0分

轻度 2分 带血

中度 4分 滴血

重度 6分 射血

坠痛

正常 0分

轻度 2分 下坠为主

中度 4分 坠胀，有轻度疼痛

重度 6分 疼痛较重2 脱垂

正常 0分

轻度 1分 能复位

痔粘膜

正常 0分 轻度 2分 充血

中度 4分 糜烂

重度 6分 有出血点

痔大小

正常 0分 齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常

轻度 1分 一个痔核超过1个钟表数

中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

2.总结评估：混合痔是外科常见病、多发病，分为湿热下注、气滞血瘀、风伤肠络证、脾虚气陷证四型。手术方式为外剥内扎术，内痔硬注术，术中切口加压包扎，以防术后出血，一般在术后12小时以后除加压包扎物。术后患者在首次排便后可进行中药熏洗，这样可以缓解病人不适等术后反应。

三、难点分析

混合痔术后易出现肛缘水肿、出血、肛门狭窄、便秘等并发症。

四、解决思路及措施

12.小儿咳嗽变异性哮喘的临床分析 篇十二

1资料与方法

1.1 一般资料

所有患儿均通过儿童咳嗽变异性哮喘诊断标准。对照组中男12例, 女8例;年龄1～12岁, 平均年龄 (5.2±3.6) 岁;观察组中男13例, 女7例;年龄2～14岁, 平均年龄 (6.1±2.8) 岁。主要临床征兆为:长期持续地咳嗽, 部分患者存在白色黏痰;所有患儿均不存在其他系统的疾病。本组40例患儿的临床表现为:所有患儿均因反复咳嗽就诊, 咳嗽多以清晨及夜间加重, 无喘息及呼吸困难, 咳嗽持续或反复发作>1个月, 经较长时间抗生素治疗无效。其中刺激性干咳20例, 咳少量白色黏液痰10例。体温正常27例, 3例体温37.5～38.5℃。体征:咽部正常7例, 轻、中度充血30例, 重度充血3例。两肺听诊呼吸音清晰28例, 仅12例呼吸音较粗糙。辅助检查:血白细胞及分类均正常;嗜酸粒细胞直接计数32例>0.3×109/L, 8例在正常范围;X线胸片检查18例正常, 22例肺纹理增粗。两组患儿在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断方法

(1) 存在不间断咳嗽超过30d, 早上、夜间、剧烈运动后咳嗽严重, 同时存在咽部不适、胸闷、无喘息及呼吸困难等表现, 通过抗生素治疗效果不显著; (2) 给予气管舒张剂应用后咳嗽得到有效控制; (3) 存在家族、个人的过敏史; (4) 气道呈高反应性特征, 支气管激发试验阳性可作辅助诊断。

1.3 治疗方法

对照组通过二丙酸培氯米松气雾剂的治疗, 观察组通过孟鲁司特钠和盐酸丙卡特罗的治疗, 具体操作方法如下。

1.3.1 对照组:

主要绐予二丙酸培氯米松气雾剂, 2次/d, 每次喷1下, 持续60d;若患儿症状得到缓解改善, 则可降低使用量为1次/d, 再经过60d的治疗;当患儿病情趋于稳定则可选择每2～3d进行1次喷雾治疗, 通常整个疗程为3个月。

1.3.2 观察组:

口服由鲁南贝特制药有限公司提供的孟鲁司特钠咀嚼片 (国药准字H20083330) 和四川大冢制药有限公司提供的盐酸丙卡特罗 (国药准字H20060216) , 年龄<6岁的患儿每次口服孟鲁司特钠4mg, 年龄6～12岁的患儿每次口服孟鲁司特钠5mg, 睡前服用, 疗程3个月;盐酸丙卡特罗用量为1μg/ (kg·次) , 2次/d, 通常用药1～2周;当咳嗽症状缓解即可停止口服盐酸丙卡特罗。

1.4 疗效标准

治愈:经治疗半年后患儿咳嗽等症状彻底消失, 不存在复发。有效:咳嗽症状有所缓解, 仍存在间歇性咳嗽;无效:治疗1周后症状无任何改善甚至恶化。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件, 计数资料采用χ2检验, P<0.05差异有统计学意义。

2结果

统计结果显示观察组总有效率为85.0%。对照组总有效率为75.0%。两组比较差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义, 见表1。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

近些年由于各种原因导致小儿咳嗽变异性哮喘患病率逐渐上升, 然而由于该病的主要表现为咳嗽, 又加之基层医生缺乏临床经验导致对该病的误诊率较高, 常常与支气管炎、呼吸道感染、慢性咽炎、肺炎等混淆, 因此延误治疗, 不仅给患儿带来了痛苦, 影响患儿身心健康, 而且不合理使用抗生素, 给家属带来一定的经济负担, 故对于小儿咳嗽变异性哮喘的诊断提出了十分严格的要求。

孟鲁司特钠是一种受体拮抗剂, 可有效降低气道平滑肌中自三烯多肽的活性, 避免由于白三烯引起的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛;降低细胞和非细胞性炎症物质的产生, 控制气道高反应的发生;盐酸丙卡特罗为一种新型的β2受体激动剂, 能够起到显著的扩张支气管的功效, 且起效时间长、副作用低, 通过增加支气管黏膜纤毛的运动来提高黏膜纤毛的清除功效以及松弛支气管平滑肌, 避免支气管黏膜充血水肿现象, 改善和增加有效通气量, 最终起到缓解小儿咳嗽变异性哮喘最终的作用。

本次结果发现孟鲁司特钠联合盐酸丙卡特罗治疗小儿咳嗽变异性哮喘疗效确切, 改善患儿临床症状的同时降低复发率, 值得在临床治疗中推广应用。

摘要：目的:探讨分析小儿咳嗽变异性哮喘的临床诊断方法和治疗措施。方法:将于2009年2月-2012年2月在我院门诊及住院接受治疗的小儿咳嗽变异性哮喘患儿40例随机分成对照组和观察组各20例, 对照组通过二丙酸培氯米松气雾剂的治疗, 观察组通过孟鲁司特钠和盐酸丙卡特罗的治疗, 然后对比两组患者的治疗的效果。结果:统计显示观察组治疗的总有效率为85.0%, 相比对照组的75.0%, 差异显著 (P<0.05) , 具有统计学意义。结论:提高小儿咳嗽变异性哮喘诊断的准确性, 从而能够及时有效地治疗;小儿咳嗽变异性哮喘通过孟鲁司特钠联合盐酸丙卡特罗治疗临床疗效显著, 能够有效缓解患儿的临床症状、降低复发率, 具有十分重要的临床意义。

关键词：小儿咳嗽变异性哮喘,诊断依据,治疗措施

参考文献

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