门诊病历书写管理制度

2024-11-15

门诊病历书写管理制度(精选5篇)

1.门诊病历书写管理制度 篇一

门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求:

⑴认真逐项填写表格式病历首页,不可漏项;

⑵有就诊日期;

⑶有患者主诉、病史、查体;

⑷有检查、初步诊断、处置;

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求:

⑴有就诊日期;

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;

⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;

⑷有处置、复诊时间;

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物(结核、肿瘤),均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内,医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。

11、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。

2.门诊病历书写管理制度 篇二

关键词:教学管理,实习医生,病历书写

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集有关资料,并进行逻辑思维整理形成全部医疗活动真实记录的行为[1],病历书写的内容包括住院病历书写、门诊病历书写、各种检查申请单书写等内容。病历书写不仅仅是病历文书书写,还包含了医务人员接诊病人仔细询问病史;详细体格检查;运用综合分析能力选择必须的实验室及器械检查以确立诊断;根据上述内容按照循证医学原理作出初步诊断;按照初步诊断进行对症治疗和进一步完善相关检查,最终明确诊断并不断调整治疗方案的整个复杂过程的书面记录。病历书写既是医院日常管理、医疗技术质量和业务水平的准确反映,也是临床教学、科研管理、信息管理的重要组成部分,而且病历是具有法律效力的医疗文件,是医疗保险赔偿和医疗纠纷的重要依据。因此,病历书写是医务工作者从事医疗活动的最基本行为,是医务工作者必须掌握的最基本技能,也是医学生实习要掌握的的重点内容。但我们在临床教学管理中发现,医学实习生普遍存在着病历书写能力不足,病历书写质量和问诊、查体等临床基本技能差的问题,许多实习同学甚至包括本院不少新毕业医生的病历书写错漏百出,前后矛盾,极易造成不必要的医疗纠纷。为进一步规范和提高病历书写能力,堵塞漏洞,提高临床教学质量,现把广东医学院附属三水医院如何提高病历书写的做法总结归纳如下,供大家参考。

1 重视教学管理,建立健全教学管理制度

搞好临床教学工作,领导重视与否是关键。三水医院是一间综合性二级甲等医院,医务人员长期习惯于日常的、单一的临床诊疗工作,缺乏医、教、研同步发展的工作理念和长远规划,教学管理和规划工作相对滞后。有部分医务人员认为教学工作会牵扯医务人员的精力,影响医疗工作,“重临床,轻带教”的思想普遍存在。

为统一思想,统一认识,明确发展方向,三水医院在2007年4月正式启动了以“提高医疗质量和科研教学水平,提升医院品牌知名度,打响教学品牌,走院校结合道路”为核心目标的创建广东医学院非直属附属医院工作。医院召开了多次全体中层干部及兼职教师、教学秘书座谈会,深入研讨医疗工作与教学工作的关系及今后的发展方向,深入研讨创建广东医学院非直属附属医院工作的重要性和必要性。通过学习、座谈、外出参观交流,大家充分认识到,教学工作是医院工作不可分割的一部分,做好临床教学工作,不仅有利于医务人员自身素质、理论水平、技术水平的提高,有利于医务人员的知识更新,更有利于医院医、教、研三者的紧密结合,相互促进同步发展。院、科两级领导统一认识后,决定以创建广东医学院非直属附属医院工作为契机,切实按照《广东省普通高等医学院校非直属附属医院认定方案》中规定的要求对比不足,认真进行教学工作的开展,并在2008年11月顺利通过了专家组的评审。

建立健全的教学制度,是搞好临床教学工作的有力保证。为实现教学工作制度化、规范化、正规化,根据学校教学大纲的要求,结合医院实际,我们先后制定《病历书写指引》、《临床教学查房实施规范》、《临床教学示范指导教学要求》、《教学病例收集制度》、《临床全身体格检查规范》、《医嘱指引》、《教学行政查房制度》等,并汇编成有近40个教学工作制度的《佛山市三水区人民医院教学管理工作手册》,下发到各教研室和教学组,以规范师生的行为。

2 完善教学管理架构,选配优秀带教老师

为加强临床教学工作的管理,医院重新修订了《佛山市三水区人民医院教学管理办法》,成立了医院教学管理委员会,由院长任主任,主管教学副院长任副主任。建立了科教科和教研室等常设教学机构,明确了各自分工与职责。专门设立了主管全院科研教学、培训工作的职能部门-科教科,配有教学干事,负责全院教学工作的实施与管理。根据医疗与教学工作的需要,健全科系和相关三级学科设置,我们成立了内、外、妇、儿、护理等5个教研室,任命了5名科室副主任待遇的教研室主任,教研室主任均为副高以上职称医师担任,负责各自学科科教工作的具体实施。教研室下分设各临床科室教学小组,教学小组由科主任、护长、教学秘书组成,直接负责教学工作的开展。实行科教科-教研室-科室教学小组-教师四级负责制进行教学工作的统筹管理。

带教老师是临床知识和操作技能的直接传授者,他们的教学态度、带教方法、医疗水平直接决定教学效果。只有带教老师有良好的理论基础、较强的动手能力、良好的沟通协调能力、高尚的医德医风、强烈的工作责任心才能真正做好教学工作。否则只会误人子弟,甚至造成医疗纠纷。因此,选择业务能力强、作风正派、医德医风好、责任心强、热心教学工作的临床医师担任教学秘书和带教老师,带教老师均需有执业证,对不符合要求的人员,坚决予以撤换。对带教秘书每月发放教学津贴,带教老师则在每学年结束后根据教学任务、教学表现、学生评价等综合评定发放教学补贴。

3 加强师资培训,全面提高教学师资水平

教师在教学活动中起主导作用,培养一支高素质的教师队伍,是搞好临床教学工作的关键。要培养高质量的医学人才,必须要有一支高质量的师资队伍。带教老师是临床知识和操作技能的直接传授者,他们的教学态度、带教方法、医疗技术水平直接决定教学效果。因此,我们非常重视对临床教师特别是对中青年教师进行医学知识培训,尤其是进行基本理论、基础知识和基本技能的“三基”训练,培训方式可分为院内培训和院外培训两种。院内培训包括院、科两级培训,科室培训包括有科室每周一次的业务学习,要求全科医务人员参加,方式有病历书写理论学习和技能操作培训;临床病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论;科室大查房;教研室(组)组织的集体备课、教学病例讨论和教学查房等教学活动;还有针对中青年医师尤其是新毕业医师进行的专题讲座等多种方式。院级培训主要是科教230,即每周或每二周周五下午2:30开始为全院性学习时间,内容和形式不限,包括院方主办的病历书写讲座和各种学术讲座;住院医师规范化培训课程;副高以上医师或学科带头人主讲的专题讲座;每年第四季度举行的“三基”强化培训课程(为期6天共20学时);各种全院性的疑难病例讨论和大会诊;每月1-3次的教学行政查房;每年不定期(超过10次)邀请医学院校、医学团体(会)和上级大医院的专家教授来医院举办的专题讲座和学术会议;教师临床教学竞赛等形式。

除了在本院进行规范化培训外,还进行院外培训,包括将优秀教师分批送出去到上级大医院学习、进修;积极选派中青年教师参加国内外各类学术活动。考核方式也分为院、科两级,科室考核是每月一次的临床医师“三基”理论和技能考核,由科室命题进行考核,全科的医师包括主任医师也要参加考核,每月初将考核成绩及考核情况总结上报科教科。院级考核包括有教学行政查房和年度三基考核两种方式。教学行政查房视医院具体工作安排一般每个月1-3次,检查内容包括有整体教学质量考核评分、教师操作技能考核评分、学生操作技能考核评分、病历书写考核评分、教学实施考核评分、学生对科室评价得分等6个版块的内容,取其平均分为最后得分。教学行政查房与科室年度评优挂钩。院方统筹的年度三基考核是在每年2次,包括1次技能考核和2次闭卷理论考核。45岁以下的医师均须参加三基理论考核和操作技能考核,由院长亲自到场监考。考核分数与年度考评挂钩,并与医师个人绩效、评优、进修直接挂钩,不合格者须补考,补考不及格者不能转正和继续聘任。通过多种形式的学习培训和考核,教考结合,使带教老师在临床技能水平和带教意识、带教技巧等方面得到全面提升。

4 切实加强岗前培训和入科教育

实习生离开校园来到医院实习,一切都是陌生的。为了尽快让实习生熟悉病历书写规范和具体要求,在每一批医学实习生来院后,在下科室前我们都安排有主管教学副院长、科教科长等教职人员进行为期2天的岗前培训,其中包括有主管教学的副院长主讲的《病历书写规范》就是重点内容之一,内容包括住院病历书写、门诊病历书写和各种检查申请单书写的规范要求,尤其是入院记录、病程记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、死亡记录等常用住院医疗文件的规范书写要求,针对以往病历书写检查中发现的存在问题进行分析、讲解,并结合医院因为医务人员病历书写不规范所引起的医疗纠纷案例进行剖析,课后还将病历书写规范复印给学生人手一份,要求学生认真学习,掌握病历书写的规范和要求。岗前培训另外一个重点内容就是播放问诊和体格检查、外科手术技能和无菌操作的教学光盘。通过岗前教育,使学生对病历书写要求先有一个感性认识。下到科室后,再由教学秘书进行入科教育,将《病历书写规范》进行细化。按照科室实际情况结合实际病例讲解所在专科的病历书写要求,重点是加强实习生问诊的技巧、查体的熟练和规范、检验结果的正确阅读和各类穿刺基本能力的训练。通过院、科两级的病历书写培训一方面提高学生临床工作的适应能力,另一方面进一步提高其病历书写能力。在带教老师的示范问诊和体格检查下,使学生对问诊的技巧,问诊的内容,体格检查的方法有一个直观的感性认识。为今后自己问病史、体格检查打下良好的基础。

5 言传身教,加强学生实际技能培养

抓好实习生病历书写质量,使学生掌握好这一基本功,是确保临床实习质量的关键因素之一。下到科室进入实习后,按照“边做边学,理论联系实际,学以致用”的原则由带教老师在进行病历书写方面的实际技能培训。针对学生初次问诊不熟练容易漏项的情况,教师注重讲解问诊技巧,要求学生按照系统回顾的内容一个一个系统的问诊,并反复背诵熟悉系统回顾的主要内容。要求学生相互间问诊,教师再择时进行问诊考核;针对学生体格检查不熟练、手法不规范的常见问题,教师进行每个重要体格检查步骤的详细分拆讲解,并进行示范性教学,强调教师的手把手的示范带教。体格检查先在模型或自己、同学身上熟悉后,才能在带教老师的指导下在病人身上进行检查;针对学生临床思维能力不足,在病历书写时阴性鉴别症状描述较少,容易漏项等的薄弱环节,教师应有意识的加强鉴别诊断的讲解和病例分析的力度,注意加强学生在病历中的分析鉴别能力和临床思维能力的培养;针对学生病历书写中易出现的楣栏填写不完整、格式不规范、内容空洞,重点不突出、文句不通顺、使用非医学术语、字迹潦草等常见问题,教师结合以前批改过的存在问题的病历文书进行分析讲述,使学生通过问题发现自己存在的不足,使之印象深刻。

在病历书写技能初步熟悉后,就要进行实际操作了。带教老师在病房预先挑选好较典型病例,可以是旧病人,也可是新收病人。在学生采写病史前,要求学生根据病人的诊断,首先复习书本知识,对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断,以及治疗做到心中有数,并按照“系统回顾”的要求列出问诊要点,在第一、二次问诊时可以看着问诊要点来询问病史,以后就要脱稿问诊。问诊完毕再在教师指导下进行全身体格检查。结合组织学生进行讨论,教师采用引导式教学方法对病史中的常见错误进行引导分析和矫正评估,使病史书写更加规范,措辞更加严谨。分析后学生次日再根据修改意见进行补问和补查,最后完成病历。对学生的病历书写,每份病历都要严格把关,带教老师要及时、认真、仔细、准确、无遗漏的批改,批改超过5处的一律要重抄。针对学生病历书写中存在的问题,带教老师要把批改意见告之学生,使之明白存在问题,使学生心服口服,在思想上使师生统一,取得和谐,便于改正。对于实习生写得规范的病历文书包括完整病历、入院记录、病程记录和各种检查申请单,作为教学范例供学生学习借鉴。实习生在每个科室视学习时间要书写1-3份完整病历,在完整病历书写检查合格后可在教师指导下书写新收病人的入院记录。完整病历书写检查不合格者,新收病人时继续书写完整病历。

6 加强检查和考核,教考结合提高病历书写水平

病历书写质量关系到医疗安全和整体医疗技术水平。为了加强病历书写检查,医院采取了定期和不定期检查两种方式。定期检查是每周一次的由主管教学副院长主持的教学行政查房。检查内容包括有整体教学质量考核评分、教师操作技能考核评分、学生操作技能考核评分、病历书写考核评分、教学实施考核评分、学生对科室评价得分等6个版块的内容,取其平均分为最后得分。教学行政查房与科室年度评优、绩效挂钩。不定期检查是科教科和教研室每月1-3次不定期到科室检查病历书写情况。检查病历文书完成得是否及时,内容是否合法性、系统性、逻辑性,格式是否规范化。发现问题即刻告知负责的带教老师和实习生,并向科主任通报,发给“三水区人民医院教学质量检查反馈意见书”,将存在问题和科教科意见书面告知,要求科室在3天内将整改意见书面回复科教科,教研室备案。连续3次发现问题并且整改不力甚至不整改的科室,在院内网上和医院通知栏上公开通报批评,并报院领导班子审批后扣罚科室绩效;连续3次发现问题并且整改不力甚至不整改的实习生,在公开通报批评的同时予以暂停实习的处罚,并通报学校。对病历书写工作出色的科室和个人,在医院每年第一季度进行的“评教评学表彰奖励大会”上进行公开表彰奖励,并将写得规范的病历文书在医院公开展览。

通过以上综合管理措施,医院整体病历书写质量得到了提升,通过严抓病历书写管理,教师和实习生的整体技能尤其是病历书写能力得到提高,获得了学生和学校的好评,也为实习生将来从事医疗工作打下了坚实的基础。

参考文献

3.中医门诊首次病历书写格式及内容 篇三

(参照:国家中医药管理局《中医病案规范》)

****年**月**日

科别

姓名

性别

年龄

职业 主诉:同住院病历。

病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断:中医诊断:包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断:

处理:(1)中医论治:记录治法、方药、用法等。

(2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。

(3)进一步的检查项目。

(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

4.病历书写制度 篇四

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写,字迹要清楚端正,内容要准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写,对无中文译名的公认的综合证,要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断,首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力,如有重要的修改处一定要签名或盖章,以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录,普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程,危重或病情突然变化的病例应随时记录,病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

9、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”(转出记录),转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理,主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项认真填写病历首页后,主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好所有资料,不得丢失。做好抢救记录,死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示,如1989-12-19,9:20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病案管理工作制度

一、适用范围:病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责:

1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

3、查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续,提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1、日常管理

(1)凡出院病案,应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

(2)住院病案不外借。借用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。

(6)外单位的检索查询,应有卫生局、公安局的介绍信,并做好登记,原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。

2、病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经业务院长批准。

(3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经业务院长批准。

(4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还;尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材

料)。

3、病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。

4、病案交接

(1)凡出院病案,诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。

(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续。

(4)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。

5、病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时,应填写借阅申请

单;经业务院长批准,但一次不得超过10份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。

(3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50元,可摘录或复制,当日归还。

6、病历质量控制

(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室,存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

(2)对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,可对其采取下岗培训,集

中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。

(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2、经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误,而导致统计数据错误。

3、病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历。

值班交接班制度

医师部分

一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师,可根据科室的大小和床位的多少,单独或联合值班。

二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加,二线值班由高年资主治医师或主任(副主任)医师参加。

三、值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,做好床前交接,填好交接班本并双方签名。接班者未到时,交班者不得离开岗位。

四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿,对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。

五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。

六、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。

七、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视,如有事暂时离开时,必须向值班护士说明去向。

八、每日晨会,值班医师应将病员情况重点报告,并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一、医师临床科和急诊科实行24小时值班制,门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二、当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。

三、严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

四、每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告,交接物品。接班者未到时,交班者不得

离开岗位。

五、值班者必须在交班胆完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。

六、每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。

七、中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。

八、书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。日头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况,各种处置完成情况,昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。

九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、交通当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

会 议 制 度

1、院周会:由院长主持,副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次,传达上级指示,汇报研究及交流医疗、管理等工作情况,小结上周工作,研究和安排本周工作。

2、科周会:由科室主任主持,全科人员参加。每周一次,传达上级指示,本周各项制度和工作人员职责的执行情况,总结、研究和布置工作。

3、护理工作例会:由护士长主持,全体护士参加。每月一次,总结上月护理工作,布置本月护理工作。

4、门诊例会:由业务院长主持,所有在门诊工作人员参加,每月一次,研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题,协调各科工作。

5、百会:由住院部主任或护士长主持,全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设,改进服务态度,提高服务水平,结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人,负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题,为病 提供优质的服务。

3、适用于全体职工(含工勤人员)。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待,做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语,禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的,首问责任人应认真解答,做到一次性解释清楚,对能及时办理的,应当及时办妥;对手续不全的,应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的,首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理,并尽自己所能给予指导和帮助。

8、严格敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的现象发生。对制度不落实、病人意见大的,甚至引发医疗服务纠纷的,每人次罚款50元。

差错事故登记报告处理制度

1、各科室内均应建立差错事故登记制度,建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论,总结经验。

2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救,并报告业务院长,对重大事故,做好善后工作。

3、对已发生的事故应严肃处理。

病案管理制度

1、医院必须建立病案室,并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借,必要时,需持有介绍信,经业务院长批准,可以摘录复印病史。

4、住院病案原则上应永久保存,至少保存30年。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作,提高他们的政治业务素质,更好地适应其工作需要,实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训,对于在职职工调换工种时,也必须进行转岗前的教育,以便了解医院和本岗工作情况,切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员,必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员,必须经过医院所需专业的脱产岗疥专业培训,取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室,根据新进人员的具体情况,采取多种形式进行,并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍,提出具体要求,明确其岗位责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设,坚持勤俭办院的方针,抵制各种不正之风,对经营活动过程实行集体审核,以保证医院管理合法有效,保证国家财产完整安全,根据国家审计条例和上级有关规定,特制定集体审核制度。

内容审核由院委会集体进行,较大项目扩大主要技术骨干,重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是:根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章的制度,对医院经营活动、财务收支、团产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时,要参照财政政策标准,医院内部的定额目标管理,并结合社会调查,开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出,开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计,通过审计监督,加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目,根据计划和施工的原始资料,通过审计后才能付款。

劳 动 纪 律

1、全院所有工作人员,必须服从领导安排,不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁,仪表端庄,按要求佩戴好胸牌,病房工作穿软底鞋,不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位,做好本职工作,做到不办私,不会客,不聊天,不带小孩,不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班,不得迟到早退,不得擅离职守,防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度,不得捎口信请假和擅自超假,否则作旷工论处。

5、工作人员之间,医患之间不得发生争吵、打架,医务人员不得训斥病人,做到对病人主动、热情,态度和蔼,言语和气,解释耐心,有问必答,不说粗话、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物,严格操作规程,做到不损公肥私,不把集体财物居为己有,有私自偷电,不在工作场所用电炉煮食品,不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻、走路轻、开门窗轻,各种检查操作轻巧、正规、关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医,不接受病陪人礼物礼品,不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议,不得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查记录,不定期检查责任制落实情况。发现一次工作脱岗(含迟到早退)或开会缺席罚

元。

请示报告制度

凡下列情况,必须及时向院领导或县卫生局请求或报告:

1、严重工伤,重大交通事故,大批中毒,甲类传染病及必须动员全院力量推进病员时。

2、凡重大手术,首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临订应用时。

3、发生医疗事故或重大差错,损坏或丢失贵重仪器设备,贵重药品,发现成批药品变质时;

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时;

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时;

6、发生政治问题,各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时;

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时;

8、职工外出进修学习时;

9、门诊有关科室停诊时;

10、病人住院期间自行走失或出现逃账,有关科室应及

时报告并采取相应措施。

11、调整或提高某些项目收费标准时;

12、职工请、休假时;

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时;

14、其他未尽事宜需请示报告时。

赔 偿 制 度

1、因工作失职、不负责任、违反操作规程,致使医院财产损失,根据情节轻重、本人一贯表现,给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材,经有关人员证明可免予赔偿,但要填写报损单。

3、遇有大批财物遗失或霉烂,药品失效、虫蛀时,除及时向领导汇报外,应检查原因,追究责任。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组,每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识,教育群众养成卫生习惯,树立以卫生为光荣,不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心,科学除害,降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟,清除污泥浊水,保持下水道畅通且经常对厕所、水沟洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公共场所、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫,保持清洁;职工住宅环境卫生实行挂牌,做到每栋有负责人督导;各科室室内卫生责任到人,责任明确,制度落实,坚持勤打扫,保持干净无死角。室内各种物品存放有序,摆设整齐,宣传美化设施规范化,做到墙上无污迹无乱张贴,无蜘蛛网,地面无垃圾,无污水污物,无痰迹,门窗桌椅无灰尘;所有工作人员必须指定地点倒垃圾,且生活垃圾与医用垃圾分工;院内杂物堆放

整齐有序,楼房住房要讲究卫生,严格向楼下扔果皮纸屑,影响公共卫生;院内严格养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养,不许敞放家禽;综合整治环境,以净化为重点,抓净化带绿化促美化,实现院内文明卫生达标;切实贯彻饮食卫生“

五、四”制,认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾处理,防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与下经常清扫相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比,定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树,美化环境。

7、认真做好环境保护工作,按国家规定,对“三废”(废水、废品、废渣)进行无害化处理。

医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记,要填写完整、准确,字迹清楚,并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等,并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计,一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术羊后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症,以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现问题,改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经院长审阅后,报县卫生局。

职工在职继续教育制度

为了提高人员业务素质,培养和造就人才,形成良好的人才梯队,对在职教育作如下规定:

1、参加上级学术活动

短期学术活动,参与者必须发表市级以上论文,经业务院长同意报院长审批。根据需要,医院可选派人员重要学术活动,凡外出参加学术活动,回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行。

2、专业进修

实行各科人员轮流进修制度,每由医院统一计划,确定科目,并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试,回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行。

3、在职继续医学教育

鼓励职工参加在职继续医学教育,取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行。

4、院内轮流讲课

实行院内全员讲课,每月1-2次,并给予授课者每次

元补助,无故旷课者

元处罚。

健康教育与卫生宣传

1、健康工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、有总结。

2、门诊坚持诊前教育,墙上卫生宣传资料经常更换,卫生宣传栏每月更换一次,并做到有资料可查。

3、病房每月列换一期卫生板报,并留底备查。

4、《大众卫生报》坚持订阅到病房,并经常组织读报活动。

5、根据不同的季节,不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动,提高卫生院在老百姓认同感。

出生医学证明管理制度

一、将领取的出生医学证明编号记录存档,还要将签发出去的医学证明按规定统一登记,并有新生儿父母的领证签名。

二、报废的出生医学证明,不能自行销毁,应定期交回发证单位,做到证、孩相符。

三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记,领发人均应签名,做到手续清楚。

5.病历书写规范与管理制度 篇五

1.病历书写规定

(1)病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。

(2)病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日,记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目,由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

(3)新入院病员的入院记录,由经治医师认真地书写。实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。入院病历不能代替入院记录,首次病程记录由经治医师或值班医师书写。

(4)要求入院记录必须在24小时内完成,首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。

(5)实习医师书写的病历,由经治医师审查,以红墨水笔修改及签名,修改三处以上应重抄。

(6)病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的,凡施行特殊处理时,要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(7)科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求,会诊医师填写会诊意见并签字,集体会诊及疑难病例讨论,应做详细记录。

(8)手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写,手术记录必须在术后24小时内完成,由手术者书写,特殊情况可由第一助手书写,手术者必须修改、签名。

(9)医师轮换时,应书写交接班记录。住院时间较长的,每月应写一次阶段小结。(10)凡决定转科或转院,必须书写记录,前者由主治医师审查签字,后者由科主任审查签字。

(11)出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成,除写病历摘要,治疗经过外,应记载病情演变及抢救措施,死亡时间,死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做尸体解剖者,应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例要讨论,应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。(12)凡有药物过敏史,或皮试阳性者,应在医嘱单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。

(13)病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

(14)化验单应按日期顺序粘贴,并在顶端露出部分写明检查项目及名称,检查时间。其他报告单另用纸粘贴。

(15)各科要认真检查病历书写质量,评定病历质量等级,作好检查记录,不断总结经验,提高病历书写质量。

2.病房病历管理规定

(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。

(2)患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回收到病案科的检查结果单,要到病案科补贴。

(3)住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。

(4)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。(5)严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严格处理。

(6)病历封存的处理程序:

患方提出病历封存→报投诉办公室

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。(病房或病案科留复印件)封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存(病房或病案室保留原件)

封存的病历由投诉办公室保存。3.归档病历管理规定

(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(3)病案只限于临床、教学、科研人员借阅,须本人申请,科主任同意,质管办审批后方可借阅,且不得随意带出病案室。

(4)病历装订时要认真检查,首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-

10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的,按整理不合格,一一登记,并通知科室重新补充或书写。(5)在病案管理工作中,发生下列问题应视为差错:①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续,擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病(手术)分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。

(6)在病案管理工作中,发生下列问题可视为缺点:①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。

(7)严格执行病历保密制度,不得泄露病人的隐私,否则将承担法律责任。4.病历质量管理规定

(1)实施科室病历点评制度。每周星期三15-17时或每周六上午10-12时,由科室病案管理小组成员主持病历点评会,检查科内病历并做好记录,点评病历总数不低于病案总数的10%。质管办定期考察科室病历点评会并收取会议记录。(2)建立住院医师病历质量个人档案。档案内容包括终末病历质量,运行病历质量,根据上述情况完成医师病历质量评估和考核。

(3)一次丙等病历和三次乙等病历直接定为病案考核不合格。医师病案评估考核不合格者,工作考核定为不合格。住院医师晋升前病案评价不合格者不得晋升。

(4)对病历不合格者每周由医务处检查至合格。并作为每季度病历检查的重点对象(除经济处罚外)。

(5)病案管理委员会实施分片包干制度,完成相应的病历检查和管理职能。(6)病案管理委员会每月必须有一次病历检查(运行病历或出院病历),病案管理委员会委员成员必须参加。全年的病历抽查不留书写医师死角。参与病案检查的成员对检查的病历负责。对拒绝完成病历检查任务和对检查工作不负责者年终考核定为不合格。

(7)病案管理委员会每年进行一次全院病历评价或展览。(8)质管办负责监督,采用抽取病案管理委员会委员成员、教学秘书或住院总参与,进行交叉病历检查。

5.病历复印和查阅规定

(1)复印病历需要提供的证件和资料:

① 申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

② 申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;

③ 申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,申请人是死亡患者亲属的法定证明材料;

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明;死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

⑤ 申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人统一的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有限身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料,合同或者法律另有规定的除外;

⑥ 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助;

⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时,需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。

上一篇:殡葬改革现状下一篇:燕子的泪作文200字