医院环保自查整改报告范文

医院环保自查整改报告范文（共10篇）

1.医院环保自查整改报告范文 篇一

禹谟镇卫生院2011年安全生产工作自查及整改情况报告

根据上级文件精神，为确保我院今年的安全生产工作有效顺利开展，杜绝安全事故发生，我院调整充实了安全生产领导小组，并已对本院各环节进行了认真细致的检查，现将排查情况及整改措施总结汇报如下：

一、检查内容

（一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：

1、组织领导

领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。

2、预防医疗事故方面

落实了医疗安全的各项核心制度。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。

3、安全教育方面方面

提高认识，加强领导，层层落实安全生产责任制。安全

责任重于泰山。安全生产维系职工生命和国家财产安全；事

关我院经济的兴衰。我院自今年以来，院领导高度重视安全

工作，始终把它列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主

要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高认识入手，全面提

高我院职工对安全生产工作重要性的认识；及时传达县卫生

局关于安全生产的指示精神，对《安全生产法》以及相关法

律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工认识

到，安全生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能

酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我保护能力。

4、治安保卫和消防方面

建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防设

施、消防设备健全，职责、工作制度，人员值班落实到位。

重点要害科室的防护责任措施落实。

二、发现的问题

1、消防器械未落实到位，需进一步完善。

2、所有线路已基本更新，并经再次检查，所有明线未发

现老化及破损现象，连接处未发现虚接、漏电现象；楼下总

闸盒处存在安全隐患，需加锁控制，已安排主管副院长负责

办理。另外医院规定，任何科室和个人未经医院同意，不准乱拉乱接电线，以防发生危险。

三、整改措施

1、立即安装好合格的消防器械。

2、召开职工大会，对医院安全制度、消防器械使用等有关知识进行再培训；宁愿多点时间检查安全，排除隐患，也不能违章作业，在日常性的工作中重点强调，使大家倍感安全检查的必要性和重要性，麻痹、侥幸、凑合、敷衍的思想万万要不得。只有通过检查，才能发现问题，努力创造良好的安全生产环境。

3、以安全检查为契机，进一步完善各项管理制度，提高全院职工的安全生产意识，使我院的医疗生产工作能够在安全稳定的环境下持续下去。

禹谟镇卫生院2011年07月15日

2.医院自查报告及整改措施2 篇二

为了整顿医疗秩序，配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下；

一 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

二 医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。

三 药品管理

医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》

医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。

四、医疗质量管理

建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。对临床用血完全符合国家要求。

五 存在的问题 ；消毒 隔离、检测做的不到位。外出学习，培训有的项目没参加。抗生素临床应用不规范。

4中医处方病例书写不规范

根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改

改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。

为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。

规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。

抗生素临床应用按要求，进一步做好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。

我院借此检查机会，进一步规范医院的各项工作，严格执行有关政策和规定，力求 将我院

建成规范，诚信务实、严谨的中医专科特色医院。

周口中西医结合医院

3.医院自查自纠报告及整改措施 篇三

1、院接到上级关于开展消防安全专项治理的文件后，院领导立即召开有关人员会议，学习文件，提高认识，认真布置，落实责任，及时整改，确保安全，医院消防安全专项治理自查整改报告提纲。

2、成立消防安全专项治理领导小组。副院长路次铺任组长，后勤主任郭梁任副组长，委员由各科室护士长及保安人员组成，整改报告《医院消防安全专项治理自查整改报告提纲》。具体工作由自查整改组负责。

二、对照自查逐一整改

1、医院有面积约4000余平米。有载人电梯一部，上下楼梯通道两跑。各楼层均设有消防栓和干粉灭火器及应急灯安全出口标识等设施。在此基础上，我们对照专项治理的工作内容进行自查，并且立即整改。如医院后楼梯口堆放了许多杂物，影响了通道的畅通，我们及时给予了清理;同时，对一些锈蚀门锁进行了更换和上油，确保开启顺畅。

2、在自查整改中，对一些疏散指示标识标志缺少、损坏和标识错误的，以及应急灯损坏或失效的，给予了及时添补、维修、更换。确保其使用功能。

三、加强管理确保安全

1、医院自建院以来十分重视消防安全工作，先后投入专款添置设施和更换设备。如消防水袋和水枪头等。而这些都有保安人员专人管理，确保“战时”使用。

4.医院环保自查整改报告范文 篇四

二级中医医院持续改进整改计划及措施

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现将整改计划及措施制定如下：

一、指导思想。

以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术

加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。

（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工

关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。

（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。

制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。

1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。

2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基

识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。

7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。

2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。

3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。

4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。

5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风

围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。

（十）加大硬件投入，提升服务能力。

在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。

（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。临床组：

1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。

员整体素质。

3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

药事组：

1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。

2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。

7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。

8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处

1科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。

XXXX年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

5.医院环保自查整改报告范文 篇五

自查整改报告

按照《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知》要求，为提高医疗质量与医疗安全的管理，促进和发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效和持续改进，我院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将情况汇报如下：

一、指导思想

以国家中医药管理局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，积极推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。

（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强医院基础建设工作，着力营造良好的就医环境。

（8）认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范

多项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党委能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。

（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。

1、建设市级中医特色专科：骨伤科、康复科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。

2、每个住院科室设立1个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用至少5项特色服务项目，全院共开展126项非药物中医疗法。

3、治未病中心积极做好传统中医特色疗法的开展和延伸，将体检和体质辨识、中医适宜技术服务相结合，充分发挥中医药特色优势。

4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。

规和工作流程，同时确定12个临床路径病种组织实施。

2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。

3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。

4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。

5、所有医师参加广东省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风险，保障医患利益。

（六）规范药事管理，确保临床合理用药。

完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为方便群众服用中药，购臵整套中药饮片煎药、灌装设备，专门设臵煎药室，得到患者的好评。

（七）中药文化建设。

体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。

1、秉承“团结、诚信、特色、创新”的院训，坚持“院有专科，科有特色，人有专长，以长取胜” 的办院方向，坚持“以病人为中心，创优质服务”的办院宗旨，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。

2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。

（十一）自查评分情况及存在问题

我院按照要求认真开展了自查评估，其中中医诊疗水平自评53分（满分55分）、中医药特色及综合管理指标自评22分（满分25分），持续改进自评19分（满分20分），总得分94分。存在问题如下：

1、信息化建设滞后。

2、人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。

3、医疗质量问题。（1）.医疗质量人员不合理；

（2）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色；（3）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题；（4）.无中药制剂；

（5）.门诊处方不规范，特别是中医处方；（6）.临床药学指导工作力度和水平都不够；

（7）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。

（8）.检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，诊疗项目开展不够完善。

（10）．院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。

（十二）整改措施

2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素质。

3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

药事组：

1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购臵相应的处方纸：麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。

2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放臵。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放臵。

7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药

实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现积极参加省内室间质评。

2014年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在市委市政府的领导下，在上级主管部门的指导下，加强医院内涵建设，力争成为医院综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

xx中医院

6.医院环保自查整改报告范文 篇六

贾贾甄甄

卫生院医院欺诈骗保自查自纠

整改 报

告

2020 年，在医保局的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇员工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务合同书》。经以院长晓李为刀为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，2020 年的医保工作总体运行正常，未出现借卡看病、挂床看病、超范围检查等欺诈骗保等情况的发生，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对医疗单位是否存在欺诈骗保等违规事件进行全面自查，对检查中发现的问题积极整改，现将自查整改情况报 告如下：

一、组织医保相关政策文件传达学习。

根据医院要求，结合 6 月份医保工作，院长我爱两只船组织、医保办公室、医疗科室、外宣科室、行政科室集中深刻学习，针对有关其诈骗报的问题深度解读，讲解相

关医保政策，为避免医院出现医保基金盗刷的问题、医保基金的安全使用的问题提供有效保障。

二、结合欺诈骗保的有关规定自查情况 1、针对住院患者可能存在的欺诈骗保、骗保等问题自查。

我院进行了认真细致的内部自查，根据入院指征、医院诊疗范围等对新入院病人及在院病人进行审核，检查病人在院期间的用药、检查、治疗是否符合合理性的要求，检查病人的在院情况以及对病人身份进行审核，通过此次内部检查，我院内部在接诊治疗患者过程中未发现：

1）伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的行为； 2）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的欺骗诈骗医保行为； 3）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的行为； 2、关于医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为自查。

我院组织财务科、药房、医保等科室，根据入库单、发票等对院内的所有医保相关的财务、药剂等进行了核对检查，未发现如下欺诈骗保行为存在：

1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；

2）为参保人员提供虚假发票的；

3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4）为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；

5）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6）挂名住院的；

7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

7.医院环保自查整改报告范文 篇七

为认真贯彻落实山东省卫生和计划生育委员会《关于进一步加强医疗机构胎儿、婴儿遗体管理处置工作的通知》,进一步强化依法执业意识，规范在医疗、预防、保健相关活动中产生的胎儿、婴儿遗体的处理工作，健全太平间工作制度，完善尸体的登记、交接、转运、存放、处理等环节的工作规则，加强医疗服务质量和安全监管，我院近期对胎儿遗体、婴儿遗体处置管理工作情况进行专项自查。现将情况汇报如下：

一、完善制度，认真排查。以胎儿、婴儿遗体处置为重点，医院对妇产科全面开展自查，认真排查薄弱环节，发现问题，依法依规坚决查处。制定责任追究制度，对于失职、渎职的管理人员要严肃追究管理责任，构成犯罪的要及时移交司法机关。经自查，各科室未发生将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置的情况。进一步完善了登记、交接的规章制度和工作流程，严格按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等相关规定，制订了《婴儿、胎儿遗体处理制度》和《引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书》，严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物处置，严禁工作人员从事患者尸体买卖和各种营利性活动，确保规范处置胎儿、婴儿遗体。

二、加强培训，确保效果。进一步加强全院职工的职业道德和社会公德教育，牢固树立以人为本的服务理念，突出患者至上，维护生命尊严，提高工作人员职业素养。我院举办了相关知识和法律法规的培训，掌握了对胎儿遗体、婴儿遗体处置管理的相关知识，进一步增强了法律意识，规范了医疗行为，加强了医疗安全。

8.医院自查整改会议简报 篇八

医院要求全院医护人员开展自查工作。自查内容包括规章制度执行情况，手卫生执行情况，标准预防及防护用品执行情况，消毒隔离情况，一次性诊疗物品不得重复使用情况，医疗废物处置情况，配药、注射等十项主要环节执行情况。

自查结束后各科室将详细的自查报告反馈给院感科。院感科进行汇总分析并要求需要整改的科室有计划有步骤地立即或限期整改，并追踪其整改效果。

9.中医院自查自纠整改措施 篇九

持续改进活动自查自纠整改措施

根据粤中医办函〔2015〕80号《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，按照国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，我院于7-10月实施自查自纠。根据自查出来的问题提出整改措施如下：

第一部分、发挥中医药特色优势的措施 问题

1、我院正在进行中医适宜技术视频网络平台建设，目前暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导，扣8分。

整改措施：加快中医适宜技术视频网络平台建设，争取今年12月底完成此项工作。由信息科负责落实。

第二部分、队伍建设

问题

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为43.4%（＜60%），不达标，扣5分。

整改措施：加强医师队伍建设，力争3年内通过录用应届大学毕业生或招聘中医人才等方式，再充实中医类别执业医师（含执业助理医师）20名，使我院类别执业医师（含执业助理医师）达到医师总数的60%以上。由人事科负责落实。

问题2.我院没有ICU病房，无ICU护理人员，扣5分。整改措施：由于各方面的条件限制及临床实际需要，短期内尚无法解决。

问题3.手术室护理人员与手术间之比达到2:1，未达标，扣2分。

整改措施：在年内达到手术室护理人员与手术间之比达到2:1的配备要求。人事科、护理部负责落实。问题

3、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。现场考核有一人部分符合，扣1分。

整改措施：各临床科室要加强非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，培训合格率要达到100%。各科室主任负责落实。医教科负责督促检查落实情况。

问题4.医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，要求各科室医务人员对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，个别科室负责人掌握不全面扣1分。

整改措施：各临床科室主任要加强学习，全面掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断，由医务科、质控科定期对医务人员进行考核学习效果。

第三部分、科室建设与管理 问题

1、.我院无常年应用的医疗机构中药制剂，扣5分。整改措施：由于我院无合格的中药制剂室，中药制剂问题在短期内无法解决。

问题

2、.中药饮片处方占门诊处方总数的比例为20%，未能达到≥40%要求，扣10分。

整改措施：将中药饮片的使用比例纳入医疗质量及绩效考核。由药剂科提出考核方法提交院务会讨论。

第四部分、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施 问题

1、中医诊疗方案在临床中得到应用。部分科室执行不全面，扣4分。

整改措施：各科室在临床上要全面应用中医诊疗方案。各科室主任负责落实。医务科、质控科负责督促检查落实情况。问题

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，但部分评估不到位，2014年多数科室未完成，扣10分。

整改措施：对各科中医优势病种的中医疗效每年至少要进行一次完整的分析、总结及评估。各科室主任负责落实。医务科、质控科负责督促检查落实情况。

第五部分、药事管理

问题

1、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。医院购进的中药饮片无提供注册证书，扣4分。

整改措施：加强中药饮片的采购管理，药剂科对不能提供批准文号及注册证书的中药饮片一律不得采购。

问题

2、医院无专职从事临床药学工作的药师（临床药师）参与临床用药工作，扣5分。

整改措施：加强人才引进，力争2年内引进一名临床药师。人事科负责落实。

问题

3、对点评出来的不合理处方没有进行处罚等干预，扣5分。

整改措施:药剂科负责提出对点评出来的不合理处方处罚的处罚措施，提交院务会讨论。

问题

4、医院未将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，扣3分。

整改措施：将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。办公室负责落实。

问题

5、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率＞30%，扣3分。整改措施：加强Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的管理，减少Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用，要求在半年内达到规定指标。外科、骨伤科主任负责落实，药剂科、医务科负责检查落实情况，第六部分、其他

问题

1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。但多个科室未对“危急值”报告制度的有效性进行评估，部分人员对制度内容掌握不全面，扣3分。

整改措施：各科室要加强对“危急值”报告制度的落实，报告评估要有专人负责，各科室要认真学习“危急值”报告制度，所有人员都要全面掌握“危急值”报告制度的内容。各科室主任负责落实。

问题

2、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理，放射科主任不具备主治医师资格，扣2.5分。

整改措施：积极引进人才，鼓励放射科现有人员创造条件晋升职称，力争3年内达到要求。人事科负责落实。

问题

3、少数医务人员对输血适应症掌握不全面，大多数科室无用血后效果评价，扣4分。

整改措施：各科室要加强输血知识的学习，要求每周组织科内医生学习一次，并有内容、有记录、有考核。各科室主任负责落实。

医务科

10.医院环保自查整改报告范文 篇十

签定日期：

****年**月**日

卫生院医院医保自查自纠整改工作报 告

本的医保工作在医保部门的监督指导下，在上级部门的关心支持下，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求。经过全院工作人员的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了医保基金的安全运行。

行医过程中，我院一直严格按照《医疗保险定点机构服务合同书》的要求，健全和完善了医保运行机制，使我院医保工作健康、稳定发展，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以患者为中心”的服务理念，完成了本参保人员的医疗服务工作，为使医保工作能更进一步，我们全院职工同心协力，对医保工作进行了全面自检自查，现将结果总结汇报如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识 首先，我院成立了由晓李飞刀院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目

标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制 定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理 结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员

进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理 信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报 告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保****网的服务定时实施查 du 杀 du。定期积极组织医

务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。