二级中西医结合医院等级评审标准目录

2024-07-13

二级中西医结合医院等级评审标准目录（精选8篇）

1.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇一

附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标

（2018年版）一、二级中西医结合医院分等标准

根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：

（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分；

5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求；

7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。

（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2.第二部分得分≥280分；

3.第三部分得分≥90分；

4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；

5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结合医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分；

3.第三部分得分＜90分；

4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标

《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中西医结合服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医 2 师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上增长超过了3个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名参照国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

核心指标四：临床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少2个以上优势病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（口腔科、麻醉科除外）的4个病种中,符合要求的、完善的中医或中西医结合诊疗方案数量≥3个。

核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%。

核心指标六：门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%；或比例在10%以下，但较上增长超过了5个百分点；或比例在10%-20%，但较上增长超过了3个百分点。

核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医或中西医结合诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医或中西医结合诊疗方案均应符合要求。

核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2份运行病历中，执行中医或中西医结合诊疗方案的病历均应符合要求。

核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；医院定期对供应商进行评估。

核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥3项。

核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药或中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药或中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

核心指标十二：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中西医结合医院基本标准》。

核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 4 时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标四：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

核心指标五：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标六：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

核心指标七：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

核心指标八：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

2.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇二

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

【B】

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

【A】

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

支撑材料：

【C】

·病历书写基本规范

·各年病历质量评价

·住院病历书写内容及要求

3.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇三

二级综合医院等级评审药学相关练兵题

一、单选题

1、我国抗菌药物使用不合理的情况有（）

A、无适应症用药B、剂量过大C、使用抗菌药物疗程过长 D、以上都是

2、二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过（）种

A、50B、40C、10D、353、诊断为（）感染者，方有指征应用抗菌药物

A、细菌B、病毒C、寄生虫D、以上都对

4、卫办医政发〔2009〕38号文件规定：应严格控制（）药物作为外科围手术期预防用药。

A、头孢菌素类B、氨基糖苷类C、氟喹诺酮类D、大环内酯类

5、药学专业技术人员调剂处方时必须做到（）

A、三查七对B、三查十对C、四查七对D、四查十对

6、外科手术前预防用药正确的给药时间为（）

A、手术开始前24小时B、术前30分钟至2小时内

C、手术开始后2小时D、术后2小时

7、手术中给予第2剂抗菌药物的情况是：手术时间超过（），手术中出血量超过（）

A、2小时，1000毫升B、3小时,1500毫升

C、3小时，1000毫升D、2小时，1500毫升

8、外科手术总预防用药一般不超过（）

A、24小时B、48小时C、72小时D、用至患者出院

9、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过（）

A、10%B、30%C、50%D、70%

10、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用（）抗菌药物

A、非限制使用级B、限制使用级C、特殊使用级D、以上都对

11、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过（）

A、30%B、40%C、60%D、70%

12、以下不属于β-内酰胺类抗菌药物的是()

A、青霉素B、头孢唑林C、左氧氟沙星D、头孢孟多

13、抗菌药物临床应用专项整治活动方案中，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师，应予以：（）

A、取消抗菌药物处方权B、提出警告

C、撤销执业医师资格D、撤销医师处方权

14、门诊抗菌药物处方比例≤（）

A、20%B、30%C、40%D、70%

15、急诊患者抗菌药物处方比例不超过（）

A、30%B、40%C、60%D、70%

16、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于（）

A、30%B、50%C、70%D、80%

17、（）抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物

A、非限制使用级B、限制使用级C、特殊使用级D、经验使用

18、根据《2012年抗菌药物专项整治活动方案》要求，对不合理使用抗菌药物前（）名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据

A、5B、10C、15D、20

19．《处方管理办法》规定：为门急诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为（）

A．一日常用量B．三日常用量C．七日常用量D．一次常用量

20．对癌症病人最常用的首选给药方法是（）

A．口服给药B．直肠给药C．注射给药D．静脉给药

21．何种麻醉药品注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗（）

A．盐酸吗啡B．罗通定C．磷酸可待因D．盐酸哌替啶

22．根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，以下哪级医师可在其医疗机构开具麻醉药品、第一类精神药品处方（）

A．主治医师B．住院医师C．执业医师D．经考核合格并被授权的执业医师

23．下列哪种药品不适用《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》管理（）

A．芬太尼B．美沙酮C．阿托品注射液D．盐酸哌替啶

24．医疗机构应对麻醉药品处方单独存放，至少保存：()

A．半年B．一年C．二年D．三年

25．盐酸二氢埃托啡处方仅限于哪级以上医院内使用（）

A．一级以上B．二级以上C．仅为三级D．全部合法的医疗机构

26．医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门急诊癌症患者和中、重度慢性疼痛还真建立随诊或复诊制度。复诊或随诊间隔为（）

A．两周B．一个月C．三个月D．四个月

27．根据《处方管理办法》，为住院病人开具的麻醉药品和第一类精神药品处方 ____开具，每张处方为（）常用量

A．逐日一日B．逐次三日C．逐次一日D．逐日一次

28．下列药物中属于二类精神药品的是（）

A、地西泮B、哌醋甲酯C、可待因D、氯丙嗪

29．麻醉药品、第一类精神药品使用的专用处方颜色为（）

A．淡红色B．浅黄色C．浅绿色D．白色

30．根据《处方管理办法》的规定，医师为患者开具处方的有效期是（）

A．当日B．三日内C．五日内D．一周内

31．按照国家药监局、公安部和卫生部公布的《麻醉药品和精神药品品种目录（2007年版）》，下列哪种药品属第一类精神药品（）

A．三唑仑B．地西泮C．巴比妥D．艾司唑仑

32．医疗机构在麻醉、精神药品发现如下哪种情况，不需立即报告所在地卫生主管部门、公安部门和药品监督管理部门（）

A．运输被抢B．验收时破损C．保管被盗D．骗取或冒领

33．《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》中规定：医疗机构根据需要设置麻醉、第一类精神药品周转库，周转库应（）

A．每天结算B．每周结算C．每月结算D．每季度结算

34、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种药品。

A、3B、4C、5D、635、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过（）天。

A、2B、3C、4D、536、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为（）年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为（）年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为（）年。

A、1B、2C、3D、437、普通处方的印刷用纸为（），急诊处方印刷用纸为()，儿科处方印刷用纸为()；麻醉和第一类精神药品处方印刷用纸为()；第二类精神药品处方印刷用纸为()。

A、白色B、淡黄色C、淡绿色D、淡红色

38、用药人调配药品，应当在分装药品的包装材料和容器上注明药品通用名称、规格、用法、用量、有效期和注意事项，作出详细记录并至少保存（）年。

A、1B、2C、3D、439、第一类精神药品注射剂，每张处方为（）次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过（）日常用量；其他剂型，每张处方不得超过（）日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过（）日常用量。

A、1B、7C、3D、1540、新处方管理办法自（）开始起施行。

A、2007年5月1日B、2007年2月1日C、2007年1月1日D、2007年3月1日

二、填空题

1、《抗菌药物临床应用管理办法》明确指出：抗菌药物临床应用应当遵循、、经济的原则。

2、根据卫办医政发〔2009〕38号文的要求，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、和。

3、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗

菌药物分为三级，分别是非限制使用级、和。

4、对不同级别医务人员经培训考核合格后，授予不同级别抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格医师可使用级；高级专业技术职务任职资格的医师可使用________________级。

5、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消、降级使用、暂停、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

6、治疗感染联合用药的指征有:

（1）病原菌尚未查明的__________，包括免疫缺陷者的__________

（2）单一药物不能控制：需氧菌+厌氧菌，2种或2种菌。

（3）单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症

（4）病原菌易产生耐药性：结核病、深部真菌病。

（5）联用：毒性↓ 两性霉素B+氟胞嘧啶。

7、仅在下列情况时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时间长、__________；

（2）涉及重要脏器手术：________、心脏、眼；

（3）异物植入：人工心瓣膜、心脏起博器、人工关节置换等；

（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

8、根据《处方管理办法》规定，和需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，首诊医师应当建立相应病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存二级以上医院开具的、-和为患者代办人员身份证明文件。

9、医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应在中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。

10、《处方管理办法》规定，为门急诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过常用量；其他剂型，每张处方不得超过常用量。

11、《处方管理办法》规定，为门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药

品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过常用量；控缓释制剂不得超过常用量，其他剂型处方不得超过常用量。

12．根据《处方管理条例》，医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、的原则。

13．处方的调配人、核对人应当对麻醉药品和第一类精神药品处方仔细、签

署、予以；对不符合本条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。

14．医疗机构应当配备专人负责麻醉药品和第一类精神药品管理工作，建立专用帐册。药品入库验收，出库双人，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于年。

15．医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品

和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药

品，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但为自己开具该种处方

16、WHO推荐使用的镇痛药三阶梯用药原则：

第一阶梯：一般疼痛采用。

第二阶梯：疼痛持续或增加采用弱。

第三阶梯：剧烈疼痛可采用强效阿片类。

17、世界卫生组织和中国卫生部联合推荐吗啡控缓释片为癌症首选药物是因为：

（1）吗啡控缓释为口服制剂，方便患者服药

（2）止痛作用强，无天花板效应。

（3）持续止痛，方便患者按时服药，不影响患者、工作和休息。

（4）血液浓度不稳定，不会造成患者成瘾。

18、是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的 __________________。

三、判断题

1、处方包括医疗机构病区用药医嘱单。()

2、国家食品药品监督管理局（卫生部）负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。()

3、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。()

4、处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。()

5、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。()

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

()

7、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。()

8、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。()

9、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。()

10、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。()

11、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，可以为自己开具该类药品处方。()

12、试用期人员开具处方，无须经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后就有效。()

13、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。()

14、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。()

15、住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方必须为1日常用量。（）

16、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。（）

17、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。（）

18、药师应当按照操作规程调剂处方药品：向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。（）

19、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。（）

四、简答题：

1、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括那几方面？

4.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇四

一、临床组检查人员及分工安排

（一）临床组共分五组检查，检查时间为二天半。

（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科（绿色通道管理）、病案室、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、医务部、质管办。

（三）五组分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、新生儿室；

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科（绿色通道管理）；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；

戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、三基及法律法规考试。

二、时间安排

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个组组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五个组分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；

（三）第三天上午：五个组集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。

（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第二章医院服务第一节、预约诊疗服务第二节、门诊流程管理第三节、急诊绿色通道管理

第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第六节、患者的合法权益第七节、投诉管理

（二）第三章患者安全

第一节、确立查对制度，识别患者身份

第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第六节、临床“危急值”报告制度第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第十节、患者参与医疗安全

（三）第四章医疗质量安全管理与持续改进第一节、质量与安全管理组织第二节、医疗质量管理与持续改进第三节、医疗技术管理

第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进

分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

（二）门诊：

（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。

（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。

（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。

（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊

追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

（三）急诊科（绿色通道管理）：

（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。

（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

（四）重症医学科：

（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。

（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。

⑧新技术准入制度和管理档案。⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。

⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。⑿近2年的信息报表。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。⒁单病种质量管理资料。

⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。⒄医务部和质控办工作计划和总结。⒅对临床医技科室的监管资料。⒆专科技术分类管理资料。

⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。（2）现场考核：医务部、质控办人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查：

追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。

追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。

（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

（5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

（十）手术治疗管理与持续改进（1）医务处查材料：

①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病

考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

（3）追踪检查：

门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。

（十二）中医科管理

（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。

规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。

中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

（十三）麻醉管理与持续改进

（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。

麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。

科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。

5.二级中医骨伤医院评审标准篇五

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分综合服务功能

第一章基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

6.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇六

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容检查结果检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相开展合作项目；关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到□ 未达到□ 查阅文件资料；准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家；完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定结果内容分分原因一听汇报、查计划、实施方案查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料：疗

① 了解院、科二级质量管理体系及管质控网络组织情况，医务科、质控理科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为要点①到④项中，有１项达不到扣召开相关会议研究医疗质量、医疗医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科督促、处理医疗质量相关重大问题室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）

④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量诊办公室、护理部有否定期开展活对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度标准中的七个医疗质量管理组织缺医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记一个或有名无实扣 1 分，工作职责不血管理委员会和护理质量管理委员会，定期录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定结果内容分分原因一医

2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：疗管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理织实施过程中的各种纪录资料、文无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说明）。①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准班制度、病例讨论制度、消毒隔离扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医查相关制度和文件；查实施临床路未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分；院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相管理组织未健全扣 1 分；科室实施不实施临床路径管理，相关科室有良好的流程关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的或专人负责传染病疫情登记及网络法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全查阅有关医疗安全的规章制度、资医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项目扣得扣分内容评审标准分值检查方法判定结果分分原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适按《医疗技术临床应用管理办法》要求有未经批准、未经临床实践开展应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技了解开展医疗技术和人员资质准入管理度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的发现有一项重大的新技术、新项一档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医查有无医疗技术风险处置预案：①查核疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质管费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不理发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风风险问题时采取措施是否得当，降低风当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者了解科研项目是否符合伦理原则。②开分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三织实施方案并组织落实情况，有各科室基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技组织医务人员学习计划，讲课内容考核无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会伦理委员会、药事管理委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会

7.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇七

★第一条 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病德诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。P1 ★第二条 1.4.3.2 编制各类应急预案。P10 ★第三条 1.6.4.1 政府指令的受援德二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。P15 ★第四条 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种德急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。P23 ★第五条 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。P29 ★第六条 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者贺医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。P31 ★第七条 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。P35 ★第八条 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。P38

★第九条 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。P40 ★第十条 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。P43 ★第十一条 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。P46 ★第十二条3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统“网上自愿报告活动。P46 ★第十三条 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。P57 ★第十四条 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。P69 ★第十五条 4.6.8.3 有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。P72 ★第十六条 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。P80 ★第十七条 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血型性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。81 ★第十八条 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。P104 ★第十九条 4.14.5.7 严格意识抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。P106

★第二十条 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。P120 ★第二十一条 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。P134 ★第二十二条 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。P134 ★第二十三条 4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。P136 ★第二十四条 4.19.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。P140 ★第二十五条 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。P163 ★第二十六条 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。P173 ★第二十七条 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员维患者提供诊疗服务。P186 ★第二十八条 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。P188 ★第二十九条 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。P195 ★第三十条 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

8.二级中西医结合医院等级评审标准目录篇八

情况的通报

按照省卫生厅的统一部署，根据《湖北省医院等级评审管理办法》和《省卫生厅关于做好2011年度综合医院等级评审工作的通知》的规定，对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，经各医院申报，我局组织专家组于2011年10月24日至11月5日，采取听取汇报、查阅资料、现场查看、考试考核、模拟演练、抽查病历及患者满意度测评等方式，对黄石市二医院等13家医疗机构进行了全面的评审，评审情况报请市卫生局二级综合医院等级评审管理委员会审定通过，现将有关情况通报如下：

一、主要成效

各级政府、卫生行政部门、各医疗机构高度重视此次等级评审工作，进一步加强了组织领导，制定工作方案，细化评审标准，分解任务目标，强化工作责任，积极自查自评，有力地推进了医院规范化、专业化、标准化、精细化、信息化建设进程，达到了“以评促改，以评促建，评建结合，持续改进”的目的。

（一）促进了医院建设和发展。

一是基础设施进一步完善和加强。医疗机构根据二级综合医院的功能任务，服务需求，加大了基础设施建设投资力度，就医环境和流程得到进一步改善。市二医院精神中心大楼，主体工程已完工，该中心建成后，将填补我市疑难危重精神病患者收治的空白；阳新人民医院国家级项目新门诊住院综合楼投入使用，有效缓解了该院住院床位紧张的状况；大冶市人民医院新住院大楼

项目，已列入当地十件实事，正在建设中；华中福康医院投资3000万元对新医院（原冶钢大厦）进行整体装修，给患者带来了更舒适的就医环境。

二是科室设置和管理进一步健全和规范。医疗机构进一步优化急诊、重症医学、手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点科室和部门布局和流程，完善病理、康复、营养等科室设置，配备必要的人员和设备设施，达到了卫生部相关科室管理规范与建设指南要求。大冶铁矿医院加强急症医学建设，重新设置急诊科，健全了急诊“绿色通道”，强化了急救演练，抢救成功率大幅提高。

三是推进了医院信息化建设进程。按照卫生部医院信息化建设规范和功能要求，医疗机构加大了信息化建设投入力度，HIS系统、LIS系统、医疗管理系统、运营管理系统逐步建立和完善。市二医院通过以电子病历为核心的医院信息平台建设，实现了各系统之间的互联互通和数据共享，建立了便捷、高效、一体化的医疗服务信息系统，为医疗行为监管、决策支持等奠定了基础。市一医院与北京等地著名医院建立“远程会诊”系统，已成功地为50名患者提供相关服务，不仅提高了疑难重症的抢救成功率，而且为患者节约了会诊费用。

（二）提高了医院整体管理水平。

一是促进了依法执业。医疗机构进一步加强医务人员的法律法规、规章制度等知识培训，建立了普法培训机制，树立了依法执业、规范执业的理念，提高了遵法、守法意识，科室设置、人员资质和医疗设备设施配备以及诊疗技术管理进一步规范。市四

医院对全院制度和职责进行了重新修订，编制了35万字的《市四医院管理指南》和7.2万字的《市四医院医疗工作制度与职责》，使医院管理不断规范。

二是加强了医院决策和人力资源管理。建立了“三重一大”的科学决策机制，实行了院、科两级管理责任制和院长负责制。制定了人力资源配置规划和方案，明确了岗位标准，建立了卫生专业技术人员的资质认定、聘用、考核、评价管理体系，强化了岗前培训、继续医学教育和人才梯队建设，加强重点专科人才培养，形成了较健全的医院组织和人力资源管理体系。市五医院坚持“人才立院”的宗旨，采用“请进来，送出去”、“内培养，外引进”的方法，创建两个省级重点学科，培养了一批学科骨干。

三是提高了突发事件处置能力。明确了医疗机构主要应对的突发事件，建立了应急指挥系统，制定和完善了相关处置预案，加强了培训和演练，突发事件处置能力得到提高。大冶市人民医院进一步加强了急诊急救能力建设，新的急救指挥大楼正在规划建设之中。

四是加强了财务价格管理。财务实行集中统一管理，设立了单独内部审计机构，建立了财务价格管理程序和经济决策运行机制，规范了医务人员收入分配，提高了财务价格管理水平。华新医院在门诊大厅将常用药品和检查项目费用上墙，并开设专门的窗口，方便患者费用查询。

（三）强化了医疗质量管理。

一是强化全程质量控制。进一步健全了院、科两级医疗质量管理组织和控制体系，建立了医疗技术和人员资质准入、分级分

类、监督评价和档案管理制度，完善了医疗技术风险预警机制和处置预案，加强了全程医疗质量控制，及时发现和消除医疗质量安全隐患，医疗质量和医疗安全核心制度得到有效落实。市二医院每月对全院医疗质量进行督查，印发了医疗质量督查简报，奖优罚劣，奖惩兑现，落实到人。大冶铁矿医院建立“医疗网络质控管理”系统，开创了一个全新的医疗质控管理模式，为“临床路径”管理打下了扎实基础。

二是强化临床用药管理。制定了处方集、药品采购目录和药事质量管理规范，建立了药品质量监控体系和临床用药监督、指导、评价制度，实行了处方点评制度，规范了处方行为，临床合理用药水平逐步提高。大冶市二医院按照新医改中的基本药物制度，全部药品实行零差率销售，每年让利患者500余万元。

三是强化临床检验、医学影像质量管理。临床实验室和医学影像科实行集中设置、统一管理，进一步健全工作制度和安全管理制度，完善质量控制体系，技术操作得到规范，检验检查结果报告及时、准确。华中福康医院、普仁医院借助民营医院资本运作机制灵活的优势，先后引进了MRI、CT、DR、CR、全自动生化仪等高科技诊疗设备，医院整体实力大幅上升。

四是强化医院感染管理。建立了医院感染控制目标管理制度，定期开展目标监测，落实重点部门感染控制要求，有效控制了医院感染事件的发生。医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理进一步规范。

（四）进一步保障了医院安全。

一是保障了医院建筑设施、仪器设备安全。加强医院建筑设

施的改造，优化门急诊、住院、医技科室布局流程，完善供电、供水、供气设备系统，建立和完善了仪器设备设施维修、保养制度和操作规程，落实安全生产隐患排查制度，保障了建筑、设备、设施的安全。

二是保障了危险物品和要害部门安全。完善了危险品和放射科、检验科、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器等要害部门安全管理制度和措施，定期开展安全督导检查，及时发现和消除安全隐患，保障了危险物品和要害部门安全。

三是保障了患者就医安全。落实患者安全目标，建立了全员医疗服务安全教育制度，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，采用腕带、条形码等患者身份识别技术，严格执行查对制度、危急值报告制度和手术安全核查制度，患者就医安全得到保障。阳新县人民医院建立了“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，强化了手术安全管理。市一医院邀请中国人民大学王勇教授对全院医务人员开展沟通要素与技巧专题培训活动，成效明显。

（五）医院服务得以持续改进。

一是群众合法权益得到维护。充分尊重和维护患者知情权、隐私权、选择权，严格履行诊疗活动告知义务，建立并落实医患沟通制度，实行门诊“一医一患”就诊模式，为患者提供隐私保护设施和措施。成立了医院投诉接待办公室，公开患者投诉渠道和流程，主动收集患者意见，定期分析和研究投诉情况，不断改进医院服务。

二是患者就医体验得到改善。大力推行了便民惠民服务50

条、检验结果和影像资料同级互认制度和“一免三减”等政策。市四医院向社会公开了十项惠民便民服务承诺，采取六项硬措施提高患者满意度。市二医院在病区开展“为您服务”，细化优质护理要求，既为病人提供了帮助，同时也展示了医务人员的良好形象。市五医院开展了“假如我是患者”模拟就医体验活动，真实地了解就医各环节需改进的问题，通过落实整改措施进一步改善就医环境。

三是服务流程得到优化。制定和完善了急诊与病房、入出院、临床与医技、手术与非手术治疗和转院、转科等服务程序，进一步优化和改善了门诊、急诊、入出院、围手术期等各部门、各环节服务流程，保证了医疗服务的可及性和连贯性。华新医院对住院患者发放免费的营养餐劵，解决了住院患者的就餐难问题。

（六）同步推进了医院其他重点工作。一是优质护理工作。根据“优质护理服务示范工程”要求，医疗机构建立了较为完善的护理管理组织体系，制定了健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规和操作规程，实行了目标管理责任制。以病人为中心，正确实施各项治疗和操作规程，提高了护理质量。大冶有色职工总医院将“5S”管理工作与护理服务相结合，在护理人员中积极推行“一请一落实七主动、四勤四轻七有声”的护理“5S”服务，进一步提高了护理服务水平。

二是临床路径管理工作。大部分医院按照临床路径试点方案和单病种质量控制工作要求，选择了部分专业和病种开展了试点工作，成立了临床路径管理工作领导小组、技术指导组，加强临床路径管理工作的领导和指导，加大了工作推行的力度。大冶人

民医院引入临床路径管理信息系统，极大方便了医务人员使用；市二医院将路径管理纳入医院日常质量监控考核体系，实行奖惩，有效推动了临床路径管理工作。市四医院对临床路径工作进行了改进，增加了入径知情同意书等内容，取得了良好效果。

三是城乡医院对口支援工作。认真落实国家和省城乡医院对口支援工作要求，与受援医院签订协议，按照省厅要求，派驻医务人员对乡镇卫生院进行传、帮、带，提高了乡镇卫生院服务能力和水平。市一医院结合“万名干部进万村入万户”活动，多次组织知名专家赴驻点村阳新洋港镇田畔村开展送医送药下乡、健康宣教和知识讲座等活动，并发挥医疗技术优势，支持田畔村医疗项目建设，提高了基层医疗卫生机构的诊治水平

四是院务公开工作。按照国家、省、市院务公开要求，建立了医院院务公开领导体制和工作机制，制定了院务公开制度和程序，采取互联网、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，向医院职工和患者公开相关内容，推动了院务公开的有效落实。十五冶医院积极向十五冶集团公司争取政策，由集团公司出台了《关于促进职工医院加强管理加快发展的指导意见》，并通过职代会通过，为医院发展注入了强大后劲。

二、存在问题

通过开展二级综合医院等级评审，推动了医院各项工作的开展，并取得了一定成效，但仍存在一些薄弱环节和问题，需进一步加以改进。

一是医院管理规章制度需要进一步完善和深入落实。二是“三基”训练需要进一步强化。

三是医院信息系统建设仍需要加大力度。四是医疗质量控制指标还需要进一步细化。五是医院文件、医疗文书需要进一步规范。

各医疗机构存在的问题具体见等级评审整改通知书（另发）。

三、下一步整改要求

（一）提高认识，加强管理。各医疗机构要进一步提高对医院等级评审必要性、重要性的认识。要坚持以病人为中心,以质量为核心,持续质量改进,转变服务理念,加强医院内涵建设,从医务人员素质、技术能力、服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平等各个方面全面加强医院的管理,打造品牌医院。

（二）突出重点，注重环节。各医疗机构要不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设和重点环节的质量控制,要规范医疗服务行为,在诊疗活动中要切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格落实职业道德、职业规范、职业纪律,树立医疗行业良好形象。

（三）强化整改，举一反三。各医疗机构要认真总结等级评审中的好做法、好经验，建立长效机制，促进医院加快建设，推动医院健康发展。要结合“三好一满意”、医疗质量荆楚行活动、平安医院创建活动、优质护理示范医院等活动，认真对待存在的问题，举一反三，查找不足，认真整改。

各参评医院将整改落实情况，于2011年12月30日前以书面形式报送市卫生局医政科。我局将对整改情况进行抽查，促进医院保持和巩固等级评审成果，促使各项工作持续改进和提高。

附件：

黄石市2011 年度二级综合医院等级评审结果一、二级甲等综合医院（8家）