药事和药物使用管理与持续改进

药事和药物使用管理与持续改进（共11篇）

1.药事和药物使用管理与持续改进 篇一

成都中山骨科医院

药事质量控制与持续改进方案会议

2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：

检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

5、不断完善药品召回制度，健全规范。

6、做好周密安排，保障药房24小时服务。

7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位臵。

检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分

级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

3、加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

4、进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

5、进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

6、配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

检查标准五：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

1、建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3—5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。

2、进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

3、根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。

4、定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

5、临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。

6、定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准六：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：

1、要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

2、根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

3、根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准七：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

1、按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

2、成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

3、严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准八：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

1、依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

2、严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

3、对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

4、加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准九：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

2、强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

3、加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

4、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

5、每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

院长办公室 药师管理委员会 2012.12.3

2.药事和药物使用管理与持续改进 篇二

关键词：持续改进,合理用药,质控管理,抗菌药物

医疗实践大部分涉及用药, 超过60%的医疗事件与用药错误有关, 医疗质量与用药水平存在密切关系。加强合理用药的监管, 杜绝不合理用药, 是医疗质控管理的重要组成部分, 对医院提高医疗服务质量起到了至关重要的作用。持续质量改进 (continuous quality improvement, CQI) 是在全面质量管理基础上发展起来的一种新的更注重过程管理和环节质量控制的质量管理理论。持续改进必须遵循PDCA循环原理。PDCA循环又称“戴明环”是在一切管理活动中, 提高管理质量和效益所进行计划 (plan, P) 、实施 (do, D) 、检查 (check, C) 和处理 (act, A) 的循环过程, 它是全面质量管理所应遵循的科学程序[1], 能促使医疗质量螺旋式上升, 从而保证医疗安全[2]。

从2011年开始本院使用各种手段加强了抗菌药物的使用管理, 使本院的抗菌药物使用各项指标均达到了卫生部 (现卫计委) 规定的标准。然而在对抗菌药物质控检查过程中发现, 虽然很多临床科室在抗菌药物的使用指标方面都可以达到要求, 但是在时间依赖性抗菌药物方面大部分医生仍然存在着不规范使用的行为。时间依赖性抗菌药物是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌MIC的时间, 即细菌的暴露时间, 而峰值浓度并不很重要。这类药物主要包括所有的β-内酰胺类、大环内脂类 (不含阿奇霉素) 、SMZ、万古霉素等。对时间依赖性抗菌药物应多次给药或持续静脉给药会取得更好的疗效[3]。如很多β内酰胺类的抗菌药物的使用方法为每隔6~8 h使用1次。而本院临床上几乎都是1次/d或者2次/d使用。这种用法不仅不能有效的治疗感染, 还会引起耐药的产生。本院临床药师在参与的多例感染治疗的会诊中发现, 增加时间依赖性抗菌药物使用频次就能使感染得到有效控制。为了进一步加强抗菌药物的合理使用, 本院药事管理与药物治疗学委员会协同药学部将PDCA的方法应用到时间依赖性抗菌药物管理的实践活动中, 取得了显著的成效。与此同时, 本院还将这种方法运用到肿瘤化疗药物、肠外营养药物等合理用药的管理实践中。下面以时间依赖性抗菌药物管理为例, 讲述一下这种管理方法。

1资料与方法

1.1一般资料以本院住院患者行时间依赖性抗菌药物治疗, 排除围手术期预防使用抗菌药物的患者。将2013年3月25日治疗使用时间依赖性抗菌药物情况为基线, 2013年6月3日及2013年10月13日相应情况为持续改进评价组, 进行统计分析。

1.2运用PDCA质量管理工具展开调查与改进

1.2.1问题描述2013年3月25日, 药事管理委员会组织临床药师查阅医嘱, 发现临床存在时间依赖型抗菌药物不合理使用的行为。如头孢菌素类抗菌药物大部分都应该q8h.或q6h.使用, 而临床上几乎都是b.i.d.或q.d.使用, 不合格使用率为80.23%。时间依赖性抗菌药物的杀菌效果主要凭借抗菌药物的有效剂量下持续作用时间。因此临床的这种用法不能有效的治疗感染还会引起耐药的产生。

1.2.2原因分析根据调查结果从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析发现造成时间依赖性抗菌药物不合理使用的原因主要有:1医院没有时间依赖性抗菌药物使用规范。2临床医生对时间依赖性抗菌药物概念不明确。3有些医生知道要合理使用时间依赖性抗菌药物, 但由于怕护士工作量大而不用正确的方法。4没有对时间依赖性抗菌药物使用的点评及监督。5时间依赖性抗菌药物使用方面的知识宣传较少。

1.2.3计划目标:计划在2013年底病区住院患者使用时间依赖性抗菌药物合理性达95%。3月底制定了计划内容: (1) 建立时间依赖性抗菌药物使用规范。 (2) 与护理部沟通, 争取得到护士的支持。 (3) 对时间依赖性抗菌药物合理使用进行专项点评。 (4) 加强对时间依赖性抗菌药物合理使用的宣传。

1.2.4实施根据3月底制定的计划, 开始实施持续改进措施。 (1) 制定《时间依赖性抗菌药物使用规范》:根据药品说明书、《中国药典临床用药须知》和《新编药物学》制定了本院的《时间依赖性抗菌药物使用规范》。在医院药事管理委员会会议上通过后, 在本院《质控简报》上以文件形式进行刊登并下发至各临床科室, 同时还在院内网及时登出。 (2) 加强宣传及培训:利用本院内部期刊《药学讯息》和院内网及时刊登本院时间依赖性抗菌药物的各个品种及使用规范。在《药学讯息》出版发行的同时本院还会推出院级的继续教育项目“药学讯息导读”。从每期杂志中挑选出2~3个合理安全用药的相关主题由临床医生或药师在全院范围进行宣讲。利用这个平台组织临床专家和临床药师在全院范围宣讲时间依赖性抗菌药物的合理使用以及使用时间依赖性抗菌药物成功治疗感染的临床案例分析, 一共举办了2次, 使全院医务工作者都了解了相关的知识。 (3) 与护理部进行有效沟通:由于临床医生担心时间依赖性抗菌药物q6h或q8h使用会大大增加护士工作量, 同时也可能会影响患者的休息, 护士可能不愿意配合使用时间依赖性抗菌药物。因此药学部特别和护理部召开了2次会议讨论合理使用时间依赖性抗菌药物的相关事宜。最终护理部表示全力支持药事质量改进工作, 当医生给患者使用时间依赖性抗菌药物时积极配合医生做好患者的护理工作。解除了临床医生使用时间依赖性抗菌药物的后顾之忧。 (4) 加强检查, 及时反馈:多次对全院当天运行病历中使用时间依赖性抗菌药物进行点评。将点评结果由临床药师及时反馈给临床各科室, 并与持续出现不合理使用行为的医生进行面对面的交流沟通。同时对做的好的医生及科室进行表扬, 并在院内网公示。

1.2.5检查6月3日和10月6日分别对全院当天运行病历中使用时间依赖性抗菌药物进行点评、统计分析。

1.2.6处理巩固已取得的成果, 制定或修订有关的制度, 对于这一阶段尚未解决的问题, 移交下一个循环解决。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2013年3月共调查本院各科治疗用时间依赖性抗菌药物116例其中仅23例正确使用了时间依赖性抗菌药物, 使用合格率为19.77%;6月共调查108例, 其中正确使用86例, 使用合格率为79.63%;10月共调查258例, 其中正确使用237例, 使用合格率91.86%。见图1。将第1次检查结果作为对照组, 与第2次和第3次检查结果比较, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

注:与对照组比较, aP<0.01

3讨论

3.1时间依赖性抗菌药物持续改进进一步提高了医务人员合理使用的意识自从2011年卫生部 (现卫计委) 开始实施《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以来, 每家医院都通过各种手段力争将抗菌药物合理使用的各项指标到达规定范围。然而对于抗菌药物的治疗方案一直没有强制规定和标准。这也使得抗菌药物治疗方案的合理性管理成为了一个难题。众所周知, 一个合理的抗菌药物给药方案不仅能够有效地控制感染, 对预防耐药性也有着重要的意义。因此作者从时间依赖性抗菌药物的合理使用入手, 制定出相应的规范, 同时利用PDCA的手段对临床的不合理使用进行干预。通过连续2次的全院培训, 3次检查以及与临床的及时反馈, 不定时的与医护人员沟通等一系列的措施使时间依赖性抗菌药物的合理使用率在半年之内提高了4.65倍。第1次将检查结果拿到临床反馈时约有70%的医生不知道时间依赖性抗菌药物这一概念。而当第3次去临床反馈检查结果时几乎所有的临床医生都对这个概念有了清楚地认识。其实在清楚认识概念的同时医护人员合理使用抗菌药物的意识也在进一步的增强。在这里值得一提的是在整个持续改进的过程中并没有采取任何与经济相关的处罚措施。这提示在做类似的合理用药管理时并不一定要采取强硬的扣钱等手段, 多与临床进行反馈和沟通, 了解临床的困惑与难点, 及时解决, 这样可能会收到更加有效的成果。

3.2持续改进在其他合理用药管理方面的应用本院利用创建三甲医院的平台加强了对用药合理性的管理。在对时间依赖性抗菌药物的持续改进管理的同时还对肿瘤化疗、肠外营养等方面的药物也进行了合理应用持续改进的管理。将肿瘤化疗药合理使用率由46.67%提高到87.10%;肠外营养药物的使用合格率由20%提高到90%。由此可以看出合理用药不仅仅是技术问题更多在于加强监督管理:发现问题——培训教育——实施干预——持续改进。如此循环不仅能提高合理用药的水平, 更重要的是能够促进医院医疗质量的改进。

综上所述, 医院在加强医疗质量管理时应重视合理用药的问题。保证患者在就医过程中的合理安全用药, 是医疗管理水平的重要特征, 是全面提升医疗质量的关键环节, 是实现优质医疗服务的基础[4,5]。随着本院进一步加强对合理用药的管控, 医疗质量及服务水平也得到了有效地提升, 同时也为本院建设三级甲等医院打下了坚实的基础。

参考文献

[1]Deming WE.The new economics:for industry, government, education.Cambridge A:MIT Press, 2000:123.

[2]Laurila J, Standertskjold-nordenstam CG, Su-ramo I, et al.The efficacy of a continuous quality improvement (CQI) method in a radiological department.Acta Radiologica, 2001, 42 (1) :96-100.

[3]赵勇.合理应用时间、浓度依赖性抗菌药物.实用药物与临床, 2006, 9 (5) :307.

[4]赵升阳, 曾仁杰, 张勤, 等.医疗质量管理应充分重视合理用药问题.中国医院管理, 2003, 23 (9) :35.

3.药事和药物使用管理与持续改进 篇三

本着“服务病人” “ 服务临床”的理念，以改革创新的思想及意识，求真务实的精神，脚踏实地的作风，做好我科2018年各项工作。一、进一步加强药房管理，药库管理

1、提高医疗安全意识，严格执行“四查十对”和患者用药交代，药品发放准确，药库和药房做好出入库药品价格的核对，尽量杜绝差错事故的发生；

2、进一步加强、麻精药品的管理，严格执行麻、精药品的“五专” “三级”管理规定，确保使用安全，加强对麻精药品管理人员的审核管理报备；

3、认真做好近效期药品登记工作，并及时上报处理，确保上架药品质量，加强与临床各科室的沟通，征询药房用药计划，尽量满足临床需求；

4、严格执行《江西省中标药品目录》价格管理，保证患者用药供应及时等工作。

5、加强药品储备和养护的管理，做好每月的药品养护记录；

6、发挥药品质量控制小组的作用，定期对科内工作流程及岗位的工作质量情况进行抽查，并监督科室工作人员认真执行各项规章制度，加强药品质量管理，保障药品从购进、验收、入库、养护等环节的质量管理，每季度召开科室质控会议将检查结果汇总，发现问题及时妥善处理，保障患者用药安全。杜绝因药品过期而造成重大医疗事故和医院的经济损失。

7、对药剂人员定期进行相关法律法规的培训学习，不断提高药剂人员的法律意识。

8、每周召开科室例会，做好记录。

二、加强临床用药指导，促进临床合理用药

1、药师参与查房，定期检查科室运行病历，了解临床用药情况，满足临床供应。

2、每月抽查处方点评及病历点评，对抗菌药物，中药制剂等消耗量大的药物使用情况进行重点监控，重点分析，对跨专科用药、超适应症用药、超规定剂量用药等情况进行干预。对抗生素使用强度，超标的科室，分析超标原因，并协助临床科室改进。

3、宣传用药知识，继续加强病人用药教育、门诊用药咨询服务。提高病人用药依从性，宣传用药知识，指导病人安全用药，促进合理用药。

4、做好药品不良反应监测工作，对临床上报的不良反应及时进行整理上报，年底对不良反应报告进行统计分析，保障患者用药安全。

5、加强，药房业务技能培训，特别是中药知识、特殊药品管理、抗生素的临床应用管理培训及考核，进一步提高调剂人员专业素质和药学服务能力。

6、每月做好合理用药，包括药占比、抗占比，药占比、抗生素使用率、使用强度、基药使用情况等相关数据进行收集、统计、汇总、及分析、上报工作。

三、重修我院2017年《药品处方集》及《基本用药目录》

4.药事和药物使用管理与持续改进 篇四

今年我院药事管理与药物治疗学委员会工作在院领导的支持下，全院各科室的协助下，通过全体委员的努力，特别是通过jci国际认证，药事管理工作进一步规范，现将药事管理与药物治疗学各项工作总结如下：

一、完善药事管理与药物治疗学委员会组织 结构

1、随着医院jci国际认证工作的开展以及医院人事变动，医院对药事管理组织及委员进行 确定。

2、现有药事委员会由医务部、护理部、妇产科、新生儿科、儿科、麻醉科、内科、中医科、药剂科、检验科10个部门，13位委员组成。保障药事工作开展的合理性

3、委员会下设5个管理小组，分别为药物质量监督管理小组、药品不良反应监测报告领导小组、合理用药监督管理小组、抗菌药物管理工作组、麻醉药品和第一类精神药品管理领导小组，细化了工作分工、明确管理职责，进而更加有效的对全院的药事管理工作进行监督和指导。

二、健全药事管理与合理用药制度、有章可循

1、完善医院药事管理制度，涵盖药品法律规章、特殊药品管理条例、合理用药监测等内容。进一步规范了药品供应链、药品验收入库、在库养护、药品使用安全、有效、经济原则、合理用药动态监测报告等工作。

2、编制医院《优先使用国家基本药物实施方案》，《妇产科围手术期预防使用抗菌药物实施方案方案》每月上报监测数据。、三、编制医院《药物手册》，定期修订《医院药品目录》为临床提供快捷的药品信息查阅通道，减少或避免用药错误，提高临床合理用药。

四、门诊处方点评12期1361张；住院病历点评12期360份

五、药物咨询、宣教600余次

六、药师干预问题处方150余次，有效保证患者用药安全。

七、收集药品不良反应7件。

八、召开4次委员会，引进新药

个，淘汰药品

个

九、执行药品召回管理、加大临床用药安全

5.麻醉管理与持续改进目录 篇五

4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1.1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、各位麻醉医师资格与授权（表格式）

3、麻醉医师独立开展麻醉级别汇总表

4、各位麻醉医师技术资格证书复印件 4.7.1.2

1、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

2、麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

3、各位麻醉医师执业能力评价表：合格学历，年资，职称，技术专长 4.7.1.3

1、理论培训班：名称、参加医师名单

2、技能培训班名称（选拔进修），参加医师名单

3、心肺脑复苏指南及具体内容

4、麻醉科临床医师培训计划 5、2014年麻醉科质量与安全培训计划 4.7.1.4

1、麻醉科人员材料表（包括姓名、年龄、学历、职称）2.各级医师岗位职责

3.科主任及护士长技术职务证书及复印件

4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4.7.2.1 1.麻醉前评估制度

2.麻醉前访视制度 4.7.2.2

1、医院制定麻醉计划制度

2、麻醉师术前访视制度

3、麻醉前准备及术前预核制度

4、麻醉方式变更制度

5、科室回顾总结、职能部门履行监管职责的记录 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1 麻醉前知情同意制度

4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1

1、手术安全核查制度

2、手术安全核查表

3、麻醉记录书写规范

4、质控人员记录，职能部门检查、反馈记录 4.7.4.2

1、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程

2、主管部门履行监管，进行分析、评价、总结记录 4.7.4.3

1、麻醉效果评定的规范与流程

2、科室对麻醉效果资料进行分析、评价、总结记录 4.7.5设致麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1

1、全麻患者复苏管理措施及流程

2、麻醉恢复室的管理制度

3、相关培训

4、设施、设备维护记录 4.7.5.2

1、全身麻醉患者Steward评分

2、职能部门检查反馈记录

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.1

1、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范

2、相关培训

3、职能部门检查、反馈记录

4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.1

1、手术中输血制度及流程

2、麻醉科-输血科沟通流程

3、临床输血评估及输血效果评价制度

3、自体输血（或放血）治疗知情同意书

4、职能部门检查、反馈记录

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.7.8.1

1、科室质量与安全管理小组 4.7.8.2科室计划 4.7.8.3

1、麻醉科医疗质量考核评分标准

2、麻醉科质量与安全管理制度 4.7.8.4

1、麻醉质量数据库统计表

2、麻醉质量安全报告

6.医疗质量管理与持续改进 篇六

记录表

科室： ： 年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：XXX主任

成员；XXX护士长、XXX副主任医师 质控员：XXX主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。XXX副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

7.病(历)案管理与持续改进 篇七

病历是最基础的医疗，内涵反映一个医院的技术水平。我院目前每月有1700余份出院病志。病案管理严格按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。制定了病案工作制度的、病案工作流程及本岗位要履行的职责。并对相关人员进行培训与教育。

在病志书写方面，为全院近300名医生购买了新版《沈阳市病历书写基本规范》。及时下发，做到人手一份，并组织了病历书写规范的讲座与培训，会后进行病历书写规范的相关知识答卷，放置在个人档案中。病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一，每年为新进医师进行岗前病历书写基本规范培训，考核合格好方可上岗。确保每名医生都能按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

在住院病管理方面，为每一位住院患者建立并保存病案。每周二由专人到各临床科室收集上周出院的病历，集齐300多份病历后返回医务科，把患者信息录入电脑。再由病案信息录入员把齐上来的病志

按照不同科室分别叠放，把每一位住院患者的信息输入电脑，内容包括病案号、姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号等病案资料。

配备有3台内网电脑，分别进行病案信息统计工作，病志信息录入工作及出院病案信息的查询工作。我院目前每月有1700余份出院病志。我院的病案管理执行卫生部94年10月1日发布的病案资料保存30年的规定。采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对每本出院病案进行疾病分类，标准符合卫生部规定。将病案首页信息录入电脑，确保病案首页内容的任意项目含手术，可在单一条件查询住院患者的病案信息时提供查询帮助。

病案管理员保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。在办公楼一楼设有病案库，门前有监控，防止病案丢失。

有保护病案及信息安全的相关制度与使用的程序，有应急预案。月末将当月的全部将近一千多份病历，一一核对，保证没有一份病历的丢失。

在病案的借阅方面及复印方面，严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。参照《医疗机构病历管理规定》文件，每天对外接待大量因不同需要前来复印的人员，为其提供病历资料复印，并将相关申请单、身份证复印件等相关手续病志袋中，同病志一起保存、备查。

（1）为医院医务人员及管理人员提供病案服务。除特殊情况且医院有明文规定者外，病案只能在病案科内阅览。每份病案的借阅由病案管理员记录借阅人、时间、目的。阅读、借阅的病历有流程、有登记，并且回避与保护患者隐私。复印病案有严格规定与 批准程序。

（2）为患者及其代理人提供病案服务，并有核准程序。1）记录与核查患者复印病案申请的相关信息准确无误。2）按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。3）保护患者隐私。

8.感染性疾病管理与持续改进 篇八

评审要点

4.12.1执行《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

4.12.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

【C】

1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科或传染病分诊点。（3）有医院感染管理委员会。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”，并

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

【A】符合“B”，并

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

4.12.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

4.12.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。

【C】

1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点。（1）感染性疾病科或传染病分诊点的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（2）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（3）有各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

（4）承担感染性疾病诊疗的医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”，并

1.感染性疾病科或传染病分诊点的建筑规范、医疗设备和设施符合相关规范，有独立服务区域。

2.人员配置、梯队结构合理，满足工作需要。

【A】符合“B”，并

1.负责人具备副主任医师及以上任职资格。2.护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.12.2.2 对工作人员进行岗前培训。

【C】

1.有工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：

（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

（2）感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，经考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

【B】符合“C”，并

工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。

【A】符合“B”，并

根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。

4.12.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

【C】

1.落实预检分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

【B】符合“C”，并

1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。

【A】符合“B”，并

1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治人员参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

4.12.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.12.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

【C】

1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。

3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

【B】符合“C”，并

1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

【A】符合“B”，并

1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

4.12.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

【C】 1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

【A】符合“B”，并

医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。

4.12.4开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4.12.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

【C】

1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每位医务人员。

6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。

【B】符合“C”，并

1.落实传染病报告责任奖惩制度。

2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。

3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。

【A】符合“B”，并

传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。

4.12.5定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.12.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。

【C】

1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。

【B】符合“C”，并

根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。

【A】符合“B”，并

1.传染病防治知识与技能考核合格率达到100%。2.传染病处置流程知晓率达到100%。

4.12.5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。

【C】

1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。

【B】符合“C”，并

1.有完整的教育、咨询资料。

2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。

【A】符合“B”，并

9.药事和药物使用管理与持续改进 篇九

4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。.4.17.1.1 医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。提供诊疗服务满足临床需要。

【c】

4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。

4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。能满足临床需要。

4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

【B】符合“C”并

4.17.1.1.1有明确的服务项目。时限规定并公示。普通项目当日完成检查并出具报告。

4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。【A】符合“B”并

4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能（缺）。4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。4.17.1.2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】

4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。各级各类人员具备相应资质和执业资格。4.17.1.2.1 【B】符号“C”并

根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符号 ”B”。

科主任为副主任医师以上人员 4.17.1.3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.1.3 【C】

科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

【B】符号“C”并

4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。

4.17.1.3.2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符号“B”并

4.17.1.3.1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救用药品器材具有可及性和质量保证。

4.17.1.3.2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。

4.17.2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务保护患者隐私。实行质量控制，定期进行图像质量评价。

4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】

4.17.2.1.1 建立各项规章制度和技术操作规范。4.17.2.1.2 有各级各类人员岗位职责。4.17.2.1.3有质量控制指标。【B】符合“C”并

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并

根据国家相关要求和工作需要，及时对各项工作制度，岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2定期校正超声诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全，防护性能，并符合有关标准与要求。【C】

定期对超声设备及相关设备进行校正和维护，技术指标和安全，防护性能符合有关标准和要求 【B】符合“C”，并

4.17.2.2.1 有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

4.17.2.2.2 每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”,并

设备运行完好率在95％以上。

4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】

采用多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并

4.17.2.3.1 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。4.17.2.3.2 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”,并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3 及时提供规范的医学超声诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.3.1医学超声诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】

4.17.3.1.1 科室有诊断报告书写规范，审核制度与流程。4.17.3.1.2 超声报告由具备资质的医学超声诊断专业医师出具。

4.17.3.1.3 有提供超声报告时限要求。

4.17.3.1.4 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

4.17.3.1.5 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”,并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】

4.17.3.2.1 有重点病例随访与反馈相关制度。

4.17.3.2.2 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。4.17.3.2.3 有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由科主任主持并记录。【B】符合“C”，并 有重点病例随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”,并

4.17.3.2.1 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

4.17.3.2.2 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80％人员。

4.17.4 有医学超声设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.1 有医学超声设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学超声科通过环境评估。【C】

4.17.4.1.1 有超声安全管理相关制度与落实措施。

4.17.4.1.2 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。4.17.4.1.3 有超声废物处理的相关规定并按规定执行。4.17.4.1.4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。4.17.4.1.5 医学超声科通过环境评估。【B】符合“C”，并

4.17.4.1.1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

4.17.4.1.2 有放射废物处理登记和监管记录。4.17.4.1.3 有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.17.4.1.4 有专人负责安全管理工作。4.17.4.1.5 有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”,并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。【C】

4.17.4.2.1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医疗防护需要。

4.17.4.2.2 有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4.17.4.2.3 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.17.4.2.4 影像科人员按照规定每年进行健康体检。【B】符合“C”，并

4.17.4.2.1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

4.17.4.2.2 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

4.17.4.2.3 有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

4.17.4.2.4 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

【A】符合“B”,并 4.17.4.2.1 有员工定期进行放射安全防护培训证书和资料。4.17.4.2.2 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4.17.4.2.3 无放射安全（不良）事件。

4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】

4.17.4.3.1 有放射安全事件应急预案。

4.17.4.3.2 有辐射损伤的具体处置流程和规范。

4.17.4.3.3 各相关科室和人员熟悉应急预案，相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”,并

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】

4.17.5.1.1 有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组。4.17.5.1.2 有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

4.17.5.1.3 有质量与安全管理工作方案、教育、培训计划、质量与安全指标。

4.17.5.1.4 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

4.17.5.1.5 有医疗安全（不良）事件报告。

4.17.5.1.6 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并

4.17.5.1.1 开展质量与安全管理，落实相关措施。

4.17.5.1.2 大型X线设备检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%.4.17.5.1.3 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。

【A】符合“B”,并

4.17.5.1.1 科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

10.医学影像质量管理与与持续改进 篇十

（1）建立融普通放射、CT、MR等于一体的统一的影像科，影像学检查设备原则上集中设置，医疗流程合理。实行科主任负责制，执行相关法规和规章,放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配置许可证。

（2）①各种影像学检查设备配置合理，功能状况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。

②各种影像学检查必须由有资质人员值班，连续值班不得超过24小时，值班人员职责明确。

（3）①各种大型影像检查设备有完整的操作规程并落实

②放射、CT、DSA、超声等专业有完整的质控网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控评价记录，有对质量失控的处理与改进措施。放射设备有安全管理制度。

（4）①坚持集体阅片制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。

②各窗口划价/取片等待时间≤10分钟。门急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间：A：超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。B：急诊：平片、CT和超声等出具诊断报告时间≤30分钟。C：大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间≤48小时。主要技术指标： CT、MRI、大型X光机检查阳性率≥70%；

（5）检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。

11.护理质量管理与持续改进 篇十一

1.护理质量的概念

护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。2.护理质量管理的概念

通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。3.护理质量管理的意义

质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。病人安全——自己安全 4.护理质量管理的重要性

护理服务对象的特殊性决定 护理服务范围宽决定 护理服务的普遍性决定

护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。5.护理质量管理的原则

以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则

一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则 6.护理质量管理的标准

环节质量标准 基础护理质量标准 文件书写质量标准 护理安全质量标准 整体护理质量标准

ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准 终末质量标准 基础护理合格率 文件书写合格率

急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度 医疗差错事故发生率 7.护理质量管理方法

计划阶段 分析质量现状，找出存在问题 制订标准

确定考核方法 成立质控组织 实施阶段

让全体护理人员都能明确质量标准 检查阶段

分条线进行检查

注意检查的方法：注意细节、贴近临床、抓主要环节 8.“PDCA”管理法：一种简捷、实用的管理方法。

使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。它适用于管理的各个层面。（1）“PDCA”的含义

适应实际和发展的管理方法。

广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan 计划

D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理（2）计划的重要性

计划→目的明确，程序合理

→按时、优质、高效

“惯性运行”和“调度运行”原理

优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。（3）D=Do 执行

护士长重要的是布置好工作

阐明预期目的、基本方法和步骤 数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法（4）C=Check 检查

1、调整出发点，正确对待检查结果

2、把握关键环节

帕累托原理：80/20规则

抓住关键的20%，就可以取得80%的收获

否则20的失误，足以毁掉80%的成果（5）A=Action 处理

分 析

分析主观因素和客观因素

对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好；不愿做（有情绪）。提出改进措施并落实（6）PDCA怎样控制事态发展

计划：需求和目标 →朝向发展方向

执行：数、质、时、反馈→规范发展 检查：关键、定期 →控制偏离

处理：引导、鼓励 →进入下一个循环（7）PDCA循环的特点（8）PDCA如何操作 P-plan 分析问题产生的原因

流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)（9）C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价（10）A-action 总结经验：

比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。

全市护理质量检查中存在的问题 改进方法：改进系统和流程

改变护理管理理念 9.一种全新的质量管理理念

前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。

持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的。护理质量是护士做出来的。

进一步推论：

没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护士要对质量负责对护理行为负责

护士是质量管理的最后一道屏障

护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士 建立三级护理质控网：