中国医疗保障制度改革的制度经济学分析

中国医疗保障制度改革的制度经济学分析（精选8篇）

1.中国医疗保障制度改革的制度经济学分析 篇一

中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架

孙祁祥 朱俊生 郑伟 李明强 北京大学经济学院

一、引言

医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。

对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。例如：李玲(2006)主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。刘国恩(2007)主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。周其仁(2006,2007)认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。顾昕(2006)主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。葛延风(2007)主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。世界卫生组织(2007)提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强财政税收对健康保障制度的支持、增强服务购买能力以及推进补充健康保险发展等措施来完善医疗保障制度。世界银行(2007)主张由一个卫生筹资机构为所有人提供覆盖面广的保障，同时通过公共管理的自愿补充保险提高保障水平。麦肯锡公司(2007)主张，全民医保计划包括满足基本医疗需求、全国统一、强制参加的基础部分和满足更高需求、存在地区差异、自愿参加的附加部分。可见，尽管扩大医疗保障覆盖面，最终实现全民医保已成共识，但在改革思路和路径上却存在差异：在医疗保障筹资模式方面，有的主张选择保险方式，而有的主张财政预算投入方式；在补贴对象方面，有的主张补贴供方，有的主张补贴需方；在基本保障水平方面，有的认可差别，有的追求统一，等等。

从全球性医疗体制改革的实践来看，实现全民医疗保障可以殊途同归。目前相对成熟的医疗保障模式主要有三种，即俾斯麦模式、贝弗里奇模式和商业保险模式。①俾斯麦模式主要通过强制性的社会保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济；贝弗里奇模式以税收为主要筹资形式，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定中央计划色彩；商业保险模式由商业保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，政府往往提供针对老龄人口和贫困人口的公共保险来补充覆盖程度的不足。由于我国与主要发达国家实施医疗保障改革的历史条件有很大差异，不能简单地照搬其它国家的模式。首先，中国的医疗体制改革必须考虑到“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接；其次，我国地区间社会经济情况差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切；最后，许多中低收入国家在进行医疗改革时，都结合本国国情对上述各模式进行创新，出现了各种混合模式，这一做法值得借鉴。

本文的贡献在于：第一，从构建全民医疗保障体系的角度，通盘考虑既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”为核心的全民医疗保障框架；第二，在改革思路和路径方面，强调同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革；第三，在制度设计方面，结合中国工业化、城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一。

二、当前医疗保障体系的突出矛盾

中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆盖不足。这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门②的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。截至2006年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。新农合试点县占全国县（市、区）总数的50．7%，参合农民占全国农业人口数的47．2%。而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不够。主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。③新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。

第三，费用控制不力。主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。④

第四，运行效率不高。主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。⑤由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。⑥

图1 中国卫生总费用的构成情况(1978-2005)

注：①数据系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。④卫生服务总费用反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。社会卫生支出指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。其中包括如企事业单位和乡村集体经济单位举办的医疗卫生机构的设施建设费，企业职工医疗卫生费，行政事业单位负担的职工公费医疗超支部分等。居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。

资料来源：1978-2004年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计年鉴(2006)》，中国协和医科大学出版社，2006；2005年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我国医疗保障体系存在的上述种种问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”。由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。1978-2005年间，在卫生总费用中，个人现金卫生支出由20.43%上升到52.2%（见图1）。自费医疗缺乏公平性，且抗风险能力弱，许多人生病时面临费用障碍，人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，并最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

三、中国医疗保障制度改革框架与实施路径

（一）改革时机和目标

西方发达国家和一些新兴工业化国家社会保障发展的经验表明，一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现全民医保的有利时机；社会矛盾激化时期往往也是社会保障制度大发展时期。结合中国国情我们认为当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。一方面，经过20多年的改革，中国经济实力显著增强，具有实现全民医疗保障的财力，居民也有一定的支付能力。⑦同时，卫生资源发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务体系，⑧从而具备了实现卫生公平的物质基础。另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视。因此中国正处于实现全民医疗保障的最佳时机。

国际医疗保障领域有一个共识，即在基本医疗保障方面要充分发挥公共部门的作用，降低自付比例，保证基本医疗服务的可及性，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。结合中国的国情，我们认为，医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。因此，未来的医疗保障制度应当同时包含基本保障和补充保障两个层面。

（二）医疗保障制度的“三支柱”框架

为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”

医疗保障制度框架（见图2）。

图2 “三支柱”医疗保障制度的资金流向示意图

注：1.本图中不含个人现金支付以及行政事业单位医疗经费（公费医疗）；

2.连线中的虚线代表支付的范围不同，方框中的虚线表示待建。

第一，公共医疗保险。我国医疗保障研究领域尚无公共医疗保险这一概念，这里所说的公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。我国现有的城镇职工基本医疗保险构成公共医疗保险的第一部分，主要覆盖城镇正式部门工作的职工。新型农村合作医疗构成公共医疗保险的第二部分，覆盖全体农村居民。在此基础上，构建一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。⑨在城市中，因为存在大量在非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童，仅仅依靠以工薪税为缴费基础的城镇职工基本医疗保险制度必然难以实现在城镇实现全面覆盖的目标。国际经验表明，实行与基于工薪税的社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。第二，社会医疗救助。应形成运行制度化、操作规范化的社会医疗救助体系，由政府通过税收筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度⑩。

第三，商业健康保险。商业健康保险是医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量无法满足人们多样化的保障需求，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此成为社会保险保障项目的补充，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

（三）中国医疗保障制度改革的实施路径

中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革，使二者形成良性互动，通过“三支柱”的制度设计实现全民覆盖。改革的实施路径主要包括：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。1.城镇职工基本医疗保险改革路径

在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。

首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群(DRGs)付费结合起来，发挥DRGs的风险调节机制与接诊激励机制作用。(11)

在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。(12)

2.城镇居民基本医疗保险改革路径

在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。

首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择

问题。其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群(DRGs)(13)相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而mRGs负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得DRGs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。

如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。(14)

3.新型农村合作医疗改革路径

在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。(15)建议在未来的3年中，逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的资助率；N和S分别代表全国和各地人均收入。这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。

在矫正制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，以避免逆选择。同时，对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如果制度矫正成功，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定的程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。(17)

4.社会医疗救助制度改革路径

通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围。医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。5.商业健康保险改革路径

发展商业健康保险的目的是满足多层次医疗保障的需求。在医疗保障体制改革中，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，调动和整合社会资源力量，建立长效稳定的平衡和制约机制。在医疗保障体系框架内，政

府举办的公共医疗保险和社会救助，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平。在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。为了发展商业健康保险，首先，需要社保与商业保险的衔接，探索保险公司为社保部门提供具体经办服务。其次，要加强与卫生机构合作，做好对医疗机构的医疗费用管理。最后，争取加大对商业健康保险的税收政策支持力度。企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分应可在税前列支；个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分和获取的医疗保险金均不应征收个人所得税。同时，要通过有力的监管措施减少保险组织者的逆选择行为。(18)另外，为了避免扭曲公共医疗保险共付机制，对与公共医疗保险的需要个人共担费用的部分，补充性商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

四、未来医疗保障制度的整合在实现全民医保的过程中，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。主要包括以下两个方面。

第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国实践证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划(LICS)，但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使其难以发挥真正的作用。因此，医疗救助的发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。国际经验证明，这样做不但有利于费用控制，医疗服务系统也有良好的反映。由此，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，从而更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。

第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。目前城乡医疗保障体系的保障水平差异很大。实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，原因在于：从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则；从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力；此外实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，为医疗保障进一步的整合减少障碍，也符合户籍制度改革的趋势。

五、结语

本文的研究目的在于探索一条符合中国国情的医疗保障改革道路，基本结论是：第一，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。第二，中国医疗保障制度改革的实施路径主要包括三个方面：深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。文中对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助、商业健康保险等各项制度改革提出了具体的实施路径。第三，未来医疗保障制度之间的整合应主要包括：公共医疗保险与社会医疗救助的整合，以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。注释：

①乌日图(2003)曾将医疗保障体系概括为以英联邦为代表的福利型医疗保障体系、以德国为代表的社会保险型医疗保障体系以及以美国为代表的商业医疗保险为主的医疗保障体系等三种不同的经营模式。

②正式部门包括国有单位，集体单位，股份合作单位，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，外商投资单位等。

③孙祁祥，郑伟：《中国社会保障制度研究——社会保险改革和商业保险发展》[M].中国金融出版社，2005年。

④对部分地区的调研甚至表明，部分农民没有从新农合中受益，反而受损。

⑤自由职业者一般按照平均工资水平缴费，明显高于普通职工的缴费水平。

⑥在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源；在新农合中，采取固定缴费制，不与收入相联系。

⑦2006年国内生产总值209407亿元，税收收入37636亿元，农村居民人均纯收入3587元，城镇居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全国共有卫生机构29.9万家，床位336.8万张，卫生人员542.7万人。按人口计，千人口卫技人员3.48人、医院卫生院床位数2.45张。2004年全国卫生总费用达7590.3亿元，占GDP的5.55%。药品生产和供应基本能够满足城乡居民对基本药物的需求。截至2005年底，全国经过认证的药品生产企业4160多家，药品批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家。

⑨2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择

一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。

⑩如美国的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“总额预算＋DRGs”的支付机制创新被台湾全民健康保险制度采纳，并且实践效果不错。

(12)但以下因素可能会阻碍上述目标的实现：高收入可能反对增加缴费；政府基金管理能力较弱；医疗服务提供者对费用控制机制的抵制以及单位隐瞒雇员情况等。

(13)诊断关联群(DRGs)国内也称为按病种付费。实际上单纯按病种付费并不是DRGs的全部内容，还应综合考虑病人的年龄，性别以及既往病史和有无并发症等因素。

(14)但我们需要清醒地认识到，以下因素可能会阻碍上述目标的实现，它们包括：政府建立并推广新制度的决心或力度不够；居民自愿参加居民基本医疗保险会产生严重的逆向选择；地区间筹资能力不均衡，导致一部分地区资金沉淀，另一部分地区入不敷出，由于缺少资金的调剂机制，导致地区间的不平等；居民医保与职工医保提供的保障利益不同，如果不能恰当的设定保障范围，将导致不同社会身份人群的不平等。

(15)测算假设：(1)根据2000-2006年的城市化进程，假设农村人口每年减少1.62%；(2)假设参合率为80%，则根据中央的规划，2007年新农合将覆盖64%的农业人口，2008年将覆盖80%的农业人口；(3)假设2007年政府对每个农民的补贴额全部达到40元。同时假设政府对参加农民的补贴额进一步提高到人均80元。这样，如果新农合2007年覆盖全国县（市、区）总数的80%，人均补贴40元（包括东部地区），总财政补贴185亿元；人均补贴80元，总财政补贴为369亿元，分别占2006年财政收入的0.4%和0.94%；如果2008年实现全面覆盖，人均补贴40元，总财政补贴227亿元；人均补贴80元，总财政补贴不过454亿元，分别占2006年财政收入的0.58%和1.15%。

(16)这个公式也是美国的医疗救助(Medicaid)中联邦政府和各州分担医疗救助费用的计算方法。参见Robert J.Myers, Social Security,289，转引自张奇林.美国医疗保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素将可能会阻碍上述目标的实现：政府投入不足；最贫穷的人不能全部参加新农合计划；再保险虽然可以应对新农合由于随机性波动而造成的入不敷出的风险，但却无法弥补制度性的收支缺口；难以控制医疗服务提供者的行为等。

(18)在提供基本医疗保障方面，要在一定程度上避免公共部门的与市场部门过度竞争，出现医疗保障的两极分化格局(two-tiered)，使得穷人与富人获得医疗服务天壤之别，社会不平等加剧，在这方面要吸取拉美国家医疗保障制度改革造成社会分化的教训。

2.中国医疗保障制度改革的制度经济学分析 篇二

1 困难群体医疗保障政策的产生与演进

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号, 以下简称44号文件) , 是一个具有划时代意义的文件, 是从公费、劳保医疗制度向新型基本医保制度转变的标志。就在这个文件中, 困难群体的医疗保障就有明确的规定, 在第六条“妥善解决有关人员的医疗待遇”中提出, 退休人员参加基本医疗保险, 个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾;国有企业下岗职工的基本医疗保险费, 包括单位缴费和个人缴费, 均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

为落实44号文件的规定, 当时的主管部门劳动保障部办公厅于2002年下发《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》 (劳社厅发[2002]8号) , 进一步明确规定:“对有部分缴费能力的困难企业, 可按照适当降低单位缴费率, 先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法, 纳入基本医疗保险, 保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式, 妥善解决其医疗保障问题。

“对关闭、破产国有企业的退休人员 (包括改革前已退休的人员) , 要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素, 多渠道筹集医疗保险资金, 单独列帐管理, 专项用于保障其医疗保险待遇。

“对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工, 要继续按照‘三三制’原则, 落实基本医疗保险缴费资金。”

与此同时, 中央还对特殊地区特殊行业的关闭破产企业退休人员参保问题作出了细化的政策规定。

1999年, 国务院关于《研究辽宁部分有色金属和煤炭企业关闭破产有关问题的会议纪要》 (国阅[1999]33号) 要求, 企业关闭破产后退休人员医疗保险费按企业在职职工年工资总额的6%计算10年, 再折半核定, 拨付给社会保险经办机构, 由社会保险经办机构负责管理。

2000年6月, 中共中央办公厅、国务院办公厅下发《关于进一步做好资源枯竭矿山关闭破产工作的通知》 (中办发[2000]11号) , 明确提出对于中央所属的有色金属和核工业矿以及原中央所属、现下放地方管理的煤矿, 其退休人员的医疗保险费, 按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年, 再折半核定, 由中央财政拨付给社会保险经办机构, 5年后资金如有缺口, 再统筹研究解决。

为了进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险政策, 2003年1月, 国务院办公厅下发《国务院办公厅转发国家经贸委等部门关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知》 (国办发[2003]2号) , 强调进一步完善关闭破产企业退休人员医疗保险有关政策措施。对按照“国阅[1999]33号文件”和“中办发[2000]11号文件”规定实施关闭破产的中央企业及中央下放地方企业, 中央财政在核定企业退休人员医疗保险费时, 按照企业在职职工年工资总额的6%计算10年进行核定, 不再折半。这里的“不再折半”表明缴费金额增加了一倍, 要求企业所在地财政部门应及时将中央财政补助资金拨付给当地医疗保检经办机构, 同时, 医疗保险经办机构要将上述企业退休人员纳入当地医疗保险体系统一管理。要求“各地政府在扩大医疗保险覆盖面的同时, 要尽快通过建立社会医疗救助制度, 对暂时无力缴费、未参加医疗保险的困难企业职工, 提供必要的医疗救助。”两年后的2005年, 城市医疗救助制度建立。

新医改的实施, 使关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工医保的力度空前加大。

2009年3月, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 指出:在完善城镇职工基本医疗保险制度方面, “重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员, 以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题”;在全面推开城镇居民基本医疗保险方面, 强调“重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题”;在医疗救助方面, 强调“完善城乡医疗救助制度, 对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助”。

同月下发的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) 的通知》 (国发[2009]12号) , 则明确提出了解决关闭破产企业退休人员和其他困难人员参加基本医保的时间表:用两年左右时间, 将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保, 关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩, 中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助;积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保, 政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费给予补贴。

为贯彻落实中央新医改部署, 国家有关部门提出了更加严格的时间要求。2009年5月, 人社部、财政部、国资委、监察部发出《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》 (人社部发[2009]52号) , 提出“2009年年底前将未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保险。同时, 统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员医疗保障问题, 切实保障他们的基本医疗需求。”这个文件将关闭破产企业退休人员纳入职工医保的时间由“两年左右”变为当年完成, 将纳入职工医保的关闭破产企业退休人员由国有企业扩大至集体企业。

2007年7月, 城镇居民医保启动试点, 其困难群体和中西部地区成为政府关注的重点对象。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 作出了这样的安排:“对试点城市的参保居民, 政府每年按不低于人均40元给予补助, 其中, 中央财政从2007年起每年通过专项转移支付, 对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分, 政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助, 其中, 中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分, 政府每年再按不低于人均60元给予补助, 其中, 中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。”不难看出, 这里突出了对低保对象、重度残疾学生和儿童、老年人、丧失劳动能力的重度残疾人等困难群体的补助, 财政每年按不低于人均40元补助后, 还承担了这几类群体的家庭缴费部分。

同年10月, 民政部、财政部和原劳动保障部下发《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》 (民发[2007]156号) , 规定各级财政部门要足额安排城市困难居民参加城镇居民基本医疗保险所需补助资金。补助困难居民参保所需家庭缴费部分的资金, 列政府收支分类科目“城市医疗救助”项下, 并通过财政部门在社会保障基金财政专户中设立的“城市医疗救助基金”专账及时划拨至“城镇居民基本医疗保险基金”专账。

2010年10月颁布的社会保险法, 规定“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分, 由政府给予补贴。”

由上可见, 伴随全民医保制度改革进程的推进, 困难群体参保一直是国家关注和关爱的重点对象。

2 政府对困难群体参加医保的财政补助及成效

既出政策又出钱, 是政府解决困难群体参加基本医保的一个突出特点, 而且出钱总是出到点子上, 表现为四个倾斜:

2.1 在城镇职工医保中, 向关闭破产企业退休人员和困难企业职工等倾斜

“十一五”以来, 各级政府不断加大解决社会保障历史遗留问题的力度, 改善被征地农民、低收入和特殊困难群体生活条件, 为工业化、城镇化和国有企业改革提供了良好环境。其中, 2008-2010年, 中央财政共安排专项补助资金509亿元 (河南35.2亿元) , 用于帮助各地解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题, 全面解决了600多万 (河南47.16万) 关闭破产国有企业退休人员参保问题, 同时, 还解决了200万左右其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工医保问题, 有力地维护了社会稳定, 促进了社会和谐。截至2011年底, 关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入医疗保险的人数达到1031万, 同时还将312万 (河南17.98万) “老工伤”人员纳入工伤保险社会统筹。

2.2 在城乡各类参保人员中, 向城镇非就业人口和农村人口倾斜

中央财政对农民的社会保障投入不断加大, 对新农合的补助金额由2005年的5.42亿元增加到2011年的801.77亿元, 增长146.93倍。2009-2011年, 中央财政共拨付新农合补助资金1475亿元, 城镇居民医保补助资金257亿元;2012年, 中央财政共下拨新农合补助资金992亿元、城镇居民医保补助资金207亿元。2013年, 中央财政下达城镇居民医保和新农合补助资金预算指标1171.18亿元, 其中城镇居民基本医保补助资金预算指标200.38亿元, 新农合补助资金预算指标970.8亿元。城乡居民年人均参保补贴由2008年的80元, 增加到2010年的120元、2011年200元, 2012年的240元、2013年的280元。为此, 城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例均达到70%左右, 有效减轻了群众的医疗负担。

2.3 在投入的地区上, 向欠发达的中西部倾斜

着力缩小区域间的社会保障差距。2005年以来, 中央财政对中西部医保投入所占比重保持在80%左右, 由2005年的547.57亿元增加到2011年的3609.95亿元, 增长5.59倍。2012年, 中央财政对西部和中部地区分别按156元和132元的标准给予补助, 分担比例分别从2011年的62%、54%提高到65%和55%。

2.4 医疗救助向资助城乡最低生活保障对象参加基本医保倾斜

我国从2003年开始建立农村医疗救助制度, 早于城市医疗救助制度两年。城乡医疗救助对低保对象等困难群体提供参保资助和医后帮助, 保障水平不断提升。2009年至2011年, 中央财政共安排补助资金321亿元, 支持扩大城乡医疗救助范围和提高救助水平。2012年, 中央财政继续加大投入力度, 共下拨城乡医疗救助补助资金130.8亿元。资助低保人员参保人数不断攀升, 由2005年的484.02万人, 增加到2011年的6649.35万人, 增长12.74倍, 占城乡低保对象7754万人的86%。此外, 直接医后救助人次也大幅增加, 由2005年的253.73万人次, 增加到2011年的2367.27万人次, 增长8.33倍。

政府投入不仅解决了困难群体参保难的问题, 实现了参保机会和权利的公平, 而且扩大了参保覆盖范围, 为发挥社会保险的大数法则效应创造了良好的条件, 极大地提升了总体保障水平。“十一五”以来, 医保资金规模迅速扩大, 为制度可持续发展奠定了坚实的物质基础。截至2012年底, 医疗保险基金累计结余6884亿元, 比2005年的1287.86亿元增加5596.14亿元, 增长4倍以上。城镇职工医保、城镇居民医保实际报销比例分别由2005年的58.91%和45.00%, 提高到2011年的64.10%和52.28%, 分别增长8.81%和16.18%;新农合和城乡居民医保实际报销比例分别由2005年的24.80%和23.78%, 提高到2011年的49.20%和44.87%, 分别增长98.39%和88.69%。2012年, 职工医保政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例为81%, 城镇居民医保政策范围内住院费用统筹基金支付比例为64%。

数千万计的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、城乡低保人员、重度残疾人等困难人员在政府的资助下纳入基本医保, 不仅从制度上保障了他们的病有所医, 提升了公平水准, 而且推动了全民医保的健康快速发展, 建成了举世公认的世界最大的医疗保障网。截至2012年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人。其中, 参加职工基本医保人数为26486万人, 比上年末增加1258万人;参加城镇居民基本医保人数为27156万人, 比上年末增加5040万人。再加上参加新农合的8.3亿人, 全国参加三项基本医保的城乡居民超过13亿人, 参保率达95%。为2012年“十二五”开局之年由扩大范围转向提升质量, 向“健全全民医保体系”总目标进军奠定了坚实的基础。

2011年5月, 英国著名医学杂志《柳叶刀》在报道中称赞, 中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来, 这是地球上覆盖面最广的医保项目, 世界上没有哪个国家能够在五六年里取得这种成就。

3 进一步完善困难群体医疗保障的思考

为充分发挥社会保障“调节收入分配、纾解社会矛盾、推动经济发展、促进国家长治久安”的功能, 从长远看, 应妥善处理好“政府与市场、中央与地方、公平与效率、权利与义务、安全与保值、近期与长远”的关系, 进一步加强顶层设计, 协同推进社会保障体制改革与财税体制、收入分配、户籍管理、医疗体制和事业单位等领域的改革;以消除参保对象户籍界限、城乡界限、单位性质界限为重点, 建立与经济社会发展水平相适应的城乡一体、覆盖全民、科学完善、具有中国特色的社会保障体系;统筹区域和城乡协调发展, 缩小不同群体的保障水平差距, 推动社会保障实现人群全覆盖, 使广大人民群众平等共享发展成果。联系医疗保障的现实状况, 笔者有几点思考:

3.1 继续将困难群体参保作为提升质量的重点

笔者在研究中发现, 尽管我国困难群体参保取得了可观的成效, 但仍有薄弱环节和诸多差距。一是外出务工的农民工参保不尽如人意。据国家统计局公布的信息, 2012年, 我国进城务工的农民工为16336万人, 而参加医疗保险的人数仅占16.9%。按照中央新医改精神, 与用人单位签订劳动合同、建立劳动关系的农民工应该参加职工医保, 2012年, 与用人单位签订劳动合同的农民工占外出农民工总数的40%以上, 这表明绝大多数应该参加职工医保的农民工而没有参加职工医保。究其原因, 也许他们在农村参加了新农合, 但这恰恰是问题的症结所在。一些用人单位为了减轻负担, 要求农民工必须参加新农合, 否则不予招用, 而农民工长年在外工作, 很难回户籍所在地的农村报销医疗费, 导致医保待遇“两头”落空。即使户籍所在地的新农合给予报销, 其保障水平与职工医保相比差距很大, 不符合待遇水平“就高不就低”的惯例和人性化要求。二是城镇灵活就业人员参保不尽如人意。由于灵活就业人员高度分散、流动性大和收入不高、缴费偏高等原因, 经办机构和灵活就业人员都觉得参保难。至今, 有关部门也没有关于灵活就业人员参加医疗保险的统计数据, 这本身就说明灵活就业人员群体与其他群体参保相比, 存在很大落差。现在倡导精细化管理, 上述“两个不尽如人意”亟待提升精细化管理水平, 让应该参加职工医保的每一个农民工、每一个灵活就业人员都能如愿以偿。医保经办机构具有民本服务的优良作风, 相信能将“两个不尽如人意”变成“两个满意”。

3.2 运行机制有待进一步健全完善

目前, 医疗保障各项业务由多个部门分别管理, 由不同经办机构经办, 征收机构也不统一, 部门间工作衔接断档, 一定程度上影响政策执行的总体效果。如基本医疗保险、医疗救助由多个部门分别管理, 相互间工作缺乏有效的协调机制, 加上部分地区社会救助基层服务能力不足, 管理比较薄弱, 工作手段比较落后等原因, 导致国家用医疗救助资金资助困难群众参加医疗保险的政策在一些地区未得到完全落实。截至2011年底, 有2514个县的城市和农村医疗救助资金累计结余126.39亿元, 相当于这些地区当年医疗救助资金财政投入的80.28%, 但这些地区低保人员中按政策得到医疗救助资金资助参加医疗保险的仅占63.69%。这种情况说明, 医疗救助资金由于运行机制的不完善, 没有充分发挥使用效率。医疗救助本来就是一件雪中送炭的急事, 是困难群体的迫切需求, 而过多的结余让困难群体大失所望, 亟待从民本角度深刻反思和改进。

3.3 围绕公平提升管理水平

作为二次分配的基本医疗保险, 其核心要义是增强公平性, 包括横向公平和纵向公平。横向公平是指医疗保险政策的非歧视性原则, 不分人群、职业、城乡、贫富、年龄、性别等, 人人都可以按照权利与义务相对应的原则参加某一项基本医保;纵向公平是指不同群体的医疗负担或享受的待遇水平应与收入水平和承受能力相适应, 对困难群体的医疗保障在确保横向公平的同时, 更应关注纵向公平。同为重特大疾病患者, 花费的医疗费用也大体相当, 但高收入者与低收入者的报销水平就应该有差别。目前各地推行的“二次报销”变成了待遇水平“一刀切”, 真正困难的重病患者得不到有效的保障, 导致基金使用效益黯然失色, 是一种粗放的管理, 实不可取。尽管按收入确定重特大疾病保障水平比较费劲, 需要做深入细致的调查摸底等基础性工作, 但为了达到雪中送炭之效, 急困难群众之急, 把基金用在“刀刃”上, 必须这么做。这是公平性的要求。

3.4 医保与医疗配套联动

困难群体的医疗保障是否有力有效, 决定于筹资、支付、医疗服务等多个环节, 关系政府、困难群体、经办机构、医疗机构改革等多个方面。其中, 经办机构、医疗机构改革是关键环节。筹资再多, 但管不好、用不好, 过度医疗、欺诈骗保成风, 基金很难发挥应有的作用, 老百姓依然看病贵。要使有限的医保基金看好困难群体的重特大疾病, 医疗服务是一个至关重要的环节。因此, 加强医保与医疗配套联动势在必行。这是一个老话题, 也是一个难题。难在公立医院改革步履维艰, 仅靠经办机构推进支付制度改革和强化监管尚显力度不足。好在, 新医改历时五年, 全民医保体系已成为不可阻挡之势走向健全, 为一个个难题的破解积蓄了内在动力, 医疗保险的倒逼机制威力显现, 并逐渐强化。只要我们坚持基本规律、基本原则、基本方针, 把基本医保做强, “三医联动”格局就会尽早形成, 困难群体的医疗保障将会变得更为有力有效, 因为基本医保任何时候都是困难群体化解疾病风险的可靠根基。

摘要：在由职工医保走向全民医保的进程中, 困难群体的医疗保障一直备受政府的关注, 并为此出台了一系列资助其参保和医后救助政策, 使数千万计的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、城乡低保人员等如愿参加基本医保, 提升了制度的公平性, 促进了社会和谐。但也存在着农民工、灵活就业人员等困难群体参保率不高, 医保统筹基金对重特大疾病医疗费用搞平均式的“二次报销”等问题, 医疗救助资金大量结余与低保群众无力参保的现象并存, 且比较普遍和严重, 亟待加强规范化管理, 提升效率。

关键词：困难群体,医疗保障,政策,效应,问题

参考文献

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3.中国医疗保障制度改革的制度经济学分析 篇三

【关键词】农村医疗保障 实践 存在的问题

一、我国农村医疗保障制度的发展过程

中国是一个农业大国,能否解决好广大农村人口的医疗保障问题,将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定,因此长期以来,农村医疗保障制度建设一直得到了党和政府的高度重视。但是由于历史和现实的诸多原因,从1949年新中国建国到2009年的半个多世纪里,我国农村医疗保障制度的发展历经了多次变迁,大体上可以将其分为五个阶段:(1)建国初期,农村主要以低廉的自费医疗方式为主,农民并没有享受到医疗保障制度。(2)20世纪50年代中期开始,合作医疗方式开始在部分农村出现,但推广的面积十分有限,农民所享受的医疗待遇也很少,到50年代末期,合作医疗得到国家卫生部的肯定并得到一定范围的推广,1965年之后在农村迅速推广,并占据主导地位。(3)1981年之后,随着家庭联产承包责任制的推行,合作医疗逐渐瓦解,除了少部分经济较发达的地区和合作医疗发展较好的地区以外,广大农民重新回到自费医疗模式。(4)20世纪90年代以后,国家试图在农村重新恢复合作医疗制度,这种努力在1997年达到高潮,但是效果并不显著。(5)直到2003年,在政府推动下,新型农村合作医疗制度在农村逐步展开试点工作,农村医疗保障制度新阶段开始。

改革开放以来,中国的农村医疗环境虽说得到很大改变,但农村医疗保障制度的发展依然较为缓慢。对于经济发展较为落后的地区来说这种情况尤为突出。就安徽省滁州市南谯区施集镇的情况来说,2000年之前,施集镇的农村医疗保障制度一直处于缓慢发展状态,农民对于医疗保障认识很少,也没有完整的医疗保障体系,直到2006年新型农村合作医疗才在施集开始实施,2007年得以正式落实,目前已经开始普及,优越性也逐步体现出来,在37200名居民中新型合作医疗的覆盖率已达到了92%。

二、新型农村医疗保障制度的实践形式

自2003年新型农村医疗保障制度开始在广大农村进行试点并逐步推广以来,这项制度在实践中不断得到丰富和完善。

1.农村医疗保障制度的合作形式

目前,农村医疗保障制度的合作形式主要有合药不合医、合医不合药、合医又合药等几种形式。其中合药不合医,是指医疗费用全部自费,药费按比例减免,合作医疗资金主要用于支付药费减免款;合医不合药,是指部分或全部免除医疗费,而药费全部自理,合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等;合医又合药,是指医疗费用及药费均按比例减免,合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。

施集镇目前采取的是合医又合药形式。按照有关规定,农民每年只需上交20元,国家将补贴120元,且当发生大病住院时国家将承担80%的费用,剩下的20%由农民自己支付。这一比例相对以往而言,已经有了很大的飞跃,农民从中得到了很大实惠。但从施集镇实施的情况看,还有国家资金资源管理不规范、医疗补贴没有得到及时的保障和落实等问题迫切需要解决。

2.农村医疗保障制度的运作模式

新型医疗保障制度实施以来,各地结合自己的实际情况加以探索,形成了多种多样的合作医疗运作模式,主要有以下几种:(1)村办乡管。合作医疗站(点)仍由村委会筹建,合作医疗经费由集体与个人共同筹集,但享受的范围与标准由村、乡协商制定,经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理,按村核算,经费超支由各村自负。(2)村办村管。即合作医疗站(点)自行筹建,并由村委会管理,其经费由村集体经济组织(或村提留)和本村群众共同承担,实施对象限于本村居民,个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定,这也是过去中国农村合作医疗的主要形式。(3)乡村联办。合作医疗站(点)由乡、村共建,合作医疗经费除村集体提留和个人供款外,乡级政权还补助一部分,经费由乡统一管理,乡和村分成核算,提留和报销比例由乡、村协商确定,享受的范围与标准由乡级政权统一制定。

施集镇最初实施的是村办乡管模式,但从2007年开始,改革试行了国办乡管模式,即由国家分配资金给予补贴,滁州市南谯区卫生局领导、施集镇政府和镇卫生所统筹管理。这样的模式一方面适应了落后地区的客观实际情况,能满足当前社会和农民的需要,但也大大增加了人力、物力和财力的消耗。

3.农村医疗保障制度的支付方式

目前,农村医疗保障制度的支付方式主要采取“按服务付费”的后付制,即村民先看病,然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销。“按服务付费”既有其优点,但也存在严重缺陷,如助长了医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药等现象,尤其是报销手续的繁琐给农民造成很大不便,甚至产生一些误会。

我们在采访施集镇医院院长时,他跟我们详细介绍了有关医疗保障制度的支付模式和报销手段等问题。按照程序,生病住院的农民在出院后需携带户口本,就诊证,身份证等相关证件及复印件到相关部门进行报销,这对于农民来说,手续过于麻烦,既浪费时间,又浪费精力。并且政府的资金有限,在报销时不能立即把资金补偿给农民,需把相关的材料传到上级,由南谯区卫生局审核,审核通过后再由财政局把资金拨发给政府,再传至农民手中,这样来来回回耗费了大量的时间。有的不了解报销程序的农民甚至会理解为政府故意拖欠报销经费,从而造成不必要的误解。

三、当前农村医疗保障制度建设中存在的问题

尽管通过不断努力,我国大部分地区已经开展了新型农村合作医疗,并且在实践中不断丰富和完善,取得了显著的成效,但当前我国农村的医疗保障制度建设还存在一系列问题。

1.基金筹资困难,国家资源浪费现象严重

1978年以来,随着农村联产承包责任制的推行,基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体,导致这一现象发生的至关重要的原因就是农村和农业收入机制的转变,彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。而当前新型农村医疗保障制度的推行同样面临中这一棘手问题。

首先,国家的财政支持不足。据中国统计年鉴载,“政府卫生支出2000年为39.4%,且主要集中在城镇,占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中,中国排在较后的位置上。从1999年开始正式实行的社会保障改革,至今已10895万人受益,其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员,而我国农村医疗保险享有率仅为12%。

其次,农民缴费的能力和意愿缺乏。目前农村医疗保障制度的筹资模式是政府补贴80%,剩余20%由农民自己交付,而在施集镇走访调查的过程中,通过抽样问卷调查的形式了解到,45%左右的农民认为目前农村医疗保障制度一般,10%的农民认为不好,保障制度并不完善,而在这55%的人中,有35%的人觉得政府给予的报销的范围窄、比例低、报销的医药费少、个人承担的过多。另外,随着农民收入差距的拉大,不同收入层次的农民可以承受的缴费标准也有很大的差距,我们的调查显示,在施集镇便有40%的农民表示只能承担50元以下的缴费标准。由于收入差距拉大带来的缴费能力和意愿的不同显然冲击了基金筹资的基础。

再者,在基金筹资困难的同时,由于制度的缺陷和某些个人素质的低下等原因,国家有限的资源投入却又存在严重的浪费现象。据施集镇医院和南谯区卫生局的有关工作人员介绍,近些年来,医疗卫生部门的“三假”现象,即“假姓名”,“假生病”,“假住院”,是屡禁不止,造成了国家有限资源的严重浪费。政府将打击“三假”现象的任务下达到乡镇医院,让其分担资源浪费的风险,但这样做势必影响了乡镇医院的正常工作,不仅不能及时高效地为农民提供合理的医疗服务,而且抑制了农村基层医疗机构的发展。

2.城乡之间医疗保健资源分配不均,卫生资源配置不合理

2009年与1978年相比,我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了33•3%、67%和311•3%,可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县以上的大医院,而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女,由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健服务需求。而乡以下医疗卫生机构的物质条件则更差,有相当一部分村卫生室竟然没有必要的消毒设施。因此,除了常见的小病症外,村级卫生人员多半是建议患者转诊,既贻误了病情,又要支出更多的费用。即便乡镇一级的医院的软硬件条件也十分有限,医疗卫生水平的现状着实令人担忧。据施集镇医院院长介绍,在新型合作医疗实施之初,不少农民参加的愿望十分强烈,但就是因为他们医院无法为农民提供满意的服务,使很多农民逐渐对合作医疗失去信心,转而采取了消极慢待的态度,再加上合作医疗报销手续繁琐的原因,一些农民生小病宁愿到个体医生那里随便抓点便宜药,生大病则直接进县市医院,经济条件困难的农民则是只能在家硬扛,本应成为农村医疗主体的乡镇医院却成了“旁观者”,农民看病难、看病贵的问题仍然十分突出。切实改善农村医疗卫生条件和医疗设施水平是目前亟待解决的问题之一。

3.农村合作医疗政策不稳定

经济体制改革以后,国家对合作医疗采取了放任自流的态度,合作医疗从国家政策变成了地方政策,这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力,主动性大大下降,没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者,上世纪90年代以后,国家为减轻农民负担,取消了强制性“合作医疗”项目,这一政策又与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突,因而加大了发展农村合作医疗的难度。

尽管在改革的过程中,适度的政策调整不可避免,但经常性的特别是大幅度的政策变动却让有关执行机构无所适从,也使挫伤了农民的积极性,使他们对目前推行的新型农村医疗保障制度信心明显不足。

4.农民缺乏认识

农村经济发展落后,教育水平也有限,这使得许多农民根本不了解什么是农村医疗保障到底是什么,包含着什么内容,也不清楚参保后自己可以享有什么医疗补偿。

在调查中,我们了解到虽然近几年这些情况得到好转,有80%以上的农民为自愿参加了新型合作医疗,但他们仍然不了解自己可以享受哪些医疗待遇。究其原因,我们认为主要有以下三点:第一,政府宣传力度不够,没有让农民认识到农村医疗保障制度的发展会给其自身带来切实的好处,也没有认识到新型农村合作医疗的开展是国家对于农民医疗卫生的补贴,是一项益国益民的民生政策;第二,不少农民常年在外打工,使得医疗保障最基本的工作无法得到落实。很多在外务工的农民对于医疗保障问题的认识存在误区,他们觉得自己不在本地,即使参加了新型合作医疗也没有用处,这样就使得他们两头落空,处于无保护状态;第三,学校缺乏最基本的医疗卫生知识的教育,很多孩子初中毕业就辍学,在学校没有接受到医疗保障知识的基本教育,在走向社会的时候就会缺乏这方面自我保护的意识。

在走访近几年生过大病住院的农户的过程中,我们了解到,他们虽已参加了新型合作医疗,但是觉得报销的金额十分有限。期间,他们还特别提到了住院时必须缴纳100元的“门槛费”,市级以上的医院必须缴纳200元,但是这笔费用保险中却不予报销,这让农民十分不满。但对这一问题,我们通过施集镇医院院长了解到,这实际上是老百姓认识存在的误区,所谓的“门槛费”其实是医院的规定的“起付费”,这笔费用相当与农民给医院的“定金”,最终医药费用会把这部分钱扣除,这样做不仅可以减少医院的风险,有效地预防“假住院”的现象,同时也可为农民省去不必要的麻烦。类似于“门槛费”这类缺乏认识或认识存在误区等方面的问题还有。农民对合作医疗认识的不足是农村医疗保障制度发展的又一大障碍。

总之,通过安徽省滁州市南谯区施集镇农村医疗保障制度建设现状的调查分析可以看出,目前我国农村的新型医疗保障制度实施的成效十分明显,农民从中得到了很多实惠,是解决农村医疗问题的一个很好的思路和途径,但在实践中这一制度的实施还存在诸多的问题,急需有关部门着力加以解决。

【参考文献】

1.邹文开:《农村新型医疗保障政策研究》,湖南出版社2008年版

2.魏常友、郑小华、阎正民:《我国农村医疗保障制度的现状分析与对策思考》,中华卫生事业管理出版社2004年版

3.刘艳利:《中国农村医疗保障制度的历史变迁》,山东大学硕士学位论文,2008年

4.浅谈医疗改革与社会保障制度 篇四

作者邱华

前段时间，可能因为天气干燥，我觉得上火很厉害，导致牙龈肿痛。到东莞打工十年，工作单位一直买了社保，在前几年的社保制度改革新增了医疗门诊保险，于是我就带着社保卡和身份证，去了指定的医疗门诊部看看牙齿！

来到了医疗门诊部，那黄绿相间的环保色装饰着门诊部，给人一种清新的感觉。由于这指定的门诊因设备和专业医生的配置没有那么齐全，医生建议我转到指定区域的总部门诊，那里设有专门的牙科门诊！同时，也给我开了一些消炎止痛类的药品。到柜台结账时，由于社保卡结算，自费金额还不到5块钱。在我的记忆中，好像还是二十多年前在农村看病拣药才只花几块钱，现在经过医疗改革及社保制度，用社保卡也可以这样，让我感慨颇多！很长一段时间，觉得没有什么大毛病，都不愿意往医院跑，因为一直觉得医院就是一个烧钱的地方。有新闻爆光：一个小小的感冒，给一些不道德的医生看诊，需要一大堆的仪器设备检查，最后还要打点滴、拿药，一趟下来就是几百块甚至上千元。对于工薪阶层来说，这花费了一大半微薄的工资了！长此以往，人们就都是小病能拖就拖，大病能忍就忍。现在，随着社会的进步，我国的社会保障制度与医疗改革制度也逐步配套完善起来。

社会保障是依据一定的法律和规定，为保证社会成员的基本生活权利而提供的救助和补贴。整个社会保障的内容我就不再深究了，我们就只谈谈其中的社会保险制度，和与之配套的医疗改革制度吧。

从大学毕业参加工作以来，我们这一代算是伴随着国家对社会保障与医疗改革逐步成长起来！当年找工作时，也会要求工作单位给自己买社会劳动保险。国家也出台政策干预，要求企业给员工购买“五险一金”。虽然有企业会钻国家政策的一些空子，对于这一类费用能省则省，但是随着员工素质及法律意识的提高，企业还是会给员工买工伤、医疗等基本保险。目前，社会劳动保险已经是工薪阶层最基本的社会福利了，社会劳动保险制度也是我国社会保障最基本的内容！

我们知道，社会劳动保险包括工伤、医疗、失业和养老（女同事还可以享有生育保险）几个方面，其中除了失业险和养老险之外，其他险种都与医疗密切相关。最初医疗险只有在生病住院才可以享有社会保险的报销。经过前几年的改革，才增加了社区医疗门诊保险，这样，随之配套的社区门诊等硬件设施也开始建立起来！人类的生老病死是客观存在的自然规律，在我们这样一个国度，更需要国家与社会参予对我们自己一生的保障！计划生育是我国一项长期的基本国策，经历过三十多年的坚持，产生很多独生子女。旧社会那种“养儿防老”的思想彻底被颠覆和解放了，同时随着人民生活水平的提高，人类平均寿命延长（2011年公布的人类平均寿命73.5岁），中国逐渐步入一个老龄化社会！

建设有中国特色的社会保障及医疗改革制度，既要遵循社会保障制度的一般要求，更要认真研究我国经济、社会和人口等多方面的具体情况，充分考虑我国的基本国情和特殊要求。所以，我国这方面的工作要以下列的基本要求作为出发点和落脚点。

1、功能要求。一般情况下，制度应该作为帮助社会成员抗御各种靠个人、家庭和雇员单位等难以抗拒部分风险的一个有效补充。最低的要求是，能帮助社会成员不致于因生活所迫产生社会影响，保持社会稳定；最高的要求是，能最大限度地拉平社会成员的生活水平差距，使之享有基本平等的福利待遇，实现马克思主义理论中“人人平等”的社会理想！

2、公平性要求。制度对社会不同成员的公平性是一个重要原则。包含的内容：一是平等，既要承认和尊重全体社会成员的平等人格和普遍保障权利，也要承认和尊重同等条件下

社会成员应该获得相同保障；二是公道，社会成员获得社会保障应首先以最大限度的自助和自给为前提，并以尽量不牺牲另一部分社会成员的利益为代价。

3、可持续要求。制度必须保持较高的稳定性，有利于促进经济发展并保持与经济发展相协调的水平。从正常的运营要求看，对于个人，制度涉及人一生的生命周期；对于社会，制度涉及人们代际的交换和赡扶关系，都要求制度本身必须是长期稳定的。这无论对到期受益人的福利，还是对未来受益人的预期和行为，都十分重要。

4、经济性要求。在实现上述标准的前提下，从政治经济学角度，我们要尽可能降低运行成本。因为制度运行成本，包括机构设立和立法保护等费用，是社会产品的纯消耗，越少越好。这就要求制度要尽可能简洁、机构要尽可能精简、人员要尽可能少用、资金要尽可能少费。

5、平稳性要求。制度也是一种事物，它会随基本影响因素而不断变化，必然需要不断改进或改革。在改进或改革的过程中，要求新老办法和新旧制度之间的平滑衔接和稳健过渡。

我国的社会保障计划及基本医疗改革计划仍然在不断进步，以适应中国特色社会主义的发展！从社会劳动保险改革来看，今年7月1日开始，原来的社保卡将全国统一置换成一款新的IC卡，这将是把目前区域化管理的社会劳动保险可能变得更加全面、更加完善的表现之一！现在计算机网络迅猛发展，如果能够通过改革，把各个区域配套的医疗机构扩大到全省区域范围，乃至全国范围，只要凭新款的社保IC卡，由被保险的社会成员自主选择就近的医疗机构，那是多么的方便！同时，也便于各个社区医疗机构在服务上相互竞争，优胜劣汰，实行国家统一管理下分散经营，更好地服务于社会和全国人民！

也许，这还只是我个人的一个小小的设想；也许，不久的一天，我的设想会成为了现实！神九飞天，证明了中国人也可以在茫茫的宇宙太空中占有一席之地，实现了我们智慧的祖先幻想着飞天“奔月”的神话。还有什么梦想，我们不可以实现的？

随着老龄化社会的到来，现在的社会劳动保障与医疗改革制度的建设，显得更加重要！我希望我国的社会保障及医疗改革，能够满足人们更高的需求。据悉，国家社会保障部门拟延长法定退休年龄，增加社会劳动保险原来买满十五年可以不再购买的年限！我觉得应该给予公民的自主权，由公民自己决定是否延长自己的退休年龄。所以，我建议：原有法律制度的规定不能随意变更，而是由公民在达到法定退休年龄或者购买社会劳动保险满十五年时，自行向社会保障部门申请延长退休年龄或者由单位统一申报。这样做对于公民来说，一定要有法定的好处，例如：延长期间可以增加社会劳动保险的基数和保险额度等等。这样到了公民实际退休时，比现行法定退休年龄可以拿到更多的退休养老金及相应的医疗补贴！当然，如果公民不愿意申请延长退休年龄或者增购保险年限，那就只能按照现行最低基本的社会保障水平，给予发放退休养老金和相应的医疗补贴等等！

5.中国城镇职工医疗保险制度改革 篇五

摘要：虽然我国城镇职工基本医疗保险制度的改革已取得了一些进展，但距改革目标仍有相当差距。目前医改所面临的主要问题与原因影响了我国医疗保险水平的前进，我们需要进一步努力解决问题，完善医疗保险体系。

关键词：医疗保险；改革；问题；

城镇自1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，至今已过去两年半的时间，尽管目前大多数地区已经按照文件的要求出台了新的医疗保险改革方案，但是进展缓慢，与改革目标相比还有相当差距，体制转换和制度创新还未达到预期目的。究竟是哪些原因影响了我国城镇职工基本医疗保险改革的进程？如何汲取世界各国在医疗保障制度改革的经验和教训，成功的设计和实施改革策略，解决这一世界级难题，值得我们探索和思考。

改革目标及其核心

我国城镇医疗保险改革和医药卫生体制改革的直接动因是经济体制和政治体制整体改革的需要，以及医疗费用过快增长和医疗卫生服务的供需矛盾。1998年，国务院在《决定》中初步勾勒出城镇职工医疗保险改革的目标：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。并指出“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济的客观要求和重要保障。”国务院及其有关领导在讲话中多次强调，对于城镇职工基本医疗保险改革来说，改革的核心和着眼点是制度创新和机制转换。制度创新就是把原有的福利型的公费劳保医疗制度转为社会化管理的医疗保险制度；机制转换即要建立医疗保险费用的筹措机制、支出的制约机制和医疗保险基金的监管机制。为了实现这一改革目标，有关领导明确指出，“要充分认识到城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和急迫性”；以及“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”的任务。为此，2000年2月，由国务院办公厅转发了国务院体改委等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进一步明确提出城镇医药卫生体制改革的目标及其与城镇职工基本医疗保险改革的关系，指出要“在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。改革的目标是建立与适应社会主义市场经济体制要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。”由此可见，我国城镇医药卫生体制改革的起因和出发点是为了确保城镇职工基本医疗保险改革的平稳进行。

难点与原因

我国城镇职工基本医疗保险制度改革已成为我国社会保障制度改革最深入、最彻底、最全面的改革，由于其调整范围最大，涉及利益范围最广，涉及到每一名职工和各个有关部门的切身利益，因此改革的难度最大；尤其是在制度转轨、社会转型和观念转变的时期，必定面临许多难点和困惑。不仅我国如此，世界各国均面临类似的问题。正如社会保障部副部长王东进曾比喻的，医疗保险改革是一个“世界级难题”。

从目前各地实施情况来看，我国医改主要的问题和难点集中在以下四个方面： 第一，基金难筹集、渠道难统一。《决定》中提出“在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，使广大职工享受到基本医疗服务的保障。”原有分级

财政管理体制造成同一区域内筹措资金难统一。并且，对于某些原有医疗消费水平较低的单位来说，目前的筹资份额大大超过其实际支出水平。以某省为例，原有医疗消费水平相对低，按照现行筹资比例，无形中将使财政和企业负担加重如某省财政负担的医疗费用是人均医疗费用支出的60%，个人负担14%，单位负担23%；实际职工医疗费支出只占工资总额的4%；如果按照6%工资筹资，然会加大财政的负担。并且地区间人均医疗消费水平差别较大，在一个省内，不同地区间其医疗费用的支出相差近倍。并且，职工医疗费用与工资水平的增长呈不平衡趋势，医疗费用的增长速度快于工资；如某市近三年原公费和劳保医疗费用年均增长40%，而工资增幅为28%；两者之间变动规律并非一致，也给医疗保险基金的筹集带来了难度。

第二，不同人群健康和医疗消费的差距难填平。城镇职工医疗保险改革的主要目的在于促进全体城镇居民健康权利与义务的对等实现，建立健全公正有效的筹资系统，公平享受医疗卫生保健服务和拥有良好的社会健康状况。“广覆盖”目的是扩大医疗保险覆盖面，使更多的人群通过风险分担受益。但是目前享受公费医疗的有党政机关和事业单位人员占全国总人口的，其年均医疗费用支出却占全国总医疗费用支出的，高达亿元，并以年平均的速度增长，大大超出同期国家财政支出的递增速度。城镇个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工都无法得到同等的医疗保障。真正分担居民疾病经济风险的功能并体现公平性尚未得以充分体现。

第三，医疗机构改革和机制转换难实施。医疗机构改革是职工医疗保险改革是否顺利进行的关键。李岚清副总理曾明确指出，必须进行医疗机构改革，建立新的运行机制，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。尤其是将通过医药卫生体制改革，使通过医院分类管理、医药分开核算、医院内部分配制度和人事制度的改革，以及支付方式的变革，建立起与市场经济体制相适应的激励机制、竞争机制和费用制约机制。但到目前为止，医疗机构改革的外在条件———补偿机制仍不完善，医院和医生行为扭曲的状况、医疗机构依赖药品收入的局面仍未得到有力的约束；新的运行机制尚未真

正建立，医疗机构缺乏机制转换内在动力和外在的推动力与约束机制；降低成本的同时提供高质量服。

第四，职工基本医疗保险基金使用的管理与监督难到位，制约机制不力。特别是基金管理和监督的力度和制约体制和机制尚不健全，以及基金收缴和使用的透明度不足等，制约和影响了改革的进程和目标的实现。无论是职工、医院，还是政府和相关组织，都非常关心基金的筹集和使用情况，包括资金收上来多少，使用了多少，是否具有有效的监督和制约机制等；这种对基金的安全性、公平性和效率的担心，直接影响到企业和职工参保的积极性。由于多年来计划经济体制思想的影响和对健康保障制度建立和变革认识上的偏差等因素，加之体制健全和机制建立的适应性等，仍然制约着改革的进程；医、患、保三方的激励与制约机制相统一体制的建立举步维艰。国际医疗保障制度改革的启示

中国在设计和推进我国城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，尤其是出现了困惑和改革受阻时，学习和借鉴国外的经验、教训与发展趋势，客观分析我国的改革的难点和主要问题的症结，以寻找可供选择的途径，不再重蹈旧辙。从国际上看，各国医疗保险制度在经济低速增长和人口老龄化加速的双重压力下，其改

革的意义已超出了医疗卫生系统的范畴，而是一个涉及到社会、政治意义和影响的变革。各国在医疗保险制度改革的设计者和组织者都如履薄冰，惟恐稍有不慎而引发社会和政治危机［］。自年代以来，由于相近的原因与动机，世界各国多在进行社会医疗保障制度的改革，趋势主要有三个方面：一是医疗保障覆盖面的全民化，即整个社会成员都能够享受这一基本权益，形成广泛的、自下而上的关心和监督改革进程的力量；二是医疗保障内容的高层次化，即医疗保障制度不仅仅限于患病时的小伤小病的低层次的保障，而是全面关注社会成员的身心健康和生活质量；三是医疗保障制度资金筹集的多元化，即注重发挥各方面的积极性，使政府、企业、社区、家庭和个人等共同承担缴纳医疗保险费用的责任，导入市场机制作用已越来越成为许多国家的政策选择。如在近年医疗保障制度的改革中，美国、英国、日本等发达国家日益重视强化市场经济体制的调节作用，缩减政府的作用，减少社会成本，借助于市场竞争机制来刺激社会保障和社会福利的质量与数量的发展。我国构建的城镇职工医疗保险制度是一个政府作用与市场机制相结合的统一，是我国将市场机制逐步引入在保障制度中的初步尝试。城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和商业医疗保险制度三足鼎立的体系框架的提出，已反映了我国政府在建立城镇医疗保障制度过程中积极探索和大胆实践这种多元化模式的导向。在这个模式中，城镇职工基本医疗保险制度将以满足城镇职工的基本医疗保险需

求为主要出发点，是整个医疗保险制度的主体；政府倡导各企业建立的补充医疗保险和完全靠市场机制运作的商业医疗保险制度，则应成为补充。国际医疗保障制度改革的根本问题是如何正确处理公平与效率的关系。医疗保险改革方案必须在公平和效率之间中进行权衡，以确定改革的侧重点。社会保障制度是国家依法对社会成员的基本社会权益予以保障的社会制度，起到“社会稳定器”的作用和推动社会生产力发展“推动器”的作用，逐步扩大提高保障制度的覆盖面，提高保障水平，使社会成员共同受益，是一个国家经济与社会发展的重要标志和基础。国际上对于实现医疗保障制度改革目标中公平和效率之间的平衡，主要有以下几个方面可供参考：

第一，引入具有社会效率的医疗服务体系；第二，在人的一生中分布风险；第三，在不同人口中分布风险；第四，根据健康状况和收入方面的需求分配资源。其中，前两个目标更关注效率；后面两个目标则更注重公平。我国在此方面还有很大差距，要给与应有的重视。但是另一方面，公平的实现往往是以

牺牲效率为代价，一味提倡公平不顾及效率会导致有限的资源的浪费，可能会削弱实现公平的基础；从长远来看，只有效率的提高才可能实现高水平的公

平。因此，在推进医疗保障制度改革的过程中，如何根据本国的实际情况，确立改革的目标和策略选择，权衡不同时期不同目标（公平和效率）选择的利弊得失，调整改革的思路与重点，是影响改革进程与总目标实现程度的重要方面。

最近，国际劳工组织在《对中国社会保障制度改革的评论与建议》报告中，对中国城镇职工医疗保险制度改革的评论值得我们重视和思考。报告指出，“我们对中国医疗保险制度中的个人帐户部分尤感到不安，它占整个基金的大部分（几乎总缴费额的一半进入了个人帐户）。这种状况会加剧不平等（包括

不同性别、代际之间、不同收入人群之间的不平等），使那些劣势人群在健康风险方面更处于易伤害地位；由此而降低社会医疗保障水平。”因此，报告中提出

有必要对是否在城镇职工医疗保险制度中引入个人帐户进行审议。他们认为个人帐户型应为个人积累型取代，因为个人积累的很大一部分如果不

被使用，将是对医疗保险系统资源的浪费。而统筹是支撑医疗保险支出的一个更加有效而又公平的做法，将所收缴的医疗保险基金进行统筹，意味着患病的经济风险不再由个人承担，而是由参加保险的成员共同承担。这就能确保健康人群与患病人群之间、富人和穷人之间的互助共济。因此，国际劳工组

织对中国城镇职工基本医疗保险改革提出了若干建议，主要包括增加统筹基金份额、控制医疗服务提供方（包括医疗服务机构、医生、药品生产企业和药 店），以控制医疗费用的支出等。

几点建议

综上所述，要解决我国城镇医药卫生体制的改革中所遇到的各种困难，从战略的角度来看，主要应该从以下几个方面入手。对改革的目标定位并取得共识。根据目前我国城镇医改所面临的主要问题和国际经验，我们认为我国城镇职工医疗保险制度改革既要实现效率目标，更应关注公平。主要包括如下几方面：积极扩大职工基本医疗保险的人群覆盖范围，扩大社会统筹基金的比例，增加抗风险的能力；改变政府职能，加强中央政府的宏观调控能力和执法监督力度，切实通过政策引导和政府职能调控，逐步建立公平可及的资金筹集的分担机制和分配机制；确保通过改革的全面实施与推进，建立和健全全体城镇居民参与的、广覆盖的社会医疗保障制度。

改革策略的调整。鉴于改革各方利益和认识方面的分歧，有必要调整改革的策略。改革应该由易到难，分步骤、分阶段进行，在实现阶段性目标的基础上，逐步达到改革的最终目标。中央政府需要对改革的进程进行实时监控，及时调整和指导改革的进程。

" 明确各方责任，协调各方利益。分析和研究城镇职工医疗保险改革利益各方的目标、期望和要求，并分析其在改革进程中各自的责任与义务；强化规制方、管理方、提供方、需求方的责任，尤其应强化政府在改革中的职能定位，强化服务提供机构的质量，成本和效率意识，强化城镇职工和居民的费用意识和责任。改革本身就是利益的再调整，必然会有改革的直接受益者和损益者，不可能利益均等。因此，既应兼顾和权衡各方利益，又应在实现总目标的基

础上对其有所取舍，在改革的不同阶段有所突出。研究和制定有针对性的可操作性政策。有关卫生管理领域专家曾指出，我国一些卫生改革之所

以实施难的原因，是对改革认识和实施之间缺少可操作性的政策。这是否也可对我们拟订城镇职工基本医疗保险改革的策略中有所启示呢？至少我们认为，如果对我国此方面改革成功和运行受阻地区进行调研，并在此基础上，针对实施中的问题制定具有可操作性的政策，引导和规范各地改革的动力与行为，将会促进改革的进程。

6.中国经济改革与制度创新 篇六

满分： 100.0分 得分：56.7分

一.判断(每题10.0分)得分：10.0

1.党的十八大报告提出：要适应国内外经济形势新变化，加快形成新的经济发展方式。正确

A.正确 B.错误

2.要同时加强高中低端服务水平，完善服务结构体系。错误 正确答案：A

A.正确 B.错误

3.城镇化率不可能达到百分之百。错误 正确答案：B

A.正确 B.错误

4.近年来，中国制造业在国际市场上风声水起，已经成为世界制造中心。错误 正确答案：A

A.正确 B.错误

二.单选(每题10.0分)得分：30.0

1.投资应着重于存量优化，着重于高新技术进口，促进（）。B正确

A.经济发展 B.产业升级改造

C.消费增长 D.资金重组

2.中国的经济模式是以（）为主导的所有制经济。B 正确

A.公有经济 B.国有经济

C.私营企业 D.国际合作

3.建立开放型经济体制机制是要以（）促发展、促改革、促创新。B 正确

A.开发 B.开放

C.调控 D.经济

三.多选(每题10.0分)得分：16.7

1.面临“中等收入陷阱”，快速发展中积聚的问题集中爆发，造成（）等。ABCD正确

A.贫富分化加剧 B.产业升级艰难

C.城市化进程受阻 D.社会矛盾凸显

2.“人口红利”的新动向包括（）。错误 正确答案：BCD

A.“人口红利” 逐渐增加 B.“人口红利” 逐渐减少

C.劳动力无限供给状况不再持续 D.人口调整政策存在问题 E.3.经济发展两大要素是（）。错误 正确答案：AC

A.资本 B.知识

7.中国医疗保障制度改革的制度经济学分析 篇七

1 加入地方医疗保险体系,给军队医院建设发展带来了机遇,也带来了挑战

以基本医疗保险为基础的多层次的医疗保险体系能否建立实施并发展,可以解决中国长久以来“因病致贫”的现状,让广大群众的身体健康和切身利益得到保障,这直接影响到国家政治经济的稳定和发展,社会主义市场经济体制改革顺利进行。军队医院要支持国家医疗体系改革,积极投身到地方医疗保障体系改革的大潮中,并发挥自身拥有深厚的资源储备、品牌深入人心、信誉好、医疗设备先进、诊疗质量高等优势[1],为广大人民群众提供优质、低廉的医疗技术服务。

1.1 参与地方基本医疗保险体系带来的机遇

地方实行基本医疗保障制度改革后,使得广大群众不再会因经济问题拒绝到医院诊治、治疗,也使得地方公费医疗患者可以选择更多的医院进行治疗,地方医院一统天下的局面将不复存在。军队医院参加地方医改给医院带来了与地方医院竞争的绝佳机遇,使军队医院接收的不再是单一的部队患者。接收地方患者就医,不仅增加了医院的收入,也提高了部队医院诊治少见病和急、重、疑、难病的能力,也让军队医院的人力资源和医疗资源得到合理的利用,有利于加强学科建设和加快人才培养,有利于提高防范和处置突发医疗事件的能力,有利于提高战伤救护的能力,更好地为部队官兵提供优质高效的医疗服务,更好地发挥军队医院所特有的作用,更好地履行国家赋予部队医院的相关责任。军队医院只有申请成为医保定点医疗机构,才能在医疗市场发展的大潮中立于不败之地。我院领导在医保政策实行初期就充分意识到医保市场的广阔前景,积极做好与地方联系与沟通,并成功申请为医疗保险定点医疗机构。

1.2 医疗保险制度改革后军队医院面临的挑战

虽然长期以来部队在老百姓心目中有着庄严、神圣的良好形象,但仅有形象只是空有其表,要想在地方医疗体系中占有一席之地,吸纳更多的地方医疗患者来医院就医,医院就必须转变现有的思路和经营模式,提高自身诊疗技术,注意医疗服务态度,加强内涵建设和医院管理,尽快适应地方基本医疗保险体系。

1.2.1 为部队患者服务所面临的挑战

军队医院的存在主要是为部队患者服务,这也正是其存在的意义。医院参加地方基本医疗保障体系后,医院为了发展为地方患者服务的建设势必有所偏向,使得地方医保患者抢占为部队患者服务资源的现象,造成许多部队患者就诊难、看病难的现象,进而导致导致医院为部队服务的能力下降。而这种现象是总后卫勤部所不愿意见到的,必将向部队医院实施管制措施,并要求医院保障部队患者的能力。医院如何做好地方医疗保障服务的同时,并按照部队上级领导的指示做好为部队患者服务的工作将面临巨大的挑战。

1.2.2 管理方面的挑战

军队医院由于长期以来接收的都是部队军免患者,由于军免体系变动不大,不存在抢占患者的现象,吃“皇粮”的管理模式经久未变。由于长久以来和地方方卫生体系接触甚少,对纳入地方医疗保险体系也不是很熟悉,纳入地方医疗保障体系后,医院就必须主动适应地方卫生机构的管理模式,积极做好军地共建工作,尽早与地方卫生机构并轨,所有这些都对医院的管理提出了更高的要求。

1.2.3 信息化软件建设问题

医院应用的信息系统为总后卫勤部直接研发的“军卫一号”信息系统,且由于部队医院因其涉及国防军事,很多东西需要保密处理,而医院纳入地方医疗保险体系后,地方医保有统一开发的信息系统,这就要求医院统一安装地方医保信息系统,并通过数据线与其连通,实现数据实时传输与共享。如何实现“军卫一号”信息体统与地方医保信息系统接轨,并使得医院保密信息不被泄露,这对信息建设工作、医院保密工作等提出了更高的要求。

1.2.4 军队和地方双重管理问题

纳入地方医疗保险后,军队医院除了履行正常的为兵服务使命,接受军队卫生部门的检查与监督同时,也必须接受地方卫生机构的检查与监督。由于地方医疗卫生机构对参保人员的管理和要求与军队军免患者的管理和要求存在着很大差异,如何在接受军队卫生部门的管理监督同时,又执行地方为社会服务方面的有关政策规定,接受地方医疗卫生行政部门和地方医疗保险经办机构等多部门对医院医疗质量、药品管理、收费等方面监督管理,医院同样也面临重大的挑战。

2 军队医院参与地方基本医疗保险体系的几点做法

军队医院纳入地方医保体系后,首要任务是转变管理思路,深化体制改革,紧跟医改步伐。要想在地方医疗卫生体系中占有一席之地,首先要转变以医院为中心的观念,医院应以患者为中心,强化服务意识,拓宽服务功能,把患者的需要放在首位,视患者如亲人、家人,让患者来到医院有回家的感觉。仅有服务还不行,医院还应规范医疗行为,提高医疗技术,让患者花最少的钱治好病,让患者相信医院,使老百姓不再看病难,看病贵,以此吸引更多的患者来院就诊。一是要提高思想认识,增强执行医疗保险政策的自觉性。要加强对医务人员的思想教育,让医务人员明白纳入地方基本医疗保险提升医院在军队内外影响、促进医院改革、加快医院发展建设的良好机遇。二是结合军队医院的特殊性,加强医院医保管理,下面谈谈笔者医院的主要做法:

2.1 建立医疗保险办公室,加强医疗保险管理

2.1.1 建立医疗保险办公室

医院纳入地方医疗保险体系后,为了抓好医疗保险工作的管理,于2001年成立医疗保险办公室,从医院抽调了责任心较强、管理经验丰富、相关保险政策条令熟悉的管理人员到医疗保险办公室领导工作,并由医院医疗副院长统抓医院医疗保险工作。医院医疗保险办公室对外负责与市医疗保险经办机构的横向沟通与联系,及时、准确的了解有医疗保险的新政策和新规定。并根据掌握的医疗保险政策为患者做好答疑解惑工作,以便患者理解医院的医疗保险工作,以此让临床科室更好的为患者服务;对医院内部负责医院医疗保险的监督管理、协调指导以及处理日常医疗保险工作。

2.1.2 健全各项规章制度

纳入地方医疗保险体系后,由于军地差异,各项政策不能直接照搬照套部队的一套,医保办根据现行医疗保险政策和相关规定,结合部队医院的特色情况健全了相关的医疗保险管理制度,以此规范临床医疗保险工作,并及时督促和监督科室落实好各项医疗保险制度,确保医院医疗保险工作能够顺利开展。自医院医疗保险办公室成立以来,陆续建立了“医保办公室人员工作职责”、“医保患者用药管理规定”、“社保卡使用管理规定”、“医保人员使用医保目录外项目告知管理规定”、“患者变更身份管理规定”、“医保大额病历及大金额处方监督管理规定”等一系列的医保管理规章制度。医保办还抽调了医院专家库成员组成了“医疗保险管理评议监督小组”,专门负责医院医保患者病历、处方和费用的监督审核管理工作,力争做到“因病施治,合理检查,合理用药,合理治疗,合理收费”,以此规范医疗服务行为,确保医保基金不会流失,让医保基金发挥更大的作用。

2.1.3 抓好监督检查工作,完善奖惩机制

医保办经常深入科室了解各科执行医保工作、落实医保政策的情况,并利用医院信息系统实时监督在院病历,发现问题及时和经治医师联系,督促其严格按照医保规定执行,并告知相关科室主任科室存在的问题,让科主任在科务会或早交班的时候传达科室存在的问题,避免类似的问题再次发生。将医保管理工作纳入“医院质量管理考评千分细则”,发现科室存在医保违规现象的进行扣分,做得好的科室予以加分,科室医保工作作为年终评功评奖金标准。对于发现严重违规的,年终评奖采取一票否决制,坚决杜绝医保违规行为。

2.2 加强学习医保政策,深入宣传医疗保险政策

2.2.1 利用各种方式组织医务人员学习医保政策

地方医疗保险体系虽然已运行多年,但由于全民医保政策的实施,参保患者不断增多,保险待遇不断提高,管理难度逐步加大[2],相关政策规定也随之不断完善更新。要想执行好医保政策,就必须让全院医务人员都了解并掌握相关的医疗保险政策。笔者将市社保经办机构下发、更新的文件及时整理并将其下发给全院人员学习;同时笔者将与临床医疗悉悉相关、工作中容易出错的一些重点医保政策编辑整理成通俗易懂的问答形式的小册子,下发给全院工作人员人手一册,方便他们随时学习、查阅。

2.2.2 做好医保政策宣传工作

为了让全院人员重视医院医保工作,医保办除了自行组织全院人员学习医保政策外,还根据医院情况让院领导对医院人员进行授课,并在院周会、办公会上传达医保相关政策。医院医保办每年定期举办医保相关政策知识考试,考试内容和临床结合紧密,这样既达到考核医务人员掌握知识的程度,也达到指导临床工作的目的,并以此让全院人员进一步学习医疗保险政策的目的。

2.3 加强医院人才队伍建设,为医院做好医保工作提供有力支撑

医院要发展,人才是关键。只有采取多种形式引进、培养人才,建好配强人才队伍,充分发挥医院工作人员的主观能动性,才能为做好医保工作提供智力支撑[3]。

2.3.1 加强医院人才队伍建设

受部队缩编影响,医院军人人数不断下降,为适应发展需要,医院除采取回聘转业干部、返聘退休老干部的方式保持医院原有的技术力量水平外,还通过各种方式花重金到地方引进、招聘专家到医院工作,以此提高、带动医院医疗技术整体水平向前发展。

2.3.2 提高医疗技术水平

发挥培训的主渠道作用,搞好人才培养,形成良好的医疗梯队。由医院牵头安排学科带头人、专家教授做好年轻同志的传、帮、带工作;组织开展岗位练兵活动,让他们在实践中掌握实际本领,提高医务人员的动手能力,并定期召开学术座谈会进行研讨交流,营造一种良好的学术交流气氛,让大家共同学习好的经验做法,以提高全院人员的整体医疗技术水平。

2.4 加强医院信息化建设,为做好医保工作提供支持

由于部队医院的特殊性,其信息系统软件和地方医保系统不同,为了解决这些问题我院信息科专门挑选了一个工作人员负责医保信息软件的开发工作,使得医院信息系统和医保软件的衔接工作得以顺利完成。信息科建立了院内局域网络系统,设计了专门的院内办公化信息系统,我们能通过院内局域网将医保的相关政策进行公布,方便全院人员掌握最新的医疗保险政策。信息科人员还对门诊、住院医生工作站进行相关修改,如提示药品是否为医保范围用药、患者医保费用多少、限制单张处方只能开5种药、男性不能挂妇科、成人无法挂儿科(防止冒卡看病)等,指导临床医生执行相关医保政策,并直接从源头杜绝医保违规现象发生。为了及时有效地对临床执行医保政策的情况进行监督,我们还和信息科人员共同开发了“医保管理信息系统”软件,通过软件可以随时查阅全院医保患者门诊处方、门诊和住院用药、检查、化验、费用等情况,发现问题及时与医务人员沟通,并督促其整改。

2.5 完善相关服务,吸引更多的患者。

2.5.1 做好医保政策的解释工作

由于医保政策比较多,且更新较快,患者对享受的医保政策不是很了解,并因此产生很多误解。为了做好沟通解释工作,医保办在全院各科室挑选了对医保政策比较熟悉的人员并进行培训,由其负责医保相关政策的解释工作,遇到比较棘手的问题则告知患者到医院医保办,由医保办工作人员负责向患者进行更详细周到的解答。

2.5.2 提高医院服务水平

要想把军队医院军人光辉形象的旗帜树立好,不给军人抹黑,就需进一步完善相关服务工作,让患者放心到军队医院看病,让患者感受到家一般的温暖,提供优质服务。医院信息科充分利用信息化平台设计开发了“门诊一卡通”和“预交金充值”系统,患者二次就诊无须挂号,直接到医生处既可看病,相关检查用药也不用重复到收费窗口排队,该系统的运行简化了患者就医环节,缩短了就诊时间。对于患者提出的简单医保问题科室相关工作人员可进行初步解答,遇比较棘手的问题则由医保办工作人员负责向患者解答。医保办公室还委托医院医疗服务办公室定期对参保患者就医满意度测评,及时了解他们对治疗、检查、用药、服务态度、医疗质量和环境卫生等方面的意见和建议,根据满意度状况及时调整服务策略,制定改进措施,不断提高患者的满意度,用热情高质量的服务吸引更多的参保患者来院就诊,提高军队医院的社会效益和经济效益[4]。

2.6 做好医保费用管理,防止医保基金流失

地方实行的医疗保险奉行的是“低水平、广覆盖”,“少花钱、治好病、保障参保人员的基本医疗”的原则。医院是医疗保险的载体,医生的诊疗方案直接关系到医疗费用的支出,医院应和医保经办机构一同做好费用的监控管理工作,让医保“救命钱”花到该花的地方,让大家“病有所养”。医院通过信息科开发的“医保管理信息系统”每月、每季度、每年对全院各科的费用进行分析,并通过院内网及时公布各科的费用情况,让科室及时掌握本科费用情况并进行整改。医院还建立相关的药品管理制度督促临床科室用药时尽量选择价格低廉且疗效较好的药品,能用国产就不用进口药,并充分利用市民健康服务系统的相关信息避免重复检查和“过度”医疗服务现象,减轻患者的负担,确保基金的合理使用,以此防止医保基金流失,让医保基金发挥更大的作用。

近年来,通过全院工作人员的共同努力,医院和地方医改成功对接,医院医保管理工作取得了显著成效,医院医保患者就诊量、收容量等每年都有较大的增长,且门诊医保患者所占比例于2010年首次超过了自费患者。在一年一度的医保年度考核检查中,医院连续获得全市第一名的好成绩,医院的医保工作得到医院领导和市各级医保经办机构的肯定,并作为厦门市医保工作典型在全市范围内传授医保管理工作经验。医院医保工作的扎实推进为医院建设发展提供了坚实的基础,也促进了地方医疗保险系统的平稳运行。

摘要：随着地方医疗保障制度改革的发展和深入,军队医院想要发展、提高自身的技术水平,更好的服务部队,就必须适应地方医疗保障制度的改革,军队医院参加地方医保势在必行,我院通过积极努力成功纳入地方医保系统。纳入地方医保给医院带来了机遇的同时也带来了挑战,面对挑战医院深度剖析医保政策及结合军队医院情况,通过建立医院医疗保险领导机构,加强医疗保险管理;系统学习医保政策,深入宣传医保知识;加强专门队伍,完善服务,做好费用管理等一系列措施,使我院在医改的大潮中立于不败之地。

关键词：军队医院,医疗保障,管理

参考文献

[1]涂平安,樊震林,程传苗,等.军队医院应对新医改对策[J].解放军医院管理杂志,2010,17(1):45.

[2]章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策[J].中国医疗保险,2011,2:34-36.

[3]冯亚琴,王寅生,崔云梅,等.对军队医院做好医保工作的几点思考[J].西北国防医学杂志,2011,32(3):237.

8.中国医疗保障制度改革的制度经济学分析 篇八

关键词：统计制度；现状；改革路径

中图分类号：F81文献标识码：A文章编号：16723198（2007）11002402

1我国统计制度现状

1.1普查与抽查对象重叠，导致资源浪费

全面统计调查和地方各项普查工作以及抽样调查同时进行，导致大量人力、物力、财力的浪费和空耗。普查数据虽然准确，但历时时间长，动用人员太多，花费资金巨大，此种方法不能很好的体现出迅速、快捷、方便的特点。抽样调查虽然具有迅速、快捷、方便的特点，但由于技术不能过关，加上实际环境的复杂多样，经常产生代表性差等缺陷因素，在统计实践中为了弥补二者的缺陷就有了一种全面统计与抽样调查相结合的局面，但结果却产生了同一指标不同数据的现象。

1.2传统体制的束缚导致统计职能的缺失

统计部门工作的主要任务是对政府行为及社会经济进行宏观计划，但受到传统体制方面的影响，统计部门无形中受到政府领导意志的束缚，独立开展工作时客观上受到一定程度的左右。因此统计数据有待商榷，数据所代表的意义有双重身份，无形中造成社会对统计认同差，统计部门处于尴尬局面，削弱了统计的固有职能。

1.3统计指标体系适应性不强，部门间不平衡

目前工农业生产领域的统计指标较为完整，但流通、分配、消费、投资、价格等领域的统计指标不健全或不规范。统计指标仍以物质生产领域统计为主，服务业统计薄弱（有些省虽然建立了服务业统计报表制度，也仅仅停留在搜集部分企业财务资料方面，但还不能完整地反映服务业的总体状况。）。政府综合统计与部门统计之间，专业统计与专业统计之间，指标都难以配套使用。统计指标项目(内容)看似面面俱到，但统计数据专业矛盾、条块分割、信息资源浪费严重。一方面许多指标形同虚设，另一方面许多市场经济中出现的新领域、新事物没有统一、科学、规范的指标项目和指标解释，对社会、经济发展的热点、难点问题反映滞后，无法准确、及时、全面地反映社会经济活动的现状。

2原因分析

2.1经济体制变化与统计制度方法的矛盾

计划经济体制下，企业的经营机制是政府直接经营，并统一盈亏的集权式机制。而在市场经济体制下，企业是自主型的经营机制。根据政企分开的原则，己不再行使政府赋予的综合统计管理职能。另外，分专业实施的统计报表制度不适应企业经营方向多元化的变化，在一定程度上也不适应经济组织形式多元化的需要。

2.2统计体制改革滞后

我国统计制度方法改革受到统计体制的制约。全面调查、全面报表和层层上报的调查方法体系是与计划经济下的“统一领导，分级负责”的统计管理体制相匹配的。而在当前的统计体制下，统计制度方法改革受到了制约，尤其是调查方法的实施没能得到预想的效果，抽样调查在现有统计体制下没能达到采集数据的科学性。2005年统计管理体制改革已经启动，但是要彻底解决困扰我国统计数字准确性问题的惟一可行的办法，就是继续深化统计体制改革，同时进行统计制度方法的改革。

2.3抽样调查与政府分级管理的矛盾

抽样调查是一个系统工程，从调查方案的设计到样本的选取、数据的处理都要求科学、系统。而目前抽样调查往往肩负着多极的指令，数据使用不合理。其根源在于它与我国现行政府管理模式之间的矛盾依然存在，其症结就在于政府管理需要层层出统计数据，分行业统计数据，统计机构除了搞层层抽样，分行业抽样之外别无良策，结果造成耗费巨大，数据的相接也有不同程度的缺失。

3我国统计制度方法改革路径

3.1观念上应该以国民经济发展为基础

统计的作用在于对国民经济进行调查研究进而认识其本质和规律性，对国民经济的发展起到导航的作用。各个行业的统计是按照国民经济的某一个方面做出的描述和计算，是国民经济总核算的资料来源。由此可见，国民经济核算在统计调查制度的中心地位是十分明确的。在进行国民经济核算的时候，必须全面、准确、及时地调查、整理与上报全社会各行业的资料。最终的目的是反映并监测宏观经济运行态势和社会发展趋向。

3.2建立以“目录抽样法”为主体的调查方法体系

目录抽样法是以随机抽样为原则，在基本单位中实行等距抽样。因其随机性强，将人为的干扰因素降到较低程度，因而具有较强的科学性和准确性。通过普查可以取得全面、详细的国情国力资料。而通过目录抽样方法，可以取得日常的主要的或监控性的统计数据。目录抽样方法是在现有统计体制下实行抽样调查的较好的抽样方式，在实施原则上和具体实施过程中要确定合理的规模界限，确保规模以上的企业能覆盖经济总量的绝大部分，反映经济发展趋势；确保规模以下企业占企业数的多数，减轻企业和基层统计部门负担。另外，要整合多种调查方法，综合运用，弥补抽样调查的不足。

3.3利用网络资源，健全统计信息化建设

信息化建设作为统计的手段为统计制度方法体系的改革和发展提供了良好的服务。目前，信息化网络体系也己初步形成。但是，统计制度方法改革和信息化建设要提高层次，必须做好二者的结合，将两者统一纳入到统计改革的大局中通盘考虑，系统设计。如企业的联网直报(工业、房地产)应作为统计制度方法改革的重要组成部分，纳入到改革规划中，与信息化建设结合起来，统筹安排，分步实施，而不应独立于统计制度方法改革规划或信息化建设之外，仅作为专业统计工作组织实施。另外，可以尝试利用网络调查的方法。与传统的统计调查方式相比较，网上调查具有费用较为低廉、组织较为简单、传播速度更快、质量更高等特点，优势十分明显。在统计调查手段和方式、统计调查数据采集、处理、信息发布等方面发挥巨大的作用。

3.4逐步改革薄弱专业的统计制度

如前所述，目前我国统计制度存在着产业间不平衡的问题：统计指标仍以物质生产领域统计为主，劳动、投资、服务业统计薄弱。应该扩大劳动动统计综合范围，由现在的国有与城镇集体扩大到全社会，主要增加私营企业和个体经营户的统计内容；改造投资统计制度，简化现行投资统计指标，调整原有统计分组，使其更符合市场经济发展需求；规范农村投资统计范围和内容，使全社会投资统计趋于规范、合理。结合第三产业普查和劳动统计的扩大范围，改革和完善服务业统计，明确专业分工和部门职责，为国民经济核算提供着实的基础统计资料。

4结束语

我国的统计制度方法改革已经进行了二十余年，取得了一定成效，但是由于我们的理想模式与不断变化的现实环境存在较大的差距，所以现行的统计制度方法在实施中遇到了不容忽视的挑战。针对现行统计制度中的薄弱环节，着眼于节约成本、提高效率，着眼于提高统计数据质量，突破现有制度体系的束缚，统一规划，科学设计，突出重点，是我们改革的方向。

参考文献

［1］黄中.统计制度方法改革必须结合实际［J］.中国统计,2005，(9):1112.

［2］张继良.统计体制非改不可［J］.中国统计,2004，(10):1011.

［3］李宝卿.关于架构现代统计体系的思考［J］.中国统计,2003，(10):810.