中医病历书写规范

中医病历书写规范（精选8篇）

1.中医病历书写规范 篇一

XXXX医院

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 得分

选择题

1、入院记录可分为（）。

A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况

B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时 B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史 B、手术外伤史

C、家族遗传病史 D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量

D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）

A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药

B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名

D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量

E、中药注射剂应单独开具处方

20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()

A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求

B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用

C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前

E、中药饮片剂数应当以“剂”为单位 1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE 20ABCE

2.中医病历书写规范 篇二

1 资料与方法

1.1 住院医师与病程记录的选择

随机抽取某医院临床住院医师，按其工作年限长短分为两组，一组为工作3～5年的住院医师，共抽取6名;一组为工作1～2年的住院医师，抽取5名。从病案室调出他们书写的住院病历，随机抽取每人150字以内的病程记录一段，分别编号并复印在同一张测试纸上，以备测试。

1.2 评价人员的选择

首先确定有医学背景知识和无医学背景知识的两组评价人。其中具有医学背景知识组(10人)又分为医院医疗业务管理人员(医务科、护理部、门诊部各1人)、平均工龄为三年的住院医师(3人)和医学院校大学四年级学生(4人)三类。不具有医学背景知识组(10人)系已完成了九年制义务教育的高中一年级学生。

1.3 评价方法

20位评价人分别通读每个住院医师书写的病程记录，进行综合比较后做出优、良、差三个等级评定;然后再依次进行逐字辨认，由调查员现场记录其辨认正确及辨认错误(含辨认不出)的字数，计算其辨认结果完全正确的辨认率。

辨认率=(待辨认总字数-无法辨认及辨认错误字数)÷待辨认总字数×100%

1.4 资料处理

调查所获数据资料经核对无误后，输入计算机，建立Excel数据库，使用SAS 6.12 for Windows统计软件包进行统计分析。统计分析指标分别使用均数、标准差、频数、率。计数资料比较用X 2检验，计量资料比较用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 调研结果

本次调研共向20名评价人发放了测试内容并进行现场测评，评价人都积极配合此次调查，测评完毕现场回收率100%，调查所得结果客观真实。

2.1 病历文书等级评价结果

住院医师病历书写的总体辨认率为82.55%，总体等级评价结果“优”级占24.5%,“良”级占52.3%,“差”级占23.2%。不同工作年限医师书写的病历等级评价结果具有显著性差异，医师工作年限越长，其书写病历的等级评价结果越差(表1)。

评价人有无医学背景知识对病历书写的等级评价结果：比较结果有无医学背景知识对病历书写等级评价结果无显著性差异(表2)。

有医学背景知识的三类评价人(管理人员、医师、医学生)对住院医师病历书写的等级评价结果有显著性差异(表3)。医院管理人员和医学院校在校生对病历文书的评价等级结果明显低于临床医师的评价等级。

进一步按临床医师工作年限分组后，让评价人再次进行病历书写等级评价，则三类有医学背景知识的人对工作年限为1～2年组医师书写的病历内容评价结果无显著性差异，而在对工作年限为3～5年组医师书写的病历文书等级评价方面，三类评价人存在显著性差异，医院管理人员的评价等级明显较临床医师和医学生的评价等级低(表4)。

2.2 住院医师病历文书正确可辨认率测评结果

住院医师病历书写的正确可辨认率最低为67.45%，最高为98.83%，平均为82.55%。书写病历的临床医师工作年限长短及评价人有无医学背景对病历的正确可辨认率有较大影响。

不同工作年限医师书写的病历正确可辨认率存在显著性差异：入院3～5年的医师书写的病历辨认率为78.98%，而入院1～2年的医师书写的辨认率为86.85%，统计分析得t值为-2.7281,P值为0.0007(小于0.05)，具有显著性统计学差异。表明临床住院医师入院工作时间越长，其书写的病历越不容易被辨认。

评价人有无医学背景知识对病历书写正确可辨认率的影响有显著性差异：有医学背景知识的人对住院医师书写的病历的辨认率为88.98%，而无医学背景知识的人对病历书写的辨认率为76.13%，两者有显著性统计学差异。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现有医学背景知识与无医学背景知识的人对工作3～5年和1～2年的住院医师书写的病历辨认结果均存在显著性统计学差异(表5)。有医学背景知识的评价人正确辨认率明显高于无医学背景知识评价人的正确辨认率。

X2值:5.31;P值:0.021

X2值:0.416;P值:1.754

X2值:12.105;P值:0.002

X2值:2.164;P值:0.141 X2值:7.00;P值:0.03

三类有医学背景知识的人对医师病历书写的辨认率结果比较：管理人员、医师、医学生的辨认率分别为90.76%、98.24%、80.70%，组间差异有显著性统计学意义。医师的辨认率最高，医院管理人员其次，医学生的辨认率最低。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现三类有医学背景知识的评价人对工作3～5年及工作1～2年组住院医师书写的病历辨认结果与总体分析结果一致，均存在显著性差异(表6)。

3 讨论

病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据[1]。从2002年4月1日起，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任[2]。新的《医疗事故处理条例》规定“患者有权查阅和要求复印病历资料”[3]，这一举措意味着多年来一直由医院保管、病人及家属不得查阅的内部专业资料将成为具有法律效力的证据。即使我们在疾病的诊断上没有失误，但如果病案记录字迹潦草导致不能正确辨认或辨认有歧义，也有可能导致败诉，承担本可以避免的责任，受到法律的制裁而成为“写出来的官司”[4]。本研究通过综合评价和正确阅读的可辨认率两项指标，对临床住院医师病历书写的规范程度进行了现况调研与评价研究，调研结果对医院管理制度的制定、贯彻执行和进一步完善具有十分重要的警示与参考意义。

3.1 住院医师病历书写中确实存在不规范现象

病历书写是临床医生的基本功之一，病历资料是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。写好病历记录，保证病历质量，是杜绝因病历资料存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。但调查结果表明，评价人对住院医师病历书的规范程度所做出的评价，处于“优”级的只有24.5%，有52.3%处于“良”级，还有23.2%是差，说明医生在病历中文字书写的规范程度确实不够好。虽然医院病案自评指标可能比本文所用方法更全面和科学，但这一结果与医院自评几乎都是甲级病案的结果相差甚远，值得医院管理者深思。

3.2 住院医师病历文书的可正确辨认率有待提高

按照一般推断，临床医师大学毕业后进入医院，其工作年限越长，病历书写规范程度应该越好，其正确可辨认率也应该越高。但本研究结果表明，入院1～2年的医师病历书写的辨认率为86.85%，而入院3～5年的医师病历书写的辨认率仅为78.98%。该结果的唯一解释就是，医师工作年限越长，其书写的病历越难辨认，规范认真程度也越低。随着入院时间增长，临床医师在病历书写规范程度和正确可辨认方面并没有象其专业理论和专业技术一样得到积极、正面的反复强化和提高，或许这也是当前形势下病历不断“惹祸”[5]的重要原因之一。

3.3 评价人有无医学背景知识对等级评价结果与可辨认率结果有不同影响

本研究结果表明，没有医学知识背景的人对病历的正确辨认率要比有医学知识背景的人低13%，两组数据的比较存在显著统计学差异。说明有医学背景知识的人可以凭借自己既往储备的专业知识辅助辨认医师书写的病历，从而使辨认率得到提高。但两组评价人对病历规范程度的综合评价基本一致，并无显著性统计学差异。而将有医学背景知识的评价人再分组比较，发现医师身份的评价人做出的等级评定明显高于医院管理者和医学院校学生。说明医生对同行书写的病历认可程度偏高，对其中的缺陷有过于自谅倾向。这种倾向很容易造成医生对病历书写的严肃性要求降低或在潜意识里将再次修补病历缺陷视为常规行为。这也可能是“一份病历被改183处”[6]中所没有点明的深层次原因。

4 对策建议

4.1 提高认识，从医院领导抓起重视病历文书的书写

当前医疗纠纷防范与处理形势严峻，其中医务人员病历文书书写不规范成一痼疾。究其原因，临床医务人员书写不认真是临床表现，医院领导从思想上未重视则是疾病根源!要知道，病历资料并不是仅仅给有医学背景知识的人看，一旦发生医疗纠纷，这些资料就会被带到法庭上，作为证据的东西不能被辨认，医疗机构就会因“举证责任”不能而败诉。事实上因为病历涂改造成的医患官司已经不少，2007年央视专题报道的黄岗妇幼保健院“用错药的孕妇”案法院判决院方赔偿原告医疗费、护理费、精神损害抚慰金等共计人民币90余万元[7]。追根求源，就是因为医生处方潦草将碳酸氢钠写的象甲硝唑所致，教训不谓不深刻。为此，卫生部医政司、政策法规司联合下发通知，“原始医疗病历一旦发现被篡改过，将直接定性为医疗事故”[8]。因此，各级医院领导务必对病历文书书写给予高度重视，加强管理，防患于未然。

4.2 加强管理，狠抓住院医师病历书写的规范程度

病历如何书写、处方怎么开，卫生行政部门早就出台了相关法律规范文件，只要医院认真落实，有关部门加大监督和查纠力度，规范医务人员的病历文书书写并非难事。首先，医院应建立健全住院病历书写监督检查机制。对病历缺陷及时反馈，并针对普遍性问题举办讲座，开展病历书写竞赛活动;结合典型事例进行教育，提高医生对病历书写的规范化意识与法制观念，对每一起纠纷案件认真分析，寻找包括病历书写在内的纠纷原因，总结经验教训，由此提高病历书写的规范程度和质量水平。否则，今后患者到医院看病，拿到医生写的病历字迹潦草好比天书，就完全可能连医院带医生一并告上法庭。南京患者陈英就曾一纸诉状将某医院告上南京市鼓楼区人民法院，要求医院重写病历[9]。

4.3 学校教育，应加强现代汉语知识和汉字书写能力的培养

让医学生在学校就能充分认识到病历书写规范化的重要性，养成规范书写字体的好习惯，并永远保持，这是新时期一项看似简单、实则相当艰巨的任务，医学院校应担负起这一责任来，将现代汉语和汉字书写象考英语四、六级那样严格，列为医学生的必修课之一。事实上，早就有医院录用新职工，在上岗前举行基础理论考试的同时进行病历书写水平测试，试写合格后方允许写病历[10]。上海浦东一家公立医院更将此举前移至招聘会上，面试题目内首次增加了“硬笔书法”一项，在相同学科、学历的条件下，院方首选字迹端正的应聘者聘任[11]。该院领导坦言，招聘面试中首次增加"硬笔书法"测试，概因近年医院接到过的医疗纠纷投诉大多是由于医生字迹不端、药房把病人的名字搞错所致。医院如此重视医生的“硬笔书法”，旨在让准医生拒绝“天书”，减少医患纠纷、防范医疗事故的发生。

5 小结

3.病历书写规范 篇三

一、总体框架：

页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38； 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，1.日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2.标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3.用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4.页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）

若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定

所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；

5.个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）

6.个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录； 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：

插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：

1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）

2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：

1.病例特点： 1）.女性，78岁。

2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。2.初步诊断：

4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病（心梗型）—窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。

5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：

CT（市三医院，2014.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；

四、日常病程记录：

1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；

2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值 20，其他默认，上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；

病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查（有意义的）→ 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；

五、入院记录：

1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下空格键）

2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；

3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅；

个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；

4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；

入院诊断：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼结膜炎 5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，余均同入院记录。

住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小

四、其他默认；段

科主任：周跃军

4.病历书写规范 篇四

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

讨论目的的必须明确，具体内容包括：

1、对本病例的诊断、治疗。

2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。

3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。

五、交接班记录

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。

七、阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

具体要求如下：

1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。

2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。

3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。

4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。

5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：xx科xx职称医师参加抢救。

6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。

7、指导抢救的上级医师应签名。

8、抢救成功次数的计算：

⑴抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。

⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。

⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。

九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。

十、会诊记录

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。

具体要求如下：

1、手术指征：写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。

2、手术者术前查看患者相关情况：依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。

3、注意事项：

⑴术前准备：包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。

⑵术中注意：术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。如：甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。又如：糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。

⑶术后处理：术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。

十二、术前讨论记录

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

具体要求如下：

1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。

2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。

3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。

4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。

十三、麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

具体要求如下：

1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。

2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。

3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。

4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。

5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。

十四、麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

具体要求如下：

1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。

2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。

3、手术经过：手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。记录内容包括：何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量等）、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。

4、手术结果：标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。记录麻醉效果是否满意。

5、手术医师签字：如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。

6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。

十六、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。具体要求如下：

1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。

6、、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。

十七、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

具体要求如下：

1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。

2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。

3、术后应特别观察的内容有：血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。

十八、麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。

十九、死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。死亡记录应另页书写。

二十、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

具体要求如下：

1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。

2、讨论目的应明确，内容包括： ⑴对死亡原因的判定。

⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。

⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。二

十一、手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

要求经治医师和术者双签字。二

十二、麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

二十三、特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。二

十四、病危病（重）通知书

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。

5.病历书写规范试题 篇五

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。( × )

2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 (√ )

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√ )

4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。( × )

5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料(√ )

6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。( × )

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。(√ )

8、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√ )

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。( × )

10、转科记录不能够代替阶段小结。( × )

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( × )

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√ )

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。(√ )

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 ( × )

15、主诉书写字数应不超过10个字。 ( × )

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 (√ )

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 ( × )

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (√ )

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 (√ )

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 (√ )

22孙子女、外孙子女 。 (√ )

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 (√ )

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 (√ )

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 (√ ) 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 ( × )

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 (√ )

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。( × )

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 (√ )

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历( × )

二、单选题：(每题1分)

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年( C ) 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是( D )

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括( C)

A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录

C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确( D )

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是( B )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

6、现病史资料不包括( C )

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( C )

A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 ( C )

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确(D )

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )

A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

11、既往史不包括下列哪一项( C )

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史

12、病历书写不正确的是( D )

A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是( A )

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗( D )

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是

15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 ( D ) 医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( C ) 天

记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院( B )小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :(C)

A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到( B )

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后( D )内书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

22、科室间普通会诊一般应在( A )小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成

A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写( D )

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料( B )

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录( D )

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录( D )

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 ( B )

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A )

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料( B )

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为( D )

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

( B ) 小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是( D )

A。指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括( A )

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡( A ) 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时光内完成( B )

A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到( B )

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

39、狭义的病案管理是指 ( C )

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用( C )

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: ( B )

A、DRG B、DRGs C 、PPS D、PPG

42、住院病历工作流程的第一步:( B )

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 ( A )

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科(室)的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的( A )

A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制( D)

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

未填写 D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：( B )

A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：( B )

A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

D 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 ( D )

A B C 25年 D 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于( A )

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：( A )

A 方便 B 经济 C 适用 D 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：( D )

A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：( D )

A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

三、填空题：(每题1分)

1、《山东省病历书写基本规范》(2010年版)共( 九 )章。

2、( 病历 )是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括( 门急诊病历 )和( 住院病历 )。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为( 病案 )。

4、病历书写原则(12字)是：客观、真实、准确、及时、( 完整、)、( 规范 )。

5、在病历中，红色墨水笔用于( “取消” 医嘱签名)、药敏皮试(+)、(体温单)，未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6(主要症状或体征) +( 持续时光)。

7、会诊当 天、输血当天、手术前( 一 )天、术后连续( 三 )天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续( 三 )天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对( 确诊困难 )或( 疗效不确切 )病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率( 100% )，患方对沟通满意率≥( 90% )，医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达( 100% )。

10、( 长期医嘱 )是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令;( 临时医嘱 )是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在( 24 )小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经( 手术者 )审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于( 2 )次，主治医师首次查房记录应于患者入院( 48 )小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于( 72 )小时内完成。

13、交班记录应在交班前由( 交班医师 )书写完成，接班记录应由接班医师于接班后( 24 )小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过( 3 )处或累计超过( 10 )个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有( 手术医师 )、( 麻醉医师 )、( 巡回护士 )三方核对，并签字。

16、院外(拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求)的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，(只)在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由(经治医师)或(值班医师)向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指(住院期间)以及(在医院内获得出院后)发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写;

20、广义的病案(病历)管理是指(病案物理性质管理)+(病案资料管理)，包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么?

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些?

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些?

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制?其监控重点是什么?

主要透过对病案(病历)书写质量进行监控，从格式到资料(如诊疗措施的合理性、及时性等)进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么?请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移;真实查询、综合分析、医学表达;准确提炼、表达充分; 及时书写相关文书，贴合要求; 完整周全记录; 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些?

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录(首次、日常)、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么?

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些?

6.中医病历书写规范 篇六

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识

我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训

实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

参考文献

[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.

7.病历书写规范培训简报 篇七

—— “新版病历书写规范”培训会

为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，3月16日，医院在会议室举行了“新版病历书写规范”培训会，由郑金义副院长主讲，全院各科室医师参加。

郑金义副院长根据新版《病历书写基本规范》的要求，结合相关法律、法规及条例，从门（急）诊病历、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、疑难危重病历讨论记录、各种知情同意书等多方面，全方位进行了深入浅出地详细讲解，使参会医师深刻领会到了病历书写的内涵，认识到了病历书写的意义及重要性。针对本院常见的病历书写问题，郑院长还进行详细的比较分析，并且对病历书写规范再次进行了重申，此次培训还强调了病历的保管复印及封存方面的管理要求。

8.病历书写规范归纳总结 篇八

目录

一、基本要求

1、一般要求

2、对书写时间的要求

3、对病历中签字的要求

二、病历书写格式与内容要求

1、入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1)下病危医嘱

2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3)下会诊医嘱 4)下手术医嘱 5)下输血医嘱

6)下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容要求

三、首页填写要求

四、病历排列顺序

五、病历质量评定标准

六、病历中需使用红笔处

一、基本要求

1、一般要求

1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论

9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写

12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录：出院后24小时内完成

16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操

作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写

18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长

期医嘱内

19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效 20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）

21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写

23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

3、对病历中签字的要求

1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。

2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。

4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。

5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。

6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上

修改应在72小时内完成。

8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。

12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。

13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。

14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。

15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。

16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。

17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。

19）院感表由经治医师填写并签名。

20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由

麻醉医师签名并填写日期。

21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。

23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。

25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。

26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。27）出院记录主治医师或以上人员审签。手术风险评估表 医患沟通记录 术后病人交接记录

二、病历书写格式与内容

1、入院记录

1)主诉：① 指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。

② 导致第一诊断。

③ 不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。④ 简明扼要、重点突出，不能超过20字。

2)现病史：① 围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及

其变化的经过和诊疗情况。

② 起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

③ 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。

④ 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体

征）亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

⑥发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。对患者提供的药名需加引号（“”）以示区别。

⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描述。

⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等

的变化。

3)既往史：按表格要求填写，不得遗漏。食物或药物过敏史。

4)个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。

6)体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。

7)专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。8)辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。入院24小时后检查不包括在内。

9)诊断：以ICD—10名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。

2、病程记录

1)首次病程记录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。

2)日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级--二级护理），至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。

3)病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要诊疗措施变更（包括医嘱）各项检查（包括辅助检查内容、会诊等）及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委托书。病人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。

4)上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是首次查房更要详细，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。可分为主治医师查房，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。5)手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。6)查房记录 模板中

主治医师查房记录 04年省版P123 首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等

日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：

内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，而且有一定深度）讲义中

23）查房记录时间、患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任查48小时内首次查房）--自行规定

24）手术安全检查记录 由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。最后：手术风险评估表

医患沟通记录

术后病人交接记录

3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求

医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1）下病危医嘱：

①书写一式三份病危通知单，家属签名。一份给家属、一份送医务科、一份留存贴于辅助检查粘贴单上。（需制定新版病危通知单）

②有抢救记录，抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写上抢救记录字样。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。③有危重病讨论记录。

④参加抢救者要求主治医师以上医师参与。（三级医院要求）⑤在登记本上记录。

⑥最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。⑦抢救成功与否要在首页照实填写。

2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱：

①用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。

②必须要有有创性诊断治疗操作同意书（包括内外科），并有病人签名或授权委托书，写明可能出现的并发症和风险。

③病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及处理情况（包括操作步骤），应特别注意观察操作中操作后患者有何不良反应及交待患者须知。④每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。3）下会诊医嘱：

①所有会诊必须有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、主要实验室和器械检查、拟诊疾病、申请会诊理由和目的，申请医师签名，住院总或主治医师审签。下联由被邀科室医师书写，包括了解病情、体征、有关各种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师签名。②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。③请外院会诊报医务科登记，必须有科主任审签。

④急会诊要求以最快速度赶到及时会诊，不超过10分钟。急诊及病房急会诊需住院总以上医师担任，普通会诊在24小时完成（三甲要求），可由住院总医师参加会诊。4）下手术医嘱：

1.红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查看患者相关情况），并有术前小结专用单。由主治医师以上审签。2.用红墨水笔在日期后适中位置写上术后首次病程记录（病程录中）。3.以上书写内容要求见2004年省病历书写规范、卫生部2010年3月1日执行的新规范。

4.手术记录单。

5.术前有患者手术知情同意书并签名或授权委托书。要注明术中或术后可能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者签名。

6.术前有患者麻醉和镇痛知情同意书并签名或授权委托书。包括麻醉中拟行有创操作、监测、麻醉风险等。

7.麻醉术前访视记录。可另立单页或在病程记录中记录。术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。8.麻醉术后访视记录。

9.麻醉记录单。一式两份，上联科内存档，下联归入病历

10.手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。11.体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规范的手术清点记录）。

12.术中改变术式、手术方案必须征得家属同意签名后方可实施。

13.二级（类）及以上手术术前必须有术前病例讨论记录、登记。

二、三级（类）手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科讨论。在讨论记录本上详细记录，有时间、地点、人员、主持人，每人发言情况。在病程录上记录讨论结论性内容。

14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在手术记录上。

15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去向。16.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。5）下输血医嘱：

①输血当日有单独记录，内容包括输血指征（适应症），输血成分、量、输血前

有关检查结果，输血风险以及可能产生的不良后果，输血中、输血结束后有何反应。

②输血前要有血型检查申请单（放在血库或检验科）（需制定血型检查申请单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。

③患者签输注血液、血制品知情同意书或有授权委托书。项目填写齐全，特别是输血前有关检查结果（院感8项）。

④开一次医嘱，有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程记录。

6）下介入、导管置入等医嘱

①用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。②同手术前、术后病程记录格式。

③操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时可能出现的不良后果及风险。

④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反应。⑤有患者签名的知情同意书或授权委托书。⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实施。⑦在首页背面及院总表上做一次填一次。

4、医嘱记录

1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

2）医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即第三个字上）重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明日期，时间并签名。

3）若有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。

4）若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“¨”标记。

5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线，表示停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并签名。

6）长期医嘱单超过两张应及时整理，仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客，然后按时间先后抄录各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师签名。

5、出院记录

1)病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。2)有出院医嘱。

3)出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。

4)出院记录内容，主要是住院诊治过程，做过何种重大检查，手术方式，主要用药情况，治疗效果，出院医嘱包括出院带药，每种药名、剂量、用法和天数，向患者本人或家属交代注意事项，随访或复诊时间要明确，康复指导意见明确。

5)由经治医师完成出院记录，主治医师或以上人员审签。

6、院感表

要求入院后24小时内填写楣栏并签名，有“易感因素”、“侵袭性操作”须及时在表中“□”内打“√”。侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切开，各种穿

刺，静脉切开等，非手术伤口类型不填，所有操作都要填入。

7、其他内容

1）要求书写病例不能刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页标识，各种医疗文书按规定排列。

2）编页序：①医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查粘贴单排列页序②护士排列体温单，各种有关护理记录单页序③整份病历页码及总页码由病案室排列。

三、首页填写要求

卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》规定书写

1、凡栏目中有“□”的应当在“□”内填入适当数字，栏目中没有可填内容，填写“-”，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。抢救“_”次，成功“_”次，若未进行抢救均填“0”，若抢救数次，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。输血栏中未输用“--”。

2、入院诊断：指病人住院后，主治医师首次查房所确定的诊断。

3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准性。

5、疾病诊断按ICD—10分类编码。

6、手术、操作编码，指ICD—9—CM3的编码。

共123空格（住院费用栏20）医疗信息103空格

四、病历排列顺序，编页

1、住院病历排列顺序

1)体温单（逆序）编页由护理部书写。

2)医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。3)入院记录或专科入院记录（顺序，下同）编页由医师写。4)入院病历。

5)病程记录（包括首次病程记录，日常病程记录，转科及接收记录，阶段小结，交接班记录，术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医师查房记录，病例讨论记录等）（编页由医师写）

6)特殊诊疗记录单（术前小结，各类知情同意告知书，麻醉记录，手术记录，手术安全检查记录即手术清点记录，手术护理记录等）。7)会诊单。

8)危重患者护理记录。（编页由护理部写）。9)检验报告单（编页由医师写）10)其他检查报告单（编页由医师写）

与病历纸等大小的检查报告单（编页 由医师写）、依日期顺序（编页 由医师写）。11)12)13)14)15)医院感染发生调查表。住院病历质量评定表。出院记录。病历首页 门诊病历。

16)17)18)是医生增加的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。是护理部增加的护理表格，均放在护理记录内。以往住院病历。

2、归档病历排列顺序（编页同住院现病历）1)病历首页

2)出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）3)入院记录或专科入院记录 4)入院病历（一般不归档）

5)病程记录（内容与住院现病历要求一致）6)特殊诊疗记录单（内容与住院现病历要求一致）7)会诊单

8)危重症护理记录（顺序）9)检验报告单 10)11)12)13)14)15)其他检验报告单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）体温单（顺序）医院感染发生调查表 住院病历质量评定表 死亡病人门诊病历

编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应注明该份病历 总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号

五、病历质量评定标准

1、每份出院归档病历质控标准为100分，质控结果≥85分为甲级病历，大于70分而小于85分为乙级病历；≦70分为丙级病历，甲乙级病历为合格病历。丙级病历为不合格病历，住院病历参照归档病历评分，门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果≧8分为合格病历。

2、有下列情况之一，即为丙级病历： 1)死亡病历无死亡讨论。

2)无出院录，入院录，病程记录，危重病人抢救记录。3)无医嘱单

4)一类（级）及一类（级）以上手术无术前小结，手术记录单。

5)一类（级）及一类（级）以上无麻醉记录单，（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品等记表。6)病危患者无特护记录单。

7)病历记录有误而导致严重差错事故。

六、病历中需使用红笔处：

1、凡药物过敏，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。

2、合法执业医师对病历修改、签名和日期一律用红笔。

3、上级医师应用红笔修正诊断，在其下方签名、注明日期。

4、医嘱需要取消时，用红笔在第二个字后第三个字上重叠书写“取消”字样，临时医嘱随后用红笔注明取消日期、时间并签名。

5、转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画以红横线表示停止执行以上医嘱。

6、上级医师查房记录，应在记录日期和时间后用红笔或印章注明哪一级医师查

房。

7、抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红笔书写。

8、特殊诊疗项目不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明项目名称。

9、病程记录中的“术前小结”，不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术前小结”。

10、术后病程记录不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术后病程记录”。

11、死亡记录（出院记录改）另立专页，在横行适中位置用红笔标明“死亡记录”。

12、异常检验报告单在左上角用红笔注明检查项目。

13、死亡病例一律用红笔填写出院记录，并在出院时情况栏内写明死亡原因及尸检结果。

14、凡需要做皮试的药物，操作护士需用红笔注明皮试结果、批号并签名（处方上）。

15、病历首页用红笔：死亡病历；过敏药物。

护理分级护理原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据

患者情况变化进行动态调整。

特级护理：1.病情病危，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2.重症监护患者

3.各种复杂或大手术后的患者 4.严重创伤或大面积烧伤的患者

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6.使用连续性肾脏替代治疗（CRRT),并需要严密监护生命体征的患者

7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。一级护理:1.病情趋向稳定的患者

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 二级护理：1.病情稳定仍需卧床的患者 2.生活部分自理患者