2017第一季度科室质量与安全小组会议记录

2017第一季度科室质量与安全小组会议记录（7篇）

1.2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇一

华润武钢总医院（骨科）科质量与安全管理小组

工作本目录

（2017年度）

一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

三、科室医疗质量与安全管理制度

四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范

五、科室医疗质量与安全管理小组计划

六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室医疗质量与安全管理小组组成

为加强临床科室医疗质量与安全管理，提高科室管理水平，保证医疗质量和医疗安全，我科成立医疗质量与安全管理小组： 组长：李绍刚 副组长：孙承军

组员：王艳芳、王斌、马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、常见忠、肖伟、周逸驰、仇春华、芦娟、袁利 在医疗质量与安全管理小组下设以下管理组： 护理质量管理组

组长：王艳芳组员：仇春华 病案质量管理组

组长：常见忠组员：王斌马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰

临床路径单病种管理组

组长：常见忠组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰

医疗技术管理组

组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰

培训（三基三严、规章制度、法律法规、医疗安全知识等）组 组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌 医疗安全（不良）事件管理组

组长：毛小兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌 医院感染管理组

组长：孙承军、王艳芳副组长：肖伟、芦娟

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、芦娟、舒冬平药品器械管理组

组长：周逸驰王艳芳组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、袁利、舒冬平综合（消防、纪律等）管理组 组长：李绍刚组员：孙承军王艳芳 补充： 输血管理小组 组长：周逸驰

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平

抗菌药物管理组 组长：马兵

组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平

二、科室医疗质量与安全管理小组职责

（一）科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成，科室主任是科室质量第一责任人。

（二）根据核心制度、医院要求及法律法规制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。

（三）结合本专业特点及发展趋势，及时更新疾病诊疗指南，及时修订本科室诊疗操作常规。

（四）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。

（五）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。

（六）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。

（七）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

三、科室医疗质量与安全管理制度

（一）、医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医院核心制度的落实（十六项核心制度）。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）、病历书写

1、学习《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》及《住院病历质量检查评分表》。

2、病历书写中的及时性和完整性。

3、体检的全面性和准确性。

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。

6、检查治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人入院知情同意书，特殊检查、治疗的知情同意书，医保患者自费（特殊）药品和器械知情同意书，手术知情同意书等）。

7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录，药品的不良反应有无记录和报告，处方的合格率等）。

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）、护理及医院感染管理

1、各班职责落实情况。

2、基础护理合格率及并发症的发生率。

3、专科护理到位情况。

4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5、护理文书书写的规范性。

6、急救药品、器械的管理。

7、医院感染突发事件应急处理能力。

8、医院感染散发病历报告落实情况。

9、清洁、消毒、灭菌执行情况。

10、手卫生与自身防护落实。

11、抗菌药物合理使用。

12、一次性无菌物品是否按规范使用。

13、多重耐药菌的预防与控制。

14、医疗废物的管理。

15、加强医院感染预防与控制的各项工作。

四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范

1、(骨)科疾病诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社出版最新版）

2、（骨）科学（人民卫生出版社最新版）2015年11月第一版

3、(骨)科临床技术操作规范（中华医学会编著，人民军医出版社出版）2011年7月第1版

五、科室医疗质量与安全管理小组计划

1、加强学习，提高认识，认真履行职责。

2、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

3、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

4、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

5、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术水平。

6、重视医疗文书的内在质量与安全。

7、正确对待患者及家属同意治疗意见的签字，重视授权委托重要性。

8、严格科室技术准入，医务人员技术资质动态管理，加强医疗质量考核。

9、年终工作总结，制定下一年度工作计划。

（各科室根据本科室工作情况，可以由各点展开形成详细计划，也可补充工作计划要点，比如每月需开展工作内容：运行病历质量检查等，重点开展工作内容：抗菌素的合理使用、危急重症患者的管理、围手术期的管理、大额医疗费用患者的管理、住院超过30天患者的管理以及各类统计指标的分析等等）

六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录

2.2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇二

时间：2017年9月19星期二 会议地点：大堂 会议主持人：莫品善 会议记录人：黎永怡

出席人：公司各部门人员

会议主题：8月总结（主要是车间管理）、开展的下季度工作思路 会议内容：

张文超叙述8月总结车间管理：

维修部从采取分班分组管理以后，整个队伍的工作协调性增强了，安全、设备、质量、现场都进行责任化分。前台、库管各行其责，报修结算流程清淅，领取配件准确，安排工作合理，整个车间管理工作清淅明了。具体工作安排如下：

1、设安全管理和设备管理责任人。对整个车间进行安全和设备进行有效管理，对安全设施和维修设备进行定期保养、更换，有效的控制安全隐患；

2、设安全员。安全员每周一更换一次，每日配戴安全员标牌，由各组长轮换担任，由安全管理责任人监督指导工作；

3、开安全早会。每日早上班前，由班长点名，然后讲述车间安全注意事项，进行安全三交待，总结昨天工作中存在安全、质量、设务等重要问题，安排当天的重点工作；

4、开安全生产周例会。由维修主管主持，邀厂长及其它部门管理参加，由各班组汇报上周工作情况及安全、质量、设备管理情况，每个员工轮流分享安全经验，维修部长安全本周重点工作及安全注意事项，厂长总结指导工作；

5、开月安全生产总结会。由维修部长主持，邀厂长及其它部门管理参加，前台、库管、班长汇报当月维修量，配件销售量及车间管理情况，各组长汇报本月存在的安全、质量问题和技术难题，维修部长组织人员对出的问题进行研究讨论、解决。

6、坚持规范作业，确保安全生产。在工作的每一个环节，我们要始终坚持“安全第一”的工作原则，树立安全就是效益的观念，下大气力排除安全生产的隐患。

7、加强培训，提高技能。修理厂按照分公司对标培训要求，坚持“在实践中学习、在学习中进步”，培训教材以《岗位培训教材》、《危险化学品维修作业岗位培训教材》、《汽车维护规程》等教材，以此提高广大员工专业技能水平和操作能力。我们要脚踏实地，从公司发展的高度出发，做大做强修理事业。出席会议人员签字：

广州龙汇汽车维修有限公司

3.2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇三

为进一步加强对科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，全面提升科室及护理单元的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、组织架构

科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任、护士长、医疗组组长、质控员及二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组。

组长： 区广鹏

副组长： 肖军、欧丽珍

成员：刘伟、郑作勇、严志强、刘强、杨康胜、李贝 质控员： 杨康胜

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，包括：医疗质量组、护理质量组、院感管理组、科教管理组、设备消防管理组、医德医风管理组。

二、工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）每月至少召开一次科室质量与安全会议，做好会议记录：

1、通报科室月度质控检查结果及存在问题；

2、通报科室质量管理奖惩情况；

3、分析科室质控数据结果，制定科室整改措施，实现科室质量持续改进；

4、通报医院关于本科室质控检查存在问题，提出科室整改措施，实现科室质量持续改进；

5、医德医风、医疗纠纷投诉案例分析；

6、最困扰科室持续发展的项目讨论等。

三、活动内容及要求

（一）时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

（二）形式：通过现场检查、访视病人、查阅病历等多种方式开展活动。

（三）内容：根据科室发展的实际情况选择以下至少两项作为当月小组的重点活动开展。

1、运行病历专项质量检查情况

2、抗生素应用的统计数据及分析

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专科检查落实情况

6、科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、非计划再次手术统计及分析

8、平均住院日统计和分析

9、医师资质授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查落实情况

11、院感相关指标的监测和分析

12、住院超过30天及出院两周、30天内再入院患者分析

13、年度工作总结及下一年度工作计划

14、上级卫生行政部门或医院主管部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

骨一科

4.2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇四

同志们：

今天我们在这里召开2012年第一季度质量安全标准化暨春季安全生产大检查通报会。主要目的是深刻分析当前我县建筑领域质量安全生产面临的严峻形势，进一步统一思想、提高认识、理清思路，全面推动我县建设工程质量安全生产再上新台阶。参加会议人员（略）

今天的会议共五项议程。

第一项观看安全生产警示教育片。今天会议前，请大家观看了安全生产警示教育片，目的就是唤醒我们各级部门第一责任人和具体负责人强烈的安全责任意识。大家要深刻反思、引以为戒、查找不足、消除隐患。迅速采取有效措施，杜绝违章操作，坚决遏制重大事故发生，确保我县质量安全生产形势明显好转。

下面进行第二项议程，有我宣读《关于2012年第一季度质量安全标准化暨春季安全生产大检查情况的通报》。下面进行第三项议程，请宁医局长对36家项目部进行点评。

下面进行第四项议程，请建筑施工企业代表向朱局长递交安全生产目标责任书。

下面进行第五项议程，请朱局长做重要讲话，大家欢迎。

今天的会议议程到这里全部进行完毕。下面，我就贯彻本次会议精神再强调三点。一是会议结束后，各单位立即行动起来，根据朱局长的讲话精神，开展一次全面质量安全自查活动。并将自查结果与4月20日前报住建局质监站、安监站。二是加强对安全生产工作领导。各施工企业、开发企业、监理企业一把手作为安全生产的第一责任人，要对各自的安全生产负总责。狠抓安全生产各项措施的落实，做到警钟长鸣，常抓不懈。三是进一步落实安全生产责任制，要严格按照责任制的要求，把安全生产责任制落实到各个环节。企业法人和经营管理者必须认真执行国家有关安全生产的法律、法规，依法履行安全生产责任，实实在在地解决安全生产中存在的问题。朱局长对全县建设工程标准化工作做了重要的指导性讲话。既肯定了标准化工作取得的成绩，也指出了标准化工作中存在的不足，并对今年第二季度、第三季度标准化工作提出了具体全面的要求。我们一定要认真学习、抓好落实、振奋精神，干出特色，干出水平，确保全年各项工作任务圆满完成。

5.肛肠科院感小组第二季度会议记录 篇五

主持人：关贞营 地点：护理站

参加人员：高志军 王金华 付清叶 酒爱静 任薪潼 宁春辉 记录人：酒爱静

时间：2013.6.10.会议内容：控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：

一、院内感染、消毒隔离

1、严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

3、发现院内感染病例按要求报告及处理。

4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间长的外地转入病人呢，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。

5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。

6、保证使用中长效消毒剂浓度，无过期物品。

二、医疗废物管理

遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，做好分类、登记、遇突发事件执行医疗废物应急预案。

本月科室进行了自检，检查的项目有：

1、紫外线灯的使用情况。

2、科室工作人员手卫生情况。

3、科室无菌物品消毒情况。

4、科室消毒液的配制使用情况。

5、无菌技术操作规范的执行情况。

6、一次性材料的使用情况。

下面由质控员汇报下发现的问题

1、科室的紫外线灯管没有坚持每周擦拭。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均为熟练掌握。

3、对氧气湿化瓶、止血带、压舌板没有按规定要求进行消毒。

4、科室工作人员对消毒液的配制方法没有熟练掌握。

6.质量与安全管理小组活动记录 篇六

时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容：

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

医疗质量存在问题： 病历：

【病历缺手写签名】 不合理用药

1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。

核心制度

1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。

质控员签字 2013年8月20 日 科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象。

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013年8 月30 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。

主要检查内容：

检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：

1、2、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。

3、论 改进措施：

1、2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论

科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

30天患者都有阶段性的分析和总结

4、严格按照医务处整改意见执行 质控员签字 2013年6月20 日 科主任签字 2013年6月20 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）

通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。

主要检查内容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 【胃、肠镜无知情同意书】

【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】 【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】 核心制度

1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施：

1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的 学习。

2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量

3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度

4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量

5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013年7月16日 科主任签字 2013年7月16日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点：普外科办公室，执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯

彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。

2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素。

3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素 医疗质量存在问题：

1、应用抗菌药物的目的性不强。

2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。

2、加强相关知识的学习。质控员签字 2013年4月30 日 科主任签字 2013年4月30 日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-05-21 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）

查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手

术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：

医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：

1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、3、4、护理人员对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查记录在病程中未能体现。

5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。改进措施：

1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 手术相关准备程序的学习及培训。

2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患

者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。

3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液安全。

4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖 惩。

质控员签字 2013年5月21 日 科主任签字 2013年5月21 日

质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组

质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-02-28 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：

1、体液循环回收术中失血，但是有限。

2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血 输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血 医疗质量存在问题：

1、输血申请表填写不规范

2、输血不良反映未及时上报

3、用血不符合标准

4、输血前未及时检查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手术用血未报医务科

改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。

质控员签字 2013科主任签字 2013 年2月28 年2月28 日日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-03-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）

主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：

1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。

2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加；

3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制

医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：

1、手术适应症的把握不及时

2、手术方式的选择不恰当

3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分

4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整

手术方案应急预案不完备

改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字 2013科主任签字 2013 年3月30 年3月30 日日 质量与安全管理小组活动记录

时间：2013-01-30 地点：普外科办公室 主持人 参加人员（签名）

主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）

病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：

1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些 科室数据缺失。

2、电子病例的模板设计尚有不完善；

3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写 医疗质量存在问题：

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、表格病历有空项

5、病历书写简单欠分析

6、上级医生查房记录过简

7、辅助检查不完善

7.2017第一季度科室质量与安全小组会议记录 篇七

一.记录要求：

(一)从2013年10月1日起全院统一使用红色会议记录簿为我院科室质量与安全管理登记本，扉页统一注明“xx科质量与安全管理登记本,2013年10月起”，扉页粘贴：“xx科质量与安全管理小组（品管圈）职责与名单”。会议记录簿第一页粘贴本文件。

(二)原《科室医疗质量安全管理与持续改进登记本》停止使用，2013年10月1日以前的《科室医疗质量安全管理与持续改进登记本》整理汇总后装订成册备查。

(三)科室质量与安全管理登记本统一手工记录，记录格式按会议记录簿眉栏格式。

(四)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，字迹工整。杜绝弄虚作假、个人包办。能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、“十项”安全目标、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、应急预案等相关文件，以便统一全科思想、行动；其次合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在科室质量与安全管理登记本上。

记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：科室每月自查以下内容，但不仅限于此！检查者将会议记录簿“参加者”一栏改为“检查者”并签名。

1.自查10余种登记本，尤其是交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度执行登记本的完成情况，强调各种记录本不得包办。

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：

(1)各种记录书写规范如入院记录、首次病程记录、会诊记录、术前讨论记录等的完成情况以及内涵质量。

(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通等执行情况。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况等。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈的问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。

5.18种住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。

6.18类住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。

7.院内感染分析。8.手术(麻醉)并发症分析。