出院病例讨论范文

出院病例讨论范文（共10篇）

1.出院病例讨论范文 篇一

***人民医院
出 院 记 录
姓名： 性别： 年龄 科室： 病室： 床位： 住院号： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日

入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：

患者,48 岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关 节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明 显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 Ｂ Ｐ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩 针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性 分泌物。辅助检查：左手 X 线检查无异常。
入院诊断： 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）： 患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出 院出院。

出院诊断： 出院情况：

患者诉无不适。精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。查体：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。

BP

出院医嘱：1、2、1、注意休息，按时服药。

2、不适随诊。

上级医师签名： 2013 年 06 月 日

住院医师签名： 2013 年 06 月 日

2.护理疑难病例讨论 篇二

姓名：张应德

性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时

入院查体：T：36.7℃

P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。诊断：

1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%

2、慢阻肺急性加重

3、高血压病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。

诊疗计划：

1、科护理常规、外用湿润烧伤膏

2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染

3、不他奈德平踹

4、非洛地平将血压

5、适当补液，止痛，对症治疗

6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查

7、交代病情

病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。

于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。

呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？

急性左心衰？

3肺栓塞？

呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。

2016-9-12血常规检查 白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。

2016-9-17血常规检查 白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。

护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。

2.右下肢发生感染

讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素

3.护理病例讨论记录. 篇三

日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站

主持人 ：***主管护师（护士长）

主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：

一、主持人发言：

1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？

简要病例汇报 ：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测

3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。

5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气

吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）

7、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：

护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染

护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘

护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3． 焦虑急躁情绪未缓解

四、讨论记录

问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：

心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。

我们在护理中要避发因素，应做到１根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对

于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。

护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。

主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时

应注意，注意事项：１用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。２指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。

主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于６０ 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在１１０/７０ｍｍＨｇ，减轻心脏负荷。

问题２。

主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救１.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师

备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适

应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）

感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。

4.骨科病例讨论记录 篇四

时间：*年*月*日 地点：骨二科医生办公室 主持人：***主任

参加人员：***副主任医师、***主治医师、***医师、***医师及骨二科其他医护人员。

讨论目的：进一步治疗方案。

患者***，女，19岁，不慎被车轮绞伤右足跟急诊入院。入院查体见：右足跟有一斜形长约1.5㎝*7㎝的斜形伤口，深达跟骨，跟腱，呈马尾样抽出断裂，伤口边缘不整，皮肤擦伤，伤口中度污染。入院诊断：右跟腱断裂。入院后急诊在硬外麻醉下行右跟腱清创缝合术，术后抗感染治疗，伤口出现2㎝*3㎝大小，皮肤发黑坏死，针对皮肤坏死是否清创后会出现跟腱外露坏死，是否需要皮瓣修复术。

***医师发言：右跟部挫裂，跟腱挫断，现伤口出现皮肤坏死，需将坏死组织清除，必然导致跟腱外露，需行皮瓣修复术。

***主治医师发言：创面清创后出现皮肤缺损，跟腱外露可行局部转移皮瓣修复，如腓肠神经营养皮瓣，小腿内侧皮瓣。

***主任发言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟内口清创跟腱外露，局部皮瓣转移修复创面术。

5.病例讨论总结 篇五

本次病例讨论总体上说已经达到开展讨论的目的。两位病例创建者均基本能完整回答各位药师的提问，并提出自己对药历中的疑点，虚心请教其余药师，应再接再厉。但是，准备的相关资料还欠充分，对部分疑问未及时请教临床带教老师及主动查找文献寻求答案。另外，药学的知识面也不够广，对某些临床常见问题未作了解。

此次讨论了乳腺癌和慢性阻塞性肺疾病2个病例，从中发现临床基础知识是我们比较薄弱的，在以后的工作、学习中我们需加强这方面的知识。此外，懂得如何获取大量有用、质量水平高的文献或资料是非常重要的，因为它们也许就是解决问题的钥匙，拓展新知识的工具。我们要提升自己的专业水平，除了加强临床药学实践之外，还要懂得充分利用好这把钥匙和工具。

6.死亡病例讨论制度 篇六

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应随时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题： 1.死亡原因。2.诊断是否正确。3.治疗护理是否恰当及时。4.从中汲取哪些经验教训。5.今后的努力方向。

附件：死亡病例讨论流程与要求

1.讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。2.讨论地点：医师办公室（或示教室）

3.参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加，邀请分管院长参加。4.主持人：科主任（主任医师或副主任医师）

5.讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。6.讨论流程及要求

6.1主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。

6.2经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。

6.3各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。

6.4主持人总结：①对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国内外的诊治进展。②诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。③该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。

6.5主持人查看死亡讨论记录并签字：①前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。②正文记录按照讨论顺序记录。③最后主持人在记录者签名前签字。7.记录人：经治医师

死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政(务)科派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

7.病例讨论 篇七

患者姓名：张伏宝性别：男年龄23岁诊断：主动脉夹层

讨论时间：2010年3月8日主持讨论人：杨主任

参加讨论人员：各站站长及医生代表

安彦君医师提供病例情况：

张伏宝，男，23岁。主因发作性胸痛5天，加重一天在山西省

人民医院拨打120转北京。

患者于5天前因劳累后出现发作性胸痛，气紧，大汗淋漓，无

咳血咳痰，心悸等症状。测血压180/110mmHg在故交矿务局医院坐B超示主动脉夹层，为进一步诊治转山西省人民医院心外科，给予静点硝普钠2—8υg/min,血压控制良好，为进一步诊治要求转北京阜外医院手术治疗呼叫120转运。

既往史高血压2年，血压控制不理想。

查：血压140/85mmHg,呼吸20次/分，心率80次/分，神志清楚，精神不振，查体合作，眼睑不肿，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。初步诊断：主动脉夹层瘤，主动脉瓣关闭不全

处理：1吸氧，心电监测，开通抢救液路，与家属交待转运过

程随时可能出现动脉瘤破裂而致患者死亡

2输液泵静点硝普钠1.5—5υg/min/min

3卧床休息，保持呼吸道通畅

4患者转运前诉感胸痛给予加大硝普钠用量，并静注吗啡0.1mg，密切监测血压

5观察转运至北京阜外心血管医院急诊科。

武警站医师发言：

我站前日出诊时曾遇到剧烈胸痛的患者，大汗淋漓，面色苍白、心率加速，但血压不低或者增高，心电图显示：“各导联S—T段压低”，并有一侧肢体偏瘫，神志尚清晰。送至医院后进一步经CT及超声检查，确诊为“主动脉夹层”。提示我们本病临床表现多样，对我们院前急救医生的诊断有较大的困难。

王龙站长认为：

对于这种急危重的患者，我们的院前医师一定要加强诊断及鉴别诊断。遇到胸痛，上腹痛，及腰痛的患者，一定要警惕本病的发生。对发病紧急且病情危重的患者，我们应该果断的做出判断。对病情的危害性有正确的认识，尽量对症处理，如：吸氧，开放静脉通路等，减少在院外的时间，尽快的将患者送往有条件救治的医院。在院内通过大型的仪器及专科医生的诊断可以很快的明确病因，从而得到宝贵的救治时间，从根本上减少了患者的危险性和死亡率。

温江阳站长指出：

我们站近半年内已转运主动脉夹层患者三人，积累了一定的转运的经验。大家都知道本病病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，但高血压并非引起囊性中层坏死的原因，可促进其发展。

主动脉夹层多急剧发病，65%～75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。根据发病时间分为急性期和慢性期：发病在2周以内为急性期，超过2周为慢性期。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%。发病24小时之内死亡率为50%，而主动脉夹层分离外科手术治疗已经比较成熟，抢救了大量危重，濒临死亡的患者。而我们山西现在还不具备手术治疗的能力，遇到此类患者我们就只能将其转到北京治疗。对于这种急危重的患者转运有很大的风险，随时都可能出现大出血而导致患者死亡。转运途中的主要措施就是调整患者的情绪，并且降压治疗使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。这样减少了转运的风险，使患者平稳的转运到有能力救治的医院。姜新良站长认为：

同意两位站长的发言，在明确诊断和有效对症的基础上，我们还应该加强车辆的安全。我们知道主动脉夹层患者的情绪一定要稳定，这就要求在车辆的行驶过程中，我们的司机开车一定要平稳，尽量的避免急刹车以及车辆的颠簸；而我们的医生和护士一定要严密的监测生命体征在治疗仓内看护患者，对患者进行安慰，出现异常及时的救治，减少了患者的危险性，又避免了医疗纠纷。

康站长补充说明：

作为一种突发的疾病，而且死亡率较高的疾病，我们的院前医生对本病的发展一定要有预见性。也就是说在转运之前一定要明确的告

知家属本病可引起心脏压塞，心律失常，大出血而导致患者死亡。要求家属签字，而签字的内容一定要写明“医生已告知本病可导致的危险，我已了解，仍坚持要求转某某院。”这样我们院前医生对患者及家属履行了告知的义务，就从根本上减少了医患的矛盾，避免了医疗的纠纷。

安慧芬站长补充道：

大家都从医疗的角度谈了本病，我认为在护理上同样应该加强认识。在执行好大夫的医嘱的前提下，做好对患者胸痛及休克的观察和护理。为患者创造安静的环境，做好安慰解释工作做好心理疏导，减轻患者的焦虑，使患者的心理处于较好的状态，配合好治疗，也有利于我们长途的转运。

白永忠主治医师说：

大家都从各个层面谈到了主动脉夹层的诊断、临床表现、治疗措施，以及它的危险性死亡率。这就对我们院前医师提出了更高的要求，在发现患者胸痛时、出现偏瘫时、甚至出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状时，我们不能简单的认为是某一种病症，要多角度的进行诊断和鉴别诊断，至少不排除某一种病症。这就要求我们不断的学习，多进行病例的讨论。

杨主任总结：

通过大家的发言讨论，大家从各个层面对主动脉夹层这个急症进行了分析，加深了我们的认识，提高了我们的知识水平。我们应该将这些认识推广到各个站点，让每个医护人员进行学习，当我们在遇到

8.出院病案排序（范文模版） 篇八

出院病案排序

1.住院病历首页

2.出院记录（死亡记录）

3.入院记录（再入院记录、多次入院记录）

4.病程记录（顺序）：

首次病程记录

手术记录

麻醉术前访视记录、手术风险评估表、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录

手术清点记录

会诊记录（顺序）

死亡病历讨论记录（顺序）

5.知情同意书

手术同意书

麻醉同意书

输血治疗知情同意书

特殊治疗（检查）同意书

病危（重）患者通知书

其他知情同意书

6.辅助检查报告单

病理报告单

医学影像检查报告（超声、X线、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）心电图

化验粘贴单

7.医嘱单（顺序）：

长期医嘱单

临时医嘱单

8.体温单（顺序）

9.转科患者护理交接单

10.特别项目护理记录单（顺序）

11.病危（重）患者护理记录（顺序）

12.住院患者评估单

9.神经内科病例讨论 篇九

病例摘要

患者：陈付顺，男，51岁，汉族，于2013年10月30日 入院。主诉：因头晕、视物旋转伴恶心呕吐1天入院。

现病史：患者1天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位有关，颈部疼痛，神志清，精神一般，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示未见异常，颈椎DR示颈椎骨质增生，收入我中医脑病科。

既往史：既往体健。

个人史：生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，15～20支/天。无酗酒史。家族史:否认家族遗传病史，查体：T 36.36℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏80次/分，血压160/100mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神一般，言语流利，无命名性失语，记忆力及计算力正常，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧巴氏征阴性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，对症处理。辅助检查：

08年6月21日血常规，尿常规，凝血常规、生化全项：甘油三脂1.78mmol/L,总胆固醇7.76mmol/L, 高密度脂蛋白1.10mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L,尿酸224umol/L,碱性磷酸酶68IU/L,谷氨酰转移酶77/L。血同型半胱氨酸28.3umol/L。】 心电图（08年6月20日）：1.窦性心律 影像学检查：

头颅CT（08年6月19日）示：未见异常。动态血压监测；夜间血压均高 TCD;双侧脑动脉供血不足。讨论目的：明确诊断。

中医脑病科病例讨论

姓名 陈付性别 男 年龄 51 床号 10

住院号 20***

顺

讨论时讨论地脑病科医师办

记录人 卢锦峰

间 2013.11．02 点 公室

病例报

主持人 范军

告 李源凯

参加人刘少峰主任医师 任俊厚主治医师 邢燕医师 员 医师

曹喜霞

患者：陈付顺，男，51岁，因“头晕，视物旋转伴恶心呕吐1天”入院。入院时症见：头晕视物旋转伴恶心呕吐，颈部疼痛，纳眠可，精神欠佳，射洪苔白腻，脉象玹滑。入院查体： T：36.4 P:80次/分 R：21次/分 BP：160/100mmHg，神志清楚，伸舌居中，两侧瞳孔等大，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球活动自如，两侧上颌窦无压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:80次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。右

下肢轻瘫试验阳性，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，辅助检讨论摘

查：头颅CT：未见异常。入院后予以灯盏花素丹红等降低颅要

内压改善血液循环，予甘油果糖注射液控制颅内压。

刘少峰主任医生：患者起病前无任何病，以“头晕视物旋转伴恶心呕吐”为主诉入院，无胸闷，无发热，无气促，头颅CT示：无异常，TCD：双侧脑中动脉供血不足，颈椎DR：颈椎骨质增生。考虑：眩晕之痰浊中阻，予以燥湿化痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤加减。

李源凯科主任：根据患者病史，查体，及辅查情况，排除脑血管疾病，基本情况同 刘少峰主任医师。

10.病例讨论记录格式 篇十

病例讨论记录

（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。

（三脑例讨论记录内容：

1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2.经治医师对病清的介绍。

3.参加讨论医师发表的意见。

4主持人所作的总结

（四）病例讨论示

病例讨论

时间：20**年n月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCp检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。