发展分级诊疗

发展分级诊疗（共15篇）（共15篇）

1.发展分级诊疗 篇一

XX市人民医院 分级诊疗工作汇报材料

尊敬的各位专家：

您们不辞辛劳，来我院对分级诊疗工作进行全面评价，我谨代表XX市人民医院全体职工对各位领导、专家莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎。下面，我就我院分级诊疗工作开展情况汇报如下：

一、基本情况及总体目标

我院成立于1987年，2011年搬迁新址并投入使用，占地面积34亩，同年成功创建为国家二级甲等综合医院。目前医院编制床位300张，有职工392人，其中高级专业技术人员27人，中级专业技术人员62人。2014年门急诊13.5万人次，收治住院病人1.6万人次，手术3100余台次。

我院从2014年10月开始启动分级诊疗的各项工作，制定了分级诊疗工作实施方案，不断加强医院能力建设，逐步建立和完善分级诊疗工作制度，以达到双向转诊转院的无缝衔接、区域内就诊率达90%的目标，最终实现 “小病在基层，大病到医院，康复到社区”的工作要求。

二、主要工作措施

（一）强化组织领导

成立双向转诊领导小组，将分级诊疗工作纳入了医院目标管理，医院成立了由院长任组长，分管院长为副组长，各临床科室主任为成员的领导小组。形成由主要领导负总责、分管领导具体抓，医务科具体负责日常工作的良好态势。领导小组下设办公室于医务科，由XXX为办公室主任，XX负责日常工作。

（二）积极宣传发动

1、加强医院院职工的全员培训。对医院各临床科室、职能科室进行分级诊疗相关知识的培训，让每个职工都能掌握分级诊疗的目的意义和工作措施。

2、采取多种方式向公众宣传。在门诊大厅设置固定的分级诊疗宣传展板，导诊处放置分级诊疗宣传折页供病人免费取阅，各科室及各楼层均有分级诊疗程序、流程图、分级诊疗宣传手册，门诊大厅电子显示屏宣传每天均要滚动宣传分级诊疗的相关知识。

3、召开专题会议安排分级诊疗工作。医院多次召开专题会，对如何开展分级诊疗工作作出周密安排，并多次组织各科室科主任学习上级部门关于分级诊疗的相关文件及传达分级诊疗有关会议精神。

（三）落实具体工作

1、准确把握双向转诊指征。对全院职工作出要求，人人必须准确把握双向转诊原则，个个掌握上转指征和下转指征。

2、签订双向转诊协议。早在2014年1月，我院就与XX医院签订了双向转诊协议；2014年11月，又与全市各乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订了双向转诊协议；2015年1月，与XX市人民医院签订了双向转诊协议，明确了双方职责，为工作的开展提供了坚实的保障，为患者转诊转院开辟了绿色通道。

3、明确职能科室及职责。医务科负责协调和规范管理转诊工作，制定具体实施措施及细则，畅通渠道，减少环节，优化流程，为转诊患者提供方便；汇总上报转诊患者相关信息；定期进行考核评价和督查各科室持续改进。

4、医院设置双向转诊接诊室。凡是病人转送到我院时，由转诊接诊室统一接诊，（危重症和非正常工作时间如：中午、夜间、节假日由急诊科室接诊），接诊室根据患者病情，联系临床科室双向转诊联络员，将需要住院治疗的患者送入住院科室，不需住院的患者由接诊室直接处理；收集登记转诊患者的信息建立台账上报医务科。

5、各临床科室确定一名转诊联络员。负责科内转诊患者信息采集，建立科室台账，每周五上报信息至双向转诊接诊室；临床科室需要转出的患者，由主管医生负责联系转入医院及科室，填写“双向转诊单”，并明确治疗评估、后续治疗建议方案等，存根联送达双向转诊接诊室，副联交病人带至转入医院。

（四）强化保障措施

1、注重转诊服务。公开双向转诊接诊电话，双向转诊接诊室联系电话：0826—4823154，方便联系。设置双向转诊服务窗口，我院在出入院办理、医保结算和门诊药房均设置了转诊患者服务窗口，优先为双向转诊患者服务。

2、提升服务能力。通过对乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）进行技术支持，派骨干定期到乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）进行会诊、带教、培训，并为下转病人的治疗和康复提供技术指导及必要的跟踪服务。同时为下级医疗机构医护人员来我院学习进修提供方便；通过改善自身医疗服务行动，优化服务流程，方便患者就诊；利用信息化加强监管能力，开展临床路径管理、合理用药监管、远程诊疗等，减轻患者负担。

3、严格执行医保结算政策。新型农村合作医疗和城镇职工医疗保险，按规定程序上转的，上级医疗机构住院费用报销起付线扣除原下级医疗机构已扣部分；按规定程序下转的，下级医疗机构住院费用报销不再扣除起付线。新型农村合作医疗未按规定转诊转院的，按其住院医疗机构的等级报销比例降低10％报销。城镇职工医疗保险未按规定转诊转院的，原则上不予报销。城镇居民医疗保险向市外转诊转院的，同等级医疗机构起付线标准上浮300元；报销比例一律下调10％。

4、层级督查，逗硬奖惩。对转诊服务工作由医务科制定处罚措施负责日常督查考核，医院对医务科督查落实情况进行检查考核。要求各窗口和临床科室对双向转诊病员认真做好接待工作，细化流程，畅通渠道，减少环节；对协助转诊工作的外院医护人员主动热情，积极配合，提供方便。对填报信息不全或填写不规范的，扣罚10元/例；对报送双向转诊患者信息不及时的、登记不准确、工作台账资料不完整的，扣罚50元/人次；对医务科督查、查处不到位的，连带扣罚督促科室20％。

三、规章制度及成效分析

我院制定了“XX市人民医院双向转诊制度”及“双向转诊工作考核办法”，自开展分级诊疗工作以来，我院不断完善转诊程序与流程，分级诊疗工作取得了初步成效。

（一）各相关科室职责明确，对本市各乡镇卫生院转入的患者热情接待，做到了及时就诊，优先处置。

（二）双向转诊效果较好。我院转入三级医院和乡镇卫生院的病人都做到了无缝衔接，病人得到了合理处置，费用得到了有效控制。

（三）临床医护人员基本上认识到了分级诊疗工作的重要性，并掌握了分级诊疗工作流程。

（四）通过宣传，社会公众对分级诊疗的认知度逐步提高。

四、存在问题

（一）宣传方式不多，分级诊疗未完全深入人心。公众对分级诊疗目的意义了解不深，也还有基层个别医师对分级诊疗认识不到位、政策不熟悉现象。

（二）临床医生对双向转诊工作责任心不够。个别医生填写转诊单内容不完整，字迹潦草，转诊单保存不当导致收集困难等；少数科室未按照规定及时将双向转诊病人登记信息报送到双向转诊接诊室；下转病人未达到规定的要求。按照上级部门关于分级诊疗有关要求，下转病人比例未达到指标。

（三）医院服务能力有待进一步提高。特别是在急诊、重症、儿科等方面尤为突出。

五、改进措施

（一）进一步加大宣传力度。对院内职工更进一步加强全员教育培训，把非专业人员也要一并纳入；对外改善宣传方式，用群众喜闻乐见的方式强化对公众的寒舍，做到家喻户晓，人人皆知。

（二）进一步加大监管力度。定期对分级诊疗工作进行检查指导，对不按分级诊疗规定执行的医生严格按我院双向转诊考核办法处理。

（三）定期召开分级诊疗工作推进会，对分级诊疗存在的问题进行分析，并制定整改措施。

（四）不断改进和完善分级诊疗相关制度及流程，完成分级诊疗工作目标、任务。

2015年6月5日

2.发展分级诊疗 篇二

国家卫生计生委副主任孙志刚出席了本次论坛, 并作了重要讲话。国家卫生计生委医政医管局局长张宗久、医疗资源处处长焦雅辉, 国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任李滔、杨洪伟, 国家人力资源和社会保障部医疗保险司副司长颜清辉, 北京大学中国卫生发展研究中心主任孟庆跃等领导、专家分别就国内分级诊疗体系制度设计、实施进展、医保和激励等方面作了专题发言。来自全国31个省、市卫生计生行政管理及医保部门的代表近300人, 围绕“基层首诊, 双向转诊”和“急慢分治, 上下联动”两个主题就当前典型地区分级诊疗工作的有关经验与模式展开交流和讨论。

论坛认为, 建立分级诊疗体系应包括构建布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系, 合理确定各级各类医疗机构的功能, 完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制;理顺医疗服务价格, 完善基本医疗保障体系, 建立分级服务、分级定价、分级支付、分级管理的分级诊疗制度, 形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式, 方便群众看病就医, 减轻群众医药费用负担, 提高医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率。分级诊疗制度是满足居民日益增长、多样化的就医需求, 促进医疗卫生资源有效利用的重要措施。北京、上海、青海、宁夏、甘肃、江苏、浙江、湖北、山东、福建、陕西、辽宁等地区在推进分级诊疗体系建设方面进行了探索, 并取得了大量经验。

3.发展分级诊疗 篇三

分级，是一种典型的行政等级制做法。社区，名字就很典型，叫“基层”，我们没好意思叫“底层”，但老百姓和医生都明白，社区就是底层，医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准、设备配置、包括现在很有意思的配置药品、定价，都是越往高层越高。人往高处走是人性。当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候，优秀医生永远不会去基层。优秀医生不去基层，患者不会去基层。所以，前边说要患者怎么办、劝患者怎么办，没有用的。包括医保对在基层首诊的患者提高报销比例，或者在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法，效果不大。

我们不讲城镇职工的情况（中高收入人群），就讲新农合。新农合在在县内住院医保报销70%，出县降低到20%，就算如此，收入最低的农民还大量涌入三甲医院，涌向北京。我就自费了，你还能怎么着？还能把我绑回去？不可能的。医生去基层？医生在三甲医院能评主任，一年拿30万，让我去基层谁去？毛泽东是最强势的领导，当年号召医生去农村，又怎样呢？像他这样几千年出一个的人都没有把好医生赶到基层去，其他人怎么能做得到？

其实，前面北京方庄社区的吴浩主任提到的一点很重要，我认为这是正确的思路，不是分级诊疗，而是分工分类。社区的大夫、家庭医生，通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三千患者，这样的病我看得非常好。所以为什么当年赤脚医生培养三个月、六个月，就能把村子里的人打发得不错，因为高发病率的病遇到很多，就是擅长。对于十万分之一的发病率，整个北京2000万人，一年才200个患者，这样的病社区大夫一辈子可能也遇不上一个，怎么办，这就是专科医院要做的事。北京一家专科医院一年有200个这样的患者，两三个专家来看，这方面就比社区大夫强。这是分工分类问题。在做康复、老年护理方面，康复院就比三甲医院强。三甲医院在国外，其实应该叫急诊医院，就是短期住院的。

4.分级诊疗自查评估 篇四

分级诊疗乡级病种开展情况自查评估报告

根据鹤壁市卫生和计划生育委员会印发的【2018】11号文件，关于河南省分级诊疗乡级病种目录的通知，结合我社区卫生服务中心的实际情况，对我中心的分级诊疗情况进行自查评估，现将自查评估情况总结如下：

一、当前诊疗能力分析

我社区卫生服务中心开设的诊疗门诊有：全科门诊、中医门诊、儿童保健门诊、妇女保健门诊。我社区卫生服务中心现配有6名医师（中医、西医中级职称各1名，执业医师1名，助理医师3名）和5名社区护士，其中全科医师3名。配备的相应医疗诊断设备有DR机，彩超机，心电图，生化仪，血液分析仪，尿液分析仪，动脉检测仪等。配备有门诊输液室及观察室，无病房。

参照河南省分级诊疗乡级病种目录，我中心具备诊治能力的病种有：内科病种有高血压病、急性气管炎、支气管炎、肺炎、急性上呼吸道感染、胃肠炎、结肠炎、胆囊炎、反流性食管炎、消化性溃疡、泌尿道感染、糖尿病、高血脂症；妇科有女性盆腔炎、宫颈炎性疾病、急性阴道炎。不具备诊治能力的病种有：内科有冠状动脉粥样硬化性心脏病、眩晕综合症、偏头痛、脑梗死、脑血管病、脑梗死后遗症、短暂性脑缺血发作。外科病、眼耳鼻喉科疾病及口腔科疾病，妇科中的：子宫内膜炎、输卵管炎、助产单胎分娩、产褥期感染、功能性子宫出血。

二、存在问题

1、卫生技术专业人员少，没有高职称人员；

2、现有卫生技术人员的临床专业技术水平较低；

3、无部分病种相应的诊疗设备及诊疗场所，如耳鼻喉科无相应设备，外科没有相应的诊治场所（手术室）；

三、改进措施

面向社会公开招聘高素质专业技术人员，打破现有工资待遇问题引进高职称人员；针对现有的卫生技术人员进行培训、进修，提高临床专业诊疗技术水平，争取到2019年底具备75个病种的诊治能力。

5.医院分级诊疗实施方案 篇五

为加快推进我院县乡医疗服务一体化和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医改基本要求，根据我院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。

二、基本原则

（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。

（二）属地、就近分级治疗原则。以属地、就近医疗机构首诊为原则，根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到地州级医院治疗。

（三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定。建立医疗机构和对乡镇卫生院相关检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。

（四）“无缝隙”对接原则。县卫计局要逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。

三、分级诊疗病例划定

（一）基本原则：依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四种类型；分别对应A、B、C、D型。

（二）病例分型的方法：

A 型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。试点病种：诊断明确的慢性胃炎、单纯的消化性溃疡、胃肠炎、上呼吸道感染、支气管炎、单纯慢性支气管炎、术后需要后期康复的病人。

B 型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C 型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D 型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救的病例。

（三）病例分型步骤：

第一步：病人住院后，医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例，即单纯普通病例、单纯急症病例和复杂疑难病例、复杂危重病例两大类。

根据卫生部《住院病历首页》规范，采用首页分类法。分型采用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。

(1)年龄＞ 70岁或新生儿均为CD型病例；

(2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；(3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例；(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；(5)入院后诊断：确诊时间＞7 天者为CD型病例；(6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例；(7)抢救：凡经抢救者为CD型病例；

(8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；

(9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；(10)护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD型病例。

(11)有三个以上诊断多为CD型病例。(12)接受输血的为CD型病例

凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

第二步：在第一步分型分出CD、AB 型的基础上，再根据 A、B、C、D 型的特点进一步分型。

(1)首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。(2)CD型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者，需要积极抢救与否，再划分为C或D型。AB 型再根据有否需要紧急处理划分 A 或 B 型。

(3)判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重变化，则应检查是否因诊疗处臵不当所致。因诊疗处臵不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型。

综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，将分型原则简化为四句口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型。”

（四）分治转诊原则

(1)医院在以上基本分型标准的基础上，各乡镇卫生院及我院根据诊疗技术水平决定不同级别的分治和转诊。

(2)病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院时完成。入院以后出现的病情加重变化，如实属病情自然变化，可更改分型并根据重新分型的情况决定分治和转诊。

四、就诊范围划分

（一）乡镇卫生院:主要接诊A型病例即病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：

1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的下转病人；

2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

4、需要长期治疗与管理的慢性病人；

5、老年护理病人；

6、一般常见病，多发病病人；

7、医疗机构下转的康复期病人。

（二）县医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例即急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：

1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；

2、各乡镇卫生院不能确诊的较疑难复杂病例；

3、较大伤亡事件中受伤的病人。

4、负责接收地州级下转的康复期病人。

（四）地州三级医院就诊范围：主要接诊C型和D型病例即病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含：

1、临床各种危急症病人。

2、医疗机构因技术或设备条件限制不能处臵的上转病人。

3、医疗机构不能确诊的疑难复杂病例。

4、重大突发公共卫生事件中发生的病例。

五、程序及要求

（一）转诊程序

1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上各乡镇卫生院上转至医疗机构，医疗机构诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。

2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊。

3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗。

（二）转诊要求

1、医疗机构建立双向转诊绿色通道,按不同疾病直接与相应科室联系对接。医疗机构医务科为总协调部门，指定专人具体负责并及时提供咨询服务。

2、各医疗机构上转病人时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）。

3、危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上转时需派出医护人员护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门急诊作进一步治疗。

五、实施步骤

（一）精心组织，周密部署。各医疗机构要成立领导小组，制定分级诊疗实施细则，建立办事机构，明确具体责任人。

（二）加强宣传，营造氛围。各乡镇卫生院、医疗机构要充分利用各种媒体进行分级诊疗制度的广泛宣传，要召开各种会议、印发宣传单向广大群众宣传分级诊疗的好处与做法，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。

（三）强化培训，稳步实施。要分层次、分批次组织行政管理人员、医务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作；各乡镇卫生院、医疗机构要组织广大医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。

六、保障措施

（一）加强各医疗机构能力建设。各医疗机构要加快现有卫生服务人员中医师、护士的岗位培训，熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求，不断提高业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全；各乡镇卫生院要建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务。

（二）加快建立分工协作和对口帮扶机制。认真贯彻落实“县乡医疗服务一体化”等相关文件精神，县医院要做好与乡镇卫生院的一体化管理工作，定期安排高中级卫技人员到基层开展临床会诊、病案讨论，建立长效的技术培训和技术协作制度，帮助基层卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力；采取签订技术合作协议等多种形式，建立地州、县、乡“三点一线”的分工协作架构，落实好“县乡医疗服务一体化”与分级转诊工作。

（三）加大新农合支付制度改革力度。县卫计局要认真落实有关分级诊疗等相关文件精神，探索分级诊疗的综合支付方式改革，促进分级诊疗制度的实施。

6.各省分级诊疗政策大盘点 篇六

2014-12-12 医药投资并购俱乐部

建立分级诊疗制度是2014年医改的重头戏之一。年关将至，各地分级诊疗政策扎堆出台。与之前取道医联体不同，此轮出镜最频繁的分级诊疗实施路径是：建立试点病种的双向转诊标准和转诊审批流程，辅以医保差额报销措施。

事实上，分级诊疗并非2014年方纳入行业视野，而是新医改一以贯之的改革目标。早在两三年前，北京、上海、镇江等地构建医联体的主要目的也是实现患者的有序流动，遗憾的是，医联体建设与医保杠杆在多数地区并未形成合力。今年的分级诊疗制度，能否与之前的改革相延续，使医疗与医保两个部门的分级诊疗政策相辅相承，是政策落实阶段的一个看点。

【甘肃省】

文件：2014年11月28日，甘肃省卫计委正式印发《甘肃省分级诊疗工作实施方案》，2015年起施行。

目标：综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在本地就医，争取到2020年实现住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右，80%的新农合基金在县域内流动。最终形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。

路径：为县级医疗机构确定了100个分级诊疗病种，为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）确定了50个分级诊疗病种。如相关医疗机构将签约服务范围内的分级诊疗病种患者向外转诊，新农合管理机构将按一定额度扣减新农合补偿资金，并处罚违规医疗机构。2015年新农合资金按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。未按规定办理转诊手续，擅自外出就诊患者，新农合资金不予报销。

在城市大医院和基层医疗机构之间建立固定、有序、紧密的多点执业联系，帮助县级医疗机构加快专科建设，帮助基层医疗机构快速提升服务能力。

【湖北省】

文件：2014年10月，湖北省卫计委出台《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》，并制定了首批12个专科113种常见疾病的分级诊疗指南。目标：形成“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”的医疗服务模式。路径：规范转诊程序，制定常见疾病的分级诊疗指南，提出不同级别医疗机构对该病种的治疗和转诊的指导性建议。建议医保部门逐步调整城镇基本医疗保险各等级医疗机构住院费用的医保支付政策，重点向基层医疗机构倾斜。

【四川省】

文件：2014年9月17日，四川省卫计委、省发改委等6部门联合出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，2014年10月起全面实施。

目标：将综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。力争在2015年实现每万名城市居民拥有2名全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名全科医生。

路径：在医疗服务方面，将双向转诊作为关键环节，明确了9种可转往上级医院治疗的情况。新农合政策方面，完善县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销。城镇医保政策方面，对于按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%~5%。【浙江省】

文件：2014年8月，浙江省卫计委与省人社厅、省发改委、省财政厅、省物价局联合制定的《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》正式发布，《浙江省分级诊疗服务规范（试行）》同时发布。

目标：通过双向转诊、分级诊疗，建立起“首诊在社区（基层）、小病进社区（基层）、大病到医院、康复回社区（基层）”的就医秩序。

路径：2014年10月底前，淳安县、宁波市北仑区、文成县、永嘉县、乐清市、平阳县、海盐县等8个县启动试点；

2014年12月底前，温州市、绍兴市作为市级试点对象，在全市范围内启动试点；义乌市启动试点；

2015年3月底前，建德市、安吉县、平湖市、海宁市、兰溪市、武义县、永康市、磐安县、衢州市柯城区、衢江区、三门县、玉环县、松阳县、云和县、景宁畲族自治县、龙泉市等16个区县市启动试点；

其他设区市在总结试点地区经验的基础上适时启动，力争在3?5年内全省推开。

【黑龙江省】

文件：2014年7月，黑龙江省卫计委印发《关于分级诊疗的指导意见》。目标：到2015年，乡村卫生机构门急诊量占当地门急诊总量的比例稳定在80%以上，50%左右的住院服务由乡镇卫生院提供；社区卫生服务机构门急诊总量占当地总量的比例达35%以上。县域内就诊率达到90%，社区卫生服务机构门急诊总量占比稳定在45%以上。路径：在优化医疗资源布局，大力提高基层医疗服务能力的前提下，在医保方面，确定分级诊疗病种，通过确定各病种定额费用标准，实行分级诊疗补偿，同时落实总额预付制。在价格方面，对医疗服务实行分层级定价。

【山西省】

文件：2014年7月，山西省正式出台《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见(试行)》，并于10月首次在全省选定18个试点县，在农村通过新农合开展分级诊疗工作。

目标：小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省。

路径：首批确定18个试点县（市、区）的县级医疗机构，选择诊断明确，合并症、并发症较少的40种常见病、多发病先行开展试点。分级诊疗病种在县域内实行按病种定额付费，县域外实行限额补偿，提高县域内试点病种的补偿比例，降低县外就医补偿比例。

【青海省】

文件：2013年9月，青海省政府印发了《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》，从当年10月1日起，在全省四级医疗机构全面实施分级诊疗制度。2014年2月，青海省政府又制定出台了《关于进一步完善分级诊疗制度的若干意见》，进一步完善政策。

目标：小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省。

7.推进分级诊疗的几点思考 篇七

一、现状

(一)资源分布不均。

基层卫生院虽然告别了老三件(听诊器、血压计、体温表),医疗卫生条件有了很大的改观,但许多必要的设备及人才仍主要集中在城市的二、三级医院,基层诊疗设备不足,不能满足患者需求的状况仍普遍存在。

(二)患者无序就医。

患者不信任基层医疗机构,担心贻误救治的最佳时机,哪怕是一些上呼吸道感染、急性胃炎等常见病、多发病,也宁可舍近求远,导致大量患者涌入城市大医院,打乱了县乡村三级医疗服务体系的格局。

(三)多点执业流产。

为配合新医改的实施,国家卫计委出台了医师多点执业等配套文件,但由于专家多集中在城市二、三级医院,本身业务量大(多半时间在诊治常见病、多发病),无法脱身,加之受待遇、医疗风险、本单位制度约束等因素,多点执业成一纸空文,难以落实。

(四)补偿难以兑现。

由于补偿不到位,基本药物实施、医技收费标准过低等导致各医疗机构运转困难,因而城市二、三级医院为了保证医院的正常运行,无论大病、小病患者通吃。而基层医院因受医闹等影响,担心出事,遇到病情稍重的患者就立即转院,所以目前仅仅形成单向上转之势,而未形成康复回社区的就医模式。

(五)主动服务不够。

当下许多基层医务人员仍然沿用传统的坐、等、守的就医模式,缺乏主动服务意识,导致患者信任度不高,不愿在基层就诊。

(六)机制尚未形成。

相关职能部门至今没有行之有效的推进分级诊疗的指导性意见和实施办法,各医院各自为战,未能形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗制度。

二、对策

(一)政策引导是前提。

一是各部门不断加强分级诊疗宣传,使大家对分级诊疗充分认识和理解;二是新农合、社保等职能部门利用经济杠杆,制定合理的报销比例,引导患者基层首诊;三是加强健康教育,让患者对常见病的发生、发展、预防有初步认识,避免盲目就医;四是完善制度,因地制宜制定各级医院双向转诊标准,并加强考核。

(二)人才培养是关键。

一是坚持定向为基层培养人才;二是基层要在留得住人才上下功夫,使每一个医务人员既有待遇,也有发展前景,让他们生活得体面、干得有尊严;三是解除上级医院专家对多点执业的后顾之忧,使他们能主动服务基层,深入基层;四是二、三级医院与基层签定双向转诊协议,明确责、权、利,并定期派专家到基层进行坐诊、查房和专业知识培训,提高基层医务人员的专业技术水平。

(三)加大投入是基础。

国家应加大对基层的投入,不断夯实基层临床支撑科室,根据区域规划和本地实际情况,配置和更新必要的医疗设备,方便群众就医。

(四)改善服务是重点。

基层一要改变传统就医模式,以重点人群(高血压、糖尿病等慢性病以及老年人管理)和居民健康管理为突破口,变坐、等、守为走(走出医院,进村入户)、送(送医、送药)、防(进行健康教育,建立群众信任基础);二要体现人文怀,主动服务,着力实现病前预防、病时治疗、病后跟踪康复指导为一体的服务模式;三是不断优化就诊流程。

8.分级诊疗缘何说易行难？ 篇八

让优秀医生“长”在基层

实行以家庭医生为基础的分级诊疗是国际通行模式。一些地方正在建设“家庭医生”队伍，提倡常见病多发病社区首诊。

“初衷是让每个家庭都有一个医生‘朋友，生病先找‘朋友。”北京市卫生计生委巡视员郭积勇说，“如果确有需要，由‘家庭医生负责分诊转诊到大医院。”

北京推行的“家庭医生式”服务以社区卫生服务团队为核心，居民自愿签约，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。然而，由于社区医生服务能力和水平问题，影响到“家庭医生”制度的推广。

北大光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，基层医疗机构普遍存在人员短缺，尤其是高层次人才缺乏的状况。

大医院工作环境、发展前景、工资待遇优于基层医疗单位，对优秀技术人员有吸引力。而社区卫生服务待遇低、社会地位低，对优秀人才缺乏吸引力，人才流失严重。

让患者留在基层，社区要能“接得住”，根本在于提升能力和实力，要让好医生“长”在基层。北京市西城区德胜社区卫生服务中心全科医生高凤娟认为，目前，社区医生晋升指标和比例相对较低，晋升空间有限。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰建议，建立基层小医院与大医院人才培养合作、帮扶机制。比如，采取多点执业、对口支援等方式，让大医院优质资源向基层流动。

完善大小医院转诊通道

让患者分级诊疗，重要的是，患者首诊在基层并能够顺利转诊到大医院。然而，当前除了医联体和对口支援可以由基层医院向大医院转诊外，患者从基层看病再转诊到大医院并不容易。这也是许多患者直接前往大医院看病的主要原因。

大医院应重点解决疑难杂症，按照医改政策，应当接受从基层转诊来的患者。尽管北京市卫计委多次要求，只要是社区转来的患者，大医院不能拒绝。然而，小医院向大医院转诊渠道并不通畅。

记者在北京宣武医院神经内科采访，见到来自河北的患者范海萍。她因腿痛无法站立，在河北医院诊治20天，未查出病因。河北医科大学附属第二医院的医生推荐她到北京宣武医院就诊。

“二院的医生告知，去北京宣武医院找她的老师给看一看。不巧，我和家人从河北到北京得知，要找的那个‘老师出去开会了。”范海萍说，“只得打电话预约其他专家号，可是电话里说最近的‘专家号挂满了，只得找‘号贩子买了一个‘专家号。”

解决“下转上”难题，北京、上海、江西等地探索用医联体的模式。“北京到2016年底将建成50个医联体。”一位专业人士说，“在医联体内部，社区医院和二级医院病人能通过‘绿色通道转到大医院诊治，而大医院需要康复的病人也能转到二级医院或者是社区医院。”

医联体是由几个大医院的“点”带动医联体内基层医疗机构的“面”。医联体由大医院牵手小医院组成，一般由一个三级医院或区域医疗中心（区县医院）作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心。不过，这种医联体一般限于大医院与周围医院的合作。

北京朝阳医院执行院长陈勇说，医联体的另一个重要职能是通过传帮带，将大医院的先进诊疗技术和管理理念带到基层。通过大医院专家到小医院出诊等形式培养基层医务人员，让他们自身逐渐强大。

北京市医改办原主任韩晓芳认为，应分别明确一级、二级和三级医院的功能定位，压缩大医院普通门诊量，通过绩效考核、财政补偿、医疗服务价格调整等，引导大医院注重疑难杂症的诊治。让大医院更多地接诊从基层转诊来的病人，并建立相应的“绿色通道”。

理顺大小医院利益分配机制

分级诊疗不健全，患者无序就医，还体现在大医院大小疾病“通吃”，导致城市二级医院和基层医疗卫生机构“吃不饱”，资源闲置。接受采访的多家公立医院院长认为，分级诊疗事实上就是分钱，转诊就是转钱。其中主要原因是，大医院的收入结构分三块：财政拨款、医疗服务收费、以药补医。

“政府投入只占医院整个运营成本的12%至13%。”陈勇说，“这也就是说，大部分费用要靠医院通过服务患者去挣。”

医改专家调查发现，北京、上海等城市大医院三成以上的患者是得了慢性病来定期开药的，如果真正建立起分级诊疗，大医院的病人数量会大幅分流。

一位医改专家直言，现在门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源。在利益机制调整没有明确的情况下，没有哪家医院敢放弃门诊。

记者采访发现，经济杠杆引导患者首诊在基层虽有一定作用，但这种吸引力较弱。“医保政策引导支持力度还不足。”北京市卫生计生委副主任钟东波说，“北京市现有医保政策对患者采取自由流动、自由选择医疗机构的政策，对优先选择社区卫生机构的引导力度不足。”

9.人民医院分级诊疗工作总结 篇九

一、分级诊疗工作取得的成绩

我院自从与市级多家医院签定了双向转诊协议以来，建立了良好的双向转诊合作关系，成功建成了上下级医疗合作网络，有效实现了转诊功能，我院成立了分级诊疗工作领导小组，制定双向转诊工作制度，明确双向转诊规范，制作双向转诊流程图，建立双向转诊沟通制度，定期与市立医院就双向转诊工作中存在的问题进行沟通，为患者双向转诊开通了绿色通道，上转患者都得到了有效救治。

二、分级诊疗工作还存在的问题

1．我院医生能够做到有为、有需求的患者或根据病情需要上转病人，并开具转诊单，能够实施新农合报销；但上级医院为患者开具的下转单却很少。绝大多数病人为上级医院主管大夫口头交代回我院治疗或患者自行到我院继续治疗。

2.根据许多到市级医院就诊的患者反馈情况，到市级医院住院不需要基层医院开具转诊单就能直接住院治疗，由此很多患者基层医院开具转诊单认为是麻烦，并且导致很多小纠纷。

三、分级诊疗工作建议

1.进一步加强与市立医院的沟通协调，加大合作力度，各项工作不能只流于形式，必须从实际出发，从技术上、管理上提高基层医院的业务技术水平。

2.尽最大能力改变基层医院设备不足、药品较少的现状，充分利用基层医院的现有医疗资源，通过加强服务管理，提高服务质量，提高双向转诊患者满意度。

3.优化基层医院的医疗服务水平，让上级医院转出的病人愿意在基层继续治疗，基层医院加强与上级医院沟通，对上转病人进行追踪，实施完整、统一化的管理。

四、我院下一步的工作计划

10.分级诊疗宣传教育工作重点 篇十

1.推行分级诊疗工作，是当前我们卫生系统最重要的工作任务之一，这项工作与我们每一位人民群众息息相关，宣传范围大，教育难度更大。这项工作是要打破人们以往大病小病都进大医院的观念，认同和接受并主动遵守分级诊疗的就医模式。宣传工作到不到位，教育工作有没有效，对整个工作的推行起着非常大的作用。

2.积极宣传动员，从卫生行政、到一线医务工作者的宣传、培训。了解形式需要，掌握政策改变大家的观念，消除大家的消极情绪，积极想办法、添措施正确面对这项工作。以身作则，现身说法，每一位人员都成为宣传员。

3.宣传范围，这项工作应该是面向所有社会公众人群，机关企事业单位、学校、社区、农村。应该广泛宣传，单纯的就医人员才宣传，范围太小。每个人都要生病。

4.发布和人民群众感到困惑和想要了解的重点、核心宣传信息。在我们广泛开展宣传教育工作的时候，应该做一个基础的调查摸底，了解人民群众就这个分级诊疗工作有什么疑问？除了我们所宣传的开展分级诊疗的目的、好处、转诊流程、报销比例外，还有什么是他们最关心、最不能接受的问题，比如说大病、小病如何区别？万一以为是小病由于社区技术力量不到位，诊断不清楚，延误了病情拖成了大病怎么办？自费医疗，不报销也要走大医院去看病等等这些问题，我们首先要掌握这些大家普遍关心的问题，然后有针对性的制定宣传手册、宣传内容，开展宣传教育工作。

5.有效的宣传形式。首先卫生行政主管部门，要积极协调宣传部门，结合各地实际，在重要媒体进行宣传，利用各地的党政网（要求各单位利用内部网站、会议、学习、宣传栏等形式广泛开展宣传教育）、当地党报党刊、电视台、人流量集中的广场宣传栏、LED显示屏等等。医疗机构可以利用院内的导医服务台，宣传栏等重要场所开展宣传，基层医疗机构，也可结合签约服务、健康教育讲座、进社区、进单位、进企业、进学校开展大力宣传。结合项目工作开展宣传。今年中央和省级补助健康教育项目工作围绕“健康中国行-科学就医主题宣传活动”的重点，市、区（县）级分别都有公益广告播放、健康巡讲的项目经费，主要的工作任务也是要配合分级诊疗工作，开展如何合理利用医疗卫生资源，选择适宜、适度的医疗卫生服务，遵从分级诊疗的核心信息宣传。这个项目工作省上的正式资金分配文件还未下达，我们市上的方案也基本出来，等资金下达后就将从爱卫、健康教育这条线下达下去。也可以利用一些新的传播方式，比如说通过微博、微信等方式传播。

11.分级诊疗不能仅靠价格杠杆 篇十一

建立“小病在社区医院，大病到大医院”的分级诊疗模式，是新一轮医改的重要内容。浙江、辽宁、四川等省都陆续推出分级诊疗方案，价格杠杆成为普遍措施。患者如果没有经过首诊、转诊流程而自行到上级或跨统筹区域医院就诊，医保的报销比例将比转诊病人下降10～20个百分点，甚至不排除不予报销的情况。

近些年，实行城市居民医保、农村新农合之后，看病难问题得到很大改观，过去因为经济原因，小病忍着，大病拖着，有意推迟治疗、耽搁病情的现象明显减少。但是“看病乱”的现象成为长期存在的医疗体制弊端。尤其是在大城市，老百姓生病了，不是先到社区诊所，而是直奔最高端的三甲医院。事实上，有调查显示，到大医院就诊的病人中，70%都是普通疾病，在社区就能解决。大医院用最优质、最稀缺的医疗资源，来对付大量的常见病和多发病，造成资源的严重浪费，也大大影响了诊疗秩序，加剧了“看病难”现象。这是大医院人满为患的一个重要原因。所以，推行分级诊疗制度，对方便普通患者就近就医、避免基层医疗资源闲置均有现实意义。

通过差别化的医疗服务价格和医保支付制度加以引导固然是一种手段，但还远远不够。随着人们收入水平的提高，价格杠杆的作用被大大弱化，多花点钱看病对于很多人来说也是可以接受的。大医院和基层医疗机构的报销比例差距过小，起不到多大作用；差距过大，又会有损医疗保障的公平公正。一些地方自行规定“越级诊疗不予报销”，更是侵害了参保者的合法权益，有悖于医保制度的初衷，值得商榷。

其实，大医院的收费标准原本就比小医院高。广州媒体曾经做过一个调查，同样是针灸，大医院的收费贵过社区医院三倍。再加上患者往返的交通费用，排队挂号的时间成本，到大医院看病的综合成本远远高于社区医院。即便如此，许多患者依然对大医院趋之若鹜，对家门口的社区医院不屑一顾。显然，钱并不是关键问题。

真正阻碍分级诊疗的，首当其冲还是医疗资源分配不均。一直以来，我们国家的医疗卫生资源呈现倒金字塔结构，全国80%的医疗资源集中在大城市，集中在大医院。相比之下，基层医院和乡镇卫生院医疗水平低、设备少、优秀人才匮乏，无法赢得患者的信任。其次，公众医学常识缺乏也是重要因素。生了病，老百姓往往无法自行判断病情大小，轻重缓急，又担心到小医院被误诊或延误治疗，索性直奔大医院挂专家号。

12.发展分级诊疗 篇十二

1 分级诊疗的意义

2014年, 在政府工作报告中李克强[4]总理提出“健全分级诊疗体系”, 刘延东[5]副总理在省部级干部医改座谈会上也提出“建立分级诊疗制度”。在城市公立医院综合改革试点座谈会上, 国家卫生计生委主任李斌[6]也表示, 公立医院改革试点推动分级诊疗制度建设。可见, 国家政府领导层越来越重视分级诊疗制度的建立。分级诊疗在合理配置卫生资源, 解决“看病难、看病贵”问题, 缓解医患矛盾等方面均具有重大意义[1,2]。

1.1 有利于合理配置卫生资源

目前我国卫生资源配置不合理, 医疗资源主要集中在城市, 基层卫生资源则比较匮乏, 资源浪费与资源短缺现象长期存在。一方面, 拥有大部分优质资源的大医院却承担着大量一般性门诊任务, 造成资源浪费;另一方面, 基层医疗机构优质资源不足, 影响其功能发挥。建立分级诊疗体系, 引导病人有序分流, 大部分常见、多发病在基层得到解决, 可缓解大医院的就医压力, 使大医院可以集中医疗资源去解决疑难重症并开展科研教学工作。同时也有助于提高基层资源的利用效率, 减少资源闲置, 从而促进卫生资源合理配置, 为各级医疗机构的协调发展提供有利条件。

1.2 有利于解决“看病难、看病贵”的问题

《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示, 三级医院次均门诊费用256.7元, 人均住院费用11 722.4元, 而社区卫生服务中心两项费用分别为86.5元和2482.7元, 乡镇卫生院两项费用分别为52.7元和1267.0元, 可见基层的医药费用远低于大医院[7]。建立分级诊疗制度, 可在基层解决大部分的医疗需求, 有利于降低医疗费用, 解决“看病贵”的难题[8]。可引导一些常见病、多发病患者在基层就诊, 有效地缓解了大医院看病难的现状, 使得疑难杂症和危重患者能够在大医院得到及时有效的治疗, 使耗费大量时间排队挂号等待诊疗的现象得以缓解, 同时也使居民享受医疗服务的稳定性和持续性得到保障和提升。

1.3 有利于缓解医患矛盾

近些年来, 医患关系紧张已成为社会矛盾中的突出问题而不容乐观, 造成医患关系紧张的原因是多样的, 比如较长的排队挂号时间, 相对较短的诊疗时间, 医患缺乏沟通等。完善的分级诊疗体系, 能够优化配置医疗卫生资源, 引导患者合理就诊, 为患者提供良好的就医环境, 医务人员与患者的沟通时间也随之增多, 有利于患者与医务人员的充分交流, 同时分级诊疗的实现也促使基层医务人员能够与患者建立长期稳定的关系, 并得到患者的认可, 从而构建良好的医患关系。

2 我国实施分级诊疗制度的现状

目前, 我国分级诊疗工作还处于探索阶段, 各地发展很不均衡, 各地实施分级诊疗的做法也有所不同, 在此以青海省、北京市、浙江省分级诊疗工作的开展情况作一介绍。

青海省把实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来, 是探索我国实施分级诊疗制度的先行者。2013年, 青海省正式实施《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》[9], 规定参保患者住 (转) 院必须遵循的分级诊疗和转诊的程序是:“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构 (首诊医疗卫生机构) →二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”, 并明确规定参保人群不通过逐级转诊就不予支付医保报销费用, 这也是全国唯一在全省范围内强制推行分级诊疗的省份。2014年, 为进一步完善分级诊疗制度, 青海省卫生计生委颁布《关于进一步完善分级诊疗制度若干意见的通知》[10], 简化转诊手续, 住院患者转诊时只需主治医师签字, 由医保办公室审批盖章即可, 并取消了医保管理部门审批程序;规范转诊程序, 详细规定了异地居住人员、特殊人群等的转诊程序;完善分级诊疗相关政策, 严格控制并调整转诊率和住院起付线, 对医疗机构的检查检验结果互认制也作了相应规定, 同时提出要加快建立全科医生和居民契约服务关系, 并决定选择1~2个地区作为试点, 并逐步扩大试点范围。青海省分级诊疗制度的实施取得了一定的效果, 据青海省卫生计生委统计, 截至2014年5月底与2012年同期相比, 三级医疗机构的住院人次下降了3.5%, 医保基金支出比例下降了2.6%, 而基层医疗卫生机构住院人次和医保基金支出比例分别上升了10%和6.5%。但是其中的对一些指标的严格量化也引起了广泛争议, 比如对转诊率和平均住院日的严格控制[11]。此外, 某些规定不够明确和具体, 病人就医习惯不易改变等问题也影响了分级诊疗服务的开展[12]。

医疗联合体 (简称“医联体”) 是目前我国推动分级诊疗体系的重要方式。根据国外这方面的经验, 医疗集团的建立可以促进医疗机构的分工协作, 合理配置医疗资源。但是医疗集团化并不只是单纯的强强联合, 而是医疗机构直接的纵向联合[13]。在城市, 分级诊疗服务的开展主要通过组建联合体。为促进各级医疗机构分工协作, 北京地区已成立了30余家医联体, 初步取得了成效。以中日友好医院医联体为例, 该医联体2013年12月26日成立。由中日友好医院为核心医院, 共3家三级医院、2家二级医院以及11家社区卫生服务中心组成。其医联体内各机构法人关系和资产权属保持不变, 医疗业务管理保持独立。为加强管理, 该医联体内成立了中日友好医院医联体建设委员会, 同时设立医联体办公室负责医联体的日常工作, 还建立了医联体委员会例会制度。根据各成员单位的业务特点和具体需求, 由核心医院选择部分科室建立一对一对口帮扶关系, 并通过专家出诊、查房、病例讨论、带教、培训等方式, 提升成员单位的医疗业务水平。该医联体内建立了患者双向转诊的绿色通道, 通过搭建预约平台等方式, 将疑难、危重症转至核心医院, 核心医院将一些慢性病和康复期病人转至二级医院和社区卫生中心, 使患者在医联体内合理流动。此外, 还实现了与成员单位间的远程会诊, 如对患者的胸片、心电图等通过核心医院专家的会诊也提升了社区影像医师的诊断水平, 并使居民就近在社区卫生中心就能获得核心医院专家的优质服务。在信息建设方面, 为促使预约挂号、转诊、会诊信息统计等工作实现互联信息化管理, 建立了网络信息共享机制。

在基层农村, 实现分级诊疗主要是通过县域医疗机构的联动, 实现城市大医院与县级医院对口的联结。2010年, 北京市平谷区医院及其康复医院和护理院以及基层医疗卫生机构组成了区域医疗服务共同体。其基层医疗卫生组织主要负责诊治常见病及多发病, 大病由平谷区医院接收, 疑难杂症则转诊到对口支援医院即协和医院, 康复期及需长期护理的病人则由其康复医院和护理院负责接收。此外, 还有多家大医院根据各自的专业特色, 与平谷区医院开展了合作, 如呼吸科由首都医科大学附属北京朝阳医院支援, 消化科由首都医科大学附属北京友谊医院支援, 神经外科由首都医科大学附属北京天坛医院支援, 均是由强势学科支援平谷区医院的诊疗工作。

总体来看, 我国医联体的构建目前还处于探索阶段, 但这些实践为推进分级诊疗工作都是有益的尝试。医联体的建立取得了一些成绩, 但是仍然存在诸多亟待解决的问题, 比如医联体缺乏制度支持, 机制不完善, 缺乏有效的利益机制, 各方利益难以协调[14]。大部分医联体在行政干预下建立的, 组织结构松散, 缺乏健全的管理体制和完善的信息共享平台[15]。民众所形成的就医意识难以改变, 患者下转的积极性仍然不高, “转上容易转下难”的现象依然存在等[16]。

为建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医秩序, 浙江省制定了一系列相关政策, 并通过推行全科医生签约服务、推动省县级医院合作和启动分级诊疗试点等方式来推进分级诊疗制度的建立[17,18,19,20]。

自2012年起, 浙江省推行了全科医生签约服务模式, 并计划到2015年覆盖全体居民。为提高基层医疗服务能力, 2013年开始浙江省实施“两下沉、双提升”工程, 推动省级医院与县 (市、区) 级医院建立紧密型合作关系, 鼓励和引导优质卫生资源和卫生人才下沉到基层, 助力基层医疗服务能力和服务效率的提升。2014年8月, 《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》提出当前建立分级诊疗制度的主要任务是建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制, 加强医疗机构分级诊疗工作管理, 推进健康守门人制度的形成, 不断提升区域内医疗服务能力, 探索医疗机构纵向联合协同机制[21]。同时明确提出分批建立分级诊疗试点的时间、城市及具体步骤。浙江省分级诊疗服务规范明确规定了转诊标准和转诊流程, 提出成立双向转诊管理部门, 建立双向转诊绿色通道。在试点地区, 为拉大首诊不同医院的价格差距, 进一步引导患者合理、有序地分流, 浙江省调整了各级医疗机构的服务价格及其报销比例。总体来看, 浙江省的分级诊疗实践取得了一定成效, 但是也存在转诊过于标准化, 分级诊疗政策不够细化, 缺乏相关配套政策等问题, 这些因素可能会造成患者病情被耽误、医患矛盾激化等问题[22]。

3 分级诊疗中存在的问题

3.1 基层医疗卫生机构服务能力不足

《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示, 占总数93.9%的基层医疗卫生机构, 提供的诊疗人次为总诊疗人次的59.1%;占医疗机构总数2.5%的一、二、三级医院, 提供的诊疗人次为37.5%, 同时社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率分别是57%、62.8%, 而三级医院却高达102.9%。可见, 我国基层医疗卫生机构卫生服务能力薄弱, 首诊制刚性不足, 影响分级诊疗制度的建立[23]。我国基层医疗卫生机构优质资源短缺, 服务能力不足, 无法满足患者的就医需求, 导致很多患者对基层的卫生服务能力不认可, 不愿意去基层就诊, 严重影响了分级诊疗制度的建立及其实施。

3.2 相关政策保障不到位

目前分级诊疗制度的建立还缺乏一些政策保障。一方面, 医保制度对就诊行为的约束性不强, 现行医保政策在各级医疗机构间差别不明显, 大医院与基层的住院服务报销差额只有6%, 三级医院与基层社区卫生中心的门诊差额也仅有10%, 无法起到很好地引导患者去基层就诊的作用[24]。另一方面, 双向转诊制度不健全, 未形成统一的标准、制度和监督体制。上下级医院之间缺乏信息交流平台, 诊断结果不互认, 导致重复检查, 造成资源的浪费, 医疗费用随之也增加, 患者不愿意转诊, 而大医院也更愿意留住能够为医院创造更多经济收益的患者, 因此, 造成患者在转诊过程中由基层医疗机构向级别医院的单向流动。此外, 由于基本药物制度不够完善, 基层医疗机构可用药物品种少, 不能满足患者需求, 无法吸引患者在基层就诊。上下级医疗机构之间药物品种不一致, 基层的医疗服务能力受限, 患者下转时就会遇到需要的药物缺乏的问题, 不利于双向转诊的实现。

3.3 宣传不到位与患者就医观念有偏差

长期以来, 相关部门对分级诊疗的优越性宣传不到位, 患者对首诊制和双向转诊等了解甚少, 对基层医疗机构六位一体的综合服务功能了解并不深刻, 则难以转变人们就医去大医院、看专家、用好药的观念, 认为基层医疗机构功能有限, 其医务人员水平不高, 药品价格低廉效果差, 这些观念导致患者不信任基层医疗机构, 不愿意去基层诊疗[25]。同时, 部分媒体为追求轰动效应, 夸大甚至虚构医患纠纷情节, 使得患者不信任医院, 更不信任基层的医疗水平[26]。

4 对策建议

4.1 加快基层医疗卫生机构服务能力的建设

建立分级诊疗制度的同时必须提高基层的服务能力。国外的相关经验证明, 改变“倒金字塔”型医疗体系必须重视全科医生的作用[27]。在我国, 提高基层服务能力必须重视全科医生的守门人作用, 建立严格的全科医生培养制度, 完善相关政策, 为全科医生的发展创造有利条件[28], 尤其要积极落实医师多点执业政策, 改变现有管理体制, 使医生成为真正的“社会人”, 推动医生合理流动[29]。

4.2 制定并完善相关政策

我国台湾地区和新加坡医改经验表明, 医保政策是推进分级诊疗有效的杠杆[30]。建立分级诊疗制度, 医保政策必须向基层倾斜, 提高基层医疗机构的医保报销比例, 逐步拉大不同医疗机构间的报销比例, 吸引患者到基层就诊[31]。同时, 完善双向转诊制度, 建立基层和医院之间的双向转诊信息系统以及远程病理和影像学会诊系统, 实现检验结果互认[32]。此外, 还要完善基本药物制度, 提升基层用药水平, 加快基本药物目录的更新, 增加基层医疗机构的基本药物种类。

4.3 加强宣传以转变就医观念

13.发展分级诊疗 篇十三

分级诊疗工作实施方案

为加快医院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医制度，力争90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施方案》（南府办发[2014]43号）、《蓬安县建立完善分级诊疗制度工作实施方案》（蓬安府办发[2014]84号）文件精神，特制定本实施方案。

一、总体思想

坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，把基本医疗卫生作为公共产品向全民提供，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，同步加强城镇居民医保、城镇职工医保和新型农村合作医疗制度“三保联动”对分级诊疗制度的支持保障，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。

二、总体要求 严格执行分级诊疗制度，未履行相关登记和转诊转院手续的患者，医保和新农合基金不予报销。到2015年底，100%实现与市、省级医疗机构的双向转诊。县域内就诊率逐步提高，力争到2015年达到90%左右。

三、工作措施

（一）构建合理分级诊疗流程

分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保（参合）人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）就医。双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。

我院与川北医学院、南充市中心医院以及我县7个中心卫生院签订双向转诊协议。

1、基本程序

（1）下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊

参保（参合）人员市内住院就医时，应遵循“当地县级医疗机构及以下医疗机构为首诊医疗机构→市内三甲综合医疗机构→市外医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。

65岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神 病人，按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。

（2）上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊

县级及以上医疗机构应当根据疾病的临床诊疗规范和上级卫生行政部门的相关转诊标准及时将康复期的病人转入下级医疗卫生机构。

2、转诊程序 市内参保（参合）人员在基层医疗卫生机构就医需转院治疗时，经治医生在南充市卫生局网站双向转诊系统登录填写（http:///）、各科组长以上人员审核，医保办人员复核并打印《四川省医疗机构双向转诊单》，盖上医保部门印章，然后转院治疗。《四川省医疗机构双向转诊单》作为患者报账必要手续。

参保（参合）人员市外住院治疗时，需在入院5个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保和新农合经办机构登记住院信息，登记信息作为患者报账必备手续；参保（参合）人员市外就医需转院时，还需由转出医疗机构出具转诊转院证明，转诊转院证明一并作为患者报账必备手续。

3.特殊情况住院程序

市内突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。市外突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和 住院治疗。患者或其家属在入院3个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保和新农合经办机构登记住院信息，登记信息和医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。患者因某一种疾病经住院治疗、办理出院手续后，如同一种疾病在原就治医疗机构住院治疗、复查（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）时，可不办理转诊转院手续。

（二）发挥医保、价格杠杆作用 加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度，严格执行省卫计委、财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号），提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县级及以下基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距，进一步推进付费制度改革，总额控制占比向基层医疗机构倾斜。对符合转诊转院条件、已办理完善转诊转院手续的患者，住院起付线标准按两级医疗机构起付标准的差计算。医保部门在定期审核结算医保基金时，同时审查转诊转院病人分级诊疗资料，对资料不全的患者，医保和新农合不予报销。但对首次住院，因特殊原因未能履行转诊手续的患者在签订知情同意书后方可予报销。

（三）建立分级诊疗管理制度

1、实行首诊和转诊责任制。各级首诊定点医疗卫生机构负责辖区内患者住院首诊治疗，书面告知分级诊疗政策，对要求转诊转院的患者签订《转诊政策告知书》，对不遵循分级诊疗原则要 求住院者，由患者或家属签订个人承担所有医疗费用的承诺书。认真登记转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，转诊患者名单定期报医保和新农合经办机构备案。

2、实行违规处罚制度。卫生行政部门要将医疗卫生机构执行分级转诊转院制度的情况纳入绩效考核，并对相应违规行为进行处罚。（1）凡医保和新农合定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知转诊转院义务，致使患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序不能按规定享受医保和新农合报销的应由基金支付的医疗费用，由所就医的定点医疗机构承担。

（2）医保和新农合定点医疗机构报送的即时结报相关资料无应有的转诊转院资料的，医保和新农合不予支付，情节严重的取消医保和新农合定点医疗机构资格。（3）医务人员应当严格执行各项转诊转院制度并如实填报各类转诊转院资料，对不严格执行转诊转院制度的医务人员，医院采用经济和行政手段结合的方式进行处罚。

3、健全转诊信息报送制度。定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，并及时向上级报送信息。

四、保障措施

（一）加强组织领导，明确职责分工。成立医院建立完善分级诊疗制度的领导小组，组长：XXX，副组长：XXX XXXXXX 成员：XXXXXXXXXX。医务科负责组织分级诊疗相关制度的传达学习、信息的统计、报送，协调解决工作推进过程中的具体问题。各科室要加强医疗服务能力建设，提高基层诊治能力，及时填写双向转诊单以及科室信息的统计、报送。医保办负责双向转诊审核等工作。各科室医务人员要认真履职尽责，加强协调配合，共同推进分级诊疗工作深入开展。

（二）加强宣传引导，做到家喻户晓。要将分级诊疗宣传工作作为推动工作的前提，制定详细的宣传方案，明确宣传重点，精心策划，积极实施，确保家喻户晓。通过板报、电子显示屏宣传分级诊疗工作的政策，建立转诊信息报送制度，及时回应社会关切，正确引导社会舆论，营造良好的舆论氛围。

14.发展分级诊疗 篇十四

为引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，国务院办公厅近日向社会发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范;到2020年，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式逐步形成。

《意见》明确了两大方面工作举措：一方面，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。主要采取6项措施：一是明确城市二、三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构以及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构功能定位。二是加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。三是通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、鼓励开办个体诊所等多种形式，提升基层医疗卫生服务能力。四是全面提升县级公立医院综合能力，加强县级公立医院临床专科建设，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。五是整合并开放二级以上医院检查检验等资源，推动区域资源共享。六是加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。

另一方面，建立健全分级诊疗保障机制。主要包括6项制度机制：一是完善医疗资源合理配置机制，制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，重点控制三级综合医院数量和规模。二是建立基层签约服务制度，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成团队，与居民或家庭自愿签约。三是推进医保支付制度改革，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。四是健全医疗服务价格形成机制，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。五是建立完善利益分配机制，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，基层医疗卫生机构绩效工资向签约服务的医务人员倾斜。六是以业务、技术、管理、资产等为纽带，建立医疗卫生机构分工协作机制。

第一箭：能力提升——让患者愿意去基层

70岁的肖大爷因心脏病，经常要往北京朝阳医院心脏中心跑，每次去都要先排大队挂上号，再排大队等着看医生、取药。

北京大学第三医院副院长高炜在出诊时也经常碰到这类情况。“有时我们定好治疗方案，让病人去基层医院治疗，病人不放心也不愿意。”她认为，大医院集中优质资源，而基层医疗卫生机构由于技术力量薄弱而无法取得患者信任。

“病人都去大医院，无疑会增加百姓看病的直接费用和间接费用(交通费、住宿费等)，还会导致医保支出增高，加剧大医院的‘假性’资源短缺和病人‘看病难、看病贵’。”北京大学医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明认为，病人越往大医院跑，基层卫生机构的医疗服务能力就越会下降，医生找不到自身价值，影响到基层队伍的稳定和对人才的吸引力。

对此，意见提出，加强基层医疗卫生人才队伍建设，加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。

“基层首诊是分级诊疗的发展基础。”国家卫生计生委卫生发展研究中心主任李滔认为，有数量充足、能力较高的全科医生团队，和完善的基层医疗卫生机构设施，常见病、多发病患者才可能有信心留在基层接受诊疗服务。

为鼓励优质医疗资源下沉，意见还要求，大力提高基层医疗卫生服务能力。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。

第二箭：政策引导——慢病管理“放”基层

意见要求，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

这些重点慢性病在全球范围都属于患病率极高的疾病，患者多、费用高，造成医疗资源浪费，世界卫生组织提议各国建立社区为主的慢性病管理体系，节约资源、避免不必要的住院花费。

国家卫生计生委医政医管局监察专员周军说，由于我国高血压、糖尿病患病率高，患者覆盖面广。另外，这几种慢性病的诊疗方案清晰，可通过规范治疗控制病情，能够在慢病分级诊疗中发挥作用。

“今年，国家卫生计生委已启动高血压和糖尿病分级诊疗试点工作，对诊断明确的患者提供社区为主的健康管理和诊疗咨询服务，取得了一定效果。”李滔表示，这一试点为分级诊疗制度建设探索了经验。

高炜非常同意分级诊疗把慢病作为突破口的想法，但仍离不开基层能力的提升。“需要明确的是，慢病不是小病、不是没有风险，没有好的治疗会带来很多后患。”她说。

第三箭：提高待遇——把人才留在基层

“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。”意见明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

尽管基层医院被赋予重要的职能，但其“服务待遇低、社会地位低、人才流失严重”的现实不可回避。

同时，由于基层医护人员待遇偏低，使其从业积极性也受到影响。如何让人才真正下得去、留得住、能发展?在福建省立医院内分泌科主任侯建明看来，让医疗服务价格合理提升到位，才能使医务人员的劳动价值得到尊重，更大程度调动医务人员工作积极性。

对此，意见提出，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。

“建立合理的定价制度体现医务人员技术含量和劳动付出是关键，同时，抑制药品、耗材、大型医用设备检查治疗价格也是重点。”李滔说。

15.发展分级诊疗 篇十五

关键词：分级诊疗,基层医生,健康素养,医保

在我国现行医疗体制下,优质医疗资源主要集中在大医院,使得患者就医过度集中在大医院,造成我国 “看病难、看病贵”的特有现象,以及严峻的医患冲突格局,引起社会各界的关注。建立完善的分级诊疗制度, 是我国医疗改革推进过程中的一项必要的改革举措, 是从根本上解决“看病难,看病贵”、缓解医患矛盾的有效途径。2013年党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出: “完善分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系。”2014年5月,国务院 《深化医药 卫生体制 改革2014年重点工作任务》明确提出健全分级诊疗体系。 2014年10月9日,国家卫计委例行新闻发布会上提出“国家将适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点,逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。”与此同时,各地开始积极推进分级诊疗制度建设,使改革进入一个新的阶段。在这一背景下,研究分级诊疗制度建设的现实困难,并借鉴国外建立分级诊疗制度的经验,结合我国国情,探讨加快推进分级诊疗的对策措施成为新时期医疗体制改革的重大课题。

1建立分级诊疗制度的重要意义

近年来,随着生活水平的提高,人们越来越关注身体健康和生命安全,所以,患者总是希望去设备齐全先进、医生资质高的大医院,导致“大医院人满为患,小医院门可罗雀”,进而造成大医院挂号困难、医生接诊时间短暂、医患沟通严重缺失、患者就诊经历痛苦,直接导致医患冲突不断。另外,据统计,北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元,而北京中档私人诊所均次门诊费用不超过380元[1]。因此,建立分级诊疗制度,实现资源下沉,一方面,通过社区首诊满足患者绝大多数就诊需求,从而显著降低医疗费用,极大地缓解“看病难、看病贵”的局面。另一方面,将患者留在基层,通过签约与基层医生形成长期良好的关系; 同时,大医院就医环境得到改善,使得医生有足够的时间与患者交流沟通,从而获得较高的患者满意度,缓解医患矛盾,形成和谐的医患关系。

分级诊疗是医改 的重要内 容,2009年新医改 以来,部分省市结合公立医院改革开始积极探索,推动分级诊疗试点工作。江苏、浙江、北京等地研究出台了相关政策,对分级诊疗制度作出了相应的规定和制度安排;上海和江苏通过全面启动全科医生制度和建立医疗联合体的形式优化了医疗服务体系;青海、浙江、四川等地通过行政管理、医保支付等手段引导患者,实现分级诊疗、双向转诊。从各地实施情况看,分级诊疗制度的实施已取得初步成效,以青海省为例,截至2014年5月底,三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例较上年同比分别下降了3.5%和2.6%,基层医疗卫生机构同比分别上升了10%和6.5%[2]。但是,在我国全面实施分级诊疗制度的地方不多,分级诊疗推进过程中仍然有很多困难需要解决。

2推进分级诊疗制度建设的现实困难分析

2.1基层优质医生缺乏

建立有效的分级诊疗制度,关键是基层医疗卫生服务能力要强,这就需要充足的优质医生留在基层服务,才能吸引患者留在基层看病。国外发达国家社区医生都是经验丰富、医术高的高年资大夫,刚毕业的医学生要在医院工作一定时间、积累了足够经验后才可以去社区服务[1]。而在我国,医院是国营的,医生是单位的,在这种公立为主导的医疗体制下,是按照行政等级分配医疗资源,而作为核心资源的医生也是按照行政等级分配,这就使得处于最低层的基层医疗机构得到的是层次最低、水平最差的医生。从而导致相当多的患者不信任基层医生水平,而选择到高等级医院就诊。据2013年北京协和医学院社会科学系关于“全国医务人员从业状况调查”显示,50.1%的医务人员认为限制分级诊 疗有效实 施的主因 是基层医 疗人才紧 缺[3]。因此,如果基层医疗机构缺乏数量充足、素质过硬的优质医生队伍,分级诊疗只能是一句空话。

2.2患者健康素养水平不高

国家卫计委2014年12月17日发布数 据显示, 2013年我国居民健康素养水平为9.48%,即每100个15~69岁的常住人口中有9.48个人具备基本健康素养[4]。由此可见,我国居民健康素养还处于较低水平。 健康素养水平直接影响着患者就医方式、选择医院、用药等行为,我国居民健康素养水平较低,导致大多数患者无论生什么病,都习惯性地选择高等级的医院和最好的医生、用最贵的药,而不是选择最合适的治疗方式。有调查显示,42.1%的患者明确表示得了小病会首选基层就诊,52.4%的患者明确表示不同意[3]。这种不合理的就医行为和观念严重影响了分级诊疗制度建设的推进。

2.3医保调节机制失灵

我国全面医保体系的构建,一定程度上缓解了“看病难、看病贵”问题。然而,近年来,随着医保逐渐开放,医保患者看病有了更大的选择权,到哪里看病基本不受约束。尽管不同级别医疗机构的报销比例有所不同,但是差别并不明显,随着人们生活水平的提高以及对生命健康的重视,大多数患者即使得个小病,也更希望住最好的医院,找最好的医生,享受最高端的医疗资源。因此,在分级诊疗推进过程中,仅仅通过医保报销比例,无法改变患者的就医习惯,不能将患者留在基层医疗机构就诊。另一方面,不同等级的医疗机构,转诊住院起付线和补偿机制不同,因此,患者往基层医疗机构转诊,其多交的起付线抵消了转诊节约的费用,从而影响患者转诊积极性,进而影响分级诊疗推进。

3国外分级诊疗对我国的启示

分级诊疗制度被认为是目前世界上最为合理的一种就诊方式。国外发达国家经过几十年的探索,建立了较为成熟完善的分级诊疗体系,“社区首诊、分级诊疗和双向转诊”规范有序,虽然也面临诸多艰难挑战, 但仍是我国推进分级诊疗工作可借鉴的“他山之石”。

在美国,每一个参保居民都要选择一名社区医生, 而且可以随时换自己的社区医生;其次,居民生病要由社区医生为其首诊,在需要的情况下,才能由社区医生开具证明转到医院专科进行治疗;关键是,美国分级诊疗制度开展时间较长,已建立完成成熟的分级诊疗体系,居民普遍接受这种就诊方式;此外,美国有强制性医疗保险,如美国的健康保险制度明确规定各种住院的时间周期,到时间就必须转往社区医院或者回家接受社区医疗服务。

英国实行全民公费医疗,实施的是全科诊疗模式, 其医疗服务特色之一是分级就医。英国国家医疗服务体系分为三级:一级是社区全科诊所,二级是综合性全科医院,三级是教学医院。在英国,除了急诊,病人必须先到社区诊所,找自己的签约全科医生看病,如果有需要,才能由签约全科医生推荐转到医院专科就诊。 此外,在英国,医保是按人头付费,全科医生大多数是自由职业,通过竞争既能够保证全科医生的高收入,也能保证病人获得高质量的医疗服务。

4加快推进分级诊疗的对策措施

分级诊疗制度的实施虽然取得了一定的成效,但在推进过程中,仍然存在着基层优质医生不足、患者健康素养水平不高、医保调节机制失灵等一系列困境。 因此,我们要借鉴国外建立分级诊疗制度的经验,结合我国国情,制定切实可行的对策,加快推进分级诊疗。

4.1增加基层优质医生,提高基层服务能力

4.1.1放开医师多点执业多数国外发达国家的医生都是自由执业者,而我国医生是拥有事业编制身份的“国家干部”,是“单位人”,这就严重束缚了我国医生数量的增长,目前国内医学院学生毕业后从医者不到一半。因此,我国应逐步取消编制,放开医师多点执业,使有执业资格的医师拥有自主选择执业方式的自由,引导医生在基层兼职,盘活现有的医疗资源存量,另一方面,鼓励单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所,承担常见病多发病的诊治以及慢性病管理等大部分公共卫生职能,提高基层医疗卫生服务能力,推进分级诊疗制度建设。

4.1.2积极培养 全科医生 将患者留 在基层就诊,需要大量 优质医生。 然而,据卫生部 数据显示,2012年我国全科医生不到8万人,距离30万人的合理配置数量,还有很大缺口[5]。因此,要改革全科医生培育体系,积极培养全科医生。目前,我国正在推行的5+3全科医生培养模式,很好地增强了医学生的临床思维能力和解决问题的能力。但在一定时期内,还要根据各 地实际情 况,定向开展3+2助理全科医生培养,为基层培养更多合格的全科医生。 然而,培养全科医生 需要较长 的时间,因此,短期来看,应该加速现有 基层人员 培养。以三级医 院为业务培训中心,二级和社区医院按需求、按计划接受医疗技术培训,在较短时间内,培养出具备基本诊治能力和管理能力的医生,他们回到基层后,能真正为基层居民解决 实际问题,赢得患者 的信任,促进实现 “保证小病在 社区,大病在医 院,康复回社 区”的目标[6]。

4.2提高居民健康素养,引导患者科学就医

我国居民健康素养水平较低,导致大多数患者不能选择正确的就医方式,从而影响了分级诊疗制度建设的推进。因此,必须提高居民健康素养,引导患者科学就医,才能推动落实分级诊疗制度。

首先,要加强医患沟通。在看病就医过程中,各医疗卫生机构要 加强医患 交流与沟 通,医生要用 通俗易懂的语言、适当的语 速向患者 讲解与患 者疾病相关的知识 和诊治信 息,确保患者 正确理解 医生的建议,进而普及合理用药科学就医知识,增强居民科学就医意识和能力,树立分级就诊理念,推动落实分级诊疗制度。

其次,要创新健康教育方法和内容。加强健康教育,提高居民健康素养,就要创新健康教育方法和内容,为公众提供容易被理解和接受健康信息。健康信息的编写要使用简单、常用的词语,重要的信息要用图表、符号等形式表现出来,内容上需要侧重于行动和行为,以增加健康信息的可读性。另一方面,健康信息的传播除了与大众媒体建立长期协作机制,设立健康专栏和开办专题节目等,还可以充分利用微博、微信、论坛等新媒体的传播作用,此外,还可以建立健康科普专家队伍,组织开展健康巡讲等活动,以增加健康教育的吸引力,提高群众的参与度。

4.3完善医保制度,发挥医保支撑作用

有效的分级诊疗体系要求实现“小病在社区、大病上医院、康复回社区”,但是,要使患者能够自觉自愿地留在社区看病和接受转诊,必须要有完善的医保制度做支撑[7]。

首先,调整医保报销比例。目前,在各级医疗机构就诊报销 比例差别 不大,医保经济 杠杆作用 并没有发挥出来,因此,必须调整 医保报销 比例,引导患者在基层就诊。一是拉大不同级别医疗机构的报销比例,提高首诊在社 区和经社 区转诊的 患者的报 销比例。二是对于转诊患者,采用累计起付线政策,切实降低患者就诊费用,同时,针对“越级”首诊的病例以及符合向基层 转诊条件 而不转诊 的患者,明显降低报销的 比例。通过发挥 医保经济 杠杆作用,起到对患者的分流引导作用,从而保证小病在社区,大病在医院,康复回社区。

其次,改变医保付费方式。按人头付费的支付方式能够激励社区医生通过做好预防和健康管理等积极控制医疗费用,同时要保证诊疗质量而使患者满意,并与患者建立长期友好关系,从而将患者留在社区,是一种有效的门诊付费方式。因此,我国要改革现有的按注册居民人头付费的方式,实行按照人头付费的支付方式。给与社区医生充分的自主权,从而激励社区医生通过控制医疗费用而提高收入;另一方面,赋予社区居民自由选择签约医生的权力,防治社区医生通过降低服务质量而控制医疗费用。

参考文献

[1]朱恒鹏.建立分级诊疗体系缓解医患矛盾冲突[N].中国医药报,2014-03-24(6).

[2]韩璐.分级诊疗:先行者做了些什么[N].健康报,2014-07-29(1).

[3]张新庆.分级诊疗医患各自怎么看[J].中国卫生,2014(10):38-41.

[4]廖水南.如何提高我们的健康素养[N].重庆商报,2014-12-19(15).

[5]王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长,2014(6):39-41.

[6]闫龑,孔令敏,张昊.分级诊疗:实现有序就医还缺啥[N].健康报,2014-03-10(1).