迎接三甲复审计划

迎接三甲复审计划（共7篇）

1.迎接三甲复审计划 篇一

迎接二甲复审工作的心得体会

2013年6月18日，我院顺利通过了山东省二级甲等中医院的等级评审工作。在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感办紧紧围绕“传承、务实、创新、进取、融合”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，积极准备迎接评审工作，评审过程中的收获、存在的不足、工作亮点、下一步的工作打算及参加评审的心得体会简要总结如下。

一、通过二甲复审，完善了相关的管理制度

（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，医院成立医院感染管理办公室，由兼职变成专职，规范医院感染管理。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感办受分管院长直接领导，制定各部门工作制度，各司其职。落实了相关的会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②多重耐药菌管理委员会会议，完善了相关的会议制度及工作职责。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实

以二甲等级医院评审为契机，院感办制定并完善了《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》和《医院感染管理手册》，并下发每个临床科室供全院医务人员学习。以上制度涉及院感的各项规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。

（三）不断完善、落实消毒隔离措施

在等级医院自查和专家的检查中发现，院感办在评审中主要存在问题的是胃镜室、口腔科、供应室、产房等重点科室的布局问题。为此，6月份开始经院办公会讨论决议，在等级医院评审前对口腔科、消毒供应室进行了改造，更换了口腔科综合治疗台的下水系统，增加了供应室清洗和包装流程。完善了院感重点科室的相关流程，为手术科室的安全提供了有力的保证。

（四）完善相关监测，院感管理更规范

1、开展医院感染监测

按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》，我科于2013年开展了全院综合性监测和ICU目标性监测，并于3月12日在全院范围内开展了医院感染现患率调查。通过各项监测的开展，使各科室对院感病例的上报更及时，明确了各种院内感染发生的预防和控制措施。从而能有效的控制院内感染的发生。

2、消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每月对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。

（五）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

（六）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航

制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、分级防护等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。

在督查中发现各科治疗室摆放混乱，经过和护理部王主任及郝主任商议后决定，给各科室统一配利器盒架，要求利器盒统一放置，使各科治疗室更整洁。二、二甲复审工作中专家指出的亮点

1、消毒隔离制度细致规范，特别是急诊监护室消毒隔离制度，能够具体到每一个流程，并落实到位。

2、院感办制定的科室质量持续改进规范、全面。

3、对高风险科室制定的风险评估表全面、有新意。

4、手卫生依从性调查图表形象、有创新。能体现质量持续改进。三、二甲复审工作中专家指出的问题

1、胃镜室布局不合理，清洗间和操作间面积小。

2、医院无感染性疾病科、发热门诊和肠道门诊设置不规范。未做到“六室一所”。

3、医院内无污水处理系统。

四、下一步的工作打算

1、严格落实《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》和《医院感染管理手册》中的各项制度，完善相关工作流程。

2、与检验科、护理部、后勤保障部、医务科及设备科加强合作，保障各项工作顺利开展。

3、经常深入科室，指导并督导科室严格执行各项制度，将医院感染率降至最低。

4、继续完善院感相关的培训，增强职工院感意识，增加防控知识的掌握。

5、加强手卫生依从性的调查，继续规范手卫生。

6、加强多重耐药菌管理，发现多重耐药菌患者及时发放督查表，严格检查多重耐药菌患者的各项隔离措施落实情况

7、加强日常监测力度，提高数据分析准确性。

8、加强传染病的管理、对急诊门诊、儿科的发热和腹泻的病人加强管理，及时落实消毒隔离措施。

从这次迎“二甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。复审之前我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都不全面，通过复审完善了相关的制度。二甲复审对我院的工作有了极大的规范和改进，复审不是结束，而是各项工作的开始。其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。

通过数月的努力，二甲复审顺利完成了，现在大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天！

2.三甲复审相关培训 篇二

2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。

4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训

5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。

6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

7、对员工提供手卫生培训。

8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。

9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意

14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。

16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。

17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

18、有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。

19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。

20、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。对临床手术科室医师与护士培训。

21、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

22、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

23、医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。对医护人员进行重症医学专业理论和技能

培训，考核合格后方可独立上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

24、对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。

25、对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。

26、设有姑息治疗的科室或部门。有承担姑息治疗的医师、护士。经过内科、急症、特殊用药的培训。掌握姑息治疗的基本技能。

27、设有独立的内镜部门。医护人员均需经过专门培训，并取得开展工作的准入。

28、开展经内镜放射性治疗项目经卫生行政部门审批准。开展放射治疗的操作面积≥24平方米/间，防护符合国家法规。操作人员必须经过放射工作人员上岗前培训、岗前体检，工作期间接受个人剂量监测。

29、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

30、对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

31、对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

32、有突发事件药事管理应急预案执行培训。

33、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。

34、对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

35、有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。对临床相关人员进行定期培训。

36、科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。

37、有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

38、对放射性工作人员定期进行放射防护与安全的培训。

39、有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有输血相关制度、流程的培训与教育，并有记录。输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。有输血不良反应，由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

40、开展医院感染防控知识的培训与教育。

41、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

42、对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

43、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

45、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作，所有人员经过岗前培训。

46、有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

47、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

48、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。

新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

49、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。50、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

51、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。

52、有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

53、有职业安全防护的教育培训。

54、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

3.三甲复审工作总结 篇三

2015年7月的“三甲复审”工作给全院人员留下了深刻的印象。骨科作为国家临床重点学科、协和医院第一个院中院是本次的必检科室之一，从检查前到迎检期间，我科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复审的各项准备工作，顺利完成三甲医院的复审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。

挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，首先要统一思想：一个医院医疗水平的高低，服务质量的好坏，治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。通过“三甲复审”既能加快医院的内涵发展，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能进一步提升医院在整个医疗市场的竞争力。

针对医院制定的“三甲复审”的总体目标，明确三甲复审的重要意义，提高全科人员对复审的正确认识，为了如期完成任务，提高工作效率，护士长反复学习三甲评审标准中的每一款、每一条，每日晨会传达给大家，每个人都高度重视这次检查，认真对待自己的工作，不掉以轻心。我们每个人对照自己的责任分工，认真完成自己所负责的事情，不断进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作进行查漏补缺，发现问题及时整改。在护士长的领导下，从理论到基本技能练习，一遍一遍，对三甲评审应知应会，心肺复苏，除颤仪的使用反复的背诵。考核，练习。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，连保洁员也自觉加入了我们的队伍。在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复审”中为医院尽自己的一份力。大家深知医院与我们每个人的前途已紧密联系在一起，命运把握在全科每个人的手中。

根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了骨科专科护理常规、骨科患者心理护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；

根据专科特点设计了骨科患者静脉血栓风险评估单，骨科患者护理计划单，在使用过程中不断改进、完善，利于护理人员使用，让护士通过加强病人的基础护理、密切的和病人接触、更充分地了解病情变化及需求，及时地为治疗提供信息，落实个性化护理及加强对并发症的监控。加强了对护理人员的培训，分层级护士培训是提高护理人员整体素质的重要途径，病区培训小组针对不同层级的护士制定培训计划、内容和考核目标。根据护理人员在职继续教育计划及规范化护士培训计划，组织不同层级护士参加院、科室各种业务学习。根据本科特点，每月以专题讲座、临床小讲课、业务查房、疑难病例讨论或操作示范、模拟演练等多元化形式进行培训和月考核的形式完成护理人员的在职培训，不断提高护士临床护理综合能力。

在本次复审过程中，大家都克服了很多的困难，涌现出很多感人的故事，护士长的儿子生病了她没有太多的时间去照顾生病的孩子，仍然每天和大家一起加班加点迎检；能干的阮婷玉护士拖着病痛的身体，承担了护士长整理资料的文书工作，直到检查结束才得以休息。科室很多年轻的妈妈，也义无反顾加班加点投入到迎检工作中，每日日出而作，夜深了才得以回家，看着熟睡中的孩子，深深的歉意化作长长的吻送给熟睡中的孩子。年轻的护士牺牲了与男朋友约会的时间，加班为科室做自己力所能及的事情

4.临床科室三甲复审准备要点 篇四

为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。说明：

1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。

2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。

3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。

三甲创优办公室

2012-7-2

一、科室管理

（一）分级管理

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）

3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）

5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）

（二）人员管理

1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核 记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）

2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）

3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）

4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）

5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）

6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）

7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）

（三）技术管理

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）

3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）

（四）授权管理 1.授权

（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）

（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）2.再授权

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）

（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）

（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）

（五）临床路径管理

1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）

2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）

3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）

4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)

5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）

6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）

7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）

8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）

9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）

（六）单病种质量管理

1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管 理科备案）

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）

3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）

二、住院诊疗管理与持续改进

（一）病情评估

1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）

5.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））

（二）诊疗规范

1.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）

2.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3.新的指南/规范是先培训、后执行。

4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）

5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）

7.重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室 人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）

（三）检验检查

1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）

（四）诊疗计划

1.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2.诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）

3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）

5.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。

6.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）7.上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）

（五）跌倒坠床防范

1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）

6.有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）

7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。（同上）

（六）压疮预防

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2.有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）

（七）院内会诊

1.有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）

（八）外出会诊

有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

（九）多学科诊疗

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）

（十）医嘱处方

1.有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）

（十一）口头医嘱

1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执 行。（临床科室执行）

3.下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）

（十二）处方管理

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）

5.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）

（十三）抗菌药物

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）

（十四）肠外营养

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。（医院制定规范或指南，科室备有）

2.不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）

（十五）激素类及血制剂

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）2.有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）（十六）化疗药物

1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医 院制定规范或指南，科室备有）

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处臵预案，检查病历是否规范、正确使用，）3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）

4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）（十七）毒麻精放等药品

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（临床科室执行）

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品

1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（临床科室执行）

3.随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。6.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。7.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

9．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

10.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

11．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。12．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

13.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。14.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

15.达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到B:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到A:患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

16.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。17．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

18.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（二十）住院超30天患者管理

（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理

1.有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（医院制定制度与要求，科室知晓并执行）

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临 床科室执行，检查时现场模拟出院患者）

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）4.为相应的社区医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步治疗方案）

5.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（科室有随访工作记录）

6.有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）

7.有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有记录）

8.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（医院制定制度，科室备有，并执行）

9.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）

10.开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）（二十二）出院记录

1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（检查时查看归档病历）

2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（检查时现场模拟出院患者）

（二十三）缩短平均住院日

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）2.有缩短平均住院日的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）

⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

⑵有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。（开展临床路径的科室进入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。）

4.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（各级人员知晓相关内容）（二十四）质量与安全管理

1.组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。

科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。

将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。

科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。

向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。

2.质量与安全指标（医院对科室制定的质量与安全指标，临床科室执行）

医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。3.核心制度 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（落实各项制度，科室培训有记录）4.关键环节

有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）5.重点部门

有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）

6．有防范医疗风险的相关教育与培训。

有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典型案例的分析。（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。）

根据相关要求，主动报告医疗不良事件。7.临床质控

有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（开展单病种质量控制科室按照要求进行网络上报，并及时、准确）

三、手术治疗管理与持续改进

（一）手术授权

1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院制定管理制度与程序，科室备有）

2.手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案）

3.手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（同上）4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有）5.手术医师知晓率100%。

6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4级手术病历核查授权管理档案）

（二）术前评估

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医院制定制定，科室备有并执行，检查时抽查3-4级手术住院病历评价执行倩况）

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医院制定术前讨论制度，科室备有并执行，2-3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。检查时抽查手术住院病历评价执行倩况。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）

4.对相关岗位人员进行培训。

（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

（四）知情同意

（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

（五）重大手术报告审批

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（六）急诊手术管理

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）1.有急诊手术管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度和流程。

（七）预防性抗菌药物

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。检查时抽查Ⅰ类切口50份病历）

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。

3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

4.达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

5.达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。

（八）术前准备

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行。检查时抽查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。）1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行 知情同意手续后方可下达手术医嘱。

（九）手术标记

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）

1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。

2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

（十）手术三步核查 1.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。

（十一）术后首次病程记录

1.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

（十二）术后病理

1.对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）

2.手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）

3.相关人员知晓上述制度及流程。（手术室护士知晓）

4.达到B:对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

肿瘤手术切除组织送检率100%。

5.达到A:手术离体组织送检率100%。

（十三）术后患者管理

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）1.有术后患者管理制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（十四）术后并发症（临床科室执行）1.相关人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。（检查诊疗常规与预防措施，抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。）4.相关人员知晓上述常规与措施。

（十五）手术质量管理

（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。

达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

（十六）手术质量管理指标

1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。

单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》)（十七）非计划再次手术

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（主管部门）

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（主管部门）

4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（主管部门）5.“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（主管部门）

四、医院服务 1.预约诊疗

医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊

医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）3.主动指导

医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（临床科室执行，检查时现场了解医师、门诊工作人员和患者。）4.急诊抢救

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）

5.转科、转院

执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）

能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（科室有便民措施，提供指导有记录）

有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行。培训有记录）

转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（科室执行）

经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医生执行，检查时了解病人）

有病情和病历等资料交接制度并落实。（科室有交接制度，执行）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。6.医保服务

（执行医保相应政策，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目有患者签名。）

向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。7.知情同意

医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（科室执行，检查时抽查病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。）

患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。相关人员熟悉并遵循上述要求。8.患者隐私

（医院制定相关制度与措施，科室备有，知晓并落实。）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

能尽量满足患者特殊合理的需求。有私密性良好的诊疗环境。

在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。多人病室各病床之间有间隔设施。

有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。9.无烟医院

对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

五、患者安全

（一）查对制度

（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.各科室严格执行查对制度。

4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（二）身份识别

（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

（三）腕带使用

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（医院制定，科室知晓并执行）

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

（四）危急值报告

1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。（有处臵记录和反馈）4.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（医技科室根据制度备有相应的危急值项目表）

5.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

6.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

（五）医疗安全（不良）事件上报

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。）3.每百张床位年报告≥10件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（六）患者参与

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）

2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（临床科室执行，有健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料）

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）

4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）

5.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）

6.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（检查时随机抽查门诊和住院患者了解落实请况）

六、医院感染管理

（一）手卫生

1、手卫生设施配备正确，手卫生依从性≥95%。

2、洗手正确率≥85%，3、查看临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。

（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1、提问三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。（安徽省实施《医院感染管理办法》细则书上有各部门职责）

2、查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。

（三）有相应的规章制度，将医院感染管理的预防与控制贯彻于所有医疗服务中

1、抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。

2、查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。

3、查看临床科室质量改进效果评估资料。

（四）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1、查看综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。

2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3、查看SSI（手术部位监测）阳性结果报告，追踪感染病例的预防控制措施实施情况。

4、查看ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场查看预防控制措施实施情况。

（五）有医院感染暴发报告流程与处臵预案

1、医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处臵预案知晓情况，要求知晓率达到100%。

2、重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。

（六）有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动

1、现场查看对多重耐药菌（MRSA和VRE等）控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。

2、查微生物实验室细菌耐药性监测及反馈形式。

3、临床科室查现场看多重耐药菌感染病例措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。

4、查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。

5、现场提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。

（七）临床合理使用抗菌药物

1、提问临床医师抗菌药物分级使用原则。

2、重点部门医师要求掌握科室前五位病原微生物名称及耐药率。

（八）消毒、隔离工作符合要求

1、重点部门医护人员要求掌握消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

2、查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。

3、查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。

（九）职业防护符合规定

5.迎接三甲复审计划 篇五

一、人力资源管理 1.科室护理人员档案表 2.护理人员资料复印件 3.护理人员分层使用方案 4.科室历年床护比档案 5.科室的护理人员紧急调配制度

二、护士交班报告

三、护士排班资料 1.护理人员弹性排班制度 2.排班表；

3.护士包干病人的记录

四、患者评估记录（2个）1.一般评估记录单； 2.自理能力评估记录单； 3.住院患者护理计划单

五、患者健康教育 1.患者健康教育记录单； 2.各专科疾病健康教育内容及流程

6.迎接三甲复审计划 篇六

一、填空：

1、我院愿景是国内知名的临床研究型医院，使命是为祖国献力 为事业献身 为病人献艺，发展战略和目标是质量立院 科技兴院 人才强院。

2、我院的宗旨是尊崇质量 关爱职业 服务民众 创造卓越。

3、医院院训：与人类文明共存，与祖国发展共进，与效力团队同心，与百年老院同命。

医院精神是忠诚敬业 博学精术 追求卓越 永续创新

。.我院的核心价值观是 患者至上 关怀服务，我院的服务理念是善待他人 幸福自己 尊重生命 关注细节。

5、院务公开主要应包括向

社会、患者、内部员工

公开的项目。医院向内部职工公开的主要内容有

医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况

6、“无烟医院”要求医院所属区域有

禁烟标识，室内完全禁烟，员工不得穿工作服在吸烟区吸烟。

7、医院应对

重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用 等事项（三重一大），须经集体讨论，并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

8、根据《医院财务制度》规定，三级医院必须健全预算管理制度。医院预算管理坚持“

统一领导、归口管理、以收定支、收支平衡”的原则。

9、根据卫生部有关规定，医护人员奖金不与业务收入直接挂钩。我院目前奖金分配实 行综合目标管理责任制，本着按劳分配、优绩优酬 原则，主要是根据门诊人次、出院人次、手术台次、病床使用率、收支结余以及质量考核发放的。

二、简答题：

1、医德规范的的主要内容为哪七条。

答：

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，干方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精

2、我院 2008 年制定下发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》中规定医德考评分为几个等次？医务人员在考评周期中有哪九种情况被直接认定为“较差”？

1、服务态度差、出言不逊，顶撞病人，推诿病人；

2、迟到、早退、旷工；

3、药品、仪器检查、化验检查等开单提成；

4、奖金分配直接与经济承包挂钩；

5、接受“红包”、物品和宴请；

6、接受医疗器械、药品、试剂、卫生耗材、工程设备、物资生产销售企业与个人的各种形式“回 扣”、提成和其他不正当利益；

7、擅自进行院外医疗行为，擅自外转病人，擅自外转处方单、检查单、化验单、治疗单；

8、自立、自定收费标准，越权变更价格，擅自提高药品、耗材加价率，不按时计数、分解、重

复收费、少收费、漏收费；

9、擅自采购药品，大处方、滥检查。

3、请列举我院在院务以及信息对外公开的形式（至少 5 种以上）

编印、发放各类文件材料；公示公告栏；内外网；查询电话、投诉信箱；院领导接待日；党政工联席会、院长办公会、院情发布会、职代会、工代会、行政例会、座谈会；电子大屏幕

4、作为当班人员如发现附近起火，应立即采取哪些措施？

1，立即组织周围人员组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知总值班。2.根据火势，应用现有的灭火器材组织人员积极灭火 3.发现火情无法扑救市，马上打119并报告准确位置。

4、管好邻近房间门窗，防止火势蔓延。

5、将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证生命安全。撤离时湿毛巾捂鼻。6.尽可能切断电源。撤出易燃易爆物品，抢救贵重仪器及重要科技资料

7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者湿毛巾捂鼻，尽可能最低姿势或匍匐前进。

5、科室是否可以自行接受捐赠、试用设备？

科室不得自行接受社会捐赠资产（包括设备、器械及耗材），必须以法人名义接受捐赠。特殊情况下，捐赠方要求以科室或个人名义接受捐赠的，应按医院规定权限逐级审批，并纳入医院统一

6、我院以何种形履行收费告知义务？

目前我院设有住院费用查询系统，病人可通过触摸屏查询自己的住院费用；病人出院时，收费处必须打印费用明细清单。对自费项目和高值耗材的使用，必须告知病人

三、阐述题

1、您的岗位职责是什么？在本岗位工作流程和服务规范中对医德医风有哪些具体要求？

岗位名称：护士

所属部门：护理部

工作职责：

1、实施病房临床护理实践，正确执行医嘱，及时准确完成各项护理工作，严格执行查对制度和

交接班制度，严防差错事故发生。

2、参加科内护理查房、会诊、病历讨论。

3、做好基础护理和心理护理，按护理级别巡视病人，密切观察患者病情变化，发现异常及时报

告，及时处理，准确记录；协助护理组长完成住院患者健康教育，了解并满足患者需求。

4、在指导老师的带领下，参与护理实习护士临床带教，指导实习护士临床护理实践工作。

5、认真做好危重病人的抢救及护理工作。

6、协助医生完成各项诊疗措施。

7、负责各种标本采集，检查单发放。

8、在护士长的领导下，做好消毒隔离、病房管理工作，各种药品、医疗器械、物品的保管。

1、热爱专业，尽心尽责，热情、细心护理每一位病人，为病人排忧解难，按照整体护理的要求，切实做好基础护理、心理护理和分级护理。

2、尊重病人的信仰和风俗习惯, 对病人一视同仁，维护病人的合法权益。

3、刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，学习新技术，提高护理业务水平。

4、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情，认真交接班。协助医师向病

人作必要的解释、说明工作，消除病人顾虑，使病人配合治疗。

5、遵守各项护理操作规程，严格执行“三查七对”制度，防止护理差错事故发生。一旦发生差

错事故，要按规定及时报告。

6、主动向病人宣传卫生保健科普知识，对病人进行健康教育，帮助病人树立战胜疾病的信心。

积极维护良好的医疗秩序，为病人创造整洁、宁静、温馨的诊疗环境。

7.三甲复审检查内容及方法.doc 篇七

临床科室

手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

手 术 室

现场抽考：

抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：

除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：

除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：

抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：

查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：

随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：

随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

重症医学科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。

检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：

ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：

随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

导管室管理

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。

现场询问：同手术室。

抽查病历：同手术室。

血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。

现场检查：

血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等

腔镜中心

同一般病区检查内容和方法。见临床科室

检查资料：

卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：

内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：

科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

新生儿科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：

新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

感染病科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

口腔科

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：

本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

产

房

同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：

设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。

微生物实验室

同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：

实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：

工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：

实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

药剂科

查药剂科：

抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：

各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：

随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

消毒供应中心（CSSD）

现场抽考：

抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。

检查资料：

CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

现场检查：

CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：

现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录

外来器械管理：