跌倒原因分析鱼骨图

跌倒原因分析鱼骨图（精选5篇）

1.跌倒原因分析鱼骨图 篇一

鱼骨图类型分析及优势比较

鱼骨图又叫石川图或因果图，最早是由日本管理大师石川馨发明而来的，后因其形状像鱼骨而被称之为鱼骨图。鱼骨图可以帮助我们透过现象看本质，并快速的发现问题的“根本原因”。其实，从本质上来说，鱼骨图也可以看作是“树型图”，只不过树形图是纵向的，而鱼骨图是横向的，其进化版就是“心智图”，也就是常说的“思维导图”。

鱼骨图的三种类型：

A、整理问题型：这种类型的鱼骨图，鱼头与各分支之间不存在原因关系，只是结构构成关系(鱼头表示结果，鱼骨上的节点是此结果的结构项);B、原因型：用来分析构成问题的原因(鱼头在右，代表结果;原因在左，通常以“为什么„„”来描述);C、对策型：主要是用来找出问题的对策(鱼头在左，代表结果;对策在右，通常以“如何提高/改善„„”来描述)。

鱼骨图的优势：

1、通过结构性的方式，找出造成某个问题的根本原因。

2、运用有序的、便于理解的图标格式阐明因果关系。

3、可以全面的分析考虑造成问题的各种原因，而不是只看某些明显的表面因素。

4、能够几种考虑问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。

鱼骨图的局限性：

鱼骨图对于某些极端复杂、因果关系错综复杂的问题分析成效不大。

中骨、小骨、孙骨有何区别? 中骨：是用来表示某种“事实”。

小骨：主要是用来表示造成某种结果的原因。孙骨：是对小骨更深一层的分析。

注意：绘图时，应保证大骨与鱼脊间成60度夹角，中骨是从大骨分出来的，所以中骨与大骨间的夹角还是60度，中骨与鱼脊为平行线。

5W1H方法是什么? 2

2.跌倒原因分析鱼骨图 篇二

1资料与方法

1.1一般资料患者, 杨某, 女性, 48岁, 于2014年3月12~16日在我科行糖尿病并发性白内障手术。住院期间患者家属聘请我科工人黄某做陪护。3月16日上午遵医嘱为其办理出院后等待家属。15:30分, 家属接患者离院并催促陪护帮拿放在护士治疗室的胰岛素注射笔, (当班护士正在病房为患者测眼压) , 因为当时冰箱内存放了两只相同的胰岛素笔, 陪护在未经护士核对的情况下, 将两只笔同时带给了患者, 患者也未提出异议。直到17:00夜班护士邓某为住院患者罗某注射胰岛素时才发现没有笔, 立即电话询问白班护士, 工人黄某也回想起杨某出院时带过此药, 立即电话询问杨某, 杨某承认确有一支笔上注明罗某字样, 护士立即告知患者暂不使用带出的笔, 同时安慰在院患者罗某, 报告科室护士长、大科护士长, 派人取回已带走的胰岛素笔, 并当面查对安装新的原装笔芯药液, 及时完成了治疗。

1.2方法

1.2.1按照我院护理安全事件管理制度, 立即启动护理不良事件上报流程, 当事护士邓某第一时间向护士长报告, 然后填写了《护理安全事件报告表》, 再由护士长逐级向大科护士长、护理部上报情况。同时科室也在积极妥善处理事件。

1.2.2由护士长组织全科护士展开头脑风暴式讨论, 找出事件的主要因素和根本原因。

1.2.2.1护士因素:①责任心不强, 未认真落实岗位职责, 健康教育落实不到位。患者出院时, 责任护士未及时将出院带药及相关健康宣教与患者床旁讲解交接。②核心制度落实不严。在得知工人已将药物发给患者后未及时进行追踪核查, 导致多带药物发生。③交接制度执行不到位, 患者存放的特殊药物未进行护理交接班。④违反护理操作规程, 工人违反执业管理制度给患者带药未及时给予制止。⑤对病房存在安全隐患意识差。

1.2.2.2管理因素:①惯性思维管理, 对住院期间由科室保管的患者特殊药品未建立登记制度, 对等待离院患者未加强督促责任护士及时完成带药宣教。②护士长对责任护士及卫生员职责和工作落实情况督促检查不够, 未能及时发现和纠正护理工作中的不良行为。③细节重视不够, 重点时段管理疏忽。④未彻底进行包括工人、实习生等人员在内的全科执业管理制度培训。

1.2.2.3制度执行因素:①高危药品管理制度落实差。未将患者存放的胰岛素笔作为高危药品管理进行使用登记。②未对药品进行每班交接, 患者在存放和取用时未参与查对。③查对制度落实不严, 给患者出院带药时未认真查对。④未严格落实执业管理制度, 无执业资格人员不能从事任何医疗护理行为。

1.2.2.4其他因素:①病房工人和患者“陪护”角色混淆。②该出院患者在发现拿到注明有其他患者信息的药物时, 认为自己今后可用而未及时反馈我们。

1.2.3绘制鱼骨图, 确定不良事件发生的根本原因, 见图1。

1.2.4改进措施

1.2.4.1进一步加强护士安全意识培养, 加强对护理核心制度的培训学习, 特别是查对制度、交接班制度、护士执业资格制度等。落实责任护士岗位职责, 加强工作责任心, 切实保障患者安全。

1.2.4.2规范科室药品管理, 保证用药安全:①出院患者带药由当日责任护士负责, 将药物带至床旁当面交接并做好健康宣教。②办理出院但未及时离院的患者要做好告知和药物交接班。③建立眼科患者出院带药发放登记本及存放药品登记本, 要求患者或家属领药签名。④胰岛素等高危药品定点放置、每班交接清楚。⑤严格执行用药查对制度, 将核心制度贯彻于整个护理全过程。

1.2.4.3加强对科室各类人员管理:特别是对工人、实习护生、低年资护士的规范管理, 严格岗位职责与工作范围, 杜绝无执业资格人员从事医疗护理行为。

1.2.4.4护士长及科室质控小组加强督促检查力度, 特别是对重点高峰时段的监督。

2结果

此例药物错误事件经及时妥善处置, 未对患者造成不良后果, 取得了患者及家属的谅解, 经上报护理部定性为护理缺点。该不良事件发生近一年来, 全科护理人员安全意识和责任感明显加强, 在工作中严格实施改进措施, 在护理部、大科组织的全院护理质量及安全检查、护士核心制度知晓率等考评中, 我科均获得满意成绩。2014年4月~2015年4月, 我科共收治患者共计5165人次, 无类似药物不良事件发生。

3讨论

3.1运用鱼骨图对护理不良事件进行根本原因分析, 有助于制订相应措施, 避免类似不良事件再次发生, 降低护理不良事件的发生率。鱼骨图又称特性要因图, 是用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具。[1]它是一种透过现象看本质的分析方法。我科在对这起药物不良事件分析过程中, 按照鱼骨图的使用方法, 首先组织全科护士都参与到护理安全管理中来, 共同分析发生问题的原因;其次再按原因的相互关联性整理绘制出层次分明、条理清楚的鱼骨图形。通过鱼骨图我们能清楚的找到高危药品的管理、护士核心制度的执行及工人岗位管理这三方面的漏洞是导致此次药物事件发生的根本原因。同时, 对已经讨论过的护理不良事件的原因分析和改进措施, 要在每月的全院护士长会议上通报, 实现信息共享, 使一个人发生的不良事件成为大家共同的教训, 避免发生同样的错误[2]。从而降低护理不良事件的发生率, 保障患者安全。

3.2运用鱼骨图对护理安全事件进行根本原因分析, 能提高护理安全事件的主动报告率。护理不良事件报告系统的建立依托于先进的安全文化。而安全文化的培养需要时间, 需要所有管理者共同营造[3]。自2007年起, 我院就针对护理安全事件建立了护理安全管理系统, 推广运用质量管理工具鱼骨图对护理安全事件发生的根本原因进行分析, 在全院营造护理安全文化氛围。我科在发生这起不良事件后, 当班护士第一时间主动报告护士长, 且逐级上报到护理部。随后护士长组织全科护士运用头脑风暴法进行了“根因分析”。头脑风暴法是一种能有效激发创造性思维的方法, 自由讨论的方式引导护理人员毫无拘束地发表自己独特的见解, 充分调动每个人的积极性, 护理人员从过去的旁观者转变为参与者, 同时管理观念也从过去的“罚”转变为“补和防”。自2007年应用头脑风暴法定期进行护理安全讨论以来, 我院护理安全事件主动报告率已从60.49%提高至100%[4]。

综上所述, 鱼骨图在护理不良事件根本原因分析中的应用, 对保障患者安全, 提高护理质量, 减少护理安全事件发生起到了积极作用, 调动了各层次护士参与护理质量与安全管理的主动性, 在全院营造了人人学习安全、人人讨论安全的文化氛围, 值得在临床工作中推广应用。

摘要：目的 探讨鱼骨图在眼科护理不良事件成因分析中的应用。方法 运用鱼骨图对我科2014年3月发生的一起用药不良事件案例进行根本原因分析, 制定有针对性的整改措施。结果 通过鱼骨图应用, 有效改进了科室药品管理, 严格了核心制度执行, 该不良事件发生一年来, 无类似不良事件发生。结论 运用鱼骨图对护理不良事件根本原因进行分析, 能降低护理不良事件的发生率, 并在此过程中改变护理人员对待不良事件的认知态度, 提高护理安全事件上报率。

关键词：鱼骨图,眼科,安全管理,护理不良事件

参考文献

[1]Forthofer P.Flow and Fish Bones:visualizing Changes in Practice[Z].American Nurses Credentialing Center.2009.

[2]谢玮伟, 陈湘玉, 史婷奇, 等.医院护理安全文化建设与实践[J].护理管理杂志, 2014, 14 (5) :323-325.

[3]郭霞, 王立准.护理不良事件自愿报告系统的改进与实践[J].中华护理杂志, 2012, 47 (7) :622-624.

3.跌倒原因分析鱼骨图 篇三

【关键词】鱼骨图分析法；不良事件；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0354-01

1 鱼骨图分析法的用法

1.1鱼骨图分析法

鱼骨图（因果图）分析法的重点在于找出问题发生的根本原因。鱼骨图分析法要求分析者将眼光放在不良事件发生的整个系统及层面，而不是注重于将责任归结到个人身上[1]。进行鱼骨图分析法的根本目的在于找出预防措施的工具，以免再次发生同样的事件，从而提高医院护理工作的安全性与文化性。

1.2鱼骨图分析具体步骤

1.2.1分析前准备

采用鱼骨图分析法之前应做好提前准备，首先应该确定不良事件的发生；接着成立分析小组，在小组成员中，由护士长担任组长，高级责任护士担任组员；最后确定所要研究的具体问题，小组成员进行分工合作，做好资料的收集工作[2]。

1.2.2问题出現的可能原因

应用鱼骨图分析法的第二阶段是比较重要的环节，主要是找出问题发生的可能原因。首先召集小组成员，从所收集资料的各层类别中找出所有可能的原因，在进行分析的过程中要尽可能找出更多的问题；其二，将找出的问题写在鱼骨头上，将相同的问题进行分组，并标注在鱼骨上；其三，对不同问题进行分析，并征求小组成员的意见，分析并总结根本原因；其四，从所有问题中随意选出一个问题，分析并研究为什么会出现这样的问题；其五，分析问题后，根据问题的答案进行再次提问，连续提问五个问题，使其深入到多个层次；最后，将问题深入到五个层次后，如果认为已经无法继续提问时，将前面所分析的问题发生的原因列举出来。

1.2.3确认根本原因并制定改进计划

对所列举的原因中进行最后的分析，找出涉及到系统层面的的根本原因，将根本原因列成表，最后确定其根本原因。找出最根本的原因后，根据所列出的表以制定并执行护理不良事件管理的改进计划。

2 案例应用分析

2.1案例资料

选取护理不良事件中的1例。这1例患者于2013年9月23日中午11：34收住院，入院时全身浮肿，有贫血症状。患者为女性，65岁，入院后值班医师及时通知护理人员对其进行抽血检查，但在开立医嘱时遗漏急查“血常规”化验单，拿到遗嘱的护理人员没有认真核对医嘱，并将化验单交由其他护理人员进行采血，以至于最后漏了采“血常规”标本这个环节。当检查结果出来时，值班医师发现没有血常规结果。

2.2进行鱼骨图分析

在进行鱼骨图分析之前应成立分析小组，将患者从入院到检查结果出来这一时间段作为调查分析的时间段，并将这一护理不良事件确定为“漏采血标本”，接着收集相关的病例资料，对值班医师及2名值班护士、患者及家属、护士长等相关人员进行访谈。

2.2.2找出主要原因

通过访谈与分析，发现出现问题的原因有多种：首先是值班医师没有认真执行医嘱管理制度，开立医嘱后并没有做好核实工作，没有认真核对化验单与医嘱是否一致。其二，处理医嘱的护理人员没有对医嘱进行查对，责任心不够强。其三，进行抽血检查工作的护理人员没有认真执行标本采集制度。其四，科室没有健全紧急情况下采血流程与制度。其五，患者入院是为中午的繁忙时间段，但是只有两位护理人员值班，人力资源不足。其六，医师与护理人员之间的沟通不到位。

2.2.3确认根本原因并制定改进计划

科室的相关制度不健全，没有制定紧急情况下采集标本制度；科室的安全防范教育培训力度不到位，尤其是对低年资护理人员的培训；医护人员搭配不合理，排班安排不科学；医师与护理人员之间的沟通不到位。

根据其根本原因，制定并执行改进计划。建立并完善医嘱管理与标本采集制度；组织科室医护人员学习相关的法律法规，提高其安全意识；合理安排值班，适当增减值班人员；促进值班医师与护理人员之间的沟通，提高其核对意识。

3 讨论

护理不良事件的发生对患者的身体安全与健康有严重的威胁作用，而且还会影响医院的声誉。采用鱼骨图分析法能准确地找到系统存在的问题，使护理人员认识到护理工作中容易出现错误的环节，从而找到不良事件发生的根本原因，以免再次出现同样的错误。护理不良事件的发生是在所难免的，如何将不良事件发生率降到最低是关键，鱼骨图分析法的重点在于找出系统层面的问题，而不是将错误归结到个人身上，使护理人员正确认识工作的失误，从而积极主动地上报不良事件，不断完善自身护理工作，减少护理不良事件的发生[3]。

参考文献

[1]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南，2013，19（17）：164-165

[2]王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，7（07）：82-83

4.跌倒原因分析鱼骨图 篇四

背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。

问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。

问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：

注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；

乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；

丙为一家200平方米左右的便利店；

将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：

感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。

一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下：

1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价；

2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行；

3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营；

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4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；

5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝；

6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。

针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。

但是，一周时间过去了，问题仍然没有得到改善。

真的就是以上问题造成的吗？是主要的原因呢还是有其他的原因？

没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，我将此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法（5M因素分析法），希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。

5M因素包括人、机、料、法、环5个方面，“人”指的是造成问题产生人为的因素有哪些；“机”通俗一点就象战斗的武器，通指软、硬件条件对于事件的影响；“料”就如武器所用的子弹，指基础的准备以及物料；“法”与事件相关的方式与方法问题是否正确有效；“环”指的是内外部环境因素的影响。

5个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。

了解了鱼骨图的含义以后，大家各抒己见，按照5个因素，总结出以下是影响供价高的因素，并认同表后带星项为影响事件的重要项，见表：

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经过以上因素的归纳，发现：

自身因素是问题产生的最大根源。主要体现在：

1、员工素质

2、闭门造车，信息反馈不力，没有变化

3、公司政策灵活度欠少，但是没有人因此提出有建设性的建议

4、经营方式与方法有待进一步提高，公司需要发展

通过以上分析与总结，让大家明白了问题产生的根源，接下来应该找出解决问题的办法。

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具体措施与目标：

1、在解决主要问题的基础上，逐步改进存在的问题，加强内部管理。公司正面临ISO9000的改版，可以通过此次改版的规范努力改善相应管理秩序的问题；时间：3个月

2、加强专题培训，提高全员素质。主要为以下几方面的专题：A、采购原则与谈判；B、促销；C、陈列；D、市场调查。时间：2周

3、科学有效的进行市调安排，充分了解和把握市场：由于前面市调数据具有片面性，应该将现有500余家供应商按照其商品比例的10%针对竞争对手做出全面、准确的市场调查，时间为一周，统计后再次市调价格异常较大的厂商，以使得数据更加准确，并且针对异常厂商的问题分析出主要原因

4、在找出价格问题原因的基础上，与供应商进行新的谈判；必要时由公司高层出面。

5、在有效谈判的前提下进行价格调整与产品结构调整，逐步缩小价高产品的比例，6、整体毛利率得到明显的提升；（目标暂未定）

后记：目前该方案正处于实施阶段，将根据实际的情况进行不断的完善与修正。

5.跌倒原因分析鱼骨图 篇五

一、介绍常用的鱼骨图分析法

常用的鱼骨图分析法 (也称5M因素分析法) 是解决问题的一个有效工具。它的原理是当问题出现时, 大家一起来讨论问题产生的根源所在, 找出主要问题出现在哪些环节, 以及需要重点解决的问题;并区分哪些是先天的限制因素, 是否可以通过努力去改进;哪些是由于条件的限制暂时不能改进, 但是否可以通过改进其他问题进行弥补。其结构图如图所示。

二、通过传统的分析方法与鱼骨图分析法的比较, 阐明鱼骨图分析法的优点

以汽车空调系统冷气不足故障分析为例, 两种分析方法如下:

1.传统的分析方法

在传统的教学模式中, 通常先提出问题——汽车空调系统冷气不足故障, 再分步分析。例如本故障的分析过程如下: (1) 分析制冷系统故障, 经常用系统内部的压力进行分析, 制冷效果、制冷剂泄漏也是分析事故的重要依据。 (2) 电气系统故障, 常表现为:电气元件损坏, 保险丝烧断、接线柱接触不良、过载烧坏等, 这些故障使制冷循环停止工作, 并且伴有异味、过热等现象。 (3) 机械元件故障, 机械元件出现异常一般为压缩机、风机、皮带轮、电磁离合器、膨胀阀、轴封、轴承、阀片等出现故障, 并结合树干分析的方式列举常见的各类故障。只是这种分析方法, 通常更多关注的是设备因素。整个授课过程老师是演员, 学生是观众, 老师在不断地讲, 而学生在被动地听, 其结果就是学生听得笼统, 记得大概, 等到一章节过后, 学生又把知识都还给老师了, 学生会觉得很难记住, 也不易理解, 效果比较差。

2.鱼骨图分析法

老师把问题目标——汽车空调系统冷气不足故障和通常存在的几个因素: (1) 人为因素, (2) 环境因素, (3) 设备因素, (4) 设计因素, (5) 主要因素, 先列举出来, 并画出鱼骨图 (如下图所示) 。然后让学生充分发挥自己原有的知识和想象力。

接着可以采用布置作业的形式, 把学生分成不同的小组, 并引导学生充分利用网络资源。让学生在规定的时间内把结论制成海报形式, 再让各组学生到讲台来阐述自己的观点。例如, 以汽车空调系统不制冷故障分析为例, 10汽修班其中一组同学的分析如下:

(1) 人为因素方面:司机是个菜鸟 (新手) , 不懂如何正确使用空调;车内挤满人, 空调系统超负荷运转, 制冷效果下降;或杂物堵住出风口等因素导致冷气不足。

(2) 环境因素方面:车在马路上受太阳暴晒, 车外温度超高;车经常行驶在粉尘多的场所, 导致冷凝器的散热效果下降。

(3) 设备因素方面:制冷剂过多、过少;冷凝器故障;系统中有空气;皮带张紧不合适;鼓风机转速不够等等因素导致冷气不足。

(4) 设计因素方面:设备不配套, 出现小马拉大车现象, 导致冷气不足。

(5) 主要因素方面:考虑设备故障问题。

等学生都把海报交完后, 老师可以利用剩余的时间, 对学生所做作业进行点评, 并把事先做好的分析图, 用PPT的方式, 投影在屏幕上, 给学生提供参考。同时, 可以对学生作业进行打分。

从学生所做分析来看, 学生能够主动去思考问题, 并充分利用网络资源及自己原有的知识。在查资料和做海报的过程中, 学生的思路十分清晰, 学生所做的分析, 基本上能把存在的各类故障原因分析到。更重要的是, 在这个过程中, 同学们还从中学会了如何分工与合作, 同时也已经把故障的原因和分析方法掌握下来, 这样就可以达到我们的教学目的。另外, 在对学生作业进行点评时, 要更多注意采用表扬和夸奖的语言, 评分时也要注意尽可能给高一些的分数, 这样不仅可以提高学生参与的积极性, 也能保护学生的自尊心。