院感三甲检查注意事项（共6篇）（共6篇）
1.院感三甲检查注意事项 篇一
医院感染检查时应准备资料及注意事项
一、软件材料：
1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间
2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。
3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。
二、现场督查
1、手卫生：
（1）洗手池：池内外保持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及其它物品遮挡；配备洗手液；配备干手纸；张贴洗手图。
（2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。
（4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。
2、无菌物品：专柜存放；包布清洁无破损、潮湿、过期；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；运送物品应保持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（特别注意干棉签与换药储槽）
3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。
4、一次性无菌物品：专柜存放并保持清洁干燥；治疗结束后不得放于治疗台上；配药时用后及时更换；使用后放入医疗垃圾袋内。
5、医疗废物：严禁与生活垃圾混放；每日登记；感染性垃圾记录重量；利器盒登记个数；有双签名；垃圾桶清洁；回收时垃圾袋有封口标识（科室名称、垃圾名称、日期、重量）。
6、紫外线：灯管清洁；灯管上有更换时间；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清洁记录；有签名；有每页消毒时间及累计时间。
7、治疗室：各台面、地面、墙面、门窗无卫生死角；地下不得存放药物及其他治疗用品；分区有标识；治疗台及药物架清洁、无杂物；治疗柜内保持清洁、物品摆放有序、标识清楚；进行治疗活动时应衣帽整齐、配戴口罩；非治疗时限制人员入内；不得在治疗室饮食及做非治疗活动；不摆放非治疗室物品（工作服、生活用品等）。
8、冰箱：不得存放食品或其他非医疗用品；开启后的药物应有开启时间及封口胶贴、无过期药物；有温度计。
9、病房管理：每日通风；门窗无污染；地面无血液、体液污染；生活垃圾桶内无医疗垃圾；严格执行终末消毒制度；不得在病区走廊清点污染的被服；传染病患者床头卡及病历左上角有隔离标识；传染病患者及被血液污染的被服放置在黄色垃圾袋内封扎后送洗衣房集中处理；感染科病区走廊不得安置病人。
10、卫生洁具：抹布及拖把应分区设置；有标识；用后消毒、悬挂晾干。
三、医务人员必须知道的院感知识：
医院感染核心制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、手卫生、多重耐药菌、清洁手术预防使用抗菌药物品种选择、用药时机、术后时间（外科系统）、重点部位医院感染防控（呼吸机相关肺炎、尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、外科手术切口感染）、医疗废物分类及处置、消毒隔离、职业暴露防护等。
院感办
2013年3月15日
2.8月院感检查报告 篇二
根据年初医院感染管理工作计划，我科于8月26日到临床各科室检查医院感染管理质量；现将检查结果反馈如下：
一、妇产科：
（一）存在问题：
1、个别工作人员未戴口罩进入治疗室
2、个别医生联合用药无指征
3、拖布未分区悬挂（产房）
（二）整改意见：
1、加强学习各岗位相关知识
2、拖布应分区悬挂
二、门诊：
（一）存在问题；
1、镊子筒内有三把镊子
2、镊子筒未盖
3、镊子筒未注明启用时间
（二）整改意见：
各班工作人员加强责任心
三、消毒供应室：
（一）存在问题；
1、清洗后的器械欠光洁
2、医疗分类欠清楚
（二）整改意见：
1、工作人员加强责任心
2、护士长加强督导工作
四、检验科：
（一）存在问题：
1、地面欠清洁
2、采血时未达到到一人一带一巾
（二）整改意见：
1、各班工作人员加强地面卫生清洁
2、采血时达到一人一带一巾
五、手术室：
存在问题：个别工作人员对防护知识掌握不全 整改意见：加强学习防护知识
3.院感检查应知应会201511 篇三
手卫生时刻
接触患者前，无菌操作前，接触患者后，接触患者体液后，接触患者周边环境后 六步法：内外夹弓大立腕 干手法：纸巾
医院感染预防相关知识—应知应会
医院感染暴发：指在科室住院患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：指在科室住院患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
院感爆发的概念及报告流程：检验人员报医生和院感科，护士报护士长和医生，医生报科主任、和院感科，科主任、护士长报院感科。休息时间报告总值班2613，由院感科或总值班报告院感爆发应急预案小组组长
院感暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。
所在科室：由经管医生报告科主任、护士长，并网上填写“感染病例报告表”。及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治。
并电话报告院感科2807、医务科、护理部，并书面填写<医院感染爆发报告表>。如遇公休日，应报总值班2613。
总值班：报告院长并通知院感科、医务科、护理部等。
重点科室：了解科室前五位院感病原菌名称及耐药率----ICU，呼吸内科，急诊科，感染科。
查看重点部门消毒隔离措施与操作
查：发热、口腔、消毒供应中心人员防护是否到位。
医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
什么是标准预防？
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
注重双向预防。包括手卫生，正确使用防护用品如手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射，规范垃圾处理，规范复用器械消毒。多重耐药（MDR)
MDR：对三种或三种以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、β—内酰胺类）的抗菌药物耐药，称为多重耐药。
泛耐药（PDR）
PDR:对现有的（或可获得的）所有抗菌药物（除多黏菌素、替加环素外）耐药，称为泛耐药。多重耐药报告：
检验科按危急值流程报给科室，科室接电话作记录，报告值班医生和责任护士，医生开接触隔离医嘱，责任护士落实隔离措施，填写个案管理单。防控措施：
1)加强医务人员手卫生。
2)
严格实施接触隔离措施，医生要下床边隔离医嘱，护士做好接触隔离标识。首选单间隔离，或将同类患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。3)
切实遵守无菌技术操作规程。
4)
加强医院环境消毒管理。卫生洁具、医疗、护理物品单独使用，或使用后及时消毒。5)
加强抗菌药物的合理应用。6)
加强对医务人员的教育和培训。7)
外出检查时，先通知对方科室。
多耐患者检查流程：医生开检查医嘱---护士站提交预约前通知对方科室---检查科室安排检查时间（尽量安排在最后做），并做好醒目备忘----检查前通知患者所在科室送病人-----护士长通知事务送病人-----事务人员防护（口罩、手套）平车用一次性床套，带手消剂----检查科室人员防护（戴口罩、手套）-----检查后设备仪器、物表擦拭消毒------患者返回后运送工具消毒处置-----事务人员手卫生。
8、针刺伤时如何处理？
1)流动水冲洗5-10分钟、挤血、碘伏消毒，必要时进行包扎； 2)报告科主任/护士长；
3)报告院感科/防保科并填写报卡； 4)了解暴露源情况，作相应预防性处理。
9、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 1)
避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。
2)
备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。
3)
备皮时间：手术当日，最好术前即刻备皮。4)
术中注意保暖（有哪些措施）——————手术室
12、我院隔离标识：接触隔离----蓝色；空气隔离---黄色；飞沫隔离：粉色
12、三根导管相关感染的防控措施有哪些：
14、手术部位感染的防控措施有哪些？（外科系统医生掌握）
15、外来器械处理流程（手术室和供应室掌握）
16、诊疗床单更换频率：应每天更换，有明显污染时及时更换。
4.院感三甲检查注意事项 篇四
与整改措施
1、，加强监督手术室的器械消毒与清洗，做到手术器械清洁，包布符合规范。
2、医护人员消毒隔离观念不强，有的医护人员穿着工作服进入休息室，忙碌起来就忽视了清洁区、污染区、穿隔离衣。
3、少数医师消毒隔离观念模糊，给不同病种的病人诊疗，没有做好自身消毒工作，容易引起交叉感染。
4、有感染指征的病员未做细菌培养及药敏实验，将加强学习，努力做好这块工作。
5、职业暴露防护及处理知识差，加强这块学习，使每位职工提高自我保护意识。
怒江州中医医院妇产科
5.三甲复审检查内容及方法.doc 篇五
临床科室
手卫生：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；
查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：
手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查二医院感染暴发：：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六
人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
手 术 室
现场抽考：
抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：
除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：
除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。
场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。
现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。抽查病历：
抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。环境物品清洁管理：
查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。SSI预防与控制：
随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。医用耗材、消毒隔离产品管理：
随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
重症医学科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室
检查资料：
本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。
检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：
ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履 行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理：
随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。
导管室管理
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。
现场询问：同手术室。
抽查病历：同手术室。
血液净化管理 同一般病区检查内容和方法。见临床科室 检查资料：
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。
现场检查：
血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等
腔镜中心
同一般病区检查内容和方法。见临床科室
检查资料：
卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：
内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。现场检查：
科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
新生儿科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场检查：
新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
感染病科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→ 追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
口腔科
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：
本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
产
房
同一般病区检查内容和方法。见临床科室 现场查看：
设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。
微生物实验室
同一般病区检查内容和方法。见临床科室。检查资料：
实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料，每月及时上报微生物监测记录。现场查看：
工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否 能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：
实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
药剂科
查药剂科：
抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。现场询问：
各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。外来器械管理：
随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD 登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
消毒供应中心（CSSD）
现场抽考：
抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。
检查资料：
CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
现场检查：
CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规 格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。职业暴露防护：
现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录
外来器械管理：
6.院感三甲检查注意事项 篇六
一、存在的问题
（一）一次性用品针灸针重复使用
（二）抗生素使用未严格按照抗菌药物合理化应用。
（三）消毒隔离措施不到位。(四）医疗废物收集未落实到位。
（五）手卫生依从性率低。
二、整改措施
（一）一次性使用的医疗器械、器具和用品得重复使用。
（二）合理使用抗生素，监督科室落实多重耐药菌预防与控制措施。
（三）加强消毒隔离知识培训，工作中严格执行。
（四）医疗废物明确分类，处置室每日消毒。