十三项防火安全制度

十三项防火安全制度（共4篇）

1.十三项防火安全制度 篇一

十三项核心制度

1、首诊负责制度 •

2、三级医师查房制度 •

3、疑难病例讨论制度 •

4、会诊制度

5、危重病人抢救管理制度

6、手术及有创操作分级与分类管理制度 •

7、术前讨论制度 •

8、死亡病历讨论制度 •

9、分级护理制度 •

10、查对制度

11、病历书写基本规范与管理制度 •

12、交接班制度

13、临床用血及审核制度

首诊负责制度

一、门诊部首诊负责制度

为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适用于固定在门诊工作的各科医师及所有轮门诊的病房医师。

1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或推诿，要进行认真的诊治与详细的门诊病历书写。不允许不写病历只开检查单的现象出现。

2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，由导诊护士或医生本人亲自陪病人到相关专业就诊。

3、凡疾病涉及两个科室以上时，首诊医师应请相关科室会诊。相关科室医生应积极配合治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。

4、疑难病或患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科内要进行会诊，或收入病房确诊治疗。

5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。

6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。

7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。

二、急诊首诊负责制度

1、预检挂号就诊者，应诊医师必须认真询问病史，仔细进行体格检查，尤其应注意生命体征的变化。

2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包括首诊的初步诊断或拟诊。首诊医师应签名各盖章，以示负责。

3、医生如认为非该科范围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系相关科室会诊事宜，会诊经过必须书面记录。首诊医生必须负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，尤其不该贻误急救。

4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、断电等特殊情况，应及时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救治的时间。

三级医师查房制度

为确保医疗质量的稳步提高和患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师查房制度是一项较为重要的管理制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认真履行三级医师的医疗技术和质量管理职责，是科主任在科室管工作中的一项重要管理职能。一、三级医师查房职责

（一）主任（副主任）医师查房的职责

1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

（二）主治医师（或医疗组组长）查房的职责

1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

（三）住院医师查房的职责

1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。

3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能

l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6、通过技术指导、“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7、住院医师技术考核职能。

（二）查房频次

主任（副主任）医师对新入院病人48小时内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查； 主治医师（或医疗组组长）查房每天至少1次。

住院医师（主管医师）查房每天至少2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务部。

（三）查房参加人员

1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。

2、全院示范性查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

（四）查房纪律和注意事项

1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生。

（2）查房站立位置：

（3）按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于振动状态，非医疗事件不接打电话。（5）参加查房人员，禁止吸烟或交头接耳或高声喧哗。（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

（五）查房程序和标准 l、主任（副主任）医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求：（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量 问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。

（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求。①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师（医疗组组长）查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求：（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

（2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；①查询病人对疗效的意见。

（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答。

（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求：（l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。

（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题，①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

（六）查房检测与评价

1、检测方法

采用ABCD级检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

2、检测标准（1）检查水平

A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。B∶有一项检查缺少或不充分。C∶缺少两项检查或不充分。

D∶有三项或三项以上未检查或不充分。

（2）“问”与“讲”水平 A∶双向问答六项要求全面到位。B∶六项要求中有一项缺少或不充分。C∶有2－3项缺少或不充分。D∶4项或4顼以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤 A∶按频次要求准时全勤查房。

B∶达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律

A∶查房纪律六项要求全面到位。B∶六项要求中有一项不到位。C∶有2－3项不到位。D∶4项或4项以上不到位。

住院部三级医师职责

1．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写：普通病人24小时，危重病人6小时内完成；首次 病程记录当班完成，急诊病人术前完成。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有 医院感染病例，应及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。2．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查 房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事 项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向科主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密 的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

3．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。决定开展重大手术，重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。

疑难病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15 ％以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，应邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人 应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

（二）出院病例讨论会，以科室为单位进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师或科主任主持，经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三、疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。

四、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论（当日完成），并报医务部和分管院长。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

会诊制度

为保障医疗质量的不断提高和持续改进，维护患者和医院的利益，特制订会诊制度。

一、会诊注意事项 1.严格掌握会诊的指征。2.凡会诊都要按规范填写会诊申请单；

3.为保证会诊的质量，发出邀请会诊的科室应准备好会诊的相关资料。

4.科室间或全院会诊时，被邀会诊科室派出的会诊医师，要具有本专业主治医师或以上职称医师参加会诊。

5.会诊记录要纳入病历保存，会诊的诊疗意见或建议应记录在病程记录中。

二、会诊的形式

（一）科室内会诊

针对本科的疑难病例、危重病例，由主诊医师提出全科会诊，报科主任同意，由科主任或主任医师召集本科有关医务人员参加会诊讨论。

（二）科室间会诊

1．科室提出会诊时，须经科主任或上级医师同意后方可请求会诊。

2．邀请会诊科室会诊前填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室。急会诊可先电话通知，后补写会诊单。

3．会诊医师自己难以解决的病症或与邀请科室在诊断原则上有分歧时，应及时报告本科主任，由会诊科室主任再派高年医师前往会诊。

4．会诊时主管病人的住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见。5．原则上会诊医师要到邀请会诊科室完成会诊工作，个别需要特别检查才能完成会诊工作的由邀请会诊科室的医务人员陪同患者前往检查地点会诊。

6．非上班时间科室间急会诊由值班医师（是主治医师的）或二线班医师（值班医师为主治医师的）进行会诊。

（三）全院会诊

1．提出全院会诊的科室首先组织科内进行会诊，如需多学科配合解决的疑难病例，由科主任提出全院会诊申请，普通的全院会诊，科室需附一份病历简介，说明会诊要解决的问题、邀请哪些科室参加、会诊时间、会诊地点等。

2．科室提出的普通全院会诊申请，必须在会诊前24小时报告医务部。

3．医务部接到科室全院会诊的请求后，通知相关会诊专家，将病历简介发到各会诊科室，并决定会诊日期。

4．全院会诊由医务部主持，主诊医师报告病历。

5．业务副院长或医务部主任应参加全院会诊，总结归纳，统一会诊意见，统一明确诊治方案。

6．重大事故、案件、重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生部门或有关政府 部门、司法部门参加。

7．确需进行全院急会诊的，科室可不附病历简介资料，但会诊必需的资料要齐全。8．全院组织的会诊，接到会诊邀请的科室，科主任要安排专家按会诊要求时间到达会诊地点。

（四）院外会诊

见《东莞东华医院医师外出会诊管理办法》和《东莞东华医院邀请院外专家会诊管理办法〉〉。

（五）远程会诊

随着信息通讯的发展，可开展远程会诊，如 Internet网上会诊等。

（六）市内大会诊

针对特殊病种、特殊病例者，可进行市内大会诊。

1．市内大会诊由科主任提出，报请院医务部同意，经业务副院长批准后进行。2．请求市内大会诊的科室应提前将有关病历摘要等资料送交医务部，由医务部审核后送达被邀请的市内相关医院和科室。

3．市内大会诊由业务主管院长主持。

三、会诊方式

根据患者病情需要，决定会诊方式，邀请会诊科室在发出会诊单时应注明会诊方式，如： 1．普通会诊：虽属疑难、少见疾病，病情较缓，涉及本科专业以外疾病。2．急会诊：病情突发变化，或就诊时已较危重，且涉及多学科病变。

四、会诊时间：

1．普通会诊：邀请会诊的科室在发出填写规范的会诊单上要注明发出邀请时间，被邀请会诊科室接到会诊单后要在24小时内完成会诊。

2．科室间急会诊：被邀请科室接到急会诊的电话通知后，10分钟内必须到达会诊科室进行会诊。

3．急诊科提出的急会诊：被邀请会诊科室在接到急诊科急会诊电话通知后必须在5分钟内到达急诊科进行会诊。

医 务 部 2005年12月8日

危重病人抢救管理制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障 落实；

2.门急诊危重病人就地抢救，待病情稍稳定并征询家属意见后，视具体情况及时收住ICU或其他各病区。

3.各病区住院病人，住院期间病情恶化致病情危重者，必须及时告知家属并填写危重病人通知单，条件许可者经家属同意后转ICU治疗。

4.重病人通知单一式三联，详细与病人家属说明病情并由其家属签字确认，一联交病人家属，一联病历存档，一联上报医务部；

5．患者入住ICU后，值班医生及时填写“重症监护治疗中心(ICU)知情同意书”，家属填写意见并签字确认。

6.医务人员坚守工作岗位，做好交接班； 7.严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

8.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施； 9.必须认真做好各项记录工作；

10.重大抢救必须立即报请医务部或院领导并亲临参加指挥、协调；

11.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

手术及有创操作分级与分类管理制度

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本规范。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术权限

我院作为三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别 手术。可申请开展各种其他类型的手术。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。

(一)常规手术

由科主任审批，各级医师根据其手术权限报批手术通知单。

（二）资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。

（三）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

（六）其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。

2、被手术者系中央、省保健对象或东莞市一级保健对象的。

3、可能导致毁容或致残的。

4、已经或预期可能引致司法纠纷的。

5、本院因术后并发症需再次手术的。

6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

7、大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，由医务部负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

六、行政管理

1、各手术科室及各级医师必须严格执行此规范。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

3、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

4、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。

5、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室领导和责任人的责任。

东莞东华医院 2004年5月12日

附件：东莞东华医院手术分级标准

妇 科

一级手术

1． 扩宫和刮宫术

2． 输卵管通气、通液术 3． 后穹窿穿刺、切开术 4． 外阴、宫颈活体组织采取术

5． 外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术 6． 附件切除术 7． 异位妊娠手术

8． 经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术 二级手术

1.子宫切除术、子宫及附件切除术 2.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术 3.经腹子宫肌瘤剜出术 4.阔韧带肌瘤、囊肿切除术 5.子宫内膜异位症手术 6.单纯外阴切除术

7.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术 8.简单尿瘘修补术

9.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术 10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术 11.盆腔脓肿清除引流术 三级手术

1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术

2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术 3.尿瘘、粪瘘修补术

4.复杂卵巢癌、绒癌根治术 5.外阴阴道成形术 6.外阴重建术

7.腹腔镜下子宫切除术 四级手术

1.盆腔清扫术

2.联合盆腔脏器切除术 3.新技术新项目手术

计划生育科 一级手术

1.宫内节育器放置术 2.宫内节育器取出术 3.输卵管通气、通液术 4.人工流产吸刮术 5.腹部输卵管结扎术 6.羊水穿刺术 7.绒毛采取术 二级手术

1.输卵管吻合术 2.输卵管造口术 3.输卵管成形术 4.人工授精 三级手术

1.阴道输卵管结扎术 2.输卵管子宫内移植术 3.腹腔镜下取卵术 4.剖腹取卵+输卵管配子移植术 5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术

四级手术

1.吻合血管的自体输卵管移植术 2.同种异体输卵管移植术 3.卵巢移植术

4.新技术新项目手术

产 科 一级手术

1.会阴侧切及会阴侧切缝合术 2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术 3.古典式剖宫产术 4.引产术 5.胎头吸引术 6.臀位助产术 7.常规助产 二级手术

1.会阴Ⅲ度裂伤修补术 2.子宫裂伤修补术 3.子宫翻出复位术 4.产钳术 5.臀位牵引术 6.人工胎盘剥离术 三级手术

1.腹膜外剖宫产 2.剖宫产子宫切除术 3.晚期妊娠子宫破裂手术 4.毁胎术 四级手术

1.重危手术

2.新技术新项目手术

眼 科 一级手术

1.眼睑小手术 2.睑内翻矫正术 3.睑外翻矫正术 4.眼睑松弛矫正术 5.双重睑手术

6.砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术 7.翼状胬肉切除及结膜移植术 8.角膜、结膜异物摘除术

9.眼球摘除术、眼球内容剜除术 10.泪道探通术及泪囊摘除术 11.睫状体冷凝术 二级手术

1.角膜裂伤缝合术 2.上睑下垂矫正术 3.眼睑退缩矫正术 4.睑球粘连矫正

5.泪点成形术、下泪点外翻矫正术 6.泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术 7.结膜遮盖术

8.结膜良性病损切除成形术 9.一般斜视手术 10.球内异物吸出术 11.板层角膜移植术

12.白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出 13.青光眼手术

14.虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术 15.简单视网膜脱离手术 三级手术

1.光学角膜移植术 2.屈光性角膜成形术 3.屈光性角膜光切术

4.带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造 5.眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形 6.人工晶体植入术

7.玻璃体、晶状体切割术

8.复杂的眼肌手术（麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常斜视等）

9.特殊类型的网膜脱离手术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离等）

10.视神经管减压术

11.后极部磁性及球内非磁性异物取出 12.眶内肿瘤摘除术 四级手术

1． 眶部巨大肿瘤切除 2．涉及颅底手术 3．新技术新项目手术

耳鼻喉科 一级手术

1.腭扁桃体切除、挤切术 2.咽部脓肿切开术 3.鼻腔、鼻后孔填塞术 4.常规气管切开术 5.鼻甲切除术 6.声带息肉摘除术 7.鼓膜切开术 8.单纯乳突凿开术

9.耳后骨膜下脓肿切开术 10.上颌窦穿刺术 11.耳前瘘管摘除术

12.简单的食道异物取出术 13.鼻中膈粘膜下矫形术 14.鼻骨骨折复位术 二级手术

1.乳突根治术 2.鼓室成型术（Ⅰ型）3.上颌窦根治术

4.复杂的食道异物取出术 5.外耳道良性肿物切除术 6.鼻腔切开术 7.副鼻窦开窗术

三级手术

1.全耳廓外耳道一期成形术 2.外耳癌手术 3.咽鼓管成形术

4.鼓室成型术（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除术 6.耳硬化症手术 7.听神经瘤切除术 8.中耳恶性肿瘤手术 9.上颌骨根治切除术 10.鼻咽部闭锁及鼾症手术 11.喉气管成形术 12.鼻成形术

13.鼻腔及上颌窦肿瘤切除 14.脑脊液鼻瘘修补 15.气管异物取出术

16.喉部分、全喉切除术 17.电子耳蜗植入术

18.鼻咽纤维血管瘤摘除术 19.耳廓畸形矫正手术 20.内窥镜下副鼻窦手术 21.声带手术 四级手术

1.喉、咽喉、食管切除与一期重建术 2.喉全切除后喉再造术 3.喉全切除后发音管成形术 4.蝶鞍肿瘤切除

5.鼻部脑膜脑膨出修补 6.经鼻垂体瘤切除术 7.新技术新项目手术

口腔外科 一级手术 1.拔牙术

2.舌系带修整术

3.口腔颌面间隙脓肿切开引流术 4.颌骨骨髓炎刮治术

5.口腔颌面部良性小肿物切除术 6.颌骨囊肿摘除术 7.牙外伤结扎固定术

8.下颌骨单纯性骨折颌间固定术 二级手术

1.唇裂修复术、腭裂修复术 2.唇裂术后畸形修复术

3.口角歪斜矫正术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术

4.低位埋伏牙拔除术 5.牙再植术

6.颌骨、颧骨弓骨折复位内固定术 7.腮腺、颌下腺、舌下腺切除术 8.上颌窦瘘修补术

9.颌骨良性病变切除或刮除术 10.颞下关节成形术

11.三叉神经末梢支撕脱术 12.口腔颌面部海绵状血管瘤切除术 13.舌部分切除术 三级手术

1.保留面神经腮腺瘤切除术 2.复杂腭裂修复术

3.口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术 4.神经吻合、神经游离移植手术 5.上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正 6.颈廓清术 四级手术

1.颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术 2.侵犯颅底肿瘤手术

3.吻合神经血管的肌瓣游离移植手术 4.新技术新项目手术

肝胆外科 一级手术

1.简单开放性胆囊切除、胆囊造口术 2.简单胆总管切开探查及造口术 3.肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术

4.急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术 二级手术

1.较复杂的开放性胆囊切除术

2.较复杂的胆总管切开探查及造口术

3.一般胆囊、胆总管—十二指肠、空肠吻合术 4.肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术 5.边缘肝切除、肝左外叶切除术

6.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术

7.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术8.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗 9.脾切除术

10.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术 11.Oddi括约肌成形术

12.经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）13.简单门体断流术 三级手术

1.半肝切除术

2.肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术 3.复杂或改进的胆总管空肠吻合术 4.胆总管囊肿手术 5.再次胆道手术 6.腹腔镜胆道手术

7.内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术

8.胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术 9.胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术 10.门腔静脉分流及复杂门体断流手术 11.腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术 四级手术

1.肝移植受体手术

2.半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除 3.活体供肝切取术 4.胰腺移植术

5.布—加综合征手术 6.新技术新项目手术

胃肠外科 一级手术

1.一般腹外疝修补术 2.阑尾切除术

3.胃十二指肠溃疡单纯修补术 4.简单胃肠道破裂修补及造口术 5.一般痔、肛瘘手术

6.小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术 7.胃镜、结肠镜下活检术 二级手术

1良性病变的胃、结肠切除及重建 2．迷走神经切断手术

简单门体静脉断流术

4．十二指肠手术及广泛小肠切除术 5 复杂疝修补术及人工补片疝修补术 6．复杂痔、肛瘘手术

弥漫性腹膜炎的剖腹探查术 8

胃肠道瘘修补及造口闭合术 9 简单胃肠内镜治疗手术 10一般息肉摘除术 热探头治疗或活检术 12一般消化道异物取出术

13．经内镜下激光或微波治疗

三级手术

1.全胃、全（次全）结肠切除术 2.胃癌、结肠癌、直肠癌根治术 3.贲门部手术

4.肛门、肛管成形手术

5.腹部外伤休克状态下的探查术 6.消化道出血休克状态下的探查术 7.腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术 8.复杂胃肠内镜治疗

9.良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术 10.组织胶或硬化剂治疗术 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.内镜下乳头球囊扩张术 14.EMR（内镜下粘膜切除术）15.曲张静脉套扎术 16.经皮内镜下胃、空肠造瘘术（PEG）17.复杂及高危险消化道异物取出术 18.食管、直肠支架置入术 19.巨大息肉摘除术 20.内镜下金属夹的使用

21.心、肺功能和一般状况差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四级手术

1.恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术 2.同种异体小肠移植 3.新技术新项目手术

4.EST后的支架置入技术 5.EST及针状刀乳头开窗术 6.内镜下胆、胰管内机械碎石术 7.Oddi氏扩约肌测压术

8.超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的内镜处理

10.胰腺假性囊肿的内镜治疗 11.食管探条扩张及球囊扩张术

12.胆管良性狭窄带囊导管扩张术

甲状腺外科 一级手术

1.甲状腺腺瘤或囊肿切除 2.甲状舌管囊肿切除 3.甲状腺部分切除 4.颈部淋巴管囊肿切除 5.颈部肿块切除活检 二级手术

1.甲状腺腺叶切除

2.甲状腺大部或次全切除 三级手术

1.甲状腺癌根治性切除术 2.颈淋巴结清扫 3.甲状腺全切除术 4.胸骨后甲状腺切除 5.甲状旁腺手术 四级手术

1.腹腔镜甲状腺手术 2.新技术新项目手术

乳腺外科 一级手术

1.乳腺脓肿引流 2.乳腺活检

3.乳腺良性肿瘤切除 4.乳腺外伤手术 二级手术

1.乳腺全切除术

2.乳腺部分切除、腺叶切除术 三级手术 1.乳腺癌根治及改良根治术 2.乳房成形术 3.乳房重建术 四级手术

1.乳腺癌扩大根治切除术 2.新技术新项目手术

骨关节外科 一级手术

1.一般清创、肌肉肌腱修补术

2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术 3.骨牵引术

4.肩、肘关节复位术 5.腱鞘囊肿切除术 6.关节腔切开引流术

7.筋膜间隙综合征切开减压术

二级手术

1.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 2.开放性骨折的处理（单肢体、单处）3.复杂的清创、肌腱修复术 4.肌腱移位术、肌腱延长术 5.拇（足）外翻矫形术

6.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术 7.急慢性骨髓炎病灶清除术 8.四肢截肢术

9.关节脱位的复位内固定 10.关节融合术 三级手术

1.多处开放性骨折的处理

2.多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术

3.需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术 4.六大关节的病灶清除术 5.股骨颈骨折固定术

6.骨骼的矫形手术、骨延长术 7.四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术 8.关节镜功能重建手术 9.先天性髋脱位手术

10.关节成形术、半关节置换术 11.曾治疗效果不佳重新手术 四级手术

1.骨盆骨折切开复位内固定术 2.骶骨肿瘤切除术

3.影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理 4.人工全关节置换术

5.骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术6.新技术新项目手术

脊柱外科 一级手术

1.清创等简单操作 2.腰椎穿刺术 3.肌肉、韧带手术 二类手术

1.胸、腰椎后路椎板手术，不进入椎管 2.小关节手术 3.脊柱融合术 4.椎骨植骨术 三级手术

1.进入椎管的腰椎后路手术 2.腰椎前路手术 3.腰椎间盘手术 四级手术

1． 颈、胸、骶椎的前、后路手术 2． 脊柱内固定手术 3．

脊柱肿瘤手术 4．新技术新项目手术

整形外科

一级手术

1.皮肤手术

2.皮下脂肪范围手术 3.小的肌肉部位手术 二级手术

1.单纯性疤痕挛缩整形植皮术 2.吸脂术 3.巨乳缩小术 4.隆乳术 5.除皱术 6.斜颈矫治术

7.皮肤软组织扩张器植入术 三级手术

1.小儿较复杂的整形手术 2.涉及较大范围的骨骼手术 3.鼻、耳缺损修复术 4.鼻、耳畸形矫治术 5.阴道成形或再造术 6.乳房成形再造术

7.各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术四级手术

1.颅颌面严重畸形(如距增宽等)矫治术 2.男性生殖器成形或再造术 3.全鼻再造术 4.全耳再造术 5.变性手术

6.有学术争议的手术 7.新技术新项目手术

显微手外科 一级手术 1.一般清创术 2.简单植皮术 3.腱鞘切开、松解术 4.肌腱缝合术

5.瘢痕松解术、手部“Z”字改形术 6.掌指关节侧副韧带切除术 7.赘指切除及软组织病损切除术

二级手术

1.掌、指骨骨折内固定 2.指、掌骨病损切除 3.腕、掌、指关节融合术 4.腕骨脱位切开复位 5.关节离断与截指术 6.周围神经吻合术，松解术 7.手指肌腱的晚期修复 三级手术 1.断指再植术 2.肌皮瓣转移术

3.肌腱、神经移位术与移植术 4.拇指及手指再造术 5.骨、关节瓣移植术 四级手术

1.断肢、断掌及复杂断指再植术 2.手、足指转移手术

3.指关节移植、指关节人工关节置换术 4.新技术新项目手术

神经外科 一级手术

1.头皮肿物切除

2.颅骨骨折清创、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补

3.硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除 4.颞肌下减压术 二级手术 1.脑清创

2.蛛网膜下血肿、脓肿清除术 3.脑血肿、脑脓肿清除术 4.半球肿瘤切除 5.小脑肿瘤切除 6.椎管内肿瘤手术

7.脑积液鼻瘘和耳瘘修补术

8.脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术 三级手术

1.重度脑损伤清创 2.三叉神经痛手术

3.幕上肿瘤切除：脑膜瘤，胶质瘤

4.幕下肿瘤切除：小脑肿瘤（蚓部半球），四脑室肿瘤，中线部肿瘤5.颅底肿瘤手术

6.高血压性脑出血手术 7.脑积水手术

8.鞍区占位性病变手术

9.硬脑膜动静脉瘘（AVF）手术 10.颅外、颅内动脉血管吻合手术 11.颈段脊髓损伤前路减压术 12.介入神经放射治疗 13.立体定向手术 14.脊髓空洞症手术 15.神经内镜手术 16.血管内介入手术

四级手术

1.颅内动脉瘤手术

2.脑动静脉畸形（AVM）手术 3.海绵窦动静脉瘘手术 4.桥脑小脑角肿瘤手术 5.斜坡肿瘤手术 6.脑干肿瘤切除术

7.高颈段脊髓肿瘤切除术 8.新技术新项目手术 介入手术

一级手术

1．一般动静脉造影术 2．四肢动静脉溶栓术 二级手术 1.肝动脉栓塞 2.支气管动脉栓塞 3.胃左动脉栓塞

4.髂内动脉栓塞

5.脾动脉栓塞 6.肠系膜动脉栓塞 7.子宫动脉栓塞 8.肾动脉栓塞 9.肾上腺动脉栓塞 10.动静脉内溶栓 11.下腔静脉滤器放置 12.冠状动脉造影 13.脊髓动脉造影

三级手术

1.颈动脉或椎动脉支架术 2.肺动脉栓塞溶栓、消融术 3.肾动脉成形或血管内支架术 4.四肢大动脉成形或血管内支架术

5.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)6.甲状腺动脉栓塞术 7.胃食管静脉栓塞 四级手术 颅内动脉瘤栓塞 2．颅内动静脉瘘栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠状动脉成形或支架术

5． 房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术 6

心脏瓣膜扩张术 7 主动脉支架术

8． 新技术新项目手术

泌尿外科

一级手术

1.包皮手术及鞘膜切除术

2.阴囊切除术，睾丸、附睾切除术 3.膀胱切开取石、膀胱造口术 4.输精管结扎术

5.精索静脉曲张高位结扎术 6.前部尿道狭窄切开术 7.尿道扩张术 8.尿道外口手术 二级手术

1.阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术2.睾丸牵引固定术

3.尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术 4.肾切除术 5.肾裂伤修补术

6.肾上腺无功能性肿物切除术 7.前列腺切除术

8.膀胱部分切除术

9.输尿管或肾盂切开取石术 10.肾、输尿管、膀胱外伤手术

11.尿道修补术、尿道下裂成形手术

12.肾或肾盂造口术、肾盂输尿管连接部梗阻的手术 13.肾脏下垂固定术 14.肾囊肿去顶术 15.输精管吻合术

16.输尿管镜检查术 17.体外震波碎石 三级手术

1.肾脏部分切除术 2.根治性肾切除术

3.肾血管性高血压手术治疗 4.肾盂癌的肾、输尿管全切术 5.先天性输尿管畸形的手术治疗 6.肾积水整形术

7.单纯性及根治性膀胱全切术，肠代膀胱术 8.经尿道前列腺电切术

9.膀胱颈楔形切除术、膀胱颈Y-V成形术 10.阴茎假体植入术

11.动、静脉性阳萎及阴茎异常勃起的手术治疗 12.一般腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术 四级手术

1.肾移植术

2.同种异体肾上腺移植术 3.腹膜后淋巴结清扫术 4.肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术

5.复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术 6.新技术新项目手术

普胸外科

一级手术

1.胸腔开放及闭式引流术 2.脓胸引流术、纵隔引流术 3.胸壁病损切除手术 4.胸膜病损切除

5.肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术 6.气管切开术 二级手术

1.胸廓改型术

2.肺楔形及局部切除术 3.食管下段癌切除术

4.膈疝及食管裂孔疝修补术 5.胸腺手术

6.肺脏胸膜切除术 7.胸腔镜辅助手术 三级手术 1.全肺切除、肺叶及肺段切除术 2.全胸膜肺切除术 3.气管隆突切除重建术 4.中、高位食管癌根治术 5.纵隔肿瘤切除术 6.复杂胸腔镜手术 四级手术

1.肺移植术 2.心肺联合移植 3.新技术新项目手术 心脏外科

一级手术

1.心包穿刺术

2.心包切开引流术、心包部分切除术 3.动脉导管未闭结扎术 二级手术

1.心脏瓣膜闭式扩张术 2.心包剥脱术

3.房间隔缺损、室间隔缺损、房室隔缺损修复术三级手术

1.动脉瓣膜直视下成形手术 2.瓣膜置换术

3.三联症、四联症等先天性心脏病手术 4.主—肺动脉间隔缺损的修复手术 5.完全性大动脉转位矫正手术 6.简单的婴幼儿心脏手术 四级手术

1.胸内大血管损伤修复 2.主动脉瘤切除术

3.矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术 4.心脏多瓣膜置换及成形术 7.冠状动脉旁路移植术

8.较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术 9.有严重合并症的心脏手术

10.心脏移植、心肺移植、人造心脏植入 11.新技术新项目手术

血管外科

一级手术

1.动、静脉插管术 2.血管缝合术 3.浅表静脉手术

二级手术

1.外周动、静脉取栓术 2.血管吻合术

3.外周较小动、静脉瘤切除 4.简单静脉段移植术

5.大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术 6.大隐静脉腔内激光治疗、旋切术 7.股深静脉瓣膜成形术 三级手术

1.动脉大隐静脉架桥术 2.动脉人工血管架桥术 3.较大动脉动脉瘤切除 4.颈动脉内膜切除术 5.颈部动脉瘤手术 6.一般下腔静脉手术 四级手术

1.胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术 2.复杂下腔静脉手术 3.血管镜手术

4.新技术新项目手术

介入手术

一级手术

1．一般动静脉造影术 2．四肢动静脉溶栓术 二级手术 1.肝动脉栓塞 2.支气管动脉栓塞 3.胃左动脉栓塞 4.髂内动脉栓塞

5.脾动脉栓塞 6.肠系膜动脉栓塞 7.子宫动脉栓塞 8.肾动脉栓塞 9.肾上腺动脉栓塞 10.动静脉内溶栓 11.下腔静脉滤器放置 12.冠状动脉造影 13.脊髓动脉造影

三级手术

1.颈动脉或椎动脉支架术 2.肺动脉栓塞溶栓、消融术 3.肾动脉成形或血管内支架术 4.四肢大动脉成形或血管内支架术

5.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)6.甲状腺动脉栓塞术 7.胃食管静脉栓塞 四级手术 颅内动脉瘤栓塞 2．颅内动静脉瘘栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠状动脉成形或支架术

5． 房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术 6

心脏瓣膜扩张术 7 主动脉支架术

8． 新技术新项目手术

术前讨论制度

一、根据手术分级制度规定，二级以上择期手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

二、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行全院术前讨论。

三、凡为患者实施手术治疗均需进行术前讨论，术前讨论内容应包括：诊断、术式、麻醉方法、术中可能出现的意外情况、应急措施、术后可能发生的并发症、应对措施和术后的护理要求等，应详尽讨论，认真记录，确保手术安全。

四、科室进行的术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。全院进行的术前讨论由医务部主持，邀请相关科室专家参加术前讨论，特殊情况下请主管业务院长主持术前讨论，必要时可请病人家属及单位有关人员参加术前讨论。

五、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、X光片、CT片、心电图等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

六、术前讨论内容及术前讨论记录内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

七、手术医师及麻醉医师，应当在术前详细检查病人，熟悉病人各项检查、检验结果，充分掌握病情，确保手术顺利完成。

八、履行术前知情告知义务，做好术前心理疏导工作，经患者或家属或病人单位签署手术同意书后，方可进行手术。

九、除一般脓肿切开引流、门诊小手术、清创缝合术及相似以上类别手术和因紧急情况需抢救病人生命而施行的紧急手术外，应进行术前小结。紧急情况需抢救病人生命而施行的紧急手术结束后应补充术前小结记录。

十、术前讨论时各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。术前讨论主持人或科主任

最后根据讨论意见决定是否进行手术并制定完善的手术治疗方案，各级医师必须遵守、执行科主任制定的诊疗方案。

十一、术前讨论后决定进行手术的术前1天，由各病区主管医师填写手术通知单由科主任审核、签名后送交手术室统一安排手术。

本制度自公布之日起执行。

医务部

2006年3月12日

死亡病例讨论制度

为规范我院死亡病例讨论和提高医疗质量，在各科死亡病例讨论的基础上，我院死亡病例讨论专家组对在我院就诊死亡的病例进行重点监督、检查，为确保死亡病例的讨论质量，暂行规定如下：

一、患者死亡后一周内必须进行科室讨论，并做出客观死亡结论。

二、科室死亡病例讨论后，病案室按收缴日期收缴死亡病历。

三、病案室于每月第二周将收缴前一个月的所有死亡病历交质控办公室。

四、质控办公室将收缴死亡病历预审查后，交各位专家进行初步分析，写出初步分析报告。

五、分析报告内容：

（1）科室死亡病例讨论是否实事求是；（2）死亡病例中存在的问题；

（3）死亡病例中存在的问题能否通过努力得到解决；（4）有转ICU治疗指征但未转ICU的原因及责任；（5）科室及主管医生应该吸取的教训和总结的经验。

六、召开专家会议，质控办总结、写出死亡病例讨论结果并反馈相关科室。

医 务 部 2005年8月8日

分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。（1）特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。③ 备好急救所需药品和用物。

④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。（2）一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理。2）护理内容：

① 严密观察病情变化。一般每15～30min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。（3）二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

① 1～2h巡视病人一次，观察病情。② 按相应护理常规护理。

③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。（4）三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。

③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7）严格执行床边双人核对制度。（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品灯别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术

部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（4）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）抽血交叉配血查对制度：

① 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。② 抽血时要有2名护士一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③ 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤ 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2）取血查对制度。

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）输血查对制度：

① 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

② 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③ 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人

姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（5）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饭食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

病历书写与管理规范(2010版)第一章

病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：

（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。

（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。

九、病历书写—一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4-17:30。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、住院医师应在病人人院后24小时内完成人院记录。

十三、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十四、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十五、人院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

十六、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十七、各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。

十八、检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序粘贴整齐。

十九、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

二十、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

二十一、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

二十二、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

二十三、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第二章

门（急）诊病历书写内容及要求

一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验单啦验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（一）初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史）。

2、内容：

(l)就诊日期：年、月、日。(2)就诊科别。

(3)主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

(5)体检：

①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。③辅助检查结果。

(6)诊断：诊断或初步诊断。(7)处理意见：

①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签全名。

(9)门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

(二)复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1、日期：年、月、日，急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

（三）急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。

2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征舞和阴性体征。

3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。

（四）观察室病历书写要求

1、按急诊病历书写要求书写。

2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

第三章

住院病历

第一节

住院病历书写的内容和要求

一、住院病历内容包括住院病案首页、人院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或／和治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、住院病案首页书写要求及内容（见第四章）

三、人院记录是指患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内人院死亡记录。

入院记录、再次或多次人院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内人院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

四、入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况

姓

名：

出生地：

性

别：

职

业： 年

龄：

入院时间： 民

族：

记录时间： 婚姻状况：

病史陈述者：

（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：

记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到人院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5、发病以来的一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史：

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）其他病史：

1、个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。

2、婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。

女性患者记录初潮（年经期日数÷经期间隔日数）龄，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色。

有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。

（六）体格检查：

按系统循序进行书写，内容包括：

1、体温（T）、脉搏(P)、呼吸（R）、血压(BP)。

2、一般情况：

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型阴巴胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有异常姿势与步态等）语调与语态情况（清晰否、流利、吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。

3、皮肤、粘膜：

色泽（正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀疏、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反应。

4、全身浅表淋巴结：

全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。

5、头部及其器官：

头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）。

眼：眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（混浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘘管）外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。

口腔：口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜颁色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况）。

咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。

喉：发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。

6、颈部：

是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺伏小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。

(2)肺部：

视诊：呼吸频率、节律（两侧是否对称）。触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性哕音、语音传导、胸膜摩擦音。

(3)心脏：

视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米或cm）表示 听诊：心率、心律、心音／强唐、，阵质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。杂音（部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。

（4)血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。

血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。

8、腹部：

(1)视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。

(2)触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、包块（部位、大小、43 形状、软硬度、压痛、移动度）。

①肝脏：大小泐下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。

②胆囊：可否触及（大小、形态、压痛）莫非氏征(murphg)。

③脾脏：可否触及大小（肋缘下——厘米）、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。

④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。⑤膀胱：充盈者记其上界。

(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。

(4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。

9、外生殖器：

(1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。(2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。

10、直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时讲行直肠指检（陕窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

1、脊柱：

有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

12、四肢：有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏动浞背、胫后、月国窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

13、神经系统：

重点查神经反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睾反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二头肌反射(1)iceps reflex)，肱三头肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，弹指反射（loffmann征），脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。

（七）专科情况：

应根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查：

是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）诊断：

是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。

（十）签名：

入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师、住院医师

五、再次或多次人院记录书写内容及要求

再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录。

书写特点：

1、主诉：本次人院的主要症状（或体征）及持续时间。

2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。

3、其他病史：可参见原病案。

4、其它记录要求同人院记录。

六、24小时内入出院（死亡）记录书写内容及要求

对人院不足24小时出院（或死亡）的患者，其记录内容及要求如下：

书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。

1、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后24小时内完成；

2、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院／死亡）患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；

4、可用表格式病历记录。

第二节

病程记录及其它记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡

病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等；其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。

一、首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

二、日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少7天记录一次；对连续住院1-2年病情稳定的精神病患者，日病程记录应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，日常病程记录应当至少30天记录一次。

日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。

三、上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治（或以上）医师首次查房记应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治（或以以上）医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。

上级医师查房记录需有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名。

四、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五、交（接）班记录

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转人科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七、阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九、有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患说明，操作医师签名。

十、会诊记录

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申

请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1 0分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结

前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二、术前讨论记录

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

十四、麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记

录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七、手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式，、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意察的事项等。

十九、麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二十、出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

二十一、死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

二十二、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

二十三、病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二

十四、手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

二十五、麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

二十六、输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

二十七、特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

二十八、病危（重）通知书

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第三节

医嘱和医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

2.驾校十三项管理制度 篇二

根据有关驾校培训管理规定，为充分保证学员的培训学时，满足不同情况的学员之需求，为进一步提高本校的培训预约服务工作，特制定本制度。

一、学校根据学员需要设立培训预约学时制。

二、培训预约方式和时间：学校设立多种形式的培训预约，包括学员来校预约、电话预约、传真预约等。学员应提前一周进行预约。

三、培训预约的内容：学员可以预约培训日期、培训学时、教练员、教练车。

四、预约登记。学员预约后，应即时登记(负责预约登记的管理人员对电话预约的应复述学员登记内容，无误后登记)，并通知相关部门和人员做好培训准备。本校的预约登记管理人员为报名处工作人员，节假日由办公室值班人员充任并须做好登记和交接。

五、培训预约的撤销。学员预约培训后，可在参加培训前24小时变更或撤销预约登记。预约培训管理人员接到学员变更和撤销预约后应做好相应的衔接工作。

六、培训预约的其他规定。学校应尽量满足学员预约的要求，不能满足预约要求的应向学员说明情况或商量请学员改变预约内容。学员预约培训学时的，理论培训每天不得超过6学时、驾驶操作训练每天不超过4学时。凡是参加预约培训的学员，按参加培训的学时交费，但每一阶段的培训总学时不得少于教学大纲所规定的学时要求。

七、违反预约责任的按培训协议相关规定办理。

二、驾校计时培训系统管理制度

为了加强学员信息管理，准确记录学员培训的学时过程，确保培训的效果和质量，特制定此制度。

一、学员基本信息，培训过程中的学时，应准确及时上传计时培训系统应用平台，以便处理和查询相关信息。

二、工作人员要熟悉计时培训系统的功能及操作要领，严格按操作规范执行，不得随意删除或更改系统设置，避免系统损坏或信息录入不正确。

三、加强学员信息管理，学员培训过程中理论学习、模拟学习和实操学习的学时、里程及结业考核进行记录，并在地理信息平台上进行线性显示和回放。

四、系统管理人员要定时对系统进行维护和保养，对应用存在的问题提出意见和建议。

五、学员培训基本信息和培训过程信息要存储和备份，保存时间不少于三年。

三、驾校教学管理制度

为加强本校的教学管理，规范教学行为，提高教学质量，根据交通行业管理部门的有关规定，结合学校实际，制定本制度。

一、按全国统一的教学大纲实施教学

1、学校严格按照教学大纲规定的内容、学时和顺序组织教学。

2、坚持领导查课制度。分管教学的领导每季度要查课一次，教务处领导每月查课一次，检查教学大纲的落实情况，查课后要认真填写查课记录。

3、教员不得擅自调课，特殊情况确需调课的，调整内容在一个教学单元内的由教务处领导批准，调整内容涉及两个教学单元以上的由分管教学的领导批准，并及时通知学员和学校相关人员。

4、教员实行备课试制度。教员按照教学任务编写教案，认真备课并进行试讲，合格后上岗执教。

5、学员补课的规定。学员缺课时由任课教员补课，达不到规定学时的不准备参加结业考试，且不得报考驾驶证。

二、教学计划管理

1、教务处负责制定理论教学和驾驶操作训练的教学实施计划，上报给分管教学的领导批准后实施。

2、驾驶操作训练教学计划分两类，一类正常班的为单车教学实施计划，二类预约班的为单人教学实施计划。

3、理论教学驾驶操作训练负责人要经常检查监督教学计划实施情况。各队长、组长也应加强对所属的教员进行检查。

三、教学日志管理

1、坚持填写教学日志是执行教学大纲、落实教学计划的手段，同时教学日志也是考核学员每日培训内容、学习项目和学时的凭证。

2、教学日志须记载学员培训的日期、内容、项目、学时及培训评语，每日培训后由教练员和学员共同填写教学日志，并签字。

3、负责教学的领导及各队长、组长应经常检查教学日志填写情况。

4、培训结束后负责科目三教学的教员将教学日志统一交档案管理员存入学员档案。

四、驾驶培训记录管理

1、驾驶培训记录是考核学员培训单科学时和总学时的凭证。

2、认真填写培训记录。每一个科目训练结束后，由教员在培训记录上填写培训学时，然后按照先学员后教练的顺序签名，教务部门签名后，加盖学校印章。

3、教务部门持驾驶培训记录到交通管理部门审核后，凭驾驶培训记录及相关手续到公安车管部门预约报考。

4、驾驶培训记录一式三份，科目三培训结束和考试及格后，交付交通和公安部门各一份留存或归档，学校自存一份。

5、学校留存的驾驶培训记录存入学员档案。

五、教学质量评估

1、学校每半年对教学质量进行一次评估。

2、教学质量评估由学校教学质量评估小组组织，分管教学的副 校长任评估小组组长、教务处处长任副组长，其成员应具有教务处、训练队的人员。

3、教学质量评估领导小组按照本校的《教学质量评估实施方案》进行评估。

4、评估结束后由评估小组写出评估报告。

5、学校根据评估报告中提出的问题，由领导班子进行集体研究后提出整改方案交本校相关部门和人员实施，同时对质量考评不合格的工作人员，将其考评的结果记入年终考评的内容。

四、驾校教练员管理制度

为加强教练员队伍建设，提高教学质量，根据交通部机动车驾驶培训管理规定，结合本校实际，制定本制度。

一、教练员聘用

1、学校聘用教练员必须符合交通部颁布的《机动车驾驶培训机构资格条件》中有关教练员的要求。

2、对拟聘人员（除已持证的外）进行培训和组织他们参加有关部门组织的培训和考试。

3、拟聘人员考试合格或已持证的审查合格后由学校人事部门负责办理聘用合同。

4、聘用合同期限一般为三年，聘用合同期的前三个月为试用期。

二、教练员的解聘、辞职、开除

1、解聘：学校在聘用期内对违反有关规定，被交通部门、公安部门、社会公告或多次违反学校规章制度的教练员，终止聘用合同，解除聘用关系，学校解聘教练员时应与当事人签字解聘协议书。

2、辞职：在聘用合同期内教练员因某种原因向学校主动提出提前终止聘用合同，解除劳动关系的教练员应以书面形式提前30天告知学校。教练员辞职应按聘用合同中有关规定承担相应责任。

3、开除：在聘用合同期内，学校对违反交通、公安管理部门和学校规定的，影响恶劣的教练员，给予开除的处理，由学校做出书面决定通知本人并报告行业管理部门。

4、出现上述三种情况后，学校教务处及有关训练队应及时做好 教练员的人员调配，不得因此项原因影响学员的培训。

三、教练员的轮训

1、为提高教练员的思想和业务素质实行轮训制度。

2、轮训采取定期轮训和不定期轮训相结合，定期轮训每半年举行一次，不定期轮训适时进行。

3、轮训内容：道路交通安全法规定及交通、公安部门颁布的新的有关规定;汽车驾驶和职业道德;教育心理学和汽车驾驶理论在汽车驾驶培训中的应用;规范化的操作动作和教学方法;交通工程基础知识及行车安全和汽车故障诊断技术。

4、教练员轮训由分管教学的校长负责, 具体由教务处组织实施。

四、服务规范

教练员必须充分认识真诚的服务是创造驾培竞争的优势、赢得学员忠诚的关键，确立强烈的服务意识，实理零投诉、零事故全过程。

1、要尊重学员，对学员要一视同仁，特别对大龄、老龄学员不得歧视。

2、不冷对学员体罚或变相体罚。

3、不得随意停止学员训练，更不准全车停训，要为学员的练车时间争分夺秒。

4、不得安排非本车学员练车。

5、对患病或身体不适的学员要给予特殊照顾。

6、由于工作失误影响学员培训的，应积极开展补课服务或给予特殊照顾，挽回影响。

7、提出调车、调教练员的学员，要积极协助公司做好调整或调解工作，不得打击报复。

8、树立良好形象，服务要热情，学员要有求必应，有问必答，有事必办，有难必帮。努力实践零缺点、零延迟、零烦恼。

五、教练员违规处罚

1、严格上下班制度，训练时不准擅离职守。如果发现学员独自练车，教练员脱岗现象，第一次提出口头警告，第二次发现扣发工资500元。如在教练离岗期间发生交通事故，由此造成的经济损失概由教练员负全责。

2、不准直接或变相向学员索拿卡要或接受吃请。一经查实退还学员所有钱物并罚款500元，如再次出现予以辞退，决不姑息迁就。

3、不准用教练车办私事，如有违反，第一次扣发工资500元，第二次即予以辞退。如因教练员出私车发生安全事故，所造成的事故损失概由当事人全部负责。

4、不准酗酒和酒后驾车。如有违反，一经发现即予以辞退。由此造成的事故损失概由教练员负责。

5、不准私自更改训练路线和擅自缩短训练时间，如需延长训练时间必须报经总教练同意，否则，一经发现予以扣发500元工资。由于改变路线造成的事故损失，完全由教练员负责。

6、不准打架、赌博，违反者每次扣发工资500元。教练员有损害驾校利益的行为，或散布不利驾校的言论，给驾校造成损失的，立即予以辞退。

7、不准粗暴教学和辱骂学员，初次违反者给予严重警告，第二次违反罚款1000元，再次予以辞退。

8、不准擅自安排计划外学员上车训练，初次违反扣发工资200元，第二次违反扣发工资500元。再次违反予以辞退。

六、教练员考核

1、学校建立教练员考核制度，对教练员实行季度和年终考核；

2、考核内容：教练员任教能力、教学质量、职业道德、廉洁自律及是否遵守本校一系列制度、规范以及是否曾被投诉等情况。

3、教学成绩评比按季度评比每一个教练员所带学员参加各科目考试的人数和首次合格率。

4、考核方法：由学校分管教学的校长组成考核小组参照本校“教学质量考评制度”进行，除以上第3条成绩评比外，对教练员其它工作情况按季、按年实行逐人考核，考核采取三种形式，向学员发放教练员工作情况调查问卷，车辆操作和应知应会笔试考核，年终考核与平时工作考核相结合。

七、教练员培训质量排行榜

1、驾驶培训教练员必须符合《机动车驾驶培训管理制度》和《机动车驾驶培训机构资格条件》中相关教练员的要求，在执教活动中必须执证上岗，并随身携带相关资质合法证件。

2、严格遵守《道路交通安全法》和《机动车驾驶培训管理办法》。遵章守纪，自觉接受行业管理部门和学校的监督检查。认真履行职责。为人师表，做一个合格的教练员。

3、必须自觉参加学校和行业管理部门组织的各种政治和安全学习活动，接受再教育。全年累计三次以上缺席学校组织安全活动教育又不参加补课学习的，则纳入年终质量信誉考核不合格，按相关管理之规定处理。

4、在教学过程中不按教学大纲执行的和不按规定使用打卡计时仪器，在采集数据中弄虚作假，克扣学员学时，有“吃、拿、卡、要”行为。饮酒后教学，发生负同等以上责任安全事故或社会影响恶劣的服务质量事件，一经查实，责令停止教学三个月，情节严重者，依法吊扣《教练员证》收回IC卡。

5、教练员不得为非受聘驾驶培训机构执教、使用非法车辆培训、不进入规定训练场训练、私自招收转卖学员、不履行承诺、欺诈学员、强制学员消费、一年内有两次以上投诉、又不接受相关处理意见等一切违规行为，一律吊扣准教资格证，并列入教练黑名单，永不录用。

6、以上制度要求对连续两次排末位教练员组织停岗培训，接受安全驾驶教练员职业道德等再教育学习。

五、驾校学员管理制度

为加强对学员的管理，维护教学秩序，保护学员的合法权益，根据道路交通安全法和驾驶培训管理规定，结合学校实际，制定本制度。

一、学员必须遵守下列规定

1、学员必须按教学大纲完成培训学时。

2、学员不得私自发动和单独驾驶车辆。

3、学员要遵守安全操作要领。

4、不得酒后驾车。

5、实事求是填写培训记录

6、不得穿高跟鞋、拖鞋参加操作训练。

7、学员在学习期间不准宴请学校人员，也不准向其送礼。

8、学员积极反映学校在教学，服务和廉教等方面存在的问题。

二、学员学习管理

1、学员到学校报名填写学员登记表,与学校签订主管部门制定的统一格式的培训合同，交纳培训费后即取得学籍。

2、学籍保留期为三年，从缴纳培训费之日起计算。学员在有效期内可随时参加培训。

3、学员中途退学，经校领导批准后，退还剩余培训费。

4、学员违反学校规定被劝其退学的，退还剩余的培训费；被勒令退学的不退还培训费。

5、学员在培训期间违反法律法规被处徒刑的，学籍自动取消。

6、学员取得结业证后，学籍期满。

三、学员档案管理

1、学校教务部门负责建立学员的文字和电子档案。

2、档案内容包括培训合同、学员基本信息、驾驶培训记录、教学日志、学员IC卡等。

3、学员档案保留时间不少于4年。

六、驾校结业考试制度

结业考试是发放学员结业证的必经程序和依据，是检验教学质量的重要途径，是考取驾驶证的根本保证，为规范结业考试工作，提高培训质量特制定本制度。

一、凡是参加机动车驾驶培训的学员都必须参加结业考试工作。

二、结业考试分为三个科目

科目一：道路交通安全法律、法规和相关知识； 科目二：场地驾驶技能；

科目三：道路驾驶技能和安全文明驾驶常识；

考试具体内容参照中华人民共和国公安部令第123号部令进行设置与考试。

三、考试日期和内容及标准

1、考试日期，在本科目平时培训结束后，至公安交管部门考试前进行。

2、考试内容：

（1）、科目一：考试内容包括：

道路通行、交通信号、交通安全违法行为和交通事故处理、机动车驾驶证申领和使用、机动车登记等规定以及其他道路交通安全法律、法规和规章。

（2）、科目二：考试内容包括：

大型货车考试：桩考、坡道定点停车和起步、侧方停车、通过单边桥、曲线行驶、直角转弯、通过限宽门、通过连续障碍、起伏路行 驶、窄路掉头，以及模拟高速公路、连续急弯山区路、隧道、雨（雾）天、湿滑路、紧急情况处置；

小型汽车考试：倒车入库、坡道定点停车和起步、侧方停车、曲线行驶、直角转弯、单边桥。

（3）、科目三：道路驾驶技能和安全文明驾驶常识考试内容包括： 上车准备、起步、直线行驶、加减档位操作、变更车道、靠边停车、路口通行、通过特定区域、会车、超车、掉头、夜间行驶等。

安全文明驾驶操作要求、恶劣气象和复杂道路条件下的安全驾驶知识、爆胎等紧急情况下的临危处置方法以及发生交通事故后的处置知识等。

3、各科目考试的合格标准为：

科目一考试满分为100分，成绩达到90分的为合格； 科目二考试满分为100分，大型货车准驾车型的，成绩达到90分的为合格，其他准驾车型的成绩达到80分的为合格；

科目三道路驾驶技能和安全文明驾驶常识考试满分分别为100分，成绩分别达到90分的为合格。

四、学员结业考试成绩由结业考核人员填在学员考试成绩表上，并有学员签名。

五、结业考核人员学期考试情况反馈给教务科，教务科根据考试中暴露出来的问题来改进教学方法，提高培训质量。

六、学员培训结束后，应对其进行结业考试，由已取得考核员证的考核员监考。

七、考核员应严格遵守考试要求，不得徇私舞弊。

八、学员考试合格后，由考核员在《培训记录》表上签署意见后，方可报运管部门。

九、学员考试不合格，可当场进行一次补考。仍不合格者，应重新进行培训，不得参加车管部门的驾照考试。

十、获得培训合格证的学员，凭培训合格证预约考试，再到车管所指定地点接受驾驶操作考核。

十一、经车管所考试合格的学员，由车管所驾考部门当场发放结业证。

七、驾校诚信承诺制度

为全面提高学校诚信意识和道德水准，规范驾驶培训行业的经营秩序，通过切实维护学员的合法权益，树立驾驶学校的声誉，特制定本制度。

一、诚信承诺的内容

1、诚信内容

(1)按教学大纲规定的教学顺序、内容、学时进行培训，保证培训质量。

(2)按照收费许可证核定的项目、标准收费、不乱收费；驾校工作人员不得收取学员的钱物或参加学员宴请或消费性的娱乐活动。

(3)如实填写驾驶培训记录和教学日志，不弄虚作假。(4)文明教学，尊重学员的人格，不侮辱歧视学员；允许学员选择或调换教练员；充分给学员提供方便，允许学员选择培训日期和培训学时(即培训预约制)。

(5)营造良好的教学培训环境，努力提高工作效率，使学员愉快完成学业。

(6)保证教练车和通勤车的完好率和出车率，安全正常接送学员，不影响学员训练和考试。

2、承诺内容

(1)推行“三优”服务理念

优质的服务、优质的教学、优质的管理。(2)推行“三高”品牌教学

高水平：动作有序、姿势正确、规范清晰。高适应：起行转停、遇事不慌。高素质：操作恰当、安全礼让。(3)满意承诺

接待不满意可投诉，学不满意可换车，学时不满可拒考。

二、承诺的形式

1、学校实行公开承诺的原则，并以招生广告、承诺公示板公布诚信内容及受理投诉的领导人及监督电话。

2、学校全体员工结合本校实际积极向学员宣传诚信内容。

三、诚信承诺的落实

1、学校保证经常召集教职员工开展诚信承诺教育，普及诚信承诺制度的内容，认清诚信承诺的价值，并定期检查诚信承诺工作的落实情况，力求使学员满意率达到95%以上。

2、全校所有教职工结合本职岗位开展诚信承诺工作，并制定具体细则。

3、对学员反映出的违反本制度的投诉及时处理，并由教务处责成相关部门和责任人采取措施进行补救式服务。

八、驾校学员投诉受理制度

为认真及时地处理好学员对教员和学校的投诉，充分保护学员的合法权益，维护学校的声誉，特制定本制度。

一、学员投诉内容

学员对学校，教练员及其他工作人员工作不满意时，可针对以下内容进行投诉。

1.学校未按教学大纲规定的内容和时间培训的； 2.学校在填写培训记录、教学日志弄虚作假的； 3.学校乱收费或教练员索要钱物和参加宴请的；

4.教练员讽刺、挖苦、侮辱打骂学员并无故停止学员训练的； 5.学校没有履行对学员承诺的。

二、学员投诉方式

学员可在学校报名处、训练场、教室等地设置的学员投诉箱和利用学校公示的投诉电话进行投诉。

三、投诉处理 1.处理原则

（1）没有达到规定学时的应按要求对学员进行补训；（2）讽刺、挖苦、侮辱、打骂学员的由责任人当面向学院赔礼道歉，并按学校有关规定吃力责任人；

（3）学校乱收费的由学校及时退还学员并由校领导当面赔礼致歉，教练员收取的钱物或参加宴请的，按收取钱物或参加宴请支付的费用，如数退还学员并处以扣发当月奖金；

（4）没有履行对学员承诺为造成较大影响的责令责任人及时兑现承诺；

（5）其他问题由校长根据学校有关规定及时提出处理意见。2.处理时限

（1）接到学员投诉后三日内处理完毕，需要延长处理时限的由分管校长批准，但必须及时给予学员处理前的必要答复。

（2）接上级主管部门转办投诉要认真、仔细了解情况并作出合理的、能让学员满意的处理结果，在3日内以书面和电子文档的形式回复主管部门。

3.处理的后续工作

（1）学校办公室及时将学员投诉处理的结果反馈给学员；（2）处理结果需公示的可在校内公示；（3）处理结果备案保存；

（4）责任人的处理材料存入学校投诉处理档案，其记录纳入本人的年终考评。

九、驾校安全生产责任制度

为切实加强驾校安全生产监督管理工作，落实安全工作责任，保障驾校财产和人民群众生命安全，根据《安全生产法》、国务院和省政府《关于进一步加强安全生产工作的决定》、交通部及行业主管部门的相关要求及有关安全生产的法律、法规和各项规范性文件，结合驾校实际，将安全生产工作落实到部门、人员，特制定本制度。

一、驾校校长安全生产责任制

1、以驾校安全生产工作负直接领导责任，认真贯彻执行安全生产方针、政策、法规，落实驾校各项安全生产管理制度。

2、组织实施驾校中、长期、、特殊时期安全工作规划、目标及实施计划，组织落实安全生产责任制。

3、领导、组织驾校的安全生产宣传教育工作，确定安全生产考核指标，领导、实施对驾校管理人员的培训、考核与审查工作。

4、领导、组织驾校定期和不定期的安全生产检查，及时解决驾校安全问题。

5、认真听取、采纳安全生产的合理化建议，保证驾校安全生产保障体系的正常运转。

6、在事故调查组的领导下，组织重大伤亡事故的调查、分析及处理中的具体工作。

二、驾校校长安全工作职责

1、驾校校长是安全生产第一责任人，对驾校安全生产工作负全面领导责任。

2、贯彻传达执行上级主管部门的安全生产方针、政策和法律、法规。在制定驾校发展规划时，把安全生产纳入驾校工作的重要议事日程。

3、全面了解和掌握安全工作动态，以安全生产的重大问题及时进行研究和决策。

4、结合驾校实际情况，落实安全生产管理机构、人员、经费的安排，明确职责，保障其工作条件。

5、发生重、特大训练或交通事故，及时赶赴事故现场，指挥、落实重大安全事故的应急预案。

三、分管安全副校长工作职责

1、分管安全副校长是安全生产的第二责任人，具体落实驾校安全生产管理的目标任务。

2、贯彻落实上级主管部门的安全生产方针、政策、法律、法规，针对驾校在安全生产中出现的问题及时主持研究、制订办法和采取措施。

3、建立健全驾校安全生产管理工作机构，制定和完善驾校的安全生产预防制度，随时掌握安全生产动态，及时解除安全生产隐患，研究制定措施和处置办法，大力推进安全生产规范化管理。

4、根据市交通局、市安委和行业主管部门下达的安全目标任务，根据驾校实际情况，研究制定驾校的安全生产目标和计划，并组织督促落实。

、及时研究部署驾陪行业安全生产大检查和汛期、安全月、“11.9”消防宣传日等重大安全生产活动。组织推广交通安全生产典型经验，表彰先进。不定期组织人员对车辆进行安全检查。

6、组织每月二次的教练员安全生产学习会，及时宣传上级主管部门的文件精神，结合驾校实际情况，对发现的问题及时通报总结。

7、根据事故“四不放过”的原则，组织召开驾校安全会议对事故进行分析总结，达到教育驾驶员的目的。

四、安全科长工作职责

1、认真学习、宣传、贯彻、执行国家、各级政府和上级行业管理部门各类安全生产法律、法规和企业安全生产管理规章制度。

2、在学校第一、第二责任人的直接领导下，具体负责开展学校安全生产管理工作，负责公司安全生产的日常管理工作，全面掌握安全生产动态，分析、研究、汇报和解决安全方面存在的问题和隐患。

3、负责实施本单位安全生产工作计划，具体落实安全生产责任制，督促各岗位顺利实施和完成安全生产管理目标任务。

4、负责协助学校领导组织成立安全工作考核组，对下辖各单位和部门的安全生产工作开展情况进行检查、指导、监督、评比和考核，及时报告学校领导并提出奖惩建议。

5、负责公司内部安全教育的督促落实，定期组织召开学校各级各类安全学习、培训和专题安全会议，总结经验教训，查找安全隐患，不断提高从业人员安全生产思想意识。

、分析驾驶员的安全素质，掌握驾驶员的心理状况、身体状况，驾驶技术及职业道德等情况，定期进行鉴定，分类排队，不合格的及时辞退或转岗。

7、分析教练员的安全素质，掌握驾驶员的心理状况、身体状况，驾驶技术及职业道德等情况，定期进行鉴定，分类排队，不合格的及时辞退或转岗。

8、督促教练员做好行车“三检查”工作，按时维护保养作业，禁止车辆“带病”运行。

五、各部门负责人安全生产职责

1、各部门负责人为该部门安全生产、消防安全的第一责任人，全面负责安全生产、消防安全工作。

2、各部门负责人必须高度重视安全生产、消防安全，认真贯彻执行国家安全生产和消防安全的方针、政策、法令以及分管领导对安全工作的指示，把安全生产、消防安全纳入部门工作重要议事日程，建立安全生产责任制，列入全年的工作计划，并服从行业安全部门及驾校安全领导小组的监督、检查、指导。

3、各部门负责人根据实际情况制订安全生产、消防安全应急预案，组织义消抢险队员及员工学习抢险、灭火、自救知识并组织演练，建立健全预警机制、责任追究制，逐级落实安全生产、消防安全工作责任制，按照“谁主管、谁负责”的原则，把安全工作做到每一个层面，责任落实到个人。若行业法律法规发生了改变或根据部门实际需求，需变更《应急处置预案》的要上报驾校安全领导小组。

、各部门负责人要组织人员定期和不定期的开展安全生产、消防安全巡视检查，对查出的隐患必须做到落实人员，落实措施，限期整改，不留后患。

5、各部门要有计划地对部门员工进行安全教育及培训，提高员工的安全意识和自我保护意识，要将对员工安全生产意识的教育和培训纳入各单位培训工作，对员工的教育培训每年不少于4次；要教育员工自觉遵纪守法，执行安全生产、消防安全的各项规章制度，注重部门安全生产文化的建设。制定本部门切实可行的安全生产操作规程及制度，制作标识标牌、制定上墙。

6、安全事故控制目标：杜绝群死群伤恶性事故；不发生一次直接损失1万元以上的生产安全事故、机械事故、火灾事故、交通责任事故；避免重伤事故，减少轻伤事故。

7、发生事故要尽快施救，采取有效措施，防止次生事故发生，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，做到“四不放过”，对事故进行认真调查、分析，查明原因，分清责任，提出处理意见及预防措施，及时向驾校安全领导小组及分管领导汇报。

六、教练员安全生产职责：

1、在安全科负责人的带领下开展安全生产工作，对技术安全科负责。

2、做好日常防火安全检查、巡查工作，积极配合技术安全科对内外的消防安全宣传教育，搞好群防群治工作。

3、积极参与安全科组织的安全生产知识培训教育、应急救援演练。

4、发现事故苗头和安全隐患要及时消除和控制，能力范围内无法消除的要向直接上级报告，并采取积极有效措施，防止事故扩大。

5、认真贯彻执行安全规章制度，严格执行岗位操作程序。

6、认真学习上级有关安全生产的指示，规定和安全规程，熟练掌握本岗操作规程。

7、上岗操作时必须按规定穿戴好劳动保护用品，正确使用和妥善保管各种防护用品和消防器材。

8、上班要集中精力搞好安全生产，平稳操作，严格遵守劳动纪律和工作流程，认真做好各种记录，不得串岗、脱岗、严禁在岗位上睡觉、打闹和做其它违反纪律的事情，对他人违章操作有责任加以劝阻和制止。

七、门卫、值班室职责：

（一）监督考勤工作

1、每次上、下班提前检查考勤钟。如发现故障，及时排除。

2、监督职工上、下班打卡考勤，严禁委托他人打卡。门卫值班人员应制止他人打卡的行为，并做好记录，主动维持秩序。

3、对迟到、早退、委托他人打卡、上班时间离岗人员进行登记，并在当天报告教务科长或校长。

（二）外来人员及车辆管理

1、外来人员及车辆经门卫确认后，方可入内，并按指定地点停 放。

2、来校参观人员，须经教务科长或者校长同意后，由人带领方可参观。

3、职工家属、亲友，未经允许一律不得进入训练场地。

（三）物资进出管理

1、物品出场，需凭出门证或送货单，值班人员有权询问和检查物品，经检查核对无误后方可进场。

2、检查确认外来人员带出的物品，防止学校物资外流。

3、值班人员严守工作岗位，负责门卫安全，不得擅离职守。如有特殊情况远离岗位时，不得擅自找人带岗，需做好值班记录和交接工作。

4、负责接听电话，收发书信、报纸、刊物等，并及时转交有关部门和人员。

（四）其他管理

1、值班人员要经常对小修车间及训练场周围环境进行巡逻，检查学校防火重点部位的安全隐患情况，发现一切可疑情况，及时报告主管领导。

2、严禁学校职工、学员和外来人员在训练场地内吸烟。

3、下班后，检查门、窗、水、电关闭情况

八、安全生产管理措施

为了更好地加强我校安全生产管理，进一步明确和落实各科室安全管理职责，结合我校实际情况特对各科室制定如下安全生产目标考核奖惩制度。

1、驾校校长：

（1）、按照“抓基础、抓落实、突出培训安全重点”的工作思路，强化监督管理。

（2）、建立健全安全管理机构，安排具体工作人员，工作条件有保障。

（3）、制定具体工作人员的安全岗位职责，层层落实安全目标责任，签订目标责任书。

（4）、汛期安全机构齐全，人、财、物、车辆准备充足，安全渡汛。消防器材购买齐全，组织义务消防队，人员到岗到位。

2、驾校安全科

（1）、认真贯彻安全生产法律法规，定期开展安全宣传教育培训工作，有记录。

（2）、对新教练员上岗前要经过培训，有记录档案

（3）、安全现场设置醒目的警示标志，定期和不定期进行路检路查，发现事故隐患立即整改。

（4）、压事故、保安全、建立健全事故快报制度，及时将行业主管部门下发的文件精神传达到每一位教练员。

3、驾校财务室

、把安全经费纳入财务预算，设立安全专项经费科目，专款专用

(2)、切实作好安全专项资金的保管和登记。(3)、确保驾校每辆车足额投保。

九、道路驾驶训练安全

1、严格遵守《道路交通安全法》及安全操作规程。严 格按规定的训练科目和指定的路线，进行道路驾驶训练，保证训练期间安全和训练质量。

2、支持文明教学，安全训练，对学员要因人施教，耐心帮助，并做好驾驶技术和相关安全知识的教育。

3、教练车严禁乘坐与训练无关人员和装载货物，驾驶室严禁超座，车未停稳不准上、下人，严禁教员私自带人上车训练。

4、夜间训练，应首先检查车辆的各项设备、部件特别是灯光是否完好，如有毛病应修复后开车。

5、在路灯亮光比较暗、平坦、宽阔的道路上可按正常操作方法进行训练，如道路不宽或遇有弯道、过桥等情况时，应教学员减速，谨慎通过。

6、夜间训练靠边停车，因视线不良，教员必须警惕车辆右侧情况，修车时需开小灯、尾灯。

7、雨天训练，还要加强对雨刮器等安全部件检查，要降低车速，保持跟车距离，一般不得超车。

、教员学员注意行人动态，防止与撑、穿雨衣骑车带物、带人的障碍碰擦，遇情况要提前处理，尽量避免紧急制动，防止发生侧滑、横、滑。

9、雾天能见度低低于50米和冰雪道路等恶劣气候，不得进行道路驾驶训练。

10、教练员要以身作则，做学员的表率，遵章守纪，确保安全无事故，若发生训练事故，则根据有关制度对责任人进行处罚。

十、场地训练安全

1、严守场地训练安全操作规程，严格规范教学，认 真耐心地给予示范及分段讲解，同时教育有关场地训练安全知识，增强安全意识。

2、场地训练，教员应坚守岗位，不得擅自离职守，特殊情况可委托其它教员暂时代为管理，场地训练时，其它学员应在车侧观摩、休息，不允许在车辆前、后方停留，提倡在油门下方适当垫置木砖控制油门。

3、学员操作时不得赤膊，吸烟、闲谈、穿拖鞋。

4、因学员操作不当或车辆自身毛病引起的熄火、温度过高等故障，一律由教员本人修复，防止发生意外。

5、严禁私自带人上车训练，一经发现，严肃查处。

6、因场地训练教员脱岗引起的学员违反规定和私自开车、转圈等，一经发现将按有关规定严肃处理，产生后果的由教员全部承担。

十一、安全教育

、驾校管理人员必须参加我市安全生产监督管理局每年组织的安全生产培训，持证上岗。

2、驾校对新入籍教练员实行严格的入籍考试制度，通过学习《中华人民共和国道路交通安全法》、《驾校安全管理制度》对教练员进行培训和考试，提高入籍教练员安全意识。

3、坚持召开每月一次的安全学习会议，及时地将行业主管部门的文件精神传达到每一位教练员，并通过安全学习会议，学习各种法律法规，加强对教练员安全意识的强化，使每一位教练员深深地认识到“安全第一，效益第二”。

4、每半年在驾校全体教练员中开展一次安全文明教学竞赛，经过补考仍不及格的教练员，坚决予以辞退。

5、对事故教练员的教育培训，坚持作好询问笔录，分析其事故原因，并登记在册，对其发生重大事故一次或一般事故三次的教练员坚决予以辞退。

6、对不参加安全教育的员工，学校将决予以辞退。

十二、安全检查

1、学校建立安全检查制度

2、安全检查在定期安全教育前进行

3、安全检查内容包括：

（1）、安全教育和安全预防事故制度落实情况；（2）、检查教练车，重点检查转向、制度等装置；（3）、学员使用安全带情况；

（4）、有无违反操作规程的记录；（5）、有无酒后训练情况；

（6）、教练车安装的安全附属装置是否有效；（7）、教练车是否按规定的时间和路线在道路上训练；（8）、有无外来人员和车辆进入教练场。

十三、安全隐患排查

1、指导思想

充分熟悉加强驾校安全工作的极端重要性。以对国家、对人民、对下一代高度负责的态度，以对学生安全、健康成长高度负责的精神，以维护人民群众根本利益的高度责任感，把驾校安全工作摆在重要位置。切实提高驾校校长及其他领导、组长以及广大学员工对驾校安全工作极端重要性的认识，增强做好驾校安全工作的责任感和使命感，克服麻痹思想和侥幸心理，牢固树立“安全第一”的思想，认真做好驾校的安全教育、安全管理和安全事故的防范工作。

2、建全机构，落实责任

严格落实安全管理责任制。要进一步明确驾校安全工作的领导责任，建立健全驾校安全工作校长责任制，严格落实安全责任追究制。驾校的各项安全制度和措施，一律要明确职责，责任到人，切实将责任落实到教育教学、后勤设施管理等各个方面。驾校与部门负责人，部门负责人与个人，要层层签订责任状，履行责任追究制。详细如下:（1）、成立机构，加强领导。

成立以校长为组长，副校长为副组长，驾校办公室人员安全责任 领导小组。校长是安全工作的第一责任人，对安全工作负总责，负责驾校安全工作的组织、统筹与协调，保证驾校安全工作的顺利、正常进行。

（2）、落实安全管理责任。

各部门要明确本部门的安全责任范围，认真落实防范措施，具体为：车辆维护要管理到位，场地维护消防设施及安全保护网的建立，对教练员加强安全意识培养

（3）、建立反馈和预警机制。

各组长发现问题后要及时报告给驾校办公室处理，驾校办公室不能处理的要及时报告给校长。建立防范安全事故的长效预警机制，落实驾校安全工作预案，各项制度预案要宣传到位，并上墙宣布。严格落实定期检查和日常防范相结合的安全排查制度，凡波及驾校安全管理的方方面面都要认真进行检查，真正做到不留死角，不留漏洞，校长和分管副校长要全面把握驾校的安全工作情况。发现隐患或不安全因素，能自行解决的立刻解决；驾校自行解决不了的按分级管理的归属，立即上级运管局驾培科尽快解决；在尚未解决之前，应先采取力所能及的防范措施，防止各种不安全事故发生。对波及安全工作的规章制度要进行认真地清理检查。凡没有建章立制的部门，要责成其迅速制定；凡规章制度不健全的，要尽快补充完善；凡对规章制度执行不力的，校长和分管副校长要找有关责任人谈话落实。

3、强化安全隐患排查机制

驾校领导建立一个排查小组，坚持每月进行最少一次安全保卫工作大 检查。了解驾校中的不稳定因素及矛盾纠纷的排查，并及时调解化解驾校各类矛盾，将发现的隐患杜绝在萌芽状态。

（1）、排查校舍及设施设施安全隐患。驾校围墙及重点基础设施有无安全隐患和警示标志；驾校安全工作是否正常运转；驾校的线路是否老化。教室、学生宿舍等门窗是否及时开关，课桌椅、床架是否牢固。

（2）、排查驾校车辆是否购买安全强制险，每天练车前，进行车辆日常检查。

（3）、排查驾校消防安全隐患。消防通道是否畅通；灭火器材是否好用；消防报警装置和应急照明装置是否正常；防火警示标志是否损坏；驾校危险化学物品和易燃易爆物品是否按文件规定履行专人管理、专柜存放；校内是否存在学生使用明火的现象；驾校用电线路有无安全隐患。

（4）、做好安全隐患排查台帐。在排查安全隐患和整改工作中，要认真做好记录，填写驾校安全隐患排查登记表。在排查的过程中，发现问题及时报告，并填写安全检查及隐患整改台帐，以便得到及时处理。在排查的过程中，假如碰到不能下结论的问题，应请有关部门和相关领导进行鉴定，以防事故发生。

4、加强安全知识的宣传和教育

领导必须做到“逢会必讲安全，逢活动必强调安全，进校必检查安全，”做到排查与督查相结合。各组长要加强学生的安全知识教育，每周一对学员强调在校应注重哪些方面的安全，教练要利用学车休息 间隙每周进行一次“安全防范”教育，让学生学会提醒自己和他人时时处处注意安全，学会保护自己和同学的人身安全。要提高师生的自我保护、自防自救整体素质。要坚持安全教育与教育教学活动相结合原则，重视驾校安全文化建设，要充分利用现有的宣传教育资料及课本中的安全知识，利用驾校的各种宣传场所和设施，多渠道、多形式地。

十四、事故处理

1、事故处理程序。训练中发生事故按下列程序处理

（1）、无论是在训练场或是道路上，发生交通事故后，都应保护现场，抢救受伤人员（移动伤员时应做好标记），并立即向学校、公安、交通部门和医疗急救中心报告;（2）、接受事故调查，如实反映事故发生的经过，并协助有关部门做好笔录取证工作；

（3）、协助有关人员处理事故现场；

（4）、必要时留下现场见证人的姓名和联络电话。

2、事故划分

（1）、与其他人发生事故责任，训练事故分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任，事故人应负的责任以公安交警部门认定为准。

（2）、独立事故责任。独立事故教练员应负全部责任。有证据证明学员故意造成的事故可以减轻或者免除教练员责任。

3、事故赔偿

（1）、赔偿费得分担。按事故实际损失金额学校承担70%教练员承担30%（或者由学校各自制定）。

（2）、赔偿程序：训练中发生事故，在确定责任的基础上，由保险公司负责赔偿，超过保险公司赔偿范围或保险公司免赔部分，先由学校统一支付，而后向教练员追偿其应承担的部分。

十五、重大事故报告

1、重大事故是指发生人员伤亡和财产损失的事故，具体指标为死亡1人或重伤2人或轻伤5人，财产直接损失在3万元以上的。

2、发生重大事故后，必须立即报告学校，学校应在接到事故通知后，1小时内向所在地驾培行业管理部门报告。

3、事故处理后10日内向公安部门递交事故报告。

十六、安全应急救援预案

学校负责制定安全应急预案，安全应急预案内容包括：

1、突然出现异常气候，训练中需采取应急救援预案措施。

2、发生重大交通事故时进行伤员抢救和调整训练车辆。

3、车辆出现紧急情况时的救助。

4、其它危及安全情况的处理。

5、安全应急预案的启动由校长批准。

十七、责任倒查

1、责任倒查方法和要求

1）、学校发现或得知学员在取得驾驶证后3年内发生学员负主要责任以上的道路交通死亡或重大经济损失的责任事故后，学校应组织倒查小组开展倒查工作。

（2）、责任倒查小组由校长直接领导，组成人员包括总教练员、训练队长、教务处主任和安全员。

（3）、责任倒查实行回避制度。被查学员的教员、考核人员及其他密切接触人员或有亲属关系的不参加倒查工作。

（4）、责任倒查采用多种形式：A、上访事故处理政府部门了解有关情况；B、查阅学员档案及其他相关资料；C、组织谈话；D、召开座谈会向事故学员及同车学员询问相关情况等。

2、责任倒查程序和内容

（1）、全面检查报考驾驶证的情况。包括到公安部门报考各种科目的日期及手续，驾驶培训记录是否齐全、有效。

（2）、检查结业考试情况。包括是否按规定参加结业考试，参加几个科目考试，各科目考试日期及考试成绩、每个考试科目的考核人员和监考人员。

（3）、检查培训情况。包括是否按规定参加培训，各科目的培训学时，培训周期，教学日志和驾驶培训记录的填写。

（4）、检查入学手续。包括体检表、学员登记表填写情况。（5）、责任倒查后须写出责任倒查情况报告。报告中要写明责任倒查工作开展的基本情况，学校有无责任、责任的程度、对责任人的处理及整改措施。并将责任报告分别送交通和公安管理部门。

、责任的划分

（1）、在驾驶培训质量事故中按当事人有无过失划分，可分为重大责任、一般责任、无责任。重大责任是指当事人有故意或放任行为造成的责任；一般责任是指当事人因疏忽大意或过于自信造成的责任；无责任是指学员发生重大交通事故与学校培训无关。

（2）、按当事人在过失中所起的作用划分，可分为直接责任、间接责任、领导责任。具体的责任人是指在本校工作人员中以下几个方面的人员：直接责任是指负责对学员资格审核、对学员培训和考试的人员、办理报考驾驶证人员所承担的责任；间接责任是指参与审核、培训、考试和办理报考驾驶证人员所承担的责任。领导责任是指负责招生、培训、考试和办理报考驾驶证工作的部门领导及学校分管领导所承担的责任。

4、对责任人的处理（1）、行政处分

(一)、对负有直接责任人的处理。直接责任人员有重大责任的给予留校察看或开除处分，并调离岗位，负有一般责任的给予警告或记过处理。

(二)、对负有间接责任人的处理。间接责任人员有重大责任的，给予记过处分或留校察看，负有一般责任的给予警告或记过处分。

(三)、对负有领导责任人的处理。领导责任人负有重大责任的给予记过或降职处理，负有一般责任的给予警告或记过处理。

（2）、经济处分

一)、学校在给予责任人行政处分的同时，并按学校有关规定对直接责任人和间接责任人进行相应的经济处罚。

(二)、如有关部门责令学校承担学员交通事故中的经济赔偿，学校应追偿责任人负担学校所承担赔偿费的30%。

(三)、如责任人触犯刑律的，将本单位掌握的有关情况报司法部门，主动配合司法机关调查，由司法部门追究刑事责任。

(四)、以上行政和经济处分形成的文件应同时上报交通和公安管理部门，并须在校内公示以起到惩戒和警告的作用。

十、驾校教练车管理制度

为保证本校驾培工作正常开展，根据道路交通安全管理部门和行业管理部门的要求，结合本校实际，制定本制度。

一、建立教练车维护记录和动态记录等情况的技术档案，逐台车必须将该车历来所有情况记录在案，一目了然。

二、教练车的使用

1、教练车必须做到牌证齐全，技术性能良好，并由交通部门规定的统一教练车标识。

2、不准挪用教练车进行客货运输。

3、与培训无关的人员不准乘坐教练车。

4、教练车必须在规定的路线和场地进行训练。

三、教练车的维护

1、教练车坚持日常维护，并定期进行一级维护和二级维护和保养等。

2、日常维护由教练员负责。

3、一级维护由教练员协助学校保修厂每半月进行一次。

4、二级维护由有二类资质的修理厂每半年进行一次。

5、教练车维护内容按照交通部门的规定执行。

6、教练车维护后要认真填写维护纪律归入车辆技术档案存档保管。

7、教练车需送修时如车上安排有训练中的学员时，该车教练员须提前一天以上报告学校以便安排备用车。

四、教练车检查

1、教练车检查是指对教练车的车容车貌、安全性能、安全状况及使用情况的人工检查。

2、检查内容：车容车貌、转向、制动、灯光的技术状况、灭火器、副制动踏板、副后视镜、副加速踏板、副离合器踏板使用性能。

3、教练车检查采取教练员自检、车队内教练员互检、学校安全领导小组抽检的方法进行。

4、教练员坚持训练前、训练中和训练后的“三检”制度。车队每月组织一次互检，学校每季度组织一次抽检。

5、检查中发现故障要及时排除，确保教练车的安全。

6、教练车每年参加一次安全技术性能检测，不达标的不予安排管理部门的年检审。

五、教练车的更新

教练车严格按照国家有关车辆报废年限标准进行更新，更新教练车要与考试教练车型保持一致，严禁使用达到报废年限的教练车。

十一、驾校设施设备管理制度

为加强对教学设施设备的管理，保证教学设施设备的完好率和利用率，保障教学各项工作顺利进行，制定本制度。

一、教学设施设备包括多媒体计算机、投影仪、电教板、模型、挂图、实物、模拟器、理论教室和教练场等。

二、教学设施设备使用

1、教学前对所使用的教学设施设备进行认真调试，满足教学需要。

2、教学设施设备要专用，不得挪作他用。

3、重要的教学设施设备实行专人专用。

4、按教学设施设备的使用说明和技术要求进行使用，防止设施设备、仪器的损坏。

三、教学设施设备的维修

1、教学保障处要制定教学设施设备维修计划，并按计划实施维护。

2、日常维护由设施设备使用人负责。

3、计算机、投影仪、模拟器，需要维修时应聘专业人员进行维修。

4、教学设施设备在保修期内发生故障，应及时联系生产厂家维修。

四、教学设施设备的检查

1、教学保障处每半年对教学设施设备进行一次全面检查。检查 内容包括数量、质量和保管使用情况，发现问题及时处理。

2、设施设备使用人要不定期的检查自己保管使用的仪器和设备。

3、教学设施设备要做到帐、物、卡一致。

五、教学设施设备的更新

1、教学设施设备更新周期，有国家规定的执行国家规定，及有国家规定的，报废时方可更新。

2、更新的设施设备要符合交通部驾驶培训机构资格条件的要求。

六、教学设施设备损坏的赔偿

教学设施设备的非自然损坏或丢失，直接责任人按折旧后价值的30%赔偿，属直接责任人故意行为的，按折价后100%赔偿，并提请学校按其他规定处理。

十二、驾校档案管理制度

为了对教练员、教练车、学员及教学设施设备的资料档案实施科学规范的管理，便于科学，合理安排工作，提供工作效率，结合本校实际，制定本制度：

一、组织机构。本校机构设置档案科，由副校长主管，由专人负责档案管理工作，并把档案管理纳入分管理领导和档案管理人员的工作职责，纳入工作考核奖惩制度。

二、档案管理的内容：

1、教学员的档案，从教练员入职聘用登记，工作中职业道德，教练员执教能力，培训质量，廉洁自律，继续教育记录，学员满意度情况，以及解聘等整个过程都要有详实的档案登记。

2、学员的档案，学员登记表，驾驶培训记录、教学日志、培训结业证书等。

3、教练车档案。车辆的购置手续，车保险购买记录，维护保养及年审日期，交通违章或事故记录，日常安检及动向情况登记等。

4、教学设施设备档案，教学设施设备的购置时间、型号、厂家、数量，各种教学设施设备的台账记录，维修保养情况登记，性能指标等。

5、安全档案。安全组织、安全宣传、事故隐患排查、安全检查、事故的处理等所有安全工作开展情况的记录或登记。

三、档案管理的要求

1、文件材料归档后，档案人员应本着便于保管、便于查阅的原 则对案卷进行必要的加工整理、编目、登记和统计，做到排列有序，并按年代和保管期限编号。

2、档案室要做到有专室、专柜、专人负责，切实做好防火、防盗、防虫蛀、防鼠、防潮等“五防”工作

3、凡借阅档案要经档案管理人员同意，未经许可不得擅自摘录和复制。

4、爱护档案，不得拆卷、涂改、撕毁、圆点、划道、拆叠等。

5、借阅档案必须经主管领导同意，并办理借阅登记手续。借出时间不超过七天，超过时间另行办理手续。

十三、驾校培训收费管理制度

为加强学校收费管理，规范收费行为，保护学员合法权益，根据国家价格有关规定，结合我校实际情况，制定本制度。

一、收费公示

1、所有收费实行公示制，并严格执行物价部门核定的收费项目和标准。

2、在学校报名厅、学校广告、学校网站公布收费标准，做到亮证收费，明码实价。

3、收费项目和标准变动时应及时更换公示板上的内容。

4、学校为其他部门代收费用时，要注明被代理的单位及收费依据。

二、收费方式

1、培训费按培训形式收取，参加正常班培训的实行一票制，一次收齐；参加学时制预约培训的，按预约小时收费。

2、收费后要出具正式发票。

3、学员办理入学手续后或预约参加训练前到财务处收款窗口缴纳培训费。

4、除预约培训收费外，一律禁止多次收费。

三、收费监督管理

1、收取培训费由财务处收费窗口办理，其他部门和个人不准收取任何费用。

2、建立内部监督机制，分管财务的领导负责收费管理，防止乱收费。

3.安全生产三项制度 篇三

4.2.1 厂长是安全生产的第一责任人，对安全生产、劳动保护以及建立健全安全生产责任制负全面领导责任。

4.2.2 厂长应定期布置检查安全生产工作，组织开展季节性安全大检查，经常深入现场，及时掌握设备薄弱环节和职工思想状况、业务技术水平，并提出整改的意见。

4.2.3 组织制定和发布以安全生产责任制为中心的各项安全管理制度，并督促检查、贯彻落实。

4.2.4 负责建立健全安全监察机构和安全监督体系。

4.2.5 审批全厂反事故技术措施计划和劳动保护安全技术措施计划，并督促实施。

4.2.6 主持重特大设备事故、死亡事故的调查处理工作，了解一般事故的调查处理情况。必要时召开事故现场会，提出防止事故重复发生的措施。

4.2.7 利用多种形式开展职工安全思想教育，总结、表彰和嘉奖对安全生产做出贡献的单位和个人，并教育、惩处事故过失人员。

4.2.8 每月主持召开一次全厂安全生产分析会，听取汇报，及时处理解决安全生产存在的问题，做到条条有落实。

4.2.9 定期向职代会报告安全生产工作，主动接受职工代表在安全方面的监督和建议。

4.3 生产厂长

4.3.1 在厂长领导下，具体分管安全生产工作，对本厂的安全生产工作负重要领导责任及全面技术领导责任。组织职工认真贯彻执行上级安全生产方针及本厂各项规章制度和反事故技术措施，积极开展反事故演习。

4.3.2 审批各种现场规程、生产技术、安全管理制度规定和重大试验措施、运行措施、重大技术改进措施以及固改工程设计等，并对其正确性负主要领导责任。

4.3.3 组织、季度反措、安措计划的编制和审查，待批准后要对其实施负全部责任。

4.3.4 按时参加月度安全例会，听取汇报，总结存在的问题，提出处理意见。全面掌握安全生产情况，并对安全生产中存在的技术性问题及时解决，组织对设备和人身伤亡事故隐患以及频发性事故的专题研究。

4.3.5 组织、领导季节性安全大检查和整改工作，对危及安全生产的重大隐患应及时组织消除，涉及几个部门的重大问题应组织协调解决。对安全性评价查出的问题要督促整改，领导并实施危险点分析工作，对查出的重大隐患要组织有关方面认真研究，制订方案，督促限期解决，在未解决前应研究制订相应的安全技术措施交付执行。

4.3.6 参加或主持事故（包括性质严重的障碍）的调查分析，严肃执行“四不放过”原则，对事故的原因、责任、吸取教训和防范对策做出结论。对事故暴露出来的设备和规章制度等方面的问题及时组织人员处理解决。

4.3.7 按照批准的和季度反措、安措计划，督促实施。

4.3.8 领导和组织好大修、小修、临修及事故抢修工作。对设备缺陷、反措项目、改进工程做到统筹考虑、妥善安排。审定标准项目和非标准项目，利用一切检修时机协调各专业做好消缺和反措的安排落实，召开检修分析会，抓好安全、质量、进度和三级验收，做好设备定级。

4.3.9 深入现场查禁违章，利用多种形式，开展职工安全思想教育，总结推广安全生产的先进经验，并建议给予表扬和奖励。对严重违反劳动纪律和规章制度造成后果者，建议给予严肃处理。对规程有解释权和修改权，并对自己发布的命令指示负责。

4.3.10 批准电气、热机、动火工作票的签发人和许可人、单独巡视电气高压设备人员的名单。领导和组织人员的生产培训和全厂反事故演习，领导全厂《电业安全工作规程》和现场运行、检修规程的学习考试。

4.4 分管经营、多经、基建的副厂长

4.4.1 在厂长领导下，对各自分管范围内的安全工作负领导责任。

4.4.2 由于分管范围内工作失职，领导不力而造成的事故，参照生产厂长责任制，承担相应的领导责任。

4.6 党委、纪委、工会领导的安全职责

4.6.1 党委书记（副书记）的安全职责

4.6.1.1 在企业思想政治工作中，坚持“安全第一，预防为主”的方针，把搞好安全生产作为一项重要任务，纳入党委的重要议事内容；参加制定安全生产目标和研究实现目标的措施。

4.6.1.2 充分发挥党支部和党员在安全生产中的模范带头作用，发挥党、群组织对安全生产的保证监督作用。组织开展党员身边无事故、无违章、无差错、无违纪活动。

4.6.1.3 根据电力生产季节特点，及时了解掌握职工的思想动态，把思想政治工作落实到安全生产工作中；经常深入现场，结合实际做好职工的安全思想教育和职业道德教育。

4.6.1.4 组织政工部门及有关部门积极宣传贯彻国家和上级有关安全生产的方针、政策、法规、文件；经常宣传安全生产中涌现了的好人好事和先进事迹。

4.6.2 工会主席安全责任制

4.6.2.1 对劳动安全和工业卫生的群众监督工作全面负责。

4.6.2.2 根据国家安全生产管理体制“企业负责、行业管理、国家监察、群众监督”的原则，按照《工会劳动保护监督检查员暂行条例》、《基层(车间)工会劳动保护监督检查委员会工作条例》和《工会小组劳动保护检查员工作条例》，负责建立、健全本厂的劳动安全和工业卫生监督体系，对企业的劳动安全卫生工作实行群众监督

4.6.2.3 参加厂行政部门召开的有关职工劳动安全卫生方面的会议，提出保障职工劳动安全卫生的意见和建议，并督促行政采纳实施。参加或指定有关人员积极参加安全检查活动，对查出的问题，提出解决或纠正意见，督促各级行政部门限期整改。

4.6.2.4 监督劳资部门做好企业职工的劳动保护和劳动条件分级工作。督促行政部门改善职工作业场所的劳动条件，并监督行政部门按规定做好有毒有害工种的保健津贴发放工作。

4.6.2.5 督促和协助行政定期组织职工、特别是特殊工种的职工和女职工进行健康检查，监督企业按照《劳动法》和《女职工劳动保护规定》的规定，做好女职工的特殊保护。

4.6.2.6 参加人身伤亡事故的调查，督促行政对受到事故伤害或职业危害的职工进行治疗，协助行政做好工伤事故伤残人员的疗养康复工作，组织有关方面做好劳动签订工作。

4.6.2.7 把安全生产方面的问题，列入职工代表大会的议题进行审议。

4.6.2.8 工会副主席积极协助主席做好工作，主席不在时履行主席的安全职责。

4.6.3 纪委书记安全职责

4.6.3.1 参与本厂的安全生产活动，经常了解安全生产情况，督促各级领导和职能部门履行自己的安全职责。

4.6.3.2 参与本厂重大生产与基建项目的立项审核，并对资金的使用情况进行监督和检查。安监部门

4.7.1.1 安质教科科长

1）安质教科长是部门安全第一责任人，负责全厂安全生产监察工作。

2）对全厂的安全生产工作负有监督检查责任。科长对本部职责范围内的各项工作负全面领导责任，并布置督促本部人员按分工做好本职范围内的监察工作。

3）负责审定全厂安全生产管理制度。

4）组织和领导全厂安全网的活动，指导安全员开展安全工作，每月组织召开一次全厂安全生产活动会，总结分析安全生产情况和存在的问题，布置下月安全工作的要点。

5）负责全厂安全生产考核，提出安全方面的各项奖惩建议。

6）组织有关部门汇总年、季“安措”计划，经批准后监督执行。

4.7.1.2 安监部门职责

1）认真贯彻上级有关安全生产的方针、政策、法规、法令、指示和反事故技术措施并督促执行。

2）认真执行《山东高唐热电厂事故调查规程》，按“四不放过”的原则，组织做好事故、障碍的调查分析、统计报告和资料积累工作，督促事故对策的实施。

3）负责全厂安全大检查的具体组织和汇总工作，并做好安全大检查的专题总结报告。

4）经常深入现场，检查督促规程制度的执行，发现有危及设备和人身安全的违章作业，有权先停止其工作，并通知有关部门整改。

5）对检查中发现的事故隐患，应当责令有关人员立即排除，发现重大事故隐患，应出具《安全生产监督通知书》，要求限期整改。

6）制定有关安全生产的管理制度，组织全厂安全工作规程的学习和考试，监督有关部门开展职工安全教育及特殊工种的安全技术培训工作，做好外包施工人员及临时劳务工的安全教育。督促安全工具、用具定期试验和正确使用。

7）参加重大改进工程项目设计审查和竣工验收，参加重大安全技术措施的制定，经批准后督促实施。

4.7.2 生产部门

4.7.2.1 科长是安全第一责任人，全面负责安全生产工作。

1）对厂部下达的各项生产任务和安全工作任务，负责督促本科管理人员在完成生产任务和工作完成的质量，做好本职范围内的安全生产工作，并负有直接领导责任。

2）负责审定安全生产管理制度，审核制定安全生产岗位责任制。

3）检查和指导安全生产工作，深入现场了解设备运行状况。

4）组织开展安全大检查工作。对查出的管理上、技术上的不安全因素，应及时制订整改措施加以消除。

5）组织（参加）每月一次的反事故演习，落实反习惯性违章措施，杜绝人身伤亡、人员误操作和重大设备事故。及时组织制定本科的年、季反事故技术措施和安全技术措施。

6）每月主持召开一次安全分析会，以检查总结布置安全工作。每月夜间巡视生产现场不少于1次。

4.7.2.2 主任是分管工作范围内的安全第一责任人。在科长领导下，坚持“安全第一，预防为主”的方针，认真贯彻执行上级有关安全生产的方针、政策、法规，负责实施厂部制定的反事故技术措施及各项规章制度。对自己分管范围内的安全生产负相应的责任。

1）协助科长处理好本科安全生产管理工作。

2）负责制定本车间安全生产管理制度。

3）指导和协助各专业安全生产工作。

4）经常分析设备技术状况和不安全现象，严格检查“两票三制”的执行情况。组织开展季节性安全检查，负责实施整改措施。

4.7.2.3 安全员职责

1）在主任的领导下，贯彻、督促执行上级有关安全生产的方针、法规、指示及反事故技术措施，以预防为主，做好本专业的安全监督工作。行政上受主任领导，业务上接受安监部门的领导，并对本人范围内的安全管理和监督工作负有相应的责任。

2）参加编制并汇总上报年、季度安全技术措施、计划并督促实施。

3）经常深入现场督促执行安全工作的各项规章制度和现场规程。

4）协助有关领导做好职工的安全思想教育工作，特别是对新进厂人员的安全教育，负责本专业安规学习和考试的具体工作，督促特种设备、安全用具的定期试验。

5）负责本专业安全大检查的具体工作，对检查的情况进行分类汇总、上报、参加整改措施的制定，并监督执行。

6）负责检查本专业的工作票，操作票的执行情况，按规定统计合格率。

7）建立健全安全生产、安全活动台帐。每月至少组织一次班组安全员会议。

4.7.2.4 专工安全职责

1）负责本专业运行的技术管理工作，贯彻执行上级有关安全生产的方针、法规、指示及反事故技术措施，指导班组的专业管理工作，对自己在专业方面的决定负责，对本范围内的工作负主要责任。

2）负责编制本专业反事故技术措施和协助安全员编制安全技术措施计划。

3）做好现场设备名称、编号、标志工作，配备足够数量的警告牌，接地线、安全用具，及时修改系统图、模拟图，定期检查工作票、操作票的执行情况，负责现场规程学习考试的具体工作、反事故演习及事故预想工作。

4）参加本专业发生的事故、障碍和异常情况分析，从设备、管理、运行操作方法和执行规章制度上分析原因，制订对策，填写事故及异常情况的分析报告。保卫部门

4.7.4.1 负责全厂火灾预防、火灾扑救及治安保卫工作，认真贯彻执行国家有关防火工作的方针、政策、法令、法规和上级的有关规定，对防火防爆及治安保卫工作负主要责任。

4.7.4.2 负责制订保卫制度、防火防爆责任制、消防规程、要害部位管理制度，并督促执行。对全厂电缆、易燃、易爆、剧毒等危险品及化学物品实施安全管理。组织安全检查，提出整改意见，监督整改。负责实施动火工作票的安全职责。

4.7.4.3 贯彻“预防为主，防消结合”的方针，制定防火防爆及其应急预案，认真管理消防设施和器材，每月进行一次防火设施检查，每月二次参加消防泵的试运行。

4.7.4.4 负责消防人员的组织领导和防火业务训练，以及本厂职工的防火教育和消防器材正确使用的培训工作。

4.7.4.5 组织火警事故、电力生产设施设备破坏、失窃的调查、统计和处理，参加重大设备事故和生产设施失窃的调查处理。

4.7.4.6 负责电力生产设施的保护工作。

4.7.4.9 按“四不放过”原则，配合交管部门做好交通事故的调查、分析和处理。

4.十三项防火安全制度 篇四

一、目的任务

通过按行业全面推广“三项制度”审核备案工作，让全区各企事业单位学习、交流和借鉴试点单位的典型经验和做法，帮助、督促企事业单位建立、完善、审核、备案“三项制度”，并通过制度的建立和完善，夯实企事业单位内部安全管理，全面落实企事业单位安全生产主体责任。

二、具体步骤

全区“三项制度”审核备案推广工作，从4月初开始至6月底结束，按照制定推广方案、成立审核机构、召开推广现场会、制定完善审核备案“三项制度”的步骤开展实施工作。

第一步：制定推广方案。4月10日前，由区安委办制定全区“三项制度”审核备案工作方案，各镇（办）和区安监局、教育局、卫生局、文体局、公安分局及其消防科4月20日前制定出所负责单位和行业的推广方案，并报区安委会办公室备案。

第二步：建立“三项制度”审核备案组织机构。各镇（办）和区直有关部门，分别设立制度审核备案组和安全操作规程审核专家组，制度审核备案组重点审核责任制度和管理制度；安全操作规程专家组重点审核安全操作规程制度。

第三步：召开推广现场会。4月25日前，各镇（办）和区直有关部门组织召开行业“三项制度”推广现场会，让其它单位学习借鉴试点单位开展“三项制度”审核备案工作的经验和做法。

第四步：制定完善审核备案“三项制度”。4月底至6月底，各镇（办）和区直有关部门督促指导所辖企事业单位，根据行业特点，全面展开制定完善审核备案“三项制度”工作。规定动作一：制定完善“三项制度”。各单位在制定安全生产责任制度和安全生产管理制度中，要按照省政府颁发的《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》进行，结合本单位生产经营实际，以定职、定岗、定责为重点，建立健全内部安全生产责任制度；企事业内部车间、班组和从业人员要层层签订责任书，责任和义务要具体明确。要针对不同情况，发挥各方面作用，制定出覆盖各工序、各岗位的规章制度。制定操作规程制度，要按照国家制定的行业企业安全标准进行；有些行业企业安全标准不全或标准已过时，甚至没有安全标准，各单位要高度重视，积极依靠专家、企业管理部门和科研单位，学习借鉴国内外有关安全管理标准，修改制定适合本企业的安全规章。规定动作二：运行 “三项制度”。各单位和主管部门审核备案组、专家组要对“三项制度”制定后的执行情况进行运行调研，在此基础上，根据运行情况，分别召开由法人代表和管理人员、工程技术人员、生产一线职工代表三个座谈会，征求各个方面和岗位人员意见后，再进一步充实完善。规定动作三：审核“三项制度”。经制度审核备案组和安全操作规程审核专家组最终审定后，由企事业单位法人代表签字，方可备案。在企事业单位内部“三项制度”中，安全生产责任制度要有单位主要负责人签名；安全生产管理制度要有单位主要负责人和分管安全生产工作的副职签名；安全操作规程要有单位主管负责人和分管安全生产工作的副职及具体工作人员签名。规定动作四：备案“三项制度”。各单位一定要按主管部门或行业备案“三项制毒”。全区各企事业单位由各镇办和区直有关部门成立的制度审核组和操作规程专家组审核，在区、镇（办）两级安监机构备案。规定动作五：上报“三项制度”。上报“三项制度”备案，必须统一录入微机管理，形成电子版文本上报各备案主管部门，再由主管部门统一报区综合制定“三项制度”审核备案办公室归档备案。规定动作六：张挂“三项制度”。凡备案后的“三项制度”，要张贴、悬挂、摆放在各个工作岗位上，让所有职工随时都能看到。

第五步：全区组织验收“三项制度”审核备案推广工作。第一步：由各镇（办）和区直有关部门按各自职责任务对所辖推广单位逐一组织验收；第二步：由区审核备案办公室对各镇（办）和区直有关部门所辖推广单位进行抽查验收。

三、工作要求

1、加强领导，周密组织。“三项制度”审核备案工作能否推广是检验这项工作成败的标准，希望各有关部门和单位要充分认识“三项制度”建设的重要意义，主要负责人思想上要高度重视，亲自组织力量，专门研究，周密谋划，认真部署，统筹安排，切实按照“三项制度”推广方案落实工作。

2、抓住关键，突出重点。推广工作的核心是审核，重点是规范安全操作规程。坚持先重点后一般，抓重点带一般的原则，按照分工审核组重点审核责任制度和管理制度；专家组重点审核安全操作规程制度；各组成员根据行业特点进行。通过推广工作，使各单位的安全工作基础得到全面加强，各项重大隐患得到全面治理，安全生产水平有质的提高，真正做到重特大事故防患于未然。

3、齐抓共管，狠抓落实。通过推广工作，使单位的法人代表切实履行起第一责任人的职责，使安全生产投入、职工安全培训和安全教育落到实处，全体员工安全意识得到全面加强；各项安全制度、责任、管理严格落实，操作规程安全规范；完善事故责任台帐，制定切实可行应急救援预案，定期进行应急救援演练，同时做到常抓不懈。