新农合门诊大病申请表

2025-01-26

新农合门诊大病申请表（共8篇）

1.新农合门诊大病申请表篇一

湖北省新农合大病保险实施办法

（试行）

为做好我省新农合大病保险工作，有效提高参合农民大病保障水平，切实缓解因病致贫、因病返贫问题，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会„2012‟2605号）和《省政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发„2013‟6号）精神，特制定本实施办法。

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求

坚持以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的新农合大病保险制度，健全运行机制，构建多层次医疗保障体系,切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

（二）主要目标

从2013年开始，在全省范围内启动新农合大病保险工作，全省统一大病保险报销政策。覆盖全省所有参合人员，大病保险对新农合报销后的高额合规个人负担费用，实际支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新农合大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，参合群众大病自负费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题进一步得到缓解。

二、工作内容

（一）统筹层次

为提高抗风险能力，新农合大病保险实行市（州）级统筹，由各市（州）组织实施。

（二）保障内容

1、保障对象：新农合大病保险对象为当年参合的农村居民。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。

2、保障范围：保障对象因患大病发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用（具体范围另行制定）。

3、起付线标准：2013年，全省新农合大病保险起付线标准统一为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分, 农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。今后，根据大病保险运行情况适时调整。

4、保障水平：2013年，全省新农合大病保险报销比例统一，个人自负合规医疗费用8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%，3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%。今后，根据大病保险运行情况进行适当调整，并向社会公布。

（三）筹资标准

各市（州）根据当年新农合大病保险保障水平，精细测算，科学确定本地新农合大病保险具体筹资标准，并报省卫生厅、财政厅、省医改办备案。今后，根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准。

（四）承办方式

1、承办主体。新农合大病保险采取向商业保险机构购买大病保险服务的方式，由各市（州）通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办当地新农合大病保险业务。

2、招投标。各地要按照公开、公平和公正的原则，规范商业保险机构招标工作。招标主要包括具体筹资标准、账户设臵、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、配备的承办与管理力量等内容。符合我省承办城乡居民大病保险基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，各地应向参加招投标的保险公司根据商业保险机构精算要求提供与大病保险相关的数据，及明确的保险责任范围。

3、合同管理。各地与中标保险公司合作期限原则上不低于3年。各市（州）卫生行政部门参照省统一制定的合同范本每年与中标保险公司签订保险合同，明确双方责任、权利与义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。合理控制商业保险机构盈利率，2013年各地新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体控制比例通过招标确定并写入保险合同，今后，根据大病保险实际运行情况进行调整。各地要在保险合同中明确政策性亏损的调整机制。

（五）就医与补偿

大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，为在市内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。商业保险机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参合患者自负费用超过大病保险起付线时，承办机构的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。商业保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。同时，积极探索商业保险机构与新农合经办机构合署办公模式，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。

非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件；合作医疗卡原件；出院小结及诊断证明；医药费用总清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。

（六）监督管理

1、规范大病保险资金管理。各市（州）要在市（州）级财政社保专户中建立新农合大病保险资金专账；各县（市、区）按照本地区参合人口数量和市（州）招标确定的新农合大病保险人均筹资标准，核算当新农合大病保险资金额度，按规定直接从当地新农合基金专户划拨至市（州）级财政社保专户；市（州）再根据与商业保险公司签订的保险合同约定，分期分批拨付大病保险保费。各地要按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管。商业保险机构承办大病保险获得的保费要按照财政部和省财政厅制定的大病保险资金管理办法进行核算，确保资金安全，保证偿付能力。新农合大病保险资金出现结余，结余低于合同约定综合费率以下时，中标保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定综合费率以上时，中标保险公司获得合同约定综合费率部分，剩余部分全部划转到市（州）财政社保专户。新农合大病保险资金出现亏损时，政策性亏损由各市（州）与商业保险机构根据合同约定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由商业保险机构承担。

2、加强对商业保险机构的监管。各市（州）要建立起以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法，卫生、财政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量。各级新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

3、加强医疗机构和医疗费用管理。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参合人实际受益水平，商业保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。各市（州）新农合管理经办机构要将商业保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入商业保险机构考核体系，将考核结果作为保费拨付的重要依据之一。

4、建立健全社会监督机制。各地要采取多种形式，将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。同时，商业保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。

三、工作要求

（一）认真做实准备工作

各市（州）要结合大病保险工作，加强市级新农合管理经办机构和信息平台建设，积极推进新农合市级统筹工作，切实加强大病保险工作的组织领导。要结合当地实际，认真做好本底调查和数据测算，抓紧制定出台本市（州）新农合大病保险实施办法，报省卫生厅、省财政厅备案。通过公开招标方式选定承办商业保险机构，及时启动新农合大病保险工作。2013年新农合大病保险报销政策从2013年1月1日起执行，与新农合运行一致。

（二）加强保障制度间的衔接

各地要做好新农合、大病保险、医疗救助等各项制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的政策联动作用。各地要建立卫生行政主管部门、财政部门、民政医疗救助部门、新农合管理经办机构、商业保险机构、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，保证参合患者及时便利地享受各项医疗保障政策。对已开展新农合补充保险的地区，要做好补充保险与大病保险的衔接工作，确保新农合大病保险工作平稳有序开展。

（三）加强监测评估

商业保险机构应按月向当地新农合经办机构通报大病保险报销情况，各市（州）新农合管理经办机构要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并上报评估报告。

（四）做好宣传引导

各级卫生行政部门要以多种形式加大新农合大病保险政策宣传，让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容，增强全社会的保险责任意识。同时，要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。

2.新农合门诊大病申请表篇二

但由于新农合补偿模式问题,出现了大量参合农民看大病积极、看小病不积极的现象[2]。2008年,国务院召开全国新农合工作会议提出政策导向,卫生部、财政部颁发《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》推行门诊统筹。湖北省根据国家统一步骤开始实行门诊统筹补偿制度试点工作,2008年在14个县开展了门诊统筹补偿制度试点,鼓励农民小病早治、及时就医,避免小病酿成大病,宜昌市秭归县即其中之一。

秭归县自2008年1月起实施门诊统筹补偿模式,这种补偿模式让农民大病得大补偿,小病得小补偿,是鼓励农民小病早治、减少小病转住院、扩大受益面的办法。制度运行以来取得了一定的效果,本文从农民受益角度对秭归门诊统筹补偿制度的运行效果进行了全面的总结与分析,可为门诊统筹制度的进一步完善和推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

秭归县共辖12个乡镇,186个行政村,其中茅坪镇辖18个村,31625户80521人。此次普查该县新农合门诊统筹实施的总体情况,并抽样调查茅坪镇及下属3个村卫生室,其中,村卫生室的选取是根据2009年门诊服务提供量确定。

1.2 方法

1.2.1 调查内容

调查内容围绕农民受益评价展开,通过新农合门诊统筹实施前后,即2007年和2008年、2009年的相应指标比较得出。主要指标包括门诊补偿人次数、次均门诊费用、实际补偿比以及病人流向等指标,其中次均门诊费用为实际医疗费用与门诊补偿人次数的比值,实际补偿比为实际补偿费用与实际医疗费用的比值。

1.2.2 资料收集方法

通过各村卫生室及相关管理部门的信息系统直接导出相关数据,主要包括门诊服务提供量、医疗费用及门诊补偿等情况。

1.2.3 资料录入和分析方法

数据采用Excel 2003软件录入,利用Excel 2003、SPSS 11.5软件进行统计分析。采用T检验等统计学方法分析门诊实施前后各相关指标的差异,并结合对于文献资料的综合整理,客观评价湖北省新农合门诊统筹模式运行的实际效果。

2 结果

2.1 受益情况分析

2.1.1 门诊补偿人次数

秭归县门诊统筹实施的总体情况见表1,其中2007年秭归县实施家庭账户补偿模式,而2008及2009年均为门诊统筹与家庭账户相结合的补偿模式。其中,2008年该县通过门诊统筹补偿模式共计补偿314.9043万元,受益人次为781429人次,以家庭账户补偿模式共计补偿133.7153万元,受益人次为64839人次;2009年该县通过门诊统筹模式共计补偿434.2933万元,受益人次为925701人次,以家庭账户模式共计补偿15.8041万元,受益人次为7455人次。

由表1可以看出,新农合门诊统筹实施以后,门诊补偿人次数增幅十分显著。在门诊统筹实施第二年,补偿人次数增长了近10倍,受益面明显扩大。可见,门诊统筹使农民的门诊医疗需求得到了极大的释放,农民群众受益良多。

从抽样乡村情况分析,茅坪镇中心卫生院以及下属陈家坝村卫生室、九里村卫生室及泗溪村卫生室的门诊补偿人次数变化如图1所示。

可见,抽样乡村的门诊补偿人次数自2007年以来呈现明显的上升趋势,而2008年至2009年各卫生机构门诊补偿人次数的变化速度普遍低于前一年。将抽样乡村门诊补偿人次数按2007年、2008年、2009年分成三组,采用配对T检验进行两两比较。经检验,2008年组与2007年组比较,t=4.524,P=0.020;2009年与2008年组比较,t=3.016,P=0.057;2009年与2007年组比较,t=6.190,P=0.008。即以上三组数据中,2007年与2008年、2007年与2009年门诊补偿人次数的差异在a=0.05水平上均具有统计学意义,而2008年与2009年门诊补偿人次数的差异在a=0.05水平上没有统计学意义。

通过以上的分析可以发现,在实施门诊统筹后的两年内,秭归县新农合门诊补偿人次有较大增长,尤其以实施当年更为显著。主要原因是在实施门诊统筹政策的第一年,参合农民的门诊需求得到了极大的释放;而在政策实施的第二年,因需求主要于第一年已经得到了相当的释放,所以增长速度有所下降,有些村的需求基本达到饱和。说明门诊统筹政策有效的促进了参合农民对门诊服务的利用。

2.1.2 实际补偿费用

从表1可以看出,实施门诊统筹补偿模式的当年,补偿总费用的增长十分显著。这更进一步证实了门诊统筹有效的促进了参合农民对门诊服务的利用。

2.1.3 乡村两级卫生机构门诊病人流向变化

见表2。

表2反映了秭归全县乡村两级补偿人次数的分布变化。在实施门诊统筹以后乡村两级卫生机构的补偿人次数绝对值虽然均呈现明显的增长趋势,但从分布比例可以明显看出乡村两级卫生机构之间病人流向的变化:2007年30%的患者集中在乡级卫生机构,2008年实施门诊统筹后这一比例降至15%;而在村级卫生机构就诊的患者从门诊统筹实施之前的70%升至85%以上。尽管2008~2009年间在村级卫生机构就诊的患者比例略有降低,但幅度不大。由此可说明,实施新农合门诊统筹政策后,秭归县茅坪镇参合农民门诊流向由乡镇卫生院向各村卫生室移动。

相对于乡镇卫生院,村卫生室具有距离更近、服务更方便、价格更低廉等多方面的优势;另一方面,由于门诊多以治疗小病、常见病为主,门诊病人在村卫生室治疗效率也将更高。因此合理的门诊病人流向应从乡镇卫生院向村卫生室转移,即秭归县在实施门诊统筹实施之后门诊病人流向趋于合理。

2.2 存在的问题分析通过以上的分析可知,秭归县门诊统筹的实施取得了一定的效果,但同样存在一些问题。

2.2.1 次均门诊费用见表3。

从表3可以看出,次均门诊费用虽然在实施门诊统筹当年略有下降,但2008至2009年间反而快速上升。原因可能包括以下几个方面:(1)主观原因:主要包括医患双方的道德风险。医疗机构的道德风险主要是指在社会医疗保险关系中,医疗服务提供方做出不利于社会医疗保险机构或患者的行为,其结果表现为诱导医疗需求,从而导致医疗费用的增长或医疗服务质量的下降[3]。而患者在社会医疗保险关系中由于自付费用降低同样存在道德风险,主要表现为主动要求多开药等,从而导致医疗费用的增长。在门诊统筹实施以后,更多的患者在门诊时即可获得相应报销,医患双方的道德风险若不采取相应措施加以控制,势必会导致医疗费用的不合理增长,这也是次均门诊费用在门诊统筹实施第二年陡然上升的主要原因。(2)客观原因:主要包括物价的总体增长趋势、经济水平以及科学技术的发展导致的药品价格增长等。这类原因无法通过政策措施等手段进行控制。2.2.2实际补偿比从表3可以看出,实施门诊统筹补偿模式之后,尽管实际补偿总费用增长了一倍有余,而实际补偿比仍呈现出逐年明显下降的趋势,其主要原因在于医疗总费用的增长幅度远大于补偿总费用,据此提出以下建议:(1)加大补偿力度。根据2008年至2009年《秭归县新型农村合作医疗制度实施办法》以及《新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)》的规定,在门诊统筹补偿模式下,新型农村合作医疗参与者门诊医疗费用可按20%的比例从新型农村合作医疗门诊医疗基金中补偿,每日次最高封顶线5元,同时享受定点医疗机构免收挂号费、诊查费的服务。而在2010年最新的实施办法中,补偿比例及每日次最高封顶线已分别提升至30%和7元。虽然有了一定程度的提高,但仍与住院报销比例悬殊较大,以至部分患者在门诊治疗、住院治疗均可的情况下仍然选择住院治疗,从而增加了医药费用负担,也增加了基金的支出。只有适当增加基金额度、提高门诊报销比例、提高门诊报销封顶线,为门诊就医者报销更多的费用,才能保障门诊统筹工作的健康发展。(2)控制医疗费用的增长。由上述分析可知,医疗费用的增长过速主要是因为医患双方的道德风险所致。因此,通过规避道德风险降低医疗费用也是提高补偿比的重要途径之一。

3 结论

总的来说,门诊统筹补偿模式在湖北省秭归县实施至今已有三年,成效是十分显著。首先,在实施门诊统筹补偿模式以后,参合农民受益面大大增加,补偿人次数增长幅度显著;其次,门诊统筹的实施有效的促进了门诊病人合理的流向村卫生室,也在一定程度上减轻了患者的经济负担。

与此同时,门诊统筹实施过程中存在的问题同样不可忽视,尤其是医疗费用的快速增长,不仅使参合农民的医药费用负担得不到有效缓解,反而增加了新农合基金的支出。因此,在门诊统筹的进一步完善及推广过程中,应该格外注重对于医患双方道德风险的规避,将医疗费用的增长控制在合理范围之内。

参考文献

[1]柯传尊,熊占路,陈羲,张新平.充分发挥新型农村合作医疗在农村公共卫生建设中的作用[J].医学与社会,2008,(6):34~37.

[2]郝潇,袁兆康.新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案的现状比较[J].湖湘论坛,2009,(3):68~70.

3.新农合门诊大病申请表篇三

门诊统筹定点医疗机构管理办法(试行)

第一条为加强我镇新型农村合作医疗门诊统筹医药费用补偿报销工作，提高门诊医药费用报销效率，根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》的规定，制定本办法。

第二条

门诊统筹医药费用是指参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人）在我区范围内的中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构以及村卫生站（室）门诊就医的医药费用和一般诊疗费补偿。

第三条本办法适用于本镇范围内经批准开展门诊统筹补偿工作的所有定点医疗机构。

第四条

新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点医疗机构）是指：由管理中心按资卫发[2009]85号文件规定的程序予以确定的门诊部、中心卫生院和医疗机构自愿申报，乡镇政府组织、中心卫生院评审、管理中心审核、卫生局审批的程序确认的村级定点医疗机构。

第五条

参合农民门诊就医须持有效《医疗证》和身份证（18周岁以下使用户口本），到本乡镇范围内定点医疗机构就诊。门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。单次补偿封顶线为500元；封顶线120元/人〃年，以户为单位，家庭成员可以共用。

第六条

门诊统筹药品费用实行实时报销制度。参合农民持本人有效身份证和《医疗证》在门诊统筹定点医疗机构就诊，接诊医生需认真核查参合身份及其家庭账户余额，确认户籍所在地，开具复式处方，进行门诊统筹补偿登记（在门诊逐日登记本上登记），出具《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》，并交就诊病人签字后，对参合病人给予现场补偿。

第七条

根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》的规定，门诊统筹基金由农民个人缴纳的120元/人.年组成。

第八条门诊统筹基金的划分和使用。

2016年基金划分：中心卫生院可报销额为可使用金额的30%，各村卫生室报销费用为可使用金额的60%，可使用金额的10%作为本内的风险基金，用于防范门诊统筹基金超支风险。

2016年基金使用：为更好的为片区群众服务，合理使用门诊统筹基金，2016除各定点医疗机构可报销额外，另设可调控基金，半年考核一次，以半年报销数据为准，如报销数据不足该村可使用金额的30%，中心卫生院将按上半年实际报销数据的2倍金额核算下半年可使用基金，其余可使用基金将收回作为2016年门诊统筹可调控基金；如上半年未开展门诊统筹报销的定点医疗机构，中心卫生院将全额收回可使用基金作为可调控基金。可调控基金的使用由业务量好，服务面广，公共卫生完成较好的定点医疗机构提出申请，中心卫生院现场督查、考核，经审查合格后予以批复方可使用。风险基金作为超支风险金，如该村可使用额在内已使用完，可提出申请该村的风险基金，经中心卫生院审查合格后予以批复方可使用。

第九条

门诊统筹定点医疗机构申请应具备以下条件：

（一）符合区域卫生规划和医疗机构基本标准，具有合法的《医疗机构执业许可证》。

（二）具备开展门诊统筹的相应设备设施和条件；

1、业务用房面积在45平方米以上；

2、布局合理，诊断、治疗、药房三室分开；

3、标示标牌规范；

4、设备配置符合甲级村卫生站（室）配置标准；

5、至少有可供2人以上待诊的座椅；

6、有可供保存门诊统筹资料的档案盒和资料柜；

7、有一部座机电话；

8、有可供宣传和信息公示的宣传板。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗管理制度。

（四）严格执行物价收费标准和药品价格政策。

（五）严格执行国家基本药物制度。

（六）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，并建立与之相适应的内部管理制度。

（七）业务能力较强，服务态度好。

（八）服从管理，承担公共卫生任务。

第十条申请门诊统筹定点医疗机构需提供以下材料：

（一）（二）

（三）（四）

（五）《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构设置审批表》；申请书；服务承诺书；

《医疗机构执业许可证》副本及复印件；医疗设备、设施清单；

（六）（七）主要负责人的身份证复印件；负责人和从业人员的执业资格复印件；

第十一条

按“医疗费用总量控制”的要求，普通门诊药品费用实行每处方限额制度。即普通门诊药品费用（可报部分）每处方最高限额40元，超出限额部分的药品费用，门诊统筹基金不予支付。

第十二条

普通门诊定点医疗机构原则上对同一就诊人不得在同一天内出现2张以上（含2张）普通门诊药品处方。第十三条门诊统筹定点医疗机构的责任和义务：

（一）认真执行、广泛宣传新农合相关政策；

（二）协助基层干部做好参合筹资工作，开展参合信息录入；

（三）建立、完善新农合相关制度；

（四）设置新农合宣传和信息公示栏，宣传新农合政策与补偿规定，公示参合农民就诊报销流程、报销政策、服务项目、收费标准。设置投诉举报箱，公布举报投诉电话；

（五）建立门诊统筹补偿统计表等相关报账资料，做到信息真实、数据准确、保存完整；

（六）执行门诊统筹补偿费用垫付制，每月1-15日整理、汇总、统计报销人次及报销金额一次，确保参合农民得到及时补偿；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》存根联、《门诊逐日登记簿》和处方要保存完整，以备校对和核查。

（八）核查参合农民参合信息、历年家庭账户余额，调查核实群众投诉、举报的问题，配合上级部门做好重大问题的调查与处理。

（九）审核患者身份证与《医疗证》是否相符，防止冒名虚报。

（十）审核患者的疾病是否符合新型农村合作医疗报销范围。有关工伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故等由第三责任人引起的所有医药费用不予报销。

第十四条

中心卫生院每季度负责对门诊统筹定点医疗机构的门诊药品费用报销情况进行监督检查。

第十五条补偿范围

（一）门诊就医符合基本药物制度要求的药品费。

（二）门诊就医的治疗费。

（三）门诊就医的检查费。

第十六条

具有下列行为之一的，其垫付的补偿费用由定点医疗机构自行承担并处以相应金额2倍的罚款。

（一）弄虚作假的。

（二）不符合物价收费标准的。

（三）与治疗疾病无关的。

（四）不属于基药的药品、名贵中药。

（五）超过单次补偿限额或累计补偿限额的。

（六）不及时、据实在《医疗证》上记录补偿情况的；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》无病人签字的；

（八）资料不全、汇总凭证数据与《门诊统筹补偿凭据》合计以及与系统数据不符的。

（九）属于非门诊统筹定点医疗机构甚至药店参与门诊统筹报销的医药费用。

第十七条具有下列行为之一的，暂停门诊统筹报销资格，情节严重的，上报上级有关部门，取消门诊统筹定点医疗机构资格，吊销从业人员执业资格或《医疗机构执业许可证》，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）伪造处方、虚开报销凭证等弄虚作假骗取门诊统筹基金的；

（二）与患者串通，以就诊名义购买其它物品套取门诊统筹补偿基金的；

（三）故意推诿门诊补偿病人和克扣参合农民补偿金的；

（四）以保管《医疗证》等名义，强制参合农民在该定点医疗机构就医的；

（五）反宣传，乱宣传新农合政策的；

（六）不服从管理，不履行公共卫生职能的。

（七）村卫生站考核不合格的。

第十八条

本办法由资阳市雁江区伍隍中心卫生院负责解释。

第十九条

本办法自2016年1月1日起施行。同时2015年1月4日制定的《雁江区伍隍中心卫生院新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》同时作废。

4.新农合申请文案篇四

秦皇岛市卫生局，尊敬的各位领导：

友谊医院简介：

友谊医院1997年被评为一级甲等综合医院，现有医务人员110人，其中高级职称12人，中级职称20人，地处城乡结合处，占地八亩，总建筑面积5000平方米，实开住院床位80张，观察床位20张。医院内设内科、外科、骨科、儿科、妇产科、皮肤科、五官科、口腔科、整形美容外科等，2001年被市卫生局确定为“开发区第一社区卫生服务中心”，同年被省卫生厅评定为“省级社区卫生示范单位”，2009年，医院又投资350多万元建成我市为数不多的环境优美、设备一流，院、检分离的健康体检中心，同时被市医保中心定为城镇医保统筹定点医疗机构及开发区城镇医保统筹定点医院，市职工生育险定点医院，城镇居民医保定点医院，农村孕产妇住院分娩补助定点医院。

为方便广大患者就医，医院采取多项便民、利民措施，以优质服务、低廉价格、舒适的就医环境，赢得广大患者认可。

2005年4月，医院在我市首家开通了孕妇孕检绿色通道，成立了围产保健科，配备了4台小型救护车及多名专职保健医，实行孕妇全程管理，几年来，保健医的足迹走遍了海港区的100多个村庄（海港区共有118个村），抚宁县、深河乡的20多个村，杜庄和石门寨的40多个村，青龙祖山镇的10多个村，为农民孕产妇建立围产保健档案15万份，免费接送产妇出人院1.2万人次，救护车免费接送孕产妇来院孕检及出入院的总里程达60多万公里，为广大孕妇节省乘车费用近40万元，为孕妇节省孕检费用近24万元，（按每位孕妇孕检三次计算）同时极大的方便了偏远山区孕妇到医院做孕检，曾加了孕检率，有效的避免了出生缺陷的发生。如北港镇的木柞峪、刘家沟等村，地处长城角下，交通很不方便，这里的孕妇产前很少做孕检，木柞峪的孕妇高圆圆抱着试试看的想法，给医院到了电话，我院的保健医生坐着救护车在崎岖的山路上行驶了50多分钟才到了她家，她先后三次来院做了孕检，一切正常，于2008年3月23日在我院顺利分娩一健康男婴，她用切身体会和现身说法，带动了这一带很多孕妇来我院孕检和生产。又如革命老区的青龙花厂峪村，在两年前，那里交通极不方便，况且离县城又很远，大约120多公里。我们保健医到了该村时，发现这里的孕妇由于交通不便，很少做孕检，平时只有找村医生做一下简单的检查，经过我们细致耐心的上门做宣传，该村共有5名孕妇都先后来我院做了孕检，当我们救护车把第一个来我院生完孩子的徐春红母子平安的送回家时，好多村民闻讯都赶来了，围在救护车前，当得知我们真是免费接送孕妇孕检和免费送出院和免费接入院时，都称赞说“现在的社会真好，这样给老百姓服务的医院，农民欢迎啊”。我院的产科每年新生儿出生1500多例，新生儿出生，除市妇幼保健院外，稳居我市第二位。

友谊医院妇产科专业深受城乡广大孕妇欢迎，得到了社会的认可，也得到了上级主管部门的肯定，每年由市卫生局基妇科牵头对分娩机构年审，均得到专家及领导的肯定，同时通过年审发现的问题能及时得到解决，使我们的工作沿着正规化、制度化的道路健康发展。

一个专科的发展带来了医院的协调发展，目前医院的内、外、儿科也进入了快速发展，就诊患者不断增多，尤其是医院附近辐射半径城市区的低收入困难人群及周边农民。

友谊医院以优质的服务、低廉的收费、规范的医疗行为，被广大患者誉为“平民医院”，这些成绩的取得离不开卫生局各位领导及相关科室的关心、爱护、支持，再次表示衷心的感谢！

困难：

我院服务对象绝大部分为城市区低收入困难群体，及外来务工人员和周边广大农民，但由于这几年党和政府实施的新农合政策，我院尚未被纳入新农合的定点机构，医院周边的农民如抚宁的深河、杜庄、石门寨，青龙的祖山、山神庙以及海港区的农民来我院就诊，就得不到政策的优惠，去市里有新农合的定点医院就诊，可以得到新农合的政策优惠，但他们享受不到友谊医院车接车送等便民的服务措施，也享受不到我院保健医的全程陪同孕检和全程动态管理，他们去市里孕检，一是乘车不便，二是要有家人陪同的麻烦，所以这些地方的农民说，我们需要政府的好政策，同时我们更需要有好的服务，我们盼望友谊医院早日成为新农合定点医院。

因此我院殷切的希望并申请市卫生局能将友谊医院纳入新农合医疗定点机构，一是为我院的健康发展注入动力和希望，二是为广大农民就医提供了更多的选择和方便。我院将始终秉持院训精神：“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，无自妄尊，不可矫饰，疾小不可言大，事易不可云难，贫富用心皆一，贵贱使药无别”办院，按上级要求规范行医，造福一方百姓，承担医院所承载的救死扶伤，施行人道主义的使命。

此致

敬礼

秦皇岛海港友谊医院

5.新农合门诊大病申请表篇五

2011年05月23日

凉卫发„2011‟133号

凉州区卫生局

关于进一步加强新农合门诊统筹补偿管理

工作的通知

各乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心：

为了贯彻落实《凉州区新型农村合作医疗门诊统筹补偿工作实施方案》（凉政办发[2010]258号）文件精神，进一步完善新农合制度，不断规范门诊统筹补偿管理工作。现将进一步加强新农合门诊统筹补偿管理工作通知如下。

一、建立完善新农合门诊统筹管理制度

（一）建立新农合门诊统筹管理责任制。区合管局对全区新农合门诊统筹补偿工作实行分片包干责任制；乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心负责人对辖区内新农合门诊统筹补偿工作负总责，并安排专人监管辖区内新农合门诊统筹补偿工作的开展和资料的报送，实行专人专职，不得随意更换。

（二）建立督查监管制度。区合管局负责对乡镇卫生院、分院和城市社区卫生服务中心新农合门诊统筹补偿工作的日常监管

督查，每半年对全区门诊统筹村级定点医疗机构现场全覆盖督查1次，对问题较多整改不及时的村级门诊统筹定点医疗机构执行连续三日回头看办法进行重点督查；乡镇合管办定期或不定期的到辖区内定点医疗机构进行监督检查；乡镇卫生院、分院负责本辖区新农合门诊统筹定点医疗机构的日常监管，每周对辖区内的门诊统筹定点医疗机构现场全覆盖督查1次。

（三）建立审核回访制度。区合管局按时做好门诊统筹补偿费用的汇总拨付工作，对新农合门诊统筹定点医疗机构的门诊资料审核抽查率不少于20%；乡镇合管办对辖区内定点医疗机构补偿费用进行初审、并提出审核意见。乡镇卫生院、分院要建立审核记录、入户核查记录和电话回访记录。门诊资料审核率达到100%，入户核查、电话回访抽查率不得低于20%。

（四）建立信息在线监管制度。区合管局对乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心新农合门诊统筹补偿工作信息在线监管实行分片包干责任制，对发现问题及时做出处理；乡镇卫生院、分院要加强辖区内门诊定点医疗机构的信息在线监管和审核，每2天审核医疗机构的补偿信息，对不合理费用和重复补偿信息不予审核，并报区合管局予以剔除。

（五）加强和完善新农合业务会计核算制度。乡镇卫生院、分院、城市社区卫生服务中心要完善新农合业务收支的核算与监督，对辖区内定点医疗机构垫付的门诊统筹资金，在资金到账3日内必须拨付；乡镇卫生院、分院要督促辖区内门诊统筹定点医疗机构建立健全新农合门诊统筹管理核算账目，切实做到定点医疗机构新农合账目有据可查。

（六）完善服务协议。区合管局要进一步完善与乡镇卫生院、分院、社区卫生服务中心签订的新农合定点医疗机构服务协议；乡镇卫生院、分院要根据门诊统筹分级管理原则，强化对辖区内定点医疗机构的协议化管理，加强对辖区内定点医疗机构医疗服务质量、信息上报及费用补偿的管理。

二、强化门诊统筹政策宣传和培训

（一）多措施宣传政策。区合管局、乡镇合管办、乡镇卫生院、分院要以发放宣传资料、入户回访、与就诊患者交谈、利用政策宣传栏等多种形式向参合群众宣传新农合门诊统筹补偿政策，力争新农合门诊统筹补偿政策群众知晓率达到95%以上。

（二）多方面培训学习。乡镇卫生院、分院要每1周组织辖区内门诊统筹定点医疗机构及工作人员召开新农合工作例会，认真学习传达国家及省、市、区有关新农合政策，强化医务人员对新农合门诊统筹补偿政策的执行力度。要加强辖区内门诊定点医疗机构人员的计算机信息技术和新农合补偿流程的培训，熟练掌握计算机信息技术和新农合补偿流程。要加强辖区内门诊定点医疗机构人员的业务技能等培训，严格执行乡村医生每月到卫生院、分院上一周班或一周上一天班工作制度，为参合群众提供优质的医疗服务。

三、规范定点医疗机构服务行为

（一）严禁利用各种不正当手段骗取新农合门诊统筹基金。各定点医疗机构要强化医德医风建设，实事求是开展新农合门诊统筹补偿工作，不得利用编造门诊资料、加大门诊处方费用、盗取参合人员信息上传报账等各种手段骗取新农合门诊统筹基金。

（二）及时准确上传门诊补偿信息。各定点医疗机构必须做到患者就诊后及时如实上传门诊补偿信息，打印新农合门诊补偿

凭据两份。一份由患者保存，补偿时告知患者此次补偿情况和账户余额等情况，做到透明补偿；一份报账，让患者如实签名，患者签名和留电话号码达到80%以上。各门诊定点医疗机构不得在同一时段集中录入上传门诊补偿信息，对停电等原因不能按时补偿的要及时告知乡镇卫生院、分院合管办签证笔录。

（三）规范医疗文书书写。各门诊定点医疗机构必须做到认真如实书写门诊日志本、门诊病历，在门诊日志及门诊病历上认真登记患者此次就诊的详细时间、病症、治疗情况等；必须做到如实书写门诊复式处方，处方书写必须清晰，不得涂改使用，不得在白纸上书写和使用两套处方，不得串换药品和分解处方，处方用药不得单一或千篇一律，第一联药房保存，第二联报账，每张处方必须100%划价，划价要规范真实，划价准确率达到100%，坚决杜绝所有处方一个价的现象。必须做到门诊补偿资料保存完整，及时归档，以备查验。

（四）提供“一站式”补偿。各定点医疗机构必须做到现场直补，为参合门诊患者医疗费用提供“一站式”补偿服务，不得以各种理由拒绝。

（五）实行“连续三日”公示制度。各定点医疗机构应每天在新农合公示栏将本医疗机构的门诊患者补偿情况公示，并实行“连续三日”公示制度，接受群众监督。

（六）严格控制次均费用。各定点医疗机构严格控制医疗费用，必须做到因病施治，合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费。乡镇级新农合定点医疗机构门诊次均费用不得超过25元，村级新农合定点医疗机构门诊次均费用不得超过15元。

四、严格违纪违规行为处罚

对于有违纪违规行为的定点医疗机构，除追回补偿金额外，依据情节轻重，按照如下办法依次进行严肃处理：

（一）服务行为不规范，根据情节如数扣缴违约金，并将所有的违约金扣缴新农合基金专户。

1、乡镇卫生院、分院未在次月5日前完成计算机补偿信息审核，影响统计、汇总、报表等扣缴违约金500元。

2、对不及时录入上传补偿信息的扣缴违约金200元。

3、补助凭据无患者签名和留电话号码达不到80%的扣缴违约金200元。

4、门诊日志登记不全扣缴违约金200元。

5、公示不及时的扣缴违约金200元。

6、门诊处方书写不清的扣缴违约金200元。

7、涂改处方的扣缴违约金500元、8、白纸上书写处方的扣缴违约金1000元。

9、使用两套处方的扣缴违约金5000元。

10、串换药品的扣缴违约金200元。

11、分解处方的扣缴违约金200元。

12、划价不真实和所有处方一个价的扣缴违约金500元。

13、处方用药单一或千篇一律的扣缴违约金500元。

14、不执行“一站式”补偿的扣缴违约金2000元。

15、例均费用超标的按规定（超标费用×人数×补偿比例）扣缴违约金。

16、使用目录外用药的扣除缴约金200元。

17、重复上传补偿信息的扣缴违约金500元。

18、在同一时段集中上传补偿信息的扣缴违约金1000元。

（二）有下列违纪违规行为的坚决取消新农合定点医疗机构资格，情节严重的，撤销医疗机构负责人职务。

1、不实行乡村一体化管理。

2、医疗机构执业许可证过期，或医疗机构执业许可证登记记录与现执业人员不符，或无医疗机构执业许可证。

3、区合管局授权定点医疗机构的新农合管理系统，定点医疗机构私自将补偿系统用户借于多个医疗机构进行门诊补偿使用。

4、盗用他人参合信息套取新农合基金。

5、上传虚假信息补偿。

6、编造门诊资料补偿。

7、一年内群众投诉三次以上。

8、不配合乡镇卫生院、区合管局督查或检查。

（三）对套取合作医疗基金数额较大、性质恶劣的移交司法机关追究相应的法律责任。

二〇一一年五月十七日

抄送：区委办公室、区人大常委会办公室、区政府办公室、区

政协办公室，市卫生局，各乡镇人民政府。存档

6.关于提高新农合统筹费用的申请篇六

关于提高新农合统筹费用的申请

万荣县新型农村合作医疗管理中心：

我院于2011年成功申请为县新型农村合作医疗定点医院，开设有内科、外科、中医康复理疗科、妇产科、泌尿外科、五官科、临床检验科、医学影像科、药剂科等多达十几个功能及辅助科室。聘请了副主任医师2名、主治医师5名、执业医师8名及各学科带头人。这几年在新合工作中，感谢县合作医疗对我院新合工作的检查指导，使我院在工作中不断的完善，不断的提高，现阶段已能良性有序的开展各项新合工作，为县广大农民就医提供了方便、实惠的就医需求。

上世纪90年代后期，随着国有企业改革的深入，城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐渐转变为社会保障形式，导致社会经济结构的巨大改变，农村医疗服务体系也日趋瓦解，与之对应的是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场。这一持续至今的过程导致了医改报告中指出的个人医疗费用负担过重，政府投入不足和公共医疗服务公益性缺失等不良现象。

鉴于此，2013年5月，山西省卫生厅公布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》表明，我省重点支持社会资本在医疗资源相对薄弱的区域办医；鼓励举办投资规模大、专业特色强、技术领先的医疗机构；并把符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。经梳理，该《意见》中鼓励和支持社会资本投资举办医疗机构的优惠政策共22条。11月12日，我省卫生厅厅长卫小春就社会举办医疗机构进行专题调研，他明确指出，山西民营医院政策环境不优、数量少、规模小、服务能力有限、学科人才不够等问题，“山西今后要放宽准入限制、加强监管，提供操作性强的优惠政策和扶持措施。12月4日，在山西省民营医疗机构法人和院长依法管理培训会上，卫小春再提，要鼓励和支持社会资本投资举办医疗机构。山西民营医院做为公立医院的补充，存在的意义已不言而喻。

我院做为本县规模最大、设备最齐全、医疗技术力量最强大的民营医院，存在的意义更加深远。因地理位置独特，在县城近郊处，辐射周边多个乡村。我县为农业大县，很多老百姓在一年中大部分时间用于耕种，导致形成各种慢性骨关节病，却因忙于农作而耽搁治疗，现临近农忙尾声，前来就医的老百姓相比上月增长了近30%，而且对比上年，在接下来的几月中就诊率有逐步增加的趋势。进期我院进行了内部综合整顿，聘请了市中心医院的疼痛科团队定时给予技术支持，新投资购买彩色胃肠超声显像仪，病房环境整体改造等等，使就医环境大大改善，转诊率明显下降，留住了更多的病人。加上我院2015年进行业务转型，外科手术病人较前有所增加，仅7、8、9三个月的患者就诊及住院率较往年增长了近30%。这样势必导致原有新合统筹费用每月19万已远不能满足我院新农合病人住院需求。

鉴于此，今特申请增加我院新农合统筹费用为每月70万。希望县新农合根据上述实际情况，能给予研究。我院一定会进一步加大监管力度，强化医疗及服务质量，切实把解决农民“因病致贫”和“看病贵、看病难”的举措贯彻落实到首位。

特提出此申请，望批复为盼！

万荣现代医院

7.新农合门诊大病申请表篇七

新农合重大疾病救治定点医院申请

为进一步提高农村居民重大疾病及部分特殊病种医疗保障水平，根据省、市文件要求，我院申请加入重大疾病定点救治医院，现将我院基本情况报告如下：

张北县医院为一所集医疗、预防、保健、科研、教学、社区服务、健康教育为一体的综合性二级甲等医院，承担着辖区内人民群众的基本医疗、危急重症抢救、农村合作医疗、城镇居民医保、职工医保及突发公共卫生事件应急处理。改扩建后全院占地面积33.68亩，建筑面积35090平方米，绿化面积2000多平方米，床位500张。

现拥有职工523名，（含退休人员121人），在职人员中，正高级职称6名，副高级职称19名，中级职称99名。设有120急救和急诊科、内科系统（神经内科、肾内科、血液透析室、肿瘤内科、呼吸内科、心内科、消化内科、内分泌科）、外科系统（普外科、肝胆外科、骨外科、泌尿外科、肛肠外科）、妇产科、儿科、中医科、康复理疗中心、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、麻醉科、ICU、便民输液、美容科、健康体检中心等24个临床科室，放射科、CT-MR室、检验科、血库、病理科、窥镜室、B超室、碎石室、经颅多普勒、心电图室、脑电图、肌电图等12个医技辅诊科室；办公室、医务科、护理部、质控感控科、财务科、收费处、住院处、审计科、工会、网络信息中心、药剂科、病案室、文印室、医保农合中心、保卫科、后勤等行政职能科室16个。拥有先进的设备：1.5T磁共振、16排螺旋CT、数字胃肠诊断设备一套、德国产爱克发CR、西门子DR、乳腺钼靶机、东芝4维动态彩超、德国进口膀胱镜、电切镜、美国原装尼高力运动试验负荷系统、日本东芝FR120全自动生化仪、血球分析仪、冰冻切片机、包埋机、脱水机等。开展的全市县区领先技术有：腹腔镜手术技术、脑出血微创引流技术、泌尿外科微创诊疗，经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术等微创手术、牙种植技术等。我院拟申请重大疾病病种为：胃癌治疗费用37000元、结肠癌治疗费用为32000元、直肠癌治疗费用为30000元、急性心肌梗塞治疗费用为8100元、脑梗塞治疗费用为8000元、甲亢治疗费用为10000元、1型糖尿病治疗费用为5000元。今后拟申报开展肺癌、食道癌、唇腭裂的手术治疗。

根据上级文件申报条件，结合医院实际情况，我院符合申报条件，现申请我院为重大疾病定点救治医院。

特此申请，请批复!