病案首页检查汇总

病案首页检查汇总（精选2篇）

1.病案首页检查汇总 篇一

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青岛市

青岛大学附属医院

王

弥

冀玉苓

孔心涓

宋卫亚

随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题

1.1 存在的数据采集盲点

我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上 没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。

1.2 计算机程序设置功能不完备

计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。

1.3 沟通难题

医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人 员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。

1.4 监管方法不完善

因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的 部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。

1.5 服务支持不足

为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合 临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。病案首页数据质量管理新策略

2.1 增加病案首页附页

我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附 页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。

2.1.1 针对医院数据统计

主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。

2.1.2 针对手术患者

主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。

2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》

医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标： 是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。

2.2 运用计算机程序进行干预和控制

在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且 能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。

2.2.1 住院病案首页的改变

2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、其他）改为“离院方式”（1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指 标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。

2.2.2 改善计算机程序控制功能

增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过 所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示；增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3]；完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。

2.3 建立多向的内部沟通

2.3.1 推行首问负责制

无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地 解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。

2.3.2 将病案室作为沟通的纽带

发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等 日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建

议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。

2.4 运用整改通知书追踪改进

整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。2.5 提供完善的首页附页书写服务

我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施；展开大规模的首页附页书写基础性知识普及；结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座；调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会；借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规；建设首页书写交流平台；印制小型宣传手册，便于携带和查阅；提供完善的解决首页书写问题技术支持；进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关 知识的需求。3 讨论

我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料；避免因操作问题而反复修改的几率；改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力；成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6]；不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性；规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。

综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。

（下转第22页）

《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期

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2.病案首页检查汇总 篇二

423000 郴州市

湘南学院附属医院病案管理科

尹振举

摘要目的 分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析.结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。结论 病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。

关键词病案首页；必填项；缺陷分析；改进措施

病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。1 方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。

结果

在6749份病案首页中，有2429份病案首页必填项存在缺陷，病案首页必填项缺陷发生率为35.9%。主要存在下面八个方面的问题： 2.1 基本情况

患者基本情况信息漏填较多是有关于患者地址、邮编、身份证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号等。

工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “其他”的比例较高，使职业分类失去意义。2.2 主要诊断选择

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断；二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗塞为主要诊断;三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等；四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断；五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断；六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种次均医疗费用等数据失真。2.3 入院病情

新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。2.4 离院方式

离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用来判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。2.5 手术及操作信息栏

存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五个方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是

切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0类切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术;愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供数据来源。2.6 损伤与中毒的外部原因

损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。2.7 是否有出院31 天内再住院计划

是否有出院31 天内再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31 天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。2.8 病理诊断

病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。3讨论

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 责任心不强

医务人员重视程度不足，责任心不强是导致首页基本信息错漏的主要原因。病案首页患者的基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的HIS系统传输形成，如果遇到患者没带身份证等有效证件，填写较为随意，住院医生后期没有及时补录身份信息，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。损伤与中毒的外部原因缺陷主要是由于临床医师在问诊过程中没有仔细询问外部致伤因素并在病历记录上不详细。病理号缺失主要是由于医生漏填导致，也有一部分是由于病理报告单的回报比较晚，医生无法及时填写所致。

3.1.2 培训不足，概念模糊不清

有些新进医生、轮科医生和实习医生没有系统接受过病案首页规范化填写的培训，对新病案首页内涵指标含义理解不准确，填写标准掌握不好，尤其是对“入院病情”、“离院方式”、“损伤、中毒的外部原因”等项目的填写意义认识不清，临床科室三级质控体系把关不严，导致不合格病案首页出科。3.2改进措施

3.2.1 加强病案首页规范化填写的培训

对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训，让他们掌握首页填写规范，理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何规范化书写。对新入职的医师、规培医师、实习生和进修医师将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去，从源头上提高病案首页书写质量。3.2.2 提高认识，明确病案首页项目责任人

《住院病案首页数据填写质量规范》明确规定：临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务科、到信息科、质控科、病案科等多个部门，所以应加强各科室间沟通与合作，提高认识，共同提高病案

首页数据质量。

3.2.3 建立完善的质控体系和信息反馈制度

科室三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级质控医生每月随机抽查，要针对病案首页填写中存在的问题进行反馈，做到质控得力、有效。其次，编码员在录入病案首页信息时，发现问题要及时向临床医生反馈，要求临床医师整改，并对问题进行总结归纳，及时向质控科人员反映，充分发挥病案管理科作为管理科室所担负的职责。同时将病案首页信息的填写质量纳入到科室综合目标管理方案当中，将考核情况按月定期上报医务部，由医务部给予相应的处罚。3.2.4 利用信息化手段提升首页质量

通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。利用二代身份证读卡器采集患者姓名、性别、民族、身份证号、出生日期和户口地址等信息，各系统间使用统一的国家标准地址邮编代码库，地址和邮编相关联，方便各系统间信息交换，规范有值域范围项目内容，设计成下拉菜单式录入方式来规范填写等。3.2.5多途径开展业务学习提高编码员业务水平

每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，同时加入专业的QQ群和微信群，向同行取经，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。

新病案首页从2002年实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，在实际工作中，病案首页存在误填、漏填、填写不正确的情况时有发生。《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，各类人员应充分认识病案首页的重要性，各司其责，进一步提高病案首页数据质量，统计数据才会更有价值，同时也为下一步开展疾病诊断相类分组（DRGs）工作打下坚实的基础。

参 考 文 献