药剂科二甲复审总结报告

药剂科二甲复审总结报告（共9篇）

1.药剂科二甲复审总结报告 篇一

病理科迎二甲复审自查报告

1.病理科的设置满足医院功能任务需要，能够开展常规石蜡切片。因无冰冻切片机及技术力量原因，未开展术中快速冰冻切片（如有需要，标本送上级三甲医院）。所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。2.病理科布局有待改进，现阶段污染区、半污染区和清洁区划分不明确。没有定期进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无废液回收条件。3.具备石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机等设备，具有排风设备。4.病理诊断人员配置合理，满足工作需要。有各级各类人员岗位职责。病理科医师具备病理学专业技术职务任职资格，并经过病理诊断专业知识进修培训。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片及石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。5.有规范病理诊断的相关制度与流程，对病理诊断报告内容与格式有明确规定，常规病理报告能在5个工作日内发出，疑难及特殊标本除外，遇有疑难病例能及时到上级医院会诊。因特殊原因迟发报告，能向临床医师说明迟发的原因。6.由科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作，相关人员知晓本岗位相关制度和流程。7.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有病理申请单书写的相关规定要求，有标本采集、送达及标本交接的相关规定与程序。8.9.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

2.二甲复审发言 篇二

今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。

今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：

一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；

二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；

三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。

我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！

我的发言完毕！

誓师发言人：吴声中

3.二甲复审学习汇报 篇三

在这万物复苏的时节，我院也开展了二甲复审的准备工作。在去济阳学习之前的这段时间，我们科护理人员在刘院长及护理部的带领下已经断续的加班了一个月，时间流逝快而宝贵，我们紧张的忙碌着。我科作为全院的核心科室是本次的必检科室之一，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量的做好检查前准备工作，这对我们每位年轻一代的护士都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来了动力。通过这次学习我有颇深的感触。

一、首先，从济阳县医务科主任讲解这次复审准备过程，我体会到了团队的精神，感受到了力量团结的强大，众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠医院全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。

二、我们下达科室之后，孟老师和我们讲解了他们的准备过程，因为时间短，任务重他们总结了最能体现他们工作状况的一句话：“5+

2、白加黑”也就是双休日不休息，晚上加班，在总结过去工作不足之后，对照二甲医院的要求与标准，在护理部的带领下，一点一滴的完善并改进。从简单的手卫生、到护理各个规章制度、护理质量与安全管理制度、护理人员岗位职责、护理应急预案及处理流程都是从零开始一项一项的学习，一条一条的实践，一场一场的演练，一款一款的落实，大家各司其职，在出色的完成工作之余，还不断地自检自查，结合自身的不足，及时想方设法弥补。终于以最好的状态通过了审查。

三、准备的资料详全。包括14个文档盒的内容，这些内容目录清晰，对于做过的事情都有规范的记录，学习培训有时间、地点、记录、分析、签名、相片、达标考核等所谓雁过留痕，也不为过。特别是护理质控与质量持续改进内容，标准规范，安排合理。

四、各科室相互配合，每个辅助科室，药剂科、器械科、总务科对于仪器设备都有检修记录单，每个月都有让科室填的检查反馈单，真正体现了后勤围着临床转。

五、大环境安静整洁，各种标示上墙，消防流程图标示明确，病人使用的物品标记到位。

4.医院二甲复审核心制度 篇四

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责 详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

5.二甲复审相关知识(质控科) 篇五

之

《质量指标及管理》

第一部分： 主要质量指标要求

一、医院功能任务 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重症医学科占医院总床位的占比≧5%。且符合重症评估标准的患者比例≧40%。

二、医院服务

1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求； 急诊科人员配备：

⑴．急诊科固定1年以上的急诊医师≧70%； ⑵．急诊科固定1年以上的急诊护士≧80%； 2.诊疗专项要求：

⑴．急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。⑵．严重外伤（颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率≧70%。

⑶．急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。⑷．急诊人员设备操作与技能考核合格率≧95%。⑸.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90%。

三、患者安全

1.医嘱、处方合格率≧95%。

2.术前准备制度落实，执行率≧95%。手术核查、手术风险评估执行率≧95%。

3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率≧95%。

4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95%。5.高危患者入院时压疮的风险评估率≧95%。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。

3.管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。

4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率≧95%。5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。6.病历甲级率≧90%，无丙级病历。

五、手术治疗、麻醉管理与持续改进

1.手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。

2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗生素使用比例≤30%。4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。5.手术离体组织的送检率100%。6.麻醉医师继续教育达标率≧95%。

7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。8.麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。

9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。

10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率≧95%。

六、重症医学管理与持续改进

重症监护患者入住、出院符合指征≧90%。符合重症评估标准≧40%。

七、中医学科、康复治疗管理与持续改进

1.中医临床科室病床使用率≧85%。，病房中医治疗率≧70%。，甲级病案率≧90%。

2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。3.康复治疗有效率≧90%，技术差错率≤1%，病历及诊疗记录书写合格率≧90%、住院患者康复功能评定率＞90%、设备完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种≤35种。

2.药房出科的药品质量合格率100%。

3.静脉用药处方合格率＞99%，二级库、帐、物符合率＞99.9%。4.处方药品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌药物使用率≤60%。6.门诊患者抗菌素使用率≤20%。7.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。8.抗菌药物使用强度＜40DDD.9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率≧95%。10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≧80%。

九、临床检验管理与持续改进

（一）检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤120分钟 2.平诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤1个工作日 ⑶微生物常规项目：≤4个工作日 3.时限符合率≧90%。4.检验报告合格率≧95%。

（二）检验标本采集、运送规范，标本合格率≧95%。

（三）检验仪器设备规范操作的合格率≧95%。

（四）POCT项目比对≧95%。

（五）实验室人员建立化学危险品的管理

1.化学危险品管理制度完整、规范；化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。

2.相关人员对制度和预案的知晓率≧95%。

十、病理管理与持续改进

1.病理专业继续教育与技能培训人员≧90%。

2.病理常规诊断报告准确率≧99%。，5个工作日内报告发出率≧95%。3.病理报告单签字与授权文件符合率100%。4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≧95%。5.病理常规切片的优良率≧98%。

6.术中快速冰冻病理诊断准确率≧95%。，石蜡切片诊断准确率≧95%。7.病理设备运行完好率≧95%。

十一、医学影像管理与持续改进

1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率≧80%。

2.大型X线设备检查阳性率≧50%，CT检查阳性率≧60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析；诊断符合率≧90%。

十二、输血管理与持续改进

1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率100%。

2.血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。

3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。

5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。

6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率≧90%。红细胞使用率≧80%。

8.细菌培养阳性率≧30%。

十三、医院感染管理与持续改进

1.传染病防治知识与技能考核合格率≧95%。

2.随机抽查医务人员手卫生依从性≧95%。洗手方法正确率≧95%。3.医院消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。

4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≧95%。

十四、病历（案）管理与持续改进 1.病案室非相关人员＜20%。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。

3.出院病历在2个工作日内归档率≧95%，7个工作日内归档率100%。4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≧95%，病历书写考核合格率≧95%。

5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，住院病历总检查数占总住院病历数的≧70%，病历甲级率≧90%，无丙级病历。6.“住院病历首页”各项信息的正确率≧98%。

十五、护理管理与持续改进

1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率≤5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。

3.临床一线护士占全院护士总数的占比≧98%。4.全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。5.ICU护士与床位数比达到2.5~3：1。6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。

7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≧80%。9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≧80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100%。

10.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案。相关护士均知晓（知晓率100%）11.重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、ICU）知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行

12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%.13.手卫生执行率达到100%.14.感染控制制度与措施的执行率100%.十六、医院管理

1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≧80%。3.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≧90%。

4.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≧80%。每人每年不少于12学时。5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6.卫生技术人员占全院总人数≧70%。7.护士占卫生技术人员总人数≧50%。

8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.参加规范化培训的住院医占应培训人员≧70%。10.全院卫生技术人员继续医学教育达标率≧95%。

11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案；每年至少进行一次全院的消防安全教育培训；每月至少组织一次消防安全检查；每年至少进行一次特殊部门的消防演练；以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。

13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。

14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。

15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。第二部分：

医疗质量与安全管理的主要要求

一、医院质量管理知识

1.科室质量与安全管理小组的职责：

⑴．科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。

⑵．在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。

⑶负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全管理工作制度（方案）并落实；制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。

⑷对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。

⑸每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。

⑹科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。2.常见的质量管理方法：

PDCA,循环规律方法，计划---实施---检查---处理。3.常见的质量管理工具：

七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。4.医院的院、科两级质量管理组织： ⑴院级：

医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会、医学伦理委员会。⑵科级：

科室质量与安全管理小组；

本科人员必须了解本科室质量与安全管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组的成员、职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

二、医院医疗方面常规知识 1.临床路径：

⑴．临床路径的定义：由医疗机构的相关人员对特定的诊断和治疗，做最适当的，有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及其资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。

⑵．本科室的临床路径的管理和开展的病种？科室临床路径管理小组的各级的职责？

根据各科的具体情况回答。

2.医疗事故处理条例中医疗事故的等级：

依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的； 3.患者的权利主要有哪些？ ⑴．享有基本的医疗权。⑵．享有自主权和决定权。⑶．享有知情同意权。⑷．享有保密和隐私权。⑸．享有监督权。4.患者的主要义务和责任 ⑴．如实提供病情有关信息。⑵．积极配合检查、治疗。⑶．避免将疾病传播给他人。⑷．尊重医务工作者和他们的劳动。⑸．支持医学科学的发展。5.医生的权利

⑴．医疗权；包括诊断权，疾病调查权，医学处置权（含处方权），出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、护理、预防、保健方案权。

⑵．医学继续教育权。

⑶．医学研究权；患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者。⑷．人格尊严权。⑸．合法的工资待遇权。6.医生的义务

定义：是指医生对患者、社会所负的道德职责； 具体来说：

⑴．医生必须承担诊治的义务。⑵．解除痛苦的义务。⑶．解释、说明的义务。⑷．保密的义务。

⑸．社会义务；如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。7．死亡病例讨论何时进行？

凡住院患者死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一天内召开，最迟在患者死亡后一周内进行；

特殊及其意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都应该及时单独讨论（当日完成），并报/备医务科和院级领导。8．院内病区间急会诊必须多长时限内到达？ 10分钟内。

9．交接班制度中所说的“三交接”是什么？ 床头交接、口头交接、书面交接。

10.根据风险性和难易程度的不同，手术分为哪四级？ 一级手术：是指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术 二级手术：是指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

三级手术：是指风险较高，过程复杂，难度较大的手术。四级手术：是指风险高，过程复杂，难度较大的手术。11.简述医疗技术分类 医疗技术分类分为三类，即：

第一类---是指安全性、有效性确切，临床科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性和有效性的技术。第二类---是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题和/或风险较高，需要申报的医疗技术。

第三类---是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性需要进一步验证、需要使用稀缺资源的医疗技术。（克隆、干细胞移植、中枢系统手术戒毒、器官移植、变性手术、断骨增高等）12.临床用血审批制度

⑴．备血量在1600ml 及以上，必须科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。⑵．特殊成份，血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等，因其保存时间短，必须注明确切的输注时间，不得随意更改。

⑶．特殊成份一经制备，患者（患方）必须承担相应的费用，经治医师需告知患者（患方）并签字同意后谨慎申请。13.常规的主要输血质量管理知识 ⑴．严格掌握输血适应症。

⑵．完善输血前检查、基本的生命体征、血尿常规、出凝血功能、肝肾功、电解质、感染四项等，输血前评估。

⑶．输血知情同意书规范并归入病历。输血记录规范于病历中。⑷．输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染四项，输血后效果评价规范于病历中。

⑸1600ml 及以上输血，要求有输血科会诊，并有书面会诊记录。⑹手术输血时，手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中出入量必须完全一致。

14.抗菌药物临床应用的基本原则

⑴．诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。

⑵．尽早查明感染病原，依据病原种类及其细菌药敏试验结果，选用抗菌药物。

⑶．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择应用。⑷．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等制定。15.药物使用管理

⑴．具有执业资格的医师下达医嘱，药师统一摆药。

麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试合格，审批通过后获得。

⑵．医生开具处方需注意诊断与用药相符。⑶．医生、药师在处方指定地方签“留样签名”。

⑷．抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。⑸.超说明书使用药物必须经审批同意并备案后，方可使用。16.简述Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的给药方法 ⑴．在手术前0.5~2小时内给药或在麻醉开始时给药；

原因（机理）-----手术切口局部组织中已经达到足以杀死手术过程中侵入切口细菌的抗菌药物的有效药物浓度。

⑵．手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml），可于手术中给予第二剂。⑶.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

⑷．总的预防用药时间不超过24小时，要求医院总的Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用率≤30%。17.那些科室会出现“危急值”报告？

检验科、心电图室、医学影像科室（放射科、CT、MRI）、超声科。18.我院的“危急值”报告制度与流程

⑴．各医技检查部门、门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，记录规范、内容齐全。（内容：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及其数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及其措施、复查时间及结果等）⑵．各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着“急中之急，重中之重”原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。

⑶．临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予有效的临床干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使其对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取的干预措施及与患者或家属沟通内容等详细记录于病历中，及时复查原“危急值”报告项目。

⑷．门诊医师接到“危急值”报告后，应做好记录，立即通知患者或家属取报告，确认检查结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。19.开展临床新技术、新项目需要哪些部门审批？

需经医院医疗质量与安全委员会下的医疗技术/学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批通过后，方可开展。

20.开展临床科研项目是否需要医院伦理委员会论证、审批？临床应用时是否征得患者同意？

⑴．凡我院开展临床科研项目，所申报的项目均需经经医院伦理委员会审查通过后，方可申请立项。

⑵．临床科研新技术、新项目在临床应用时必须征得患者或起委托人同意并签名备案，充分尊重患者的知情权和选择权。

6.XXX医院二甲复审奖惩办法 篇六

“二甲”复审工作奖惩办法

全面完成二级甲等医院等级复审工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促进医院上档升级，加快医院健康、快速、可持续发展的重要举措。为促使全院职工主动参与“二甲”复审工作，增强使命感，提高积极性，保障“二甲”复审各项工作落到实处，取得实效，根据我院《二级甲等医院复审工作实施方案》和相关制度，制定本奖惩办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各科室、各级各类人员；适用于各科室自查自纠和整改过程；适用于“二甲”复审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于上级卫生部门组织的专家组对医院等级复审的检查。

二、执行程序

1、各复审工作组根据“二甲”评审标准，制定相关检查计划和检查方案，负责组织相关检查督导工作，并据此向“二甲”复审工作领导小组递交检查数据和结果。

2、“二甲”复审办公室负责组织整理相关材料和数据，提出奖惩建议，报请院长办公会研究后执行。

3、由财务科将考核数据纳入科室绩效考核。

4、医疗质量与安全管理单项考核按照有关制度和规定直接纳入科室考核。

三、奖金的来源与使用

1、财务科提取2万元专项资金作为我院“二甲”复审奖励专项基金，日常检查过程中所处罚的资金累积入此项基金内，专款专用。

2、等级复审专项基金用于对例行检查活动中排名靠前的科室进行重点奖励。

3、对复审活动中工作突出的个人实行专项奖励。

4、等级复审活动其他重大奖惩由院长办公会另行决定。

四、奖惩办法

1、会议、学习奖惩办法。医院等级复审是需要全员参与的一项系统工作，时间长，任务重，医院复审工作领导小组需要经常组织各种学习和召开各种会议。对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任50元。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。

2、科室自查自纠奖惩办法。医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50 元。同一问题出现2次的，扣罚加倍。各阶段自查工作排名前3的科室，奖励责任人200元，奖励科室主任及主管领导各100元。

3、科室整改奖惩办法。各科室通过自查自纠发现的问题及督导小组督导检查发现的问题，科室整改不到位、不彻底的，扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50元。整改情况排名前3的科室，奖励责任人100元，奖励科室主任及主管领导各200元。

4、职能部门管理工作。各职能部门、各工作组应按规定完成既定工作任务和工作目标，对无正当理由未完成工作计划和任务的负责人，一次处罚200元，并在院长办公会上给予通报批评。

5、医疗质量与安全单项检查。为进一步发挥医疗质量与安全管理在复审工作中重要作用，决定在原医院有关规定的基础上，加大对终末病历检查、处方书写、法规、各种培训等专项检查考核力度。对出现一份丙级病历实行科室医疗质量管理单项否决，并对当事人500元处罚，对出现一份乙级病历给予当事人100元处罚；对出现一份不合理处方，给予当事人50元处罚。对在医院组织的法律法规、规章制度、三基培训等考试中成绩不合格者，一次给予100元处罚。

6、“二甲”复审办公室专项检查。“二甲”复审办公室根据计划和特定内容，定期对全院复审工作进行专项检查。对检查发现的问题，及时反馈科室负责人，责令其限期整改，“二甲”复审办公室负责跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的科室负责人及相关责任人给予全院通报批评。对专项检查表现优异的科室负责人、相关责任人给予一次性200元奖励。

7、医院系统性大型检查。医院根据“二甲”复审工作进展情况，择机对全院进行系统性全面自查，对检查结果排名前三位的科室，给予1000元奖励，对主要负责人及相关责任人分别给予 500元奖励；对检查结果排名最后一名的科室全院通报批评，并给予科室负责人及相关责任人500元处罚，同时责令科室负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

8、医院聘请院外专家检查。医院将根据工作进程安排聘请院外专家对“二甲”复审工作进行检查。对任务指标完成C级标准数量前5位的科室，以及创造性地开展工作，被等级复审专家认定是我院工作亮点的科室，各给予1000元奖励；对相关科室负责人及责任人各500元奖励。对任务指标完成80%以下C级标准的科室和责任人，或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予全院通报批评，并对部门、科室负责人、责任人各处罚500元，责令其写出书面检查，查找原因，限期整改。限期内整改不达标的科室负责人予以诫勉谈话。

9、对医院“二甲”复审的初审检查和终审检查活动。对积极做好医院“二甲”复审工作，组织有力，措施得当，本部门复审工作取得明显成效，任务指标完成前5位的科室，医院授予“二甲复审工作先进集体”荣誉称号，对其中的个人授予“二甲复审工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰。对“二甲复审工作先进集体”奖励2000元，“二甲复审工作先进集体”主要负责人奖励1000元，对“二甲复审工作先进个人”各奖励500元。对其他在“二甲”复审工作中创造性地开展工作，被专家组认定是我院工作亮点的科室奖励2000元。未能认真完成等级复审工作，态度消极，组织不力，在院内、外专家组进行的等级复审检查中，被评为不合格或不达标的科室，扣罚科室绩效工资5000元，并全院通报批评；对其主要负责人给予免职处理并停发当月绩效工资，对相关责任人待岗或降级使用，并停发当月绩效工资，取消本科室及科室人员年终评优选先资格。

五、有关要求

本奖惩办法目的在于鼓励先进，鞭策后进，促使我院“二甲”复审工作扎实有效地开展下去，顺利达标。各部门、各科室应严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，扎扎实实地开展工作，不得弄虚作假、虚报瞒报。有关检查考核部门应根据检查内容，制订严密的检查考核方式和方法，努力做到公开、公平、公正，严肃纪律，奖罚分明。一旦发现违规现象，医院有权取消其排名资格和奖金，并视情况给予行政和经济处罚。

7.医务科二甲复审工作计划 篇七

根据我院关于二甲复审通知的要求，结合我科实际情况，特制订以下工作计划：

1.认真学习《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的标准，做好各项相关工作。2.成立医务科二甲复审领导小组。

组长：

副组长

内审员

3.工作任务：1）继续做好省人民医院支援我院及我院支援乡镇卫生院的的相关

工作，实施双向转诊制度。2）每年选派医务人员到上级医院进修、培训及接受基层医院到我院进修学习。3）优化诊疗服务。有入院、出院、转科及转诊制度；有急危重症患者优先处置的制度及流程；提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求。4）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血审核制等核心制度。5）做好其它跟我科相关的指令性工作。

**市人民医院医院医务科

8.二甲医院复审护理需备材料目录 篇八

一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：

1、建立院长领导下的护理管理组织

2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。

3、建立各层次管理人员的职责。①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责

科室准备：涉及人员熟悉并履行职责

【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2 【C】医院准备：

1、“十二五”护理发展规划

2、护理部2011～2013工作计划

科室准备：

1、护士长有2011～2013工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

【B】医院准备：

1、有保障落实护理工作长期规划和计划的措施

2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录

3、护理部对每季度或半年有工作总结报告

【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1 【C】医院准备：

1、建立护理垂直管理体系的工作方案

2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）

【B】医院准备：

1、二级护理管理体系图

2、护理管理人员工作考勤表

【A】医院准备：

1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》

2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）

5.1.2.2 【C】医院准备：

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护士分层级管理制度》

6、《护理人员职业暴露防护管理制度》

7、《护理人员独立值班准入管理办法》

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》

9、护士执业证书管理规定

10、护理会议制度

11、《护士条例》

12、护士管理办法

13、病房管理制度

14、分级护理制度

15、查对制度

16、护士交接班制度

17、危重患者抢救制度

18、护理不良事件上报制度

19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度

21、消毒隔离制度

22、护理人员上岗着装规范

23、护理查房制度

24、特殊科室护士配备标准及资质要求

25、家属座谈会制度

26、护理会诊、疑难病例讨论制度

27、护理质量安全管理和持续改进制度

28、护理人员考核制度 科室准备：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度

30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】

医院准备：

1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件 3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划 4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录

5、护理部培训督导记录

科室准备：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记

5.1.3.1 【C】医院准备：

1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施

2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）

科室准备：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。

【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。

科室准备：

1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

【A】

医院准备：

1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表

2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】

医院准备：

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。科室准备：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】

医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。科室准备：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。【A】

医院准备：

1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】

医院准备：

1、《护理常规》。

2、《临床护理技术操作规范》。

3、《基础护理操作技术》DVD光盘

4、《护理工作制度、流程及应急预案》。

5、护理部培训考核记录。科室准备：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】

医院准备：

1、病区《护理培训手册》及考试试卷

2、全院护士定期考核并存档

3、科室、护理部督导检查及整改。【A】

医院准备：

1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）

2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）5.1.4.3 【C】

医院准备：

《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】

医院准备：《护理常规》（2011年修订）【A】

医院准备：

1、护理部督导检查记录（待完善）。

2、护理新项目护理常规

3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】

医院准备：

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。【B】

医院准备：

1、护理部培训考核记录

2、落实实施 科室准备：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。【A】

医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】

医院准备：

定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、全院护理人员培训考核记录。科室准备：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度 【B】

医院准备：护理部检查记录 【A】

医院准备：护理部抽查总结

二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】

医院准备：

1、《护理人员管理规定》。

2、《护理岗位说明书》。

3、护理部考核记录。科室准备：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 【B】

医院准备：

1、全院护理人员信息表

2、护理部考试记录

科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】

医院准备：

1、考核优秀人员名单。

2、护士考核情况汇总 5.2.1.2.【C】 医院准备：

1、《护理人员执业准入制度》

2、《护理岗位资质准入审批表》

科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】

医院准备：

1、《护理岗位资质准入人员名单》

2、《护理岗位资质准入审批表》

3、护理部考核记录 【A】

医院准备：

护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】

医院准备：

1、《护理人员岗位说明书》

2、《人事代理人员工资福利待遇》。3、2011～2013年聘用制职工工资明细。

科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表

【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：

1、《职工福利待遇制度》

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表

3、护理人员离职率统计表

【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：

1、医院对薪酬和福利做过满意度调查

2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：

1、职业健康监护查体结果报告书

2、医院护理人员查体名单（院感办准备）科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：

1、监测报告

2、体检报告书

5.2.2.1 【C】医院准备：

1、全院护理人员分布表、床护比。

2、护理部制定护理人员调配方案

科室准备：病区护理人员排班、分工表。【B】科室准备：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。

【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。5.2.2.2 【C】医院准备：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】医院准备：

1、机动护士名单

2、机动护士培训计划

3、机动护士培训目录

4、机动护士考核成绩

【A】医院准备：

1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》

2、机动护士与护士总数比例表

3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》

科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：

1、护理人员配置与分析表

2、病房床护比

【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：

1、《护理人员弹性调配方案》

2、机动护士名单

3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。

科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录

科室准备：病区排班表

【A】医院准备：

1、护理人员调配汇总

2、护理人员科室间援助工作记录

5.2.4.1 【C】医院准备：

1、护理部护理人员绩效分配指导方案。

科室准备：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。

【B】科室准备：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩

【A】医院准备：医院绩效考核方案

科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2011～2013年全院护理人员培训计划 4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表

6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》

【B】医院准备：

1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。

2、《关于开展2011～2013评先树优工作的通知》。

3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。

4、培训经费。

【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：

1、医院专科护士培养方案。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。

5、专科护士培养师资名单。

【B】医院准备：

1、专科护士培训证书

2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地

【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地

三、临床护理质量管理与改进 5、3、1、1 【C】医院准备：分级护理制度

科室准备：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录

科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：

1、制度各种制度和方案并开展相关培训

2、护士护理行为培训和教育考核记录

科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：

1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案

3、优质护理服务考核标准

4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）

5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进

科室准备：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：

1、优质护理病房覆盖率≥50%

2、绩效考核分配方案

3、优质护理满意度调查（患者、医护）

科室准备：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单

【A】医院准备：

1、优质护理服务督查记录

2、满意度调查结果汇总

科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案

科室准备：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录

科室准备：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录

【A】医院准备：整体护理检查督导记录

科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录

科室准备：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录

科室准备：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：

1、危重病人护理常规

2、护理技术操作规范

3、工作流程和应急预案

4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施

5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法

科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。

【B】医院准备：

1、ICU护理质量管理考核表

2、压疮危险评估表

3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表

4、护理部督导反馈表

【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表

科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：

1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》

2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》

3、《患者意外跌倒防范与应急预案》

4、《患者意外坠床防范与应急预案》

5、《压疮登记报告制度》

6、《医疗不良事件报告制度》

科室准备：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：

1、坠床、跌倒不良事件分析

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

3、护理部督导记录

科室准备：

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：

1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》

2、《医疗不良事件报告制度》

3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》

科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：

1、护理部督导记录

2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》

科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：

1、围手术期护理常规

2、围手术期护理流程

3、围手术期护理评估制度

科室准备：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录

【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：护理部专项督导记录

科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录

科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。

科室准备：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。

【A】医院准备：护理部技术操作督导记录

科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。

【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录

科室准备：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。【A】医院准备：

1、实地查看患者健康教育效果。

2、患者满意度调查资料。

3、护理部督导检查记录

科室准备：护士长督导检查记录

5.3.12.1

【C】医院准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录

【B】医院准备：护理部护理文书检查记录

【A】医院准备：

1、护理部护理文件书写检查结果

2、病案室护理病案质量汇总（病案室）

5.3.13.1 【C】医院准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：

1、《护理会诊人员资质要求》

2、护理会诊人员名单

科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录

【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：

1、有护理质量控制小组、及人员结构图 2、2011～2013年护理质量控制计划

3、护理质量控制小组职责

【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录

科室准备：护理质量检查考核记录

【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：

1、《护理不良事件上报制度》

2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表

科室准备：病区培训记录

【B】医院准备：

1、医院有不良事件报告网络，统一管理

2、护理部考核记录

科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：

1、不良事件上报率为100%

2、护理部督导检查记录

5.4.3.1 【C】医院准备：

1、护理部有不良事件分析

2、护理部有不良事件相关培训记录

3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告表

科室准备：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训

科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》

2、护理部有护士理论及操作培训计划

科室准备：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

【B】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》

2、护理部技术考核记录

科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：

1、意外事件防范与应急预案

2、意外事件应急管理制度

科室准备：护理人员知晓

【B】医院准备：

1、护理部培训或应急预案演练记录

2、护理部督导记录

科室准备：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：

1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。

2、护理部督导记录 科室准备：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表

【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：

1、手术室管理制度、手术室工作制度

2、手术室护士岗位职责

3、手术室护士培训方案和培养记录

4、护理操作常规

5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录

6、手术室护理人员分布表

科室准备：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓

【B】医院准备：

1、手术室护士准入考试资料

2、手术室护士培训计划

3、护理部督导记录

科室准备：手术室护士准入考试资料

【A】医院准备：

1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地

2、护理部督导记录

5.5.1.3 【C】医院准备：

科室准备：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

10、精神药品管理制度

11、毒麻药品管理登记本

12、高危药品临床使用管理办法及登记本

13、手术患者病理标本管理制度

14、手术室物品清点制度、手术清点记录单

15、手术室护理应急预案

16、手术室护理培训考核记录

【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查

科室准备：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录

【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：

科室准备：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

【B】医院准备：护理部督导反馈记录

科室准备：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录

科室准备：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度

【B】医院准备：供应室服务质量调查表

科室准备：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。

【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价

9.太原市类风湿病医院二甲复审制度 篇九

随着医药卫生体制改革，促进我院管理理念更新，使我院推行标准化、规范化、精细化管理，提高我院管理水平，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使我院工作适应社会主义建设的要求，在总结《医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编》的基础上，结合我院的实际情况，重新修订了《医院工作制度及人员岗位职责》。

本书共收录医院工作制度

项，人员岗位职责

项，十五项核心制度是要求医务人员必须熟练掌握，同时各部门根据本制度和职责的原则要求，认真贯彻执行。

太原市类风湿病医院 二O一一年九月

目录

上篇

太原市类风湿病医院工作制度

行政管理工作制度········································································1

一、院领导干部深入科室制度·································································1

二、会议制度···············································································1

三、院长查房制度···········································································2

四、请示报告制度···········································································2

五、总值班制度·········································································2

六、卫生工作制度···········································································3

七、病历管理制度···········································································3

八、医院统计制度···········································································4

九、医院图书馆/室管理制度···································································4

十、进修工作管理制度·······································································4

十一、患者入院、出院工作管理制度····························································5

十二、住院处工作制度.······································································5

十三、挂号工作度···········································································6

十四、职工上岗前教育制度…·································································6

十五、在岗职工规范化培训制度·······························································6

十六、请假考勤制度·········································································6

十七、社会监督制度·········································································7

十八、医德教育和医德考核制度·······························································7

十九、档案管理制度·········································································7

二十、信息部门管理制度·····································································8 二

十一、医院应急管理制度···································································8 二

十二、卫生技术人力资源管理制度···························································9 二

十三、医院标识管理制度···································································9 二

十四、消防与安全管理制度································································10 二

十五、投诉处理管理制度··································································10 二

十六、信息公示制度······································································11 二

十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度··········································11 二

十八、患者知情同意告知制度······························································11 二

十九、医院院务公开制度··································································12 医院各委员会工作制度·································································

一、院务委员会工作制度···································································

二、医院医疗质量管理委员会工作制度························································

三、医院护理质量委员会工作制度···························································

四、医院学术委员会工作制度·······························································

五、医疗技术管理委员会工作制度···························································

六、医院感染管理委员会工作制度···························································

七、药物与治疗学委员会工作制度···························································

八、临床用血管理委员会工作制度···························································

九、医院病案管理委员会工作制度···························································

十、医学伦理委员会工作制度工作制度························································

十一、医院医疗事故鉴定委员会工作制度·····················································

十二、医院安全委员会工作制度···························································

十三、实验室生物安全管理委员会工作制度····················································

十四、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度················································

十五、医院后勤管理委员会工作制度···························································

十六、信息安全管理委员会工作制度···························································

医疗管理制度············································································12

一、抢救室工作制度········································································12

二、门诊工作制度··········································································12

三、处方制度··············································································13

四、病历书写制度··········································································14

五、查房制度··············································································16

六、医嘱制度··············································································16

七、医疗质量管理制度······································································17

八、查对制度··············································································18

九、会诊制度··············································································22

十、转院转科制度··········································································22

十一、双向转诊制度········································································22

十二、病例讨论制度········································································24

十三、值班与交接班制度····································································25

十四、手术室管理制度······································································26

十五、麻醉科工作制度······································································26

十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度··················································27

十七、医疗技术管理制度····································································27

十八、临床检验危急值报告与应用制度························································28

十九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存运送制度········································28

二十、患者评估管理制度····································································29 二

十一、手术（有创操作）分级管理制度························································30 二

十二、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度······································31 二

十三、首诊负责制度······································································31 二

十四、约束器具使用制度··································································32 二

十五、急危重患者抢救及报告制度··························································32 二

十六、住院病历环节质量与时限基本要求····················································32 二

十七、病房小药柜管理制度································································34 二

十八、中医科工作制度····································································35 二

十九、针灸室工作制度····································································35 三

十、医学工程/医疗器械科（组）工作制度······················································35 护理管理工作制度·······································································36

一、护理部工作制度········································································36

二、病房管理制度··········································································36

三、早会制度··············································································37

四、交接班制度············································································37

五、夜班督导工作制度······································································38

六、执行医嘱制度··········································································38

七、分级护理制度··········································································39

八、护理会诊制度··········································································41

九、病房药品管理制度······································································41

十、病房消毒隔离制度······································································42

十一、皮肤压力伤登记报告制度······························································43

十二、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）·······································.43

十三、病房安全制度········································································43

十四、患者膳食管理制度····································································44

十五、健康教育制度········································································44

十六、探视、陪伴管理制度···································································45

十七、注射室工作制度······································································45

十八、治疗室工作制度······································································46

十九、换药室工作制度······································································46

二十、患者入院、出院、转院、转科护理工作制度·················································46 二

十一、物资、器材管理制度·································································47 二

十二、病人外出检查制度··································································48 二

十三、护理查房制度······································································49 二

十四、护理查对制度······································································49 二

十五、护理人员技能定期评估制度··························································51 二

十六、护理新技术准入制度································································51 二

十七、护理制度、操作常规变更批准制度·····················································52 二

十八、护理人员继续教育制度······························································52 二

十九、护理应急管理预案··································································53 三

十、护理差错、事故登记报告制度···························································58 三

十一、病房医嘱计算机录入管理制度························································59 三

十二、护理文书书写基本规范与质量监管制度················································59 三

十三、特殊科室管理制度··································································62 三

十四、手部卫生规范与质量监管制度························································68 医院感染管理制度·······································································69

一、医院感染监测管理制度·································································69

二、医院感染消毒隔离制度·································································70

三、消毒药械管理制度·····································································70 四、一次性使用无菌医疗用品管理制度·······················································71

五、医疗废物管理制度·····································································71

六、医院感染的分级防护管理制度···························································71

七、预防重点部位医院感染制度·····························································72

八、医院感染管理委员会工作制度···························································73 药剂部门工作制度·······································································73

一、医院药事管理委员会工作制度···························································74

二、临床用药管理制度·····································································74

三、药剂科工作制度·······································································75

四、调剂室工作制度·······································································75

五、制剂室工作制度·······································································76

六、静脉用药配置中心（室）工作制度·························································77

七、临床药师工作制度·····································································78

八、药房值班工作制度·····································································79

九、药库工作制度·········································································80

十、药品采购工作制度·····································································80

十一、药品验收和保管制度·······························································81

十二、药品质量监控制度·································································81

十三、住院患者自备药品制度·····························································83

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度····················································83

十五、第二类精神药品管理制度···························································85 医技科室工作制度·······································································85

一、检验科工作制度········································································85

二、输血科/血库工作制度····································································86

三、中心实验室管理制度····································································87

四、临床检验危急值报告制度································································89

五、医学影像科（室）工作制度································································90

六、特殊检查室工作制······································································90

七、理疗科工作制度········································································91

八、针灸室工作制度········································································91 财务与物价工作制度·····································································92

一、财务部门工作制度······································································92

二、经费审批及报销制度····································································92

三、医疗收费制度··········································································93

四、财产物资管理制度······································································93

五、票据管理制度··········································································94

六、固定资产管理制度······································································94

七、门诊收费处工作制度····································································94

八、住院处收费工作制度····································································95

九、住院患者退费管理制度··································································95

十、财务会计档案管理制度··································································95

十一、仪器设备、耗材妥购制度·······························································96

十二、物价工作管理制度····································································96

十三、医疗服务价格公示制度································································97

十四、医疗服务项目的病例记录和费用核查制度················································97

十五、住院患者“每日情”制度································································97

十六、绩效工资分配管理制度································································97

十七、内部审计工作制度····································································98

下 篇

太原市类风湿病医院人员岗位职责

管理工作人员职责······································································100

一、院长职责············································································100

二、行政副院长职责······································································100

三、办公室主任职责······································································100

四、医务科/处主任职责····································································101

五、医用图书管理员职责··································································101

六、病案管理员职责······································································101

七、医疗统计人员职责····································································102

八、人事（或人力资源管理）科科长职责······················································102

九、总务科科长职责······································································102

十、医学装备管理部门主任职责····························································103

十一、信息管理部门负责人职责··························································103

十一、医疗保险管理部门负责人职责·························································103 医疗工作人员职责······································································104

一、临床科主任职责·······································································104

二、临床主任医师职责·····································································105

三、临床主治医师职责·····································································105

四、总住院医师职责·······································································105

五、临床住院医师职责·····································································106

六、门诊部主任职责·······································································106

七、麻醉科主任职责·······································································107

八、麻醉科主任医师职责···································································107

九、麻醉科主治医师职责···································································107

十、麻醉科医师职责·······································································107 护理部工作人员职责····································································108

一、护理部主任职责·······································································108

二、护理部副主任职责·····································································108

三、护士长职责···········································································109

四、主任（副主任）护师职责·································································109

五、主管护师职责·········································································110

六、护师职责·············································································110

七、护士职责·············································································110

八、护理员职责···········································································111

九、门诊护士长职责·······································································111 十、门诊护士职责········································································111

十一、手术室护士长职责···································································112

十二、手术室护士职责·····································································112

十三、消毒供应中心（室）护士长职责·························································112

十四、消毒供应中心（室）护士职责···························································113 药学工作人员职责······································································113

一、药剂科主任职责······································································113

二、药剂科各室、组负责人职责·····························································114

三、主任(中、西)药师职责··································································114

四、主管（中、西）药师职责·································································114

五、药剂师（中药师）职责··································································114

六、药剂士（中药药剂士）职责······························································115

七、临床药师职责 ·······································································115

八、调剂人员职责········································································115

九、制剂人员职责········································································116

十、药品采购人员职责····································································116

十一、药品验收保管人员职责····························································116

十二、药学信息咨询服务人员职责························································116 医技工作人员职责······································································117

一、医学影像/放射科主任职责······························································117

二、医学影像/放射科主任医师职责··························································117

三、医学影像/放射科主治医师职责··························································117

四、医学影像/放射科医师职责······························································118

五、医学影像/放射科技师职责······························································118

六、医学影像/放射科技士、技术员职责·······················································118

七、物理治疗科主任职责··································································118

八、理疗科主治医师职责··································································119

九、理疗科医师职责······································································119

十、理疗科技师、技士、见习员职责··························································119

十一、医院感染管理部门主任/负责人职责··················································119

十二、检验科主任职责··································································120

十三、主任（副主任）检验师职责··························································121

十四、主管检验师职责··································································122

十五、检验师职责······································································122

十六、检验士职责······································································122

十七、临床检验医师职责································································123

十八、检验科质量主管职责······························································123

十九、检验科技术主管职责······························································123 财务工作人员职责······································································124

一、财务部门负责人职责··································································124

二、财务部门会计职责····································································125

三、财务部门出纳职责····································································125

四、财务部门成本及奖金核算人员职责······················································125

五、住院处、门急诊收费处收费员职责·······················································126

六、住院、门急诊收费处审核人员职责·······················································126