新的十三项医疗核心制度

2024-06-09

新的十三项医疗核心制度（2篇）

1.新的十三项医疗核心制度篇一

十三项核心制度

1、首诊负责制度 •

2、三级医师查房制度 •

3、疑难病例讨论制度 •

4、会诊制度

5、危重病人抢救管理制度

6、手术及有创操作分级与分类管理制度 •

7、术前讨论制度 •

8、死亡病历讨论制度 •

9、分级护理制度 •

10、查对制度

11、病历书写基本规范与管理制度 •

12、交接班制度

13、临床用血及审核制度

首诊负责制度

一、门诊部首诊负责制度

为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师及所有轮门诊的病房医师。

1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或推诿，要进行认真的诊治与详细的门诊病历书写。不允许不写病历只开检查单的现象出现。

2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或医生本人亲自陪病人到相关专业就诊。

3、凡疾病涉及两个科室以上时，首诊医师应请相关科室会诊。相关科室医生应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。

4、疑难病或患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科内要进行会诊，或收入病房确诊治疗。

5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。

6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。

7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。

二、急诊首诊负责制度

1、预检挂号就诊者，应诊医师必须认真询问病史，仔细进行体格检查，尤其应注意生命体征的变化。

2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包括首诊的初步诊断或拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。

3、医生如认为非该科范围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系相关科室会诊事宜，会诊经过必须书面记录。首诊医生必须负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，尤其不该贻误急救。

4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等特殊情况，应及时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时间。

三级医师查房制度

为确保医疗质量的稳步提高和患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为重要的管理制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术和质量管理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要管理职能。一、三级医师查房职责

（一）主任（副主任）医师查房的职责

1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

（二）主治医师（或医疗组组长）查房的职责

1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

（三）住院医师查房的职责

1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。

3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能

l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6、通过技术指导、“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7、住院医师技术考核职能。

（二）查房频次

主任（副主任）医师对新入院病人48小时内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治医师（或医疗组组长）查房每天至少1次。

住院医师（主管医师）查房每天至少2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务部。

（三）查房参加人员

1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。

2、全院示范性查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

（四）查房纪律和注意事项

1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生。

（2）查房站立位置：

（3）按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于振动状态，非医疗事件不接打电话。（5）参加查房人员，禁止吸烟或交头接耳或高声喧哗。（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

（五）查房程序和标准 l、主任（副主任）医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求：（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。

（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求。①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师（医疗组组长）查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求：（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

（2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；①查询病人对疗效的意见。

（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答。

（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求：（l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。

（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题，①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

（六）查房检测与评价

1、检测方法

采用ABCD级检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

2、检测标准（1）检查水平

A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B∶有一项检查缺少或不充分。C∶缺少两项检查或不充分。

D∶有三项或三项以上未检查或不充分。

（2）“问”与“讲”水平 A∶双向问答六项要求全面到位。B∶六项要求中有一项缺少或不充分。C∶有2－3项缺少或不充分。D∶4项或4顼以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤 A∶按频次要求准时全勤查房。

B∶达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律

A∶查房纪律六项要求全面到位。B∶六项要求中有一项不到位。C∶有2－3项不到位。D∶4项或4项以上不到位。

住院部三级医师职责

1．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写：普通病人24小时，危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，应及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向科主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

3．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。决定开展重大手术，重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

疑难病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15 ％以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，应邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

（二）出院病例讨论会，以科室为单位进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师或科主任主持，经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三、疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。

四、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论（当日完成），并报医务部和分管院长。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

会诊制度

为保障医疗质量的不断提高和持续改进，维护患者和医院的利益，特制订会诊制度。

一、会诊注意事项 1.严格掌握会诊的指征。2.凡会诊都要按规范填写会诊申请单；

3.为保证会诊的质量，发出邀请会诊的科室应准备好会诊的相关资料。

4.科室间或全院会诊时，被邀会诊科室派出的会诊医师，要具有本专业主治医师或以上职称医师参加会诊。

5.会诊记录要纳入病历保存，会诊的诊疗意见或建议应记录在病程记录中。

二、会诊的形式

（一）科室内会诊

针对本科的疑难病例、危重病例，由主诊医师提出全科会诊，报科主任同意，由科主任或主任医师召集本科有关医务人员参加会诊讨论。

（二）科室间会诊

1．科室提出会诊时，须经科主任或上级医师同意后方可请求会诊。

2．邀请会诊科室会诊前填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室。急会诊可先电话通知，后补写会诊单。

3．会诊医师自己难以解决的病症或与邀请科室在诊断原则上有分歧时，应及时报告本科主任，由会诊科室主任再派高年医师前往会诊。

4．会诊时主管病人的住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见。5．原则上会诊医师要到邀请会诊科室完成会诊工作，个别需要特别检查才能完成会诊工作的由邀请会诊科室的医务人员陪同患者前往检查地点会诊。

6．非上班时间科室间急会诊由值班医师（是主治医师的）或二线班医师（值班医师为主治医师的）进行会诊。

（三）全院会诊

1．提出全院会诊的科室首先组织科内进行会诊，如需多学科配合解决的疑难病例，由科主任提出全院会诊申请，普通的全院会诊，科室需附一份病历简介，说明会诊要解决的问题、邀请哪些科室参加、会诊时间、会诊地点等。

2．科室提出的普通全院会诊申请，必须在会诊前24小时报告医务部。

3．医务部接到科室全院会诊的请求后，通知相关会诊专家，将病历简介发到各会诊科室，并决定会诊日期。

4．全院会诊由医务部主持，主诊医师报告病历。

5．业务副院长或医务部主任应参加全院会诊，总结归纳，统一会诊意见，统一明确诊治方案。

6．重大事故、案件、重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。

7．确需进行全院急会诊的，科室可不附病历简介资料，但会诊必需的资料要齐全。8．全院组织的会诊，接到会诊邀请的科室，科主任要安排专家按会诊要求时间到达会诊地点。

（四）院外会诊

见《东莞东华医院医师外出会诊管理办法》和《东莞东华医院邀请院外专家会诊管理办法〉〉。

（五）远程会诊

随着信息通讯的发展，可开展远程会诊，如 Internet网上会诊等。

（六）市内大会诊

针对特殊病种、特殊病例者，可进行市内大会诊。

1．市内大会诊由科主任提出，报请院医务部同意，经业务副院长批准后进行。2．请求市内大会诊的科室应提前将有关病历摘要等资料送交医务部，由医务部审核后送达被邀请的市内相关医院和科室。

3．市内大会诊由业务主管院长主持。

三、会诊方式

根据患者病情需要，决定会诊方式，邀请会诊科室在发出会诊单时应注明会诊方式，如： 1．普通会诊：虽属疑难、少见疾病，病情较缓，涉及本科专业以外疾病。2．急会诊：病情突发变化，或就诊时已较危重，且涉及多学科病变。

四、会诊时间：

1．普通会诊：邀请会诊的科室在发出填写规范的会诊单上要注明发出邀请时间，被邀请会诊科室接到会诊单后要在24小时内完成会诊。

2．科室间急会诊：被邀请科室接到急会诊的电话通知后，10分钟内必须到达会诊科室进行会诊。

3．急诊科提出的急会诊：被邀请会诊科室在接到急诊科急会诊电话通知后必须在5分钟内到达急诊科进行会诊。

医务部 2005年12月8日

危重病人抢救管理制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；

2.门急诊危重病人就地抢救，待病情稍稳定并征询家属意见后，视具体情况及时收住ICU或其他各病区。

3.各病区住院病人，住院期间病情恶化致病情危重者，必须及时告知家属并填写危重病人通知单，条件许可者经家属同意后转ICU治疗。

4.重病人通知单一式三联，详细与病人家属说明病情并由其家属签字确认，一联交病人家属，一联病历存档，一联上报医务部；

5．患者入住ICU后，值班医生及时填写“重症监护治疗中心(ICU)知情同意书”，家属填写意见并签字确认。

6.医务人员坚守工作岗位，做好交接班； 7.严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

8.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施； 9.必须认真做好各项记录工作；

10.重大抢救必须立即报请医务部或院领导并亲临参加指挥、协调；

11.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

手术及有创操作分级与分类管理制度

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本规范。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术权限

我院作为三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。可申请开展各种其他类型的手术。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。

(一)常规手术

由科主任审批，各级医师根据其手术权限报批手术通知单。

（二）资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

（六）其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。

2、被手术者系中央、省保健对象或东莞市一级保健对象的。

3、可能导致毁容或致残的。

4、已经或预期可能引致司法纠纷的。

5、本院因术后并发症需再次手术的。

6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

7、大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，由医务部负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

六、行政管理

1、各手术科室及各级医师必须严格执行此规范。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

3、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

4、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。

5、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室领导和责任人的责任。

东莞东华医院 2004年5月12日

附件：东莞东华医院手术分级标准

妇科

一级手术

1．扩宫和刮宫术

2．输卵管通气、通液术 3．后穹窿穿刺、切开术 4．外阴、宫颈活体组织采取术

5．外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术 6．附件切除术 7．异位妊娠手术

8．经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术二级手术

1.子宫切除术、子宫及附件切除术 2.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术 3.经腹子宫肌瘤剜出术 4.阔韧带肌瘤、囊肿切除术 5.子宫内膜异位症手术 6.单纯外阴切除术

7.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 8.简单尿瘘修补术

9.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 11.盆腔脓肿清除引流术三级手术

1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术

2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术 3.尿瘘、粪瘘修补术

4.复杂卵巢癌、绒癌根治术 5.外阴阴道成形术 6.外阴重建术

7.腹腔镜下子宫切除术四级手术

1.盆腔清扫术

2.联合盆腔脏器切除术 3.新技术新项目手术

计划生育科一级手术

1.宫内节育器放置术 2.宫内节育器取出术 3.输卵管通气、通液术 4.人工流产吸刮术 5.腹部输卵管结扎术 6.羊水穿刺术 7.绒毛采取术二级手术

1.输卵管吻合术 2.输卵管造口术 3.输卵管成形术 4.人工授精三级手术

1.阴道输卵管结扎术 2.输卵管子宫内移植术 3.腹腔镜下取卵术 4.剖腹取卵+输卵管配子移植术 5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术

四级手术

1.吻合血管的自体输卵管移植术 2.同种异体输卵管移植术 3.卵巢移植术

4.新技术新项目手术

产科一级手术

1.会阴侧切及会阴侧切缝合术 2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术 3.古典式剖宫产术 4.引产术 5.胎头吸引术 6.臀位助产术 7.常规助产二级手术

1.会阴Ⅲ度裂伤修补术 2.子宫裂伤修补术 3.子宫翻出复位术 4.产钳术 5.臀位牵引术 6.人工胎盘剥离术三级手术

1.腹膜外剖宫产 2.剖宫产子宫切除术 3.晚期妊娠子宫破裂手术 4.毁胎术四级手术

1.重危手术

2.新技术新项目手术

眼科一级手术

1.眼睑小手术 2.睑内翻矫正术 3.睑外翻矫正术 4.眼睑松弛矫正术 5.双重睑手术

6.砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术 7.翼状胬肉切除及结膜移植术 8.角膜、结膜异物摘除术

9.眼球摘除术、眼球内容剜除术 10.泪道探通术及泪囊摘除术 11.睫状体冷凝术二级手术

1.角膜裂伤缝合术 2.上睑下垂矫正术 3.眼睑退缩矫正术 4.睑球粘连矫正

5.泪点成形术、下泪点外翻矫正术 6.泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术 7.结膜遮盖术

8.结膜良性病损切除成形术 9.一般斜视手术 10.球内异物吸出术 11.板层角膜移植术

12.白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出 13.青光眼手术

14.虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术 15.简单视网膜脱离手术三级手术

1.光学角膜移植术 2.屈光性角膜成形术 3.屈光性角膜光切术

4.带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造 5.眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形 6.人工晶体植入术

7.玻璃体、晶状体切割术

8.复杂的眼肌手术（麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常斜视等）

9.特殊类型的网膜脱离手术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离等）

10.视神经管减压术

11.后极部磁性及球内非磁性异物取出 12.眶内肿瘤摘除术四级手术

1．眶部巨大肿瘤切除 2．涉及颅底手术 3．新技术新项目手术

耳鼻喉科一级手术

1.腭扁桃体切除、挤切术 2.咽部脓肿切开术 3.鼻腔、鼻后孔填塞术 4.常规气管切开术 5.鼻甲切除术 6.声带息肉摘除术 7.鼓膜切开术 8.单纯乳突凿开术

9.耳后骨膜下脓肿切开术 10.上颌窦穿刺术 11.耳前瘘管摘除术

12.简单的食道异物取出术 13.鼻中膈粘膜下矫形术 14.鼻骨骨折复位术二级手术

1.乳突根治术 2.鼓室成型术（Ⅰ型）3.上颌窦根治术

4.复杂的食道异物取出术 5.外耳道良性肿物切除术 6.鼻腔切开术 7.副鼻窦开窗术

三级手术

1.全耳廓外耳道一期成形术 2.外耳癌手术 3.咽鼓管成形术

4.鼓室成型术（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除术 6.耳硬化症手术 7.听神经瘤切除术 8.中耳恶性肿瘤手术 9.上颌骨根治切除术 10.鼻咽部闭锁及鼾症手术 11.喉气管成形术 12.鼻成形术

13.鼻腔及上颌窦肿瘤切除 14.脑脊液鼻瘘修补 15.气管异物取出术

16.喉部分、全喉切除术 17.电子耳蜗植入术

18.鼻咽纤维血管瘤摘除术 19.耳廓畸形矫正手术 20.内窥镜下副鼻窦手术 21.声带手术四级手术

1.喉、咽喉、食管切除与一期重建术 2.喉全切除后喉再造术 3.喉全切除后发音管成形术 4.蝶鞍肿瘤切除

5.鼻部脑膜脑膨出修补 6.经鼻垂体瘤切除术 7.新技术新项目手术

口腔外科一级手术 1.拔牙术

2.舌系带修整术

3.口腔颌面间隙脓肿切开引流术 4.颌骨骨髓炎刮治术

5.口腔颌面部良性小肿物切除术 6.颌骨囊肿摘除术 7.牙外伤结扎固定术

8.下颌骨单纯性骨折颌间固定术二级手术

1.唇裂修复术、腭裂修复术 2.唇裂术后畸形修复术

3.口角歪斜矫正术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术

4.低位埋伏牙拔除术 5.牙再植术

6.颌骨、颧骨弓骨折复位内固定术 7.腮腺、颌下腺、舌下腺切除术 8.上颌窦瘘修补术

9.颌骨良性病变切除或刮除术 10.颞下关节成形术

11.三叉神经末梢支撕脱术 12.口腔颌面部海绵状血管瘤切除术 13.舌部分切除术三级手术

1.保留面神经腮腺瘤切除术 2.复杂腭裂修复术

3.口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术 4.神经吻合、神经游离移植手术 5.上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正 6.颈廓清术四级手术

1.颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术 2.侵犯颅底肿瘤手术

3.吻合神经血管的肌瓣游离移植手术 4.新技术新项目手术

肝胆外科一级手术

1.简单开放性胆囊切除、胆囊造口术 2.简单胆总管切开探查及造口术 3.肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术

4.急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术二级手术

1.较复杂的开放性胆囊切除术

2.较复杂的胆总管切开探查及造口术

3.一般胆囊、胆总管—十二指肠、空肠吻合术 4.肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术 5.边缘肝切除、肝左外叶切除术

6.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术

7.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术8.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗 9.脾切除术

10.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术 11.Oddi括约肌成形术

12.经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）13.简单门体断流术三级手术

1.半肝切除术

2.肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术 3.复杂或改进的胆总管空肠吻合术 4.胆总管囊肿手术 5.再次胆道手术 6.腹腔镜胆道手术

7.内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术

8.胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术 9.胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术 10.门腔静脉分流及复杂门体断流手术 11.腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术四级手术

1.肝移植受体手术

2.半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除 3.活体供肝切取术 4.胰腺移植术

5.布—加综合征手术 6.新技术新项目手术

胃肠外科一级手术

1.一般腹外疝修补术 2.阑尾切除术

3.胃十二指肠溃疡单纯修补术 4.简单胃肠道破裂修补及造口术 5.一般痔、肛瘘手术

6.小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术 7.胃镜、结肠镜下活检术二级手术

1良性病变的胃、结肠切除及重建 2．迷走神经切断手术

简单门体静脉断流术

4．十二指肠手术及广泛小肠切除术 5 复杂疝修补术及人工补片疝修补术 6．复杂痔、肛瘘手术

弥漫性腹膜炎的剖腹探查术 8

胃肠道瘘修补及造口闭合术 9 简单胃肠内镜治疗手术 10一般息肉摘除术热探头治疗或活检术 12一般消化道异物取出术

13．经内镜下激光或微波治疗

三级手术

1.全胃、全（次全）结肠切除术 2.胃癌、结肠癌、直肠癌根治术 3.贲门部手术

4.肛门、肛管成形手术

5.腹部外伤休克状态下的探查术 6.消化道出血休克状态下的探查术 7.腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术 8.复杂胃肠内镜治疗

9.良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术 10.组织胶或硬化剂治疗术 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.内镜下乳头球囊扩张术 14.EMR（内镜下粘膜切除术）15.曲张静脉套扎术 16.经皮内镜下胃、空肠造瘘术（PEG）17.复杂及高危险消化道异物取出术 18.食管、直肠支架置入术 19.巨大息肉摘除术 20.内镜下金属夹的使用

21.心、肺功能和一般状况差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作四级手术

1.恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术 2.同种异体小肠移植 3.新技术新项目手术

4.EST后的支架置入技术 5.EST及针状刀乳头开窗术 6.内镜下胆、胰管内机械碎石术 7.Oddi氏扩约肌测压术

8.超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的内镜处理

10.胰腺假性囊肿的内镜治疗 11.食管探条扩张及球囊扩张术

12.胆管良性狭窄带囊导管扩张术

甲状腺外科一级手术

1.甲状腺腺瘤或囊肿切除 2.甲状舌管囊肿切除 3.甲状腺部分切除 4.颈部淋巴管囊肿切除 5.颈部肿块切除活检二级手术

1.甲状腺腺叶切除

2.甲状腺大部或次全切除三级手术

1.甲状腺癌根治性切除术 2.颈淋巴结清扫 3.甲状腺全切除术 4.胸骨后甲状腺切除 5.甲状旁腺手术四级手术

1.腹腔镜甲状腺手术 2.新技术新项目手术

乳腺外科一级手术

1.乳腺脓肿引流 2.乳腺活检

3.乳腺良性肿瘤切除 4.乳腺外伤手术二级手术

1.乳腺全切除术

2.乳腺部分切除、腺叶切除术三级手术 1.乳腺癌根治及改良根治术 2.乳房成形术 3.乳房重建术四级手术

1.乳腺癌扩大根治切除术 2.新技术新项目手术

骨关节外科一级手术

1.一般清创、肌肉肌腱修补术

2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术 3.骨牵引术

4.肩、肘关节复位术 5.腱鞘囊肿切除术 6.关节腔切开引流术

7.筋膜间隙综合征切开减压术

二级手术

1.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 2.开放性骨折的处理（单肢体、单处）3.复杂的清创、肌腱修复术 4.肌腱移位术、肌腱延长术 5.拇（足）外翻矫形术

6.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术 7.急慢性骨髓炎病灶清除术 8.四肢截肢术

9.关节脱位的复位内固定 10.关节融合术三级手术

1.多处开放性骨折的处理

2.多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术

3.需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术 4.六大关节的病灶清除术 5.股骨颈骨折固定术

6.骨骼的矫形手术、骨延长术 7.四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术 8.关节镜功能重建手术 9.先天性髋脱位手术

10.关节成形术、半关节置换术 11.曾治疗效果不佳重新手术四级手术

1.骨盆骨折切开复位内固定术 2.骶骨肿瘤切除术

3.影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理 4.人工全关节置换术

5.骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术6.新技术新项目手术

脊柱外科一级手术

1.清创等简单操作 2.腰椎穿刺术 3.肌肉、韧带手术二类手术

1.胸、腰椎后路椎板手术，不进入椎管 2.小关节手术 3.脊柱融合术 4.椎骨植骨术三级手术

1.进入椎管的腰椎后路手术 2.腰椎前路手术 3.腰椎间盘手术四级手术

1．颈、胸、骶椎的前、后路手术 2．脊柱内固定手术 3．

脊柱肿瘤手术 4．新技术新项目手术

整形外科

一级手术

1.皮肤手术

2.皮下脂肪范围手术 3.小的肌肉部位手术二级手术

1.单纯性疤痕挛缩整形植皮术 2.吸脂术 3.巨乳缩小术 4.隆乳术 5.除皱术 6.斜颈矫治术

7.皮肤软组织扩张器植入术三级手术

1.小儿较复杂的整形手术 2.涉及较大范围的骨骼手术 3.鼻、耳缺损修复术 4.鼻、耳畸形矫治术 5.阴道成形或再造术 6.乳房成形再造术

7.各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术四级手术

1.颅颌面严重畸形(如距增宽等)矫治术 2.男性生殖器成形或再造术 3.全鼻再造术 4.全耳再造术 5.变性手术

6.有学术争议的手术 7.新技术新项目手术

显微手外科一级手术 1.一般清创术 2.简单植皮术 3.腱鞘切开、松解术 4.肌腱缝合术

5.瘢痕松解术、手部“Z”字改形术 6.掌指关节侧副韧带切除术 7.赘指切除及软组织病损切除术

二级手术

1.掌、指骨骨折内固定 2.指、掌骨病损切除 3.腕、掌、指关节融合术 4.腕骨脱位切开复位 5.关节离断与截指术 6.周围神经吻合术，松解术 7.手指肌腱的晚期修复三级手术 1.断指再植术 2.肌皮瓣转移术

3.肌腱、神经移位术与移植术 4.拇指及手指再造术 5.骨、关节瓣移植术四级手术

1.断肢、断掌及复杂断指再植术 2.手、足指转移手术

3.指关节移植、指关节人工关节置换术 4.新技术新项目手术

神经外科一级手术

1.头皮肿物切除

2.颅骨骨折清创、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补

3.硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除 4.颞肌下减压术二级手术 1.脑清创

2.蛛网膜下血肿、脓肿清除术 3.脑血肿、脑脓肿清除术 4.半球肿瘤切除 5.小脑肿瘤切除 6.椎管内肿瘤手术

7.脑积液鼻瘘和耳瘘修补术

8.脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术三级手术

1.重度脑损伤清创 2.三叉神经痛手术

3.幕上肿瘤切除：脑膜瘤，胶质瘤

4.幕下肿瘤切除：小脑肿瘤（蚓部半球），四脑室肿瘤，中线部肿瘤5.颅底肿瘤手术

6.高血压性脑出血手术 7.脑积水手术

8.鞍区占位性病变手术

9.硬脑膜动静脉瘘（AVF）手术 10.颅外、颅内动脉血管吻合手术 11.颈段脊髓损伤前路减压术 12.介入神经放射治疗 13.立体定向手术 14.脊髓空洞症手术 15.神经内镜手术 16.血管内介入手术

四级手术

1.颅内动脉瘤手术

2.脑动静脉畸形（AVM）手术 3.海绵窦动静脉瘘手术 4.桥脑小脑角肿瘤手术 5.斜坡肿瘤手术 6.脑干肿瘤切除术

7.高颈段脊髓肿瘤切除术 8.新技术新项目手术介入手术

一级手术

1．一般动静脉造影术 2．四肢动静脉溶栓术二级手术 1.肝动脉栓塞 2.支气管动脉栓塞 3.胃左动脉栓塞

4.髂内动脉栓塞

5.脾动脉栓塞 6.肠系膜动脉栓塞 7.子宫动脉栓塞 8.肾动脉栓塞 9.肾上腺动脉栓塞 10.动静脉内溶栓 11.下腔静脉滤器放置 12.冠状动脉造影 13.脊髓动脉造影

三级手术

1.颈动脉或椎动脉支架术 2.肺动脉栓塞溶栓、消融术 3.肾动脉成形或血管内支架术 4.四肢大动脉成形或血管内支架术

5.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)6.甲状腺动脉栓塞术 7.胃食管静脉栓塞四级手术颅内动脉瘤栓塞 2．颅内动静脉瘘栓塞 3．脊髓血管畸形栓塞 4．冠状动脉成形或支架术

5．房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术 6

心脏瓣膜扩张术 7 主动脉支架术

8．新技术新项目手术

泌尿外科

一级手术

1.包皮手术及鞘膜切除术

2.阴囊切除术，睾丸、附睾切除术 3.膀胱切开取石、膀胱造口术 4.输精管结扎术

5.精索静脉曲张高位结扎术 6.前部尿道狭窄切开术 7.尿道扩张术 8.尿道外口手术二级手术

1.阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术2.睾丸牵引固定术

3.尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术 4.肾切除术 5.肾裂伤修补术

6.肾上腺无功能性肿物切除术 7.前列腺切除术

8.膀胱部分切除术

9.输尿管或肾盂切开取石术 10.肾、输尿管、膀胱外伤手术

11.尿道修补术、尿道下裂成形手术

12.肾或肾盂造口术、肾盂输尿管连接部梗阻的手术 13.肾脏下垂固定术 14.肾囊肿去顶术 15.输精管吻合术

16.输尿管镜检查术 17.体外震波碎石三级手术

1.肾脏部分切除术 2.根治性肾切除术

3.肾血管性高血压手术治疗 4.肾盂癌的肾、输尿管全切术 5.先天性输尿管畸形的手术治疗 6.肾积水整形术

7.单纯性及根治性膀胱全切术，肠代膀胱术 8.经尿道前列腺电切术

9.膀胱颈楔形切除术、膀胱颈Y-V成形术 10.阴茎假体植入术

11.动、静脉性阳萎及阴茎异常勃起的手术治疗 12.一般腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术四级手术

1.肾移植术

2.同种异体肾上腺移植术 3.腹膜后淋巴结清扫术 4.肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术

5.复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术 6.新技术新项目手术

普胸外科

一级手术

1.胸腔开放及闭式引流术 2.脓胸引流术、纵隔引流术 3.胸壁病损切除手术 4.胸膜病损切除

5.肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术 6.气管切开术二级手术

1.胸廓改型术

2.肺楔形及局部切除术 3.食管下段癌切除术

4.膈疝及食管裂孔疝修补术 5.胸腺手术

6.肺脏胸膜切除术 7.胸腔镜辅助手术三级手术 1.全肺切除、肺叶及肺段切除术 2.全胸膜肺切除术 3.气管隆突切除重建术 4.中、高位食管癌根治术 5.纵隔肿瘤切除术 6.复杂胸腔镜手术四级手术

1.肺移植术 2.心肺联合移植 3.新技术新项目手术心脏外科

一级手术

1.心包穿刺术

2.心包切开引流术、心包部分切除术 3.动脉导管未闭结扎术二级手术

1.心脏瓣膜闭式扩张术 2.心包剥脱术

3.房间隔缺损、室间隔缺损、房室隔缺损修复术三级手术

1.动脉瓣膜直视下成形手术 2.瓣膜置换术

3.三联症、四联症等先天性心脏病手术 4.主—肺动脉间隔缺损的修复手术 5.完全性大动脉转位矫正手术 6.简单的婴幼儿心脏手术四级手术

1.胸内大血管损伤修复 2.主动脉瘤切除术

3.矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术 4.心脏多瓣膜置换及成形术 7.冠状动脉旁路移植术

8.较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术 9.有严重合并症的心脏手术

10.心脏移植、心肺移植、人造心脏植入 11.新技术新项目手术

血管外科

一级手术

1.动、静脉插管术 2.血管缝合术 3.浅表静脉手术

二级手术

1.外周动、静脉取栓术 2.血管吻合术

3.外周较小动、静脉瘤切除 4.简单静脉段移植术

5.大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术 6.大隐静脉腔内激光治疗、旋切术 7.股深静脉瓣膜成形术三级手术

1.动脉大隐静脉架桥术 2.动脉人工血管架桥术 3.较大动脉动脉瘤切除 4.颈动脉内膜切除术 5.颈部动脉瘤手术 6.一般下腔静脉手术四级手术

1.胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术 2.复杂下腔静脉手术 3.血管镜手术

4.新技术新项目手术

介入手术

一级手术

1．一般动静脉造影术 2．四肢动静脉溶栓术二级手术 1.肝动脉栓塞 2.支气管动脉栓塞 3.胃左动脉栓塞 4.髂内动脉栓塞

5.脾动脉栓塞 6.肠系膜动脉栓塞 7.子宫动脉栓塞 8.肾动脉栓塞 9.肾上腺动脉栓塞 10.动静脉内溶栓 11.下腔静脉滤器放置 12.冠状动脉造影 13.脊髓动脉造影

三级手术

1.颈动脉或椎动脉支架术 2.肺动脉栓塞溶栓、消融术 3.肾动脉成形或血管内支架术 4.四肢大动脉成形或血管内支架术

5．房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术 6

心脏瓣膜扩张术 7 主动脉支架术

8．新技术新项目手术

术前讨论制度

一、根据手术分级制度规定，二级以上择期手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

二、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行全院术前讨论。

三、凡为患者实施手术治疗均需进行术前讨论，术前讨论内容应包括：诊断、术式、麻醉方法、术中可能出现的意外情况、应急措施、术后可能发生的并发症、应对措施和术后的护理要求等，应详尽讨论，认真记录，确保手术安全。

四、科室进行的术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。全院进行的术前讨论由医务部主持，邀请相关科室专家参加术前讨论，特殊情况下请主管业务院长主持术前讨论，必要时可请病人家属及单位有关人员参加术前讨论。

五、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、X光片、CT片、心电图等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

六、术前讨论内容及术前讨论记录内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

七、手术医师及麻醉医师，应当在术前详细检查病人，熟悉病人各项检查、检验结果，充分掌握病情，确保手术顺利完成。

八、履行术前知情告知义务，做好术前心理疏导工作，经患者或家属或病人单位签署手术同意书后，方可进行手术。

九、除一般脓肿切开引流、门诊小手术、清创缝合术及相似以上类别手术和因紧急情况需抢救病人生命而施行的紧急手术外，应进行术前小结。紧急情况需抢救病人生命而施行的紧急手术结束后应补充术前小结记录。

十、术前讨论时各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。术前讨论主持人或科主任

最后根据讨论意见决定是否进行手术并制定完善的手术治疗方案，各级医师必须遵守、执行科主任制定的诊疗方案。

十一、术前讨论后决定进行手术的术前1天，由各病区主管医师填写手术通知单由科主任审核、签名后送交手术室统一安排手术。

本制度自公布之日起执行。

医务部

2006年3月12日

死亡病例讨论制度

为规范我院死亡病例讨论和提高医疗质量，在各科死亡病例讨论的基础上，我院死亡病例讨论专家组对在我院就诊死亡的病例进行重点监督、检查，为确保死亡病例的讨论质量，暂行规定如下：

一、患者死亡后一周内必须进行科室讨论，并做出客观死亡结论。

二、科室死亡病例讨论后，病案室按收缴日期收缴死亡病历。

三、病案室于每月第二周将收缴前一个月的所有死亡病历交质控办公室。

四、质控办公室将收缴死亡病历预审查后，交各位专家进行初步分析，写出初步分析报告。

五、分析报告内容：

（1）科室死亡病例讨论是否实事求是；（2）死亡病例中存在的问题；

（3）死亡病例中存在的问题能否通过努力得到解决；（4）有转ICU治疗指征但未转ICU的原因及责任；（5）科室及主管医生应该吸取的教训和总结的经验。

六、召开专家会议，质控办总结、写出死亡病例讨论结果并反馈相关科室。

医务部 2005年8月8日

分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。（1）特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。③ 备好急救所需药品和用物。

④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。（2）一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理。2）护理内容：

① 严密观察病情变化。一般每15～30min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。（3）二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

① 1～2h巡视病人一次，观察病情。② 按相应护理常规护理。

③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。（4）三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。

③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品灯别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术

部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（4）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）抽血交叉配血查对制度：

① 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。② 抽血时要有2名护士一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③ 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤ 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2）取血查对制度。

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）输血查对制度：

① 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

② 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③ 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人

姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（5）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饭食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

病历书写与管理规范(2010版)第一章

病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：

（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。

（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。

九、病历书写—一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4-17:30。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、住院医师应在病人人院后24小时内完成人院记录。

十三、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十四、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十五、人院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

十六、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十七、各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。

十八、检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序粘贴整齐。

十九、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

二十、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

二十一、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

二十二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

二十三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第二章

门（急）诊病历书写内容及要求

一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单啦验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（一）初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史）。

2、内容：

(l)就诊日期：年、月、日。(2)就诊科别。

(3)主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

(5)体检：

①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。③辅助检查结果。

(6)诊断：诊断或初步诊断。(7)处理意见：

①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签全名。

(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

(二)复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1、日期：年、月、日，急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

（三）急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。

2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征舞和阴性体征。

3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。

（四）观察室病历书写要求

1、按急诊病历书写要求书写。

2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

第三章

住院病历

第一节

住院病历书写的内容和要求

一、住院病历内容包括住院病案首页、人院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或／和治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、住院病案首页书写要求及内容（见第四章）

三、人院记录是指患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内人院死亡记录。

入院记录、再次或多次人院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内人院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

四、入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况

姓

名：

出生地：

性

别：

职

业：年

龄：

入院时间：民

族：

记录时间：婚姻状况：

病史陈述者：

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：

记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到人院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5、发病以来的一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）其他病史：

1、个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。

2、婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。

女性患者记录初潮（年经期日数÷经期间隔日数）龄，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色。

有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。

（六）体格检查：

按系统循序进行书写，内容包括：

1、体温（T）、脉搏(P)、呼吸（R）、血压(BP)。

2、一般情况：

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型阴巴胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有异常姿势与步态等）语调与语态情况（清晰否、流利、吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。

3、皮肤、粘膜：

色泽（正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀疏、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反应。

4、全身浅表淋巴结：

全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。

5、头部及其器官：

头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）。

眼：眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（混浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘘管）外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。

口腔：口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜颁色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况）。

咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。

喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。

6、颈部：

是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺伏小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。

(2)肺部：

视诊：呼吸频率、节律（两侧是否对称）。触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性哕音、语音传导、胸膜摩擦音。

(3)心脏：

视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米或cm）表示听诊：心率、心律、心音／强唐、，阵质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。杂音（部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。

（4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。

血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。

8、腹部：

(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。

(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、包块（部位、大小、43 形状、软硬度、压痛、移动度）。

①肝脏：大小泐下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。

②胆囊：可否触及（大小、形态、压痛）莫非氏征(murphg)。

③脾脏：可否触及大小（肋缘下——厘米）、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。

④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。⑤膀胱：充盈者记其上界。

(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。

(4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。

9、外生殖器：

(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。

10、直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时讲行直肠指检（陕窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

1、脊柱：

有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

12、四肢：有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏动浞背、胫后、月国窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

13、神经系统：

重点查神经反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睾反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二头肌反射(1)iceps reflex)，肱三头肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，弹指反射（loffmann征），脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。

（七）专科情况：

应根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：

是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）诊断：

是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。

（十）签名：

入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师、住院医师

五、再次或多次人院记录书写内容及要求

再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录。

书写特点：

1、主诉：本次人院的主要症状（或体征）及持续时间。

2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。

3、其他病史：可参见原病案。

4、其它记录要求同人院记录。

六、24小时内入出院（死亡）记录书写内容及要求

对人院不足24小时出院（或死亡）的患者，其记录内容及要求如下：

书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。

1、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后24小时内完成；

2、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院／死亡）患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；

4、可用表格式病历记录。

第二节

病程记录及其它记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡

病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等；其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。

一、首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

二、日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少7天记录一次；对连续住院1-2年病情稳定的精神病患者，日病程记录应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，日常病程记录应当至少30天记录一次。

日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。

三、上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治（或以上）医师首次查房记应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治（或以以上）医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。

上级医师查房记录需有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名。

四、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五、交（接）班记录

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转人科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七、阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九、有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患说明，操作医师签名。

十、会诊记录

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申

请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1 0分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结

前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二、术前讨论记录

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

十四、麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记

录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七、手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式，、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意察的事项等。

十九、麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二十、出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

二十一、死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

二十二、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

二十三、病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二

十四、手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

二十五、麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

二十六、输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

二十七、特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

二十八、病危（重）通知书

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第三节

医嘱和医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

2.十三项驾校管理制度篇二

1、诚信承诺制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）

2、教学管理制度„„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4）

3、教练员管理制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（6）

4、学员管理制度„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8）

5、结业考试制度„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（9）

6、培训预约制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）

7、责任倒查制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（11）

8、学员投诉受理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（12）

9、安全管理制制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„（13）

10、教练车管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（15）

11、教学设施设备管理制度„„„„„„„„„„„„„„„ „„„„（16）

12、计算机教学管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（17）

13、培训收费管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（18）

歉。

六、理论教学规范。按标准建设理论培训的设施、设备。教学具、模具、投影仪、多媒体及软件的使用性能良好、演示可靠、效果达标，理论教员持证上岗，有备课笔记，能用普通话教学，有较好的课堂组织能力，学时确认准确，课堂纪律严明、整体运作有序，保障服务到位。

七、后勤保障可靠。学员食堂、宿舍等后勤服务保障功能齐全。有较完善的基本设施。有专人负责管理。食堂本着非营利型建设与管理，生活区卫生状况良好，社会治安保障措施到位。

八、切实保障教学安全。每期对教、学人员进行专题安全教育，不断强化安全意识，树立将安全作为最高原则的新理念。车辆、车场、教学、生活等环节实行安全控制管理，及时消除安全隐患。制定突发性安全应急预案。

九、制度落实办法，本制度向社会公开承诺，本单位恪守诚信，欢迎社会各界广泛进行监督，诚请学员实施现场监督，按受管理部门的管理监督。

（二）学驾人必须服从单位的统一组织与管理，必须服从教练员的教练指导。对操作培训安排有意见或对教练员教学有意见应按正确渠道反映，不得发生有妨碍教学及教学安全的行为。

（三）记时培训管理。学驾人个人申请，单位负责人批准，安排专职教练员、实行记时培训制。

（四）教学计划执行情况的检查。由教学负责人组织实施，负责对每车、每个学驾人、每阶段的培训检查，原始资料整理存档。

（五）结业考核工作由单位教学负责人组织、实施，学驾人考评成绩必须在教学日志中如实填写，并作出客观评价。界定是否按期结业。

（六）阶段考核或结业考核时发现学驾人学时不足或培训目标未达标时，实行缓签补课，确保培训质量。

（七）在完成全部培训后，由教学负责人召集本期学员、教练员召开座谈会，征求各方意见。确认驾驶操作培训总学时并在驾驶培训记录中签字（章）。

（八）科目

一、科目

二、科目三的相关资料在结业考试后应及时整理交存档案室保管，履行交接手续。

（九）严守纪律、严格管理。学驾人在全程培训中应自觉执行请销假制度，精心维护车辆设施设备、严格执行安全制度。不发生打架酗酒等违纪违法行为。

八、变更（辞退）管理。教练员因故退出或变更单位，应由个人申请，单位同意签章，经管理部门批准办理相关手续。因违反单位管理制度情节严重、发生重特大交通事故及思想道德败坏等经查实的教练员不得办理变更手续。

九、教练员上岗前应认真学习《江苏省机动车驾驶员培训教练员管理办法》，领会其精神实质，工作期间不得违反其规定。如有违反，驾校将视违反情况给予警告、解聘、辞退等处理。

（四）教练不在时，学员不得私自驾车训练。违反者无后果每次罚款二百元，有后果者加倍处罚且后果自负。

（五）学员操作时不得赤膊、穿短裤、吸烟、闲谈、穿拖鞋或高跟鞋。进入操作训练后要严格遵守操作程序，规范操作，服从教练员指挥，车辆未停稳不准上、下车或换人。

（六）车辆行驶中，学员必须坐在车厢内，不准在车上站立、来回走动、不准扒车；上车时不准攀爬两侧车厢，必须由车后扶梯双手抓牢上车；下车时，必须在车辆停稳后，由车后扶梯依次下车，防止发生意外事故。

（七）、学驾人对培训学时要及时核对，有异议应及时申请裁定，必须本人在驾驶培训记录中签字确认，不准代签。资料入档保存4年。

（八）结业考试：每培训阶段和期末由教学负责人组织对学驾人进行相关考试科目或道路驾驶培训考核，并做出详细记录，成绩评定记入教学日志，学籍卡存档4年以备例查。

培训预约制度

为保障学驾人的合法权益，提高培训质量，规范经营行为，为学驾人参加培训提供便利和优质服务，根据单位实际驾培能力并结合在训情况，对学驾人自报名起至科目

一、科目二、三培训，可实行阶段性预约。特制定本制度。

一、培训预约方式。培训可实行全日制、记时制、调配制等，学驾人可根据个人不同情况进行申请，教学负责人批准，保证按期完成。

二、理论培训预约。按照开班惯例或实际开班时间安排，进行预约，按理论培训场地实际容量及培训顺序实时安排预约。

三、操作培训预约。根据期次更换的准确时间，提前一周通知学驾人报到参加操作培训。若学驾人不能按时参加培训，驾校可根据学驾人的要求培训时间和学时进行预约培训。培训日期、培训时间安排均可预约。

四、教练员、教练车。根据创建“诚信驾校”标准，学员上车训练可以双向选择，既可以选择教练员和教练车，教练员也可以选择学员和教练车型，如预约培训的学员根据教练员培训质量排行榜选择教练员，任何教练员不得以任何理由推辞。

五、预约登记以及撤消管理。根据公安及交通运政等部门驾培业务管理规定要求，学员必须按照理论、场地驾驶、道路驾驶先后科目，考试合格后方可预约下一科目训练和考试的规定，学驾人必须在预约考试时间内提前预约登记。学驾人在预约的时段内不能如约培训，且不能说明原因又无重新预约，驾校可以撤消约定，重新安排他人培训。

安全管理制度

为贯彻安全第一、预防为主的方针，加强安全教育，强化安全管理，不断提高全员安全防范意识，切实保障教学安全，特制定本制度。

一、安全组织。驾校建立以校长为第一责任人的安全组织管理网络，设专（兼）职安全员一人。每车落实一名教练员为安全负责人。消防、治安、食宿等安全工作落实具体负责人。

二、入学安全教育。科目一开班，科目二、三实车培训前都要进行安全教育，切实贯彻安全第一、预防为主的安全理念。

三、狠抓驾驶操作培训中的安全教育。发挥直观教学作用，以车辆教练运行中发生事故的案例教材进行直观性教育，以之不断强化学驾人的安全意识。

四、安全措施。每天学驾人上车培训前教练员应进行安全事项交待，车辆运行中应进行安全提示，教学过程中严禁教练员不在教学现场，收车后应有车辆安全检查。

五、安全例会。每月由分管校长召开一次安全工作例会，对本月安全工作进行回顾和总结，对出现的事故或事故隐患进行讲评，找出存在的问题和不足并加以改进。

六、安全检查。安全员每月对车辆技术情况进行一次例行检查，重点检查车辆传动、转向、制动、轮胎等各运行部件，并做出详细记录，车辆是否能投入运行，安全员有一票否决权。

七、事故报告与处理。学驾人在操作练习过程中发生轻微事故，应按交通法规规定及时处理结案，教练员与学员分清责任，按责赔偿；

教练车管理制度

一、教练车必须证件齐全有效，手续完备（包括参加保险）。

二、学员不准单独开车，凡因私自动车发生意外，一切责任自负。