等级医院评审方案

等级医院评审方案（共8篇）

1.等级医院评审方案 篇一

晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案

为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。

2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工 作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。

2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

晓塘乡卫生院

2.等级医院评审方案 篇二

关键词：等级医院,病案,质量管理

等级医院评审是卫生行政管理部门对医疗机构综合能力科学、客观、准确的评价, 等级医院评审中, 病案的检查为其中重要内容之一, 占有很高分值。这次我院参与江西省妇幼保健院三级甲等医院评审, 针对病案检查项目[1], 狠抓病案质量管理, 取得了卓越成效。

1与病案有关的检查项目

1.1 病案信息管理指标

1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失, 反映病案归档的及时性、完整性

1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度, 了解科学规范的管理

1.1.3 现场检索病案, 看是否按ICD-10编目。

2.1 质量与效率指标

2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。

2.1.2 随机抽查抢救病案, 计算抢救成功率;抽查输血病案, 看成分输血和输血适应证是否符合标准。

2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。

2.1.4 抽查手术病历, 查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者, 麻醉记录单是否规范, 麻醉效果优良率是否达标, 麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权, 选择权;是否落实围手术期制度, 保证手术的安全性, 提高手术质量。

2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。

3.1 核心制度考核指标

3.1.1 查会诊单看会诊管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实, 并从中检查三级医师查房制度。

4.1 病案书写质量

4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。

4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。

4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。

5.1 技术水平

5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。

2措施

2.1 成立医院评审办公室, 以江西省《病历书写基本规范》为基础, 结合评审标准, 不断学习, 针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问, 重申病历书写规范、核心制度落实, 按照标准进行有效的质量监控。

2.2 成立病案质控小组, 负责运行病历的质量控制, 病案专家负责归档病案质量的评审, 严格执行病历四级监控[2]:一级监控由病房主治医师及护士长担任, 对每份病历出科前进行全面自查签字, 并对每份病历进行评分;二级监控由副主任以上医师或科主任负责, 对出科病历再次进行审查并签字;三级监控由医务科负责, 定期对运行病历进行环节检查;四级监控由病案室质控人员负责, 对病案书写的完整性及规范化进一步审核。

2.3 坚持每月对病历终末质量进行统计分析, 发在医院内网上, 对普遍存在的问题向科主任反馈, 对个别医师的问题及时通知整改, 并在定期召开的病案管理委员会上进行反馈。

2.4 对病案归档及书写质量, 适时进行全院通报, 执行医院奖惩制度, 进一步强化约束力。

3体会

医院等级评审十分细致严格, 从病案的归档、借阅、复印管理到病案的书写质量, 可反映出医务人员的技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行, 医疗单位的管理质量与效率等, 病案质量优劣影响到医院评审, 我院以此为契机, 狠抓病案质量管理, 通过标准化监控, 各级人员层层把关, 及时反馈, 适时奖惩, 我院病案质量得到了大大提高。

参考文献

[1]江西省卫生厅.江西省妇幼保健机构评审标准 (三级) , 2008.

3.等级医院评审方案 篇三

【关键词】PDCA；质量；监管；目标；评价；改进

护理管理工具众多，如PDCA、QCC、TQM、ISO9000、EBN、CP、CQI等等，不论在医院还是科室护理质量管理中，各种管理工具的应用尚处于摸索和实践阶段。2013年上半年，我院以“地市级医院第一名”的成绩顺利通过三甲医院复审，回顾备审工作，各种管理工具的实践性应用发挥了重要作用，其中PDCA作为最基础的管理工具得到了最广泛的应用。从资料整理到不良事件分析以及护理质控，PDCA质量管理环在大家的摸索与实践中，运用日益成熟，成效日益显著。下文详细阐述PDCA循环在我院护理质量管理中的应用实例及感受体会。

1 基本概念

PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P（plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D （do）执行。具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A （action） 处理。对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。

2 应用实例

2.1资料归纳与整理

2.1.1 构建医院评审知识库

三甲复审之初，我院邀请台湾地区专家，建立评审知识库。全院各部门均在知识库中建立自身文件夹，每一部门中文件按P、D、C、A分类建立支文件夹，如制度、流程、预案、计划类文件放入P文件夹；培训、演练、检查记录等执行类文件放入D类文件夹；质控分析、满意度调查分析、不良事件分析、阶段总结放入C类文件夹；另加人员技术档案等统计类文件放入M类文件夹。各人根据所需资料的性质可在库内最快的找到相关文件，这便于科室间互相学习经验，也方便管理者检查并改进部门工作。这一知识库的成立使医院在等级医院评审资料中得到了最便利的资源共享和最快捷的质量控制。

2.1.2 建立科室护理知识库

我科比照内网知识库模式，建立科室护理资料知识库，将相关资料分类放入不同文件夹中，从2012初准备三甲复审开始，到现在复审结束近半年，近2年的时间里，科室知识库集中了大量的护理信息，成为科室护理质量管理和护士学习的资源库。随着时间推移，这一知识库会日益充实，成为伴随科室发展的信息源和足迹库。

2.2不良事件分析与整改

鼓励主动上报不良事件是三甲医院评审重要标准之一，以不良事件为警示、为契机寻求质量管理的薄弱环节，借以改进工作，也是此举的初衷。2012年我科上报21起不良事件，内容涵盖压疮、仪器故障、管路滑脱、与家属沟通不当导致投诉等，每例不良事件发生后，科室召开质量分析会，以RCA法深刻剖析原因，然后按PDCA循环模式进行质量改进，成效显著。如2012年8月我科发生一起应用呼吸机无创面罩导致患者面部皮肤压伤的不良事件，分析原因为护理人员年资浅、知识缺乏，未用防护敷料保护，呼吸机及面罩不适宜无创通气等。为此，科室安排年轻护士进行无创通气的专门培训及考核，同时借三甲复审呼吸机配置不足的时机，申请购置四台无创呼吸机，对应用无创通气患者的皮肤防护进行重点质控与督导，并将无创通气流程与注意事项进行标准化应用。自2012年9月起至今，我科85例应用无创通气患者未再发生类似皮肤问题。

2.3 护理专项质控

在护理质量控制中，改变“事事记、事事抓、事事管、成效差”的局面，设置“管理周”、“管理月”，针对某项内容进行集中整改质控，从根本上改进了几个重点环节的工作。如因为在医院查对制度专项督导中情况欠佳，将2012年9月-11月列为查对制度落实专项管理月。科室按照PDCA循环模式，首先剖析现状原因：腕带作为患者身份识别工具应用差、护士责任心缺乏、风险防范意识差、随意简化工作流程。制定措施：对护士进行查对不当导致纠纷及事故的警示教育；引进14台PDA扫描仪，强化腕带核对，每月进行PDA应用工作量统计并公示；加强执行单签字，完善执行后查对环节。科室设计专项督导表，对以上措施护士执行情况进行了3个月的的集中督导，并在质控不断发现新问题，如PDA使用流程及可利用范围不明确，进行再次培训。最终科室彻底改变了查对制度执行力差的情况，2013年以来收治800余名患者中未发生一例因查对不当导致用错药、漏用药等情况。

3 应用体会与思考

3.1 发现问题

根据问题的重要性、迫切性、可解决能力决定改进问题，这与QCC中选题类似。“做需要做的事情，做能做成的事情”是质量管理主题确定的原则。

3.2深刻解析

主题确定后，应对导致现状原因进行深刻剖析，至少“连续5次问为什么”，追根究底。只有彻底找出原因，才能有的放矢的制定措施。

3.3目标明确

“先画靶子，再打枪”，任何工作都必须有一个明确的目标，否则只能像无头苍蝇一样四处乱撞。应真实的把握问题现状，根据常态水平及可解决能力制定目标值，数据性对比最具说服力。

3.4 责任明确

措施制定后，可在小范围内进行初次论证，避免措施片面或脱离临床实际。措施实施必须明确每一环节的责任人，保证落实到位、追究有力。

3.5 有效沟通

管理者应将确定主题的初衷、预期目标及改进措施准确的传达与责任人，确认其知晓并理解内涵，否则措施实施中会偏离轨道而达不成目标。沟通中存在“漏斗现象”，因此反复的强调与解释是必要的。

3.6 加强监管

任何质量改进都面临挑战旧习性与生物人的惰性，所以新措施的实施需要大力度的、持续的监管。领导者应充分发挥其权力性及非权力性影响力，激励员工克服惰性，促进好习惯养成。质量管理需要检查、管理、控制，但是理想的质量是习惯养成的状态。

3.7 不断评价

PDCA循环过程中需要不断评价，发现新问题，适时修订标准。不求一步到位，一个循环解决一些问题甚至一个问题即为有效循环。在主因消灭后，次因递升为主因，再行持续改进，使护理质量水平在多个循环过程中阶梯式上升。

3.8 标准化

“做的多，成果少”是护理管理的普遍局面，多数护理管理者不善于总结工作，即不重视工作标准化。标准化是管理成果的积累，它遵循PDCA的原则，将经过检验的实践成果固化，促进组织的共同学习和进步。标准化是一个过程，而非一个结果，它不是来束缚我们前进的障碍。而是改进的基石，可以帮助我们获得必要的稳定和一致。

诚如上述所说，我们是护理质量管理的初学者，对各种质量管理工具内涵的理解及运用形式都需进一步学习和完善。质量管理工具应该在实践中被更广泛、更深入的运用，达到改进临床护理质量的目标，使“使用者”成为“受益者”，这才是管理理论结合实践的最好体现。

参考文献：

[1] 马玉莲，何燕.护理质量评价标准及管理工具的研究进展.中华现代护理杂志，2013，19（25）：3025-3028

[2] 吴丹，李鹏，等.等级医院评审促进护理质量持续改进.护理学杂志，2013，28（19）；3-5

4.人民医院等级医院评审自查报告 篇四

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

5.医院等级评审自查报告 篇五

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

6.等级医院评审方案 篇六

关键词：军队医院,等级评审,医学工程,学科发展

0 引言

我军医学工程学科组建30多年以来,在军队卫勤保障中的作用日益突显。医学工程部门和医学工程技术人员得到锻炼并走向成熟,学术地位与专业技术水平日益提高,军队医学工程学科的发展一直走在全国的前列[1]。但是学科的建设发展,离不开对学科现状和发展趋势的评估,军队医学工程学科在发展过程中仍然存在着一些不容回避和忽视的问题。

1 军队医学工程学科的现状

1.1 任务定位不准确,职能不清晰

军队医学工程部门的发展存在差距,不少医院对医学工程部门的主要职能定位仍然是医疗设备采购与维修[2]。如图1所示,以某军区12所医院医学工程部门职能范围统计为例,从中可以看出,除了以往的设备采购、维修,计量、质控也成为军队医学工程部门的主要工作职能,但是从总体而言,军队医学工程学科发展缺乏一个整体性、全局性的指导和规划,学科建设标准不完善,在医院的医疗、信息、卫生装备保障中缺少一个能占主导地位的医学工程部门,因而不利于发挥它应有的作用和影响。

1.2 人员结构与任务的矛盾突出

主要表现在技术人员数量不足,人才数量和质量落后于发展的需要。由于不少医院对医学工程技术人员的培训、培养不够重视,医学工程技术人员的职称晋升、福利待遇、收入和临床医生相差甚大,使其工作积极性大大降低,加上编制不合理,技术人才流失和匮乏的现象比较严重。如图2所示,仍以某军区12所医院医学工程部门人员的学历和职称结构为例,从图中可以看出,军队医学工程部门人员的学历层次有待提高,职称结构不够合理。

1.3 专业学术水平偏低,学科体系还不够完善

一些军队医院医学工程部门的学科建设缺乏理论上和实践上的创新,工作模式较为单一,工作方法因循守旧,缺少影响力和自身特色,直接表现为高质量论文不多,高水平的科研成果少,学科力量单薄,科研能力和科研支撑条件不足。如图3所示,为某军区12所医院医学工程部门发表论文情况的统计。

2 从军队等级医院评审看医学工程的发展

2.1 军队等级医院评审的意义和作用

军队等级医院评审是衡量军队医院综合实力与整体水平的有效手段。为此,总部根据国家卫生部《综合医院分级管理标准》,结合军队医院的特点和情况制订了《军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)》(以下简称“新标准”),新标准紧紧围绕医改中心工作,关注医疗质量与医疗安全,改善医疗服务,重点抓考核制度、措施的落实及质量安全管理与持续改进情况,对于促进军队医疗机构加强自身建设和管理,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足广大官兵和人民群众不同层次的医疗服务需求具有十分重要的意义和作用。

2.2 军队等级医院评审中对医学工程学科管理的要求

军队等级医院评审的新标准中对医学工程特别是卫生装备管理方面的要求越来越全面和严格,特别是在第二部分评价标准里,从卫生战备工作、为部队服务、医院管理、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、伤病员安全管理到医院服务,凡是和卫生装备相关的内容,都对医学工程的管理提出了明确的要求,其核心内容可以概括为:安全、质量、服务、管理、绩效。我们以医院管理部分为例,解析评审标准中对军队医院医学工程学科管理的具体要求。

(1)在明确管理职责与决策执行机制里,要求各管理委员会(医疗质量、医院感染、设备、信息等)运转正常,有相关职能部门管理,活动有记录,机关、职能部门及人员职责范围清楚,分工明确。

(2)在物资采购管理评分细则中,要求执行《军队物资招标管理规定》、《军队医院药品集中招标采购工作规范》及其相关规定;执行总后卫生部《医疗设备国际招标目录》;执行总后卫生部或军区联勤部卫生部以及军队大单位后勤卫生部门确定的药品集中招标采购目录和医用耗材集中招标采购目录。在参加地方卫生行政部门组织的集中招标采购活动时,医院应当事先向上级主管部门请示,经批准后,方可参加。

(3)在医学装备管理的评审项目和要点中,参照了卫生部医管司2010年1月18日颁布的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》,如强调将医疗器械安全应用管理纳入整个医疗安全的范畴,成立医院医疗器械安全使用管理委员会,落实相关措施及操作规范,进行安全事件评估及环境安全检测等;开展医疗设备临床使用安全控制和风险管理工作,定期对使用安全情况进行考核和评估;由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,落实全面质量管理与改进制度,运用PDCA循环在医疗器械管理的各环节中。这些无疑都传递着一个明确而清晰的信号:以往医学工程科“以维修为中心”的单一模工作模式必须改变,要向以“质量管理、安全监管、技术支持保障(包括维修)”为中心的多元化模式转变。

2.3 军队等级医院评审对医学工程学科的促进作用

2.3.1 医学工程科职能定位和完善学科体系的需要

医学工程科是医院卫生装备运行管理的重要部门,医院发展的宏观需要和应对等级医院评审及上级督导检查等的具体要求,都促使医院必须要不断加强对医学工程科的管理。医学工程科应定位于“确保医疗设备使用的有效性与安全性”,并加强医疗设备的预防性维护、质量控制,以消除安全隐患[3,4]。通过军队等级医院评审工作,可以加强医院医学工程科的建设,提升全方位管理意识,促进医学工程科建立起规范的工作程序,制定出质量管理与持续改进的办法,提高设备和器材管理水平,最终实现卫生装备优质高效的管理目标[5]。

2.3.2 促进军队卫生装备质控工作深入开展的需要

军队卫生装备质量控制工作于2005年正式启动,由总后卫生部药材局制定了卫生装备质量控制工作的总体思路、基本任务和目标,经过近7 a的启动、试点、推广,在全军各级医院建立了一套卫生装备质量控制工作规章制度和技术指标评价体系,培养了一大批卫生装备质控工作的技术骨干,有效建立了军队卫生装备质量控制工作的长效机制[6]。军队等级医院评审对卫生装备管理的要求,进一步从医院管理和安全质量的高度明确了卫生装备质控工作不仅仅是一项技术保障工作,也是一个确保临床医疗安全有效、提高医疗服务质量、促进医疗机构又好又快发展的重要手段,既要形成全员参与、全员重视的工作模式,也要形成对卫生装备全寿命、全过程的监管机制,真正把卫生装备质控纳入到医院质控管理体系中。

2.3.3 进一步在军队卫勤保障中发挥作用的需要

新标准里,在卫生战备工作中,要求机动卫勤分队各类人员熟练掌握岗位技能和野战卫生装备操作方法;在为部队服务中,要求落实《军队医疗机构业务帮带管理规定》,定期为部队送医送药送技术,提供必要的技术配套基础设备,带动被帮带医疗机构业务建设水平和服务保障能力不断提升。军队医学工程部门要想做好上述工作,就要积极探索医院装备与部队装备的联系,如:部队装备的合理配置问题、部队装备的维修问题、部队装备使用及人员培训问题等,并结合部队卫勤开展科研工作,不断提高学术水平,发挥平台和纽带作用。与此同时,适应新时期军队卫勤保障要求,平时保健康,战时保打赢,积极参与非战争军事行动的保障任务,如:反恐维稳、抢险救灾、安保警戒、国际维和、国际救援行动,在全军、军区及医院等各级单位组织的演习任务中发挥专业特色优势,拓展服务保障范围,体现自身价值。

3 结语

医院等级评审是医院综合实力的集中体现,是奠定医院地位的权威性标志,是规范管理的最佳时机,是提高医院社会认同力、员工归属感的有效途径,更是提升内涵、凝练文化的必行之举。国家医疗改革进一步深化的过程中,伴随医疗需求的急剧增长,医疗设备也快速增加,医疗设备管理是医院面临改革和完善的重大课题,这也给医院医学工程学科建设与发展带来了千载难逢的机遇和挑战,医学工程从业人员应该抓住良机,迎接挑战,依靠自身不懈的努力,在创新发展中解决存在的问题和矛盾。通过良好的顶层制度化设计,促使医院医学工程部门由单一职能向多元任务转化。

综上所述,军队等级医院评审的标准对于医院医学工程学科建设具有工作指南的作用,医学工程学科的发展必须始终坚持以服务临床为核心,以医疗安全和医护质量为导向,以绩效考评为工作抓手,在做好医院医疗设备及耗材采购、供应和设备日常质量管理、为部队服务等各方面工作的同时,不断拓宽工作纵深,调整工作重心,顺势而为以适应医院整体的发展方向[7]。

参考文献

[1]赵毅.医院医学工程学科建设与发展探讨[J].医疗卫生装备,2008,29(11):118-119.

[2]张坤毅.生物医学工程人员工作职能转变的探讨[J].医疗卫生装备,2009,30(1):117-118.

[3]李怡勇,郑小溪.医院医学工程学科发展的再思考[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1):81-82.

[4]于树滨,孙志辉,李毅,等.开展卫生装备质量控制确保医疗诊治安全有效[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):318-320.

[5]孙志辉,杨冬.军队卫生装备质量控制工作的现状与发展[J].医疗卫生装备,2010,31(3):9-10.

[6]李怡勇,米永巍,郭赤.构建医疗设备质量控制体系的实践探讨[J].医疗卫生装备,2010,31(3):3-5.

7.超声科等级医院评审材料 篇七

主

任： 副主任： 工作人员 副主任医师： 主治医师：

医

师 ： 实习医师 ： 合同制护士： 临时护士：

超声科主任（副）职责

一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理。

二、制定本科计划，组织实施并经常督促实施过程中存在的问题，按时向院长汇报。

三、根据本科现有人员情况和工作任务，做的合理分工，以保证对病人进行及时检查。

四、经常与临床科室联系随访以及改进工作。

五、向院长提出外出进修计划，督促科内人员加强业务学习，做好资料积累与统计工作，鼓励大家总结经验写文章。

六、参加教学，组织好对进修实习人员的培训。

七、组织本科人员认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

八、根据本科现有人员情况，尽力做到对各类人员合理轮转、日常班、值班和休假。

九、审签本科耗材和报销，经常检查消耗品、机器使用和 保管维修情况。

十、副主任协助科主任做好相应工作。

超声科主任医师（副）职责

一、在医务处、门诊部及科主任的领导下，负做好相应工作。

二、指导下级医师进行检查、诊断及特检工作。

三、参加值班，负责超声、疑难检查、诊断、会诊工作。

四、积极开展科研，引进国内外新技术，提高本科室专业理论水平，诊断水平，严防差错事故，保障医疗安全。

五、担任教学、带教工作。

超声科主治医师职责

一、在科主任领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二、帮助、指导医师进行检查、诊断及特殊操作。

三、参加值班、会诊、出诊工作。

四、认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五、积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

六、担任教学工作，指导进修、实习医师工作。

超声科医师职责

一.在科主任和主治医师领导下负责本科一定范围的诊断、教学、预防工作。

二.对病员进进行检查、诊断，并书写超声报告，要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医生的报告记录。三.向主治医师报告诊断上的困难，提出相应意见。

四认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五积极学习和应用国内外先进技术，开展新技术、新方法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。六.指导进修、实习医师工作。

超声科主管护师、护士职责

一.在科主任领导下负责本科接诊及超声报告的书写，服装整齐，仪表端庄大方。

二.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询等服务，保持各诊室清洁整齐，就诊次序良好，分诊、咨询服务便捷、周到，经常进行卫生及健康教育宣传。

三.组织好患者的候诊与就诊，对病员进行合理分诊，开具收费单；书写超声报告，要求在30分钟内完成，保护患者隐私，对患者态度和蔼，耐心解答，做到：“不推、不硬、不冷、不顶”。四.认真执行医院的各项规章制度和技术操作规程，提高业务技能，严防差错事故。

五.预防医院感染，严格执行消毒灭菌。

六..维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。没有检查单的病人及闲杂人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。

七.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。

八.主管护师负责本科室医疗用品、日常消耗品的领取、发放，并记录好。

超声科工作流程要求

1.每日交接班，认真交接所有仪器及配套设备。

2.开机前先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3需行超声检查的患者，由临床医师开具申请单并注明检查部位。患者带着申请单到我科接诊台按顺序开具收费单，交费后返回到接诊台，预约超声检查，出具超声检查号，并交代注意事项。4.患者按顺序进行检查，当天的病人当天完成，极少一部分病人，因已进食或其他原因，无法完成检查，预约到第二天检查。6.开通绿色通道，急、危、重病人优先。

7.病人检查时，轻拿轻放探头，减少病人痛苦。检查时仔细，认真，规范化操作，保护病人隐私。

8.每次检查结束，及时按冻结键，避免不必要的损耗。之后应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁，30分钟之内出具报告，并由患者自己带着检查报告返回临床医生那里续诊。一项检查，从开始检查至报告完成，95%以上不会超过半个小时，特殊情况例外。易感染部位应用无菌手套包扎探头（如：皮肤溃烂处，外伤伤口处等）。

9.结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。

10.每周五下午彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。

超声科工作制度

一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，急、危、重患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。

五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应有图像保留，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊病例应进行讨论分析，总结经验。

超声科报告审核制度

一、超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有

价值部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声科工作管理规章制度

第二部分 业务部分

一、根据院部的考核细则指示和要求，超声科结合科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度，切实贯彻（中

华人民共和国职业医师法），医师持有（医师资格证），护士持有（护士执业证书），持有大型医疗设备上岗证，做到依法执业，规范执业，保护患者基本权益。

二、科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作、与时俱进，科学观念强的优秀人才。根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责，并要求严格遵守。

三、超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求，重点设置六个检查室：彩超1、6主要以腹部、小器官、血管检查为主。彩超2、3主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主。B超室主要以门诊B超及床旁检查为主，心电图室及活动平板室；全科实行医院无节假医院，应对急诊做超声检查的患者，随到随检。开机前做好一切准备工作，并仔细检查一遍设备情况，了解是否存在故障隐患，杜绝人为造成的设备损坏，如发生故障或损坏，应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告，并写出设备运转过程的详细资料，由科主任上报院部、设备科。

四、为了严把医疗质量关，严防错漏及不准确检查信息的出现，减少医疗差错，医疗事故，医疗纠纷。加强管理，科室调骨干人才把关，以更好的为病人服务，具体措施：心血管及小器官（彩超2、3）一人，腹部（1、6）一

人，抽调人员一定要业务能力强，在病人、院内、院外、社会公认其能力，有一定社会影响力，有能力带动大家学习，培养后继人员，带培养进修、学习人员的科学人才，热爱本职工作，尽职尽责，具备无私奉献精神，有一定服务技巧和能力，与大家、与病人和谐相处的人员，以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。

五、超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作，认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作，严格履行工作职责，全心全意为临床服务，随叫随到，绝不能出现顶班、换班，更不能出现迟到、早退现象，不得为难临床科室，拖延检查时间，耽误病人。科室要形成工作大家干，互相监督，互相学习，互相约束的管理机制，以点带面，遇事举一反三，自查自纠，工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重，这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养，要与社会、医院各科室和谐发展，达到全面发展，共同进步。为了更好的落实科室的规章制度，考核每个人的工作效率、工作能力，需建立严格的奖惩制度，并严格执行。

六、严把医疗质量关，绝不能出现一例医疗责任事故，报告发送时，要严格检查，报告单由检查者、记录人员共同签发，在登记本登记存档。发现严重影响医疗质量的报告单，要严肃处理。检查者负主要责任，其它人员负连

带这儿，标准按（超声医学）评定，出现医疗质量问题及误诊病例时，检查者要组织全科人员宣讲，说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断、病例、临床结果等内容。必要时上报医务办公室、主管院长及院长。

七、科室人员要不断的加强业务学习，每月组织一次全科人员的业务学习，或组织科室人员进行网络学习；部分工作人员省内外进修学习、提高业务水平，不断的开展新的业务、新技术，并制定进行学习的登记制度，制定病人随访登记制度、疑难病例分析讨论制度。

八、超声科业务专一，比较特殊，需要检查医师其具有丰富的临床经验，在检查患者前要认真阅读检查申请单，超声诊断的标准需要：1.结合临床；2.化验、X线、CT、核磁；3.超声图像具备这三项，综合分析才是一个准确的超声诊断。为了科室人员充分发挥自己的才能，提高诊断准确率，与；临床医师及时沟通，互相学习，做好与临床科室沟通登记工作。及时反馈临床提出的各种要求，科室不能解决者及时上报院部，以促进超声工作的不断提高，更进一步开拓创新业务。

九、科室要以“三甲”标准要求自己，规范化管理。

十、严抓劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗、不脱岗，如有发现者，按院办的规定细则执行，按院办的请假制度执行，病假、事假（累计）、带薪休息（服从科室安排的时间）等各种请假超过三天以上，在院部办理请假手续，不享有当月奖金，临时请假：2小时者按半天计算，4小时者按1天计算。并按院部的规定扣发工资（病、事假），科室安排的节假日带薪休息者，如不休，科室不再安排，期间按休息对待，由于工作需要不能休带薪休假者，按院部规定处理。

十一、工作人员要积极服从院部及科主任的安排，在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调，社会的重大应急事件的处理等，要周到前沿。

十二、对服务态度恶劣，服务上存在生、冷、硬、顶、推的象的工作人员，科室安排待岗，待岗期间正常上班，扣发绩效工资及当月奖金，情节严重恶劣者，取消年终奖，除完成自己的本职工作外，认真学习服务的概念及服务意识，学习的结果向科室工作人员宣讲，促进大家的学习，待岗期间，取消绩效工资、本月及全年奖金。对于屡教不改，无理取闹者，科室不在留用，自找科室调离。

十三、聘用人员三证齐全，严格执行科室的规章制度，达不到本科要求者随时辞退，科室组织聘用人员培训学习，尽快胜任自己的本职工作。聘用人员带培老师要认真负责，在医疗质量上负完全的连带责任。

十四、要认真做好实习、进修人员的接待工作，安排专业人

带培、讲课、考核、严禁实习、进修人员私自上机、顶班等。

十五、科室工作人员要爱护检查设备及公共设施，定期保养、除尘。学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任，各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行，带教人员根据学习计划，技术熟练程度安排学习，并保证进修人员完成学习任务和质量。

十六、科室要严格按国家规定物价收费标准执行，做到合理收费，决不乱收费、私自收费。任何人没有减免费用、走后门权利，发现可按私自开机处理，按国家收费标准，以全腹部价格的10倍处罚，处罚费用交门诊收费处，开具发票，对于特别困难及其它原因需要减免者，一定要取得科主任、院领导批准，处于人道主义给予减免。

十七、全科人员认真学习（非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定）文件精神及法律法规，禁止非医学需要鉴定胎儿性别，如有违反将依法惩处。严禁出示虚假医学证明报告。

十八、为强化值班人员的职责和范围，制定以下制度：1.值班人员值班时间必须在岗，保持电话、手机的畅通，脱岗者，凡是科主任和院部接到举报电话无论任何理由决不姑息。2.值班人员要认真记录好急诊工作的登记情况；3.值班期间严禁闲杂人员在科室逗留，不准干私活，不准

串岗，为了科室设备安全，超声科所有房间钥匙，只由值班人员交接保管，其它任何人不得随意配置。4.科室工作人员如遇医院、临床科室需要会诊检查时，通知后必须及时赶到，不得推诿。

十九、为增强工作人员服务意识，完善科室服务质量，制定接诊台工作人员职责：1.热情接待病人，认真做好接待窗口的登记、划价、统计、咨询、发送超声检查报告单及患者预约，让患者了解本科室的部分规章制度和要求及相关服务工作。并做好技术疏导病人，向各检查室分诊病人。2.维持病人检查秩序，本科室严禁吸烟、严禁高声喧哗、严禁使用移动手机。无关人员一律不得进入检查室，以免影响病人的检查。3.搞好科室环境清洁卫生、消毒等工作，更换科室工作床单、被套，保证检查室清洁干净。4.根据科室工作需要，随时调整工作岗位。

二十、全科工作人员要认真学习（三级综合医院评审标准）具体内容，科室管理与院部管理相配套，考核与扣分办法严格按照院部的具体规定执。

超声科报告审核制度

一.超声科报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值

部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。

三超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 1.由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 2.暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3.需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； 4.其他一些原因。

五.进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六.要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度

一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否安要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人

员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。

二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格察看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、报告要亲手交到病人及家属中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。

超声科危机值报告制度

为进一步强化病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新的台阶，特制定超声检查危机值报告管理制度。

一、“危机值”慨念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。

二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科室负责人，发出临床诊断报告：必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

三、送检查临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者无误后立即对病人进行处置，必要时应复查确认。

四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以确保诊断结果的真实性。

五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危机值结果登记本”，对报告情况作详细纪录。

六、临床医师如对诊断结果有疑问，应及时与相关部门沟通。

超声科感染控制制度

一、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

二、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间＞或＝30分钟。

三、检查传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

四、普通病人每周定期更换床单2－3次，特殊情况下随时更换。

五、严格按照感染控制要求实行医疗与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。

六、引导介入诊断及时治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%的戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。

七、发现有医院感染科危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

超声科与临床科室联系管理制度

一、各科指定一人负责医技联系工作、二、每月25－30日下科室收集临床意见。

三、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。

四、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实，因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争

取领导支持

五、对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈，对不能落实的应说明理由。

六、每极度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题说明及下一步打算。

疑难病例讨论制度

一、对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。

二、住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好纪录。

三、经科内讨论，仍然不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出，科主任同意，报医

务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。

四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员，主管医师应详细纪录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。

五、病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。

超声科紧急意外处理预案

为规范超声科遇到紧急突发事件时，医疗抢救能快速，有序、高效、严格的组织措施，制定超声科紧急意外处理预案。

1严格把握检查及治疗的适应症，与病人或病人家属做好检查或治疗的危险性的解释工作。

2一切抢救药品、物品、器械、敷料均需放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3及时核对一次性物品、检查药品有效期、氧气瓶及氧气量，无菌物品需注明灭菌时间，超过一周时重新灭菌。4如在检查或治疗时发现并发症，如：晕厥、休克或突然呼吸心脏骤停等并发症，应立即终止检查。

5.立即给病人以紧急处理抢救措施，如让病人平卧、吸氧、吸痰，建立静脉通道，人工呼吸，心外按压。6.立即通知上级医生、科主任、医务处或主管院长，请急诊科或专科医生到现场抢救。

7.当病情稳定时，将患者转入急诊科或相关科室继续治疗。

附：突然发生猝死应急预案及程序

[预案] a.值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，发现急危病症，尽快采取抢救措施。

b.急救物品做到固定安放，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，急用时可随时投入使用。c.医护人员应熟练掌握心肺复苏流程。

d.发现患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请有关人员呼叫其它医务人员。

e.增援人员到达后，立即根据患者情况，依据心肺复苏抢

救程序配合医生采取各项抢救措施。

f.在抢救过程中，应注意随时清理环境，为120急救的进入腾出空间，利于抢救。

g参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项纪录。并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。

h.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向上级汇报抢救过程结果；在抢救过程中；要注意对患者家属或陪同人员进行解释及安慰。[程序] 防范措施到位－发生猝死，立即抢救－通知医生－继续抢救－告知家属－纪录抢救过程

急救电话：急诊科

ICU

总值班

医务处

麻醉科 抢救应急演练

以下相关人员必须迅速到位，操作熟练，配合默契，有序顺畅

科主任或指定负责人：现场指挥调度，下达电话呼叫临床科室指令。

护士：推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路，按医嘱用药。

主抢医生甲：按心肺复苏标准程序抢救，必要时除颤。

主抢医生乙：使用呼吸囊抢救，必要时下达口头医嘱。

医生丙：维持现场次序；查漏补缺，纠正失误；记录口头医嘱。

医生丁：设备故障或网络故障，电话向设备科保修；电力故障，使用应急灯。

接诊台人员：接指令后，电话通知相关科室；电话通知电梯间相关人员待命；疏通病人，维持就诊次序，解释沟通。

注意：一个循环后，必须轮换；口述响亮、清晰；口头医嘱2遍，确认2遍；安瓿保存好。

严禁：做逃兵！

超声科设备管理制度

一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。

二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。

三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。

四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送换前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。

五、使用人员要了解各项仪器设备的构造、性能、使用方法、检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。

六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判断其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。

七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。

八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完善，不得丢失。

九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。

8.等级医院评审护理质量指标参考 篇八

完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据

中国护理之声李冰整理，仅供参考！

一、医疗质量概念：

医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果

方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。

医疗质量指标筛选标准

1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果

2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题

3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。

5、统计该指标多个数据是否可得

6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。

医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！

二、传统医院护理质量评价指标：达标分数

以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。

1、护理技术操作合格率≥95%.95分

2、基础护理合格率≥90%.90分

3、特、一级护理合理率≥90%.90分

4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分

7、护理在职教育理论平均》 80分80分

8、院内年褥疮发生次数《1%

9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：

急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

二、新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标

以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。

护理质量监测指标：

1．,手术病人：

手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率

2.重症病人：

呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管

重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视

重病人住院天数与比例

3.一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：

护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标

三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系

一）住院患者安全类指标

1.住院患者压疮发生率及严重程度

*住院患者压疮发生率与严重程度

分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度

—————————————————————

分母：住院患者例数

*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例数

*发生院内一级褥疮：

分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院患者例数（季度）

*住院患者发生局部压疮统计

骶尾椎骨处压疮发生率：

分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母2：住院总床日数（季度）

如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

*住院患者跌倒与原因：

分子：病历中友记录的跌倒例数

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院人日数

*因患者健康状况而造成跌倒比例:

分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒

分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

跌倒伤害严重程度:

例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例

分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级

分母1;入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血∕输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

二、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%

分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数

分母: 单位时间内重症监护科转出的例数

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰

ICU呼吸机相关肺炎例数

ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰

ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%

同一危重患者的发生压创人数

—————————————x100

同一危重患者的总人数

(八)各类导管管路滑脱与再插率%

(九)人工气道脱出例数