病历书写规范试卷

2024-08-05

病历书写规范试卷（精选9篇）

1.病历书写规范试卷篇一

“三基”培训之一

《病历书写基本规范》相关内容考核

姓名：

科室：

成绩：

一、在空格内填写正确内容（每题5分）

1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文献资料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者（）的负责人签字。

5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。

7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）顺序书写。内容包括发病情况、（）特点及其发展变化情况、（）、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的（）、（）和（）名称需加引号（“ ”）以示区别。

9、患者入院不足24小时出院的，可以书写（）内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括（）、（）(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

11、书写日常病程记录时，首先标明（），另起一行记录（）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。

二、判断题（是、否）（每题5分）

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（）

13、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）

14、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。（）

15、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）

16、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（）

17、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）

18、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）

19、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡三天内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（）

21、一般情况下，医师可下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）

22、本规范自2010年3月1日起施行。于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。（）

2.病历书写规范试卷篇二

1 资料与方法

1.1 住院医师与病程记录的选择

随机抽取某医院临床住院医师，按其工作年限长短分为两组，一组为工作3～5年的住院医师，共抽取6名;一组为工作1～2年的住院医师，抽取5名。从病案室调出他们书写的住院病历，随机抽取每人150字以内的病程记录一段，分别编号并复印在同一张测试纸上，以备测试。

1.2 评价人员的选择

首先确定有医学背景知识和无医学背景知识的两组评价人。其中具有医学背景知识组(10人)又分为医院医疗业务管理人员(医务科、护理部、门诊部各1人)、平均工龄为三年的住院医师(3人)和医学院校大学四年级学生(4人)三类。不具有医学背景知识组(10人)系已完成了九年制义务教育的高中一年级学生。

1.3 评价方法

20位评价人分别通读每个住院医师书写的病程记录，进行综合比较后做出优、良、差三个等级评定;然后再依次进行逐字辨认，由调查员现场记录其辨认正确及辨认错误(含辨认不出)的字数，计算其辨认结果完全正确的辨认率。

辨认率=(待辨认总字数-无法辨认及辨认错误字数)÷待辨认总字数×100%

1.4 资料处理

调查所获数据资料经核对无误后，输入计算机，建立Excel数据库，使用SAS 6.12 for Windows统计软件包进行统计分析。统计分析指标分别使用均数、标准差、频数、率。计数资料比较用X 2检验，计量资料比较用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 调研结果

本次调研共向20名评价人发放了测试内容并进行现场测评，评价人都积极配合此次调查，测评完毕现场回收率100%，调查所得结果客观真实。

2.1 病历文书等级评价结果

住院医师病历书写的总体辨认率为82.55%，总体等级评价结果“优”级占24.5%,“良”级占52.3%,“差”级占23.2%。不同工作年限医师书写的病历等级评价结果具有显著性差异，医师工作年限越长，其书写病历的等级评价结果越差(表1)。

评价人有无医学背景知识对病历书写的等级评价结果：比较结果有无医学背景知识对病历书写等级评价结果无显著性差异(表2)。

有医学背景知识的三类评价人(管理人员、医师、医学生)对住院医师病历书写的等级评价结果有显著性差异(表3)。医院管理人员和医学院校在校生对病历文书的评价等级结果明显低于临床医师的评价等级。

进一步按临床医师工作年限分组后，让评价人再次进行病历书写等级评价，则三类有医学背景知识的人对工作年限为1～2年组医师书写的病历内容评价结果无显著性差异，而在对工作年限为3～5年组医师书写的病历文书等级评价方面，三类评价人存在显著性差异，医院管理人员的评价等级明显较临床医师和医学生的评价等级低(表4)。

2.2 住院医师病历文书正确可辨认率测评结果

住院医师病历书写的正确可辨认率最低为67.45%，最高为98.83%，平均为82.55%。书写病历的临床医师工作年限长短及评价人有无医学背景对病历的正确可辨认率有较大影响。

不同工作年限医师书写的病历正确可辨认率存在显著性差异：入院3～5年的医师书写的病历辨认率为78.98%，而入院1～2年的医师书写的辨认率为86.85%，统计分析得t值为-2.7281,P值为0.0007(小于0.05)，具有显著性统计学差异。表明临床住院医师入院工作时间越长，其书写的病历越不容易被辨认。

评价人有无医学背景知识对病历书写正确可辨认率的影响有显著性差异：有医学背景知识的人对住院医师书写的病历的辨认率为88.98%，而无医学背景知识的人对病历书写的辨认率为76.13%，两者有显著性统计学差异。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现有医学背景知识与无医学背景知识的人对工作3～5年和1～2年的住院医师书写的病历辨认结果均存在显著性统计学差异(表5)。有医学背景知识的评价人正确辨认率明显高于无医学背景知识评价人的正确辨认率。

X2值:5.31;P值:0.021

X2值:0.416;P值:1.754

X2值:12.105;P值:0.002

X2值:2.164;P值:0.141 X2值:7.00;P值:0.03

三类有医学背景知识的人对医师病历书写的辨认率结果比较：管理人员、医师、医学生的辨认率分别为90.76%、98.24%、80.70%，组间差异有显著性统计学意义。医师的辨认率最高，医院管理人员其次，医学生的辨认率最低。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现三类有医学背景知识的评价人对工作3～5年及工作1～2年组住院医师书写的病历辨认结果与总体分析结果一致，均存在显著性差异(表6)。

3 讨论

病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据[1]。从2002年4月1日起，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任[2]。新的《医疗事故处理条例》规定“患者有权查阅和要求复印病历资料”[3]，这一举措意味着多年来一直由医院保管、病人及家属不得查阅的内部专业资料将成为具有法律效力的证据。即使我们在疾病的诊断上没有失误，但如果病案记录字迹潦草导致不能正确辨认或辨认有歧义，也有可能导致败诉，承担本可以避免的责任，受到法律的制裁而成为“写出来的官司”[4]。本研究通过综合评价和正确阅读的可辨认率两项指标，对临床住院医师病历书写的规范程度进行了现况调研与评价研究，调研结果对医院管理制度的制定、贯彻执行和进一步完善具有十分重要的警示与参考意义。

3.1 住院医师病历书写中确实存在不规范现象

病历书写是临床医生的基本功之一，病历资料是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。写好病历记录，保证病历质量，是杜绝因病历资料存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。但调查结果表明，评价人对住院医师病历书的规范程度所做出的评价，处于“优”级的只有24.5%，有52.3%处于“良”级，还有23.2%是差，说明医生在病历中文字书写的规范程度确实不够好。虽然医院病案自评指标可能比本文所用方法更全面和科学，但这一结果与医院自评几乎都是甲级病案的结果相差甚远，值得医院管理者深思。

3.2 住院医师病历文书的可正确辨认率有待提高

按照一般推断，临床医师大学毕业后进入医院，其工作年限越长，病历书写规范程度应该越好，其正确可辨认率也应该越高。但本研究结果表明，入院1～2年的医师病历书写的辨认率为86.85%，而入院3～5年的医师病历书写的辨认率仅为78.98%。该结果的唯一解释就是，医师工作年限越长，其书写的病历越难辨认，规范认真程度也越低。随着入院时间增长，临床医师在病历书写规范程度和正确可辨认方面并没有象其专业理论和专业技术一样得到积极、正面的反复强化和提高，或许这也是当前形势下病历不断“惹祸”[5]的重要原因之一。

3.3 评价人有无医学背景知识对等级评价结果与可辨认率结果有不同影响

本研究结果表明，没有医学知识背景的人对病历的正确辨认率要比有医学知识背景的人低13%，两组数据的比较存在显著统计学差异。说明有医学背景知识的人可以凭借自己既往储备的专业知识辅助辨认医师书写的病历，从而使辨认率得到提高。但两组评价人对病历规范程度的综合评价基本一致，并无显著性统计学差异。而将有医学背景知识的评价人再分组比较，发现医师身份的评价人做出的等级评定明显高于医院管理者和医学院校学生。说明医生对同行书写的病历认可程度偏高，对其中的缺陷有过于自谅倾向。这种倾向很容易造成医生对病历书写的严肃性要求降低或在潜意识里将再次修补病历缺陷视为常规行为。这也可能是“一份病历被改183处”[6]中所没有点明的深层次原因。

4 对策建议

4.1 提高认识，从医院领导抓起重视病历文书的书写

当前医疗纠纷防范与处理形势严峻，其中医务人员病历文书书写不规范成一痼疾。究其原因，临床医务人员书写不认真是临床表现，医院领导从思想上未重视则是疾病根源!要知道，病历资料并不是仅仅给有医学背景知识的人看，一旦发生医疗纠纷，这些资料就会被带到法庭上，作为证据的东西不能被辨认，医疗机构就会因“举证责任”不能而败诉。事实上因为病历涂改造成的医患官司已经不少，2007年央视专题报道的黄岗妇幼保健院“用错药的孕妇”案法院判决院方赔偿原告医疗费、护理费、精神损害抚慰金等共计人民币90余万元[7]。追根求源，就是因为医生处方潦草将碳酸氢钠写的象甲硝唑所致，教训不谓不深刻。为此，卫生部医政司、政策法规司联合下发通知，“原始医疗病历一旦发现被篡改过，将直接定性为医疗事故”[8]。因此，各级医院领导务必对病历文书书写给予高度重视，加强管理，防患于未然。

4.2 加强管理，狠抓住院医师病历书写的规范程度

病历如何书写、处方怎么开，卫生行政部门早就出台了相关法律规范文件，只要医院认真落实，有关部门加大监督和查纠力度，规范医务人员的病历文书书写并非难事。首先，医院应建立健全住院病历书写监督检查机制。对病历缺陷及时反馈，并针对普遍性问题举办讲座，开展病历书写竞赛活动;结合典型事例进行教育，提高医生对病历书写的规范化意识与法制观念，对每一起纠纷案件认真分析，寻找包括病历书写在内的纠纷原因，总结经验教训，由此提高病历书写的规范程度和质量水平。否则，今后患者到医院看病，拿到医生写的病历字迹潦草好比天书，就完全可能连医院带医生一并告上法庭。南京患者陈英就曾一纸诉状将某医院告上南京市鼓楼区人民法院，要求医院重写病历[9]。

4.3 学校教育，应加强现代汉语知识和汉字书写能力的培养

让医学生在学校就能充分认识到病历书写规范化的重要性，养成规范书写字体的好习惯，并永远保持，这是新时期一项看似简单、实则相当艰巨的任务，医学院校应担负起这一责任来，将现代汉语和汉字书写象考英语四、六级那样严格，列为医学生的必修课之一。事实上，早就有医院录用新职工，在上岗前举行基础理论考试的同时进行病历书写水平测试，试写合格后方允许写病历[10]。上海浦东一家公立医院更将此举前移至招聘会上，面试题目内首次增加了“硬笔书法”一项，在相同学科、学历的条件下，院方首选字迹端正的应聘者聘任[11]。该院领导坦言，招聘面试中首次增加"硬笔书法"测试，概因近年医院接到过的医疗纠纷投诉大多是由于医生字迹不端、药房把病人的名字搞错所致。医院如此重视医生的“硬笔书法”，旨在让准医生拒绝“天书”，减少医患纠纷、防范医疗事故的发生。

5 小结

3.病历书写规范篇三

⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；

⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；

⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；

⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.住院病历包括哪些内容？

答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。

3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？

答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。

4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间，一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。

要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。

5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？

答：内容：起病情况（1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度，避免漏诊、误诊。

病症（1）特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3）慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。

诊治经过（1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。

鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。

6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？

答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式：每次持续天数

初潮年龄

经期相隔天数

闭经年龄或末次月经日期

家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。

7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。

⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部(肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。

⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。

⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度

一致，不是“两肺”呼吸动度一致。

⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。⑶、检查项目分项、分行记录。

⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？

答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。

⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。

⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在

与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。

⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。

9.有关医师签名的要求有哪些？答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。

⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。

⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。

⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。

10.首次病程记录的内容和要求有哪些？答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。（1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。

要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。（2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。

要求：诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。（3）、诊疗计划：内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。

要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。11.日常病程记录的内容和要求有哪些？

答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？

答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。

内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。13.疑难病例讨论记录的内容和要求？答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。

14.抢救记录的内容和要求？

答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。

内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。15.会诊记录的内容和要求？答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？

答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

17.手术相关记录的内容和要求？答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）

（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。

（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。

要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）

（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。

（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。（10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？

答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。

日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。

上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。

抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。

阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。

4.护理病历书写规范篇四

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应

存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进

行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔

表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资

料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐

全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改

并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改

日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和

护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住

院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间

至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中

含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两

个字，第二行起顶格书写。

（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

（7）出院病人应写出院小结。

（8）每次记录结束均需签全名。

2．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记

录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观

察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果

等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记

录。

（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房

时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记

录1次。

（8）患者出院应写出院小结。

（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

（10）每次记录结束均需签全名。

3．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数

量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记

录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书

写“阳性（+）”。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术

中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前

对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得

缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

4．体温单

体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依

次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖

式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示腋温，“×”表示口

温，“⊙”表示肛温。脉搏用红“·”表示，呼吸用蓝（黑）“·”表示，点要圆，直径相当一

小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做

降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）

虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“V”表

示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红

点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入

液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

内。“E”表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导

尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线

下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理

常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。

（6）注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四

次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时

间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连

线。

5．医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内

容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

嘱，护士填执行时间，并签名。

（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内

容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印

或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

等。执行时间应具体到分钟。

（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停

止该医嘱。

（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或

不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。书

写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词。

（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用

红墨水笔书写“阳性（+）”。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医

嘱上注明，签字。

附：患者可复印的护理病历内容：

（1）危重患者护理记录

（2）一般患者护理记录

（3）手术护理记录

（4）体温单

5.病历书写基本规范篇五

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

6.病历书写规范试卷篇六

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识

我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训

实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

参考文献

[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.

7.病历书写基本规范试题篇七

《病历书写基本规范》试题

姓名科室成绩

一、单选题（每题2分）

1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟

9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、药物医嘱的顺序。

A、口服静脉输注肌注 B、静脉输注口服肌注 C、静脉输注肌注口服 D、口服肌注静脉输注

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程记录：入院小时内。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天

15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科

16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次

C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周

17、病史的主体部分是：（）

A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉

18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）

A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见

19、病程记录的书写下列哪项不正确（）

A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）

A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过

21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）

A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况

22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史

24、出院记录应当在内完成。（）

A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

25、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

二、多选题：（每题5分）

1、病历书写应当。（）

A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范

2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片

3、首次病程记录的内容包括等。（）

A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划

4、需要在24小时内完成的有。（）

A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生

6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确

7、住院病历书写应当使用（）

A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔

8、疑难病例讨论纪录是指由主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员

9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划

10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）

8.病历书写基本规范试题篇八

一、(一)[A型题] 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内

完

成（）。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员，应重危（病员

和

骤

然

恶)化

病。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.病历记

录

应

用

小（）

书

写

时。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是()A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改 E.可以剪贴 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字（）? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师

8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二历记

录）的书

[X写

应

型（题)

]。

A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括（）。A.姓名、性别、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾

D.个人生活史，女病人月经史、生育史等

E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等

11.首次病程录应包括()。

A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划

E.初步诊断 12.日常病程记录内容主要包括()A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充 C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见

二、填空题：

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。

2.出院记录必须在病人出院后（）小时据实补记。3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或（）

医

师

书

写。

5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由（）签名。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时()内完成。8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。

9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到（）

。10.对收入急诊观察室的患者，应当书写()病历。

三、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

9.住院病历书写规范缩印版篇九

1.严格按照规范书写病历

2.诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整

3.体现知情同意

4.杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5.保持病历完整，及时归档病历分级标准 Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷 Ⅱ（良）1个中度缺陷 Ⅲ（中）2-3个中度缺陷 Ⅳ（低）≧4个中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷

注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷

三级甲等医院要求

要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90% 不能出现IV、V级病历归档病历排列顺序 1．病历首页；

2．出院（死亡）记录；24小时内入出院（死

亡）记录；

3．死亡讨论记录；

4．接收记录（另立专页）； 5.入院记录或再入院记录；

6．病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；

7.手术有关记录按下列顺序排列（1）手术知情同意书；

（2）使用内置医用耗材知情同意书；（3）麻醉同意书；

（4）输血及血液制品治疗同意书；（5）术前讨论记录；（6）麻醉前访视记录；（7）麻醉记录；

（8）手术安全核查表；（9）手术记录；

（10）产科：产时、产后记录；（11）麻醉后访视记录。

8．大会诊、疑难病历讨论记录； 9．会诊单；

10．三大常规报告单； 11．血液生化报告粘贴单；

12．各种特殊检查、特殊治疗报告单； 13．各类知情同意书； 14．长期医嘱单； 15．临时医嘱单；

16．死亡患者门（急）诊病历；

一、住院病案首页要求

1.项目齐全、内容准确、术语规范； 2.与病案记录内容一致，如实填写；

3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；

二、死亡记录要求：

1.另立专页，记录时间具体到分；

2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；

3.最后诊断及死亡原因； 4.主管医师及上级医师签名； 5.患者死亡后24小时内完成；

6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；

三、死亡讨论记录

1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；

2.重点分析：死亡原因、经验教训； 3.最后诊断、死亡原因、经验教训； 4.讨论时间：患者死亡1周内； 5.科室主任审查修改并签名；

四、出院记录

要求：患者出院后24小时内重点记录：

1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。2.出院时情况：

尚存在的主要症状、阳性体征；

恢复程度、后遗症；

切口愈合情况；

是否带有引流管； 3.出院医嘱：

带药:名称、数量、剂量、用法；注意事项；

复诊时间和项目，忌“不适随诊”；重度缺陷

1.出院病人无出院记录； 2.死亡病人无死亡记录；

3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；

4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；

5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误；

五、入院记录要求：

1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以诊断代替症状；

2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况； 3.体格检查：应完整； 4.辅助检查：按时间顺序；

其他医疗机构：时间、名称、检查号； 5.初步诊断：

多项诊断：主次分明；

病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及？重度缺陷

入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；无主诉；

主诉描述错误或与现病史严重不符；无入院初步诊断；

六、首次病程记录要求：

1.时间：入院后8小时内；

2.书写人：经治医师或值班医师； 3.实事求是、客观准确；

4.病例特点：特征（阳性发现、具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征）； 5.临床表现：简明扼要； 6.辅助检查：

相关的主要检查结果；最近的三大常规、生化；

检查医疗机构名称日期时间地点；影像学检查如CT ＭＲＩ（检查号）； 7.拟诊讨论：

诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验室检查鉴别诊断：针对性、有具体内容

比如发热头痛待查：

1.病毒性脑膜炎？

2.结核性脑膜炎？

3.化脓性脑膜炎？禁忌“诊断明确，无需鉴别”

8.诊疗计划：

具体的检查及治疗措施安排禁忌笼统

重度缺陷

未能有规定时间（8小时）内完成首次病程记录；未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志；

诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；

七、日常病程记录要求：

1.落实三级医师查房制度

2.时间：定时，病情变化随时记录 3.内容：强调内涵

上级医师的查房意见、执行情况

医嘱（特别是抗生素）执行或更改的理由诊断成立或更改的依据实验室检查异常结果的分析 4.及时签名重度缺陷

入院首次查房记录（副高以上职称上级医师）：D型病例入院12小时以内无查房记录；

住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：危重患者病情变化无随时查房记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；

重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知；

无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见；重要操作未记录；

治疗或检查不合理，造成严重后果；

八、抢救记录要求：

1.详细全面及时（6小时内，具体到分）2.重点记录：

病情变化的情况（时间及生命体征）抢救措施及抢救结果

参加抢救的医务人员（姓名及职称）

3.如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间（具体到分）； 4.进一步采取的措施；

5.死亡时间精确到分、死亡依据（床旁心电图）；抢救次数的计算

病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。重度缺陷

未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；

死亡病人无死亡时心电图；

九、有创诊疗操作记录要求：

1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险；

2.相关检查、知情同意书； 3.操作后及时记录；

十、介入诊疗介入诊断：

1.病志中有操作记录

2.有诊断报告单（包括图像、文字、说明等内容）介入治疗：内容要求同外科手术记录

1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；

2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录； 3.手术安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；

介入治疗：内容要求同外科手术记录

1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；

2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录； 3.手术安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；

5.报告单：包括图像、文字说明等内容； 6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单； 7.手术同意书：需术者签名； 8.内置耗材单：需病室主任签名；

十一、输血记录 1.重点记录：

输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应 2.签同意书 3.输血前检测 4.输血前后病志

十二、相关记录

疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交(接)班记录：接病程记录写

转科（转出）记录：接病程记录写

接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写

阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结重度缺陷

转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

十三、会诊记录要求：

1.会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况会诊的理由和目的

2.申请单：主治医师以上人员签名

3.会诊前须有病志

4.病程记录体现会诊意见及执行情况

重度缺陷

该请会诊而未请，造成严重后果

十四、手术麻醉相关记录 1.术前小结 2.术前讨论记录

3.麻醉术前访视记录 4.麻醉记录 5.手术记录

6.手术安全核查记录手术清点记录 7.术后首次病程记录 8.麻醉术后访视记录重度缺陷

病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果

术后对患者观察不仔细，导致严重后果无麻醉记录单

手术记录内容严重错误

植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历 24小时内未按规定书写手术记录

无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）

十五、报告单要求：

1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批

2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单重度缺陷

1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果

2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果

3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查（血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）

十六、各种知情同意书、告知书、授权委托书对各种告知书进行了规范、不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患

签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间(具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏重度缺陷

1.非患者本人签字者无授权委托书

2.无手术同意书或无患者/被委托人签名 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名

4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名（反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）

5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名（反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）

6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字

7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书

8.签署意见者非患者或被委托人（紧急情况或患者昏迷除外）

9.各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效）相关重度缺陷

1.在病历中模仿或代替他人签名 2.篡改、伪造病历违规涂改病历 3.跨科收治病人，导致严重后果 4.无整页病历记录造成病历不完整 5.因病历书写错误引发医疗纠纷

6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

十七、住院医嘱要求：

1.准确清楚 2.不得涂改 3.按顺序书写

4.保存在住院病历中 5.医护人员必须手工签名关于病历书写时限的规定

1.入院记录，在入院24h内完成； 2.首次病志，在入院后8h内完成；

3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；

4、住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：病情稳定患者7天一次，病重患者4天一次，病危患者病情无明显变化者2天1次，病情变化随时查房。

5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录；

6、抢救记录，6小时内完成（注明时间：年、月、日、分）

7、交接班记录，24小时内完成；

8、转科记录，转出前完成；接收记录，转科后24小时内完成；

9、阶段小结：每月一次；

10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。

11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在死亡后一周内完成；

1、签字人员规定

（1）副高职称以上上级医师签字：

入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录，5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）

（2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单

(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志

（4）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成；

（5）手术记录和相关谈话：24小时内签名

2、签字时限规定

（1）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名；

（2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名；

3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。

4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。

5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。

6、以下记录标明抬头

入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志