运行病历质控细则

2025-01-14

运行病历质控细则（精选9篇）

1.运行病历质控细则篇一

ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用

目的:遵循ISO质量管理要求,探索适合电子病历使用的病历质控系统和质控模式,保证电子病历质量,确保医院信息系统下的.医疗安全.方法:在全院实施电子病历的基础上开发可以本院信息系统为操作平台的病历质控系统.实施三级网络病历质控、环节质控、现场质控和内审相结合.结果:实施5年来系统运作良好,质控模式合理,有效确保了电子病历的质量.结论:该系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好方式.

作者：冯妙坚卢梅生吴晓龙作者单位：广东省中西医结合医院质量管理部,广东广州,528200刊名：中医药管理杂志英文刊名：MANAGEMENT OF CHINESE MEDICINE年，卷(期)：17(3)分类号：G321.5关键词：ISO质量管理病历质控系统电子病历

2.病历质控总结篇二

1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2.护士质控应该由一个护士质控签字。

3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

3.病历书写质控管理制度篇三

一、监控组织

（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地

避免各种医疗纠纷的发生。

2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。

3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。

4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。

5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。

7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。

4.2013病历书写质控管理目标篇四

出科病历书写质控管理目标

为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。

一、总体目标及要求

严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在入院后8小时内完成；

2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；

3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；

4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；

5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；

6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

8、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字完善；

4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。

（三）中医治疗情况

1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。

2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；

（四）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录；

2、严禁医师代签字。

5.运行病历质控细则篇五

医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力和管理水平的综合评价。是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段。通过等级评审，可极大地促进医院的规范化建设和内涵建设.全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展。病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深入认识医疗工作质控重点，促进医院建设全面发展„。

1病历质量指标体系的意义与内涵

病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评价和验证各项指标的客观依据。

1.1病历基本标准

共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医院的基准线。

1.1.1依法执业

要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签名应对应。

1.1.2学科技术与人才队伍建设

要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医疗技术水平与安全行医的基础.也是人力资源合理配置的根本要求。

1.1.3医院运营效率

包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14 d。

1.1.4信息化建设要求医院必须有医生工作站、护士工作站、HIS系统、LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。数据来源与统计结果一致。调取现架病历与归档病案进行数据统计。

1.1.5社会公益性

规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制医药费用不合理增长，开展健康教育并落实到位等。1.2病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目，其中36项核心指标中20项涉及病历与病案。

1.2.1 医院管理

通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否规范。通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否与授权对应。通过查科间会诊病历，核实会诊人员资质是否符合要求。通过随机抽查出院病历，看合理检查、用药、用血、诊疗知情同意情况，考核医疗技术管理是否符合规范。通过查手术和介入诊疗病历，看围手术期抗菌药使用情况。评价医院感染管理是否到位。

1.2.2 医疗质量管理与持续改进以下内容必须与实际对应，在病历中有相应记载。(1)住院诊疗管理:术前或介入操作前讨论.主任或上级医生必须参加并起到把关作用:对出院病人的“出院医嘱”及指导意见必须规范。(2)手术管理:重点是查“手术知情同意书”和“冰冻病理知情同意书”签署情况.手术安全核查与手术风险评估落实情况;术后病程、医嘱、特殊药品使用、生命体征监测和康复计划完善情况:骨关节脊柱等大型高危手术患者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风险评估与预防情况。(3)麻醉管理:麻醉病历必须有术前访视、风险评估、麻醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还要核对麻醉记录单与麻醉计划的一致性。麻醉效果评定记录，术后访视、镇痛治疗过程及疗效均应记录在病历中。(4)临床路径病历:各种表单及知情同意签署和变异退出路径记录要完整.以此评价临床路径与单病种质量管理与持续改进情况。(5)重症医学管理:人住伤病员应符合收治标准，实行 APACHE评分，病历中要有评分表，15 分以上的应在30%以上:重症疑难伤病员病历应有多学科联合查房、病例讨论，专科诊疗支持记录。(6)中医管理:中医现架病历应有辨证分析、辨证 2407 ・医院管理・施治记录。(7)康复治疗管理:现架病历应有康复评估和针对性指导意见: 脑卒中和骨伤患者病历中应有康复计划、对训练过程与效果的连续评估:康复会诊病历应有康复医师会诊意见及共同商定的治疗医嘱。(8)疼痛治疗管理:住院病历应有治疗后追踪管理记录，止痛或镇痛前应签署知情同意书;术后镇痛护理记录中应有相关内容。(9)药事和药物使用管理:通过查看在院病历看抗菌药合理使用情况。(10)输血管理:输血病例有输血前指征和效果评估:住院患者输血指征应高于 90%;输血病历首页应该填写完整，知情同意书、病程记录、输血相关资料齐全规范[3]。(11)介入诊疗管理:要有介入方案、知情同意书和器材识别标志记录等。(12)临床营养管理:危重、大手术患者病历应有营养评估记录、会诊记录及营养支持方案。(13)放射治疗管理:重点是把握诊断依据和适应证，在院病历要根据病情放疗计划及时调整、签署知情情意书。

1.2.3伤病员安全管理

包括手术与有创操作安全核查制度、伤病员身份识别制度、特殊情况下伤病员与医务人员有效沟通机制等，都需要通过抽查病历来进行考核，如:手术及麻醉 “知情同意书”，“安全核查表”，“手术部位标示记录”等。另外。还通过查在院病历的临时医嘱时间和落实时间。以及死亡病历抢救医嘱补记时限.评价核心医疗制度落实情况。通过查病历记录了解医生接获危急值报告后是否核对、处理，这是评价临床危急值报告制度及安全管理制度落实情况的重要依据。

1.2.4医院服务

包括医保管理、转诊转科、收费核算及服务流程、健康管理等，都需要通过抽查病历来考核。如:通过查医保病历目录外用药、诊疗项目《知情同意书》签署情况评价医院基本医疗服务保障水平。通过查转科病历中“转科记录”是否规范，出院病历“出院小结”中是否有健康教育内万方数据 2408 容.了解住院转诊转科服务流程管理情况。通过查病案中各种特殊情况的《知情同意书》是否齐全了解伤病员的合法权益是否得到保障。

2促进病历质量持续改进的方法

针对病历质控重点与难点，以 “PDCA循环”管理方法，分阶段地对病历病案进行专项整治。

2.1计划与培训

成立医院病案管理委员会.科室成立病案质控小组，组织全体医务人员参加院级或科级培训，学习考核《医疗核心制度》，学习掌握 “评审标准”。完善规章制度，尤其对评审细则中新增项目，如麻醉与疼痛治疗、康复治疗、临床营养、多学科联合查房等，制定规范，形成共识。手术与介入诊疗病历要重点关注手术授权与分级管理制度、报告与审批、术前讨论、安全核查等。要求各科室修订单病种诊疗常规。制作模版与表格嵌入医生工作站，使各项制度与规定都能够在病历中体现出来。

2.2督查与改进

各级人员根据病历四级审查分工，严格按照《全国病案管理专业委员会标准》，对照评审标准逐份检查。督查中发现，医生对于《病历书写基本规范》比较熟悉，执行较好，而对于评审新要求把握不够„。如:服务类指标，包括患者知情权、接受健康教育的权利、康复计划、患者满意度与随访;安全类指标。包括围手术期安全管理与风险评估、大型手术术后并发症预防、输血管理、临床危急值管理、抗生素合理使用;卫生经济管理方面，如合理诊疗、选材、收费知情等，有些不能从病历中体现出来。针对这些弱项.通过反复组织科室质控小组成员培训学习，指导临床医生书写到位。

2.3反馈与控制

组织病历实时抽查。定期点评，归纳问题，分析原因，制定整改措施，及时反馈到科室和个人，监控落实情况。对一些反复出现、难以解决的问题。组织专家研究探讨深层次原因，究竟是工作习惯、态度问题，还是工作流程、技术问题，找出解决办法，提交下一个PDCA循环中去解决。充分利用信息化手段加强管理.通过软件配置、增加模板设计、拓展医生工作站功能以优化工作流程、使用质控平台进行针对性监控与干预、设置自动提醒、警告、阻拦等功能，确保各种记录的及时性、用药合理性、诊疗费规范性。2.4完善与提高

通过反复强化培训、讲评与整改，配合运用信息化监控手段，病历质量有了显著提高。医务人员对各种制度、规定、技术要求等，由最初的强制执行逐渐转变为自觉行为.科室管理更规范。安全隐患减少.工作流程更顺畅，医疗质量有保证，工作效率大大提高，专家骨干得以把更多的精力投入到科研教学和技术钻研上.同时优质病历对于教学和科研的价值也更高.带动了医、教、研工作全面提升。

3结语

6.病历质量管理细则篇六

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求，为了能够通过狠抓病历书写质量，促进基础医疗质量的全面提高，确保医疗安全，特制定本细则。

一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写；首次病程记录8小时内完成，有记录时间；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅助检查报告支持诊断，诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵，中医的理、法、方、药内容完整，上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录，医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。

二、严格要求，病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写，病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象，化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。

三、严谨作风，病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容，以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准，严格控制医疗环节质量。

1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验；术前、输血前5项检查齐全；辅检结果有分析有处理意见；重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。

2、落实三级医师查房和各种集体讨论（疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等）制度，重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定，科主任或副主任医师把关，病历中都应作出详细记录，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。

3、加强医患双方沟通，按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容，全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度，减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。

4、落实知情同意制度，不得以简单的签字形式代替知情告知谈话，要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。

5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节：如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等；各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死；骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通，谈话到位，落实签字或记录入病程记录中。

四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，都应规范完整地书写，使病历书写的内涵质量不断提高。

五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控；二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分，是本科室病历质控的第一责任人；三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整改和预防措施，对不合格病历随时责令相关科室及时整改，否则不得归档。

六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院，加大检查力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改，汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评，对反复多次提出仍不改正的，与效益工资挂钩，按照相关奖惩制度进行处罚。

另附：

一、长期医嘱书写顺序

1、护理常规，如内科护理常规、昏迷护理常规等；

2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理等；

3、饮食，如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等；

4、病重或病危，若是一般疾病则不写；

5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

6、特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸1次／小时，记出入量等；

7、中药每日一付，水煎分？次服；

8、常用口服药；先中药后西药

9、注射用药。先中药后西药

二、检验报告单粘贴顺序

1、各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下端用红笔标明检查日期及项目。

7.运行病历质控细则篇七

为保障我院医疗安全，提高医疗质量，由分管院长负责，对医务科、护理部、质控办及主要临床和医技科室。在部署医疗质量安全管理工作时统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下：

1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

2、医务科以定期和不定期的形式，组织相关职能部门对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

3、医院每季度召开一次医疗质量与安全管理委员会，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

4、各职能部门对医院医疗质量工作要进行调查研究，进行质量分析，做好各种记录，以医疗质量简报的形式下发到各科室。同时，负责做好质控工作中相关问题的答疑。

5、各质控小组负责贯彻落实医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范，对科室的医疗质量实行全面管理，定期逐一检查登记并考核上报。

6、每月由分管院长负责全院的业务大查房，对各种存在的问题及时总结，提出改进措施，并及时反馈到科室。同时作为下次打查房的重点内容检查。

7、本院医疗质量与安全委员会、病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和伦理委员会分别负责相关事务和管理工作。发现问题互相协调解决。

8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

10、在分管院长领导下，医务科、护理部、质控办、院感办等职能部门应总结分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

8.2017年运行病历检查分析篇八

我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下：医疗质控发现问题：

一、病程记录 1.首次病程记录缺上级医师签名 79 鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷 18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面 7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼 1 2.日常病程记录

病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74，对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见 9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 2.5 3.上级医师首次查房记录

首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见 10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 1 4.日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录

二、入院记录 1.婚育月经史

婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16 2.患方签名

缺患方签名或填写日期 15 3.医师签名

缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）4.现病史

现病史与主诉不符合，8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述发病后诊治情况记录不全，6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全 6 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确 2 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求 1 5.主诉

主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.5 6.体格检查 13 2 与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征 8.5 体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5 漏写专科情况或专科查体不全面，1 7.家族史

过于简单。家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等情况记录不全，或家族中有死亡者未描述死因。8.既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，缺内容 6 9.初步诊断

缺同时患有的其他疾病的诊断，或诊断有缺陷。

7.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；或仅以症状或体征代替诊断 2 主要诊断疾病名称不规范 1

三、手术病程记录 1.术后首次病程记录

术后首次病程记录未及时完成 8 2.术后日常病程记录

无术后上级医师查房记录 6 无术后连续3天病程记录 1 术前讨论术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题或对策）有缺陷 3.手术安全核查记录手术安全核查记录签名不全 1 4.手术风险评估表手术风险评估表签名不全 1.5

四、其他 1.会诊记录未在当天病程记录中记录会诊记录 6 2.辅助检查报告单

缺病理报告单，或病程记录中未记录病理结果 7 有医嘱或病程记录中已记录某项辅助检查结果但缺报告单 1.5 辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人及核对者签名 2 手术病例缺术前相关检查结果（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片、B超等）和术前四项（肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体）0.5 3.知情同意书

缺项或内容不全面、医患方签名不符合规定。1.6 医患沟通记录单内容有缺陷，或签名不符合规定授权委托书格式或内容有缺陷 0.2 4.输血记录

输血当天病程记录中未记录输血记录（包括输血适应症、输血种类及量，有无输血反应等）或记录内容有缺陷 1 5.有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录格式或内容（操作名称、时间、步骤、结果和患者一般情况，过程、有无不良反应，术后注意事项）有缺陷 1

1.1

五、单项否决

1.上级医师首次查房记录

无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 141 2.首次病程记录

缺首程或未在入院8小时内完成 140 3.手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）120 4.手术记录无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 20

六、存在问题及分析:

1、此次检查发现多科室病程不及时完成和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平;有的还有复制病历现象;此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。