妇产科病历（14篇）
1.妇产科病历 篇一
1，病案首页
2，住院证
3，出院记录（死亡记录）4，死亡讨论记录
5，入院记录（再入院记录）6，接收记录
7，病程记录（含转科记录 术后病程记录）①平产后病程记录 ② 门诊病历 8，产程有关记录 ① 阴道分娩同意书 ② 产科处理同意书 ③ 催产素引产同意书 ④ 催产素滴注记录单 ⑤ 产时记录 ⑥ 产程进展图 ⑦ 分娩记录 9，手术有关记录 ① 手术同意书 ② 输血同意书 ③ 麻醉同意书 ④ 麻醉药品知情同意书 ⑤ 术前讨论 ⑥ 麻醉前访视记录 ⑦ 麻醉记录 ⑧ 手术风险评估单 ⑨ 手术安全核查记录 ⑩ 手术用物清点记录 费用清单 ⑾ 手术记录
麻醉术后访视记录 10，疑难病例讨论记录 11，院内大会诊记录 12，会诊记录单 13，医患谈话记录 14,三大常规报告单 15，血液生化报告单
16，各种特殊检查报告单x光·b超·CT `ECG 内镜 17，各种告知书（含患者病情委托书 各类谈话记录 各类同意书 申请单 住院告知等处置同意书
自费部分同意书）
18,护理记录单或病重病危护理记录单 19，长期医嘱单 20，临时医嘱单 21，三测单
22，新生儿病历
胎盘 出院记录 新生儿记录单
新生儿检验报告单（胆红素 听筛）
各种告知书（含患者病情委托同意书 各类谈话记录
各类同意书 申请单
新筛 听筛同意书）⑤ 出生记录 ⑥ 新生儿护理记录 ⑦ 乙肝接种记录 ⑧ 长期医嘱单 ⑨ 临时医嘱单
23，一次性物品知情同意书 24，死亡病人门诊病历 25，质量监控表 26，护理质控单 ① ② ③ ④
2.妇产科病历 篇二
关键词：病历,质控体系,质量管理
病历质量管理是医疗质量管理的基础, 随着医改革的不断深化, 增强病历质量管理的规范[1], 提高可持续科学化水平, 是医院管理尤其是质量控制管理工作的重点环节, 是医院生存和发展的根本。反映医疗质量每个环节的资料来源主要依靠病案, 因此完善的病历质量控制体系、加强病历质量管理是医疗管理中不可缺失的重要一环[2]。
1 完善住院病历质控体系
1.1 监控环节:
住院总医师针对难诊断、病情重、易产生纠纷的隐患、大手术等病历进行重点监控, 至少每月完成所在科室10份及其以上的住院病历的质量监控。例如 (1) 查体是否能够全面并到位; (2) 初次病程记录的分析是否能够符合拟诊讨论结果; (3) 诊断和治疗计划是否足够具体且适宜; (4) 对患者病情变化的处理是否能够及时有效, 是否清晰记录了患者疾病演变的全过程; (5) 医嘱及抢救记录能否得到及时补充; (6) 对出现不正常的检查结果分析是否充分, 能否及时记录处理方法和处理结果; (7) 对主要的治疗效果和治疗记录进行的分析总结; (8) 在术前所讨论的手术要点、手术操作记录和有创操作记录等是否完整。发现问题时要及时上传到病历质控信息网, 从而提高该科室病历质量。
1.2 自控环节:
我院探索并建立了科室质量管理小组。各质控组长负责审核本小组病历质量。每份即将办理出院手续, 提交到病案管理科的病历, 必须经过本科室的主任、责任医师和主治医师审签。
2 完善出院病历质控体系
2.1 专家监控:
危重疾病和死亡病历能够体现出患者病情的变化情况和医师对其抢救的过程, 是病例质量控制的重点也是它的难点。我院建立了病历质量控制组织, 此组织由主任医师和副主任医师组成。病历质量控制组织每个月会运用病历质量控制信息系统, 提取当月的危重疾病、死亡、有医疗纠纷潜在风险和需要大手术的患者的病历, 把病历分送给各个病历质量控制专家, 评分方面有病历的书写、诊断和治疗的质量等方面。
2.2 监控与评定标准:
定期开展评议会议, 重点对存在重大缺陷和典型问题的病历进行手术质量分析等工作, 给病历的质量管理决策提供依据。以检查诊断是否正确为重点, 检查的方面还有: (1) 有无漏诊和误诊, 治疗的方法是否适宜; (2) 在术前讨论对可能的并发症和意外情况的发生有无预防措施, 处理是否及时到位; (3) 在危急和病情变化时处置是否能做到积极有效; (4) 会诊的质量, 用药、输血等是否合理规范; (5) 上级医师查房是否能够结合本人临床经验进行必要分析。病历质量控制组织每个月把资深专家的评议结果发送回给相关科室。
按照上述病历的评审标准, 由专家进行打分, 获得85分及其以上者记为合格的病历, 以下者记为不合格的病历。
3 病历质量体系的持续发展
病例的质量分析。质控科每月所需完成的监测报告: (1) 进行现场查房的监测报告的完成; (2) 通过临床路径病历质量的监测报告的完成; (3) 单病种病历质量的监测报告的完成; (4) 围手术期为预防感染而使用抗生素的监测报告的完成; (5) 终末病历质量的监测报告的完成; (6) 死亡病历的监控分析报告的完成。
根据质量分析报告结果和统计数据, 及时发现病历完成问题较多的科室, 要求有较严重病历质量缺陷的科室分析潜在的危险和隐患因素, 查找原因并制定相应的整改措施, 充分发挥质控信息在病历质量管理中的指导作用。
病例的质量评审。我院进行定期的医疗质量讲评, 进行综合分析的病例: (1) 质控专家有异议的病历质量存在相似性问题者; (2) 评审结果为不合格病历者; (3) 已经产生或有潜在风险的医疗纠纷病历者。
从病历书写规范、能否有效落实、医疗核心制度及管理规定的执行和诊疗质量等方面, 结合病历记录的问题进行综合讲评, 用以加强医师对病历质量的重视程度。
病例质量培训。质控专家结合病历记录所存在的问题, 每个与都会对监控组织的病历质量控制信息进行归纳和总结, 根据需要, 进行不定期的病历书写培训。分析典型的病例, 有针对性地组织开展科室病历质量分析大会。每周在医教部医疗安全例会上报告日常病历质量监控中反映出的医疗安全隐患等。
4 小结
完善的病历质量管理体系是病历质量得以提高的基础。以科学合理的管理方法、先进有效的管理手段, 组建成严格把关、充分互动、明确责任、规范统一, 制度完善的病历质量控制体系[3], 促进病历质量的提升和可持续发展, 使得病历质量得到全面性的监控, 令患者及患者家属满意。综上所述, 提高病历的质量是一项需要坚持稳抓的工作, 需要多方面的支持。只有采取科学的质控管理, 在病历形成过程中及时弥补问题和缺陷, 才能有效提高终末病案质量[4]。
参考文献
[1]谢小燕, 罗胜, 杨洪.构建病历质控体系提高病历质量[J].中国卫生质量管理, 2013, 5 (20) :2-4.
[2]孙如鹏, 路文亮, 丁雅霜.病历全面质量管理的实践[J].中国社区医师, 2012, 24 (14) :332-334.
[3]王连杰, 赵梅红.浅谈骨科病房医院感染的预防与控制[J].大家健康, 2014, 2 (8) :384-385.
3.妇产科病历 篇三
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十) 书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：
(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：
(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
4.病历借阅制度 篇四
1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。
2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患
者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。
3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。
4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。
5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。
6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。
7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。
8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。
病历复印制度
一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：
1、患者本人及其代理人；
2、死亡患者近亲属及其代理人；
3、保险机构。
二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。
三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）
1、患者转科的；
2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；
3、患者在本机构诊疗活动终结的；
4、发生医疗事故争议时；
5、患者死亡的；
6、省级以上行政部门规定的其他情形
四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。
六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。
八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨
记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。
九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。
十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。
抢救工作制度
一、目的：及时、迅速、有效抢救病人的生命，提高抢救成功率。
二、适用范围：急、危重病人的抢救。
三、要求
1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
3、当抢救病人时医生尚未到达，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。
4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医师及时补开医嘱。
5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。
6、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，每班清点并签名，启用后必须及时补充、清点、检查。每月至少清查1-2次。
7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。
交接班制度
一、目的：保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。
二、交接班要求
1、交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理病历书写规范要求做好护理记录。
2、交班者整理及补充常规需用的物品，为下一班做好必须用品的准备。
3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人等）的病情记录。
4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
5、接班交班者双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
6、特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
三、交班方式：
1、书面交班
2、口头交班
3、床边交班。
四、交班内容：
病人动态，包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
病人病情，包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液余量内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
物品，包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。
护理差错、事故登记报告制度
1．各科室建立差错、事故登记本。
2．发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3．当事人按规定时间向护士长、科护上长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
4．发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5．差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6．发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
5.病历复印规定 篇五
为了进一步加强医院病历管理工作，根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》的有关条款，对患者获得有关病历资料的范围、复印资料的程序作出如下规定：
1、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：(1)患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。、未经医务处批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的饿法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，保险机构公函，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
5、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。其他病历部分患者无权复印。
6、医院受理复印或者复制的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
6.浅谈电子病历 篇六
一、电子病历（EMR）的定义与法规支持
（一）电子病历（EMR）的定义
电子病历(EMR, Electronic MedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》，电子病历的定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
（二）电子病历（EMR）法规支持
二〇一〇年按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，卫生部组织制定了《电子病历系统功能规范(试行)》，这一规范为电子病历的运行提供了法规支持。
二、电子病历（EMR）应用的基本技术支持
（一）电子病历数据服务器
我院服务器采用IBM小型机，它具有高扩展性、高可用性、可管理性、高可靠性的特点，并根据电子病历系统结构化、模块化结构设计特点，采用了双机热备方案，尽最大可能减少计划内外的停机时间，尽最大可能确保数据安全可靠。
（二）数据库系统支持与服务
我院数据库采用oracal数据库，为不同的用户分配不同的角色(ROLE)，授予相应级别的权限，并为各角色提供安全保密管理;其中数据库管理员DBA的管理权限最大，能对数据库进行操作。之所以采用oracal数据库，因为它在数据库管理功能、完整性检查、安全性、一致性方面都有良好的表现;并提供了新的分布式数据库能力，可通过网络较方便地读写远端数据库里的数据。
（三）电子病历应用的网络环境
我院网络是院内局域网络，并通过网管软件隔绝与外界不安全因素的接触，加上防病毒软件的辅助应用，营造安全的网络环境，为电子病历系统的写、存、取等各项操作提供稳定、安全、可靠的保障。
（四）电子病历的硬件支持
我院医生站、护士站等客户端都配备了先进的电脑设备、PDA、打印机设备、条码机设备，为医生、护士完成各项操作提供良好硬件支持，这些设备简单、易学、易维护，医护人员很容易使用掌握。
三、电子病历（EMR）软件应用的基础准备
（一）用户管理与权限管理
我院电子病历(EMR)系统为每一位工作人员分配了唯一的ID和密码，并根据医生的职位与职称的不同分配不同的权限，做到授权使用，用户用自己的ID和密码登陆电子病历(EMR)，对病人的病历进行书写、修改、借阅等一系列操作。这样的用户管理使得重要的操作能在数据库系统里进行追踪，易于医院对医生的管理，并督促医生精益求精减少出错几率。
（二）电子病历（EMR）与其他医疗软件的融合
电子病历平台集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像、合理用药，使得电子病历(EMR)能够采集病人的所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作，包括完整的病人基本信息、病人住院病历信息、治疗医嘱信息、检验、检查信息、会诊信息等。
（三）电子病历（EMR）的模板、知识库、体征库、临床路径的管理
完善电子病历(EMR)的模板、知识库、体征库、临床路径的建设，医务主管部门有专人定期增加、维护相关内容，使得电子病历录入更加流畅，例如模板维护要以标准化模板为主、个人模板为辅，知识库、体征库、临床路径也要不断完善才能适应病历的书写。
（四）电子病历（EMR）的质量管理系统
电子病历(EMR)有完备的质量管理系统做后盾，通过三级检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节控制”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量。
通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”。
参考文献
7.病历书写规范 篇七
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38； 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；
5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）
6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录； 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；
8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：
1.病例特点： 1）.女性，78岁。
2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。
5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；
病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎 5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认；段
科主任：周跃军
8.护理病历书写规范 篇八
1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记
录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应
存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔
表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资
料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐
全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改
并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者
应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改
日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据
实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和
护理效果。
二、护理病历书写内容及要求
1．危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记
录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住
院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间
至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补
记。
（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中
含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽
出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。
（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。
（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。
（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两
个字，第二行起顶格书写。
（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（7）出院病人应写出院小结。
（8）每次记录结束均需签全名。
2．一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记
录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观
察、护理措施和效果、护士签名等。
（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果
等。
（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记
录。
（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房
时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。
（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。
（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记
录1次。
（8）患者出院应写出院小结。
（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
（10）每次记录结束均需签全名。
3．手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数
量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。
记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记
录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。
记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书
写“阳性（+）”。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术
中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前
对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得
缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。
4．体温单
体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。
（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。
（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。
如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。
（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依
次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。
（4）体温、脉搏、呼吸栏
①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖
式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。
②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示腋温，“×”表示口
温，“⊙”表示肛温。脉搏用红“·”表示，呼吸用蓝（黑）“·”表示，点要圆，直径相当一
小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做
降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）
虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“V”表
示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红
点外画一蓝（黑）圈表示。
（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入
液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏
内。“E”表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导
尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线
下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理
常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。
（6）注意事项
①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。
②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。
③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四
次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。
④每周至少测体重、血压各一次。
⑤三天未排便者要予以处理。
⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时
间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连
线。
5．医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内
容。
（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审
查后签名方有效。
（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。
（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱，护士填执行时间，并签名。
（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内
容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印
或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
等。执行时间应具体到分钟。
（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停
止该医嘱。
（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用
（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或
不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全
名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。书
写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词。
（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用
红墨水笔书写“阳性（+）”。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。
（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医
嘱上注明，签字。
附：患者可复印的护理病历内容：
（1）危重患者护理记录
（2）一般患者护理记录
（3）手术护理记录
（4）体温单
9.临床电子病历结构分析 篇九
目前,电子病历已在美国、日本、英国、德国和法国等发达国家有了很大程度的发展,特别是美国电子病历现代化管理技术更是遥遥领先。美国近40多个不同类型的医疗机构中的病历管理专业人员已从传统的管理模式中走出来,走向电子病历现代化管理,走向临床资源部,走向医疗风险管理部,甚至走出医院,从事社会医疗保险工作[1]。我国的电子病历现代化管理与国外先进国家相比,仍处于落后阶段,存在着许多的不足之处。目前我国医院信息管理系统已初具规模,同时在各级卫生行政机构的不断努力下,为电子病历现代化管理的研究和应用奠定了基础,电子病历现代化管理已进入了开发和应用的初级阶段。
病历是病人病情、诊断和处理方法等信息的记录,是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据,是临床教学和科研的主要信息源[2]。病历在医疗工作中的地位,决定了它对医疗、教学和科研水平的重要影响。如何提高病历的记录质量和管理水平,是医院管理的一个重要目标。到目前为止,多数病历一直是以纸为介质,完全靠手工记录。尽管医院信息化的发展在不同的方面得到应用,但是病历的记录、管理和利用手工的方式并没有发生实质性的变化[3]。如何利用信息化的手段来改变这一现状,实现病历的电子化,提高医院的医疗效率、改善医疗质量、降低医疗成本,如今已成为医务工作者和信息技术工作者的目标。
1 设计思想
1.1 结构
采用三层结构建立临床电子病历系统。系统分成三部分:第一部分是用户端的应用程序和管理站程序,用户端的程序是医生操作电子病历应用程序,管理站的程序由管理员来进行病历的定义及管理的程序。此部分属于表示层,并包括相应的接口。第二部分是应用程序服务器,它可用于支持客户端,使用Web应用程序以利用组件服务、消息队列(MQ)、目录服务和安全性服务。应用程序服务反过来可以与数据访问层上的若干个数据服务进行交互。第三部分是数据访问和存储服务,即数据库层。数据存储层使用大型专业的数据库Oracle作为存储,同时临床电子病历系统也可以支持其他的关系数据库等[4]。系统结构如图1所示。
(1)用户界面层(UI)
医生工作站:医生书写病历的主要界面,包括病历的书写、修订、打印、提交以及病人管理。
管理工作站:病案管理的主要界面,包括病历的质控评分、退回、归档、借阅等。
(2)中间业务逻辑层(COM+应用服务器)
HIS系统接口模块:针对不同供应商的HIS系统提供接口,共享病人基本信息、诊疗信息和费用信息等。
安全模块:对电子病历系统用户进行身份验证、密码管理、权限控制以及医生修订身份的控制,此外还包括病历内容的加密安全传输。
病历逻辑模块:病历服务器的主业务逻辑实现,包括病历管理、模板管理、片断管理、借阅管理、会诊管理等。
(3)数据库层(Oracle数据库)
将用户操作产生的临床病历内容的数据存储到数据库,并且对数据的安全进行相应的管理。
1.2 相关技术问题
电子病历涉及的范围较为广泛,这里提出的临床电子病历系统要能独立并能与第三方HIS系统衔接,将系统的数据接口单独划分出来作为多样性提供接口,其他各功能模块信息共享、功能独立,并以Web Service的形式提供服务,各模块之间通过XML格式数据进行通信。
临床电子病历系统是一个基础的平台,不是传统纸张病历的“电子化”,它不但把病历内容数字化,更重要的是要提供“电子病历”的增值服务。电子病历系统采用Web Service技术提供快速查找和访问服务,使医生或者其他访问人员在安全许可的情况下随时随地访问所需的电子病历服务,这样可以达到最大程度的信息共享。由于Web Service是一种国际标准,与具体的实现无关,所以可以为第三方人员(HIS软件供应商、医院、主管医疗机构或法院等)提供广泛的信息访问接口。
目前临床电子病历系统中的信息采集、存储、处理、传递、保密和表现服务等功能的实现,在技术上是非常的复杂的。我国目前只处于电子病历的初级阶段,即实现病人信息的集成和存储管理,即使这样病历信息的共享、资源再利用、安全、加密及病历的全文检索方面还是不够完善[5,6]。临床电子病历应解决如下问题。
(1)基于标准的信息交换
信息交换包括系统内部各个模块之间和系统之间的信息交换两大部分。只有达到信息交换,临床电子病历才能摆脱信息孤岛的局面,真正实现电子病历的价值。数据交换以XML为基础,使电子病历中的图表文字报告能在整体系统中方便地调用,与其它系统最大程度实现数据共享。
(2)病历管理权限
临床电子病历的管理权限可分浏览、书写、修改。另外临床电子病历的书写和修改均需要以医生的身份确认,即只有医生才有权利书写病历。
(3)临床病历信息的快速录入
快速录入是临床电子病历系统的一个难点,目前大部分的电子病历系统都是基于模板的录入方法部分解决了录入的问题。还应该在此基础上提供片断、下拉列表、病历自动域等方法,这样就可以大大加快医生的书写速度。
(4)高强度的信息加密和安全传输机制
安全性是临床电子病历系统的基础功能,临床电子病历采用国际领先的加密技术保证信息的安全存储和传输。对密码等敏感的数据采用国际标准的加密算法,充分保证加密的有效性。
(5)先进的体系结构
临床电子病历系统设计采用三层结构,使数据和业务逻辑处理层次清晰;设计实现方法采用面向对象的设计方法,可以快速适应由于业务变更发生的系统变化,使系统具有强大的适应能力,更便于维护。
2 功能应用
2.1 结构化实现
采用XML技术,提供文本格式的病历书写和表示方式,并以XML结构化的形式保存。同时,要求系统采用结构化病历和文本病历相结合的方式来表述病历内容。在结构化病历模板不能详细描述病人病情的时候,系统仍旧提供文本式的病历填写功能,以便于用户根据情况灵活使用[7]。
2.2 打印
在病历的打印方面,病历的打印格式符合国家卫生部的病历书写规范要求。打印出来的病历经过医生签名,可作为法律认可的纸病历长期保存。并且能够按照卫生管理部门和医院对病历格式的要求进行适当调整,满足各医院的实际需要,如套打、续打等。
2.3 质控
病历质量控制功能应可以在整个医疗过程中对病历质量进行控制。系统不仅要做到对病历书写时间的监控,三级查房的监控等多种病历质量控制,同时还要能够根据医院的医务部门要求,配置医务工作站,完成对全院病历质量(完成时间、三级查房、病历修改等方面)的实时监督、控制、管理,第一时间掌握病历质量情况;对不符合规定的内容发出提醒信息,同时可以为上级提供质量控制方面的各种数据报表。
2.4 与医疗机构的信息系统互联
系统可以与医院现有的其他信息系统进行连接。相关数据都通过电子病历系统进行整合,实现全院内各种数据信息化的共享。如用户可以访问到病人的基本信息资料、检验数据、影像学数据。与市民健康信息系统连接后,临床上可以取得病人的历史健康数据。
2.5 提醒与预警
系统要求提供多种提醒和预警功能,能够辅助医院的医护人员完成日常工作,并减少差错。对于住院病历、病程记录等各类病历资料填写时间的要求,系统要提供提醒功能。当用户登录时,如果有些病历内容用户没有及时完成,系统将自动向医生发出提醒。同时,还可以根据用户需要,提醒医务科和上级医生。医生填写会诊资料后,自动提醒相关会诊医生。
2.6 操作权限
要求系统可以根据各医院的管理要求,为每个医护人员设置灵活而又严密的操作权限,使之能够更加符合临床业务的需求。如病区医生、病区护士、专科医生、主任医生、医务科医生等,系统给予不同的权限。用户可以使用给予自己的权限,登录到相关的工作站进行操作。
3 总结
电子病历系统改变了医疗文书的记录方式,可以提高医疗的工作效率;可以更全面的、更有效地为医生提供病人的信息,帮助医生正确地决策,提高医疗的工作质量;可以为医院的质量控制提供支持,改善医院的管理;同时为医院的教学和科研提供了数据;还可以为病人信息的异地共享提供了条件,避免了重复检查,降低了医疗成本。
关于临床电子病历系统究竟应该包括那些功能,目前还是缺乏统一认识。因此临床电子病历系统是一个不断发展的概念,今后相关的研究内容将会随之发展和深入。现阶段只能为医生提供一个快速建立的临床病历系统,而电子病历系统还需要做进一步工作。首先是国家有关部门要制定相应的法律,从法律上承认电子病历的合法性,这样一来才能促进电子病历系统的发展。目前,在电子病历完全实现之前,电子病历将与纸张病历并存,为今后系统的发展提供决策支持,为医生提供辅助记忆和相应的辅助诊断参考,从而形成辅助诊断库,提供智能的诊断支持。今后电子病历系统的研究和发展的方向,应密切结合医疗的实际情况,不断地发展和逐渐地完善[8]。
摘要：本文从开发设计的角度对临床电子病历架构、功能等进行了描述。
关键词：医院信息系统,临床电子病历,病历结构
参考文献
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[7]孙沂振,沈云学,唐鹤云.电子病历概述[J].医学信息学杂志,2009,31(3):7-11.
10.出院病历排列顺序 篇十
1、住院病历首页
2、入院申请单
3、出院或死亡记录
4、死亡讨论记录单
5、入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录
6、诊疗计划
7、完整入院记录
8、病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列
9、手术同意书
10、输血同意书
11、麻醉同意书
12、术前讨论记录
13、麻醉前访视记录
14、麻醉记录
15、手术安全核查记录
16、手术用物清点单
17、手术病人交接单
18、手术记录
19、产科：产时、产后记录 20、麻醉后访视记录
21、各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚
22、教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录
23、会诊单
24、三大常规报告单
25、血生化报告单
26、医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等，同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚
27、病理资料
28、门诊检查单或外院检查结果单
29、各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单31、32、33、34、36、37、38、39、40、41、护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单
专科临床路径表
各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历
死亡患者门急诊病历 病历复印申请书
35、产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚
11.《病历三级质控制度》 篇十一
一、科内病历质量一级质控
科主任和病历质量控制员（责任主治医师）负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习（进修）医师书写的病案及时进行审查、修正；经治、主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字；科室病历质量控制员负责对每份病案按《病历书写基本规范》中的有关病案书写规范的要求，逐项检查。
二、病案室负责病历质量的二级监控考核
病案室人员，分别对每份出院病案书写质量按《病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行填补和纠正。每月末将检查结果进行汇总，在科主任会议上进行反馈，同时报病案管理办公室。
三、病案管理办公室负责病历质量的三级考核
（一）病案管理办公室组织人员对病历书写质量进行不定期检查。
（二）病案管理办公室负责对运行病历书写质量进行定期检查，并将检查情况及时反馈到临床科室，同时将检查结果与科室质量考核挂钩。
—
END
12.关于电子病历系统的探讨 篇十二
1电子病历的优点
1.1 功能全面且适合临床需要
传统的手写病历只是患者病情和诊疗过程的书面记载, 其医学信息无法直接通过计算机系统进行统计学处理, 病历的功能受到很大限制。电子病历则具有数据处理、网络传输、统计分析等功能, 能够根据临床和教学需要提供广阔的信息平台:一是电子病历系统提供的全面、完整详实的病案资料为临床教学、实习带教提供了方便, 有助于医学人才梯队的培养;二是通过电子病历与PACS、LIS 系统有机结合, 主治医师能够在患者接受辅助检查结束后的最短时间内通过医生工作站看到影像学资料和诊断报告, 以及各类实验室检验检查结果的报告, 有助于及时对疾病做出诊断并实施治疗, 缩短了患者住院时间, 医疗费用相应降低;三是主治医师可通过医生工作站查阅药物知识库中拟选择药物的药理作用、配伍禁忌、药物间相互作用、药物剂量控制、不良反应和副作用等药学信息, 做到合理选择药物, 防止滥用, 是规范临床用药、最大限度地降低药品在医疗总费用中的比例, 在一定程度上缓解患者看病难、看病贵的问题。
1.2 显著提高医务人员的工作效率
电子病历比手写病历具有录入速度快、内涵质量高、明显提高工作效率等突出特点:一是采用电子病历系统书写门急诊病历、入院记录和病程记录, 所需时间比手写方法明显缩短, 这对于在某个时间段内同时接诊多个门急诊患者 (或入院患者) 显得尤为重要, 是减少门急诊患者“三长一短”现象 (即挂号时间长、候诊时间长、交费时间长、诊疗时间短) , 确保在最短时间内获得积极、有效地治疗;二是电子病历系统中临床常用模板对于规范医疗文书书写、减少重要内容疏漏、稳步提升病历质量发挥着关键作用。各临床科室可根据病历书写规范要求, 结合学科专业特点制作本科室专业性较强的自用模板, 在确保病历内容完整、重点突出、学科鲜明的同时, 大大减少了手写情况下存在的内容漏项、错别字等细节性质量缺陷, 有助于主治医师的临床经验与疾病相关专业知识在病案中有机整合。
1.3 便于医院绩效分析
电子病历系统是一个内容丰富、资料完整、功能全面的庞大数据库, 通过医院绩效统计分析, 能够给医院领导提供客观、科学的决策参考。一是统计分析医疗质量指标, 例如入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、床位使用率、床位周转次数等, 对医院的整体工作效率进行全面考核评估;二是通过电子病历系统, 对整个医疗成本进行总量控制与成本核算, 从而对医院的经济运行状态进行科学评估, 是医院经营管理中的重要一环;三是电子病历系统是临床科研的重要数据源, 能够进行统计学分析。
2电子病历存在的问题
2.1 电子病历的合法性问题:
病历是具有法律效力的医疗文书, 因此, 病历一旦形成即具有法律效力, 不允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的, 具有修改而不留痕迹的特点, 一旦发生医疗纠纷, 病人或家属对病历的内容产生怀疑, 医院拿不出相关证据, 就会陷入被动局面, 因此, 国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病历的合法性, 使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。
2.2 电子病历的安全性问题:
电子病历对病人来说是诊疗过程的客观记录, 是医生进行诊疗活动的依据, 也是病人的个人隐私, 所以为防止任意篡改和泄漏病人隐私, 必须严格限定各级医护人员的操作权限, 通过实行电子病历分级保密管理, 设定初、中、高级等若干权限, 初级权限根据用户只能查阅限定范围内的电子病历资料, 输入病历资料要有授权, 修改电子病历要指定专人负责并将修改内容登记在案, 以保证其安全性。
2.3 电子病历的标准化问题:
电子病历必须具有信息资源共享的平台, 这就要求卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接口、传送方式等进行规范, 避免重复开发, 浪费人力物力, 从而达不到资源共享的目的。
2.4 临床医生在电子病历使用中的问题:
病历模版的使用, 一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动, 另一方面也同时造成雷同病历的大量出现, 同一种疾病, 由于发病年龄不同、性别不同、疾病的轻重缓急不同, 病人可以有不同的临床症状和体征, 由于有标准的病历书写模版, 加上个别医生的责任心不强, 就会造成患同一种疾病的不同病人出现雷同病历, 这样, 一方面减少了对年轻医生的基本功训练, 另一方面也使电子病历的可信度大大减低, 同时, 也给教学和科研带来很大影响。
3电子病历与医院信息系统 (HIS) 的关系
3.1 电子病历是HIS的信息基础
病人信息是医院信息管理的基本信息, 纸张病历作为病人信息的载体, 集中反映了病人的诊断治疗过程, 因此, 可以说病历是医院信息系统之本, 医院信息系统已由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展, 计算机更多地参与为临床医疗工作服务, 像辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等, 直接对病历电子化提出了要求, 所以, 必须将病人信息 (病历信息) 作为一个独立于具体应用系统的整体来研究, 以实现计算机化的病历或电子病历, 因此, 电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。
3.2 电子病历依附于HIS
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统, 因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中, 比如:病案首页来源于住院登记, 各个业务系统在完成自身的功能、管理自身数据的同时, 也在收集着病人信息。因此, 脱离了HIS, 也就不存在电子病历系统, 可以说, 电子病历渗透于HIS中。
3.3 附带电子病历系统的HIS与传统HIS的不同
电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式, 提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能, 尽管电子病历依附于HIS, 但从电子病历的角度来看HIS, 它与传统的HIS相比, 有许多不同之处:从电子病历的角度看病人信息, 是完整的、集成的;而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息, 是局部的、离散的, 相互之间信息有冗余、有遗漏, 它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
4电子病历应用展望
目前, 国内还没有一家医院实现真正意义上的电子病历, 而且电子病历的建设还存在着许多重大的难题, 随着电子签名法出台, 电子病历的立法问题有了一定依据, 但是, 电子病历还面临技术安全问题、标准统一问题、患者隐私权保障等问题。即使如此, 由于电子病历具有很多优点, 发展电子病历仍具有非常现实的重要意义, 在未来很长一段时间内, 电子病历和纸质病历将长期共存。我们相信, 随着我国信息化法制环境的完善, 信息安全的提高以及医疗卫生信息化的发展, 问题都会很快解决, 一个全面信息化与法制化的社会将会到来。
参考文献
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13.病历管理制度 篇十三
一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。病史书写最迟不得超过三日。
二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。
三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。
五、病历借阅
1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。
2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。
4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。
六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）保险机构。
2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人
同意的法定证明材料；
3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。
七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病
案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。
14.病历书写规范 篇十四
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
（三）权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
（四）工作程序
1、门诊病历书写规范
（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范（1）病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。
1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8）转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。（2）医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4）每行内容左端对齐。
5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。
9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12）医嘱一经开出，不得涂改。
13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
（3）长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
（4）临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。1）每个检验或检查项目单独一行。
2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。4）临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5）出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。（5）医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。④无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规）。⑤无中英文混用（如吸O2，正规RI）。⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查（1）辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。(2)辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1）申请单和报告单项目填写齐全。
2）申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3）申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。4）临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5）配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6）检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010年7月1日版）、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010年5月1日版）
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部