卫生院城镇职工基本医疗保险公示

卫生院城镇职工基本医疗保险公示（精选12篇）

1.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇一

附件1

兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊

审批标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、7

3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

三、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；

2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、9

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/L；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤颈动脉多发性斑块；

⑥心脏彩超提示左心室肥厚。

（三）门诊诊疗范围 1.降压药物治疗；

2.并发症治疗的相关药物。

七、类风湿性关节炎（活动期）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体；

4.关节影像学资料（X线片或关节B超）；

1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥10³），ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；

3.肝硬化失代偿期：①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；②B超显示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；④门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。

（三）门诊诊疗范围 1.抗病毒药物及保肝药；

2.肝硬化及并发症治疗的相关药物； 3.治疗期间的相关检查；

4.特别说明：聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

九、血友病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往

嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

（三）门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗； 2.治疗期间及治疗后的相关检查。

十一、肝豆状核变性

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。

2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等；

3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上（含副主任医师）出具的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗； 2.对症治疗的药物治疗。

十二、癫痫

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者

划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围 1.抗精神病的相关药物；

2.针对抗精神病药副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十四、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期（发病半年以后）

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等； 3.辅助检查资料：头部CT或 MRI；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

符合临床标准、1项（及以上）放射学标准和相关实验室检查标准者。（1）临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

（三）门诊诊疗范围

1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗； 2.疼痛的对症治疗；

3.治疗期间及治疗期后的相关检查。

十六、重症帕金森氏病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病

1.符合心境障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的，可申请特殊疾病门诊；

2.器质性精神障碍及焦虑障碍不在此范围。

（三）门诊诊疗范围

1.抗躁狂或抗抑郁药物治疗； 2.针对药物副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十八、冠心病介入治疗术后

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者必须提供包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；

3.冠脉造影、支架、冠脉搭桥术（OPCAB）的影像学资料； 4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗； 5.仅有影像学资料者，必须有定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）签字意见。

（二）门诊治疗指征

近期行支架植入或冠脉旁路移植术，须长期门诊治疗者。

（三）门诊诊疗范围

抗血小板聚集药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治疗疗期间的相关检查。

二十、心脏瓣膜置换抗凝治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料 ；

3.有提示瓣膜置换的影像学资料；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

心脏瓣膜置换术后需要长期口服抗凝药的（特指机械瓣膜置换术后，生物瓣膜置换术不在此范围）。

（三）门诊诊疗范围

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的治疗； 2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗； 3.治疗期间及治疗后的相关检查。二

十一、慢性肺源性心脏病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的

体检资料；

2.临床资料，病史、症状、体征等； 3.血常规、心电图、影像学资料；

4.肺功能检查和/或气道反应性测定、动脉血气分析、支气管舒张试验；

5.定点医院呼吸科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示哮喘症状反复或加重；

2.近期肺功能检查显示肺通气功能较前明显减退，气道反应性测定结果较前明显异常（必需的标准）；

3.支气管舒张实验试验阳性（必需的标准）。

（三）门诊诊疗范围

1.各种平喘药物（包括气道吸入剂）、控制呼吸道感染的药物；

2.治疗期间相关的检查。

二十三、重型系统性红斑狼疮（SLE）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

（二）诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

注：限年龄在18周岁及以下的苯丙酮尿症患儿，治疗的定 点医疗机构仅限于甘肃省妇幼保健院及兰州市妇幼保健院。

2.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇二

1 医院引起费用增长的表现

医院作为卫生服务提供方具有垄断性、不确定性、公益性、外部性、即时性、主导性和技术性等特点[3]。卫生服务提供方的这些特点使得医院的机会主义和道德损害发生概率增大。

随着基本医疗保险制度的建立和完善,医院、患者和医疗保险机构之间的经济关系也发生了变化。医疗保险费用偿付最开始只是一种简单的双向经济关系,即被保险人向医生支付医疗费用,然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提供方)、患(服务的需方)、保(保险机构)三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至次要位置[3]。这种新的经济关系实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医院作为卫生服务提供者,其引起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标准收费项目,骗取医疗保险基金。

2 医疗保险定点医院费用增长的原因

2.1 迫于生存和发展的压力

随着医疗卫生体制改革的不断深入,医疗卫生服务市场也出现了市场化的倾向,医院的各项工作与经济的关系更加紧密。医院人才的引进以及培养,大型基础设施的建设,高、精、尖医疗设备的购买和维修等都需要大量资金的支持。同时,市场机制下的激烈竞争也给了医院很大的压力。在这种情况下,医院药品收入和检查收入成为增加收入的主要手段。这种收入增加的结果就是患者负担的加重和医疗费用的增长。

2.2 信息不对称

医疗服务具有很强的专业技术性,使医方在医疗服务市场上处于信息上的优势地位。患者在就医的时候,医生有可能利用自己掌握的信息,从自身经济利益出发替患者选择使用什么手段进行诊断、治疗,从而加重患者的负担,引起医疗费用的增长;医疗机构在与医疗保险机构进行费用结算的时候,医方也有可能利用自己的信息优势,从自身的经济利益出发,利用各种手段骗取医疗保险基金。

2.3 医疗服务需求缺乏弹性

由于习俗、道德等价值观念的影响,使人们对医疗服务的需求只能增加而不可能减少,因此医疗服务需求具有缺乏弹性的特点。医疗服务的价格变化对医疗服务的需求量影响很小。这就使得处于信息劣势的患者,只能全部或者是大部分接受医院医生提供的卫生服务,从而为医方提供的过度服务买部分的单;当医方向医疗保险机构出示服务项目的时候,医疗保险机构大多数时候不得不接受事实,再为医方提供的过度服务买另外一部分单。最终患方和医疗保险机构有可能成为医方机会主义和道德损害的受害者。

2.4 医疗风险不断增高

随着经济与社会的快速发展,就医患者自我保护意识不断增强,为了使自己不陷入医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备或者高、精、尖仪器进行全方位检查。在现实中表现为就医患者被迫接受大量不必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费用上涨。

3 医疗保险定点医院费用控制的策略

在社会医疗保险系统中存在着三角四方关系,即医(服务提供方)、患(服务需要方)、保(保险机构)三方的经济关系以及政府与三者之间的组织、管理和监督的关系。在这个四方关系中,每一方都可以采取相应策略控制医疗费用的上涨。

3.1 “医”方控费策略

医院在卫生服务提供和消费过程中处于相对主导的地位,在卫生费用的控制过程中,医院应当首先进行自我控制。

3.1.1 接受社会监督

医院的管理者以及所有医护人员要充分认识到,当前医疗费用增长过快,广大患者医疗负担过重,作为“带有一定福利性质的社会公益事业”即医疗卫生事业服务的主体,医院有义务、有责任主动控制卫生费用的增长;另一方面,医院的全体人员都要对卫生行政单位和医疗保险机构的监督检查予以充分认识和理解,同时做好自己的本职工作,熟悉、适应、遵守相关的各项规定[4]。

3.1.2 降低医疗成本

我国基本医疗保险费用是由国家、社会、个人三方来分担的,费用的结算要设立个人医疗帐户。患者的消费意识逐渐增强,从公费劳保医疗制度下的享受医疗转变为要花钱买医疗,人们的意识也由原先的不关注医疗费用变为了现在的十分注重价格和成本。在这种情况下,医院就要转变旧观念,在同其他医院展开竞争争取患者的时候,要努力降低成本,降低价格,提高服务质量。当成本和价格降下的时候,卫生费用快速上涨的势头就会得到有效抑制。

3.1.3 建立自我监控制度

加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应将医院的医疗质量,医生行为的规范化,作为评价科室和医生个人工作绩效的重要内容,促使其形成规范意识。要充分认识到如果医院被冠以过度医疗的“大帽子”,广大群众会对医院形成什么样的看法,对医院的影响有多大。所以医院的业务管理机关应制定相应的监控措施和制度,形成较为规范的自我监控机制,特别是对医院的处方、化验和检查单、病例以及医院帐目进行重点监督和检查。如果存在违反相关规定的行为,要坚决一查到底,对相关人员给予相应的处罚,将违规行为控制在院内。

3.2 “患”方控费策略

3.2.1 拒绝“道德风险”

道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动[5]。医疗保险定点医院“道德风险”表现在两个方面:一是诱导患者过度消费,二是利用患者的“道德风险”骗取医保费用。患者要充分认识到“道德风险”对社会以及自身的危害。一方面要有效的保护自己的合法权益;另一方面要拒绝同医院一起对社会造成危害,要充分认识到当社会的利益受到损害的时候,患者自身的利益也是包含在其中的。

3.2.2 行使选择定点医院的权利

在城镇职工医疗保险制度下的参保人员如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意时,可以定期(一般每年1次)自由重新选择定点医院[3]。患者要充分行使自己的权利,促进定点医院之间的竞争,从而降低医疗成本,改善医疗管理,提高服务质量,最终促使那些卫生服务价格高、卫生服务质量差、不履行协议规定的定点医院尽早退出医疗保险定点医院的行列,从而使得卫生服务价格低、卫生服务质量好、坚决履行协议规定的定点医院有更大的生存和发展空间。

3.2.3 拒绝过度医疗

所谓“ 过度医疗”就是指在治疗过程中,不恰当、不规范、不负责任甚至不道德,脱离病人的病情实际,超出病人精神、心理、生理、器官功能承受能力而进行的检查、用药、治疗、手术等医疗行为。过度医疗的一个成因是患者主动要求。有些患者认为使用高级的药物、先进的诊疗仪器就能实现治好疾病的愿望,但是实际情况并不是如此。如药物滥用的重大危害主要体现在:诱发细菌耐药;损害人体器官;导致二重感染等。因此,患者要转变观念,要充分认识到高级药物、先进设备的对人体健康存在着很大的副作用,越是相对低级的药品,对人体的危害越是相对较小。

3.3 “保”方控费策略

3.3.1 改变费用结算方式

目前绝大多数医院费用结算方式是按服务项目付费制度,这种费用结算方式灵活方便,既有利于医生开展医疗活动,又可以满足患者的不同需求。但是该种费用结算方式的最大缺点就是容易促使医院提供过度医疗服务,诱导和刺激医疗消费,导致医疗费用增长。医疗费用不断快速增长的内在原因是医患双方信息不对称。为了能够消除医患双方信息不对称的情况,保险机构应该改变费用结算方式,使用按病种付费的费用结算方式。虽然按病种付费的方式存在缺点,但是按病种付费明确规定了各种疾病的医疗费用,患者一目了然,这样就在很大程度上消除了患者与医生之间信息不对称的现实,降低了医生诱导患者过度医疗的可能性。这对医疗费用过快增长的控制将起到很大的作用。

3.3.2 严格审核报销项目

1998年44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出,劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,以确定基本医疗保险的服务范围和标准[6]。有了这3个标准,医疗保险机构就可以利用这3个标准对医疗保险报销项目进行审查。医疗保险机构重点审查的对象是医院的药品使用、诊疗项目等方面,防止医院偷换医疗保险药品,或者是伙同有些患者一起骗取医疗保险基金。

3.3.3 建立标准数据库系统

随着计算机技术的快速发展,已经有条件在卫生系统建立标准的数据库系统。这些数据库系统应该包括:“一次性材料收费系统”、“收费价格对帐系统”、“药品筛选对帐系统”、“单病种收费对帐系统”。从而利用计算机来评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准,开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理以及每一个参保人员最终

的消费费用。在建立数据库的时候一定要注意标准的统一,因为这是各医疗保险机构相互之间以及同医院之间进行数据转换的基础,只有奠定了这个基础,实现信息的共享才会真正实现,也只有真正实现了信息共享,才能更有效地对卫生费用的发生进行监督。

3.4 “政府”控费策略

3.4.1 通过舆论影响群众就医行为

目前,在广大人民群众之间存在着一种矛盾的现象,一方面,由于医疗费用的过快增长,广大人民群众都有一种“看病难、看病贵”的感觉,觉得医疗费用太贵;另一方面,在就医的时候特别希望使用最新代的药品和最先进的设备和仪器,以保证诊断正确,自身疾病尽快痊愈。但实际上群众的这种观念存在着误区,新的药物和先进的设备、仪器对人体健康有帮助,但是也存在着副作用,而且似乎越是先进的药物,副作用也就越大。因此,政府要利用自身的有利条件,利用电视、报纸、刊物等媒介,向广大群众宣传正确的就医观念,使群众的就医观念逐渐回归到正确的方向上来。

3.4.2 增加医疗职业险种

从医学现有发展水平和医生业务素质的角度来讲,发生医疗差错是不可避免的,也就是说从事医疗工作是有风险的。所以,解决医疗工作人员的后顾之忧十分必要。政府部门要从保护医疗工作人员的角度出发,建立医疗职业险,保护医疗从业人员的利益,使他们在实际工作中不要利用多检查、用好药的方式降低医疗差错的风险。

3.4.3 完善严格合理的奖惩制度

标准化的数据库能够给政府带来正确的信息,这些信息能够帮助政府部门做出正确的判断,从而判断医疗保险定点医院是不是按照国家或是地方公布的国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法的相关规定来进行结算以获得医疗保险补偿基金;利用这些正确的信息,就可以判断定点医院是否规范化操作,是否履行签订的协议,是否提高了病人的满意度。当有了正确的判断以后,政府就可以实行合理的奖惩。对医疗行为规范、能很好履行协议规定的相关责任,病人满意度高的定点医院实行奖励,反之对那些医疗行为不规范、不能履行协议规定、病人满意度低的定点医院要进行处罚,而对情节严重者甚至可以取消其医疗保险定点医院的资格。

3.4.4 建立定点医院准入和退出机制

政府在定点医院费用控制中要发挥积极的作用,一项重要的职责就是建立一个合理的定点医院的进入和退出机制。政府要充分利用医疗保险机构提供的信息,根据定点医院与医疗保险机构签订的协议,依据患者对定点医院服务质量的反馈,来评判定点医院是否真正履行了协议规定的各项义务。对于表现好的定点医院,继续保留其定点医院的资格;对于表现不好、违反了相关规定或者是造成重大事故的医院,坚决取消其定点医院的资格。同时,政府要对非定点医院进行公平公正的考察,对于那些有条件和能力的医院要予以充分肯定,并创造条件让这些医院尽快进入到医疗保险定点医院的队伍中。政府在推动定点医院的进入和退出过程中,对医疗卫生费用的控制将起到重要作用。

摘要：随着社会和经济的发展,城镇职工基本医疗保险制度得到了不断完善和发展。但是,医疗费用也呈现出了快速增长的局面。文章首先描述城镇职工基本医疗保险制度下医院引起费用增长的现象,其次分析了引起费用增长的原因,最后提出供方、患方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略。

关键词：医疗保险费用,费用控制,策略

参考文献

[1]卫生部统计信息中心,中国卫生服务调查———第三次国家卫生服务调查分析报告(R),北京:中国协和医科大学出版社,2004.

[2]胡洋,等.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会杂志,2007;10:9.

[3]程晓明.卫生经济学.北京:人民卫生出版社,2003.34~35.

[4]李华才,等.定点医院在医疗保险中的自我约束与管理.华北国防医药杂志,2003;(5)3:177.

[5]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避.财贸经济杂志,2003;2:54.

3.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇三

[关键词]企业；城镇职工；医疗保险

一、基本情况

某企业是在京中央某企业的直属直管单位，地处河北某市，企业现有在职职工1340人(其中有内部提前退休28人，有40多人工作居住在市属的各县)，退休人员450人(其中有210人安置在异地)，企业的基本养老保险已在北京市参保。由于以上管理机构、地域和人员的特殊性和复杂性，所在地的城镇职工基本医疗保险的覆盖面及保障水平一时难以满足社会发展的需要，以及企业担心参加所在地的医保会使企业的职工和退休人员的医疗保障水平下降，企业参保积极性不高等原因，造成了企业的基本医疗保险未能及时在企业所在地参保。由企业参照所在地的医疗保险政策自己管理。

二、风险分析

1998年底国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。社会保险是国家强制保险，不参加社会保险即构成企业违法。在全社会大力倡导学习实践科学发展观，落实以人为本，构建和谐社会的新时期，企业参加所在地的城镇职工基本医疗保险是保障民生的基本要求。

基本医疗保险、工伤保险和生育保险的一重要管理原则是属地管理。基本医疗保险与大病统筹、工伤保险、生育保险是联带管理，未参加所在地的基本医疗保险也就不能参加所在地的大病统筹、工伤保险和生育保险。大病统筹是医疗保险不同保障层次的重要环节，是参保人员患大病的重要保障。企业发生工伤事故是无法绝对避免的，发生工伤事故后，相关的劳动能力鉴定等都无法正常进行，企业面临的风险是可以想像的。按照企业所在地政府的《城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定。职工连续缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满30年，男满35年，2000年12月31日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限。职工退休时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休职工，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。经统计，截止到2009年1月1日，该企业2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休人员中，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，男有53人，女有29人，累计欠缴年限为284年零3个月，假设职工退休时的基本养老金平均为1500元作为补缴的缴费基数，则须补缴的基本医疗保险费的金额为：(284×12+3)×1500×7％=358155元，对于企业来说，也是一笔可观的开支。并且随着时间的推移，新退休职工缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的将越来越多。

近年来，虽然企业的社保工作人员做了大量细致工作，参照所在地的医疗保险政策制定了详细的实施办法，并为之实施付出了艰苦的努力，但随着经济社会的发展、职工年龄和退休人员的逐年增加，新的疾病诊疗手段方法、新的药品层出不穷，患恶性肿瘤等大病、疑难病的职工和退休人员人数的不断上升，医疗费用逐年上升的趋势难以改变，企业的社保工作人员难以胜任审核诊疗项目、药品目录等专业工作，企业提取的用于医药费支出的医疗保险基金越来越难以为继。2008年全年，该企业就有15人患恶性肿瘤等大病、疑难病，医药费支出高达160万元。

三、结论

未及时参加所在地的城镇职工基本医疗保险，会给企业、社会的稳定和发展带来隐患和风险。现社会，企业领导和社保工作管理人员已经充分认识到了参加所在地的城镇职工基本医疗保险的重要性和迫切性，企业社保工作管理人员已做好准备，与所在地有关部门积极协调，争取早日参加所在地的城镇职工基本医疗保险，解除企业、职工和退休人员的后顾之忧。

参考文献：

4.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇四

一、门诊大病病种范围

1、冠心病

2、高血压

3、糖尿病

4、慢性阻塞性肺疾病

5、类风湿性关节炎

6、脑血管意外后遗症

7、慢性病毒性肝炎

8、肝硬化

9、心脏支架植入术后抗血小板治疗

10、透析治疗

11、器官移植术后抗排斥治疗

12、系统性红斑狼疮

13、精神病

14、慢性肾脏病

15、恶性肿瘤放疗或药物治疗

16、再生障碍性贫血

17、老年性痴呆

18、风湿性心脏病

19、癫痫 20、股骨头坏死

21、强直性脊柱炎

22、干燥综合征

23、重症肌无力

24、帕金森病

25、慢性肺源性心脏病

26、小儿脑性瘫痪

27、儿童支气管哮喘

28、苯丙酮尿症

二、就医审批

参加银川市城镇职工基本医疗保险并办理了异地安置手续的人员,患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种）病种,可申请异地门诊大病就医，并到银川市医保中心办理异地门诊大病审批备案手续。

（一）审批需提供的资料

1、异地居住人员门诊大病审批表（表格式样附后），在异地居住地当地选择两家医疗机构（加盖医疗机构公章有效）作为异地门诊大病的协议医疗机构。

2、医院出具的诊断证明的诊断证明及最近两年内的就医资料（患高血压、糖尿病和类风湿性关节炎的，提供二级以上医院的诊断证明及相应的检查报告；上述四种以外的其他二十四种疾病，需提供两年内的住院病案复印件、出院证）

经银川市医保中心经审核符合条件的，可办理异地门诊大病的审批手续。自审批之日起所发生的符合医保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。

（二）居住地或就医地变更的申请

参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的10月1日至12月31日，到银川市医保中心申请变更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。

三、报销

1、异地居住人员门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的元月1日或7月1日以后，到银川市医保中心报销前一年或前半年的门诊大病费用

2、报销时提供的资料：本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件、审批表复印件、门诊大病发票原件、电子处方副本及门诊病历或门诊大病处方本。

3、在医保政策规定的范围内，每一对所审批的门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付500元的起付额，起付额以上自付25%，报销75%。

四、注意事项

1、异地居住参保人员门诊大病就医所发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。

2、报销的最高额度不能超过门诊大病的最高限额（每年发布）。

3、异地门诊大病处方药量每次最多不能超过4周量（静脉输液不超过3天量、中草药不超过7剂）。不得超量开药或开具多种有同一疗效的药品及重复检查项目。

5.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇五

实施办法(试行)

第一章 总 则

第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调节共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）、《云南省社会保险费征缴暂行条例》（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》（云人社发〔2009〕172号）等有关法律法规和政策规定，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费比例、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统管理、统一经办流程。

第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持基本医疗保险统筹水平与全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 职能部门工作职责

（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。

医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务。

（二）税务机关根据劳动保障部门的征缴通知单负责城镇职工基本医疗保险费用的征缴、清欠工作，并协助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。

（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工基本医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。

（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店的监督管理工作。

（五）审计机关依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。

（六）监察机关对医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理相应的医疗保险业务。

第二章 实施范围

第六条 普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。

第七条 被征地农民和城镇灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第八条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，具体办法按照大病补充医疗保险规定执行。

第九条 城镇职工基本医疗保险实行属地参保。

（一）普洱市驻思茅城区的市直机关、企事业单位及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属机关、企事业单位及其职工、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

第三章 基金筹集

第十条 以单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，其中职工个人缴费部分由用人单位在职工本人工资中扣缴；以个体身份参保的，基本医疗保险费由个人筹资缴纳。

第十一条 单位缴费的来源

（一）国家机关、财政全额预算管理的事业单位，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。

（二）财政差额预算管理的事业单位，按照单位财政体制关系由财政按比例给予补助，其余部分由单位筹集缴纳。

（三）企业和自收自支的事业单位，在单位提取的社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。

第十二条 医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每年2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职工工资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资

医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数的根据医疗保险指标综合考核情况按比例进行调剂（见《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》）。

需要动用历年结余基金的县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。

第十九条 实行市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必须于每年12月31日前编制出本县（区）次年基本医疗保险基金收支计划（年中根据批复的预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，末按实际应划拨数进行结算。

第五章 参保管理和待遇享受

第二十条 用人单位和个体身份参保人按《云南省社会保险费征缴条例》相关规定办理参保、变更、注销等手续。

第二十一条 新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按本办法缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

第二十二条 已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基本医疗保险并享受居民医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇居民基本医疗保险；已参加城镇居民基本医疗保险的参保人，如经济情况允许，本人自愿转为城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇职工基本医疗保险。每三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十三条 本办法实施后，符合国家、省规定条件，经劳动保障、人事部门批准办理退休手续和以个体身份参保达到法定退休年龄的参保人，符合以下条件的，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。

（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。

（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十年，2013年以后退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十五年。

（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限必须满十五年。

参保人退休前一次性补缴的医疗保险费全额划入统筹基金。

休年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8%计入个人账户。

4.个人账户的使用情况和结余资金的本息。

5.国家公务员医疗补助金额及其他国家政策性补助金额。

（二）单位和个人按月足额缴纳基本医疗保险费后，个人账户每月记入一次。

（三）个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承：

1.职工在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地的，个人账户余额随工作关系转到调入地区。

2.参保人员死亡后,其个人账户结余资金一次性发给继承人;没有合法继承人的, 其结余资金划入统筹基金账户。

第三十一条 医疗保险个人账户实行定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围如下：

（一）在定点医院门诊看病、治疗，定点药店购药等小额医疗费用支付。

（二）统筹基金起付标准以下住院医疗费用的个人自付部分。

（三）统筹基金支付以外的住院医疗费用个人自付部分的支付。个人账户IC卡资金不够支付时，由个人用现金付费结算。

第三十二条 统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分建立统筹基金。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和门诊紧急抢救医疗费用。

（三）经批准纳入统筹基金支付范围的特殊疾病、慢性疾病，具体病种和管理办法按照城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊治疗管理及统筹补助规定执行。

第七章 基金支出

第三十三条 医疗统筹基金支付医疗费的起付标准根据医院等级确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工个人按比例共付。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工低4%。

（一）执行一类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为800元，在职职工分段个人自付比例为：起付标准以上至20000元的部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。

（二）执行二类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为600元。分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低1%。

（三）执行三类医疗服务价格的定点医疗机构、乡级医院和社区卫生服务中心（站），起付标准为300元；分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低3%。

（四）转往省城驻地昆明市或省外医院住院的，起付标准为1000元。分段个人自付比率比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他州（市）医院住院的，起付标准和分段个人自付比例按普洱市同类医疗服务价格的定点医疗机构办理。

（五）门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。门诊紧急抢救病种：1.急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒、伤残除外）;2.严重心脑血管病抢救（如急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常等）。

（六）统筹基金最高支付限额为3万元。

（七）以住院医院的起付标准为基础，年内第二次住院的，起付标准降低100元，第三次及以上住院的，起付标准在首次住院的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。

最高支付限额按累加计算。超过最高支付限额以上的医疗费用，按大病补充医疗保险规定支付。

统筹基金起付标准和最高支付限额由劳动保障行政部门根据城镇单位在岗职工平均工资的变化适时调整。

第三十四条 参保人员门诊紧急抢救或住院医疗发生下列情况时，在职人员医疗费用按以下比例自付（退休人员减半）：

（一）使用乙类药品所发生的费用，个人自付10%。

（二）参保人员住院期间或者门诊紧急抢救时进行X线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，进行体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人自负20%。

（三）参保人员安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节等）、国产特殊材料以及施行器官移植的单项医疗费用，由个人自付20%；安装中外合资、进口人工器官的，个人自付30％。

（四）其他在基本医疗保险诊疗项目内允许收费的材料费用按相关规定执行。第三十五条 参保人员、定点医疗机构、定点药店均应严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》，超出国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第三十六条 除国家、省规定外，下列情形基本医疗保险也不予支付：

（一）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

（二）未经医疗保险基金管理中心批准自行到本地区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。

（三）属于工伤保险的医疗费用。

（四）女职工生育医疗费用。

（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神疾病状态下的自伤自残行为）造成的医疗费用。

第九章 基金管理监督

第四十七条 基本医疗保险基金实行财政专户存储，收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十八条 各级医疗保险基金管理中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。

第四十九条 各级劳动和社会保障部门、财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第五十条 参保单位和个体身份参保人不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门按《云南省社会保险费征缴暂行条例》的相关规定执行。

第五十一条 参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第十章 医疗医药服务管理

第五十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店等医疗医药服务管理。第五十三条 劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认证和年检制度。凡符合规定的医疗机构和药店，均可按属地原则向劳动和社会保障行政部门申请开展基本医疗保险的医疗、药品服务业务。市劳动和社会保障局负责医疗机构和零售药店定点资格认定，被确定为定点单位的，由市劳动和社会保障局发给定点单位资格证书和定点医疗机构、定点零售药店标志牌。定点医疗机构、定点零售药店开展医疗保险的医疗和药品经营业务。凡未获得定点资格的医疗机构和药店，不得开展医疗保险的医疗和药品经营业务。

第五十四条 各级医疗保险基金管理中心要与辖区内的定点医疗机构和定点药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方都有权解除协议，但必须提前30日通知对方和参保人，并报当地劳动保障行政部门备案。

第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店要加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。建立医药分开、分别核算制度，降低医药成本，医疗服务价格、医疗技术劳务价格收费标准要向社会公开，接受监督。对参保人员的医疗费用要单独建账，外配处方要留存备查。医务人员应严格执行有关规定，因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险基金管理中心共同做好医疗服务管理。

第五十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并执行本市制定的费用结算办法等有关规定。医疗保险基金管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查、审核和对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核。定点医疗机构和定点零售药店

第十一章 附 则

第六十一条 参保人员在定点医院就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

第六十二条 对突发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府协调解决。

第六十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人按现行的医疗待遇规定执行。

6.合肥市城镇职工基本医疗保险办法 篇六

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

2、体外震波碎石与高压氧治疗

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料

4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(二)治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

7.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇七

浙江省积极推进基本医疗保险门诊统筹,《关于建立基本医疗保险门诊统筹的意见》(浙人社发〔2009〕222号)明确提出2011年在全省普遍建立门诊统筹,至今各地结合自身特点形成了不同的门诊统筹模式,其中,城镇职工基本医疗保险的门诊统筹较为成熟。通过对浙江省各统筹地区城镇职工基本医疗保险门诊统筹模式的总结和比较分析,可以为我国其他地区建立和完善医疗保险门诊统筹提供较好的参考。

1 浙江省各地城镇职工医疗保险门诊统筹

1.1 筹资方式

持续、稳定的筹资是开展门诊统筹的必要保障。门诊统筹基金有3种筹资方式:第一种筹资来源于单位缴费的一定比例,这种方式事先将单位和个人的筹资划分为个人账户、门诊统筹基金和住院统筹基金。第二种与第一种类似,门诊统筹基金来源于个人和单位缴费的一定比例,突出了多方筹资、共同受益的原则。湖州、衢州、台州和温州4地采取了前两种筹资方式。前两种筹资方式有一个共同点,就是门诊和住院分开筹资,保证门诊统筹基金筹资和资金分配的独立性,在每年收缴保费时,就能根据门诊统筹基金收入制定预算管理方案。第三种是直接划拨统筹基金用于门诊,实现门诊和住院服务之间的基金共享,提高了门诊统筹的共济能力,也因为门诊和住院基金之间没有明确限定,因而如何有效平衡这两部分服务的保障有待进一步研究(表1)。

注:嘉兴市对2005年前后参加城镇职工基本医疗保险的参保者设定了两种不同的缴费水平和保障待遇

1.2 需方费用共担方式

起付标准、共付比例和最高支付限额等需方费用共担方式可在一定程度上控制参保者可能发生的道德风险,并且提高医保基金的管理效率,但对参保者的医疗服务利用也会产生一定影响[19]。

1.2.1 起付标准

半数以上的统筹地区规定了必须在个人账户当年资金使用完之后才能进入门诊统筹起付标准或共付段的计算。其中,金华、丽水不另设起付标准,个人账户当年资金相当于起付标准。杭州、宁波和温州在个人账户当年资金使用完毕后需支付相应的起付标准,才能进入统筹支付段。相较而言,前者保障水平较高,而后者则更有利于改善医保基金管理效率,遏制道德风险的发生。嘉兴、衢州、绍兴和舟山无论当年个人账户使用情况如何,经过起付标准后即可进入统筹共付段。湖州和台州不需要经过个人账户或起付标准,直接进入统筹基金共付段。该方式统筹基金管理简单,参保者保障待遇好(表2)。

衢州和绍兴所有参保者门诊统筹的起付标准一致,而杭州、嘉兴等地对在职和退休人员设置了不同的起付标准,差距在200~600元之间。宁波则分别针对45周岁以下、45周岁(含)以上在职及退休职工设立了不同的起付标准。不同年龄组参保者的卫生服务需要有所差异,而退休职工的支付能力往往低于在职职工,因而对退休职工设立较低的起付标准,有助于保障其卫生服务需求。此外,被调查地区的城镇职工医保门诊统筹未对不同级别医疗机构设置不同起付标准(表2)。

1.2.2 共付比例

湖州、金华等地在职与退休职工门诊统筹的支付比例相同。而杭州、绍兴等地退休职工则比在职职工享有更高的门诊统筹支付比例,差距在4%~6%之间(表2)。

浙江省各地城镇职工医保门诊统筹均对不同级别医疗机构设置了不同的统筹支付比例,在基层医疗机构就诊能获得额外5%~30%的统筹支付,旨在通过经济杠杆,引导患者就诊下沉。此外,丽水与舟山针对门诊费用采用“分段累进”式的支付比例,费用越高,统筹基金支付比例也越高(表2)。

1.2.3 最高支付限额

最高支付限额是医保基金的“止损线”,超过部分由患者或其他补充保险、医疗救助等承担,能有效控制医保基金风险。大部分地区规定了门诊统筹基金年度支付限额,其中,湖州和台州对在职和退休职工设立了不同的门诊统筹年度支付限额。舟山未设置独立的门诊统筹最高支付限额,而是对门诊统筹、门诊大病和住院费用汇总设立了一个总的年度支付限额。杭州和宁波的门诊统筹不设立最高支付限额(表2)。

1.2.4 需方费用共担水平

由于经济发展水平、筹资标准以及卫生服务利用水平有所不同,各地对于门诊统筹的保障待遇设置了不同的标准(表2),归纳后可分为以下三类。

第一类(衢州、绍兴、台州和温州):低起付(<500元)、低患者共付比例(<50%)、高封顶线(>3 000元),门诊统筹福利水平较高,同时需要控制参保者道德风险的发生。

第二类(杭州和宁波):高起付(>500元)、低患者共付比例(<50%)、高封顶线(>3 000元),医保基金管理效率高,且通过高起付标准的设置,减少了不必要的服务利用,但可能影响部分低收入者的服务利用。

第三类(嘉兴、金华、丽水和湖州):低起付(<500元)、高患者共付比例(>50%)、低封顶线(<2 000元),进入共付段相对容易但保障水平不高,对于慢性病长期治疗等门诊费用较高的参保者的保障作用可能有限。

a:括号内为社区卫生服务机构发生费用的补偿比例;b:嘉兴市针对不同人群采用两档筹资水平和保障待遇;c:门诊医疗费用400元(含)以下部分统筹基金支付比例为20%,400元以上部分统筹基金支付比例为30%;d:在职职工起付线为45周岁以下的900元;45周岁(含)以上至退休的600元;e:市内定点零售药店门诊统筹基金支付比例为60%,市外二级及以上定点医疗机构55%;f:当年门诊费用840元(含)以内,统筹基金支付30%,超过840元至1.5万元部分,在职人员统筹基金支付45%,70周岁以下退休人员由统筹基金支付50%,70周岁(含)以上的退休人员由统筹基金支付55%,1.5万元(含)以上部分由统筹基金支付70%,其中在实施国家基本药物制度的定点乡镇(街道)医疗机构、社区卫生服务站就诊发生的医疗费用,统筹基金支付提高5%

2 开展和完善基本医疗保险门诊统筹的政策建议

2.1 从国家层面出台指导意见,确立基本筹资标准和保障待遇

浙江各地城镇职工医保门诊统筹的筹资比例为缴费基数的1.5%~5.5%不等,参保者的保障待遇差异也较大,如各地的起付标准从0~1 000元不等,基金支付比例差异超过了50个百分点。不同地区、人群之间门诊统筹的差异,客观上受到经济发展和医保筹资水平的制约,对当地参保者的卫生服务可及性和利用将会产生直接影响,导致后续的公平性问题。为切实保障各地居民的基本门诊服务需求,应从国家层面出台指导性政策,明确门诊统筹的基本原则和基本待遇水平,有助于各地有序建立和开展基本医疗保险门诊统筹,更好地保障参保者的基本医疗服务需求。

2.2 鼓励多方筹资,完善需方费用共担机制,逐步提高门诊保障待遇

当前,基本医疗保险门诊统筹的报销比例普遍低于住院服务保障,部分参保者尤其是慢性病患者仍然面临较高的自付费用负担。同时,由于门诊服务的需求弹性较大,易产生道德风险,对医保基金造成冲击。因此,要坚持基本医疗保险多方筹资的原则,个人、单位、政府等共同筹资,并不断完善需方费用共担机制,提高患者对自身健康的责任意识以及对医疗服务的合理利用。在此过程中也不应忽视费用共担机制对卫生服务可及性和可负担性的影响。起付标准最先发挥作用、影响面最广,对减少不必要的服务以及降低医保管理成本有积极作用,但起付标准不宜过高,以免对卫生服务可及性产生负面影响。此外,费用分段累进的统筹支付具有一定借鉴价值,在筹资水平有限的情况下可优先提高年度内累计费用较高的参保者的保障水平。最高支付限额应随着筹资水平的提升而逐步提高。长期而言,随着我国全民参保目标的实现,应更加注重统筹基金所发挥的风险共济作用,更有效地发挥个人账户对社区或基础门诊服务的保障作用,提高医保基金的使用效率。

2.3 以门诊统筹为切入点,区域卫生规划和支付方式改革为依托,推进签约就诊管理和分级诊疗制度

国际经验表明,门诊签约就诊以及全科医师“守门人”制度能够及时处理常见病、多发病,为疑难杂症病人提供专业的转诊咨询服务,并且高效率地完成预防和健康管理等服务,有助于改善人群健康。门诊统筹是在我国重新引入门诊签约就诊管理的良好契机。杭州市城乡居民基本医疗保险推行的基层定点就诊减免起付标准、以及对不同级别医疗机构使用不同的报销比例的经验值得借鉴。在未开展门诊统筹或门诊统筹待遇水平较低的地区,可通过改善基层医疗机构就诊的保障待遇,鼓励患者在基层签约就诊。此外,通过门诊签约就诊管理与转诊的有序衔接,还能促进我国分级诊疗制度的构建,充分发挥不同层级医疗机构的职能。

区域卫生规划和服务网络布局是门诊签约就诊能否顺利开展的重要前提。只有不断提高基层医疗机构的服务能力和服务水平,才能真正吸引患者就诊,并为患者提供适宜服务。支付方式改革则是从外部激励机制角度促进门诊签约就诊和分级诊疗制度构建的有力措施。按人头支付是门诊服务的主流支付方式,其前提就是签约就诊管理。在不能一步到位地引入按人头支付的情况下,因地制宜地实施其他的创新支付方式对于推进门诊统筹的发展至为重要。例如,杭州市2009年起推行以绩效为基础的总额预算管理办法,以规范行为、促进合理利用为目标,以控制费用上涨的增量为抓手,逐步引入控制成本的激励机制,引导医疗机构通过技术、服务吸引病人合理利用医疗服务[20]。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

8.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇八

关键词：城镇职工，基本养老保险；企业缴费率；逃费问题；治理对策

Town worker is basic endowment insurance fee problem cause analysis

ChenJianMei

The author unit： Harbin commercial college of finance and public management

Abstract： one of the enterprise as the main body of endowment insurance pay to escape capture to expend with phenomenon is more serious， has affected the normal operation of the endowment insurance system. This man from town worker is basic endowment insurance cost problems， mainly analyzes the way of endowment insurance of pay of the enterprise to escape and avoid problems brought by the pay endowment insurance premium， based on the analysis of enterprise fled fee of the phenomenon of all sorts of reasons， put forward control measures.

Keywords： town worker is basic endowment insurance， Enterprise payment rate； Escape fee problem； countermeasures

1引言

截至2011年年末，中国内地有1.85亿60岁及以上老人，65岁及以上人口也达到1.23亿，占总人数的9.1%，规模超欧洲老年人口的总和，中国的老龄人数已经占世界首位。与日俱增的老年人口，对养老金无疑是个考验。中国城镇职工养老金实行社会统筹与个人账户相结合的制度，个人账户资金来自于职工本人按上年工资总额的8%缴纳的养老金，社会统筹账户资金是由企业按工资总额20%缴纳的养老金。作为养老保险制度中的微观经济主体，企业的责任与负担不容忽视。目前的制度缴费率是28%，企业的缴费负担过重成为企业逃费的主要动机。鉴于此，本文在吸收借鉴国内外相关成果基础上，通过分析企业逃费现象的各种原因，提出治理企业逃费的对策。

2企业逃避缴纳养老保险费所带来的问题

目前，企业逃避缴纳养老保险费的方式主要有少缴、不缴、欠缴、拒缴等几种不积极缴纳养老保险费；故意以诸如资金短缺、效力不足为理由，而通过不法手段将应该上交的养老保险费私自扣留，违规截留养老保险费；减少缴费基数等几种方式。大量的逃费行为使得基金收入远低于基金给付需求，养老社会保险承担着巨大财务风险。

2.1养老保险征缴率呈下降趋势。目前，养老保险的缴费费率逐年提升，而养老保险费的征缴率却逐年下降，1992年为95.7%，1993年为92.4%，1994年为90.5%，每年以3%的比率下降。1995年为90.0%，1996年87.0%，1997年为80.0%，1998年为89%，征缴率有所回升，1999年为87.0%，2000年为94.4%，2001年为94.5%，2002年为94.9%，这几年的征缴率处于逐年回升趋势，但是2003至2006年征缴率大幅度下降，分别为77.9%，77.2%，76.0%75.9%。

2.2影响保险基金收支平衡。养老保险基金一般按照“收支平衡，略有节余”原则。企业大量逃费、欠费使当前退休人员的养老金给付出现巨大的收支缺口，而为了支付当期养老金，在职职工的个人账户积累普遍被挤占、挪用，造成个人账户的“空账运行”。养老保险资金隐性流失严重，增加了养老保险制度的运营风险和转制成本的债务负担。如此长期以往，必然会直接影响到保险基金的收支平衡。

2.3损害劳动者的合法权益。企业借故减少缴费基数的行为虽热为自身带来了暂时的竞争力的提升，但牺牲了职工退休后的养老待遇。这直接损害了职工的合法权益。这种短视的做法对企事业单位的长期竞争力的保持将极为不利。

2.4扭曲了劳动力市场运行规律。养老保险逃费问题增加了福利成本，职工、用人单位甚至于向地下经济和非正规部门转移，这也大大地削减了征税基础，而这种扭曲畸形的劳动力市场又会反过来助长逃费行为的发生。

3养老保险逃费现象的成因分析

3.1养老保险制度设计欠公平。制度的不完善也是导致养老保险逃费现象的主要原因，养老保险制度的公平性直接关系到职工、用人单位、政府三者之间的利益分配，然而我国的养老保险制度在地区、行业之间负担上的存在不公平，养老保险未能覆盖所有企业或用人单位，致使负担上的不平等，个人权益的不平等。

3.2缺乏完善的法律制度保证。由于我国并没有具有权威规范，具有强制执行能力的法律手段来给养老保险制度提供更多的支持，而仅是靠多变和灵活的行政手段来推动养老保险事业。养老保险资金的征收缺乏力度，逃费现象也就屡禁不止。我国的养老保险立法相对滞后，养老保险基本法尚未制定，而拥有授权立法性质的有关养老保险的条例也并未制定。除了《宪法》、《劳动法》若干条文略有涉及之外，多是行政立法。行政规章的约束力远不如法律有的强制力，因而社保管理机构难以依法处置。这也是养老保险逃费屡禁不止的关键原因。

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3.3缺乏独立的监督机构。现实运行中，管理部门、征缴部门、监督部门往往是集于一体，这对于社会保障部门来说是极为不科学的。因为往往这样一条线的操作流程很容易滋生贿赂腐败等现象。为了得到更多的政府部门的财政补贴，一些社会保障部门的工作人员与企事业单位人员勾结，以交纳协议费的方式对企事业单位的逃费行为睁只眼闭只眼。在上缴养老保险费时实行少缴，报养老金数量时又实行多报。如此长期下去，监管部门也就没有了权威性，而征缴和管理部门的执行力会因此而直线下降。

3.4政府责任缺失形成历史欠账。政府的责任缺失表现在未能妥善解决历史债务问题。也是现如今的个人账户“空账”的成因。而“空账”的运行无疑是存在巨大隐患的。现在看来，政府在历史债务的处理上是将“新人”和“中人”的个人账户中的累计私自用于应付“老人”的养老金不足。这引起了前者的不满。对政府的丧失信任使得他们无奈地选择了逃费。政府这种处理方法是极为不当的。在对待历史债务的问题上，应重视“中人”和“新人”的权益，而“老人”的养老金可以通过其他合理的方式做好长时间解决的准备。

3.5企业自身的问题。其一，缺少缴付资金，国有企业和集体企业由于历史的原因存在着较多的退休职工，养老负担很重，导致了企业慢慢地不能足额缴付养老保险费用。其二，节约成本。老保险费用成为企业成本不可忽略的一部分。它的多少会直接影响到企业在市场上的竞争力和经营利润。因此，一些企业为了在同行中占据竞争优势，通过逃费来节省成本获得竞争上的主动权，或是将这部分应缴费用投入资本市场并从中盈利。其三，意识不足。很多的企事业单位只顾眼前利益不考虑职工的合法权益。很多企业高层认为上缴养老保险费只有负担，没有好处。因而，很多有能力缴费的企业也不愿意为职工缴付养老保险费。

4治理对策

4.1加快养老保险立法进程。我国的养老保险制度在社会保障体系中已属于最成熟的一个，制定《养老保险法》是相对可行。在制定《养老保险法》的过程中，应该坚持走中央集中统一立法，减少地方性分散立法的思路。提高立法的层次，维护养老保险制度的稳定性和权威性。在监督和管理方面要用法律形式固定下来，对于那些故意躲避缴纳养老保险费用的企事业单位和职员一定要依法强制性的根据实情做出处罚，追究法律责任。强化行政性调节和仲裁，建设争议处理司法程序和审判机构，其它相关部门要积极配合，共同严格执法。

4.2完善养老保险制度设计。一个好的制度评判标准在于它是否得到了社会的一致认可。当整个社会对一个制度达成共识，一同参与并构建该制度时，那该制度的也就达成了其最终目的。设计养老保险制度需要遵循公平性、普遍性、对应性三大基本原则。并且适当调整缴费率，提高养老保险统筹层次，打破地区间、行业间的壁垒，促使劳动力的合理流动，以便劳动力不再顾及养老保险权益转接所带来的麻烦。

4.3加强养老保险征费征缴的管理。建立一个专门的监管机构，对那些逃费行为严加监管，并避免了双方人员相互勾结而助长逃费行为。国家应赋予稽查部门强制执行的权力，稽查部门可以依法授权或委托对有设立银行账户的逃费单位令其开户银行强行拨款；稽查部门依法授权或委托对那些逾期未上缴的企事业单位查封，可将扣押的财务进行拍卖。此外，要协同其他相关部门一起防范监管企事业单位的逃费行为。诸如企事业单位的上级主管部门、银行部门、工商部门、税务部门等，可事先沟通好配合稽查部门的稽查工作。

4.4历史债务的偿还与新制度的建设分开进行。从计划经济时期遗留下来的历史债务问题包含了两个部分，即“老人”和“中人”。前者面临的难题是养老金的来源；后者遇到的是个人账户中的“空账”。政府应该和有关社会机构组建一个国家级的过度管理机构。上述两种问题均由该机构进行全权负责。想办法给“老人”补发养老金，而“中人”与新体制下的职工加入社会统筹与个人账户相结合的系统。

4.5规范劳动用工制度，控制违规提前退休。根据我国颁布的《劳动法》有明确的规定，只要企事业单位与劳动者签订了劳动合同，那么企事业单位就有义务为劳动者办理养老保险。而劳动者在自身合法权益受损时，应该用法律保护自己，向社会和劳动保障部门举报、投诉来维护自身权益。很多企事业单位通过违规提前退休来逃避继续为员工缴纳养老保险费。而提前逃费对于职员来说，可以缩短缴费你年限而增加了领取养老金的年限。这也成了现在企事业单位和职员逃费的动机之一。政府部门应加强这方面的管理，要做到既要保护职工的合法权益，又要防止此现象的发生。因此在各级社会和劳动保障部门办理特殊职工退休手续时要严格把关，各种证明和鉴定工作都得认真完成。

5结论

综上所述，目前我国企业逃缴养老保险费现象十分普遍。逃费的表现形式很多，但主要集中在雇主身上。大量的逃费行为，违背了社会养老保险制度的强制性和公平性，不仅加剧了基金收入低于基金的给付需求，而且使得养老保险承担着巨大的财务风险，制度也面临着困难。治理企业逃费现象的有效措施是必须从政府、企业、职工三方入手，从本质上解决社会养老保险制度设计、运行、管理等本身的问题。

参考文献

[1]李娟，我国基本养老保险逃费问题及治理对策探讨，科技信息[J]，2009（20），313-314

[2]刘欣，中国养老金个人账户空账约1.7万亿，“财务隐忧正显性化”，《东方早报》[N] 2012-03-16

[3]张立光，邱长溶，我国养老社会保险逃费行为的成因及对策研究，财贸经济[J]，2003（09）37-40

[4]马娟，养老社会保险逃费行为的对策研究，现代物业（中旬刊）[J]，2010（05）78-79

9.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇九

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号)，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位，条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应，充分考虑财政、企业和个人的承受能力；基本医疗保险实行属地管理，城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费缴费率，用人单位按本单位上职工工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上工资收入的2%缴纳，由所在单位代扣代缴；退休人员个人不缴费。

职工缴费基数低于上全市职工平均工资60%的，按全市上职工平均工资的 60% 为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上职工平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位在办理社会保险登记时，必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况，做到各项保险数据相一致。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支；其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支；企业从劳动保险费和应付福利费中列支。

第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗

保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

(一)职工年龄不满45周岁的,按本人上工资收入的3.5%记入，满45周岁及其以上的职工按4%记入。

(二)退休人员的个人帐户按本人上养老金的5%记入。本人养老金低于当地上社会平均工资的，按当地上社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分建立统筹基金。

第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围，其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。

第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上职工平均工资的10%左右，一个医疗内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。一个医疗内最高支付限额原则上控制在当地上职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费，其后发生的超过起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算，其各自负担比例如下：(一)职工

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付80%，个人负担20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

(二)退休人员

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例，由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。

第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗，应由指定的医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构批准。未经批准，转诊转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，医疗保险经办机构不予报销。

第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金不得减免，不计征各种税费。要完善征缴办法，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第二十二条 根据国家规定，医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行：(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十五条 用人单位应于每医疗末向本单位职工和退休人员公布本单位该基本医疗保险费缴纳情况，并接受其监督。

第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十七条 离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助，在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助，按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保

险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十三条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理，规范医药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

第七章 法律责任

第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位，未按照规定办理医疗保险登记，参加基本医疗保险，或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。

第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费，或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，对直接责任人员给予行政处分;情节严重的，取消定点医院或定点药店资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议，或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定，结合当地实际，制定实施办法，报市政府批准后实施。

第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

10.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇十

一、参保范围：

辖区内的机关、事业单位、城镇各类企业，中央、省属及外地、境外驻泉各类机构。

二、参保对象：

（一）基本医疗保险：上述单位的在职职工、本地城镇户口的临时工、国有、县以上城镇集体单位的退休（职）人员(含退休后到境外定居者)及解除劳动关系人员。

（二）企事业单位职工住院医疗保险：在职人员与退休人员之比低于2.5:1的非财政全额拨款单位的在职及退休人员.（三）外来工、农民工住院医疗保险：上述单位的外来工、农民工。

（四）上述参保对象不含外籍、离休、5.12退休人员、二等乙级以上革命残废军人。

三、参保手续：

（一）提供下列证件和资料

1、营业执照及批准成立证件或其他核准执业证件。

2、有关部门颁发的组织机构统一代码证书。

3、在职职工及退休人员花名册，身份证原件和复印件。

4、在职职工工资清册、退休职工退休金清册。

5、上劳动统计年报表、工资计划使用手册、财务报表和财务审计报告。

6、个人参保：解除劳动关系证明材料、养老基金手册。

（二）填写《参保单位登记表》、《参保人员登记表》。

（三）填报《缴费申报表》。

四、缴费办法：

（一）缴费基数、比例及缴费年限计算：

1、基本医疗保险

⑴用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴交。在职职工按本人工资总额的2%缴交。⑵上述工资基数低于所在县（区、市）上职工平均工资60%的，以60%为基数；高于300%的，以300%为基数。

⑶个人参保，以所在县（区、市）上职工平均工资为基数，按9.5%缴交。⑷原在国有及县以上集体单位工作的连续工龄，视同缴费年限。

2、企事业单位职工住院医疗保险：在职人员不缴费，其余规定同第1条。

3、外来工、农民工住院医疗保险

外来工、农民工应参加住院医疗保险，保费按上社会平均工资的2.5%由单位缴交，个人不缴费；也可参加基本医疗保险，保费按基本医疗保险的规定缴交。

（二）中断（含未按时参保）缴费应补缴，否则退休后不能享受医疗保险待遇。中断期间的医疗费自理。中断超过1个月的，从补缴之日起6个月内不能报销医疗费。

（三）参加基本医疗保险及企事业单位职工住院医疗保险的上述退休（职）人员，及参保后退休且缴费满25年（含视同缴费年限）的人员，个人不缴费，享受基本医疗保险待遇。

参加住院医疗保险的外来工、农民工到达退休年龄后，住院医疗保险关系自然终止。

五、医疗保险基金、医疗补助基金不予支付项目：

（一）打架、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、工伤、生育、第三者责任发生的医疗费；

（二）工伤、生育医疗费按原渠道开支，其中参加工伤、生育保险的职工，由该保险经办机构按规定支付；

（三）按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）；

（四）违反规定及在境外发生的医疗费。

六、基本医疗保险待遇：

（一）普通门诊：

1、普通门诊费用由个人帐户资金支付，不足部分由个人现金支付。

2、个人帐户划入比例：

40周岁（含40周岁）以下按本人缴费工资3%划入；(含个人2%缴费，下同）41周岁至退休前按本人缴费工资3.5%划入； 退休人员以本人退休金为基数划入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不足30元的以30元划入），500元以下的按6%划入。（划入金额不足18元的以18元划入）

上述比例不含公务员医疗补助或企业补充医疗保险划入比例。

3、参保人员调往外县（市），应该办理个人帐户转移手续。参保人员死亡后，个人帐户可依法继承。

（二）特殊门诊：

1、特殊病种和诊疗项目：

⑴恶性肿瘤化学治疗和放射治疗； ⑵重症尿毒症透析；

⑶结核病规范治疗； ⑷器官移植抗排异反应治疗；

⑸精神分裂症治疗； ⑹危重病的抢救；

⑺高血压病Ⅱ期、Ⅲ 期； ⑻糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；

⑼再生障碍性贫血； ⑽慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ级）； ⑾系统性红斑狼疮。

2、参保人员进行上述特殊病种及诊疗项目门诊治疗，凭二级以上（含二级）定点医疗机构填写的《审批表》、疾病证明等材料，经医保中心审批并确定有效期后，有效期内符合报销范围的医疗费，一年内累计超过起付标准以上部分，按住院医疗费报销办法报销。起付标准一年只设一次，与住院合并不超过两次。实报金额也合并计算最高支付限额。

(三)住院

1、参保人员的住院医疗费，不符合报销范围的全部自费；符合报销范围的，起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上至最高支付限额以下部分，大部分予以报销，个人也要负担一部分。

2、一年内第一次住院起付标准三级医院为700元，二级为500元，一级为350元；第二次分别为500元、350元、200元。从第三次起不再设置起付标准。如同时有特殊病种门诊，起付标准合并计算不超过两次。

3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例：

4、缴费年限（含视同缴费年限）不满1年的，最高支付限额为10000元（实支付，含特殊门诊。下同）；不满2年的，最高支付限额为20000元；满2年及以上的，最高支付限额为35000元，每年设置一次。

七、企事业单位职工住院医疗保险待遇

不建立个人帐户，普通门诊由个人现金支付。特殊门诊及住院待遇与基本医疗保险同。

八、外来工、农民工住院医疗保险待遇：

参加住院医疗保险的外来工、农民工个人不缴费，不建立个人帐户。门诊的所有费用由个人现金支付。

(一)缴费不满一年的最高支付限额为5000元，满1年不满2年的为10000元，满2年不满5年的为15000元。连续缴费满5年的为35000元。

(二)起付标准及个人负担比例按第四条第（三）款规定办。

九、商业补充医疗保险

参加基本医疗保险或企事业单位职工住院医疗保险缴费满2年（参加外来工、农民工住院医疗保险连续缴费满5年）的参保人员，由医保中心统一办理投保手续，投保后其最高支付限额以上符合报销范围（含经医保中心批准的，属范围外但治疗必需的非滋补药品及诊疗项目）的医疗费，由商业补充保险分两段赔付。第一段赔付率90%，实际赔付限额8万元；第二段赔付率95%，实际赔付限额7万元。商业补充保险最高每年实支付15万元，保费31.6元/人年。其中个人帐户支付24元，没有个人帐户的，由统筹基金全额支付。

十、医疗补助：

(一)公务员医疗补助

医疗补助基金由单位按工资总额的5%缴纳（各县比例自定）。补助对象是机关事业单位人员（不含停薪留职者）。补助办法一是按40岁以下每人每年100元，40岁以上200元，退休人员300元的标准，一次性划入个人帐户。二是对符合支付范围的个人分担的超过1000元以上住院和特殊门诊医疗费，在结束后，根据补助基金支付能力给予一定比例的补助。

(二)企业补充医疗保险

企业及民办非企业单位可按规定建立补充医疗保险。对上述个人负担的医疗费，给予一定比例补助。补助办法可参照公务员医疗补助规定执行。补充医疗保险经费，在工资总额4%以内的，可列入成本。

十一、参保人员就医管理：

（一）就医：参保人员凭医保中心发给的IC卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中 ：

1、普通门诊：可在全市所有定点医疗机构就医。

2、特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就医。

3、住院：可在本县（市）定点医疗机构就医。其中泉州市直及鲤城、丰泽、洛江三区的参保人员，可在市直及三区的定点医疗机构就医。超出此范围，由当地最高等级定点医院办理转外就医审批手续并报医保中心备案。

4、退休安置和因公派驻外县（市）的参保人员，需在安置和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外县（市）住院，应在具有定点资格的医疗机构就医。上述人员在泉州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医保中心报告。

5、家庭病床：因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引，及80岁以上老人患慢性病需连续治疗，符合住院条件，住院确有不便的，可申请家庭病床。由定点医院填写《审批表》，报医保中心审批。

（二）结算：

在本市范围内的定点医疗机构就医的医疗费，及在定点药店购药的费用，凭IC卡直接与定点医疗机构及定点药店结算。经批准在外地（市）住院就医的，凭发票、费用清单、医嘱复印件、审批手续及IC卡到所属医保中心结算。

(三)咨询

参保人员可通过设在医院及医保中心触摸查询一体机了解全市二级以上定点医院、定点药店的药品、治疗项目、服务项目价格信息。也可通过我市医疗保险网页、热线电话（16822333）或上述办法查询个人帐户医保政策等信息。

十二、本《简介》只起简单提示作用，详细规定请见正式文件。其中与正式文件有出入的，以正式文件为准。（泉州市医保中心医管科：2116804，基金科：2116805）

泉州市医疗保险中心

11.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇十一

一、个人账户资金管理模式

现阶段，我国养老保险个人账户基金管理实行政府直接管理模式，省级社会保险经办机构承担了个人账户管理的全部职责。在管理模式方面：

李珍（2007）主张建立以省、直辖市为单位建立养老保险基金管理委员会，集中管理全省市个人账户基金。通过立法确定养老保险基金管理委员会个人账户基金的受托人地位，代表个人账户所有者的利益行使基金管理过程中的各项产权。基金管理委员会制定资金投资战略，并选择资产管理机构或投资机构，以保证管理委员会作为基金所有者与基金投资人的角色分离，以保证基金投资环节的市场化和专业化。

韦樟清（2006）主张借鉴智利的市场化运作模式，由政府根据法律规范的资格条件确定多家私营机构运营个人账户资金，承担养老保险个人账户管理，资金投资经营等保值增值业务，实行自主经营、自负盈亏、自我发展。同时，个人账户所有者根据政府的相关规定可从中选择一家或几家基金投资管理机构作为基金的委托代理机构，以实现基金的保值增值。郭席四、陈伟诚（2005）为代表的专家认为分账制下，个人账户资金应交由独立的民营养老基金管理，并实行市场化运作。

苏卫东、邓航、李竟然（2010）从国外个人账户养老金管理现状入手进行分析，得出当前国外个人账户养老金管理和投资呈现的特征，在一定程度上也是我国城镇职工个人账户管理和投资筛选和吸收、借鉴的经验。其主张个人在投资管理中需扮演更重要角色。

谢和均（2011）认为适度集中模式较适宜我国的具体国情。应该按照“宽投资、严监管”的原则建立适度集中基金管理模式，以省级社保基金管理机构作为本省社会保险基金的受托人，接受本省各统筹地区的委托，在省级层次上，使受托机构、委托机构、监管机构和投资运营机构之间进行有效分权、合理制衡，形成基金运营管理过程中的有效委托—代理框架；其次，由账户所有人选举代表成立独立基金委员会，代表账户所有人行使各项产权，监督个人账户基金的运营状况，以防止道德风险。

二、个人账户资金投资方式

在个人账户基金投资方式方面，我国目前限制过死的投资方式使养老基金的保值增值极其困难，如果不改革，势必出现严重的支付危机，直接动摇我国养老保险制度的基础。

学术界存在两种观点：一是、资本市场的不完善不利于个人账户基金进入。

在我国资本市场尚不完善的情况下将养老保险基金用于证券投资，风险过大，不利于实现养老保险基金的保值增值，所以不进为好。根据2008年全国社保基金年报显示，由于国内股票大幅下跌，导致股票资产从浮盈转为浮亏，交易类资产公允价值变动额-627.　34亿元，基金权益投资收益额-393.　72亿元，投资收益率-6.　79%。证券市场投资率的不稳定性可能影响到个人账户所有者权益，甚至降低养老替代率，所以证券投资不能保证个人账户基金的保值增值。

二是、个人账户基金必须进入资本市场。为了实现个人账户保值增值需要，必须对个人账户进行投资，以提高基金的投资回报率（张著名，2004）。尽管我国资本市场还不完善，货币市场亦不健全，但与其坐视养老保险基金全部存入银行和购买国债逐渐贬值，不如改进管理，运用其他投资手段进入资本市场。柳清瑞（2005）认为在确保基金安全第一的前提下，将探索一些增值办法，包括对国家重点项目的投资，适当部分用于资本市场投资等。社保基金进入资本市场将有利于促进资本市场结构的完善和推进资本市场机制的有效运行，同时增加资本市场的金融工具，促进金融深化。个人账户基金进入资本市场不仅有利于促进资本市场的发展和制度的完善，而且丰富了实现个人账户基金保值增值的途径。李长东（2010）认为应探索个人账户资产形态多元化分布。应该积极开展投资运营试点，深入研究拓展适合个人账户基金特点的投资渠道，如投资参股市场前景良好，收益持续稳定的交通、能源、金融等行业企业，开发金融市场长期稳健型投资产品，实现与金融市场的良性互动，优化个人账户资产形态分布，形成一批个人账户优质资产，以规避通胀风险，使广大参保职工都能够从中获得良好收益，分享经济发展结果。

三、关于个人账户资金管理投资的个人思考

城镇职工基本养老保险个人账户从其基本性质来看，其具有私有性，属于个人私有的财产，其投资和管理，在一定程度上应遵循个人的意愿，可以考虑选举由个人代表组成的省级个人账户基金管理委员会，通过立法确定养老保险基金管理委员会个人账户基金的受托人地位，代表个人账户所有者的利益行使基金管理过程中的各项产权。基金管理委员会制定资金投资战略，并选择资产管理机构或投资机构，以保证管理委员会作为基金所有者与基金投资人的角色分离，以保证基金投资环节的市场化和专业化。但是，在当前个人账戶资金统筹度不高的情况下，一方面应尽快提高资金统筹层次，另外一方面可借鉴辽宁模式，先将做实的资金交由全国社保基金理事会代为管理和投资。

在个人账户资金投资方式方面，由于当前个人账户资金大部分交由省级部门自行管理，在投资方面，国家限制其只能存银行和买国债，面对当前低存款利率、高通货膨胀率的情况，个人账户资金在做实的过程中也在面临者较严重的缩水，因此，当前应以探索有效的保值增值方式为主，首先保障做实资金的含金量。在这一方面个人账户资金可向全国社会保障基金理事会借鉴经验，深入研究拓展适合个人账户基金特点的投资渠道，如投资参股市场前景良好，收益持续稳定的银行、交通、能源、金融等行业企业，开发金融市场长期稳健型投资产品，实现与金融市场的良性互动，优化个人账户资产形态分布，形成一批个人账户优质资产，以规避通胀风险。

参考文献：

[1]李珍.论建立基本养老保险个人账户基金市场化运营管理制度[J].中国软科学，　2007（7）

12.卫生院城镇职工基本医疗保险公示 篇十二

关键词：医疗保险,医疗费用,原因

城镇职工基本医疗保险保障工作的宗旨是:在合理的范围内, 最大限度地保障参保人员的基本医疗待遇。随着医疗费用的过快上涨, 医疗保险基金的安全问题及抗风险能力受到了冲击, 医疗保险基金的抗风险能力削弱。医疗保险住院费用的过快上涨, 不单纯是一种因素造成的, 它是一个相当复杂的综合性问题, 主要原因有:患病率、和住院率的上升, 人口的老龄化、疾病的年轻化, 政府在医疗卫生方面财政投入相对偏低, 各医疗机构管理不规范和医患关系风气日下, 药品价格、检查、医疗技术性收费居高不下, 疾病的预防工作成效不大等等。综合治理相关因素, 就达到扼制医疗费用的过快上涨的目的。

从实际情况看, 退休职工的发病率较职工的发病率为高。三级医院住院率超过二级医院住院率, 住院人次和住院床日有所上升, 但上升幅度不是很大。不必要的、不合理的、虚高的药品费用、检查治疗费用的支出, 占有相当大的比例, 是医疗费用过快上涨的根源。这种现象在级别越高的医院, 情况就越是突出。同样的一种疾病, 治:所需医疗费, 三级医院大大超过二级医院3000~4000元左右。鉴于以上种种原因, 作以下浅显分析:

医疗保险医疗费用过快上涨的原因分析及对策:

1 改善医、保、患三者关系, 尝试改革医疗保险费用结算办法

医疗保险主要是由医, 保, 患三方面组成, 其中医院与患者两者关系比较突出, 是控制住院医疗费用过快增长的主体。医、保、患, 这三者关系中参保人员和医保经办机构是处于被动状态, 难以制约医疗机构, 无法控制过高的医疗费用。较高的医疗费用由医疗保险基金和患病职工两方面承担, 医疗机构不承担。参保人员患病住院, 全部的诊疗过程都在医疗机构单方面控制下, 患者处于劣势地位, 医保经办机构处于被动状态。医保经办机构, 既要控制医疗费的快速上涨, 又要保证广大参保人员在合理的范围内享受到最好的医疗保障, 降低不必要的费用支出。

2 以药养医现象严重, 实行医药分家, 加强医药管理

现有的医疗卫生体制还不完善, 政府投入相对偏低, 医院为了生存和发展, 抬高了医院的药品和其他卫生材料等一系列收费项目, 使药品价格普遍需高, 政府要加大财政对卫生事业, 特别是公共卫生事业的经费的投入, 保证非营利医院的财政预算经费, 减轻医院的负担, 给医院以优厚的条件, 使医院能以低廉的价格为广大参保人员提供优质的服务。实行医药分家, 以打破以药养医的模式, 加强医药管理, 出台有力政策, 实行医药并行的管理体制。

3 实行医院间相互认可制度, 避免重复检查、

重复收费实行医院间检查和诊疗意见相互认可制度。真正实现医疗卫生资源共享。在日常医疗工作中, 医院间互相不认可对方医院的检查, 诊疗结果, 造成重复检查, 重复收费。即浪费了医疗卫生资源, 又使医疗费用增加。建议卫生行政管理部门牵头, 各医院间签定合作协议, 实现医疗卫生资源共享, 避免卫生资源的浪费, 从而降低医疗费用的上涨。

4 改变用药结构, 创建一个正确合理的用药新理念

近两年来, 各大医院的用药结构在悄悄的发生变化, 价格昂贵的、进口的药品增多, 价格低廉的药品无人问津。一方面各大医院的医务工作者在药品和检查费用中可有一定比例的提成, 另一方面患者家属要求让病人用好药、用贵药, 好的医疗材料, 期望病人早日痊愈出院。

5 控制药品价格虚高和药品提成, 实行价格

评议、评审制度药品价格虚高, 主要是由于医药代表的介入引起, 对策就是要加强药品管理, 禁止医药代表进入医疗卫生机构。加强药品监督管理, 严肃查处药品回扣问题, 物价部门应经过专家评议和行业评审, 确定适合市场供求、老百姓消费水平的批发价格和零售价格。

6 加强手术医用材料的价格管理, 鼓励使用国产品牌

手术器械和医用材料的价格也是医疗费增高的主要原因, 手术用的医用材料分国产和进口两种, 价格相差比例悬殊, 相当一部分的医用材料也是提成项目。鼓励使用国产品牌, 现在随着我国生产技术的提高, 一些国产的手术器械和医用材料质量也很好, 价格相对稍低, 治疗效果相差不大。加强对医药生产流通产业和医疗服务提供者的行为监督, 确定手术器械和医用材料的生产净成本, 减少手术器械和医用材料的流通环节, 加强检查、监督、处罚力度, 设定手术器械和医用材料的统一零售价格, 设定统一的收费标准。

7 控制收费价格, 严格收费标准, 加强内部检查

技术性收费也是医疗费用上涨的原因之一。住院患者要求用超标准药品或检查以及住高间病房时, 做一些与本次患病无关的检查等, 要求病人或家属提出申请并签字, 同意自己承担相关费用。并记录在病案备查。这样既满足了患者本身和家属的治疗愿望, 难能又可减少医疗保险基金的流失。

8 加强医德医风教育

要加强医德医风教育, 发扬救死扶伤、甘于奉献、不求回报、鞠躬尽瘁的精神。杜绝医务人员和医疗机构相关人员乱开药, 乱做检查和吃回扣的现象, 一经查处, 严肃处理, 情节严重者开除医疗卫生队伍!

9 大力发展社区卫生服务

社区医疗卫生服务中心应具备广泛性和快捷性的特点, 价格合理, 服务优质, 集医疗、预防、保健、康复、健康咨询为一体, 小病、轻病就近就医, 可以把许许多多的常见病、多发病和一些康复性治疗的疾病, 控制在社区医疗卫生服务中心。同样可以降低医疗费用的成本, 减轻患者负担, 从而扼制医疗费用的上涨。

1 0 应对人口老龄化, 加强重大疾病的预防工作

人口老龄化也是医疗费用居高不下的原因之一, 目前, 我国人口结构真正进入了老龄化时代, 老年人的增多一方面说明我国国人的生活水平达到了一定的标准, 健康状况有大幅度的提高, 另一方面也意味着老年人增多了, 疾病的发生率和老年人的住院率也会相应增多, 住院医疗费用也随之上升。卫生部门要积极开展各项活动, 发放宣传资料, 使人们从思想上转变, 变治病为防病!防病胜于治病!加强健康教育, 增强人民体质, 加大对重大疾病的防治, 从根本上解决医药费上涨。

1 1 制定政策, 控制患者外转就医

对一些常见病, 患者为追求高标准的医疗服务, 常常要求外转到专科医院或上级医院就诊, 这种现象大有上升的发展趋势。这也加大了医疗费用的过快上涨。医疗保险管理部门应当出台管理政策, 从制度上控制。

a.降低本地定点医疗机构的个人自付比例, 增加外转医疗机构的住院的个人自付比例。

b.参保人员由于病情需要, 确需外转确诊治疗的, 必须由统筹地区定点医疗机构提出转院申请, 出具转院证明, 经统筹地区医保经办机构审批, 同意逐级转诊治疗的方可核销医疗费。

c.因出差、探亲期间发生的医疗费用, 核销时应提供住院结算单、出院证明、住院病历复印件、处方或用药名细单据 (需加盖医院红章) , 无上述原始资料或是资料不齐备者不予核销。

d.异地居住一年以上的退休职工 (以户口所在地为准) , 可以先办理备案手续。备案后发生的医疗费用, 按本地标准核销。

总之, 医疗保险起步较晚、统筹层次低、参保范围窄、支付比例小, 各种情况较为复杂, 有着其他保险工作所没有的多样性、变化性和不可预知性。虽然解决医疗费用过快上涨的问题不是一朝一夕的事情, 但坚信, 在政府部门宏观调控下, 药品监督部门、卫生行政部门与物价部门的大力配合下, 在全社会、各部门以及广大的参保人员共同努力下, 一个安全, 稳定, 和谐, 流畅, 令参保人员满意的医疗保险局面很快就会出现。