中医护理文书书写要求

中医护理文书书写要求（精选11篇）

1.中医护理文书书写要求 篇一

护理文书书写基本规范

（修定版）

一、护理文书书写基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

二、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、性别、年龄、房间号、入院日期、住院号。

上栏书写要求：(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。07：00点呼吸书写在下，11:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。体温上升超过1.5℃或下降超过2℃，均需复测，并在右上角用红笔注明复测符号“√”

(3)新入院患者常规体温、脉搏。以后每日15:00常规测量。体温在37.5℃以上每4小时测1次至正常后连测4次。病危、特级护理的病人每4小时测体温、脉搏1次。手术后病人每4小时测体温、脉搏1次，连测3天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数等。下栏书写要求：

(1)血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠一次，无大便。

1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

(4)手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成0/2。

(5)转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

三、医嘱记录单书写内容及要求

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。

2、书写要求：

（1）所有医嘱执行每日查对，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。

（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。

（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱

（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。

四、护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、住院号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。电子版护理记录单页码延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间 段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到 下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。

五、入院患者护理评估单书写内容及要求

入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

1、书写内容

(1)一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。

(2)护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。

(3)生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。

(4)评价日期及评价者签名。

2、书写要求

(1)入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后 24小时内完成。

(2)入院患者护理评估单填写要求无漏项。

(3)有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。(4)特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。

(5)放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。

(6)评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。

六、住院患者健康教育评价单

住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

1、书写内容

(1)入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。(2)住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。

(3)出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。

2、书写要求

(1)健康教育内容由当班护士本班内完成。

(2)眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。

(3)由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。(4)同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。

(5)患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。

(6)手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。

(7)根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。

(8)组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名；护士长每周必须有一次跟踪评价及签名。

（9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。

七、手术患者护理交接单书写内容及要求

手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。

1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等

2、书写要求：

(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。

（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。

八、医嘱本书写内容及要求

医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。

2、医嘱分类：

（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。

（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。

（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。

3、书写要求：

(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。

(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签 名，以示对医嘱的正确性负责。

(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、一览表三处做醒目标记。

(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写 “取消”，并由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。

(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。

(7)需下一班执行的临时医嘱，记录于临时医嘱记录本，并做好交班。

(9)医嘱严格执行查对制度，每日医嘱均需进行查对并签全名。

九、交班本书写内容及要求

交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

1、书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，重点交代护理工作，并交待下一班应注意的事项。

（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。

(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。

2、书写要求：

（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。

（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空 项、漏项。

（3）由当班护士书写，书写者签全名。

（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空两行。

（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。

（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。

（7）科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。

2.中医护理文书书写要求 篇二

1 护理文书书写的管理对策

1.1 加强规范学习

定期组织护士学习病历书写规范、《医疗事故处理条例》, 使护士在思想上高度重视。从相关书籍中寻找一些由于护理文书引发的纠纷, 组织护士结合实际工作中存在的问题学习讨论, 使护士用自觉行为依法服务于病人, 以规范文书书写行为。

1.2 严格夜班查对医嘱制度

要求夜班护士在绘制三测单的同时将病历检查一遍, 这种方法可以简单明了的发现医嘱漏签、体温画错、项目漏填等易发生的简单错误, 并且将所查出问题记录于护士简易记事本上。第2天, 护士长及时翻阅, 督促改正及进行资料的收集。该方法可以达到以纠正错误“点”, 带动整份病历“面”的作用。

1.3 严格接诊护士负责制

接诊病人者是该病历的责任人。要求护士对自己负责的病历要全面细致的记录并审核, 从各种医嘱的执行、化验单的回报、切口情况、饮食指导、健康教育、心理状态在全面阅读病历的基础上发现是否连贯、真实、一致, 及时督促记录者做出修改, 确保病历的客观性和连贯性以及对护理人员的保护性。该方法可以达到以病历的整个“面”, 带动细节不足的个别“点”。

1.4 严格护士长周查对制度

护士长在固定的医嘱查对日对科室的全部病历查阅, 结合平时查对结果总结, 对一些常发生的错误采取有效的措施, 提出合理化意见, 便于质量的持续性改进。

1.5 严格出院病历的质量控制

科室指定护士长和1名认真负责、经验丰富的护士作为科室病历质控员, 完成对护理病历的最后1次检查和管理。

2 小结

通过学习相关规范使护士在思想上高度重视, 形成自觉行为后, 再经过上述环节的层层把关, 使护理文书的书写质量大为提高, 避免了一些常见的、简单的错误的发生, 同时使护士全面了解自己主管病人的病情, 使护理记录具有准确性、客观性、完整性, 而且利于护患沟通及疾病的治疗和恢复。对人员配备少的医院开展整体护理有推进作用, 同时有利于护士素质的提高, 有效减少护理文书引发的医疗纠纷。

参考文献

3.中医护理文书书写要求 篇三

【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。

【关键词】护理文书；分析；对策

1.护理文书检查结果

（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。

2.原因分析

2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。

2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。

2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.对策

3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。

3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。

3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。

讨论

医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。

参考文献

[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.

[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.

4.护理文书书写制度 篇四

一、书写要求：

依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：

（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。

（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。

（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。

（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。

（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。

（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救 6小时内据实补记。

（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。

二、管理要求：

（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。

（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。

（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。

5.2013护理文书书写总结 篇五

护理文书质控小组在科护士长的指导下，为不断完善，把护理文书工作步入标准化、规范化、制度化轨道，提高护理文书质量，减少医患纠纷，保障患者安全角度发挥了重要作用。护理文书它具有真实性，客观性，质控小组根据本院优质护理服务工作要求，认真履行职责，为推进本科室优质服务的进程做好本职工作。

质控小组根据护理文书质量检查标准严格执行。存在的问题都是较普遍。

一，三测单：未及时绘制“手术”，标明的时间未用大写，而用了阿拉伯数字，对于呼吸机使用的患者，则经常漏写辅助呼吸，控制呼吸。夜班体温单绘制未及时查看是否有一周了，未及时打印三测单，三点的体重，血压未及时填写。

二，医嘱单：医嘱单要处理及时，签字应无遗漏，执行时间及方式应准确无误。核对无误后执行。因故未执行的医嘱应用红笔填写未执行，输血应双人签核对。

三，特护单：版面应整洁，涂改，有刮痕的现象还是比较严重。首次护理记录应全面，对皮肤问题的描写应详细，漏项的比较多，如血糖，中心静脉压，呼吸机潮气量，腹围等等。对于皮肤的连续性观察未及时进入特护单中。当班护士应加强对自己所管区域的质控力度。原因分析：

1.屡次出现同样失误的原因是当班护士责任心不强。未加强重视。

2.病人多，护理任务重，杂事比较多。3.出科病例未及时质控。4.应会议上反复强调注意事项。

6.博州医院护理文书书写规范 篇六

（试行稿）

护理文书是护士对其护理对象所进行的一系列临床观察和护理活动的真实记录，是病历中不可缺少的部分。护理文书包括体温单，手术记录单，护理记录单等。作为护理工作者应认识到护理文书不仅是护理，教学，科研的基础资料，也是司法部门判定医疗事故的重要依据。完整规范的护理文书，客观、及时、准确的护理记录，能更好地体现护理过程的真实性。根据新疆人民卫生出版社出版的《医疗文书规范手册》、《护理文书书写指南》、卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合我院实际情况，制定出《博州人民医院护理文书书写规范》。

护理文书的种类

一、体温单

二、医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）

三、危重患者护理记录单

四、手术护理记录单

五、专科护理记录单

六、特殊护理记录单

护理文书书写的基本原则

任何事情都有一定的基本原则和程序，只有严格按照这些原则进行填写相关的程序资料，才能证明护士依法行使护士的权利，维护护患双方的合法权益。因此，护理文书书写应遵循以下原则：

一、尊重事实，客观详实。

二、用词准确，语言简练。

三、记录及时，字迹工整。

四、不超越职务范围，不弄虚作假。

五、不准随意涂改，签全名。

护理文书书写的基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，为进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：

一、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》要求。

二、使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

三、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

四、版面应整洁，字迹工整，语句通畅，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。

五、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上后继续书写，保留原纪录清楚、可辨。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、实习、进修、无证护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士修改，并在书写者前方画一斜线后签全名，带教老师签名/学生签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。

七、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。

八、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。

九、护理程序应始终贯穿于护理记录中。

体温单书写要求

一、楣栏项目均用蓝黑墨水书写

1、患者姓名填全名，特别是少数民族患者。入院日期表示为“年-月-日”。

2、科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。

3、体温单住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日，每页体温单的第1日及跨月份第1日需填写月-日，其余只填写日期。

4、“住院日数”栏：入院日期为“1”连续写至出院日。

5、“产后日数”栏，分娩当日填写“0”，次日为分娩第1天，依次填写至14天为止。

6、“手术日数”栏：手术当日填写“0”，次日为手术第1天，连续书写14天，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如，0/

5、1/

5、2/5等，以此类推。

二、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写

在40℃-42℃之间相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时十五分、十三时整”。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。

三、体温绘制

1、体温绘制将所测体温用图章或蓝油笔绘于体温单上。口温以蓝点表示“●”，腋温以蓝叉表示“×”，肛温以蓝圈表示“○”，相邻两次温度用蓝线相连。

2、新入院、转入患者每日测四次体温，连续测三日。发热者按发热规定执行。

3、住院患者体温（腋温）在37.5℃以下时，每日测量一次；如体温37.5℃以上（含37.5℃），每日测量四次；如体温超过38.5℃（含38.5℃），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。

4、手术患者手术日晨测体温、脉搏、呼吸一次，术后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。

5、自然分娩产妇，产后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。剖宫产产妇按手术患者要求测量。

6、新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次体温。

7、危重患者病情稳定，无发热，每日测四次体温。

8、物理降温（如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷）30分钟后测量的体温，填在物理降温前的同一纵格内，用红圈表示“○”，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连，若体温不降者，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔填写“不降”字样，一字一格。

9、体温若与上次体温差异较大或病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝黑笔写上一小英文字母“v”(verified,核实)。

10、若规定时间的体温绘制后，体温又出现异常（如发热），但又未到达下次规定的测量时间，此异常体温应在体温单上体现，绘制在两格之间。

11、体温在36℃-35℃（含35℃）之间应如实记录。体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格，前后两次体温连线。

12、患者如拒测或外出进行诊疗活动以及请假等原因未测量体温，在34—35℃ 之间用蓝黑笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连。

四、脉搏绘制

1、脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“○”，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。

2、如脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏“⊙”。

3、有短绌脉时，其心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。

五、呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑笔书写

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、使用呼吸机患者的呼吸以®表示，相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次应当记录在上方。

3、大便次数；每24小时记一次，记前一日的大便次数，如无大便记“0”，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计大便次数。大便失禁以“※”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠无排便；1/E表示灌肠后排便一次；1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次；3/2E表示灌肠两次，排便三次；1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。

4、小便次数：每24小时记一次，记前一日的小便次数，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计小便次数。留臵导尿以“C”表示，如“1500/C”。小便失禁以“※”表示。记录24小时尿量者（无保留导尿），标注“24h尿量”字样。

5、出入量：前一日的出入总量、大、小便次数，由大夜班记录于次日8:00栏内，单位ml。

6、体重：单位kg。新入院患者接诊时测量体重，记录于体温单相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。每周测量体重一次。术前测体重一次。

7、血压：单位mmHg。新入院患者（包括7岁以上患儿）接诊时测量血压，记录于体温单相应栏内，每周测量一次。医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术患者术前测血压一次，记录于体温单相应栏内，术后按医嘱测血压。下肢血压应当标注。

8、身高：单位cm。新入院患者当日应当测量身高并记录。

9、“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如各种引流量项目（胃肠减压、“T”形管引流、腹腔引流、胸腔闭1式引流等）。由大夜班统计24小时总出量，记录于次日8:00栏内。

10、体温单页数用阿拉伯数字填写。

注：以上各项记录采用阿拉伯数字，不用注明单位。

医嘱单执行要求

一、医嘱单的种类

1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱失效。

2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st、急查），一般只执行一次。

3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

（1）长期备用医嘱（PrN）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱，如：杜冷丁50mg im q6h PrN.（2）临时备用医嘱（SOS）为12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则失效的医嘱，如：索米痛0.5g po sos。

二、医嘱单的处理

1、医嘱由办公（当班）护士阅读后，首先将立即执行的临时医嘱分配给护士执行，再处理其他医嘱。

2、医嘱执行及时，签全名，时间准确。进修护士、无证护士不得单独处理医嘱和签名，必须执行携带制。

3、护士在执行医嘱时对有疑问的医嘱，核实后执行。无医生签名的医嘱不执行。一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

4、无证医生、进修医生开具的医嘱没有带教医师签名，护士不得执行。

5、执行医嘱时，先将病历中的医嘱与微机中的医嘱核对无误后，方可提取、执行。

6、在执行长期医嘱时，每项医嘱均需签全名，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替。

7、在执行临时医嘱时，每项医嘱均需签全名、签执行时间，时间具体到分钟，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替；当日医嘱次日执行，在执行时间栏注明日期、时间；药物过敏试验阳性时，用红笔书写括号内的“+”，并在一览表和床头卡体现过敏标识；临时医嘱谁执行谁签名。

8、在执行医嘱时，若遇到患者不愿执行等原因致使医嘱无法执行时，护士不得在医嘱单上签名，可用铅笔注明未执行的原因，同时通知主管医生。

9、医嘱应班班查对，护士长每周大查对一次。

10、医嘱单按时间顺序，用阿拉伯数字注明页数。

护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单

（一）危重患者护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果，护士签名等。

（二）危重患者护理记录单书写

1、使用蓝黑墨水书写，记录时间应具体到分钟。

2、危重患者护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士审阅、签名。

3、护士在医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录。每记录一次内容，护士均需签全名。各班首次记录有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。换页时最后一行签全名，新页有日期。班与班、日与日间不空行。

4、记录出入量：小夜班小结，在本班最后一次记录行的下一行相应的出入量栏内进行小结；大夜班24小时总结，在本班最后一次记录行下用蓝黑笔划一横线，横起于入量栏的左侧线，止于出量栏的右侧线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时的注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。

5、排便性质异常时需在病情观察及护理措施栏内记录颜色、性状变化。其余出量每次均需记录颜色、性质变化。

6、生命体征、意识、瞳孔记录根据医嘱执行，无医嘱按护理常规要求执行，病情变化时需随时记录，体温无特殊医嘱要求可以每日记录四次。

7、接班时，生命体征、意识、瞳孔、监护项目、管理、皮肤等内容均应体现。

8、连续使用呼吸机的患者，首次应描述呼吸机呼吸模式及各参数。

9、卧位首次记录体现主动、被动、被迫体位。皮肤正常被动、被迫体位的患者只记录按时翻身情况，不需记录皮肤情况。皮肤异常时及时记录，并在病情观察及护理措施栏内每班记录皮肤情况一次。

10、护理指导：护士向患者做护理指导，只需填写相应的序号或在病情观察及护理措施栏内记录主要指导内容，不需记录详细内容。指导是否落实，查看患者或家属掌握情况。

11、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。要求动态连续性记录。病情无特殊变化时，每班至少记录一次患者现有的主要症状、体征，发生变化随时记录。

12、危重患者护理记录单中按医嘱要求体现血压数值，体温单中血压栏可不重复填写。

13、入院时遵医嘱报病危、重的患者，首次记录体现生命体征、入院时间、入院方式、患者主诉、症状体征，通知医生时间、处臵情况。

14、住院期间病情发生变化遵医嘱报病危、重或危重患者病情稳定解除危重时，加以说明。

二、特殊护理记录单

（一）特殊护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情观察，病情观察和护理措施，护士签名等。

（二）特殊护理记录书写要求

1、按医嘱要求书写相关内容。

2、特殊护理记录单用蓝黑笔书写，记录时间准确，具体到分钟。

3、特殊护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的审阅、签名。

4、各班记录均有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。班与班、日与日之间不空行。各班签名时应与各班记录的最后一行平行签名。换页时最后一行签全名，新页有日期。

5、记录出入量：中班要对白班、中班的出入量进行小结，大夜班24小时总结，总结时在本班最后一次记录行下划一横线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内，大小便次数与出入量的填写均应填写在同一侧相应的格中，不可相互错开填写。

6、出量：排便性质异常时，需记录性状、颜色的变化，其余出量均记录颜色、性质的变化。

7、生命体征、意识变化按医嘱要求记录，异常时随时记录。

8、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。

三、专科护理记录单

各专科护理记录单按各专科的特点要求书写。

四、护士交班报告

（一）护士交班报告书写内容

眉栏包括：年月日、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数、记事栏

记录栏：床号、住院号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、处臵、护士签名

（二）护士交班报告书写要求

1、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数以上项目无出入者，写“0”或划“/”对角线。

2、护士交班报告用蓝黑笔书写。

3、记事栏可记录除病情、治疗、护理、处臵以外的事宜，如病区的安全隐患、需要交班的事宜等。

4、记录栏中床号、住院号、姓名用蓝黑笔书写，诊断用红笔书写，“新入”、“转入”、“手术”、“分娩”、“病危”、“病重”字样用红笔书写在姓名下一行内。

5、交班顺序：出院→转出→死亡→入院→转入→手术（分娩）→病危→病重→次日准备手术、特殊检查、病情发生变化者。

6、病危、病重患者病情、治疗、护理、处臵栏内容可不填写，注明见危重患者护理记录单。

7、每页各班值班护士签全名。无证护士、进修护士书写的交班报告由本医疗机构执业护士审阅签字。

7.护理文书书写中存在的缺陷与对策 篇七

1.1 一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写, 并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题, 护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会, 对存在的问题进行分析, 提出对策, 写出整改措施, 有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单

我院已使用电子病历, 主要存在: (1) 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全, 易漏入院、出院、转入转出、死亡时间, 入院时间与实际入科时间不一致 (有患者办理了入院手续但并未立即住院者, 入科时需通过入院处更改入院时间) 。 (2) 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。 (3) 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。 (4) 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息;未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名;未根据医嘱记录输入量、饮入量、24h尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。 (5) 发热患者物理降温后半小时无处理结果, 未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单, 电子医嘱常见缺陷表现为: (1) .医生开医嘱时的错误, 护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现 (如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等) ;医嘱内容重复。 (2) 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致 (因为多数是抢救后的补录医嘱) 。 (3) 护士未及时处理各项医嘱, 或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単, 漏执行停止医嘱, 漏画药物过敏试验结果。 (4) 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱 (以中夜班多见) 。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4 护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其他护理记录单等, 是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗及护理的全过程, 反映了患者病情的演变, 具有法律效力, 是重要的法律资料。因此, 护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。 (1) 楣栏填写:将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。 (2) 护理记录有涂改, 卷面不整洁, 未按文书书写规范进行划改并行签名, 记录后无护士签名或代签名。 (3) 护理记录书写格式不符合要求如时间未按24h制, 未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。 (4) 记录内容:a.未按护理级别进行记录。b.未根据医嘱进行观察记录, 特殊用药者无效果观察记录。c.未根据专科特点和要求进行观察和记录, 记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。d.患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录, 无处理措施记录。e.书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。f.护理记录缺乏连续性:未能全面的反映整个病情变化的动态过程, 未认真观察病情, 凭主观映像进行记录。g.护理记录中医学术语使用不规范, 有错别字。 (5) 护理计划:护理计划制定不完整, 不具有可操作性, 项目不齐全, 无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容, 责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全, 某些纪录丢失或错放于其他病历中, 排序不规范。

2 原因分析

(1) 护士长未严格要求本科护士, 对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。 (2) 护士对护理记录书写的重要性认识不足, 不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识, 记录时不认真, 涂改、代写、代签名, 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 (3) 医院护理人员编制不够护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗, 无足够时间进行文书记录。 (4) 护理记录内容重复, 占用护士大量时间。 (5) 护士工作责任心不强, 不认真、不仔细, 不能客观反映患者的真实情况。 (6) 护士理论基础不扎实, 记录中医学术语使用不规范, 错别字较多, 语句不通顺, 对书写格式不清楚。

3 对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性, 定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范, 与科室质控小组成员一起依据质量评价标准, 不定期检查和督导。3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通, 督促其对工作不足进行整改, 并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报, 提出整改意见及措施, 在工作中加以落实。

4 小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平, 护士缺乏护理记录书写的基本功, 会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此, 强化护士的法制观念, 使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务, 认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护[1,2,3,4,5,6]。

摘要：目的 根据卫生部对护理文书书写的要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写, 提高护理文书书写质量。方法通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查, 对查出的问题进行分析, 采取相应对策。通过学习, 提高全科护士素质, 强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训, 针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制, 对护理文书书写中存在的问题, 及时反馈给当值护士, 督促护士对工作不足进行整改。结果 有效地提高了护理文书的书写质量, 基本达到书写规范要求。结论 通过对护理文书书写中产生问题的原因分析, 有针对性的采取措施, 使问题逐步得到解决, 提高护理文书书写质量, 减少了因护理文书书写导致中的失误, 有效的避免了各种护理纠纷的发生, 起到了保护患者及护士的合法权益。

关键词：护理文书,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社, 2002.

[2]金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (12) :964.

[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68-69.

[4]江苏省卫生厅.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:11.

[5]张春舫, 任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京:海军出版社, 2003, 1.

8.中医护理文书书写要求 篇八

科室：姓名：得分：

一、填空题（共45分，每空2.5分）

1、书写护理文书应当客观 真实，准确，及时，完整，规范。

2、体温单40-42℃之间只有 手术不写时和分。

3、灌肠后大便一次用1/E 表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用平车或卧床 表示。

4、体温骤升≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃者需要进行复试，在体温 右上角用红笔划复试标号√。

二、是非题（共25分，每题5分）

1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（╳）

2、书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（╳）

3、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写10天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……9/10，连续写至末次手术的第10天。（╳）

4、脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。（╳）

5、病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。（╳）

三、问答题（共30分，每题15分）

1、请解释体温单手术后天数栏中2/3是什么意思？

答：表示患者住院期间做手术的手术后天数，在手术后14天内又做

手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写，3表示第一次手术后3天，2表示第二次手术后2天。

2、交班项目顺序为？

答：（1）出科患者（2）入科患者及转入患者（3）病重（病危）患者

9.中医护理文件书写规范 篇九

1.护理文件书写要求

1.1一般要求

护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容

1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。

1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。

1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。

1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。

1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。

1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。

1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。

1.2.16 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。

1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。

1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。

1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。

1．3医嘱单书写要求及内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1.3.1长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.1.1 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。

1.3.1.2 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。

1.3.1.3 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医

嘱”或“转入医嘱”。

1.3.1.4 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

1.3.2 临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师

签名、执行时间、执行护士签名等。

1.3.2.1 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。

1.3.2.2 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。

1.4 长期医嘱执行单

长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。

1.4.1 粘贴式

1.4.1.1 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。

1.4.1.2 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

1.4.1.3 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。

1.4.1.4表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。

第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。

1.5护理记录单书写要求及内容

护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1 危重患者护理记录单

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式详见附表5）。

1.5.1.1 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年—月—日）页码等项目。

1.5.1.2 出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在文字下双线标识。

1.5.1.3 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4 病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉

方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1

次。

1.5.2 一般患者护理记录单

一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）、1.5.2.1 眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。

1.5.3 手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。

1.5.3.1 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。

1.5.3.2 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的背面。

1.5.3.3 物品应及时清点，逐项准确填写。

1.5.3.4 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。

1.5.3.5 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知

医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。

1.5.3.7 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。

10.中医护理文书书写要求 篇十

1 方法

(1) 按照2010版《湖北省护理文书书写规范》, 分别制定了体温单、护理记录单、医嘱单、住院患者首次护理评估单及手术清点记录的书写质量评审标准。 (2) 护理文书三级质量控制体系组成:一级质量控制由科室护师以上责任组长担任, 对本组所分管的病人护理文书进行环节质量控制;二级质量控制由科室质控员对护理文书进行二次质控;病案室设1名副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。 (3) 职责分明, 责任到人:各科室设责任组长2名, 要求专业知识扎实, 工作认真负责, 对本组床位护士负责的在架病历进行质量控制, 完成本组出院病历的质控。每组下设床位护士5~6人, 根据个人能力分管4~6张病床, 并完成所分管病人包括文书在内的所有质控内容;护士长对危、重病人的护理文书书写质量进行日常控制, 并对全科出院病历进行二次质控, 以保证病历归档后不再返科。三级质控使病历每日、每周、每月都能将质控落实, 形成全面的质控体系。

2 检查

2.1 充分发挥护理部、护士长管理职能, 加强督促检查

护理部每月、护士长每周1~2次进行文书书写质量抽查, 采取随机抽查与重点抽查相结合的方法, 及时发现环节质控中的问题。护理部、护士长及时反馈, 及时整改, 对疑难问题及时予以解答, 并在再次检查时征对上述问题进行复查。

2.2 应用环节质量控制, 完善科室护理文书质量控制体系

科室设置护理文书缺陷登记本, 要求质控员对在质控中发现的问题及时登记, 落实到人, 包括文书的具体页码、责任人及出现的问题, 便于整改[2]。护理部每季对护理文书质量控制结果进行评审, 对所有护理文书出现的共性问题综合分析、总结并拟定出整改措施, 强调主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有, 并以书面形式下发各科室, 在科室会议上组织学习, 让每位护士了解护理文书书写中的问题, 利于整改。

3 缺陷的主要体现

3.1 体温单的缺陷

(1) 体温单眉栏空项, 年龄后面不写岁、天或小时, 入院时体重未记录 (非疾病原因未测量) ; (2) 记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 护理记录单中的出入液量未在体温单上相应栏内记录, 入院时间错误 (入院时间在医生开具医嘱时间后) , 住院号、年龄写错; (3) 连线不规范, 点不圆线不直, 有体温中断时把相邻体温连线; (4) 手术、分娩时间不及时书写; (5) 术后天数漏记录, 术后14 d后还在眉栏上记录术后天数; (6) 入院时呼吸未记录在相应时间栏内。

3.2 医嘱单的缺陷

(1) 医生取消医嘱后, 护士未在相应时间栏内用红笔填写; (2) 药物过敏试验结果未及时将皮试结果填写在医嘱单上; (3) 同一时间医嘱执行者只签开始, 未在最后一项医嘱上签名; (4) 不同时间段内医嘱执行者签同一时间; (5) 带教老师未及时冠签。

3.3 住院患者首次评估单的缺陷

(1) 评估内容有空项情况, 如有疼痛评估, 没有描述部位; (2) 年龄及诊断医护记录不一致; (3) 评估错误与所患疾病不相符, 如主诉为尿频、尿急, 但排尿评估为正常; (4) 1岁零3月患儿年龄记录为1岁, 年龄应为实足年龄, 7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月, 按岁记录, 1岁3个月应记录为岁; (5) 告知疾病相关知识内容欠缺, 没有按疾病常规进行健康指导。

3.4 护理记录单的缺陷

(1) 记录内容不规范, 医学术语使用不恰当; (2) 出现主观性判断语言, 如呼吸平稳、病情稳定无特殊、一般情况好等主观的描述; (3) 护理记录不完整, 没有按医嘱观察内容记录, 病情记录不完整, 手术后患者观察记录内容欠缺, 有阳性体征时没有追踪记录, 缺乏连续性; (4) 护理记录与医疗记录及其它护理文书记录不一致; (5) 护理记录不准确不及时; (6) 护理记录重点不突出, 字迹潦草, 个别有刮、擦现象。

3.5 手术清点记录单的缺陷

(1) 有漏项现象, 主要体现在住院号上, 因为夜班来的新病人手术时还没在住院收费处登记, 只是在科室登记 (该院收费处没安排夜班) ; (2) 手术名称没有书写最终手术名称, 如书写为剖腹探查术; (3) 巡回护士及洗手护士未及时签名; (4) 出、入手术室时间与病房记录时间矛盾 (旧版手术护理记录单) 。

上述缺陷主要是护理人员素质参差不齐, 缺乏责任心, 没有认真评估和检查患者, 未认真落实护理措施, 使其书写的护理文件缺乏客观真实性, 医生与护士之间缺乏及时的效的沟通, 缺乏控制护理记录质量的有效环节。

4 效果

应用三级质控后, 征对上述缺陷, 护理部、科室护士长及责任组长定期进行检查、反馈、讲评和处理。随机抽查2011年150份出院病历与2010年六月前150份出院病历相比较, 体温单缺陷率由管理前的28%降低到8%, 住院患者首次护理评估单由15%降低到5%, 护理记录单由32%降低到12%, 医嘱单由15%降低到3%。由此可见, 实行三级质量控制后, 各种护理文书书写质量有明显提高。

5 讨论

(1) 三级质量控制在护理文书书写过程中, 护理部、科室护士长随时给予指导, 定期进行检查、反馈、讲评和处理。通过各级质控人员在书写过程中进行检查、反馈, 分析原因及提出整改措施, 做到分层负责、层层把关, 实现环节质量和终末质量的有机结合, 促进了护理文书书写质量的不断提高。

(2) 实行三级护理文书书写质量控制, 体现了质量持续改进。在三级质量控制中, 强调有问题随时记, 病情有变化、特殊用药、特殊检查随时记, 重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护理措施, 有效控制了薄弱环节。通过质控反馈指导, 加强对护理文书书写内涵管理, 强调护理人员对专科知识学习及对各种急、危、重症患者的护理措施, “写我所做”“做我所写”, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。三级质量控制, 充分利用持续质量改进方法, 通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程, 深化护理安全管理, 使护理记录书写不断得到完善, 实现护理记录的“零缺陷”。

摘要：目的 通过护理文书书写三级质量控制网络, 提高护理文书书写质量。方法 由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准, 三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用, 通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈, 将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果 通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论 三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合, 体现了质量持续改进, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。

关键词：护理文书,质量控制,持续改进

参考文献

[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:495.

11.表格式护理记录单书写要求 篇十一

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》 病历书写的墓本原则和要求：

1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范 护理文书（归档）包括： 1、体温单 2、医嘱单

3、病程记录中的手术清点单 4、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录 单非手术科室护理记录 单脑神经科护理记录单 产科护理记录单 另： 小时进出量记录单 毛细血糖监测单 不归档护理文件 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。

二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。管理中值得注意的问题、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化

有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。2、如何判断记录的情况和时机？

原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。

卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。

三、表格式护理记录单书写具体要求、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． , 2、需要进行护理记录的情况为： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情变化

④ 有医嘱或按专科规定监测项目执行。记录内容及频次

1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO)。、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。

（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。14、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护，Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。24、简化内容；

Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。

Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。

患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。如何判断记录的情况和时机

1、特殊治疗

输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。

2、特殊检查：

病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等 各类造影、纤支镜检查等

3、特殊导管：

特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录

各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD 持续负压术等 气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性症状： 护理常规的症状护理

专科疾病护理的主要症状和体征

5、特殊护理问题：

压疮护理、高热（腋温≥38.5℃）、疼痛评估≥ 8级等

6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。

记录中《 医学术语 》的描述

意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦胧 光反应：灵敏 迟钝 消失 吸氧方式：导管 鼻塞 面罩

管路名称：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。通畅度：通畅、不畅 流血量：正常、异常

流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血 疼痛（0 一 10 级）：采用视觉模似评分表

皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）皮肤和粘膜完整性（完整、破损）

心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB;阴道流血：无、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波动（mmHg);肢体末梢血运：

部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A 颜色：正常、紫绀、苍白、花斑 皮温：暖、凉

动脉搏动：-、+、++、+++ 骨科

胶体活动：自如、受限 末稍（皮瓣）血运：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢

颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白 皮温：暖、凉 肿胀：-、+、++、+++ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常 产科

伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 子官收缩情况：

宫底：脐上

3、脐上

2、脐上

1、脐平、脐下

1、脐下

2、脐下3 质地：硬、中、软 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红 肛门排气：已、未 宫缩：有、无

膝反射：存在、减弱、消失 水肿：-、+、++、+++ 阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红 排尿情况：未解、已解、不畅 留臵导尿：通畅、不畅

护理部 2011 年修订

产科护理记录单书写要求

一、产前护理记录：所有孕妇

记录要求：

1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；

2、生命体征监测（根据医嘱）

3、胎心监测，常规q4h，胎动tid，血压根据医嘱（临产者除外）

4、有以下病情变化及时记录

①发热（体温大于38.5℃）

②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉

③用药后不良反应

④有阴道流血、流液

⑤情绪不稳定

⑥静脉输血

⑦各种评估

⑧擅自外出

二、产后护理记录：所有产妇

记录要求：

1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录

Qlh×6次。

2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。

3、生命体征监测（根据医嘱）

4、有以下病情变化及时记录： ①发热（体温大于 38.5℃）② 阴道出血量异常 ③拔除导尿管后解尿情况 ④平产后小便自解情况 ⑤乳房胀痛 ⑥伤口出血等

⑦情绪不稳定、特殊主诉等 ⑧静脉输血

三、新生儿护理记录：所有在院新生儿

记录要求：

1、每2小时记录一次。

2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

呼吸科护理记录单书写要求

一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。

二、管道记录：、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录 1）胸腔穿刺的术前、术后宣教）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。

2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。

3、各导管有异常情况应及时记录

1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水

2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎）4）拔除胸管及深静脉管

4、其他引流管的记录

l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内

2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况

三、病情观察

1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化

2、病人主诉，用药后效果评价一次

1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便

4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。

5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。

6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位

3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。

4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）

1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施

5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见

6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字

7、更改护理级别，更改饮食、转科

更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。

四、特殊用药、治疗及检查

1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等）

3、输血三步曲

4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等）

6、病情突然变化时做的检查检验要记录

五、护理安全

1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二）

2、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间

3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录

六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规）咯血病人应有防大咯血措施的记录。

高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。肺癌病人有痰中带血要记录。

消化内科护理记录单书写要求

一．症状：

1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

3.大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的

护理及治疗措施后予效果评价。

4．排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。二．病情观察：

1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。

2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。

3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清

白蛋白隋况。

4．炎症性肠病：排便异常及时记录。

5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。

6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。

7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位）

8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。

9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。

三．皮肤情况：

1．黄疸

2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3．皮肤黏膜苍白青紫

4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。

5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。

四．饮食：

1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。五．特殊检查：（记录 3 班）

1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉酶结果。

3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体征改变时及时记录。

六．检查、治疗：（记录 1 班）

1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧 床休息1小时。

2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。3.臵胃管：记录臵管深度及固定情况。

4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。七．其他情况：

1．转入及转出

2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。

肿瘤内科护理记录单书写要求

一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。

二、管道记录：

1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 ①PICC穿刺记录。

②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。

③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）

2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 ①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。③穿刺点周围皮肤皮疹。④肢体肿胀，红肿，静脉炎。3．深静脉缝线脱落重新缝线。4．拔除PICC或深静脉导管。5．深静脉带管出院记录并患者签字。6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等

①记录导管臵入长度（尿管除外）

②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。

③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。

三、病情变化

1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃）2．病人主诉

①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。

⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。4．异常化验：

① 白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。④ 血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。

⑥ 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录）5．异常检查结果：

① 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。② 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。

6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情绪的改变。8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。

四、特殊治疗及检查

1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

2.胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。3．输血。（全血分三步曲写）

4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）

5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等）6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。

五、护理安全

1．防跌倒宣教及记录（周三）2．压疮高危评估及记录（周三）

3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）

肾内科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。10、血压高低、体温高低要记录并及时评价。、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。14、有精神病者、情绪异常者要记录。、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。17、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。18、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

内分泌科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。

8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价。

11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。13、有精神病者、情绪异常者要记录。、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。16、甲亢要体现有无突眼、心率。、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。18、甲减病人要体现有无粘液性水肿。、低血糖要描述症状、进食食物的具体量、过后及时评价。20、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。21、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

心内科护理记录单书写要求、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。2、生命体征，指标：

(1）心电监护者每小时记录一次监测指标(2）病危者每小时记录体温、脉搏(3）体温异常及复测体温及时记录

(4）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上）(5）心率异常者及时记录、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。

4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，至少一班、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色 6、非危重病人发生病情变化及时记录 7、介入手术及安臵永久人工起搏器术后 8、转入及转出、精神行为异常，自杀倾向 10、出现以下情况必须及时记录：

(1）胸闷、胸痛、心悸

(2）意识、瞳孔、生命体征变化(3）静脉炎(4）情绪不稳(5）高热（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量）(7）特殊治疗（输血、气管插管等）(8）导尿与保留导尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、坠床、跌倒

(11）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、通畅度、周围皮肤情况）(12）疼痛（必须注明级别、措施、评价）(13）输血、输液反应、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施 12、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的）

脑神经科护理记录单书写要求

一、需要进行护理记录的情况： 1、病危 2、病重 3、有病情变化、有医嘱或按专科规定监测项目执行

二、记录内容及频次：

1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。、护理级别：入院时、更换护理记录单时、更改护理级别时均应记录。4、意识：

① 入院时、更换护理记录单时应评估记录。② 有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）5、生命体征： ① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。④ 危重病人4小时一次体温应记录 6、瞳孔：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）7、肌力：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。

10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。

11、饮食：① 入院时记录并跟踪进食情况。② 更改饮食时，并跟踪进食情况。

12、卧位： ① 入院时记录 ② 更改卧位时

13、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价

14、管路情况：

① 第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量

② 有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管）③ 如有特殊情况应予以描述

15、皮肤情况：

① 入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。

② 如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。

③ 如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。

16、安全护理：

① 给予护栏、约束带的应记录并做宣教。②入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。③ 每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。

17、病情观察、护理要点：

① 有病情变化随时记录，并有跟踪评估。

② 首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。③ 首次给予的护理措施。

18、手术病人：

① 术前不要写术前小结及术前准备

② 术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。

特需病房护理记录单书写要求

病历书写应当体现客观、真实、准确、及时、完整

一、规范的原则。字迹清晰可辨，并且应用医学术语。

一、归档护理文＿件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点单、护理记录单（血糖记录单、出入量记录单）。

二、表格式护理记录单书写具体要求

（一）、需要进行护理记录的情况为： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情变化 4 ．有医嘱或按专科规定监测项目执行

（二）、记录内容： 1 ．级别护理栏内采用罗马数字书写（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打钩。2 ．护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打钩），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。3 ．引流液的性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色。4 ．患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体．征、用药等）请及时记录。（例：有呕吐，黑便要记录色和量；有咳嗽、咳痰胸闷气急要体现卧位，吸氧及用药；血压、血糖、体温异常要有措施及跟踪评价等）5 ．使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良：反应时需记录，使用特殊药物要有一次跟踪评价。6 ．疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录．用药后进行跟踪评估。7 ．输全血三部曲仍需记录。（核心制度要求）8 ．压疮评分值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压卜疮面声积、分级以及护理措施等。9 ．手术病人术前可不写，术后一定要把麻醉手术名称写完整。一般手术术后 24 小时内每班记录一次，大手术术后三天每班记录一次＿，危重患者每班记录一次，有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现 pi。）

所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单一上体二见，药物皮试阳性及过敏史除在体温单及临时医嘱单上体现还需在护理记：录单中进行三班记录，RH 卜）者护理记录进行三班记录。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、给予特殊的护理措施（如约束带等）、弓 1 流管如有脱落、引流不畅等情祝应进行记录。特殊治疗：输全血、胸穿、腰穿、血透或血滤、腹透、化疗等。特殊检查：胃镜、肠镜、各类造影、各类空腹检查等。各种导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度；各种弓｝流管拔除后要记录敷料情况；导尿管拔除后记录第，一次小便情况；更改饮食后要记录第一次进食情况；术后 6 小

时更改卧位及肛门排气情况；三天未解大便措施及跟踪。骨外科的功能锻炼，术后的肢体活动，末梢血运，皮＿温，动脉搏动及体位等要记录。

十二区护理记录单书写要求 妇科护理记录单书写要求

一、当病人出现下列情况必须记录、发热（体温＞38.5℃，生命体征，意识突然改变），要记录护理措施（如：减少盖被，减低室温，多饮水等），用药指导，复测体温及跟踪评价。2、宫外孕保守治疗过程观察记录腹痛分级指数，护理措施，心理安慰，及阴道出血的色、质、量。、早孕流产要记录口服米非司酮的用药指导和注意事项，观察阴道出血妊娠物排除情况，每班记录一次。、中孕引产要记录利凡诺引产的治疗，观察腹痛分级指数及阴道出血妊娠物排出情况，每班记录一次。、宫颈炎行 LEEP 术，当天要记录阴道流血流液的色、质、量。6、功血患者要记录阴道流血流液的色、质、量及治疗护理。7、疼痛要记录疼痛指数，要有评价和护理措施。、如出现恶心呕吐要记录呕吐物的色、质、量，护理措施及评价。9、术前晚口服艾司唑仑或安定，记录已入睡要评价睡眠质量。

10、引流管需要每班观察记录引流液的色、质、量，夜班统计在体温单上，如有异常及时汇报医师处理，并详细记录。

11、拔除引流管后伤口情况，拔除导尿管后解尿情况。12、24h 出入量单：根据不同时间分别使用红，兰黑笔书写（记录时需记录所有药物和溶液）

13、输全血三步曲记录，输 MAP 开始，结束记录。

14、有精神病史或神志，精神，情绪改变者必须记录。

15、手术病人术后一定要有麻醉及手术名称写完整，术前不用写。

16、危重病人每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次

17、一般手术术后24h内每班应记录一次。有变化者及时记录。

18、便秘要有护理措施，饮食指导，如腹部按摩等用药及评价记录。

泌尿外科护理记录单书写要求

总要求：按照医院下发相关规定书写。特别提醒：体现各专科特点。具体要求：、医嘱为病危、病重者班班记录。2、有特殊主诉要记录。3、病情有变化及时准确记录。4、有特殊医嘱要记录并有跟踪．、有特殊检查要记录。如前列腺穿刺或肾穿刺活检有灌肠者观察大便情况，检查后观察第一次小便色、质、量；如行膀胱镜检查要有检查后观察、记录第一次小便色、质、量；如行KUB+IVP检查观察记录大便情况。、特殊治疗如行体外震波碎石治疗后要给予饮水宣教并告知病人多做跳跃运动，并观察记录第一次小便情况；如行高压氧舱治疗要观察效果及不良反应。7、有高热或体温不升者要记录医嘱执行、护理措施执行情况并进行复测。8、有头晕、恶心、呕吐者观察记录呕吐物色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有腹泻者观察记录大便色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有便秘者三天予护理措施，五天以上给予治疗。9、有疼痛应观察记录疼痛部位、性质、级别、医嘱执行情况、护理措施执行情况并有跟踪记录。

10、有胸闷气急者要观察记录呼吸次数、卧位、治疗措施、护理措施。

11、有各种引流管每班应观察记录色、质、量及通畅情况。

12、有特殊用药要观察记录用药后效果、不良反应及注意事项。

13、神智有改变及时记录。

14、有精神疾病者要有记录及措施。

15、有压疮者应描述压疮部位、面积、深度、伤口情况、采取措施，及时跟踪评价（至少一周一次）。

16、输血应按照“输血三步曲”记录。

17、化疗者观察记录使用药物后的不良反应、治疗措施、护理措施，并告知使用某些药后的注意事项。

18、使用约束带记录使用时间、放松时间、观察皮肤情况。

19、患者如擅自外出及时汇报并记录。20、患者转科记录转科小结。

21、甲类手术或新开展手术三天九交班，其余手术三交班。

普外科护理记录单书写要求

1、意识、生命体征记录或意识、生命体征突然改变（体温≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹胀

3、有呕血、便血要记录色和量，血压

4、引流液的量每班记录色、量。引流液性状改变要记录

5、胸闷气急

6、带入的压疮及皮肤情况、进展情况

7、胃管、深静脉臵管记录插入刻度、周围皮肤及通畅情况

8、特殊治疗（输血、化疗）

9、出现输液、输血反应，输全血三部曲

10、使用特殊用药（降血压、升血压药物）或调整用药量、不良反应应及时记录

11、疼痛注明级别，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行一次跟踪评估

12、意外拔管及脱管、跌倒、坠床、走失、请假未归、擅自外出、转科、静脉炎等意外

13、给予特殊护理措施（如使用约束带）要记录使用及解除时间

14、压疮评分数值，跌倒危险因素要记录，如有压疮应记录面积、深度、分级及护理措施

15、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录

16、所有药物皮试阳性及过敏史以及 RH

（一）者要三班记录

17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可不写

18、体温、血压、血糖过高、过低要记录以及所用措施

19、特殊检查（如胃镜、肠镜检查后）

20、伤口敷料术后三班评估，如伤口敷料有大量渗血渗液及时记录，各种导管拔管后评估伤口敷料三班

21、腹部手术后评估肛门排气及肠鸣音

22、乳癌术后功能锻炼

23、人工肛门造口肠管血运情况

24、甲状腺手术后出现声嘶、失声、手臂麻木肿胀、饮水呛咳、吞咽困难、抽搐等并发症

25、禁食后第一次进食观察有无腹胀、腹泻。尿管拔出后有无尿频、尿急第一次小便能否自解。术后第一天尿管夹管训练膀胱功能。术后卧位，术后6小时半卧位

26、大隐静脉术后评估足背动脉搏动

心胸外科护理记录单书写要求

1、新病人入院：在相应空格内填上级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），如需监护的病人按要求填写具体数字，饮食栏、卧位栏内打钩（如有特殊具体写明），疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)，皮肤情况在相应栏内根据实际情况打钩。在护理记录中体现病人住院的主要症状或体征及给予的相应护理措施。

2、手术类别：(1）甲类手术：食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、先心、风心、冠心等手术写三天九交班。（2）乙类、丙类手术：自发性气胸、肺大疱、漏斗胸等手术写三班。

3、手术病人：术前一般术前准备不用写，但皮试阳性或特殊检查要写明；术后一定要把级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手术名称，生命体征数值，伤口敷料情况，采用的安全护理，带回的引流管，镇痛泵使用，深静脉情况等写完整。

4、引流液记录：(1）伤口引流：需在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红），毫升（数字）。

（2）胃管引流：需在护理记录中体现臵入胃管的深度（厘米），胃管通畅情况（回

抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红、黄绿、绿色、黄色浑浊、黄色透明），毫升（数字）。

(3）胸管引流：需在护理记录中体现水柱波动情况（水柱波动范围），胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。

5、病情有变化：（1）如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录（包括病情变化、护理措施、评价）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。

（3）病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。（4）病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度（经口臵管距门齿）。

（5）抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。

6、输血：除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。如有输血反应应及时记录。

7．出入量单：(1）入量栏：静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称（医学名）及量，静脉推针全计；胃肠道途径写明食物的名称。（2）出量栏：写明大便的量（稀便写毫升，干便写克），小便的量。

8、转科、出院病人：转出、转入病人需写转出、转入小结；出院病人不需写小结。

骨科护理记录单书写要求

一、监测内容

1、神志瞳孔、生命体征

2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果

3、肢端末梢（皮瓣）血运情况、A搏动

二、文字记录

1、病情发生变化：

1）生命体征、神志意识发生变化

2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理

3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状

5）张力性水泡，床边切开减压

6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 8）静脉炎、输液输血反应

9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪

2、特殊治疗、检查：

1）特殊用药、输血（三步曲）、镇痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、气管插管（气管切开）、呼吸机、测中心静脉压 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性

3、专科治疗： 1）各种牵引（方式、部位、重量等）

2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况

4、风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见

5、各病种相关特殊记录：

1）四肢骨折：患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢（皮瓣）血运情况、皮温、颜色、外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身 B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）

4）关节臵换：记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功能锻炼方法参照护理常规

6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况 7）术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼

痛跟踪

8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量

9）每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量

十七病区护理记录单书写要求 ．病情发生变化： 1）生命体征、意识、瞳孔发生变化 2）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；瞎、严重高血压、低．血压需处理 3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状 5）张力性水泡，床边切开减压 6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 6）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 7）静脉炎、输液输血反应 8）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪 9）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录 2 ．特殊治疗、检查： 1）特殊用药、输血（全血三步曲）、镇痛泵 2）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性 5）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．专科治疗： 1）各种牵引（方式．部位、重量等）2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况 4 ．风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5 各病种相关特殊记录： 1）四肤骨折：患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢（皮瓣）．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、B 颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）、4）关节臵换：记录同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功

能锻炼方法参照护理常规）手术病人连续记录三班：手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班

记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

烧伤整形科护理记录单书写要求

1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。

3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。

5、输全血需记录三部曲。

6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。

7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

10、引流管每班在相应栏内记录色、量

11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh

（一）者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。

12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。

13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。

15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。

16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背 q2h。

17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量（包括食物、药物、补液）及出量（包括尿量，大便，呕吐物，引流物等）和生命体征情况，记24h出入量记录单。

18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。