中医主任、主治医师、医师职责

中医主任、主治医师、医师职责（精选16篇）

1.中医主任、主治医师、医师职责 篇一

1 诊断

肛瘘的诊断标准不一，国内经常采用的有1975年全国肛肠协作会议制定的肛瘘诊断标准，1976年的Parks标准，1979年日本隅越幸男标准等，分类复杂。对此，王老师驭繁以简，提出一个指导临床切实有效的标准：高位与否主要是看瘘管是否穿行肛管直肠环；复杂与否主要是看是否有多个外口或多个管道。同时指出，只要是临床中遇到比常见的肛瘘难于处理，且处理过程更容易损伤肛门的控便功能的肛瘘，即应视之"复杂"。

2 治疗

2.1 外治法

王老师常用的处理高位复杂性肛瘘的手术方法灵活，处理不拘一格，常用的术式有切挂结合法，切旷结合法，虚 (挂) 实 (挂) 结合法等，充分体现了中医痔瘘疗法的优势和"微创"的理念。

2.1.1 切挂结合法

常用于外口距肛门较近，内口明确且较直的高位肛瘘。方法：将探针自外口探入，循管道经内口探出，沿探针切开管壁至肛管直肠环下方，修剪创面，清除管壁及坏死组织，使引流通畅。肛管直肠环处瘘道法是于探针一端系丝线引渡出橡皮筋，以7号丝线扎紧，挂线处两侧注射少许复方亚甲蓝液长效麻醉剂以减轻术后疼痛，一般10～15d左右即挂穿肛管直肠环，无需多次紧线。

2.1.2 切开挂线部分缝合法

常用于瘘道外口距肛门较远，瘘道走形弯曲者。方法有二：一种是在探针引导下切开切除肛管直肠环以下瘘道，将肛外段伤口全层对位缝合。高位段橡皮筋挂线，肛管段切口开放引流。第二种方法是沿瘘管外口做隧道式切除，保留皮桥，当弯曲瘘行径到达转向肛内的拐角处时作"开窗"切口，开窗切口以下的管道潜切后的隧道作闭合缝合。然后将上段肛瘘作挂线处理。这两种方法都是将将长.弯瘘管变成短.直瘘管。

2.1.3 切旷结合法

适用于肛瘘行径长，弯曲度大，或有支管的高位复杂性肛瘘。方法是在美蓝染色及探针引导下查清病灶范围，如切挂部分缝合法作"开窗"切口，将长而弯曲的瘘道变短变直，然后将外口处酌扩创，肛外段瘘道搔刮冲洗旷置，高位段作挂线处理。

2.1.4 虚（挂）实（挂）结合法

适用于肛外段瘘道积脓，或并存潜在的慢性坏死性空腔的高位复杂性肛瘘。方法是高位段作挂线处理（实挂），低位段开窗对口引流，搔刮冲洗瘘道后挂浮线（虚挂）。

2.1.5 手术技巧

本作损伤小，又有利于引流通畅的原则。瘘管行径部位浅，如皮下瘘则切开肛外段，切除管道后一定要缝合。瘘管行径深，如肌间瘘则尽量不全层切开，可选择"潜切"、开窗对口引流、搔刮瘘道、旷置或挂浮线引流等，开窗切口多选用放射性切口，肛管处切口注意保留两侧皮瓣，尽量避免肛管缺损，同时可防止或减轻后遗漏气漏液，术后肛门创面恢复快，也符合美学原则。反对对瘘管穷追猛切的"笨"办法。对高位肛瘘的病变涉及到直肠环区较硬的组织，如果内口附近的组织纤维化较重，且粘连固定，只要切开后估计周围组织不致回缩，王老师常予以一次性切开。经临床观察，未发生控便不良或障碍。

2.1.6 术后换药的处理

王老师尤其强调手术医师要多自行换药，经常告诫年轻医生，肛肠科手术和换药同等重要。注意观察创面是否有脓性分泌物，分泌物的量、色、泽如何，肉芽是否鲜活。换药时不主张轻易搔刮创面，强调抓住前期生长的有利时机促进创面愈合，对上纱条时尤其注意松紧适度，不留死腔。对旷置的管道，虚挂的空腔仔细冲洗。

2.2 内治法

王老师临诊时非常注意中医的整体观，经常告诫我们不要"只见病，不见人"。在高位复杂性肛瘘的诊治过程中常据病人的舌、脉、症、征予以中药内服调理。对湿热者喜用龙胆泻肝汤加减，气血亏虚者喜用他自创的仙鹤益气养血汤加减，脾虚湿盛者以参苓白术散加减，阴虚者喜用六味地黄丸加减，肝郁者喜用逍遥散加减。对术后病人常在应证方药中少佐活血化瘀药，谓可促进伤口愈合。王老师临诊用药很注重顾护脾胃，推崇东垣，故虽常用清热利湿之剂但绝不过伐。王老师尤其善用龙胆泻肝汤，常用本方加减治疗多种疾病，疗效甚佳。师云：川南湿度大，人皆喜辛辣厚味，湿热易自内生而下注大肠魄门。肝经下行而绕二阴，故许多肛门直肠疾病皆可从肝（经）论治。

3 小结

王老师认为高位复杂性肛瘘的发生与预后大都与某些全身性因素有关，不能仅"肛病医肛"，而应有全局观念．发挥中医整体观的优势，药术并用，进一步提高高位复杂性肛瘘的疗效。

2.中医主任、主治医师、医师职责 篇二

【中图分类号】R25【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2008)4-0007-02

梁端侪主任，男，汉族，广东省南海县人，广州医学院第三附属医院主任中医师。他对水肿病､肾炎､肝硬化､脑血管意外后遗症以及儿科的麻､痘､惊､疳等疾病有颇深的造诣。对多种疑难病积累了十分丰富的治疗经验，使用人参为主药对多例慢性肾炎能收到根治的效果，现简述如下。

梁老尝曰：“人参气微温，味甘无毒，补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智，久服轻身延年。”于此可见人参力量之伟大，对于虚损者，一定有独到之处!六十多年前，梁老曾治一顽重的慢性肾炎患者，发现使用人参，获得根治。此后，他于慢性肾炎的根治善后治疗中，凡服用他药无效者，就选用人参独味炖服，有时因他病兼服其他药物或食品辅助。梁老认为：“但是人参计有多种，除野山人参货少价昂，对肾炎未有使用过外，最常用者计有西洋参､高丽参､边条参､吉林参､参须和党参等等，这几种参，均有补益之力，但其性质功能有所区别。例如西洋参，味甘苦，性凉，对阴虚火燥的肾炎患者宜之。至于高丽参､边条参味虽甘苦，但性微温，对虚而近寒的肾炎患者较为适宜。如将两种参比较则高丽参功力较大也。若吉林参､参须则味亦甘，但效力较差，属平补之药，一般肾炎患病者多适合使用，不过功效稍逊而已。至于党参，味甘不苦，亦能补虚，但补益的效能比以上各种参更差了。”谈到参对肾炎的用量问题，根据梁老治疗上的观察，不论哪一种参皆宜重用，而党参效力较逊，因此更应大量重用，疗效方显!因而各种参的用量，对轻病和小儿，应由10～15g，病情重者，应由18～30g;若党参应由30～60g才起作用。服参后如觉胃口､气力均好，无不良反应的，便算有效，应继续服用，并应定期验尿。遇症之顺者约2个月可愈;倘遇顽症或并发其他疾病，例如经常感冒，发热或合并扁挑腺炎或皮肤病，或休息不好都可以使肾脏机能难于恢复，以致尿常规反复变化，常常须历数月至1年以上才能告愈的患者亦常有之。但是，如果服参已有两月，尿常规全无改善，而服参时期，又无并发别症者，这是症之顽固者，又须另寻别法了。梁老使用人参治疗慢性肾炎时强调人参一定要大剂量使用并连续多次服用方能生效。他还认为治疗此病，一方面重用人参以固本培元;另一方面要同时服食西瓜，雪梨，椰子，白菜，西洋菜等水果蔬菜以清热利尿，消肾炎互相配合，相得益彰，收效尤著!梁老用此法治疗慢性肾炎收效神奇，不少患此类病者皆能获得根治，十多年而不复发者，病例不少，现举其中两例说明，以供研究。

例1，郭某，男，1978年患肾炎，时年24岁，患病后经多所医院留医诊治，历时1年而不愈，后找梁老诊治(时维1979年春季)，当时患者颜面苍白，唇色淡，神气差，面目与双下肢中度浮肿，腹胀口淡，胃纳差，大便溏尿少，舌质淡，苔白，脉沉细迟弱，尿常规蛋白++++，管型++，白血球±，红血球阴性，梁老乃诊断为脾肾虚，血虚寒湿型(肾炎)水肿，处以实脾饮加川椒，肉桂等以温肾醒脾，补血袪寒利湿，用是方加减变化连服10余剂，二便通畅，浮肿渐消，胃口精神渐好;继用香砂六君外汤加北芪､苏叶､当归､川芎等连服月余，并嘱常用赤小豆､红枣､鲤鱼煮汤多服以为补血祛湿之助。此时患者浮肿消退，神气更佳，乃改济生肾气汤加北芪､苏叶､川芎，当归等再连用两月，自觉症状良好，惟尿常规蛋白仍++～+++之间，管型时有出现，此乃肾功能过于亏损所致，乃刻意寻求补虚之药。想到人参能补五脏，善疗虚损，又想到病人体质较寒，乃采用人参中性微温而功力较大的高丽参，嘱病者独味服用，取其力专，每日炖服20克，并嘱每天午晚饭后均啖一些西瓜以为消炎之佐。连服参汤10余次后尿蛋白减至+;再连服用20次，尿蛋白减至±，管型消失。以后改用边条参每日炖服28g，连服约1个月。合计两种参共服用2个月，以后连续验尿多次，尿常规尿蛋白均属正常。经10多年随防，尿常规及肾功能均保持正常，可见病已获彻底痊愈。

例2，洪某，男，25岁，解放军战士。1979年秋由广州市中医药学会介绍梁老往江村某医院会诊的一位慢性肾炎患者。面目及四肢浮肿反复发作7月，会诊时症见面目及四肢浮肿，腹部中度肿胀，面色稍苍白，精神好，胃口尚佳，但多食则觉腹胀，口不渴，间有腹痛，无呕吐，大便通，尿黄短，舌质稍淡，脉沉弦。小便常规：蛋白+++，WBC+，RBC少许，管型+;血常规：RBC3.8×1012/L，Hb100g/L，WBC4.0×109/L;血压150/90㎜Hg;大便常规：蛔虫卵+。该院诊断：①慢性肾炎;②蛔虫病。梁老根据中医辩证，诊断为血虚挟实水肿。治则：补虚泄实安蛔，拟舟车丸加减，方药组成为：乌梅(净肉)50g､川连18g､黑丑130g､甘遂33g､芫花33g､大戟33g､大黄66g､木香33g､槟榔33g､桔红16g､青皮16g。上药十一味研为细末，蜜水为丸如保济丸大。服药医嘱如下：①初服药量每次12克，每天1次，以得泻为度。服丸后如能受纳，无心悸､眩晕发生，而泻水不多者，药量可酌情增加，最多可达每次20克，每天1次，以彰显逐水之功;但如泻多，肿消后身体觉疲倦､虚弱时，则泻丸可暂停服用。此时宜每日炖参汤连服多次以为善后。②赤小豆90克，红枣60克，加鲤鱼250克煮汁常服，此乃补血去湿辅助消肿之法。③高丽参16克炖服，每日或隔日炖一次，以为固本善后之用。④如胃纳佳时，每日食鸡蛋1～2个，以补充营养。⑤午晚饭后宜食一些西瓜，以为消炎之助。该医院按梁老医嘱给患者服用上述药物半月后，病人水肿消失。后连续炖服高丽参汤2个月，病人精神恢复，水肿无再发生，尿常规亦恢复正常，以后追踪2年病无复发。

按：慢性肾炎的治疗，现代医学主要以防止或延缓肾功能进行性恶化､改善或延缓临床症状及防止严重合并症为其治疗目的。祖国医学多年的研究成果表明：本病主要以正虚为本，邪实为标，应标本结合进行辩证治疗。根据实则泻之，虚则补之的原则，或以扶正为主，或以驱邪为主，或标本兼治。从梁老使用人参治疗慢性肾炎的经验中我们可以见到：他治疗此病，一方面重用人参以固本培元;另一方面要同时服食西瓜､雪梨､椰子､白菜､西洋菜等水果蔬菜以清热利尿，消肾炎互相配合，相得益彰，收效尤著。梁老用此法治疗慢性肾炎收效神奇，不少患此类病者皆能获得根治，十多年而不复发者，病例不少。从中我们可以了解到梁老几十年前治疗此病的方法和祖国医学多年的研究成果不谋而合，确实是有很多宝贵的经验值得我们从事中医药工作的后人好好学习和继承。

3.主任医师职责 篇三

1.在科主任领导，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.承担教学工作，搞好进修、实习人员的培训。

5.深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

4.中医主任、主治医师、医师职责 篇四

西药虽然见效快，但只能治标；中药虽然见效慢，但能标本兼治。

班主任就象医生、大夫一样，在班级工作中，不仅充当治标的“西药师”角色，而且要当好“中医师”。

一、多施“爱心露”

学生需要爱，后进生更需要老师多给予一点“爱心”。一般来说，教师教育学生、培养学生和引导学生的过程，是师爱的付出和流露过程。师爱作为爱学生的行为，是贯穿于教师全部工作始终的。尤其在学生思想有疙瘩、学生之间产生矛盾、学生遇到困难、班级某种不良风气抬头、学生受到挫折犯错误时，……更需班主任向学生泼洒爱心，浇灌学生的心灵，驱走其心上的疑难和苦闷。师爱的及时施与犹如雨露甘霖，对于医治学生的伤痛是十分重要的。

二、巧服“信心汤”

后进生常常具有自卑心理。教师只有真诚地爱护他们，充分地信任他们，积极地鼓励他们，他们才会感受无比温暖，从而充满信心和希望，振作精神努力向上。尤其对犯错误学生产生不思进取的心理时，班主任则应冷静地对其诊断，分析“病因”，找准“症节”。首先不是蔑视的态度，而是以真诚的热情去亲近他，再施以启发诱导，发现他的闪光点，鼓励他改正错误，争当好学生，并为其创造条件，以增强他的勇气和信心。

三、乐服“专心丸”

后进生往往落后在学习态度上，尤其表现在精力不集中，学习不专心。每当碰到学习不专心的学生，班主任可送给他一颗“专心丸”，方法有三：（1）运用表扬暗示法。即避开不专心学习的学生，或避开他的毛病，而表扬专心者，或弘扬认真钻研的学习风气。从而达到暗示其集中精力务学习的目的；（2）运用兴趣引路法。即教师讲课时，尽量做到语言生动感人，教法灵活多样，以激发学生学习兴趣，吸引学生注意力，达到让学生专心听讲的目的；（3）运用个别帮助法。帮助学习后进生查找学习不专心的原因与危害，启发其自勉自强，调动他们专心学习的内动力。

四、勤服“恒心丹”

5.中医主任、主治医师、医师职责 篇五

1998年6月26日, 第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过了《中华人民共和国执业医师法》, 从法律上规定了我国实行医师资格考试制度, 使我国执业医师考试开始走向法制化的轨道。8年来, 执业医师资格考试制度的实施不仅对规范医师准入制度, 提高医师队伍的素质发挥了重要作用, 而且对高等医学教育的改革起到了巨大的导向作用。

作为培养医师摇篮的医学院校, 必须按照医师在执业过程中必须具备或应该具备的要求培养人才, 这样才能使其顺利通过考核进入到医师队伍。这对医学院校的教育教学提出了新要求。

2 执业医师考试对中医药人才培养目标的影响

2.1 修订人才培养方案

在人才培养方案的设计思路上, 要抓住学生能力培养的主线, 重点培养从事本专业领域实际工作的基本能力和基本技能。教学计划安排要淡化学科体系, 突出专业岗位群, 增加选修课, 减少必修课, 加重实践课;在教学模式设计上, 改革传统的学科中心论, 转向能力为中心, 宽口径培养。在课程体系架构上, 按照素质、知识、能力协调发展的要求, 构建合理的人文素质、基础知识、专业知识、创新知识模块。整合、重组、优化、教学内容, 深度适当, 突出宽度和实用度, 打破学科体系, 注意专业基础课和临床专业课的融合, 各专业课之间的沟通。改革传统的教学方法和教学手段, 充分利用电化教学、多媒体教学等各种现代化的手段, 培养学生的创新精神和实践能力。改革学业评价考核方式, 实行综合性命题, 封闭式考试、无纸化成绩管理, 提高学生执业考试的应考能力。

2.2 改革实践教学考核内容与方式

医师的资格考试包括两大考试内容:一是综合理论笔试;二是操作技能考试。而后者考试合格者, 才能参加综合笔试, 这充分说明了医师操作技能考试的重要性和必要性。美国医学考试委员会通过专家研究, 认为医生的临床能力包括收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断作出医疗决策、执行医疗决策、继续治疗护理、正确处理医患关系、职业态度等九个方面的能力考核。1985年我国卫生部针对实习医生临床能力考核范围进行了分类和限定, 列出了八项临床技能评价。上述对医师的操作技能考核项目和评价标准, 可作为我们制定临床技能考试的理论依据和基本要求。中医药院校教育要改革实践操作技能考核内容与方式, 考核内容应包括:课堂实验操作考核、教学实习的操作考核;社区实习时, 要结合临床、结合病人依照卫生部提出技能考核范围, 对学生进行全面地考核考查。对于考核不合格的学生, 要在毕业实习之前集中训练1-2周, 直到操作考核合格后, 再下基地进行毕业实习。毕业实习结束时, 除了实行毕业综合理论考试外, 还要进行一次全面的操作技能考试, 把两项成绩权衡后, 作为毕业成绩。

2.3 修订人才培养目标

现代医学模式的转变对健康标准和医学服务要求提出了新要求。为适应医学模式的转变, 1995年世界卫生组织提出未来的医生应该是“五星级医生”, 即提供良好的医疗服务、能够作出正确的决策、具有较好的沟通能力、社区服务的领导者、善于管理的管理者。这和全球医学教育最基本要求相吻合。执业医师考试通过口试、技能操作、计算机考试等形式, 测试了考生对知识的理解、分析、综合、应用、操作技能的掌握以及评价等方面的能力, 对考生基本知识、基本理论、基本技能, 临床综合能力、思辨能力和实际工作能力作出了综合评价。

中医药院校必须按照医师在执业过程中必须具备或应该具备的要求培养人才, 不断更新医学教育理念, 以培养出综合素质高、理论扎实、实践能力强、医德高尚、医患关系和谐的医生。例如, 实践技能考试第二站是基本操作, 要求考生规范操作一些常用的、具有辅助诊断意义或治疗作用的穿刺、插管、急救措施等, 按照步骤和规范程度由考官现场评分。如果平时没有动手机会, 只有理论没有实践, 那么就根本无法通过考试。因此, 要注重培养学生的综合素质、使学生学会自主学习、终身学习, 大力提高学生运用医学基础理论知识分析和解决临床实际问题的能力, 具备良好的动手和操作能力、与病人沟通能力, 良好的心理素质和对病人高度的同情心和高尚的医德, 彻底改变传统的医学教育理念。

2.4 改革临床教学

执业医师考试不是选拔考试, 也不同于医学教育过程中的学科考试和毕业考试, 考试的重点是注重基本知识、基本理论, 加强基本技能、人际交流和医德医风等方面。其试题的侧重点是与临床实际工作相关的实践能力的测试。例如, 综合笔试试题中常常在题干中给出症状、体征和辅助检查结果, 让考生根据已知条件, 运用所学知识, 将可能的疾病逐一排除, 最后作出正确的诊断、提出合理的治疗原则等。临床教学是医学教育过程中至关重要的环节, 改革临床教学方式, 设置以病例为基础的讨论课, 通过观看手术实况转播、客观结构化病人多站考核、电子标准化病人教学模式进行临床思维和技能的培训, 组织学生参加急诊病人的接诊和危重病人的抢救及处理等, 使学生尽早接触临床, 使临床学习始终不脱离临床实践, 从而促进学生对理论知识的理解和运用, 培养临床思维能力。

2.5 改革课程体系

医师资格考试是多维度、多视角的考试。例如, 不同临床情景包括门诊 (初诊、复诊) 、急诊、病房、社区;不同系统、不同器官的疾病、疾病的各个方面;病人的症状、体征;各症状、体征所对应的常见病和多发病;不同人群等。要求学生运用基础理论、基本技能, 按照临床思维收集信息, 作出正确的诊断, 给予及时正确的治疗, 并能指导预防的能力;是对学生综合能力、综合素质、综合水平的考试。

而传统的医学课程体系学科界限过于分明, 存在许多交叉和重复现象, 基础课程与专业课程之间缺乏必要的联系, 存在互相脱节等现象。学科考试往往只测试书本、教材、讲义中所讲的内容, 多为记忆的内容, 只要背下来就能得高分, 学生处于被动学习状态, 明显影响创新精神和创新能力的培养, 这势必导致了部分学生的高分低能。另外, 不同学校的教学重点不同, 再加上受到教学条件和课时数等教学安排的限制, 导致教学内容与医师资格考试大纲有些出入。因此, 应该合理、科学地安排课程教学, 最大限度地涵盖医师资格考试大纲的所有内容, 以便适应执业医师的考试体系, 真正培养出符合医师资格考试要求的执业医师和执业助理医师。因此, 必须更新教育教学观念, 深入进行教育教学改革, 克服以“学科为中心”的课程体系的弊端, 实行综合型课程体系, 淡化学科界限, 开展“以器官系统为中心, 以问题为中心”的教学改革。打破传统课程体系, 围绕临床问题综合组织相关学科教学, 加强基础理论同临床实践相联系, 精简课程, 使学生尽早接触临床实践, 直接从临床工作实际出发, 提高学生独立学习、独立分析和解决实际问题的能力, 通过接触社区, 了解疾病的流行、控制与预防。

摘要：1998年出台的《中华人民共和国执业医师法》, 对高等中医药教育的培养目标、教学内容、课程体系、实践教学及要求等方面产生了重要影响, 迫切要求高等中医药教育深化教学改革, 不断提高人才培养工作的针对性和应用性, 保证人才质量的稳步提高。

关键词：执业医师法,中医药教育,培养目标

参考文献

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6.中医主任、主治医师、医师职责 篇六

【关键词】中医执业医师；诊所；意愿

【中图分类号】R-1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0145-02

Abstract：The attitude of practitioners of Traditional Chinese Medicine（TCM） to run a private TCM clinic is an important factor which affect private TCM healthcare offered.This work aims at reflecting the TCM practitioners attitudes by using questionnaires.The research found that TCM practitioners are willing to run private TCM clinic.And the greatest obstacle to running a private TCM clinic is the admittance qualification from the government.And the majority of the surveys respondents are agreed to buying personal medical practice liability insurance and accepting continuing education.

Keywords：Traditional Chinese Medicine；TCM Practitioner；Private clinic；Attitude

个体中医诊所是最经济、最高效、又最符合非营利性要求的医疗机构类型，中医执业医师作为社会办医的重要力量，其对于开办诊所的意愿是社会办中医的重要影响因素。为了解中医执业医师开业的意愿，课题组联合“医学界”杂志，利用腾讯微信平台，向中医执业师进行了专题调查。

1对象和方法

通过咨询专家，采用自编调研问卷《中医执业医师个体开业意愿的调查问卷》，组织全国各地获得中医执业医师资格证的医生通过微信平台进行问卷调查，回答不完整的问卷系统会自动排除，共回收有效问卷1581份。

在1581位被调查的中医执业医师中，住院医师占42.50%，主治医师占36.12%，副主任中医师占15.69%，主任中医师占5.69%，符合了医生层级结构的正态分布，即初级职称的住院医师人数最多，中级职称的主治医师占比约三分之一，高级职称的医师最少，且其中正高级职称又远低于副高级职称医师，这组数据在一定程度上反映了本次微信平台调研的客观公正性。

获得中医执业医师资格年限上，3年以内的占27.26%，3～5年的占15.75%，5～10年的占22.77%，10年以上但尚未退休的占32.32%，已退休的占1.90%。因《执业医师法》是自1999年5月1日起才开始施行的，因此在没有设置15年以上这一类别选项。从构成比例上看，以获中医执业医师资格“10年以上但尚未退休”的人数最多，占32.32%，而这一部分也是最有医学和社会经验、最有可能会下海的医师人群，这组数据进一步反映了本次调研结果具有反映现实的意义。

2结果

2.1开办意愿与服务形式对开办中医诊所的意愿调查中，83%的受访者表示有独立或合伙开办中医诊所想法；还有82%受访者认为目前国内中医诊所过少，11%受访者认为数量适中，7%受访者认为数量已经过多。

在开办诊所困难的估计方面，45%的受访者认为，目前制约民办中医诊所发展的最大障碍是卫生主管部门设置的准入门槛过高，其次是医保政策对中医诊所支持力度不足，还有27%的受访者认为，主要制约因素是优质的中医人才受制于人事制度，流动性低。

对中医诊所只能开展纯中医服务的信心调查，73%的受访者表示，对传统中医诊疗很有信心还是会考虑开办中医诊所。他们能接受“中医诊所只能从事传统中医诊疗，不得使用西药，不得开展手术治疗”的有关规定。对不同职称的中医执业医师的纯中医服务信心进行卡方检验，结果显示不同职称的中医执业医师的纯中医服务信心的差异具有显著性意义（P<0.05），职称越高的中医执业医师的纯中医服务的信心越高，如表1所示。

2.2开办条件的意向对诊所开办地的选择意向，部分地区的卫生管理部门要求中医诊所的用地必须是商铺或办公用地，而民宅不能用于办诊所。而受访者认为，如能自由选择办诊所之场所，41%会选择使用成本低的民宅，41%会选择办公用地，仅有18%会选择使用商铺。

卫生主管部门要求中医诊所必须配备护理人员，70%的受访者认为这是不合理的；卫生主管部门要求中医诊所必须配备中药饮片区及中药师，66%的受访者觉得不合理，认为病人完全可以持中药处方在社会其它药店购药。

2.3责任保险与职业发展对于强制医师购买个人医疗执业责任保险，83%的受访者认为必须购买，此举能与国际接轨，能为解决医疗纠纷提供制度性的保障。17%则担心购买医疗执业责任险会增加经营成本，认为不应强制购买。

如果实行医师继续教育制度和资格证的考核和计扣分制度，76%的受访者表示赞同，认为可以通过学习，加强自律，24%的受访者则表示不同意，担心个人开业后工作压力大，没时间学习和参加考试。

2.4具体建议在开放性问答题中，回答中“需要政府”、“社会支持”两个词频出现得最多，词频达到259次，其次是“降低准入门槛，简化程序”、“加强监管，规范市场，保证医疗质量”、“医保支持”、“中西医公平对待”、“放开政策，简政放权”等。

3讨论

3.1中医执业医师对开办传统中医诊所的支持度高调查显示，中医执业医师对于开放社会办中医诊所的支持度很高，作为开办传统中医诊所的中坚力量，中医执业医师的支持能够使社会办中医得到有序良好的发展。而且大部分中医执业医师认为目前国家政策尚未落地，缺乏切实可行的政策支持。社会上的中医诊所过少，说明中医诊所的市场还有很大的发展空间，可积极推进。此外，对于开办只能使用传统疗法的中医诊所，七成的中医执业医师都还是对传统中医诊疗很有信心，认为即便只能使用传统中医药手段，仍有信心能解决患者的问题。中医执业医师的这一态度能够促进中医诊所与西医诊所分开管理，突出中医特色。

但是，部分的中医师还是希望中医诊所能够开展部分西医的诊疗项目，因为我国中医执业医师不管是在本科五年的学习过程中或执业资格的考取中，都需要经过西医理论和技能操作的考核，执业中医师具备开展西医诊疗活动基础。在这种现代医学教育的背景下，纯中医药的治疗方式被淡化。但是调查同时显示，职称越高的中医执业医师的纯中医服务的信心越高，说明纯中医药疗法在长期的诊疗实践中，其诊疗效果是被肯定的。

3.2中医执业医师开业的主要顾虑对社会开办中医诊所的障碍认知调查中，“准入障碍”是最受诟病的。在卫生条件和设备配置上国家对中医诊所和西医诊没有区别要求，中医是经验医学，西医是实验医学，在诊所这一点就体现出极大的差异，如果政府不能在经营项目和定价收费上能体现出中医和西医的差别的话，就可以考虑在准入时体现差别，让中医诊所更容易申办，因为中医诊所具备了设备简单，环境污染低，废物少的许多西医无法比拟的优势。

医保没有对中医传统诊疗科目进行覆盖，对社会开办中医诊所造成障碍，因为很大一部分的患者会偏向于选择到有医保覆盖的医疗机构进行就医，医保覆盖既是一种经济上的支持，也是一种对医疗机构诚信的一种认可。

中医人才流动障碍是社会办中医诊所的第三大障碍，优质的中医人才大多在公立医院任职，劳保、晋升、课题、职称等等事物已经将医生和医院捆绑在一起，医生无法自由流动，医生不愿放弃前途到民办机构来，民办医疗机构很难获得优质的中医人才，造成发展上的困局。

3.3关于经营场所的选择倾向租金是中医诊所经营成本的一个主要部分，特别是对于闹市中的商铺来说，为了节约成本，大部分受访者都偏向于选择租金较低的办公用地或民宅来开办中医诊所。因为普通的中医诊疗活动设备简单，办公用地具有租金相对低廉，还配备公用的卫生间，保洁成本低等优势。而民宅的租金成本是最低廉的，受欢迎程度与办公用地一致。

3.4护理人员、中药饮片区及中药师配备非必须中医与西医相比，具有简、便、易、廉的特征，而且中医的发展一直都是以中医师为主体，通过望闻问切诊断病情，采用中药等传统手段进行治疗。而护理人员主要是西医学发展的产物，传统中医学里并没有这一学科，中医护理学是20世纪50年代后，随着中医医院的成立，从中医医学中分化出来的学科[1]。对于提供基本医疗服务的中医诊所，特别是还限制使用西药和输液的机构，护理人员的作用并不大，提请有关部门在修订《医疗机构管理条例》时应区别对待。

中医药不分家，几千年来如此，中医诊所是否配备中药房，由开办者决定，但即便是配备中药房，也完全不需要强制配备执业中药师，而只需要配备一名药师即可。现今社会分工极细、市场极发达，处方的去向主办者是无法控制的，既然如此，就不需要将是否配备中药饮片区作为开办中医诊所的必备条件，也是另一种层面的对诊所准入门槛的降低。

3.5个人医疗执业责任保险需求大由于医疗的不确定性，在西方国家，医疗责任保险与医疗服务业是不可分割的。没有投医疗责任险的医生开业会冒风险。而在我国，因为一直以来医生都是体制内的人，发生了医疗事故或医疗纠纷通常都由医院出面处理，而不是医生个人，所以个人医疗执业责任保险并没有得到重视与发展。然而，从我国目前的医患关系和医疗环境出发，中医执业医师如果想开办个体中医诊所，失去了医院组织层面的保障，个人医疗执业责任保险的需求是很大的，本调查也显示中医执业医师对购买个人医疗执业责任保险的意愿是积极的。

3.6实行医师继续教育制度和资格证的考核计扣分制度支持度高全面开放社会资本办医，需要配套强化医师的专业技能及医保法律法规知识的持续学习和更新，改变既往“重准入，轻保质”的行政审批做法，可以学习香港、澳门的全科医师继续教育制度，借鉴驾驶员驾驶证的考核和计扣分制度。医师通过继续再教育提高自身的技能，对于中医师自身的发展和中医整体医疗质量的提高起到了重要作用。本次调查显示，绝大部分（76%）的中医执业医师接受执业后的继续教育模式，这种积极的态度对继续教育机制的建立和发展起到很好的支撑作用。

此外，由于中医教育的特殊性，师承教育形式曾经是培养中医药人才的主要模式，也是中医中药得以延续和发展的主要因素[2]。目前，受到法律、政策承认的教育模式主要学院教育模式，师承制缺少广泛的承认与开展，不少中医师希望能通过受官方承认的师承模式，获得医疗技术的提升与发展，事实上国家卫生部2007年2月1日已经开始实施《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》，这反映了目前临床医师和诊所对政策的不敏感，也反应了需要构建一个能够实现点对点的医政信息发布平台。

参考文献

[1]沈勤.影响中医护理技术临床应用与发展的因素及对策[J].中华护理杂志，2010，45（3）：265-267.

[2]温茂兴.中医师承教育与院校教育之比较[J].江苏中医药，2005，26（10）：60-62.

7.重症医学科副主任医师岗位职责 篇七

1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作，每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。

3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作；检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件；复核绘制图表及监测数据；审签出院及转科病历；考核住院医生的日常工作能力和水平。

4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

6.危重病人的转入或者病情发生突变时，负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。

7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。

8.认真执行各项规章制度、操作常规，经常检查医疗、护理质量。

9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定的仪器设备的订购计划。

10.检查特种药品的保管、使用情况，制定的特种药品订购计划。

8.中医主任、主治医师、医师职责 篇八

关键词：中医骨伤 住院医师规范化培训 临床带教

中图分类号： G642 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）05（c）-00

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是党和国家在新形势下加强卫生人才队伍建设、提升整体医疗卫生水平的重要举措，对维护人民群众的健康和医药卫生事业具有深远影响。2015年开始，我院作为河南省中医住院医师规范化培训基地之一，承担着河南省中医医院院规培生的培训工作。作为中医住院医师规范化培训的临床带教老师及临床带教导师，在临床带教中积累了一些经验、体会，希望能为中医骨伤住院医师规范化培训临床带教提供一些参考。

1.临床带教老师是规范化培训的保证

“名师出高徒”，“师者，所谓传道授业解惑也”，说明老师在整个学习中处于重要的作用，是学习、培训质量的保证。因此，对临床带教老师的遴选十分重要，但就目前来看，大部分带教老师为兼职带教，甚至有些老师忙于教学、课题，忽略了临床带教工作。因此在今后的培训中应增加对带教老师资格审查、培训和考核，使之能有能力担负起带教的职责。

规范化培训是医学的再教育阶段，大部分接受培训的规培生已经完成从医学生到医生身份的转换，他们有本科生、研究生及刚入学的专业硕士，这些人员层次参差不齐，因此在临床带教中不能延续以往本科、研究生临床带教的思路，临床带教老师应差异化对待；带教教师应通过定期安排学术讲座，门诊病例教学、临床查房教学、手术实践等不同形式进行带教。虽然有些地区之前已经开始规范化培训，但全面的规范化培训工作仍有很多的工作要做，还没有形成统一的带教规范及考核标准，很多带教老师在临床带教中很迷茫，因此应对带教老师进行定期的座谈、培训，交流临床带教中的问题、经验。

2.临床技能培养与提高是规范化培训的中心工作

规培对其理论水平和实践能力提出了更高的要求，通过培训使规培生成为合格的住院医师，临床技能无疑是最重要的中心环节。中医骨伤科作为一门实践性很强的临床学科，在规范化培训阶段，不但要使规培生掌握系统的专业知识和临床分析、思维能力，更要能够解决临床中的一些实际问题，另外需要掌握一定的临床科学研究的基本方法。因此要注重临床诊疗的应用性、实践性，加强临床技能培养[1]。中医骨伤规培生不但要掌握骨伤专科检查、手法整复、理筋治疗等，还要掌握如石膏、夹板外固定技术，骨牵引、皮牵引技术，更要掌握西床操作技术如外科无菌技术、骨科常用器械的使用技术等。而临床技能的提高，需要不断的临床实践。作为住院医师，应该让规培生独立管理病人，给予他们更多的机会，他们才会更加主动地学习。敢于放手，敢于承担责任，这样才会更有利于规培生的成长和提高。

3.突出中医骨伤特色

中医骨伤科在发展中，博采众长，吸收西医外科技术、影像技术而走上了中西医结合的道路，发展迅猛，但在实践中应该看到，注重西医技术，忽略中医骨伤特色技术的现象十分突出，比如临床诊疗中手法整复技术，小夹板固定技术不断萎缩甚至面临消失，与此同时手术量不断增大。当医学及技术突飞猛进，促进骨科医疗技术水平不断突破，这值得我们借鉴学习，但在外面学习的同时更应该学会坚守，坚守传统，坚守中医骨伤的根本即整体观念、辨证论治。作为中医医院，在具体的诊疗活动中，必须秉承“中医为主、中西并蓄”的原则，现实中，中医医院普遍存在着不同程度的西化倾向，个别中医医院西化倾向还比较严重，必须加以纠正[2]。

中医骨伤科学是祖国医学的重要组成部分，有着丰富的理论与实践经验。从诞生之初就着眼于解决实际问题，对人体筋、脉、肌、骨等运动系统的损伤与疾病进行研究、阐述。形成了中医骨伤科的特色治疗方法：手法、固定、药物、功能锻炼。并逐渐形成了“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”四项原则指导着临床诊疗。在临床带教中，很多本专业学生对传统中医治疗技术十分陌生，更容易接受甚至依赖于影像检查、手术治疗等。比如常见的桡骨远端骨折，唐蔺道人所编著的第一部骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》详细解释桡骨远端骨折的移位情况，“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入；骨向右出，则向左拔入”。宋《普济方·折伤门》云“手盘出向下”指出桡骨远端骨折向掌侧移位，并提供“用手撙动损处，将掌屈向外捺令平正”的手法复位方法及小夹板超腕关节外固定的方法等。这种整复固定方法沿用至今，手法整复简单、方便、费用低廉，使患者免受手术痛苦，但很多规培生甚至是从事中医骨伤专业的年轻医师很少采用或操作不熟练；比如急性腰扭伤患者，手法整复立竿见影，患者躺着进医院，走着出去，但很多医师已不再进行手法治疗，更多的依赖于卧床、理疗与药物控制；这样的事例还有很多。笔者在日常的带教中，要求规培生学习骨伤科专科典籍，学习传统理论及操作、固定方法，并选择桡骨远端骨折、桡骨小头半脱位、急性腰扭伤腰椎斜扳法等骨伤科常见病作为几个必须掌握的临床技能，并在日常诊疗中进行操作，学会应用，取得很好的效果。构建弘扬和发展中医骨伤学术思想的中医骨伤特色的临床带教体系十分必要，然而这需要多方面的努力。

住院医师规范化培训是一个长期和复杂的系统工程，需要持续的努力与改进，我们仅從中医骨伤住院医师规范化培训日常带教这一小点希望能带来有益的探索，毕竟这是一个漫长、但有希望的过程。

参考文献

[1]艾进伟. 骨科研究生向住院医师转化的教学探讨[J]. 中外医疗. 2009（14）

9.中医主任、主治医师、医师职责 篇九

1 案例

案例1:党某, 女, 4岁, 2016年3月初诊。主诉自幼饮食不佳。患儿自幼饮食欠佳, 形体消瘦, 面色萎黄, 夜间盗汗, 眠可, 二便调, 舌淡胖嫩、苔薄白。曾在外院治疗口服维生素、钙片等无明显改善。中医诊断为厌食, 辨证为脾胃气虚型, 治宜健脾益气。方用异功散加味, 太子参10 g、白术6 g、茯苓6 g、甘草3 g、陈皮6 g、黄芪10 g、当归6 g、连翘6 g、山楂6 g、神曲6 g、鸡内金3 g、莪术3 g, 龙骨、牡蛎、浮小麦各10 g, 7剂水煎服, 1剂/d;1周后复诊食欲有所改善, 盗汗减轻, 上方去龙骨、牡蛎、浮小麦继用7剂水煎服, 1剂/d;三诊食欲明显好转, 余无不可。

按:患儿自幼饮食不佳, 中医诊断为厌食。形体消瘦、面色萎黄、饮食欠佳、盗汗, 证属脾胃气虚证;病机为脾胃气虚, 运化乏力, 胃纳不开。治疗宜健脾益气。方用异功散加味, 方中太子参、白术、茯苓、陈皮、甘草健脾益气, 行气化滞。山楂、神曲、鸡内金、莪术消积化食, 当归、连翘消瘀散结, 当归与众多健脾益气药合用可共奏益气养血之功, 连翘味苦微寒, 既可散结以助消积, 又可清解食积所生之热。各药相辅相成, 共奏健脾益气、消食导滞之功。

案例2:王某某, 男, 6岁, 2016年2月初诊。主诉不思饮食数月余。患儿于数月前起不思饮食, 嗳气作恶, 面色黄, 烦躁易怒、形体偏瘦, 夜寐不宁, 大便干燥, 一日一行, 舌质偏红, 苔多薄黄, 脉弦。中医诊断为厌食, 辨证为肝脾气郁型, 治宜疏肝理脾和胃。方用四逆散加味, 柴胡6 g、芍药6 g、枳实6 g、甘草3 g、山楂6 g、神曲6 g、麦芽6 g, 7剂水煎服, 1剂/d;一周后复诊食欲增加, 大便改善。

按:患儿不思饮食数月, 中医诊断为厌食。嗳气作恶、烦躁易怒、夜寐不宁、大便干燥一日一行、舌红苔黄、脉弦, 证属肝脾气郁型;病机为患儿情绪抑郁、郁久生热, 肝郁犯胃, 胃气阻滞所致。治宜疏肝理脾和胃。方用四逆散加味, 柴胡、芍药、枳实、甘草透邪解郁、疏肝理气, 山楂、神曲、麦芽消食导滞。

案例3:李某某, 男, 7岁, 2016年2月初诊。主诉:纳差数年。患儿纳差数年余, 反酸, 胃脘胀满, 恶心呕吐, 大便稀溏, 舌质淡苔薄白, 脉弦滑。中医诊断为厌食, 辨证为痰湿阻滞型, 治宜化湿导滞。方用二陈汤加味, 半夏3 g、茯苓6 g、橘红3 g、甘草3 g、山楂6 g、神曲6 g、麦芽6 g、莱菔子6 g、白芥子3 g、苏子3 g, 7剂水煎服, 1剂/d;二诊反酸、便溏症状改善, 食量增加。

按:纳差数年, 中医诊断为厌食。反酸、胃脘胀满、恶心呕吐、大便稀溏、舌质淡苔薄白、脉弦滑, 证属痰湿阻滞型;病机为痰湿内阻, 脾失健运, 治宜化湿导滞。方用二陈汤加味, 半夏、茯苓、橘红燥湿化痰、理气和中, 山楂、神曲、麦芽消食导滞, 苏子、白芥子、莱菔子, 合用降气平喘、化痰消食。

朱富华主任医师组方特点: (1) 角药的应用。太子参、茯苓、白术, 三药合用共奏健脾益气、燥湿化痰之效;沙参、麦冬、玉竹, 三药合用共奏清养肺胃、生津润燥之效;焦山楂、枳实、槟榔, 配伍共奏消食导滞之效;山楂、神曲、麦芽, 共用消积化滞;半夏、茯苓、陈皮, 合用共奏燥湿化痰、理气和中之效;苏子、白芥子、莱菔子, 合用降气平喘、化痰消食。 (2) 虫类药物的应用。鸡内金为雉科动物家鸡的干燥沙囊内壁, 性味甘、平, 归脾胃、小肠、膀胱经, 具有健胃消食、涩精止遗之效, 主治食积不消、呕吐泻痢、小儿疳积等。

2 讨论

小儿厌食病因较多, 吴艳华等[2]学者认为要重视从脾胃论治小儿厌食症, 本病以脾胃虚弱为主, 并具有脾失健运的特点。叶翠[3]关于等小儿厌食症的中医病因病机及证候学研究认为气虚和气滞是厌食发病的重要环节。小儿脾胃常不足, 脾胃之体成而未全, 脾胃之气全而未壮, 加上很多家长对小孩溺爱或在孩子用餐时对其打骂, 导致小儿饮食失常, 更容易损伤脾胃之气阴。脾胃虚弱, 则运化水谷功能失常, 导致食积于内, 脾气虚则运化水液功能失常, 再加上食积易阻气机, 又容易生湿化热, 故内生湿邪, 病久入络, 则成瘀血, 故厌食病久可转为积滞、疳证, 故脾胃虚弱是厌食的重要病因病机。此外, 饮食无节制, 食积胃肠, 湿热内生, 脾胃失司, 日久则脾胃虚弱。中医辨证治疗以方药为主, 改善调理脾胃功能, 有利于机体对缺乏物质的消化吸收。除此之外, 家长也应注意改善小儿饮食内容和习惯。

参考文献

[1]林武全.小儿捏脊配合中药辩证治疗小儿厌食症临床观察[J].健康之路, 2013, 7 (12) :107-108.

[2]吴艳华, 肖达民, 孙升云.小儿厌食症病机特点及治疗对策[J].中医杂志, 2009, 50 (11) :1033-1035.

10.中医医师业务自传 篇十

从事中医工作40多年，精通中医理讼，应用于临床。自16岁开始至今，自幼热爱中医本行，认真钻研中医理论，从黄帝经金匮伤寒等经典著作、汤头歌决，药性赋都流下不少汗水。由于基础理论扎实，所以日常门诊量多达一百多人次也能应付自如。

吸收名老医师精华，充实专科知识，曾业师于市名老中医**及省名老中医**，随他们在临床第一线，学习临床经验与技术，替老师开处方，学习了在书本上学不到的知识，对继承和发扬名老中医的学术思想创造良好的条件。

到专业学校学习理论，在县卫校和**中医学院学习中医，将在临床第一线学习到的感性知识上升到理论知识加深理解，进一步提高中医的专业水平，各科成绩优秀。

从基层到农村，从门诊部到城市大医院逐步树立较高的群众威信。在门诊、病房岗位上值班，治好了数以万计(来源：好范文 http:///）的病人，也积累了治疗经验，提高了群众威信。从中医士、中医师、中医主治医师到现在的副主任医师，由于对技术精益求精，良好的医疗效益带来社会效益与经济效益，医院成立至今，年年获医院特等奖，门诊量月月超千人次以上，本院门诊量及月收入、年收入均排行前列，在全市卫生战线也屈指可数。

医德高尚，为病患者带来福音，长期为不少病患者家庭病床上门服务，门诊上有十年如一日的家庭病床病人，精心治理，例子不胜枚举，不向患者索取钱物，深受病者好评。

医术精湛，临床经验丰富。由于刻苦钻研业务、医技，学术与临床经验丰富，多年来治好了数以万计的常见病、多发病，对一些疑难病症也有其独到见解。如广西钟山县烟厂女工于某患不育症，经多处大医院屡治不效，后经我治疗产下一子。又香港刘x患癫间病，经治疗十多年未见复发，送来横匾“妙手回春”表示感谢。1999年为台商母亲钟x治愈胆结石病，病人排出结石，使我的知名度传到台湾、香港等地。

大力推广中医科普知识，使中医的科普知识在群众中广为流传，几年来在端州报、西江报发表中医科普文章39篇，深受群众欢迎，由于知名度传遍全市，不少病人写来书信打来电话询问病情，萦取方药，我也不厌其烦一一作答，受到群从的赞扬。

认真总结医疗经验，多年来在成绩面前不停步；不断认真总结治疗经验，写出不少质素高的论文，先后发表在国家级刊物《新中医》上，有些则发表在**科技、端州医药、西江杏林上，受到行家好评，有些论文则在有关的学术会议上交流。

积极培养接班人，在院内在科室作为学科带头人，积极指导门诊部的危重病、药物过敏反应的病人抢救工作，使不少危重过敏反应的病人转危为安。积极参予中医接班人的培养带教工作，先后带教中医学院进修生、新分配到我院的大中专毕业生、农村医生等，言传身教，把中医事业的杏林成果传授给下一代。

11.中医主任、主治医师、医师职责 篇十一

1 慢阻肺的辨治应抓住两个阶段区别对待

曹利平主任医师强调, 慢阻肺辨治首先要按照病情是否发生变化分为稳定期和急性加重期两个阶段进行辨治。在慢阻肺的稳定期, 病情常常呈现出虚实夹杂、病势缠绵、邪正交争不剧烈的特点: 一方面是机体正气日渐消耗, 无力驱邪外出;另一方面是痰浊邪气潜伏体内酝酿着下一次的爆发。曹老师强调, 慢阻肺稳定期的辨治以提高机体正气、防止复发为目标, 重在培补肺脾之气, 以达到“正气存内, 邪不可干”的效果。但培补肺脾之气绝不是简单的采用人参、黄芪等补气之品, 而是常常需要结合体质的寒热不同辨证施治: 如针对气虚痰湿体质, 健脾化痰就可以达到培补肺脾的目的, 一般喜用枳桔六君子汤健运脾胃、培土生金之法施治; 针对痰热体质, 重视清化肺中痰热, 邪去正自安, 常用自拟清金化痰汤 ( 枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、法半夏、桑白皮、黄芩、浙贝母、乌贼骨、炒麦芽、杏仁、炒冬瓜仁、款冬花) 施治。总之, 慢阻肺稳定期的用药以平和、通调气机为主, 药味不宜过于偏寒偏热。

慢阻肺急性加重期则以病情急性加重、日常的症状突然恶化为特点, 患者常常外受风寒之邪, 内蕴痰热浊邪, 内外相合, 壅遏气机, 出现咳嗽, 咳黄痰、量多, 气急等临床症状。对于急性加重的慢阻肺的辨治, 曹老师强调: 其发病的病机以表里同病为特点, 即使患者无明显的流涕、喷嚏等外感症状, 治疗也可佐以解表药物如紫苏叶、防风等给在里之邪气以出路; “肺以清为本”, 辨治时以清肺热为法, 具体包括解表清热法和补虚清热法: 解表清热法适用于慢阻肺急性加重期外感风寒病史而体质不虚者, 曹老师常用自拟清金化痰汤加紫苏叶、防风、紫苏子等化裁施治; 补虚清热法则适用于体虚兼有痰热的老年患者以及虚弱的患者, 一般在健脾、补肾的基础上加用清化痰热之品, 曹老师喜用枳桔六君汤化裁加用乌贼骨、浙贝母、桑白皮、菊花、鱼腥草等清痰热之品。

2 治疗的难点在于处理好三种关系

这三种关系是指在辨治慢性阻塞性肺疾病的过程中, 要处理好“虚实、寒热、清补的关系”。所谓虚实, 就是要重视本虚与标实的关系, 标实为主时宜急则治其标, 以清肺为主, 体质壮实者常用此法; 虚实兼夹时宜标本兼顾, 清补兼施, 病程较长、反复感染者多用; 以虚为主时则应采取补虚佐以清热之法, 年老体弱者较适宜。寒热关系则是指慢阻肺患者多表现为虚实夹杂、寒热错杂的特点, 徒清热则凉遏气机、损伤胃阳, 徒补虚则导致负薪救火之弊。临床需要判断寒热、虚实的多少, 以决定温补、清热泄实药物的比例搭配。清补关系就是依据患者体质、病情的寒热虚实采用清热与补虚相结合的办法, 如用枳桔六君汤健运脾胃的同时, 常加用夏枯草佐以清热, 用清金化痰汤清肺热的同时常加用白术、炒山药佐以健脾胃。

3 特色对药有奇功

在慢阻肺的辨治中, 曹利平主任医师喜用对药, 如紫苏叶、防风, 这是一组祛风解表药对, 常配伍清肺化痰之品中, 一方面起到解表清里、流畅气机的作用, 另一方面, 二者性味辛温, 可以化湿和胃, 配伍在清肺热药物中可防止苦寒药物伤及胃中阳气, 有固护中焦的作用。再如浙贝母、乌贼骨, 即乌贝散[1], 用前者清肺化痰热, 用后者制酸安胃, 二者相伍有清肺护胃的效果。曹老师常说清肺不忘健脾, 因为清肺的药方偏于苦寒, 易伤脾胃, 从这些对药的使用中, 可以体会到治上焦护中焦的良苦用心, 含有“先安未受邪之地”的预防思想, 这也是临床辨治咳嗽的精细之处。

4 典型医案

患者, 男, 71岁, 2011年12月下旬以“咳喘13年余, 加重10天”为主诉来门诊治疗, 13年前因咯血在唐都医院诊断为“慢性支气管炎、支气管扩张”, 经抗感染治疗后缓解。此后每年冬季咳嗽即出现咳嗽、气喘、咳黄痰等, 多次在外院住院治疗, 病情逐渐加重。就诊前10天因低热, 咳嗽、咳痰色黄量多, 当地医生予沙杏二陈汤加黄芩、浙贝母、龙葵、山药、白果、紫苏子、薤白、地肤子、炒山楂、炒麦芽、炒神曲, 同时口服金荞麦片、利肺片等中成药, 治疗7天后患者症状没有缓解。在陕西省人民医院拍胸部CT示: 肺气肿, 肺大泡形成, 慢性支气管炎合并感染。用头孢类抗生素抗感染治疗3天效果不佳。门诊症见: T37. 8°, 气喘, 咳嗽, 咳黄痰, 痰量多, 两侧胸胁疼痛, 饮食可, 夜休差, 二便通畅。舌淡苔白, 脉细。诊断为: 肺胀 ( 痰热壅肺证) 。予自拟清金化痰汤加知母、炒冬瓜仁、防风、紫苏叶、炒麦芽、紫苏子等7剂。

一周后复诊时体温恢复正常, 咳嗽、咳痰较前减少, 痰中有少量血丝, 两胁疼痛减轻。再用上方加柴胡、生荷叶7剂而缓解。

这个病例的治疗难点在于: 咳黄痰、量多, 气喘, 发热, 显然是痰热壅肺的表现, 但患者舌淡胖苔白表现的是脾胃虚弱, 脉细更是阴血不足的征象, 结合四诊, 是考虑痰热壅肺呢? 还是考虑寒热错杂证? 是虚证还是实证? 前医诊疗方案以二陈汤化裁显然顾及到了“舌淡胖, 脉细”, 但效果不佳。曹老师认为, 舌淡胖, 苔白, 脉细, 这是患者的平时脉象, 是本; 咳黄痰、量多, 气喘, 发热等症状是此次加重的临床表现, 是标, 急则治其标, 所以应以治标为要, 宜清化痰热。用桑白皮、浙贝母、黄芩、知母、炒冬瓜仁清化肺中痰热; 枳壳、桔梗升降气机, 紫苏叶、防风辛温解表, 给在里的热邪以出路, 同时还可以流通中焦气机; 陈皮、法半夏、茯苓、炙甘草、炒麦芽健运脾胃之品以培土生金。这个医案的辨治体现了对病情虚实、寒热的准确掌握以及用药的精细等特点。

曹利平主任医师的清金化痰汤与《医学统旨》的清金化痰汤不同, 前者由枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、法半夏、桑白皮、黄芩、浙贝母、乌贼骨、炒麦芽、杏仁、炒冬瓜仁、款冬花等组成。后者由杏仁、瓜蒌、茯苓、枳实、胆南星、陈皮、姜半夏、生姜汁、黄芩组成。这两个清金化痰汤的主要区别在于: 前者去掉了胆南星、瓜蒌等苦寒药物, 所以清化痰热的力度稍弱, 但加用了乌贼骨制酸, 陈皮、法半夏、茯苓、甘草健脾胃助运化之品, 并用到炒麦芽消食导滞, 这就减少了寒凉药物对中焦脾胃阳气的影响。其中含有枳壳、桔梗这组对药, 一升一降, 轻苦微辛, 即可促进肺的宣发肃降功能, 也可调节脾胃中焦的气机升降作用, 还可以加强肺胃的通降作用。所以说, 曹老师自拟的清金化痰汤药性平和, 在清化痰热的同时重视培补脾胃之气, 还具有调理中焦气机的作用, 适合于肺中有痰热而脾胃虚弱的中老年人患者。

参考文献

12.毕朝忠主任医师治疗冠心病经验 篇十二

【关键词】冠心病；病因病机；治疗经验

毕朝忠主任中医师为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40余年，在冠心病的治疗方面，遣方用药颇有独到之处，现将其治疗冠心病的经验介绍如下。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。根据其发病的特点，可以归属于中医学的“胸痹”“心痛”范畴，而急性冠脉综合征与中医学的“厥心痛，真心痛，猝心痛”发病特征相似。本篇中讨论的冠心病引起的胸痹心痛病位在心，而需除外以胸痹心痛为主要症状的其他疾病。

1 病因病机

中医学对胸痹心痛病因病机的认识，首先为寒邪侵袭，《内经》中多处提及，如《素问，至真要大论》“寒淫所胜，血变脉中，…民病厥心痛”。说明了寒邪入侵，凝于脉中，心脉痹阻而发为心痛的病机。其次为热邪犯心，《素问，刺热》云“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。其所指情志不舒，郁而化热，热甚则邪正相争故引起心痛。第三为饮食不节，《素问。经脉别论》云“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，”说明饮食经过脾胃的运化后，气精微滋养于心脉，既可助阳化气而有利，又可生阴化浊而有害。若饮食偏嗜，尤其偏嗜咸食则脉涩，气血不通而发生心痛。第四为七情内伤，七情过激，情志不遂则导致气机不畅，气机升降失常，气滞则血瘀，血瘀则心脉痹阻而发本病。《素问.五脏生成论》云“心痹，得之外疾思虑而心虚，故邪从之。”指出思虑过度损伤心气，病邪趁虚而入的病机。第五为痰瘀阻滞，《素问，至真要大论》指出“岁太阴在泉，…民病饮积，心痛”指出痰饮瘀积为心痛的发病原因之一。第六为它脏病变及心。人体是有机的整体，脏腑之间密切相连，对于心痛胸痹的病因病机的认识，毕老师强调了因脾胃虚弱导致心痛胸痹的发生。毕老师认为脾胃与心根据五行生克制化，心脏和脾胃为母子关系，若母病及子或子盗母气均可因脾胃失调而波及心脏。脾主运化，为水谷精微化生之本，一旦脾胃虚衰，运化失职，无以滋养心阳。心主血脉，赖心气心阳以鼓动推行，心气资始于肾气，资助于宗气。心脏血脉中气血之盈亏，实与脾胃有密切联系。故临床我们所见的许多冠心病患者都是由于脾气亏虚后导致心气不足。而在心气虚的基础上，患者还可能出现心阳不振，心阴不足，心血亏虚等不同程度的气血阴阳失调成为发病的本虚。情志不畅，气机阻滞，或为虚寒体质，寒凝心脉，都是在瘀阻心脉的基础上伴随不同程度的痰浊，气滞和寒凝等症状出现标实。总之该病总的病机为气虚血瘀。

基本治法

通过对胸痹心痛病因的总结，概括其基本病机是“本虚标实”，而中医理论的“治病必求于本”，通过辩证论治，以调理脾胃为本，兼治寒凝，气滞，血瘀，痰饮等标，标本兼治治疗胸痹心痛。

2 从脾胃分型论治冠心病

13.中医助理执业医师中医诊断试题七 篇十三

61 症见头晕耳鸣，两目干涩，胁肋灼痛，面部烘热，脉弦细数，属

A.肝火上炎

B.肝阳上亢

C.肝血虚

D.肝阴虚

E.肝肾阴虚

答案 D

62 肝阳上亢的主要症状是

A.眩晕耳鸣，头痛且胀，面红目赤

B.眩晕头痛，时作时止

C.眩晕，头痛如裹，泛吐涎沫

D.眩晕，头痛不休，伴有恶寒发热

E.眩晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软

答案 A

63 寒滞肝脉的临床特征是

A.手足麻木

B.睾丸肿胀热痛

C.睾丸坠胀冷痛

D.胁肋胀痛

E.以上都不是

答案 C

64 症见五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，健忘耳鸣，遗精腰酸，舌红苔少，脉细数，属

A.肝肾阴虚，B.肾阴虚证

C.心阴虚证

D.心肾不交

E.心火亢盛

答案 D

65 下列那一证侯可无“腰膝酸软”症

A.肾阳虚

B.肾阴虚

C.脾阳虚

D.脾肾阳虚

E.肾气虚

答案 C

66 症见腰膝酸软，小便频数而清，尿后余沥不尽，舌淡脉弱，属

A.肾气不固

B.肝肾阴虚

C.肾阳虚

D.脾肾阳虚

E.肾精不足

答案 A

67 手足抽搐，颈项强直，角弓反张，舌红降，脉弦数有力，属

A.肝阳上亢

B.血虚生风

C.肝阳化风

D.热极生风

E.阴虚动风

答案 D

68 症见腹痛骤起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒加甚，恶寒，手足欠温，口谈不渴，小便清长。舌 苔白腻，脉沉紧。证属

A.湿热壅滞

B.中虚脏寒

C.寒邪内阻

D.气机郁滞

E.瘀血阻滞

答案 C

69 症见腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数。证属

A.寒邪内阻

B.湿热壅滞

C.气机郁滞

D.饮食停滞

E. 瘀血阻滞

答案 B

70 症见咳嗽气粗，咯痰粘白或黄，咽痛或咳声嘶哑，或有发热，微恶风寒，口微渴。舌尖红，舌 苔薄白或黄，脉浮数。证属

A.风寒袭肺

B.风热犯肺

C.痰热壅肺

D.肝火犯肺

E.燥邪伤肺

14.临床主任医师岗位职责(社区) 篇十四

2.定期査房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的时论会诊。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.定期参加门诊工作。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

15.中医主任、主治医师、医师职责 篇十五

关键词：大柴胡汤,陈雁黎,临证经验

大柴胡汤方是小柴胡汤合小承气汤的加减方, 临床主要用于治疗汗出表不解, 邪热侵入半表半里而偏于里, 瘀于上腹部肋脘之间而导致的胀满疼痛、恶心呕吐、口干口苦、苔腻、尿黄便秘等证[1], 即病机属阳、实、热的胆、肝、胃综合征。目前国人饮食多肉多酒、少动熬夜、体质肥胖, 易引发高血压、高血脂、高血糖、健忘、性功能减退、、月月经经不不调调等等疾疾病[2], 皆可用此方加减治疗。

陈雁黎主任医师从医五十余载, 始终默默坚守、践行着胡希恕先生的学术思想, 传道经方, 体现经方的临床疗效与生命力。冯世纶教授谓:“中国医药, 来自实验, 信而有征, 皆合乎科学”“中医胜于西医者, 大抵以《伤寒论》独甚。”陈老师著有《胡希恕<伤寒论>方证辨证》一书, 2015年6月由中国中医药出版社出版。《伤寒论》有合病、并病之论, 临床患者常同时患有多种疾病, 故老师应用本方时, 根据兼证的不同, 选用合方治疗, 效果显著。现将随师临证验案, 整理数例, 介绍如下。

1 大柴胡加石膏汤

张某, 女, 50岁, 2014年12月就诊。感冒10余天, 口服快克、白加黑等药物效果不佳, 症见咳嗽、咳痰 (色黄, 不易咳出) , 偶感头晕、鼻塞、口干、口苦, 胸腹胀满不适, 全身不舒, 肩背部肌肉强硬, 大便干, 2~3日一行;查舌淡红, 苔薄黄, 脉浮。证属汗出表不解, 邪热郁于少阳, 太阳少阳阳明合病, 治以清热解毒。方用柴胡15g、炒枳实12g、法半夏10g、白芍10g、黄芩12g、生大黄6g (后下) 、生石膏40g、生姜3大片、大枣3枚, 3剂。复诊, 上述症状明显减轻, 减石膏, 再服上方5剂, 痊愈。

2 大柴胡合茵陈蒿汤

张某, 女, 56岁, 2005年秋就诊, 因胆结石疼痛加重住院, 欲行手术治疗, 后出现黄疸, 遂来门诊行中医治疗, 症见身体壮实, 一身面目悉黄, 巩膜黄染, 右胁胀满, 口干口苦, 恶心欲吐, 食不下, 见旁人吃饭便恶心反胃, 尿茶色, 便干色灰白, 谷丙转氨酶、谷草转氨酶均超过600单位, 证属少阳阳明合病, 兼有瘀血, 治以疏肝、清热、利湿。方用:柴胡15g、炒枳实12g、法半夏10g、白芍10g、黄芩12g、生大黄10g (后下) 、茵陈15g、栀子10g、生石膏30g、生姜3大片、大枣3枚, 2剂。先煎茵陈, 再煎余药, 生大黄打碎后下煮1~2min。因患者恶心较重, 必用鲜生姜, 嘱患者当日在家中煎服。空腹服药后, 大便数次, 解下许多棕黄色黏液及粪便, 尔后能进稀饭, 又将前方大黄减为6g, 两次共服药6剂, 黄疸消退, 1周后行手术治疗。

3 大柴胡与小陷胸汤合方

杨某, 男, 45岁, 2008年11月中旬就诊。患者近半年来右胁胀痛反复发作, 食油腻食物胀痛更甚。症见体胖, 右胁胀痛, 按之加重, 口干, 恶心时作, 晚上偶有发热, 能自行消退, 纳可, 便干结, 1~2天1行。查舌质红, 苔厚腻, 脉弦数。彩超示:胆结石合并胆囊炎, 证属少阳阳明合病, 湿热郁阻肝胆, 治以疏肝利胆。方用:柴胡15g、炒枳实15g、法半夏10g、白芍12g、黄芩12g、生大黄10g (后下) 、黄连6g、全瓜蒌20g、鸡内金10g、金钱草20g、生姜3大片、大枣4枚。上药服用3剂后, 疼痛有所减轻, 大便稀, 每日2~3次, 便出许多黄色黏液。又将原方大黄量减为6g, 继服5剂, 右胁胀痛消失。1个月后复查彩超, 未见结石, 仅为胆囊炎。

4 大柴胡与桂枝茯苓丸合方

李某, 女, 70岁, 2014年6月初就诊。患者5年前被诊断为支气管哮喘, 常年使用激素喷剂, 近年来间断口服中药, 效果不佳, 活动后喘息明显。近2周患者哮喘发作, 喘息加重, 伴胸闷、腹满、口唇紫暗、口干、口苦症状;大便干燥, 2天1行, 寐差, 气短。查舌质暗红, 苔薄白, 脉沉缓。证属少阳阳明合病, 兼有瘀血, 治以和解少阳阳明, 活血化瘀。方用:柴胡12g、炒枳实10g、法半夏6g、白芍10g、黄芩15g、酒大黄6g、茯苓10g、桂枝10g、桃仁10g、牡丹皮10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣4枚。上药服用5剂后, 患者诸证明显减轻, 停用激素喷剂, 继服10剂后停药, 随访半年哮喘未再发作。本方虽非活血化瘀之峻药, 但祛瘀作用相对较好, 胜过血府逐瘀汤, 对证用药, 常有良效。

5 大柴胡与桃核承气汤合方

杜某, 男, 60岁, 2014年8月初就诊。患者2年前诊断为结肠癌, 半年前出现肝转移, 诉全腹胀满疼痛、口苦、恶心、欲呕、口干、口渴, 烦躁不安, 少腹按之硬痛, 无矢气, 大便1周未行;查舌暗红, 苔白腻, 脉沉。证属少阳阳明合病兼下焦蓄血, 治以通便逐瘀、和解少阳。方用:柴胡12g、炒枳实10g、法半夏12g、白芍12g、黄芩15g、酒大黄6g、桂枝10g、桃仁12g、芒硝10g (冲服) 、生姜3大片、炙甘草10g、大枣4枚。上药服用3剂后, 患者诸证明显减轻, 大便通。

6 大柴胡与大黄牡丹汤合方

患者, 男, 40岁, 2012年6月初就诊。患者痔疮发作, 肛门疼痛, 大便带血, 肝区隐痛不适, 口苦, 纳可, 小便黄, 寐多;查舌淡红, 苔薄腻, 脉细弦。证属肝胆热邪, 迫及于肠, 伤及气血, 挟有瘀滞。治以疏肝清热、散结消肿, 方用:柴胡12g、炒枳实9g、法半夏9g、白芍12g、黄芩9g、酒大黄6g、芒硝6g、冬瓜子9g、桃仁10g、牡丹皮10g、生姜3大片、炙甘草6g、大枣4枚。上药服用3剂后, 患者大便排出黑色黏物, 胁痛减轻, 痔疮疼痛明显减轻, 再将上方去芒硝后继服数剂, 患者诸证消失。

7 结语

《伤寒论》的灵魂是方证辨证, 只要方证和辨证相对应、相吻合就可以用药, 不必受脏腑、病因、病名等拘束[3]。以上病例之所以能取得较好的疗效, 便是陈老师抓住了大柴胡汤的适应证:呕不止, 心下急, 郁郁微烦;热结在里, 汗出而表不解;心下痞硬, 呕吐而下利, 内实苔黄者, 下之则愈, 即郁热、瘀血、肝炎、瘀滞、咳喘无表证者, 这就是“方证相对”的体现。根据陈老师多年运用大柴胡汤的临证经验, “有是证用是方”, 合理运用经方可起到事半功倍的效果。

参考文献

[1]冯世纶.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京:人民军医出版社, 2013:88-90.

[2]卢祥之, 冯德华, 杜惠芳.国医圣手胡希恕经验良方赏析[M].北京:人民军医出版社, 2013:38-40.

16.中医主任、主治医师、医师职责 篇十六

【关键词】 慢性肾脏病；升降理论；临床经验

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）24-0093-03

慢性肾脏病是因各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60mL/min）超过3个月[1]，临床表现多以尿血、蛋白尿、反复眼睑或下肢浮肿，血压增高，贫血，食欲减退、恶心呕吐、乏力、腰酸痛、肾功能异常等为基本特征，是一种临床难治性综合征，其病程较长，病变多样，病机复杂，反复发作，西医治疗困难，不良反应多，预后不良。该病可在中医“关格、癃闭、肾风、水肿、虚劳、腰痛”等病证中找到相关描述。该病病机复杂，病位主要在肾，涉及肝、脾、肺，累及胃、心等多脏腑[2]。

童安荣主任医师在30多年的临床实践中，吸取各家所长，总结经验，逐渐形成了自己独到的学术思想。临床中注重辨病与辨证相结合，并强调五脏相关理论、中医升降出入理论以及治未病思想，在治疗慢性肾脏病中收效明显。现介绍如下。

1 病因病机

中医学对疾病病因的认识，历来遵循宋代陈无择的“三因”学说，包括六淫邪气所触为外因，五脏情志所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤。此外如痰饮、瘀血、湿浊、内毒等，亦是作用于机体导致疾病发生的新的致病因素[3]。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾病的基本病机为本虚标实。本虚指的是脏腑虚损，尤其是肾脏的虚损，是肾病发生的根本原因；标实指的是脏腑的气机失调，尤其是肾的气化功能障碍，导致风、寒、热、毒邪、湿浊、痰饮、瘀血等致病因素停留，是肾病发生的关键病因[4]。正虚邪实贯穿其始终，虚、湿、瘀、毒相互夹杂，弥漫三焦，形成恶性循环。童安荣主任医师根据多年的临床经验，总结认为慢性肾脏病脾肾两虚是根本，尤其是慢性肾衰竭发病的主要原因就是机体气机升降出入失常，清阳不升，浊阴不降，是产生水湿、痰饮、瘀毒等致病因素的本源。

2 五脏相关理论

中医五脏相关理论认为人体各个脏腑之间相互关联，相互促进制约，发挥不同功能作用，维持协调人体的正常生理活动。五脏各有所主，又互相关联，相生相克，相辅相成。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也[5]”。说明全身气血津液的输布以及水液代谢是通过脏腑之间配合共同完成的。童安荣主任医师指出，气机的升降出入是机体基本活动之一，无处不在。在人体气机升降调节的功能配合中，心居上，主火；肾居下，主水；水火既济为一对。脾气宜升，胃气主降，共居中焦，为气机升降转枢的枢纽，配为一对；肝居下焦，肝气主升，肺居上焦，肺气肃降，配为一对。肾、肝、脾，从左从阳而升；心、肺、胃，从右从阴而降，说明脏腑之间处于升降统一体中。在正常情况下，五脏六腑气机的升降出入，相互促进，相互制约；病理情况下，相互影响。经过长期的临床经验累积，结合中医升降理论，童安荣主任医师指出慢性肾脏病，其病机主要是正气亏虚，脾肾虚损，尤其对于慢性肾衰竭，脏腑的气机升降失常亦是主要的发病机制。

3 升降出入理论

气机的升降对于人体的生命活动至关重要，《黄帝内经》是最早对气机升降理论作了描述的古代著作。《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也。……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣[5]”。也就是说气机升降交互运动推动着天地万物的发展。内经又曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，气散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。不无升降，化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣[5]”。说明一切生物体的生命活动都离不开气机的升降出入，都有赖于气机的升降出入，反之气机升降失常就会引起疾病的发生。从中医气机升降理论出发，童安荣主任医师认为脾主升清，脾将吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、头面以濡养全身；胃主通降，把食物残渣和糟粕向下传给小肠和膀胱，通过小肠的泌别清浊和膀胱的气化作用而排出体外。脾胃为气血生化之源，其相互协作，为生命体提供所需营养物质，维持正常的生命活动。若脾胃升降失常，则清气不能上升，浊气不得下降，就会导致头面部失去精微物质的濡养而出现头晕头疼等症状，胸腹部因浊气的停滞而出现胀满、纳呆等症状，还会出现胃气上逆，恶心呕吐、呃逆嗳气等症状；而再向下则会出现大便溏稀、小便浑浊等症状。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。脾肾两脏功能的正常运转，受到肝的疏泄调节；肺的肃降功能正常，不仅能够吸入清气，还能够将体内津液向内向下输散于全身各个脏腑和组织，起到滋润、濡养的作用；而且使代谢后产生的浊液下输于肾或膀胱，成为尿液的来源。若肝的疏泄异常，精微下注，则会出现尿蛋白；肝失疏泄，升降失常，三焦不通，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或浊毒蓄积的病症。若肺失肃降，水道不利，则水液停聚，留于体表、脏腑、经络等，就会导致痰饮、水肿、胀满、小便不利等病症的发生。

4 典型病例

4.1 病例1 患者王某，女性，46岁，2015年2月11日初诊。主诉：反复腰痛5年，加重3月。自诉5年前因腰疼至我院门诊就诊，查尿常规：PRO（+），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h，诊断为“慢性肾小球肾炎”。曾服用泼尼松、雷公藤多苷等药物治疗，多次复查尿常规正常。近日病情反复，遂来我院门诊就诊。刻下症见：腰疼乏力，口干，尿黄，大便干，舌质红苔白，脉弦细。查尿常规：PRO（++），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h。中医诊断：慢肾风；中医辨证：脾肾两虚，湿热内蕴；治以健脾益肾、清热利湿为主。自拟方药加减治之。药用：生地20g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓20g，黄芪20g，柴胡12g，黄芩15g，蝉蜕15g，僵蚕15g，麦冬15g，仙鹤草15g，旱莲草15g，酒大黄6g，桃仁10g，丹参30g，芡实15g，当归15g，金樱子15g，生地榆15g，萹蓄15g，瞿麦15g，甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。禁忌：辛辣刺激食物，嘱其低盐低脂饮食。

二诊：2015年2月20日，腰疼减轻，大便可，但仍尿黄，口干舌质红苔白，脉弦细，结合舌脉症，中医辨证同前，继续原方再服7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：2015年2月28日，二便可，无口干，腰疼，上方去麦冬、当归，加刘寄奴20g助祛风活络。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。中医辨证施膳调护，嘱患者避风寒、适寒温、畅情志、调饮食，门诊定期随诊。

按：肾为先天之本，脾为后天之本，童安荣主任医师认为肾中精气有赖于后天脾胃运化的水谷精微的充养，故补肾益气要佐以健脾之品，以后天补先天。蛋白尿的治疗，单纯脾肾不足者较少，而且用固肾收敛之剂不易见效，应以祛邪为主，如化湿通络，佐以补肾固涩，才能收到较好效果。患者病程日久导致脾肾气虚，脾气虚则运化无力，生化乏源，脏腑经脉失于充养，久病不愈，耗伤正气，脾肾不足则腰疼乏力，舌质红苔白为湿热内蕴之征，综合症、舌、脉，本病病位在脾肾，属脾肾两虚，湿热内蕴。童安荣主任医师自拟方药，生地、熟地、山茱萸滋阴补肾；柴胡、黄芩、蝉蜕、僵蚕疏肝解郁，清热凉血；地龙、丹参、桃仁活血通络；大黄通腑泻浊，全方共奏益气健脾补肾、清热祛湿通络。

4.2 病例2 黄某某，女性，58岁，2015年4月3日初诊。主诉：反复腰痛乏力3年，加重1周。自诉：3年前因劳累后出现腰酸疼来我院就诊，查尿常规提示：PRO（+）；查血CREA：117umol/l；遂以“肾衰病，慢性肾脏病2期”收入院治疗，予以静滴“肾康注射液”，口服“肾衰宁胶囊”治疗，经治病情好转出院。1周前，患者自觉腰酸乏力加重，为求中西医结合治疗，遂至我院就诊。刻下症见：腰酸乏力，下肢浮肿，头晕畏寒，尿少，大便干，3～4日1行，偶有恶心呕吐，舌淡苔白脉沉细。查尿常规：PRO（+++），BLD（-）；血生化：CR：310μmol/L。中医诊断：肾衰病；辨证：肝郁脾肾两虚，湿瘀互阻；治以疏肝健脾益肾、清热利湿为主。肾衰方加减治之。药用：柴胡12g，枳壳15g，党参15g，黄芪30g，熟地15g，生地30g，山茱萸15g，茯苓30g，白芍20g，怀牛膝15g，僵蚕12g，蝉蜕12g，姜黄15g，酒大黄6g，丹参30g，法半夏15g，甘草10g，桂枝15g，陈皮15g，川芎12g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。禁忌：辛辣刺激食物，嘱其低盐低脂饮食。

二诊：2015年4月13日，腰疼、乏力、汗多、纳少减轻，浮肿消失，但仍头晕，故原方加天麻15g，葛根30g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

三诊：2015年4月21日，睡眠可，乏力，头晕明显减轻，舌脉同前，血CREA：172ummol/l。故上方继续服用，7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。中医辨证施膳调护，嘱患者避风寒、适寒温、畅情志、调饮食，门诊定期随诊。

按：患者久病不愈，正气虚损，脾肾不足则腰疼乏力，肝郁脾虚则运化无权，湿瘀互阻，则下肢浮肿，大便秘结。舌脉均为脾肾气虚肝郁之征象。综合四诊，童安荣主任医师认为患者病位在肝、脾、肾，属本虚标实之证，本虚为肝郁脾肾气虚，标实为湿、瘀互阻。方中柴胡升举脾胃清阳之气，疏通表里，通达上下；僵蚕、蝉蜕祛风胜湿，清热解毒；黄芪益气实卫，固表御邪，桂枝助卫祛风，温经通痹，两者合用益气温阳，和血通痹；白芍、法半夏、甘草养血健脾；柴胡疏肝解郁；山茱萸、怀牛膝滋补肝肾；丹参、川芎活血化瘀，生地、熟地滋阴清热补肾；大黄通便泻热降浊，全方共奏疏肝健脾益肾、活血化湿利水之效。全方紧扣慢性肾衰升降失常之病机，体现了童安荣主任医师运用升降沉浮理论的学术思想。

参考文献

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