护理不良事件成因分析

护理不良事件成因分析（12篇）

1.护理不良事件成因分析 篇一

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

2.护理不良事件成因分析 篇二

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计2009年—2010年护理系统发生并上报的护理不良事件, 共82例。按不良事件不同类别分类统计, 进行资料整理。

1.2 方法

采用回顾性调查方法, 对95例不良事件进行回顾性分析。利用根本原因分析法, 对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3 统计学方法

一般描述性统计及百分率。

2 结果

护理不良事件发生由高到低依次为给药错误20例占24.39%, 管路滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%, 烫冻伤9例占10.98%, 投诉、意外死亡、其他分别为7例, 各占8.54%。

3 讨论

3.1 建立非惩罚性护理不良事件上报体系

无惩罚呈报属安全文化范畴, 是指在差错发生后, 不是惩罚犯错者, 而是寻找导致差错原因, 改进相应流程。其目的一方面从经验中学习, 另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[2]。因此, 主动上报是实现改进的前提, 它需要护士转变理念, 清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生, 对护理安全有预警作用。不良事件报告系统可分为强制和自愿两种形式[3]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门, 在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式, 包括导致病人伤害或伤害非常小的差错 (包括临界差错) , 是前者的重要补充, 也是最难被暴露的部分。护理事件上报可有多种形式, 如网络直报、电话上报、书面上报等。

3.2 归因分析

调查显示, 护理不良事件排在前3位的是:给药错误、管路滑脱、跌倒, 与李香娥[4]调查结果相似。在82例护理不良事件中, 给药错误发生频率最高20例, 占24.39%。分析原因:①人力不足, 床边双人核对未能落实导致事件发生。如床边治疗时, 无双人核对致给药对象发生错误。未根据住院病人数量安排足够的人力, 导致护士在工作时“赶”工作, 如转抄医嘱时剂量、用法错误, 漏写皮试等。②工作流程有缺陷, 如医嘱为甘露醇125 mL静脉输注, 执行时未将剂量按医嘱要求配制好, 而是将250 mL的液体直接给病人接上, 输半量再将其换下, 导致输入剂量错误。又如口服的液体无标示, 导致口服药液用做静脉给药。③护士安全核对意识缺失, 无落实“三查七对”制度, 如转床病人病历资料无及时标注转床, 医嘱录入时只看床号, 导致录入错误;查对时只查对床号, 未查对姓名, 最终导致用药错误。研究显示[5], 护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素, 而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施:首先进行弹性排班, 保证治疗护理高峰时段人力充足, 落实好查对及床边双人核对制度。其次对护士进行职业安全教育, 安全查对制度不仅是保护病人安全, 同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程, 严格按医嘱药物剂量配制药液, 防止执行剂量不准确。

管道滑脱17例, 居第2位, 占20.73%, 脱出的管道有胃管、尿管、PICC管、气管插管和气管套管。分析原因:①镇静药品剂量不足, 病人躁动致管道滑脱或拔出居首位, 为8例。②清醒病人难以耐受不适, 自行拔管7例。③固定方法不正确或不稳妥致管道脱出2例, 如PICC置管病人对3 M贴膜过敏, 皮肤骚痒, 无使用保护套固定, 病人睡眠中挠抓皮肤时将管道拉出。又如气管套管固定过松, 病人剧烈咳嗽时套管脱出。因此, 带管病人需加强与医生的沟通, 防止因病人躁动意外脱管;其次固定方法应正确稳妥, 保证做到有效固定;清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害, 取得病人的主动配合。

跌倒15例, 居第3位, 占18.29%。对病人年龄进行统计显示, <70岁3例, ≥70岁12例, 占80%, 高龄病人是跌倒的高危人群。改进措施:制订防跌倒相关措施, 其中住院年龄≥70岁的病人, 入院24 h完成防跌倒评估, 以识别高危病人。其次, 提高护士的评估能力, 准确识别高危病人, 有针对性地开展安全教育, 如使用镇静药物易致跌倒, 应告知服药的时间, 服药后注意事项, 得到病人的配合, 提高病人防跌倒的依从性。

发生烫冻伤9例, 占护理不良事件10.98%。老年病人热水袋烫伤5例, 术后病人热水袋烫伤3例, 冰敷降温时致冻伤1例, 老年病人和术后病人是住院病人烫伤的高发人群。其中7例是家属擅自给病人使用热水袋造成。因此, 手术病人术前、老年病人入院时应做好家属的宣教工作, 勿自行给病人使用热水袋, 尤其目前市场上出售的电热水袋, 使用时温度较难掌握, 而老年病人皮肤感觉功能减退, 对热不敏感, 极易造成烫伤。

在7例投诉事件中, 院内工作人员投诉2起, 住院病人投诉5起。分析原因:服务态度不满意4例, 技术操作原因3例。因此, 需提高护士的语言沟通能力, 提高服务意识。低年资护士加强技能训练, 注意新老搭配的排班原则, 工作中互补。其次在工作高峰时段安排充足的人力, 避免护士因“赶”工作影响工作质量。

4 小结

建立非惩罚性护理不良事件上报体系, 目的是从经验教训中学习[6,7,8,9,10], 有助于护理管理者及时了解并掌控护理事件, 及时采取主动的干预措施, 有效减少恶性事件发生, 减少不良后果。归因分析是以结果为导向的护理管理, 通过统计分析, 可以发现事件发生的原因, 并针对问题采取相应措施, 使护理安全质量得到提高。

摘要：[目的]通过对护理不良事件的归因分析, 寻找护理不良事件发生的薄弱环节, 为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法, 对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计, 用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%, 管道滑脱17例占20.73%, 跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析, 采取有效的干预措施, 减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生, 能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,归因分析,护理管理

参考文献

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[2]徐慧敏, 黎萍, 徐勤蓉, 等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院, 2010 (4) :65-67.

[3]Michael RC.Why error reporting systems should be voluntary[J].Brit Mde, 2000, 320 (737) :728-729.

[4]李香娥.43例护理不良事件的原因分析和防范措施[J].护理实践与研究, 2010, 7 (19) :69-71.

[5]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[6]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].医院管理杂志, 2006, 22 (6) :425-427.

[7]戴慧珊, 施雁, 毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究, 2009, 23 (8B) :2137-2138.

[8]吴君, 黄正新, 黄小红, 等.护理不良事件报告表的设计[J].护理研究, 2011, 25 (6B) :1537.

[9]肖爽, 赵庆华, 肖明朝, 等.不良事件信息化管理在护理安全管理中的应用[J].护理研究, 2011, 25 (3B) :726-727.

3.外科临床护理不良事件分析及对策 篇三

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78

4.护理不良事件管理现状分析专题 篇四

2007级护理学本科

陈秀萍

【摘要】目的：比较2008年、2009年护理不良事件呈报状况，为护理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分别对2008和2009各科呈报的护理不良事件进行分析、归类、统计、比较。结果：2009年与2008年比较，无惩罚措施实施后，护理不良事件呈报数明显增加；不良事件发生数下降；护理投诉次数减少；护理不良事件重复犯错情况明显降低（p<0.05）。结论：护理管理者应充分认识到无惩罚管理方式的有效性，积极倡导无惩罚自愿报告护理不良事件的管理方法。

【关键词】护理不良事件

无惩罚措施

自愿报告系统

风险管理

护理不良事件[1]是病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。目前我国护理不良事件报告系统尚处于起步阶段[2]，护理人员对护理不良事件报告仍存在认识上的误区，担心惩罚，影响业绩，导致大事小报，小事瞒报现象，使不该发生的事件重复发生，严重影响病人的生命安全。如何减少或控制护理不良事件的发生是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。我院自2009年实施无惩罚措施后，护理不良事件呈报数量增加，不良事件发生数下降，护理投诉减少。效果令人满意，现报道如下： 1资料与方法

1.1资料

选取2008和2009各科呈报的护理不良事件，然后进行分析、归类、统计、比较。比较其护理不良事件呈报数、不良事件发生数、护理投诉例数、类似事件发生数并统计出院人数。自愿报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。对报告的人给予鼓励甚至奖励。护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。

1.2护理不良事件的界定

凡病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。1.3方法

⑴成立护理安全管理委员会，由护理部主任和各科护士长组成。⑵建立无惩罚性自愿报告系统：护理部制定护理不良事件报告制度，在院内网OA系统制定可以下载的护理不良事件报告表，采取自愿报告形式。报告表分为药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统等。⑶护理部将收集的资料隐去姓名、科室，分门别类输入信息库。⑷管理委员会成员对报告的事件进行原因分析，对可能导致患者损害的立即给予参与、指导、帮助。同时列出改进计划，提出具体措施，及时将信息反馈给各个科室，实现信息共享，防止同类事件在不同科

室及不同个人身上发生。（5）护理人员利用班上空闲时间可随时打开信息系统，了解不良事件发生环境、原因及采取的措施。吸取经验教训，防止类似事件发生。1.4统计方法

数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，实施无惩罚措施前后护理不良事件呈报率、护理投诉率、类似事件发生率用X2检验。2结果

2008年和2009年出院院人数分别为28176人和 31635人，实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件呈报数明显增加（X2= 4.68，P= 0.031），护理投诉例次明显减少（X2= 6.93，P=0.008），类似事件发生数明显减少（X2= 11.74，P= 0.001）。

2008年和2009年护理不良事件呈报、护理投诉、类似事件发生情况调查表

总出院人数

不良事件呈报数（率）护理投诉例次(率)

类似事件发生数（率）

2008年

28176

113（0.0043654）

26（0.0009227）

38（0.0013486）

2009年

31635

165（0.0051209）

12（0.0003793）

16（0.0005057）

X2

4.68

6.93

11.74 P

0.031

0.008

0.001 3讨论

3.1无惩罚报告系统解除了护理人员的思想顾虑,创造了良好的沟通平台

在无惩罚报告系统中，由于对当事人减轻或免于处罚，克服了护理人员怕报、瞒报思想，改变了过去医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等，只报告那些不得不报告的事件[3]状况，使人们愿意暴露更多的问题，从而更有利于问题的解决。信息平台为护理人员之间创造了一个良好的交流环境，利用信息平台实现了信息共

享，实现了人人重视病人安全、讨论病人安全的氛围，有利于预防不良事件的发生。报告系统鼓励护理人员收集影响病人安全的各种事件资料，并组织专业人员对所报告的资料进行分析，找出问题根源，给相关部门及临床提供反馈，必要时实施及时干预，减轻了事件后果的严重性。实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件报告率增加了14.75%，护理投诉率减少了58.92%，类似事件发生率减少了62.50%。那种与经济挂钩的护理不良事件管理方法已逐渐被屏弃，被更加科学、合理、更为人性化的无惩罚管理方式所取代是人心所向。3.2无惩罚报告系统实现了以病人安全为中心的服务宗旨

护理管理以病人安全为中心，患者安全不仅是蘅量医院管理者管理水平的指标,也是人性化服务宗旨的体现。加强护理安全管理的重点在于发现体制上的缺陷和漏洞，制定和实施确保医疗质量和医疗安全的标准和规范，而不在于责罚个人或追究当事人的过失和责任。无惩罚报告系统的建立，体现了以人为本的管理理念，使护理人员感受到被尊重、关心和理解，增强了护理人员的责任心，拉近了护士与管理者的距离，从而激发了护士的自主参与性。护士能主动参与管理，当发生不良事件时，护士能够及时呈报，及时采取有效对策，减轻了护理不良事件对病人健康的威胁。形成了人人参与、人人管理的安全服务氛围。护士长、护理部对某些特殊事件能够在第一时间、第一地点进行干预，将患者的伤害降至最低，患者的情绪得到及时安抚，为事件的良性转化赢得了宝贵的契机。护理管理者根据事件发生的情境制定相应的管理措施，及时提醒工作中的不

安全因素，并提出整改措施,鼓励大家坦率交流,进行自我工作评价，分享成功的经验和失误,主动报告不良事件隐患并提出合理化建议,积极“补台”，把差错隐患消灭在萌芽中。护士改变了过去怕处罚而隐瞒、最终酿成大错的恶性循环，护士长能够把握问题出现的根源，从而减少了护理投诉事件的发生，也使护理不良事件中类似事件发生数量明显减少。

3.3无惩罚报告系统的建立是护理不良事件管理改革的方向

在提供医疗、护理服务过程中，任何一个环节都可能发生差错[4]。发生不良事件后担心被惩罚是阻碍不良事件报告的最大障碍。在医疗机构内，很多错误重复发生，根本原因就在于管理方式存在问题。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。犯错误的人因害怕受责备或羞辱，尽力隐瞒事故缘由，使管理者失去了总结经验教训的机会。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性、具体性的特点 [5]，虽进行严格的“三查七对”，也难免出现一些不良事件。特别是随着临床医学发展，高新技术的应用，护理工作的复杂性和风险程度在不断提高 [6]，因此，建立护理不良事件自愿通报系统和相关分析机制势在必行。

总之，患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理管理者更应不断观察分析和总结护理管理经验，找出有利于护理不良事件的安全管理方

法，从而保证患者生命的延续和生存的质量，促进人类健康事业的发展，使护理安全、预防护理不良事件的发生成为每一个护士的自觉行为。参考文献

5.护理不良事件成因分析 篇五

2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。

一、护理不良事件类别、构成

第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起（67%）、跌倒/坠床11起（16%）、非难免压疮5起（5%）、输血相关事件3起（3%）、输液相关事件3起（3%）、给药错误3起（3%）、针刺伤2起（2%）、烫伤1起（1%）、患者自伤1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。护理不良事件分类及构成如下：

2015年第一季度护理不良事件类别及构成烫伤护理投诉1%1%坠床1%自伤1%走失1%其他2%针刺伤2%给药错误3%输血相关事件3%输液相关事件3%导管脱落67%坠床护理投诉烫伤自伤走失其他针刺伤给药错误输血相关事件输液相关事件非难免压疮跌倒导管脱落非难免压疮5%跌倒10%

二、护理不良事件分析

（一）护理不良事件发生科室分析。

2015年第一季度护理不良事件科室分布分析心内科胸心外科肿瘤科2%1%3%消化内科1%五官科1%ICU5%儿科1%妇产科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康复科3%泌尿外科4%内分泌科1%神经内科31%普外一科15%普外二科6%肾内科8%神经外科6%ICU儿科妇产科感染科骨科呼吸二科康复科泌尿外科内分泌科普外二科普外一科神经内科神经外科肾内科五官科消化内科心内科胸心外科肿瘤科

从2015年一季度护理不良事件发生科室分析看，以神经内科（30起）、普外一科（15起）发生频率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作负荷大，临床护理工作任务重、环节多，加之低年资护士经验不足，应对能力差，导致护理不良事件；另一方面，与科室主动上报护理不良事件意识增强有关。

由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，从管理角度来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。

（二）护理不良事件发生时段分析。

第一季度发生护理不良事件98起，其中周一～周五发生74起，周六～周日发生24起。1、0:00～8:00发生33起。2、12:00～14:30发生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30发生23起。4、18:00～24:00发生28起。

5、发生时间不详1起。

2015年第一季度护理不良事件发生时段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%时间不详8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例数百分比

从发生时间段看，护士单独值班3个时间段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00护理不良事件发生率最高，与是否周末关系不大。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，存在一定的安全隐患。这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在3～5年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心相对欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位。

（三）护理不良事件原因分析。

在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次跌倒/坠床、非难免压疮、最后是给药错误与医嘱处理错误。

1、发生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢体约束能力存在障碍；②管道固定不牢靠；③医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识匮乏、缺乏“慎独”精神，护理不良事件发生机会相对较大。

五、改进措施

1、高度重视达到Ⅲ级及以上护理不良事件，采取有效措施，尽力避免类似事件的再次发生。

2、各科室须严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化责任意识；科室各质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。

3、科室护士长加强重点时段、重点环节管理，根据工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展。

4、加强对护理人员安全意识教育,进行相关培训，提高护理人员的风险意识，加强护士自身业务与能力的培养。

5、强化护士沟通技巧的培训，加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，提高其临床观察能力、判断能力及紧急情况应急能力，消除护理不良事件的隐患。

6、加强高危人群危险因素评估，规范床旁警示标识的使用，履行安全知识告知，提高患者自我防范意识。护理人员应主动巡视病房，发现护理工作的安全隐患，采取有效的防护措施。各级护理管理人员加强护理安全检查，不断完善相关制度、流程、应急预案，减少护理不良事件发生，确保病人安全。

7、从一季度上报数据来看，各科主动报告意识明显增强。各科室应严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度给予扣分处理；科室护士长及当事人按规定进行相应处理。

6.护理不良事件成因分析 篇六

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或

枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献

7.护理不良事件成因分析 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

妇科病区2007年2月—2011年10月发生的由护士为责任人的护理不良事件41例。

1.2 方法

对41例护理不良事件进行归类统计, 包括护理不良事件类型、护理不良事件责任人的工作年限、护理不良事件发现者等进行列表统计。

2 结果

(排列前6位)

3 原因分析

3.1 人员因素

主要表现在护理人员有章不循, 违反制度, 违反技术操作规程。41例护理安全隐患中, 有18例与未认真执行查对制度有关, 有3例与带教护生未做到放手不放眼有关, 有3例与电脑输入医嘱错误有关, 有2例与违反导管护理原则有关, 有2例未严格执行交接班制度有关。工作15年以上的护士, 由于视力衰退、工作不严谨、自信、凭印象思维、经验思维, 易发生护理不良事件;工作5年以内的护士, 由于经验缺乏业务技能不熟练、工作机械、缺乏预见性, 易发生护理不良事件, 与李玲[2]报道相符。

3.2 技术原因

护理人员缺乏内、外科疾病的护理理论与技术, 对药物的药理作用不甚了解, 对片剂药品外包装、药物外形、颜色不熟悉, 易混淆。

3.3 管理因素

主要表现在:①妇科病区含产科、妇科病人, 手术多, 经常加床转床, 病人流动频繁。②护士年龄偏大, 全病区9名护士, 45岁以上有3名。③护理规章制度落实不到位, 护士知晓率低, 存在制度和实际分离的现象。④特殊药物的使用 (如硫酸镁、雷及丁) 、产后术后及中老年病人基础疾病用药 (降压药) 治疗, 易出现体位性低血压。⑤我院处于城乡结合部, 外来人员较多, 病人身边无长辈照顾, 丈夫还要边打工边照顾年幼的子女, 而疏忽了对病人的照顾;⑥疾病原因, 不同病种共居一室, 如先兆流产保胎治疗与产后、引产后促进子宫收缩治疗措施完全不同, 留下安全隐患。

4 对策

4.1 重视安全教育

每届新护士上岗前除了接受护理部开展的安全教育讲座以外, 入科后由科内再次组织岗前安全教育, 内容包括各项护理规章制度、应急预案、护理缺陷防范措施, 防止差错的发生。对使用镇静降压药物、妊娠剧吐、腹腔内出血及老年病人, 做好陪护告知、安全教育, 必要时使用护栏, 床尾悬挂“防跌倒”警示标志。对留置腹腔引流管的病人, 床尾悬挂“防导管脱落”警示标志。每天对护士工作中存在的不安全因素, 对住院病人可能出现的不安全现象进行重点讲解、讨论;每周一护理安全警钟日, 总结前1周病区出现的安全隐患、防范措施;每月组织1次病区护理安全隐患分析讨论会;每年组织护士参加护理部组织的法律法规培训, 提高护士的警觉性;组织护士参加护理部召开的护理质量讲评会, 使护士引以为戒, 避免类似事件的再次发生。近来新增订了“鼓励主动报告不良事件”制度, 目的在于总结经验教训, 预防再次发生, 提高护理质量。对护生进行实习前的安全教育, 提高风险意识, 防止护理不良事件的发生。

4.2 增订完善护理规章制度

①妇科急症抢救预案及流程;②制作了健康教育宣传册, 每个病室一本, 方便病人或家属学习并掌握;③建立了标本采集登记本、临时医嘱本、护理缺陷登记本、危急值报告登记本、化疗登记本, 利用交班本的背页, 记录下交班内容, 特别是本班未完成需要下一班接着完成的各项工作、重点病人、特殊治疗及注意事项, 便于接班护士及时了解情况。经常抽查护士对制度的了解掌握情况。

4.3 护士不断学习

鼓励护士积极参加学历教育, 教学查房, 业务学习, 组织护士积极参加各种护理讲座, 接受护理新知识、新理论、新概念, 以提高护士的护理理论和护理综合能力水平。

4.4 寻找安全隐患, 注重细节管理

安全工程学研究的“海恩法则”认为:每一起严重的事故背后, 必然有29次的轻微事故和300起未遂先兆、1 000起事故隐患[3]。为了防范护理不良事件的发生, 组织护士学习护理部统一制定的护理管理应急预案, 针对发生的高危时段、高危环节、高危人群和高危因素, 做出了相应的预防措施。对高危药品——缩宫素, 在排放注射针剂时, 采用专用小药杯, 给予操作者以警示作用。规定中午发药, 打印治疗单, 打印输液瓶贴等, 都必须在每日总对医嘱之后。针对妇科病区工作量不均的现实情况, 实行弹性工作制, 合理利用现有的护理人力资源。合理而充足的护理人力配备, 是保证护理安全的重要因素[4]。

4.5 讲求科学管理, 抓好护理安全

严格质控, 在护理质量自查自控中及时发现问题, 及时予以改正和警示;严格质控, 考核护士对制度的落实情况, 改变了制度和实际相分离的局面;严格考核, 督促护士护理基础理论、基础知识、基本技能的复习与掌握。对护士年龄偏大实际情况, 科内非常重视, 积极行动, 已经陆续给予人员调整, 先后有2位大龄护士调离, 至相应的工作岗位。

5 小结

护理安全是护理管理的重要内容, 护理安全的原则是把安全放在第1位, 以预防为主, 确保病人在医院的安全。护理不良事件来自于护理人员的疏忽或技术不良, 控制和减少护理不良事件是体现护理管理水平和护理质量的重要指标。只有认真分析原因, 持续改进, 全面落实防范措施, 才能真正预防护理不良事件的发生。同时, 护理规章制度的落实和护士长严格质控, 能有效地防范护理不良事件的发生。

摘要：[目的]探讨妇科病区护理不良事件的发生原因, 并制定相关的防范措施。[方法]对41例由护士为责任人的护理不良事件资料进行归类统计, 分析各因素与发生护理不良事件的关系。[结果]41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类型为未落实查对制度, 护理不良事件主要责任人的工作年限为>15年的护士或<5年的护士。[结论]护理不良事件重在预防, 重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理不良事件的发生。

关键词：护理,不良事件,安全管理

参考文献

[1]潘绍山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社, 2004:351-352.

[2]李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志, 2012, 27 (4) :319-320.

[3]李妮, 阎成美, 翁庐英, 等.护理安全重在细节的管理[J].护理管理杂志, 2006, 6 (6) :59-60.

8.护理不良事件成因分析 篇八

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0089-02

引言：

选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。

1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。年龄52岁-86岁。平均留管时间36天，下病危9例。意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。

1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。

2、管路滑脱发生原因分析：

2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。见表1。

2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。

2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：

发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。发生管路滑脱者，多数为没有进行有效床旁约束或是约束带固定后被挣脱、管路固定不到位的患者。护士在留置管路时固定不到位也是造成患者管路滑脱的主要原因。

3、护理措施及改进方法：

3.1及时观察病人情况，与医生沟通。合理使用镇静剂；促使患者安静、舒适、配合相关治疗。

3.2增强与病人及家属的沟通，操作前告知患者管路留置的必要性，鼓励患者战胜病痛的信心，操作时环境安静、舒适，保护患者隐私，操作者动作轻柔，同时指导患者放松，大口喘气或配合吞咽动作以减轻痛苦。操作成功后安抚患者，为其整理床单元或轻抚其额头，给予赞扬；使患者管路留置的不适感降到最低。加强巡视，多给予关心，注意观察患者的细微变化，置管后，做体外标记。给予患者家属正确的疾病指导，让家属也参与对患者管路留置不适的观察，及时通知医护人员，减少管路滑脱事件发生【1】。

3.3及时与护理部及人力资源部沟通，调整科室护理人力资源，根据科室实际情况合理安排各班次；增加夜班护士配置，合理搭班，弹性安排、降低科室各班发生不良事件的风险。

3.4加强护士专业技能的培训，注重在各容易发生问题的细节上多评估，注意避免在管路留置各操作步骤中易发生滑脱的细节问题，提高护士的专业操作技能【2】。妥善固定各类管路的同时，有烦躁者安排专人看护，进行保护性肢体约束，并根据情况更换部位；并取得家属的理解与支持。

3.5对各级人员及家属加强责任心和安全意识教育：耐心告知管路留置的必要性和发生管路滑脱的危害性；评估工作要认真、细致，能预知风险，防范优于补救；床头悬挂标识，严格交接班。对病情复杂、意识不清的患者，责任护士和各班护士都应加強巡视；各薄弱环多注意观察患者的情况，避免发生管路滑脱事件。

结论：

通过对2014年上半年的资料收集整理，针对问题进行研究分析，掌握它的发生规律，有针对性的采取各种有效措施，在加强了与病人及家属的沟通，加强凌晨、夜间、节假日等薄弱环节的人员配置、采取各项护理措施防止病人发生自行拔出管路、加强各班护士责任心及职业素养、操作技能的强化培训等各项措施后；2014年下半年胃管、尿管滑脱不良事件发生从上半年的18例将至5例。比例大大降低；保证了患者安全。

参考文献：

[1]李长英、林代琼、曾成姚20例患者非计划拔管原因分析 北方医学 2013 10 【11】 174-175

9.护理不良事件成因分析 篇九

【摘要】目的总结新生儿护理安全管理措施，提高护理质量水平。方法通过2009年8月至2012年8月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析，落实营造安全文化、实践以预防为主的安全管理理念、抓住安全管理关键环节等护理安全管理措施。结果通过管理，护理人员安全意识提高，护理质量缺陷大大降低，护理不良事件发生明显减少，从而确保了护理安全。结论通过安全管理，减少护理不良事件发生，为新生儿提供安全、满意的优质护理。

【关键词】 新生儿病房；护理不良事件；护理安全管理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0248-03

新生儿无陪病房采取24小时护士全程护理，新生儿病情相对危重及病情变化快，护理人员在无患方监督的情况下工作，且抢救仪器复杂、护理操作多，存在很多安全隐患而影响医疗护理质量。护理安全及安全管理在整个医疗安全管理工作中有着举足轻重的作用。为减少新生儿病房护理不良事件的发生，加强责任心，提高护理质量，确保患儿的健康安全，特将我院2009年8月至2012年12月新生儿病房发生的不良事件进行分析总结，并将相应的护理安全管理措施进行总结。

1临床资料

2009年8月至2012年12月发生的新生儿病房护理不良事件共16例，通过对这15例护理不良事件的主要原因分析，归纳为以下几个方面：业务素质不高3例，占18.75％，工作责任心不强7例，占43.75％，制度执行不严4例，占25％，设备器械意外2例，占13％。

2原因分析

2.1业务素质不高由于护理人员的专业知识不牢固，专科操作技能不熟练引发的不良事件。外周全自动换血时入血端输红细胞的三通管未处于正确位置，使病人动脉出血端泵出的血大于输入量，致病人出现早期失血性休克表现。未及时发现患儿病情变化，未熟练掌握新生儿复苏技术，致抢救不及时。对护士专业理论知识及专业操作技能培训不够，护士对专业应急预案流程不熟练，对突发事件的处理应变能力差，对各种抢救仪器设备使用不当，这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.2 责任心不强，制度执行落实不到位护士安全意识淡薄，对核心制度落实未引起高度重视，而且在工作中往往违背了基本操作规程，简化流程，执行走过场，观察不仔细。如交接班不仔细，不进行床边交接班；探视卡上的性别与事实不符，引起家属质疑，而引起身份识别的纠纷；静脉输入钙剂时未遵守流程，致局部外渗坏死；微电脑泵输入静脉营养液时，未核对确认输液速度，造成输入速度过快，致高血糖发生；喂奶不当引起呛奶、误吸甚至导致窒息及吸入性疾病；奶温过高导致口腔黏膜损伤；蓝光治疗哭吵躁动时未及时安慰致皮肤破损；没有采取必要的安全措施而发生坠床等。

2.3 护理人力配置不足新生儿科护士除要完成大量常规的治疗、护理工作外，患儿的一切生活护理（如沐浴更衣、喂奶、更换尿布等）均由护士来完成，护士的工作任务繁重，再加上倒班频繁，往往会感到情绪紧张，注意力不能集中，导致护士身心疲劳、工作热情下降、责任心缺乏，稍有疏忽，就容易出现护理不良事件。

2.4 管理因素 由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育不够、管理监督不严等因素而影响护理安全。

3护理安全管理措施

3.1营造安全文化

安全行为是受一个机构的社会信仰及对安全的态度所影响的，而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错、事故的发生[1]。医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向才是至关重要的2]。因此，将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略[1]。

因此，营造科室安全文化应做到：（1）将护理安全诠释为全科护士共同的价值观、信仰和行为准则，努力营造一个以质量和安全为导向的文化；（2）将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中，将安全提升到最优先地位[3]。视护理安全为第一优先，使安全在科室永远是第一优先，甚至以牺牲部分生产和效率为代价；全体护士在“安全是1，其他皆为0，将安全置于护理工作首位”方面达成共识；（3）公开对待缺陷和问题，建立非惩罚性的报告制度，使安全问题在第一时间内得到报告并采取有效措施；（4）崇尚学习型组织，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人；（5）医院内科室间的协作和交流可有效防止缺陷的发生；分析学习其它医院、科室发生的护理不良事件并吸取教训避免同类事件发生；（6）提供必要的物资条件、激励机制和奖励措施，使安全承诺可以付诸实施。

3.2 实践以预防为主的安全管理理念

安全管理应该贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救[4]。

3.2.1合理安排人力资源，保证护理工作质量

对本科室护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质要充分了解，做到心中有数，合理调配、新老搭配，工作中根据护理工作量实行弹性排班。因新生儿病房患者时多时少，病情变化快，不定时入院高峰导致当班人员工作超负荷而工作不到位且常有特殊抢救治疗，因此每天安排二线班，实行弹性调配，确保工作量大、抢救病人时人力充足。

3.2.2 加强教育培训，全面提高护士素养

3.2.2.1提高职业道德修养，保证护理质量

新生儿病房的护士必须具备高尚的职业道德和慎独精神，树立“以人为本、以病人为中心”的服务理念，用审慎、慎独精神约束自己的工作行为，增强责任感。从而保证护理工作的质量，取得患儿家属的信任和认可，保证医疗安全，避免护理纠纷的发生。

3.2.2.2 重视继续教育，提高护士专业素质

新生儿病房护士必须具备全面的专业知识和操作技能。根据科室培训考核计划从法律法规、抢救技术、护理操作、病情观察要点、危重症的早期识别等方面对护士进行规范化的培训考核。如对护士抢救技术的培训，每季度进行一次新生儿复苏技术的理论、操作培训、考核，邀请科主任、二级医生进行授课。培训考核时模拟病房突发患儿病情变化时的应急抢救处理，能使护士有效掌握并具备实践操作能力。将培训的制度、专科资料、操作示范拍摄制成视频资料上传至科室QQ群，便于护士定期复习、掌握。为护士提供各种继续教育的机会，如参加新生儿专科护士培训认证、选送护士外出进修、参加学术活动等。

3.2.3 完善规章制度，强化安全防范意识

新生儿科要建立各项安全管理评估标准，建立和完善新生儿科家属探视制度、安全管理制度、身份识别制度、新生儿病房消毒隔离制度，制定新生儿科各项操作规程，严格执行交接班制度和查对制度。建立科室安全管理小组，安全防范预警机制，建立科室各项安全管理评估标准，统一护士思想，认真学习标准并落到实处。加强护理人员的法律意识、责任意识，提高其应变能力，利用各种形式对护士进行相关的法律法规的培训，只有知法、懂法，护士才能在工作中依法、用法，工作中遵循慎独原则，自觉避开安全隐患，避免差错事故的发生[5]。特别注意的是新护士是发生护理差错的高危人群，是护理安全培训的首要对象[6]，必须对新护士实施临床规范化培训，其中护理安全是新护士岗前培训的重要内容，提高新护士的护理安全风险防范意识和能力，使其更快地进入护士角色，成为合格的护理人员[7]。

3.2.4加强医疗设备的管理对于医疗设备，要充分了解其性能，制定、悬挂张贴醒目的操作规程及安全警示说明。如在辐射保暖台张贴防烫伤醒目标识及操作流程、注意事项。申领医疗设备时注重以预防为主的系统管理意识：如新生儿沐浴中心采用具有恒温功能的专业医疗洗浴池，热水源采用中央空调加热器供应的热水，洗浴时任何时候打开水龙头流出的热水都自动恒温于41℃左右，当万一热水温度≥45℃即报警断水，从而根本上防止洗浴烫伤事件的发生。每台抢救设备设施均建立档案，并制定相关制度，明确落实相关责任，制定专人负责定期检修保养并记录；新仪器使用前要组织全科护理人员学习，掌握使用方法及注意事项。在使用仪器设备时，护士要严格执行操作规程，多巡视，密切观察患儿的生命体征。

3.3抓住安全管理关键环节

安全管理要特别注意抓好关键环节，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环节。护理管理者要善于识别这些关键点，并进行重点监督和管理。护理安全管理应重点抓好以下五个关键环节：（1）抓关键病人：急重症病人、疑难病人、接受各种特殊治疗的病人等；

（2）抓关键制度：值班交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、分级护理制度等；

(3)抓关键时间：节假日、晚夜班、人员少工作忙时、交接班时等；（4）抓关键人员：技术骨干、新上岗护士、工作粗心易出现问题的护士、进修实习人员等。

4小结

安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少护理质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生护理缺陷和事故的客观需要。通过对出现的不良事件进行分析讨论，提出行之有效的整改方案，对护理安全管理措施的实行效果进行追踪，2013年护理不良事件发生率明显降低。由此可见，加强护理安全管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度标准化、规范化，减少护理不良事件的发生，切实为患儿提供安全、优质的护理服务，最终达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献：

[1]周立宁.营造安全文化，防范护理差错〔J〕.中华护理杂志，2004,39（3）：192-193

[2]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全〔J〕.中华医院管理杂志，2004,20（3）：129-131

10.护理不良事件成因分析 篇十

2012年一季度共上报护理不良事件25件，其中排名第一位是仪器故障，共计3件，占总数12%；第二位是跌倒，共计2件，占总数8%；第三位是失窃，共计2件，占总数8%。

建议：

1、仪器、设备要设专人管理，每天要对仪器、设备的运行情况进行检查；仪器使用前应先测试，运行良好后方可给病人使用；仪器使用后要整理固定好仪器的线路，避免碰撞及折损。

2、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患；如患者在卫生间洗澡后要及时打扫卫生，避免发生跌倒事件；强化护理安全服务意识，护士发镇静药物时，要告知患者注意安全。

3、加强病房管理，提高防范意识；做好防盗宣传，彻底制止发送传单及小广告人员；发现可疑人员及时通知保卫科，保证患者安全。

大庆油田总医院护理部

11.护理不良事件成因分析 篇十一

【关键词】优质护理；不良事件；手术；患者；满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

随着现代人们对医疗资源需求量的不断增加，人们对其医疗质量的要求也越来越高，手术作为医疗救治的重要方式，成为解除患者病痛的主要方式。然而由于现代医院手术数量急剧增多，患者心理压力过大，手术期间配合度降低等原因，出现了手术室中护理不良事件，这直接影响了整个手术质量，对患者的伤害是直接的[1]。本院开展了优质护理试点，进一步规范手术室护理工作，建立优质的手术护理服务，降低不良事件发生几率。本研究针对这一护理凡是进行探讨，报道如下：

二、资料和方法

（一）一般资料

本研究选择在2015年6月至2016年5月期间，在本院接受手术治疗的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄跨度在17岁至69岁之间，平均年龄在46.5岁，其中耳鼻喉科手术患者25例，消化外科手术患者34例，骨外科手术36例，其他科室手术患者5例。患者的文化程度分布为：大学及以上程度的患者为23例，高中程度的患者为59例，初中及以下程度的患者为18例。由于本院开展优质护理试点工作，在征求患者同意的情况下，因为征求患者意见的时候都是随机进行的，在性别、年龄、科室、文化程度等个人信息等方面具有统计学意义，可以进行下一步有效统计分析。其中最终在手术围期选择优质护理的患者有56例，将其设置为试验组，另外还有44例患者没有参与到手术围期的优质护理试点之中，将其设置为对照组。

（二）方法

第一，护理方法。对照组实施的最为常规的护理方式，对患者进行手术前的注意事项进行介绍，进行每天一次的查房，针对患者的不同变化及时与医生沟通，叮嘱医嘱。试验组在护理过程中融入更多优质服务。具体来说，首先，规范手术围期患者的护理制度。因为制度是保障优质护理的基础和前提，需要从护理制度的执行上下功夫，例如护理人员交班患者情况交接的需要有文字记录，在管理过程中，护理人员需要严格执行病房的消毒、药品分发、护理操作等制度。其次，需要多与患者沟通[2]。在手术围期内，患者的心理压力很大，存在着焦虑、不安等不良情绪，这种不良情绪将直接影响其家属，使得他们在手术前存在很多方面的担心，这种不良情绪将可能直接影响手术过程中患者的配合程度，一旦出现配合不到位，可能直接影响手术医师的操作，最终影响手术治疗，甚至可能出现手术失败的情况，因此需要进一步加强护理人员在手术前与患者及家属之间的沟通，了解他们对手术的担心，从医学的角度进一步化解他们在手术过程中的担心和不安，手术都是经验丰富的医生操刀，同时有更多的医疗设备保障，在手术的成功几率上还是比较有把握的，需要将这种担心和焦虑收起来，相信医生、相信护士，也需要相信自己，这样才能在手术过程中达到最佳的配合度，提高手术质量。再次，多与医生、麻醉师沟通。手术毕竟存在一定的风险，需要进一步拓展护理人员在手术过程中的操作规范和注意事项，这些依据在于对于整个手术的认识和了解，这就需要进一步与主刀医生和麻醉师进行沟通，多了解其中需要注意的问题，进一步规范自己的护理操作。最后，严格执行手术室护理制度。对使用的医疗器械进行严格检查、登记，在手术结束之后，需要严格检查手术器械的数量。

第二，评价方式。在试验组和对照组手术的不良事件统计，在手术结束之后，统计手术完成的质量、患者投诉等情况，对相关的护理工作有无意见和建议，将患者对手术围期的护理满意度分成非常满意、满意、不满意三个等级，征求患者意见。

第三，本研究选择的SPSS15.0统计软件。对最终的统计信息和数据进行软件统计，另外样本选取和分组采用的随机方式进行，在相关信息上不存在明显差异性，具有统计学意义，可以实施统计分析。

三、结果

在对试验组、对照组进行满意度调查之后，本研究将两组患者的护理满意度进行有效的统计分析，得出如下表的结果：试验组在非常满意和最终的满意度（55.4%，100%）方面明显高于对照组护理人员（41%，95.5%）。同时对照组实施的手术过程中出现了2次小型的不良事件，试验组没有出现不良事件。对照组出现的不满意案例主要还是由于这两起小型的不良事件引发的。

四、讨论

优质护理是提升手术室护理质量的有效措施，进一步降低了手术围期的不良事件，在患者满意度上有着积极的作用，可以有效降低患者的心理压力，提升手术治疗效果[3]。因此，在手术围期内实施优质护理是一种值得推广的护理方式。

参考文献：

[1]孙丽娟，暴继敏，孟大为，等.手术室应用非惩罚性护理不良事件报告制度对护理质量管理的影响[J].中国临床研究，2016，18（06）：125-126.

[2]曹丽芬，朱淑萍，高璐，陈月秀，徐顾月，张夕芬，卢红，谢幼华，等.品质管理在护理不良事件控制中的应用[A].中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集，2016，04：108-110.

12.护理不良事件成因分析 篇十二

1 原因分析

1.1 护理部未高度重视不良事件管理

2年内上报32例不良事件, 其中2012年仅上报8例, 而2013年上报24例, 为什么2年之内上报例数相差较多, 主要在于护理部在2012年不重视不良事件管理, 未引导全院护士正确认识不良事件, 未组织不良事件相关知识的培训及教育, 未及时修订不良事件相关制度, 对发生的护理不良事件在季度质控反馈会议上未进行深入的分析及讨论, 导致全院护士安全意识淡薄, 对不良事件认识不足, 不能及时上报, 漏报率较高。

1.2 护士长对不良事件管理认识不足

因为以上护理部的原因导致护士长对不良事件管理认识不足, 错误认为本科不良事件发生仅与本人管理能力差有关, 对不良事件有意隐瞒或未能主动上报, 更谈不上组织本科护士进行不良事件分析讨论吸取教训。

1.3 护士人力资源短缺

基层医院护理人力资源配置相对不足也是导致护理不良事件发生的原因, 实际开放床位与护士之比达不到1∶0.4, 现有的护士工作量较大, 工作时间过长, 引起护士消极倦怠心理, 工作缺乏热情。我院从2008年至今每年招聘新进护士, 因院方未重视合同护士招聘工作, 考核不严或流于形式, 导致新进护士素质较低。录用后护理部对新进护士也存在培训不到位、管理不严, 因为人力配置不足, 急于让新进护士在经验不足、知识欠缺、技能操作不熟练的情况下单独值班而导致不良事件发生。

1.4 护士责任心差

其表现在工作不积极主动, 对患者缺乏热情, 工作不负责, 操作期间注意力不集中, 巡视观察不到位, 与医生及患者缺乏交流而造成不良事件发生。其中又以低年资护士责任意识、安全防范意识薄弱、制度执行力差、心理紧张度高, 成为不良事件发生的多发人群[1]。

1.5 护士相关专业知识缺乏

护士主动学习意识较差, 对疾病及药物相关知识不了解, 病情发生变化后未能及时判断或判断错误, 导致不应有的错误。表现为外科护士对内科药物 (如胰岛素) 剂量核算不准确, 导致注射剂量过大出现低血糖反应;儿科护士剂量核算不准确导致剂量过大;压疮相关知识缺失导致压疮发生。

1.6 未严格落实护理相关核心制度

核心制度落实差, 出现不良事件占较高比例, 主要为查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、护患沟通制度。具体表现在查对患者时只核对一项或者不查对, 用药查对做不到前、中、后都查, 主观认为不会发生差错。未按照分级护理制度要求巡视观察病情。做不到危重患者床头交接或者交接不详细。护患沟通不到位, 表现为术前宣教不到位导致手术不能如期进行;氧气安全知识宣教不到位致使氧气烫伤皮肤;坠床跌倒相关知识宣教不到位而导致坠床跌倒;嘱患者绝对卧床交代不详细, 且未向患者说明擅自下床活动的危险性, 患者自行排尿导致猝死等等。

1.7 违反护理技术操作规程

其主要表现为配制药液过程中未执行无菌操作导致输液反应;热水袋热敷未测量水温、热水袋直接接触皮肤热敷造成烫伤;烦躁患者未正确使用约束带导致管道脱出、牵拉导尿管导致尿道损伤;静脉药液外渗引起局部组织坏死;男性导尿患者插入尿管后未妥善固定往气囊内注入生理盐水导致尿道损伤;口腔护理未用手电筒照射观察口腔, 而导致舌咬伤无人发现。

1.8 人文护理的缺失

人文护理是护理学科的一大发展与进步, 是用关心和关爱实施一种主动的、真情的人性化的服务, 它指引护士不再只关注疾病、被动机械地执行医嘱, 而是以人为本, 将关心与关爱贯穿于护理工作之中实现主动服务、真情服务、人性化服务。护士在学校及医院均未接受规范系统的人文护理教育, 导致护士人文精神缺失, 没有发自内心地关爱患者, 没有站在患者的角度考虑问题, 导致不良事件发生。

2 管理对策

2.1 护理工作必须取得院领导强大的支持

在基层医院普遍存在院领导重医轻护的现象, 在护理人力、财力、物力上不予支持, 使床护比达不到1∶0.4。因此, 护理部主任必须要有清晰的工作思路, 良好的语言表达能力, 向院领导说明护理工作的重要性, 取得院领导对护理人、物、财的支持, 院领导对护理工作的高度重视是护理队伍稳定和发展的强大动力。另外护理部应正确调配人力资源, 减少人力资源浪费。

2.2 护理部应把好新进护士招聘关、培训关和管理关

根据资料分析结果, 工作年限短、职称低的护理人员更易造成护理不良事件[1], 低年资护士从事临床护理工作时间短, 缺乏实践经验, 面对诸多的临床问题不知从何入手, 缺乏评判性思维, 面对患者的病情变化, 不知如何处理, 感到难以胜任工作[2]。所以必须把好新进护士的招聘关、培训关和管理关。

2.2.1 在招聘新进护士时, 要求专科以上学历, 并严格进行笔试、技能操作、面试三个环节的考核。因为经过以上三个环节的考核, 不但能选拔出真正优秀的护理人才, 还能使招聘护士感到工作来之不易, 在以后的工作中会珍惜岗位, 对积极工作态度的养成非常有益。

2.2.2 护理部必须对新进护士进行规范的岗前培训, 要求短期内培训到位, 并要让带教老师跟班考核护士对加药流程、输液流程等的执行情况[3]。培训内容应包括护士职业道德、人文知识、护士礼仪及行为规范、护理核心制度、护理安全教育、护患沟通、护理文书、病情观察、常用护理技能操作等内容, 特别是护理安全教育, 将本院发生的护理不良事件总结分析, 用身边的事教育新进护士, 在上岗之前树立安全意识、风险意识。

2.2.3 对新进护士实行至少1年的轮岗, 科室对轮岗护士每月进行严格考核, 包括理论知识、常用技能操作、满意度调查三项考核内容, 护理部抽查考核结果, 如果发现考核不严者与护士长绩效挂钩。经过1年的轮岗考核, 新进护士已基本掌握护理基本知识及技能, 可以应对日常工作, 在今后的工作中可以减少不良事件发生。

2.3 护理部应把好不良事件培训教育及管理关。

2.3.1

护理部应加强对全院护士不良事件的教育培训, 组织全院护士学习不良事件的管理及上报制度、上报流程, 并对学习效果进行督查。每月组织护理安全质量小组成员对本月上报的护理不良事件进行讨论分析, 每季度对全院护士进行1次不良事件分析培训会议, 在分析会议上, 对本季度发生的不良事件进行分类, 少则逐起分析, 多则逐类分析, 分析发生原因及对策, 并组织相关知识培训。比如热水袋热敷致皮肤烫伤、院内发生压疮者, 分析原因及对策后, 组织全院护士学习热水袋热敷及压疮相关知识及操作规程, 护理部督查学习情况并考核。

2.3.2

严格执行护理不良事件管理及报告制度。规范全院护理不良事件管理, 未造成不良后果者实行免责制, 打消护理人员的顾虑, 鼓励积极上报不良事件, 实现资源共享。使护理人员正确认识不良事件, 积极、主动发现和报告不良事件, 采取补救措施, 将不良事件引起的负面影响降到最低。

2.4 护士长及护士应正确认识护理不良事件

护理部通过免责并表扬的不良事件管理制度、不良事件相关知识培训、季度不良事件通报分析会议、不良事件上报与护士长考核挂钩等措施, 引导护士长及护士正确认识了护理不良事件, 并且上报的积极性很高, 护士长积极组织护士讨论本科发生的不良事件并上报护理部。

2.5 护理部严格考核, 提高护理人员业务素质

基层医院普遍存在护士主动学习意识较差, 学习氛围不浓的状况, 这就需要护理管理者严格考核督促护理人员积极学习。护理部每月确定重点考核内容, 每月1次考核, 包括“三基”知识、核心制度、疾病护理常规、技能操作、应急预案及流程、常用药物相关知识等, 并将考核结果与护士长绩效挂钩。提高和培养护士主动学习的意识, 努力学习, 全面提高业务素质。

2.6 加强护理人员的爱岗及责任心教育

正确的态度是努力工作的前提, 护理部以各种形式经常组织护士进行价值观及责任心教育, 树立牢固的护理专业思想, 热爱本职工作, 强化护士责任意识, 做到“在其班, 负其责”, 防止护理人员因疏忽大意而发生意外。另外, 护理部以不同形式组织减压教育, 使护士积极调整好心态, 合理安排作息时间, 减轻紧张和焦虑, 提高承受各种压力的能力, 以积极乐观的心态面对工作。

2.7 严格执行核心制度及操作规程

教育护士严格按照护理规章制度及护理操作规程进行操作, 认真执行护理查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、护患沟通制度, 遵守操作规程, 不能随意简化流程, 仔细观察病情, 保证各项治疗及护理措施落实到位。

2.8 提高护士的心理素质

注意教育护士培养自控能力, 学会自觉灵活地控制自己的情绪, 正确对待工作压力, 学习在紧张环境中、在不被理解的情况下有效调节情绪, 注重努力, 建立最佳的工作状态[4]。

3 讨论

2011年等级医院评审标准对护理不良事件管理提出了明确的要求, 鼓励主动报告护理不良事件以进行流程、环节系统方面的改进, 规避不良事件再发生。但据统计, 全国各大医院每百床护理不良事件的报告例数仍达不到等级医院评审的标准, 说明仍有护理不良事件被遗漏, 没有及时发现上报。由此可见, 护理管理者还有更艰巨的工作去做, 如何引导护理人员积极参与不良事件管理?如何发现没有上报的不良事件?需要护理管理者去思考、去发现。我院经过以上管理对策的实施, 使护理人员能正确认识不良事件, 并能积极上报和参与不良事件管理, 但与等级医院要求的标准还有差距, 需要继续探索。作为管理者, 对每一起不良事件应该从制度、流程、系统改进等方面查找原因, 深入分析, 研究对策, 从而保证护理质量及患者安全。

参考文献

[1]许芸.护理不良事件回顾性分析与对策[J].中国实用护理杂志, 2013, 4 (10) :59.

[2]吕秀霞.提高胸外科低年资护士综合能力的有效途径[J].中国实用护理杂志, 2012, 7 (19) :87.

[3]方岁妹.跟因分析法在给药护理不良事件应用的效果评价[J].中国实用护理杂志, 2013, 4 (10) :69.