医院感染报告反馈制度

2024-12-09

医院感染报告反馈制度（10篇）

1.医院感染报告反馈制度篇一

医院感染报告制度

1、住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于24小时内填表报医院感染管理科。

2、医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于12小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。

3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在2小时内向卫生局报告。（1）10例以上医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、医院感染属于法定传染病的，应当按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定报告进行报告和处理。

5、医院感染病例报告应做到不漏报、不错报、不迟报。

医院感染突发事件应急预案

（一）组织机构

医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。

1、感染管理委员会主任：王英斌（院长）

2、感染管理委员会副主任：张焕新（副院长）

毛卫庆（护理部主任）张亚萍

（主任）

3、科室感染管理小组成员：各临床科室主任及护士长、检验科、功能科主任，监测医生、监测护士

4、领导小组职责：负责医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查，并向现场指挥部提出进一步加强卫生应急医疗救治措施建议。

（二）医院感染流行暴发调查控制流程

1、出现医院感染暴发趋势时，临床科室必须及时配合医院感染管理科调查和执行控制措施。

2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，其基本步骤为：

（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确证，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

（2）感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

（3）查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。

（4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。

（6）分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检测结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

3、主管院长接到报告及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

（1）协助疾控中心进行医院感染流行或暴发的调查与控制。（2）组织医院感染管理委员会成员指导医院开展流行病学调查和制定有效医院感染控制措施。（3）根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

4、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在的危险因素进行调查，并采取相应控制措施。

5、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》有关规定。

（三）医院感染暴发报告处理流程短时间内发生3例以上同种同源感染病例

↓

报告医务科、护理部、院感办

↓ 流行病学调查

↓

证实医院感染暴发 ↓

↓

查找感染原因

汇报分管院长制定控制措施

↓

写出调查报告

根据调查结果按《医院感染管理办法》

要求进行上报

2.医院感染病例监测及报告制度篇二

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

3.医院感染报告反馈制度篇三

一、制定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

二、开展全院综合性监测、目标性监测，医院感染现患率调查每年开展一次。

三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

四、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物检测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥30%。

五、明确诊断后，由主管医生于24小时内上报院感办，如发现有医院感染流行趋势或暴发时按照相关规定报告，并且认真登记在科室内医院感染病例登记本上，汇总记录在医院感染管理小组工作手册上。

六、对疑似医院感染的，主管医生会同本科室医院感染管理小组一同讨论，并做进一步的分析及检查，讨论后确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报院感办确诊。

七、院感办根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年进行2项目标性监测。

八、发生医院感染必须在规定时间内上报院感办，不得隐瞒不报、迟报、漏报，不得弄虚作假。

九、出现医院感染流行趋势时（某科室的住院患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象），科室感染管理小组或科室负责人立即电话和书面报告院感办。

4.医院感染检查反馈黏贴本篇四

医院感染检查记录本

201

检查要点

1.每月第二周周三由质控护士负责检查以及检测报告的追踪黏贴。2.每月对库房、治疗室、抢救室、水处理间、透析大厅进行一次空气细菌培养检验。

3.每月对透析机操作界面、治疗车、治疗室、工作台面、听诊器、血压仪、透析床餐桌面进行一次物体表面细菌培养检验。4.每月对透析用水、透析液进行一次细菌培养。

5.每月对工作人员手进行一次细菌培养（医护人员至少各一名）6.每月对机器电解质进行化验（至少包括钾离子、钠离子、钙离子以及碳酸氢根）

7.除每月对上述进行细菌培养外，每季度（3、6、9、12月）尚需对以上检验项目进行内毒素检测。8.每年对透析用水检测化学污染物。

9.透析液的细菌、内毒素，电解质检测至少每台透析机每年检测一次。10.出现临界值或者检验结果超标时黏贴时需用红笔标注，立即上报护士长，组织开展医院感染专场会议给予解决.11.制定每月检查目录，以防漏查或者重复。12.每进行汇总封存，有总结评价。

血液透析室医院感染检查记录黏贴单（1月份细菌培养）

血液透析室医院感染检查记录黏贴单（1月份电解质）

血液透析室医院感染检查记录黏贴单（一季度内毒素监测）

5.医院感染报告反馈制度篇五

医院感染管理质量检查反馈表

科室

上次检查整改情况

上次检查发现问题已整改

本次检查中存在的问题

1、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

2、缺科室医院感染知识培训记录；

3、科室小组活动记录签字不及时；

备注

手术室

外科 ICU 上次检查发现问题已整改

1、科室医院感染管理小组签字不及时；

2、无科室医院感染知识培训记录；

3、手卫生执行不到位；

妇科上次检查发现问题已整改

1、环境卫生学监测未及时送检；

2、紫外线灯管清洁不到位；

3、免洗手消毒液未标注开启日期且标注不规范；

儿一科上次检查发现问题已整改

1、院感手册环境卫生学监测无内容；

2、锐器盒未及时旋盖；

3、免洗手消毒液未及时更换；

4、一床一刷一套一抹布执行不到位；

骨科上次检查发现问题已整改

1、免洗手消毒液开启标识不规范；

2、病房床单元终末消毒不规范；

3、手卫生执行不到位；

产科上次检查发现问题已整改

1、院感手册小组活动记录、自查整改记录签字均不及时； 2、一床一刷一套一抹布执行不到位；

3、手卫生执行不到位，相关知识掌握欠缺；

检验科上次检查发现问题已整改

1、锐器盒未及时旋盖；

2、紫外线灯管清洁不到位；

3、爱尔碘未标注开启日期；

彩超室上次检查发现问题已整改

1、免洗手消毒液未标注开启日期；

2、自查整改记录、季度培训记录签字不及时；

3、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

1、爱尔碘未及时更换；

2、无菌观念需加强；

3、医疗废物分类不清；

4、手卫生依从性及正确率调查表 16年未

及时完成；

1、生活垃圾桶未加盖；

2、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成； 1、12月份院感手册未及时完成；

2、免洗手消毒液未及时更换；

3、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完

成；口腔科

上次检查发现问题已整改

血液透析室上次检查发现问题已整改心电图室上次检查发现问题已整改

胃镜室上次检查发现问题已整改

1、院感手册内容未及时完成；

2、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

急诊科上次检查发现问题已整改

1、医疗废物有混放现象；

2、紫外线灯管清洁不到位；

3、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；眼科影像科内三科

上次检查发现问题已整改上次检查发现问题已整改上次检查发现问题已整改

1、院感手册中内容签字不及时；

2、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

1、院感手册季度考核内容未及时完成；

2、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

1、缺环境卫生学监测记录；

2、小组活动记录参加人员签字不规范；

3、免洗手消毒液未标注开启日期；

4、手

卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

16年未

1、免洗手消毒液开启日期不规范；

2、洗手池过于脏乱（护理间）；

3、手卫生依从性及正确率调查表及

时完成；；

1、院感手册未及时完成；

2、手卫生执行不到位；

3、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

1、环境卫生学监测无内容； 2、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

1、院感手册内容填未及时完成；

2、手卫生依从性及正确率调查表 16年未及时完成；

内二科

上次检查发现问题已整改

内一科儿二科

上次检查发现问题已整改上次检查发现问题已整改上次检查发现问题已整改

6.HIV反馈与报告保密制度篇六

2、HIV检测实验室要有专人负责妥善保存与HIV/AIDS相关检测项目的所有资料（包括送检单、各种实验记录、感染者档案、报告单的发放），不得擅自修改和销毁。未经省级卫生行政部门许可，不得向无关人员或单位提供任何情况。严格遵守保密制度，杜绝泄密事件的发生。

2、我院HIV实验室属于筛查实验室，检测的结果也不是最终结果，检测到阳性结果应及时启动应急预案，根据WHO提出的三级包装系统送到上级实验室作进一步确认。此时，不能出具HIV抗体阳性的结果报告，更不能告知受检者本人。

3、确认实验室确认阳性结果，以机密级向送检单位出具阳性报告；送检单位接到报告后，由专人负责接收，并应及时会同医院相关部门上报县皮防所和卫生局。在对阳性者告知检测结果时要先做好法律、医学、生活等方面的咨询。

4、经确认的阳性标本，包括在实验室留存的标本，应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理。

5、当发生职业暴露事故后，无论职业暴露事故级别的大小，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。任何一个得到信息的人都要做好保密工作。

保密守则：

1、不该说的机密绝对不说；

2、不该问的机密绝对不问；

3、不该看的机密绝对不看；

4、不该记录的机密绝对不记录；

5、不在非保密本上记录机密；

6、不在私人通信中涉及机密；

7、不在公共场所和家属、子女、亲友面前谈论机密；

8、不在不利于保密的地方存放机密文件资料；

9、不在普通电话、明码电话、普通邮件传达机密事项；

7.医院感染会议制度篇七

为了加强医院感染管理、有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，保证医疗安全，防止医院感染爆发，制定医院感染会议制度。

一、科室发现医院感染病例的及时上报，同时召开科室医院感染小组会议，分析病情，查找原因。防止同类医院感染病例发生。

二、各科应每季度召开医院感染管理小组会议。分析本季发生医院感染情况、提出整改措施。

三、医院感染委员会每半年召开医院感染管理会议。分析全院半年医院感染病例发生原因。制度整改措施。

四、对不及时召开医院感染管理会议，分析查找医院感染病例原因的科室，追究科室医院感染小组长责任，并在年终评选先进时一票否决。

8.医院感染管理制度篇八

一、为认真贯彻<中华人民共和国传染病防治法>、<医院感染管理办法>、<消毒技术规范>、<消毒管理办法>有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。

二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该的培训计划。

二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。

四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。

五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。

二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。

四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按<中华人民共和国传染病防治法>的有关规定进行报告。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手:

(一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

(三)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

(四)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。

医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

9.产房医院感染控制制度篇九

(一)清洁处理与消毒制度

1.工作人员入产房衣帽整齐，换拖鞋。

2.工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。

3.产房分区明确，无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。4.产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

5.坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。6.每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。7.每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。8.患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效浓度。

9.拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。

（二）医疗用品的消毒及无菌技术

1．手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。

2.无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。

3.无菌持物镊干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。4.婴儿脐带结扎线需压力蒸气灭菌。

5.碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。6.一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。

（三）隔离分娩室

1.肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯2000mg/L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。

2.各种注射用品、敷料及其它废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。