基本医疗保险就医管理制度

基本医疗保险就医管理制度（共16篇）（共16篇）

1.基本医疗保险就医管理制度 篇一

****骨伤科门诊部

基本医疗保险门诊就医管理措施

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医。

2、门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

3、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

4、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

5、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

6、对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

***骨伤科门诊部 2012年01月04日

2.基本医疗保险就医管理制度 篇二

1 互联网助力医疗改变万象

1.1 新医改的影响

早在2009年3月,国家就提出了关于深化医药卫生体制改革意见的新医改方案,提出了有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

新医改从传统的“以疾病为中心”,患者就诊先以诊断辨方向,诊疗过程以疾病为中心,就医过程只论病,缺少人文关怀,逐步改变为“以患者为中心”,提倡以人为本,围绕患者的诊疗全过程进行流程优化、理念革新,是医疗体制改革的重要里程碑。

随着“互联网+”在各个行业的渗透,医疗行业迎来了颠覆改革,全国各地为深化改革实施了一系列措施,优化流程、一站式付费、银医通、门诊自助付费,顶层与银行深度合作,保障资金安全,改变传统付费流程,提高医院运营效率,减少“三长一短”排队等候时间,改善患者就医体验,提高患者满意度。“互联网+医疗”为原本按部就班的医疗行业带来新的活力。

1.2 破解“看病难、排队长”难题

公立医院资源紧俏,解决“看病难”难题,首先要着手解决“挂号难”问题,开放号源,开放不同的预约途径,开放网上预约,可以在医院门户网、省市平台预约专家资源;开放电话预约,辅助院内预约平台;开放移动诊疗APP预约,为患者提供便捷;开发微信公众号、支付宝服务窗,提供预约功能、查询功能,提供更方便、更快捷的预约方式;开发云医院,让各级医院资源实现共享。

实现就医流程优化,具体表现在以下几个方面。

(1)预约服务渠道多样化:统一开放号源,提供多渠道预约入口,包括移动终端预约、网站预约、窗口预约;

(2)门诊医生诊间流程优化:借助移动应用,快速实现医生诊间预约;

(3)报告取单流程优化:借助自助取单终端、移动终端完成自助取单,减少排队现象;

(4)住院预交金流程优化:借助自助终端、病房智能多媒体电视、移动应用上的住院预交金缴纳功能,随时补缴住院费,不需到窗口排队缴纳预交金;

(5)即时随访:服务满意度评价与个人日常健康体征的动态管理。

1.3 移动医疗产品改变生活

2013年8月国务院发布《“宽带中国”战略及实施方案》,提出移动通信3G、4G网络普及率的目标。艾媒咨询数据显示,2011年全球智能手机销量已超过PC销量,2012年则达到PC销量的两倍以上,智能终端已成为移动互联网时代的主要介质。

ii Media Research数据显示,2015年底中国移动医疗健康市场用户规模仍保持强有力的增长趋势,2015年底中国移动医疗健康市场用户规模已增长至1.38亿人,相较2014年增加了6 600万余人,同比增加率高达91.7%。移动医疗APP主要提供预约诊疗、在线疾病咨询、院后患者随访、母婴保健、运动健身、健康养生和医患互动等流程优化服务,并且不同程度地具备收集、存储患者健康数据的功能[3]。

预约诊疗类APP,主要功能有查询医院信息、专家排班信息、预约挂号、排队叫号提醒、查询检查检验报告、医患互动、处方费用支付,为患者提供个人就诊记录查询、满意度评价、医院导航等功能,体现了“以患者为中心”的互联网移动医疗产品,为就诊者提供了方便,是医院信息化流程优化不可或缺的一部分,特别是移动支付方式得到了大众的热爱和青睐。

健康管理与保健类APP,则针对不同受众和细分功能开发,常见的有母婴保健类、女性经期管理类、运动健身类,如春雨医生、丁香园。类似的还有问诊平台类,常见是面向不同的慢性病,如糖尿病、高血压、精神类疾病。

2 移动医疗贯穿医疗始末

2.1 移动医疗加速患者就诊过程

“移动改变人生”,随着智能手机的普及,4G网络的全面覆盖,以“患者为中心”理念的树立,移动APP如雨后春笋般出现,将预约挂号、智能分诊、医学数据介绍分析、医患互动、个人健康档案管理等一系列服务整合。这一类APP主要由第三方供应商或HIS厂商开发,或有政府或医疗机构委托开发,常包括预约、挂号、查看院内信息、查看检查化验报告功能,另外,可以与微信公众号、支付宝服务窗相结合。

“扫一扫”支付宝、微信二维码、Apple Pay等新兴支付方式,改变了人们的生活,只需要“扫一扫”就可以支付包括购物、餐饮、美食甚至水果、奶茶等费用。医疗费用支付也包括在其中,现在去医院挂号、缴费,都可以直接扫码支付,甚至有很多实现了优化流程一站式付费的医院,在自助机端可以扫码支付。移动支付,使支付方式更简单。

2.2 移动医疗助力医院信息化建设

医院信息化建设目前主要以满足医院业务需求为主,传统医院仍以医院局域网为主,搭建院内网络,确保医院数据安全。移动医护产品通过无线局域网技术、条码技术和移动计算等先进技术的应用,实现医生、护士临床床边查房、治疗等。

掌上医院移动查房可以解放医生双手,让医生及时准确地获取患者诊疗信息和病历信息、检查化验报告,还可以进行手术安排、会诊申请,同时实时修改医嘱,床旁实时记录患者病程。移动护理则可以实现护士在床边实施各项治疗(如输液、注射、口服药物、检验等)的有效核对。在病人床边实时查询病人相关医嘱信息,获得检验、检查报告、手术安排、会诊等相关信息,并能实时录入病人的生命体征信息,根据病人情况进行全面评估,实现以病人为中心的全面护理,解决护理最后10米问题。

2.3 依托居民健康卡跨机构、跨地域实现信息互通共享

移动医疗APP目前仅能支持患者在各个医疗机构的单独行为,而居民健康卡的应用,则解决了患者跨院主索引问题,使移动医疗更上一个台阶。早在“十二五”期间,卫生部就提出了卫生信息化总体框架“3521工程”,作为推动医改任务落实的重要手段,居民健康卡基于电子健康档案、电子病历和三级信息平台,是实现跨机构、跨地域信息互联互通共享的关键,是开展医疗协同服务最基本的需求。全国通用且具有唯一性的居民健康卡,可以实现居民个人健康档案、电子病历等卫生信息资源共享和动态更新,基于区域卫生信息平台在各类医疗机构实现跨区域跨机构就医数据交换和费用结算,实现跨区域医保实时结算[4]。

居民健康卡是群众享受各项卫生计生服务的联结介质,信息标准和安全体系为保障,互联共享和业务协同为关键的人口健康信息化工程总体框架,最终建成全行业实用、共享、安全的人口健康信息网络体系,有效支撑深化医药卫生体制改革,推进生育政策和卫生计生事业科学发展[5]。

3 移动医疗发展与困境

3.1 移动医疗APP包罗万象

通过手机助手搜索“医疗”关键词可以搜索到500个手机客户端应用程序;搜索360手机助手,在其单独分类“运动健康”下,有近2 500款该类APP。如此众多的APP,一方面说明了移动医疗的蓬勃发展,另一方面则带来更多的是选择问题,纷繁复杂的移动产品,如何分辨出高效有用的APP,不同医院推出不同APP是困扰就诊者的问题。各个医院也寻求不同的软件厂商,并推出特色功能,丰富了各类APP。

3.2 医保支付问题函待解决

各省市医保独立核算,且多数省市以芯片卡方式,无法实现移动支付,目前以支付宝为主,推出“城市服务”,与深圳人社局合作的全国首个医保移动支付平台刚刚在深圳6家医院落地试行。通过支付宝绑定金融社保卡,就可以在就医过程中一键计算,并支付医保+自费的所有金额。而其他多数省市,暂未开放医保端的移动支付功能,仅支持自费病人或者扫码支付。而即便是深圳的医院,也首先得基于“金融社保卡”的推行,此卡为居民健康卡的分支。所以,移动互联网技术深入到医疗服务流程中,还有一段很远的路要走。

3.3 网络安全问题必须重视

互联网医疗带来了全民健康大数据,然而,全民健康大数据不仅涉及个人隐私,也涉及公共安全,对网络安全有着前所未有的高要求。目前,网络安全技术还不够成熟,网络安全立法也不够完善,隐私泄露事件时有发生,成为阻碍“互联网+”在临床应用的一个重要因素[2]。

4 结语

顺应国家积极推进分级诊疗制度建设,明确各级医疗机构诊疗服务功能定位,秉承“以患者为中心”的原则,依托“互联网+”新技术、新手段,逐步建立以“云医院”“远程医疗”“大数据”为特色的医疗新生态,逐步推进区域医疗资源共享、区域医疗信息互联互通,高屋建瓴,顶层设计,跨区域、跨省市整合共享医疗资源,加快推进医疗卫生信息化建设。依托大数据技术,在挖掘医疗大数据的基础上,形成知识库体系,“互联网+”将使医疗行业实现医疗流程最优化、医疗质量最佳化,为职能型医院提供源动力。

参考文献

[1]经典网.关于积极推进“互联网+”行动的指导意见[EB/OL].(2015-07-06)[2016-06-25].http://www.ishuo.cn/show/10861.html.

[2]中国日报网.“互联网+”引领创新2.0时代创新驱动发展“新常态”[EB/OL].(2015-03-09)[2016-06-25].http://cnews.chinadaily.com.cn/2015-03/09/content_19756465.htm.

[3]林海,林秀蓉,陈金雄.“互联网+”在医疗领域应用的现状与展望[J].中国数字医学,2016,11(1):31-33.

[4]360百科.居民健康卡管理办法(试行)[EB/OL].(2014-11-20)[2016-06-25].http://baike.so.com/doc/7592020-7866115.html.

3.移动医疗：创新就医新模式 篇三

如此热闹的移动医疗领域，大家都在谋划其“美好的明天”。数据显示，随着移动医疗市场爆发式发展阶段的到来，预计到2017年，中国互联网医疗市场整体规模将达到365.3亿元，移动医疗将突破200亿元。

然而，这看似美好的百亿级市场是否真如想像中美好？从商业市场上看，整个行业处于发展早期，甚至整个移动医疗的产业链都处于探索时期，因此单纯从投入产出看，市场很差；但是我们看重的是未来的发展，“糖医生”创始人佟伟栋在接受记者采访时如此表述。作为一款去年7月上线、专门服务糖尿病患者的移动医疗APP，“糖医生”至今还没有实現盈利——用佟伟栋的话说，“我们还在摸索盈利模式”。据悉，这种态度在移动医疗的投资者中不在少数。他们多是寄望于先期研究消费者需求、培育消费者市场、积累消费者资源，待到移动医疗市场真正起来的时候，能够大展拳脚，分占百亿市场。

其实从社会发展和个人需求角度来看，尽管移动医疗是人类社会发展非常值得期待的事物，但是由于3G网络不给力，4G资费昂贵、互联网带宽限制以及基层医院设备落后、医疗数据不共享等原因，特别是还没有找到确定的盈利模式，都使得目前移动医疗的发展仍然处于叫好不叫座的状态。

可见在移动网络及设备快速发展的社会背景下，移动医疗显示出了巨大的发展空间，但要实现可持续发展还面临许多困难，这就需要我们不断加强研究，努力健全移动医疗行业体系，使移动医疗能够为人们的健康提供更好的保障。

4.基本医疗保险就医管理制度 篇四

2010年07月12日 17时00分 391 主题分类: 财税审计 劳动人事

“医疗保险”

“就医诊疗”

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

津政办发[2010]67号

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

二○一○年六月三十日

天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第一章 总则

第一条 为了维护基本医疗保险（以下简称医保）运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于对本市范围内参加医保人员（以下简称参保人员）就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。

第三条 医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相结合，坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则，引导各方自我约束、自我管理。

第二章 定点管理

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。

第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：

（一）协议双方法人基本情况；

（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；

（三）医保基金结算方式和结算标准；

（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；

（五）协议中止、解除、终止的条件；

（六）协议有效期限；

（七）应当约定的其他内容。

第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：

（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人

员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。

第八条 定点零售药店应当具备下列条件：

（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；

（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；

（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；

（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；

（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。

第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。

第十条 考察的主要内容包括：

（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；

（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；

（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；

（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；

（五）医疗服务质量情况；

（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；

（七）医疗服务资源实际利用情况；

（八）患者满意率测评情况。

第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。

第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。

第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。

第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。

第三章 定点医疗机构管理

第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。

第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；

（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；

（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；

（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；

（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；

（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；

（七）重复收费、分解收费；

（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；

（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；

（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；

（十二）其他造成医保资金损失的行为。

第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。

第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第四章 定点零售药店管理

第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；

（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；

（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；

（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；

（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；

（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；

（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；

（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；

（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；

（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；

（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；

（十三）其他造成医保资金损失的行为。

第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。

第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第五章 医保服务医师（药师）管理

第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。

第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：

（一）编造医疗文书或医学证明；

（二）不核实患者医保身份；

（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；

（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；

（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；

（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；

（十）其他造成医保资金损失的行为。

第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之

一、情节严

重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。

第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一医保服务医师（药师）名录。

第六章 参保人员管理

第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。

第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：

（一）冒用他人医保凭证看病购药；

（二）将本人的医保凭证借给他人使用；

（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；

（七）其他造成医保资金损失的行为。

经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。

第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。

第七章 医保经办机构管理

第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。

第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。

第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。

第八章 诚信督察管理

第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。

第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。

第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。

第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。

第九章 医保服务协议争议调处

第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。

第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。

第十章 附则

第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。

天津市人力资源和社会保障局 天津市卫生局 天津市财政局

天津市食品药品监督管理局

5.基本医疗保险就医管理制度 篇五

浙人社发〔2010〕178号

各市、县（市、区）人民政府：

为进一步健全和完善我省基本医疗保险制度，提高基本医疗保险服务管理水平，逐步解决我省参保人员持社会保障卡在省内异地就医问题，经省政府同意，现就在省内开展基本医疗保险异地就医联网结算工作提出如下实施意见：

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见》（浙委〔2009〕81号）精神，坚持以人为本，从我省实际出发，着力解决参保人员最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，推进基本医疗保险体系建设，促进社会和谐。

（二）基本原则。坚持统一规划、分级建设的原则，统一异地就医联网结算标准规范和组织体系，实行省、市分级建设；坚持规范经办、实时结算的原则，按照标准、规范、公开的经办管理流程，实施人性化服务管理。

二、目标步骤

（三）总体目标。通过实施基本医疗保险异地就医联网结算“五个一”工程,建立省异地就医联网结算管理服务中心，统一全省信息系统接入技术标准，建设社会保障信息专网，规范异地就医监管服务流程，统一使用社会保障卡，为全省参保人员提供实时便捷的异地就医联网结算服务，实现参保人员在全省范围内的定点医疗机构、定点零售药店持卡就医、购药（即“一卡通”）。

（四）实施步骤。2010年，启动异地就医联网结算工作，逐步完成基本医疗保险异地就医结算应用平台建设；2011年底在全省范围内基本实现参保人员持卡异地就医联网结算。

三、主要内容

（五）服务范围。参保人员在省内跨市统筹地持卡就医、购药，通过异地就医联网结算系统实时结算。

（六）定点机构。属于基本医疗保险的定点医疗机构、定点零售药店，具有申请加入异地就医联网定点机构资格。

（七）待遇标准及办理程序。参保人员异地就医待遇，执行参保地基本医疗保险待遇标准。异地就医办理程序执行全省统一的业务规范和目录标准。

（八）医疗费用审（稽）核、结算与清算。异地就医发生的医疗费用，由参保地医（社）保经办机构（以下简称经办机构）委托就医地经办机构负责审（稽）核和结算。转杭就医（杭州市参保人员除外）由省级医疗保险服务中心统一负责管理。

费用审（稽）核。异地就医的医疗服务和就医行为统一纳入就医地经办机构统一监管。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地经办机构负责审（稽）核，经审核确认为不合理的医疗费用，在与定点医疗机构、定点零售药店结算时予以扣除。

费用结算。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地定点医疗机构或定点零售药店与个人实时结算，属于个人负担的费用，由个人直接支付，其余部分由就医地经办机构与相关定点机构及时进行结算。

费用清算。省级医疗保险服务中心负责全省各统筹地区异地就医费用清算的管理工作。省级医疗保险服务中心应根据参保人员跨市统筹地区发生的就医费用，按时清算出各市经办机构应付或应收的医疗费用，并告知相关市经办机构，经确认后，由各市经办机构在规定的时间及时划转相关费用。

（九）资金管理。参保人员异地就医发生的医疗费用，应由就医地基本医疗保险基金支付的结算资金属于异地就医资金。各地应建立异地就医资金（实行市级经办机构集中管理）台账，按照先垫付后清算的方式划拨。各市经办机构垫付本统筹区域内发生的异地就医资金，再按照有关规定在医疗保险经办机构之间进行清算划拨。

四、工作要求

（十）高度重视，强化组织领导。实施基本医疗保险异地就医联网结算工作，涉及面广、专业性强，时间紧、任务重，各地人力资源社会保障部门和财政部门要从讲政治、保民生的高度，充分认识这项工作的重要意义，周密部署，统筹安排，设立负责异地就医结算的工作机构，落实专项资金，加大投入力度，强化信息系统建设，确保该项工作顺利进行。

（十一）明确部门职能，制定配套办法。人力资源和社会保障部门牵头制定异地就医联网结算服务管理的有关办法，协调各地各部门共同做好异地就医联网结算工作。财政部门落实此项工作所必需的资金，配合人力资源和社会保障部门制定异地就医资金结算、划拨和清算管理规定。各地、各部门要加强协作，密切配合，共同探索建立科学的异地就医联网结算体系。

（十二）精心组织实施，做好宣传工作。各地要根据目标任务，研究制定工作方案，积极稳妥地推进该项工作。要及时分析试点工作中的新情况、新问题，研究制定异地就医服务管理技术标准，改进管理方式，提高工作效率，实现异地就医服务管理规范化、信息化、专业化。要结合异地就医服务管理政策及经办流程，积极做好有关宣传和解释工作。

6.基本医疗保险就医管理制度 篇六

西藏自治区医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、农牧区医疗制度、城镇居民基本医疗保险三部分组成。长期以来，自治区党委、政府高度重视西藏自治区医疗改革和医疗保险事业，投入大量人力、物力、财力，通过出台各种政策，使西藏自治区医疗保险制度不断完善，以2007年10月西藏自治区出台的城镇居民基本医疗保险制度为标志，西藏自治区医疗保险覆盖率已达100％，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。

一、城镇职工基本医疗保险基本情况：

西藏自治区西藏自治区的城镇职工基本医疗保险制度于2001年12月正式启动，设计覆盖范围为所有城镇就业人员，但由于管理和技术等方面的原因，到2007年9月，实际覆盖范围为党政机关、事业单位和国有企业职工。截止今年10月，经过多方面的准备，将民营企业、私营企业及灵活就业者等城镇就业人员全部纳入了城镇职工基本医疗保险覆盖范围。目前，西藏自治区城镇职工基本医疗保险首次住院起付线标准为400元；医疗药费共付段报销比例平均已达到83％。关注民生使城镇居民基本医疗保险有了长足发展。2007年10月，西藏自治区出台了城镇居民基本医疗保险制度。制度规定，每个参保居民年筹资水平200元，其中，财政补助140元，个人缴费60元。享受城镇居民最低生活保障人员免缴，大中专学生缴半费。

二、2010年前医疗费用即时结算情况

自2001年西藏开展城镇职工基本医疗保险试点工作以来，执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实行地(市)级统筹。2010年前，我区有七地(市)和区级总共8个职工医保局域网，参保职工如果因病产生费用，在各自所属区域内可实现医疗费用即时结算。随着西藏自治区医疗卫生体制改革的进一步深入，为了有效地提高城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂能力，逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和区内异地就医结算机制。西藏将城镇职工基本医疗保险基金纳入自治区统一管理和调剂；建设全区统一的城镇职工基本医疗保险信息管理系统，统一全区城镇职工基本医疗保险业务经办流程。城镇职工医疗保险实现省级统筹以后，系统网络构架在现有的8个局域网基础上扩展为覆盖全区的广域网，达到数据向上集中、服务向下延伸的目的，从而最终实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡在全区范围内实现医疗费用的即时结算，而不再受局域网的限制。2010年年底我区参保职工实现区内‚一卡通‛。所谓‚一卡通‛区内异地就医医疗保险费用即时结算，就是让参保人员就医时只付个人应承担的医药费，不需先垫付其他费用再到社保机构报销，而由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。比如说，那曲地区的参保职工李某在林芝地区出差时，突然生病且必须当场就医。如果在以前，他必须先垫付其在看病就医时产生的所有医疗费用，然后再到那曲地区医疗保险经办机构进行报销，而群众反映较突出的‚跑腿‛和‚垫付‛的问题也是这样产生的。我区实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡，在全区范围内实现‘一卡通’无障碍就医和医疗费用即时结算。也就是说，我区参保职工只要持有医保卡，不管在哪个地区就医，都可以就地只结算医疗费用中的个人应承担部分，区内医保服务质量将得到提高。进一步规范医疗服务行为，提高服务质量，经办业务流程将更加规范化、标准化、科学化，以为参保人员提供更优质的服务。另外，实现省级统筹以后，对解决区内医疗保险关系的转移将更便捷。截止2010年西藏城镇职工医疗费报销额度达22万人次。

三、各省内异地就医的即时结算工作展望

2014年，我国将全面启动各省内异地就医的即时结算工作，以逐步解决群众反映突出的报销医疗保险费用‘跑腿’和‘垫支’问题。‛这是全国医保即时结算的焦点问题。目前我们用的医保卡只能在区内使用，在内地就医都是自己掏现金，住院后回来才能补，不方便，加之当前，因为各省市医保政策的不同，各地区统筹层次高低不一，医保管理信息系统千差万别。要实现与内地省市跨省的对接连通，需要投资开发针对各个统筹地区对应的管理系统。2009年，根据我区特殊情况，为方便我区干部职工看病就医，经多方努力，我区实现了区内医保系统与自治区人民政府驻成都办事处医院医保管理信息系统的联网，实现了区内参保职工在成办医院看病就医的直接刷卡结算。2011年，又在成都市设立了西藏基本医疗保险驻成都服务中心，专门服务于区内参保职工出差、休假期间和退休职工在内地看病就医结算服务。这些措施的实施和落实，在一定程度上解决了参保职工外地休假、出差期间的看病就医需求。试点工作比较成功。

四、逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和全国异地就医结算机制的提议

7.基本医疗保险就医管理制度 篇七

1 互联网的本质特征及互联网思维

1.1 互联网的本质特征

互联网是由一些使用公用语言相互通信的计算机连接而成的网络, 是全球性的公用信息的载体。互联网有三大本质特征:互动、联接和网络。“互动”是互联网时代的一个本质特征, 在互联网上信息可以通过网络更快速、更海量的传播, 人们不但能被动接收信息, 还能够精准的获得自己想要的信息, 使用者能彼此交随时随地流信息, 实现“互动”。“联接”是互联网的第二大本质特征, 指的使用者是不管通过宽带联入互联网或者通过wifi、2G、3G、4G、CDMA等无线通讯网络加上智能手机, 都可让使用者随时随地联接起来, 任何人、任何物、任何时间、任何地点都可以自由联接, 实现物联网。第三个特征是“网络”, 在互联网上, 人们可以将信息存储在“云端”, 通过无线网络对信息自由使用, 既可轻松掌握全面信息也可更好地对信息做出分析, 使用者通过这样的网络体可以“任意互动、无限联接”。

1.2 互联网思维

互联网思维就是符合互联网时代本质特征的思维方式。首先, 互联网中“互动”的本质是民主, 信息不是单向的传输, 而是沟通双方平等的互动;其次, 互联网中“联接”的本质是开放、是共享, 因为互联网致力建立的是一个和谐平衡、不断进化的生态系统;第三, 互联网中“网络”的本质是平等, 因为在互联网世界里, 人和人间的关系是平等互助、相互支持、情感互通的朋友, 大家地位平等[2]。

在互联网经济中, “顾客至上”的理念得到充分体现, 企业为了建立有效的商业模式, 很多产品或服务不仅不需要消费者支付费用, 还有可能为消费者提供补贴。在互联网经济中, 顾客“体验至上”也得到了验证, 因为顾客的消费行为发生了变化, 传统的信息不对称问题, 也随着顾客“鼠标一点”就可以进行比价, 还可在网上讨论, 使所有信息变得透明, 消费者拥有了更多的主动权。同时, 在互联网经济中“免费”使用是重要的商业模式[3], 因为互联网上的商业活动能够持续运营的前提是必须拥有一个“免费”使用的用户群, 只有这个用户群足够庞大到一定程度, 才能使仅有百分之几的愿意付费的用户为企业带来足够的收入, 进而产生利润而持续经营。还有一点也必须指出, 互联网经济具有外部性, 网络效应来自于网络的外部特征, 也就是一种产品或服务对单个使用者的价值取决于使用者的总人数, 网络的价值往往随着使用人数的增加而呈级数增加[4]。

2 互联网+医疗对患者就医问题的促进作用

基于互联网的上述本质和特点, 互联网一旦和医疗融合必将突破传统医疗禁锢, 对患者就医产生巨大的促进作用, 有可能帮助人类对疾病进行真正有效科学的预防, 实现“医治未病”的理想。

2.1“互联网+医疗”能够实现网上预约挂号、网上支付的功能, 解决就医过程中排队时间长的问题

基于互联网的联接功能, 病患者可通过个人电脑端口或手机端口通过互联网与医院、医生及诊室联接起来, 打破时间和空间限制, 非常便捷地完成诊疗环节的某些工作, 比如通过互联网完成网上预约挂号、网上支付的工作。虽然网上预约挂号、网上支付看似简单, 但对解决患者“就医难”问题颇有裨益。研究资料表明, 70%以上的患者认为医院应努力缩短患者在医院的等待时间[5]。网上预约挂号、网上支付功能的实施, 不但使患者方便就医, 还提升了医疗行业的运行效率, 一些推行了“诊疗一卡通”的地方, 将社保卡、银行卡、就医卡实行“三卡合一”, 患者挂号、候诊、缴费、取药等候时间平均缩短50%以上。另外, 通过互联网挂号和缴费完全依照时间顺序进行, 拒绝了人情关系, 体现了民主平等的观念, 因此, “网上预约挂号、网上支付”一经推出, 便得到患者的广泛关注, 试点医院的统计数字表明, 患者通过网上预约挂号的比例已占医院就医人数的60%以上[6]。

2.2“互联网+医疗”能够实现网上会诊、远程医疗的功能, 解决医疗资源不均衡问题

基于互联网的网络和联接功能, “互联网+医疗”可以高效配置资源, 发挥互联网效应。“互联网+医疗”把传统医疗所需的生命信息采集、监测、诊断治疗和咨询工作通过可穿戴智能医疗设备、大数据分析与移动互联网相连, 所有与疾病相关的信息不再被限定在医院和纸面上, 而是被转变成可以自由流动、上传和分享的数据, 将使医生随时随地对患者会诊。如此以来, 互联网可在更大的范围内进行资源配置, 尤其是在促进紧缺的稀少的优质医疗资源发挥更大的作用, 从而解决患者“看病难”“看病贵”问题。根据艾瑞研究报告, 目前国内的移动医疗App已达2000多款, 在苹果商店, 排行前三名的App都是为了满足患者寻医问诊需求的应用, 包括预约挂号及导医、咨询等功能[7]。春雨医生的统计数据表明, 截止2015年11月18日, 春雨医生已经汇聚了9200万用户、41万名医生, 每天汇集医疗病症问题33万个, 平均每分钟解答229个, 任何咨询问题的答复时间不会超过3分钟。春雨医生的统计数据还表明, 在过去4年中帮助数千万用户解决身体不适问题9500万个, 其中30%~40%的问题并不需要去医院就诊[8], 这些问题在手段或个人电脑端已经得到解决, 在一定程度上缓解了医疗资源的紧缺, 达到了“分级诊疗”的效果。同时, 麦肯锡研究报告也表明, 远程监测及医疗能显著降低患者前往医院急诊室看病的频率以及入住疗养院的比例, 更多患者在家就能实现监控、诊断、治疗、保健的目的[5]。

2.3“互联网+医疗”能够通过药品配送流程再造, 降低医药流通成本和费用, 解决患者“看病贵”的问题

基于互联网的“免费模式”和“外部效应”特点, 药品制造商和药品经销商可以对药品的流通程序和流通路径重新设计, 进而降低药品的流通成本和费用。在我国传统医疗体制中, 药品制造商必须通过各种方式使药品进入医院, 才有可能将药品配送到患者手中, 因为我国医疗制度规定“医疗工作在医院, 药品出售和配送也在医院”, “医”“药”不分家, 这一政策带来的后果是药品制造商、经销商、药代表和医院等环节对药品层层加价, 使制造成本并不高的药品到患者支付环节已经是难以接受的天价药, 出现了所谓的“看病贵”问题。通过“互联网+医疗”的融合, 医药电商可以对药品的供应、流通、采供、储存及运输流程再造, 使互联网购药不但变得便捷而且变得廉价。比如, 2014年11月底, 基于拍照模式的阿里健康客户端在石家庄上线进行网络诊疗, 患者在诊疗后的取药环节中, 可通过客户端软件对纸质处方进行拍照后将照片上传, 然后向社会药店发布购药信息, 再根据商家的报价、网评和与自己家庭距离的远近做出在哪个地方买药的选择, 同时, 患者还可根据情况决定是自己亲自到药店取药还是选择药店送药上门。据统计, 通过阿里健康客户端购药的每笔订单, 可为患者节约20%以上的药费[5]。哈尔滨社区的实践表明“互联网+医疗”的应用可使老年人的医疗费用减少25%, 数据收集费用下降24%;从国际上看, 在远程医疗模式成熟的美国, 每年仅为糖尿病患者实施远程监测的费用即可节约15%以上[7]。

2.4“互联网+医疗”能够依照生理数据的变化了解患者身体的健康状况, 解决患者“病前防治”问题

基于互联网的实时传输功能, 在互联网尤其是移动互联网环境下, 各种医疗可穿戴设备能实时监测到人们的脉搏、心跳、血压、血氧、血糖、人体成分、体液浓度、骨质疏密度、微循环状况等各项生理参数, 这些数据构成了个人的动态健康电子档案, 再通过蓝牙手段传输至云端即可永久保存。在随后的诊疗过程中, 医生可以轻松全面了解患者健康历史, 这既有助于提高诊断效率和诊断质量, 也有助于医院提高医疗信息的准确性, 还有利于打破医院间的“信息孤岛”, 同时也有便于掌控民众的保健状况和当地疾病流行的信息。虽然患者自行搜集传输的这些数据没有医学诊断作用, 但对于患者了解自身的健康状况, 特别是对亚健康的人群预防疾病却具有积极作用[9]。对普通民众来说, 通过网络了解自己的生理信息指标, 再与生理指标的正常参考值进行对比, 即可发现自己身体是处于健康状态, 还是有某些病理现象, 一旦某一生理指标出现异常, 或者有某种疾病的先兆出现, 人们即可采取控制或纠正措施, 提早预防, 避免疾病的发生或恶化。中国人强调“上医治未病”, 正如《黄帝内经》说“上工治未病, 不治已病, 此之谓也。”“医治未病”即将通过“互联网+医疗”的技术变为现实。

3 需要解决的问题

互联网与医疗的融合是大势所趋, 对当前的医疗体系也产生着冲击, 要想发挥互联网+医疗的作用, 尚需解决下列问题。

3.1 医疗可穿戴设备及信息传输数据的标准化

尽管互联网+医疗目前已经被企业、医院及患者所接受, 但从运作形式上看, 医疗系统在硬件设施和软件输出方面并没有形成统一的标准[9,10,11]。从硬件企业生产的可穿戴设备看, 不同厂家的医疗设备在安全性和有效性以及接入端口方面没有形成统一标准, 从软件操作系统及输出结果看, 输入参数及输出信息的结构也不尽相同, 这种局面的存在, 将大大阻碍互联网+医疗融合的进程。因此, 我们建议, 互联网公司和医疗系统应首先加快制定互联网+医疗领域硬件设备在设计开发及接入端口的标准, 同时在软件操作平台和输出信息的结构方面做出一致性要求, 使不同厂商、不同系统提供的产品和数据能够相互识别、有效融合, 进而保证互联网+医疗有序健康的发展。

3.2 医疗行为模式的改变及运行模式的持久性

互联网+医疗的融合日新月异, 而医疗行为模式的改变却非一日之功。一方面是患者对互联网医疗的适应需要时间, 他们需要对各种联网设备及操作平台了解, 以消除自己对互联网医疗的恐惧心理;另一方面是执业医生通过互联网对患者进行诊断和治疗行为的适应, 医生需要勇敢地向已经习惯了的面对面的医治模式提出挑战, 被迫接受在网上对患者进行诊断和治疗的模式, 这也需要时间, 因为这对医生来说不但是向自己的习惯挑战, 更有可能在转变过程中使医生丧失以往的“高超医术”的优势[12,13]。同时, 互联网+医疗的运行模式也需要做出改进, 因为目前的互联网医疗大都缺乏运行的持久性。从目前已经运行的互联网+医疗来看, 基本上是互联网公司和医院的强强联合, 但不管是互联网公司、医院还是政府机构作为主导, 基本上都是在亏损运行。亏损原因很多, 一方面是能够快速适应互联网就医的患者或医生尚不足以支撑公司的运营成本, 另一方面也与互联网+医疗公司的运行模式有关, 一味地投资“烧钱”、对用户进行补贴“抢占客户”的恶性竞争并非是上策, 真正为患者和医生提供高附加值的服务才是互联网+医疗公司的本质。因此, 我们建议互联网公司、医院及政府机构应对患者、医生进行互联网医疗相关知识的培训, 消除患者和医生对互联网就医的恐惧心理, 使患者和医生尽快适应互联网医疗的就医模式;同时, 互联网和医院应该将以往的占领市场争取患者的竞争模式转变到为患者和医生真正提供更优质便捷服务上来。

3.3 患者个人信息泄露和隐私安全保障

8.基本医疗保险就医管理制度 篇八

深劳社规〔2008〕10号

各有关单位：

为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局

二○○八年四月二日

深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。

第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；

（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；

（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；

（五）住院保险参保人在一个医疗保险内门诊费用总额超过800元；

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。

第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：

1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

2．生育医疗保险项目一览表

附件1 基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；

（四）近视和斜视矫形术费用；

（五）戒烟、戒毒的费用；

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

（七）人工肝治疗；

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。

二、其他医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；

（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；

（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；

（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；

（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；

（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；

（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2 生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；

9.城镇居民医疗保险就医告知书 篇九

一、门诊意外伤害：参保学生发生的无责任人的意外人身伤害事故，在定点医院发生的门、急诊医疗费用，先由个人垫付，其门、急诊费用100元以上部分，医疗保险统筹基金支付60%，每个医疗最高支付1000元，报销时需提供学校开具的意外人身伤害证明、身份证或户口本、有效费用单据、门急诊病历及处方、疾病诊断书等材料，参保学生到北京路128号市人力资源服务大厅二楼16号医保待遇窗口办理，联系电话：8866119。

二、日照市内住院办理

在市内联网医院住院时，48小时内持患者身份证到医院医保窗口办理登记，意外伤害住院的，还需填写《日照市城镇基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请

表》，出院时在医院即时结算。

三、日照市外住院办理

1、转诊转院：由日照市人民医院、日照市中医医院或参保地区县人民医院开具《日照市基本医疗保险异地转诊审批表》（审批表上注明报销款划拨的银行账号信息），在入院三个工作日内到到日照市劳动大厦人力资源服务大厅二楼医保窗口备案办理转诊转院备案手续。通过转诊手续在异地住院的，在省联网医院住院发生的医疗费用出院时在医院即时结算，在非联网医院住院发生的医疗费用出院时先由个人垫付，出院后到日照市劳动大厦人力资源服务大厅二楼医保窗口报销。

2、在市外发生急诊、复诊等异地住院：参保人员需由所在系部出具书面证明材料（证明材料模板见附件），并在书面证明材料上注明报销款划拨方式（开户银行名称、姓名、银行账户、手机号码），由班主任在入院的三个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。

在校学生寒暑假期间在外地急诊入院的，应在入院三个工作日内电话通知日照市人力资源和社会保障局，咨询电话12333，或者关注“日照医保”微信公众号,将患者姓名、身份证号码、疾病名称、转入医院名称、入院日期、联系电话等内容告知12333热线电话或发送至公众微信号进行备案。

3、在市外住院后，本人或家属应当在入院24小时内将患者姓名、身份证号码、联系电话（手机号）、就诊医生名称、楼号、楼层、科室、床号、住院号、入院诊断等有关情况用短信或电话方式通知“稽查专用手机***”，医疗保险稽查人员在收到住院信息（最迟于患者出院前）到就诊医院稽核。

通过备案在异地住院的，无论在联网医院还是在非联网医院住院的，发生的医疗费用先由个人垫付，出院后到市人力资源服务大厅二楼16号医保窗口报销。

4、异地住院报销需要提供的材料：住院病历、住院费用明细清单、发票原件、如转诊应提供转诊表、学校证明信、身份证、银行卡等相关材料。

四、我院在校大学生所发生的备案证明材料、意外伤害、零星结算等证明材料，请到学生处网站下载，需要的证明材料到所在系部办理。以下为各系负责医疗保险的老师：

水利工程系陈老师 7983215

建筑工程系于老师 7983226 资源与环境系高老师 7983296

机电工程系鲁老师 7983235 信息工程系辛老师7983245

经济管理系陈老师7983256 商务管理系杨老师 7983286

国际合作部张老师 7983273

注：以下情况医疗费用无法报销：

1、不能提供发票原件、结算单原件的；

2、不按规定办理备案手续，或未及时将住院信息告知稽查人员导致无法进行实地稽查的。

咨询电话：日照市医保处：0633-8866175

学院学生处：

10.基本医疗保险就医管理制度 篇十

底线之一是要明确参保的“广覆盖”。这是指不断扩大基本医疗保险覆盖面, 使尽可能多的社会成员纳入到基本医疗保险制度中来。经过努力, 我国目前已基本实现了广覆盖, 甚至达到了全覆盖, 但是这是在保险的理念下实现的, 保险的原则是强调权利与义务的对等, 参保者要交费才能享受待遇, 而不是一味强调全民免费医疗, 那不是医疗保险, 是全民福利。若真是生活陷入困境的残障人士和低保人士, 可以通过财政补偿帮助他们参保, 或通过医疗救助的方式帮助他们解决就医难题。

底线之二是要明确待遇水平的“保基本”。这是指基本医疗保险的筹资和报销待遇水平要适度, 底线应该是免除社会成员在就医看病所遇到的经济风险, 不至于因病陷入贫困。但也不是报销水平一味攀高、越高越好。基本医疗保险只对在基本医疗范围内诊疗、用药等的门诊和住院进行一定比例的补偿, 而不是对一切重大疾病的巨额费用一包到底。

底线之三是要明确医疗保险的“多层次”。医疗保险除了基本医疗保险外, 还有补充医疗保险以及补充性的商业保险。这些层次不容混淆。重大疾病需要通过多层次的医疗保险乃至医疗救助来解决, 基本医疗保险不能也不应该全部承担重大疾病的医疗开支, 商业保险公司用参保者基本医疗保险的基金去建立重大疾病基金的做法混淆了医疗保险不同层次的固有功能。

11.基本医疗保险就医管理制度 篇十一

异地就医住院医疗费用结算程序

一、办事项目名称

异地就医住院医疗费用结算程序

二、办理条件

已备案的驻外人员、异地定居离退休人员在自己选择备案的定点医院住院费用

三、办理机构及部门

贵阳市医疗保险费用结算中心综合部、稽核部 联系电话：5807149 5807157

四、服务项目的法律、法规、规章及相关文件依据的具体名称

（一）《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（贵阳市人民政府令第92号）：

（二）《关于印发〈贵阳市城镇职工基本医疗保险费用结算办法〉的通知》（筑劳社通[2001]90号）;

（三）《关于做好参保人员异地就医费用结算工作的通知》（筑医保通[2003]3号）

（四）《关于规范医疗，工伤，生育保险待遇拨付的通知》（筑社通[2006]6号）

（五）《贵阳市医疗保险费用结算中心办事须知》

五、申办材料及有关要求 申办材料：

（一）有效报销单据（有财政部门或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）：

（二）出院小结（非疾病证明书）应包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗经过（含手术）、治疗后转归情况、出院注意事项(加盖就诊医院章)；

（三）医疗费用明细清单应包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数、单价，每项总价，以便按照医保药品目录及医疗服务项目标准进行审核（加盖就诊医院章）

六、拨付单领取有关要求：

（一）机关事业单位参保人员或企业职工:由单位经办人持盖有单位财务专用章的收款收据办理领取

（二）灵活就业人员:本人领取凭本人身份证原件办理。委托他人办理的，凭委托人和被委托人的身份证原件办理。

七、办事程序 参保人员在医疗终结出院结账后3个月以内将资料交所在单位，由单位到市医保中心综合部办理。每月1-25号的每周二、周四全天到稽核部领取《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》，到社保财务领取现金支票。

八、办结时限

12.基本医疗保险就医管理制度 篇十二

根据省人社厅《关于印发甘肃省医疗保险异地就医直接结算宣传活动方案的通知》（甘人社通〔2018〕50号）精神，为贯彻落实党的十九大精神，满足人民日益增长的美好生活需要，让惠民政策家喻户晓，让我市参保人特别是异地居住、外出务工等人员了解异地就医直接结算政策及办理方式，特制定本宣传活动工作方案。

一、指导思想

全面学习宣传贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，广泛、深入、准确宣传异地就医直接结算政策要点、办理流程、管理服务要求，切实让群众听明白、会办理，最大限度推进符合条件的参保人员事先备案、理性就医、直接结算，不断增强参保人获得感，提高满意度，切实把好事办好。

二、工作目标

实现异地就医直接结算宣传政策在社区、乡镇、医院、用人单位、车站、机场、异地集中安置点等地区的全覆盖，全市城乡参保人员政策知晓率达到90%以上。

三、工作任务

人单位、进车站（机场）、进异地集中安置点的“六进”宣传。

同时市区县两级医保经办机构组织相关工作人员到跨省异地就医定点医疗机构蹲点工作一周，在一线针对跨省异地就医直接结算工作，宣传政策要点与办理流程，深入了解并及时解决跨省异地就医直接结算过程中存在的问题。与定点医疗机构负责跨省异地就医工作人员沟通交流，提高服务质量，改进办理流程。

六、任务分工

为切实做好异地就医直接结算和社保工作宣传工作，市人社局成立领导小组。

（一）组成人员

组

长：李·才让卓玛

市人社局副局长 副组长：惠学科

市医保局副局长

王积全

市人社局信息办主任 成员：朱西普

局法规处处长

王

莉

局医疗保险处处长 张有俊

局调研信息处副处长 李

宏

局信息办数据运维科科长 陈

起

市医保局宣传信息负责人

（二）责任分工

13.基本医疗保险就医管理制度 篇十三

现阶段,城乡居民医疗保险基金的会计核算工作变得越来越复杂和多样,配套的制度规范和法律条例也给其提高了更高、更细的要求,所以单一依靠《社会保险基金财务制度》的相关制度规范和法律条例对其进行进一步的规划和建立和不可行的,而就目前情况来看,城乡居民基本医疗保险基金会计核算工作中存在的问题和不足主要表现在以下几个方面:

(一)城镇职工基本医疗保险制度与城乡居民基本医疗保险制度间存在不同

1、参保范围不同

就目前我国相关法律条例和制度规范显示,现阶段城镇职工基本医疗保险制度与城乡居民基本医疗保险制度对于参保的范围有着不同的规定,即城镇职工要求所有的用人单位和职工都必须参保,具有强制性;而城乡居民的参保范围却有所不同,对于中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业居民可以自愿参保,没有强制性。

2、参保形式不同

就目前情况来看,职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保形式也有所不同,相比城乡居民基本医疗保险,职工医疗保险具有强制性,所以相关的用人单位会提前向社保经办部门上报单位人员的变动情况,之后统一上缴医疗保险费用,此外对于职工报销的医疗费用,既可以由单位统一报销也可以自己去医保单位办理报销手续,而城乡居民基本医疗保险得组织单位主要由村委会、学校和乡镇府构成,而且参保人员涉及到低保、三无和重残人员,所以具有自由性,但其相关信息由乡镇医保经办机构录入医保信息系统。

3、二者财政补助的结算方式有所不同

对于职工的基本医疗保险基金来说,没有各级的财政补助,只由单位或者个人缴纳相关的费用。而城乡居民医疗保险要标准承担的相应的财政补助金,例如2015 年叙永县各级财政补助资金标准380 元/人,其中:中央财政为268元/人,省级财政补助标准为68.1元/人,县级财政补助标准43.9元/人。且中央财政实行按当然2月底的参保人数预拨当年的结算资金,次年按上年各地6底的参保人数和上年9月底地方财政资金到位情况进行结算。

综上所述,可见城乡居民医疗保险与新农合由于制度的趋同性,而与职工医疗保险差异较大,与新农合有许多相似之处,主要表现在预售保险、职工险以及新农合的计入时间等,由此可见,居民险相关制度规范的制定不能完全参考职工基本医疗保险会计制度来执行。

(二)收付实现制的在执行过程中局限性日益凸显

就目前情况来看,城乡居民基本医疗保险采用收付实现制之后,在基金管理过程中存在的问题和不足日益凸显,主要表现在以下几个方面,一是不能反映那些已确定尚未实际收到的债权或已发生尚未用支付的债务;二是对于当期的收入不能进行准确的核算和反映,实际价值不够高;三是不能为决策层提供建设性的意见,不利于决策层对现有医保政策的调整和完善;四是其结算方法与财政补助资金的结算方法不一致,容易出现信息失真等现象。

(三)会计核算科目混乱,不利于基金统筹工作的高效开展

许多地区实施的居民险的政策有所不同,此外我国还缺少配套的统一的会计制度,在会计科目的编号、名称、数量、口径等各方面都存在一定的差异。如对“风险调剂金”处理,有的地区在提取时直接列作支出,作为一级科目使用,有的地区在提取时不作为支出处理,仅在统筹基金二级科目下转换。

二、应对城镇居民基本医疗保险基金会计核算工作中存在问题的措施

(一)加强学习和借鉴的力度

加强学习和借鉴的力度,善于向新农合相关的有益的制度规范学习和借鉴,取其精华去其糟粕,构建适合自身发展的城乡居民医疗保险基金会计制度是十分必要的,而要想建立城乡一体化的医疗保障管理体制,应适时建立统一、完整的社会保险会计制度,要将城乡居民险与新农合的相同点融化在会计制度设计中。其次,要加强对国外先进制度规范的学习和借鉴的力度,取其精华去其糟粕,结合我国的国情和相关制度规范的实际经营情况和执行效果完善既有的制度规范;此外,要加大对既有会计人员的培训力度,积极引进既懂专业知识、实践经验又比较丰富的复合型人才,进而使得城镇居民基本医疗保险基金会计核算工作得到进一步的优化和完善。

(二)善于将二者进行有机的结合

2013年新发布的《行政单位会计制度》也允许行政单位部分经济业务采用权责发生制核算,城乡居民基本医疗保险会计核算也应借鉴《行政单位会计制度》引入修正的权责发生制,这并非摒弃收付实现制基础,而是将二者融合,互相补充,共同反映城乡居民基本医疗保险真实的收支、权益和资产负债情况。可以在以下几个方面进行运用:

1、重新设置往来科目

改变原有的“暂付款”、“暂收款”等科目,根据我国现阶段的国情和相关的学习经验,用应付账款”、“预收账款”、“预付账款代替原有的科目,这样一来技能满足社会发展的需求也能满足会计实务工作的需要,是十分有效的。

2、当年计入应收的未来收入补助参保资金

为有效缓解和规避上述问题,将当年的收入计入未来收入补助参保资金也是一种有效的办法,即通过设立和执行“应收账款”科目,贷记相关的保险费收入,当在以后收到相关的资金时将其记为“财政专户存款”科目。

3、构建和完善相关的现金流量表以及资产变动表等

构建和完善相关的现金流量表以及资产变动表等等方法也是解决上述问题的有效方法之一,因为当实施权责发生制之后,账面的基金结余和实质的冠以现金是存在不配比的现象的,在这个时候引入现金流量表通过收付实现制来满足管理的需求和需要是十分有效和必要的。净资产变动表用来反映基金年初余额调整情况及本年基金增减变动情况。

(三)制定城乡居民基本医疗保险会计度。

我国的财政部门可以通过广泛的进行实地调查和分析严格的预测未来的发展趋势,在遵循会计科目设定时需要遵循的原则的基础上进行进一步的优化和完善是十分必要的,这样一来既能时时的补充医保的需要,而其能够确保制度规范的实用性和适用性,进而从根本上提高城乡居民基本医疗保险基金的真实性、有效性和准确性,使得相关的财务信息更加真实可靠,为决策者提高更加坚实的数据资料和基础,在满足信息使用者需求的基础上促进城乡居民医疗保险会计制度更快更好的构建和执行。

三、结束语

总之,城乡居民基本医疗保险基金会计制度的构建和执行工作是一项比较复杂、严肃和严谨的工作,所以相关工作人员一定要善于发现其中存在的问题和不足,并且要根据自身多年的工作经验和相关的调查研究提出一些切实可行的建议和意见。

参考文献

[1]《行政单位会计制度》财库[2013]218号

[2]关于实施《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工的通知。国办发[2013]22号

[3]《新型农村合作医疗基金会计制度》财会[2008]1号

[4]《新型农村合作医疗基金财务管理制度》财社[2008]8号

[5]财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号

14.基本医疗保险就医管理制度 篇十四

镇江市职工医疗保险参保人员

一、哪些参保人员可以申请办理异地就医省内联网结算？ 参加我市职工医疗保险，在江苏省范围内的：

（一）异地安置退休人员；以下简称“长期驻外人员”。

二、如何选择定点医疗机构？

（一）“长期驻外人员”可在驻地选择3家医疗保险定点医疗机构就医。医疗机构选定后原则上6个月内不得变更；

三、如何办理申请登记手续？

符合条件的我市参保人员，可到市医疗保险结算中心服务大厅（运河路81号），按下列要求申请办理江苏省内异地就医手续：

（一）符合长期驻外条件的参保人员，需填写《省内异地就医联网结算申请表》；

市医疗保险结算中心工作人员，对参保人员提供的材料进行审核，确认就医地定点医疗机构，提交异地就医人员相关信息至医疗保险异地就医省内联网结算平台，并将审核盖章后的表格交予申请人。

四、如何办理和领取“社会保障卡”？

我市长期驻外参保人员或转外就医人员，凭本人身份证（代办人需同时出示代办人身份证）和经审核确认的《省内异地就医联网结算申请表》至就医地医疗保险经办机构办理和领取“社会保障卡”。

五、如何享受医疗保险待遇？

我市办理长期驻外或转外就医手续的参保人员，应按就医地医疗保险经办机构规定的就医流程和服务规范持卡就医，医疗待遇仍按镇江市医疗保险待遇标准执行。其中，医疗费用应由个人负担部分，参保人员直接支付医疗机构；医保基金支付部分，由就医地医疗保险经 办机构与定点医疗机构结算。

六、办理异地就医省内联网结算的参保人员是否可以在驻地既选择联网医疗机构也可以选择非联网医疗机构？

可以，参保人员在选定的省内联网医疗机构持卡就医联网结算。在选定的非省内联网医疗机构产生的医疗费用，由个人全额垫付，再回镇江市医疗保险结算中心办理零星报销。

镇江市参保人员办理省内异地就医联网结算流程图 参保人→镇江市医疗保险结算中心服务大厅→填写《省内异地就医联网结算申请表》→办理异地就医联网结算登记→携本人身份证（代办人需同时出示代办人身份证）及经审核盖章的《省内异地就医联网结算申请表》至就医地医疗保险经办机构办理登记→按规定办理和领取“社会保障卡”→持卡在本人选定医疗机构就医

来镇就医的外市职工医疗保险参保人员

一、哪些人可以在镇江办理异地就医联网结算手续？

符合所在省辖市相关政策要求，按规定在参保地办理异地就医省内联网结算信息登记的职工医疗保险参保人员。

二、外市来镇人员如何办理和领取“社会保障卡”？

外市长期驻镇江参保人员、外市转镇江市就医人员凭本人身份证（代办人需同时出示代办人身份证）至镇江市医疗保险结算中心办理和领取。

三、外市来镇江人员如何享受医疗保险待遇？

参保人员在镇江就医时，凭社会保障卡在定点医院就医，医疗待遇按参保地医疗保险待遇标准执行。其中，医疗费用应由个人负担部分，参保人员直接支付医疗机构；应由医保基金支付的费用，我市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

四、外市来镇人员未在定点医院发生费用如何处理？

外市来宁人员未在定点医院就医的，医疗费用按参保地相关政策处理。

外市来镇人员在南京办理异地就医联网结算流程

外市来镇人员凭本人身份证（代办人需同时出示代办人身份证）和《省内异地就医联网结算申请表》首先镇江市医疗保险结算中心办理办理省内异地持卡就医登记确认手续和领取“社会保障卡”然后持卡在本人选定医疗机构就医

15.基本医疗保险就医管理制度 篇十五

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。

第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。

第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；

（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；

（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；

（五）住院保险参保人在一个医疗保险内门诊费用总额超过800元；

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。

第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。

第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用 2．生育医疗保险项目一览表

附件1 基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；

（四）近视和斜视矫形术费用；

（五）戒烟、戒毒的费用；

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

（七）人工肝治疗；

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。

二、其他医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；

（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；

（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；

（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；

（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；

（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；

（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2 生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16-18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20-24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24-28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28-30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30-32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32-34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34-36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；

16.基本医疗保险就医管理制度 篇十六

但是, 目前全社会基本医疗保险费率的制定是统一的。如城镇职工基本医疗保险费的缴纳中, 职工缴费率一般为本人工资收入的2%;除政府给予补助外, 城镇参保居民户和农村参保户按参保档次缴纳保险费。显然, 各个职工和家庭的收入水平、消费需求、参保效用都是不一样的, 制定统一的保险费率是否真的能够解决“看病难”的问题, 特别是低收入家庭“看病难”的问题呢?是否真的能够实现全社会效用最大化呢?

一、我国现行基本医疗保险制度存在的问题

目前, 我国实行的医疗保险制度是根据1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) 和卫生部、财政部、农业部于2003年1月下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以及2007年7月下发的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 三份标志性文件确立的。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳, 用人单位缴费率约为职工工资的6%, 职工缴费率为工资水平的2%。所缴费用严格按照相关规定分流进入医疗保险统筹基金和个人账户并分别进行核算。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制, 每人每年缴费不低于10元。城镇居民基本医疗保险以家庭为单位按照参保档次缴纳保费, 政府给予适当补助。

虽然统一的基本医疗保险费缴纳标准从表面上来看体现了社会公平, 但是从另一方面来说也制约和削弱了社会医疗保险作为一项重要的社会保障内容增加公民基本保障的作用。举例来说, 按照《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》 (渝府发[2007]113号) , 城镇居民以家庭为单位, 有两个参保档次可以选择, 除去政府每人每年40元的补助外, 选择一档的居民每人每年缴纳10元, 选择二档的居民每人每年缴纳120元。但是, 只有二档筹资水平才包括恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗, 肾功能衰竭病人的透析治疗, 肾脏移植术后的抗排异治疗等3种重大疾病门诊医疗费用。然而, 在对风险不能做出准确预期的情况下, 选择参保类型时, 大多数低收入城镇居民会选择缴费低、筹资水平相对低的参保档次。结果就是, 当特病风险降临时, 越困难的家庭越不能享受到医疗保险的风险转移, 也越不能得到医疗保障。

由此可见, 现行的基本医疗保险制度存在诸多问题。

1.由于经济发展的过程性、周期性及各种原因所引起的工资刚性等因素实质存在。

从本质上看, 无论是城镇职工、城镇居民还是农村居民, 我国公民每年都在以相对固定的额度缴纳基本医疗保险。

2.城镇居民和农村居民的社会医疗保险核算体系的独立性以及每年缴费额度间巨大并有可能继续扩大的差异性, 不仅提高了统筹城乡、构建和谐社会的现实难度, 也为日后有效促进社会公平与效率埋下了隐忧。

3.我国的基本医疗保险职能主要在于风险转移和补偿转移, 即偏向于保险的金融职能。

对大多数居民 (主要是城镇居民) 而言, 社会医疗保险起到了一定的风险转移作用, 部分还受益于补偿转移;对于医疗保险基金机构来说, 医疗保险更多的只是它们的一种融资手段, 在这个意义上, 社会医疗保险的主要性质还是一种金融工具。

4.我国基本医疗保险在分散风险方面效率不高。

在现实生活中, 人们面临的病患风险主要是一些分散的、不确定性相对低但容易发生且费用不太高的随机事件, 如感冒、发烧等小病症, 个人医保账户也主要用于应对这些常见的病症的发生以及体检或常备药物的购买。但随着近年来医疗费用的飞速飙升, 社会医疗保险中划归个人账户的部分在应付上述开支方面已出现较大缺口, 显著增加了人们的生活负担。第五, 医疗保险的利用存在不公平性。由于医疗保险覆盖面的城乡差异以及不同企业因经济效益为其职工分摊医疗保险比率的区别, 医疗保险不能做到人人平等。由此可见, 我国基本医疗保险在其公益物品性质方面存在缺失, 这种缺失使得资源的配置缺乏效率, 财富的分配有失公平, 对我国统筹城乡发展、维护社会公平和构建和谐社会都存在负面效应。

二、基本医疗保险性质界定

要想对症下药, 就必须先准确把握基本医疗保险的性质。这方面理论界主要存在以下三种观点:第一种是公共物品 (public good说。持此说者认为, 医疗保险具有很强的外部效应, 具有公共物品或准公共物品的特征。但医疗保险无论是非竞争性和非排他性都不能完全满足, 公共物品说因此受到严峻的挑战。第二种是公益物品 (public good) 说。公共物品具有非竞争性和非排他性, 限制条件非常严格。通过先后放松这两个约束条件, 可将其分类为:纯公共物品、俱乐部物品 (club good) 和准公共物品 (quasi-public good) 。准公共物品, 即具有有限的非竞争性和局部的排他性, 又可分为公益物品 (如义务教育、公共图书馆、博物馆等) 和公共事业物品 (也称自然垄断产品, 如电信、电力、自来水等) 。公益物品与公害物品对应, 最大的特点在于国家在投资和生产上的垄断。但可以看出, 公益物品说与公共物品说的区别不是本质上的, 只是随着对公共物品研究的深化而衍生出来的。新制度经济学的兴起给出了第三种观点:契约说。契约说认为, 保险委托人与保险受理人是一种委托代理关系, 其核心问题是信息不对称, 即保险受理人有可能利用自身的信息优势诱导保险委托人, 使其对医疗保险的消费有利于自己。这是一种道德风险。

以上提到的三种学说分别立足于不同的视角对医疗保险的性质进行了界定。但是, 结合最新出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》, 我们可以作出新的阐释。即, 医疗保险可以划分为两类并加以定性:第一类为基本医疗保险, 属于公益物品范畴;第二类为其他医疗保险, 属于正常商品 (更准确地说, 其中的部分商品应归类为奢侈商品) 范畴。

三、对医疗保险制度公平与效率的理性思考

基于上述原因, 本文根据家庭的不同偏好, 从效率与公平的角度对基本医疗保险进行差别定价, 建立模型得出各家庭最优缴费率, 以实现社会效用最大化。

假设社会中存在N个有义务缴纳社会医疗保险的家庭, UH (x1, …, xi, …, xn) 为家庭H的效用函数, xi为该家庭每年消费物品i的数量, 且有

VH () 是间接效用函数, pi为物品i的价格, IH为家庭收入。不考虑人口增长和收入增长, 那么每年国家社会医疗保险基金的收入为R, 满足

其中t H为家庭H每年按其全年消费医疗物品和服务支出计算的费率, 为家庭H每年消费的医疗物品和服务的支出。社会福利函数采用伯格森—萨缪尔森 (Bergson-Samuelson) 形式

即, 在其他条件不变的情况下, 社会总体福利水平由这N个家庭的间接效用函数决定。

表示在原先医疗保险制度下, 家庭H的效用, 因此, 第二个约束条件表明, 社会医疗保险制度改革后, 家庭的效用是非减的。这是一个参与约束。运用拉格朗日乘子法, 对tH求一阶导数得

其中, 是拉格朗日乘子。运用罗伊 (Roy) 恒等式 对⑴式进行替换, 整理后得

运用斯勒茨基方程

是t H的变化对家庭H产生的替代效应, 令 。将⑵式移项整理得

对等式⑶的含义, 我们进行如下几点解释。

第一, ⑶式左端的分母是社会每年消费的医疗物品和服务的支出, 分子是增加医疗保险的费率对全体家庭在其他消费品上产生的替代效用之和。由于替代效用为负, 因此, 。模型目的就是要使这个负值最小化, 即最小化基本医疗保险费率调整造成的资源配置的扭曲。

第二, 还原⑶式右端第一项的分子, 即 表示医疗保险增加带来的家庭效用上升对社会福利的贡献, 是约束条件: 的拉格朗日乘数, 表示家庭H医疗保险费率增加导致其他商品消费减少给家庭效用水平带来的负面影响, 即增加家庭社会医疗保险所付出的代价。因此, 表示社会医疗保险费率上升后, 家庭H对总体社会福利水平的净贡献, 且 。根据含义。 其实就是家庭H的福利, 在社会总福利中的相对地位, 越大, 家庭H在社会福利总的边际作用就越大。所以 说明家庭H收入的边际效用越高就越应该受政府的重视, 即, 较低收入家庭在提高社会福利水平过程中需要被赋予较高的权重。 大, 就能部分抵消⑶式右端的负值, 也就体现出了医疗保险制度中公平的地位。

疗保险制度中公平的地位。第三, ⑶式右端后两项, 即 , 则显示了效率的在其间的作用。 表示收入改变对医疗保险消费的边际作用, 如果 , 医疗保险h是正常商品, 如果, 医疗保险是奢侈品。试图减小⑶式左端的替代效应, 即医疗保险消费上升所造成的资源扭曲效应, 就需要扩大 。具体来说, 就是要对基本医疗保险 ( 的部分) , 尤其是公共医疗保险的消费进行补贴, 对选择型医疗服务 ( 的部分) , 如补充医疗保险类别中的项目, 对消费适当放松管制, 降低准入门槛, 不断促进并完善其市场化, 实现资源有效配置。

第四, 效率与公平是对立与统一的矛盾。首先, ⑶式中的 体现了公平的作用, 同时也表明 的上升会减少社会医疗保险费率增加带来的社会福利扭曲。从这个意义上说, 体现了效率与公平的统一。其次, 就方法而言, 我们对社会医疗保险公平费率的推导基于新古典假设, 使用了一阶条件求解最优解。可见, 此处的效率与公平是统一的, 效率本身就是对公平的认可, 公平也通过效率来实现。再次, 对于⑶式左端给定的负值, 两部分存在替代关系, 通过上述分析可知, 这恰是效率与公平的矛盾。可见, 效率与公平又是相互对立的。

通过对我国医疗保险制度中效率与公平的分析, 可以看出, 为了使社会效用最大化, 政府必须准确定位自身角色, 清晰界定不同医疗物品和服务市场界限, 并根据每个家庭的收入、对医疗物品和服务消费的不同效用来缴纳保险费, 这样才能从真正意义上推行公平与效率兼具的医疗保险制度, 促进医疗保障制度的改革, 实现医疗服务事业的健康发展。

四、政策建议

综上所述, 基于收入不同的家庭对社会医疗物品及服务的消费所得到的不同效用, 确定其保险费率的做法有助于提高社会医疗保险资金的使用效率, 促进社会公平。本文据此提出以下政策建议:

1.以家庭为单位, 建立家庭医疗消费信息系统, 并通过各医疗机构跟踪确定各家庭在每个年度内对医疗物品和服务的消费支出, 以此为据, 结合家庭在对应年度内的总收入及家庭中劳动者所在企业当年的经济效益, 按照相应的社会保险医疗最优费率确定其应缴纳的社会医疗保险额度。

2.提高社会医疗保险划归个人保险账户的份额, 切实缓解普通家庭在应对基本医疗物品和服务消费时的经济压力。

3.对收入较低的家庭和当前面临大额医疗费用支出的家庭, 社会医疗保险基金应积极发挥其风险转移的职能, 加大力度提供有效支持。

4.明确政府部门职能, 建立健全医疗物品和服务定价制度。对日常需求量较大、使用较为普遍的基本医疗物品和服务, 相关部门应尽力消除信息不对称的影响, 给予明确定价, 保障广大人民群众的利益。对公益物品性质较强的物品和服务, 应限制市场对其价格的调控, 采取行政定价的方式, 同时辅以政府的财政支持。

5.对选择性医疗物品和服务, 应积极引进和培育市场机制, 促进资源有效配置。

6.建立健全多层次医疗保险体系, 满足不同收入层次人群的消费和投资需求。

7.加快相关领域综合配套改革的步伐, 努力推进基本医疗保险制度不断完善, 促进社会发展。

8.建立和完善医疗物品和服务监管机制, 保障医疗保险制度的正常运行。

摘要：随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布, 新一轮医疗体制改革正式上位。本文通过剖析我国现行医疗保险制度中存在的问题, 结合新的医改意见对医疗保险的性质做出全新界定, 并建立线性规划, 对基本医疗保险制度的公平与效率进行了深入分析, 从而得出结论并提出政策建议:为了使社会效用最大化, 政府须根据每个家庭的收入、对医疗物品和服务消费的不同效用来缴纳保险费, 这样才能从真正意义上推行公平与效率兼具的医疗保险制度, 实现医疗服务事业的健康发展。

关键词：基本医疗保险,公平,效率

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