医院评审体会（精选13篇）
1.医院评审体会 篇一
三级医院评审培训体会
参加了三级医院评审培训后，感觉压力很大，我们医院在院感方面还有很大的差距，其实在此次培训之前，我也在收集学习有关三级医院评审的材料。
我体会到这次评审的特点有如下几点。
一、面面俱到，院感控制贯穿于医疗、护理、医技、后勤等为患者提供诊疗服务的从入院到出院的全过程。
二、软硬兼具，既检查硬件方面的布局流程，设备设施配备，又检查各种制度、规范、法律法规的落实情况。
三、虚实结合，既查看各种记录资料又重视实践操作。
在硬件方面，限于医院的条件，有些布局流程可能无法改变，但一些设备可以配备，如为重点部门配备空气消毒装置，为普通科室配备擦手纸盒、擦手纸等。
在软件方面，我们的缺陷太多，可能要下大力气整改，有如下几方面。
一、作为一票否决的核心条款耐药菌的管理存在问题。
二、手卫生的落实有很大难度。
三、员工医院感染知识普遍缺乏，感控意识有待提高。
四、医院感染暴发及医疗废物泄漏、流失等未进行应急演练。
五、病房环境卫生清洁消毒、医疗废物及污水处理还存在问题。
六、医院信息化建设有待于加强，以利于提高院感监测系统的敏感
性。
七、重点科室和重点部位（如Ⅰ级手术切口感染）的院感管理有待
于加强。
八、外来器械（特别是骨科和手术室）和一次性医疗用品的使用管
理有缺陷。
九、院感月考核存在的问题整改不力，持续质量改进效果不明显。
2012-11-09
2.医院评审体会 篇二
1 海外医院评审主体模式概况
从世界范围来看,美国、加拿大、澳大利亚、英国、德国、日本、泰国、我国台湾、巴西和南非这10个国家(地区)的医院评审工作开展的较为成熟,各有特色,在当地具有一定代表性,故本文从医院评审的起源、承担机构(开展项目)、机构性质、筹资模式和管理模式这几个方面对其评审主体进行了总结,详见表1。
从这1 0个国家(地区)的文献对比中可以看出,除英国、德国和巴西(资料不全)之外,所有国家(地区)的医院评审都采用了独立的、非政府、非营利性质的主体模式。而在这些国家(地区)中,除美国的医院评审和卫生行政部门没有关系,是纯自由的和市场化的之外,其他国家(地区)的评审工作均要在卫生行政部门的委托下进行。英国和德国分别采用政府作为评审主体以及营利性质的公司作为评审主体的模式。
评审机构的筹资渠道有政府预算,如英国、巴西;有营利性评审收费,如德国;有非营利性的评审收费和捐款,如南非、日本。
管理模式以理事会居多,如美国、德国、澳大利亚和南非。理事会多由行业学(协)会、保险公司、科研机构、消费者代表等利益相关方组成。政府作为评审主体的国家相应的采用行政管理的模式开展评审工作,如英国。
2 国外医院评审主体模式分析
国内外的医院评审机构,无外乎三种类型:完全独立的医院评审机构,如美国、德国;受政府委托的“第三方”医院评审机构,如泰国;卫生行政部门承担评审工作,如英国[17]。
2.1 以独立的第三方作为评审主体
这种模式是目前被采用最广泛的方式。首先作为第三方,其评审无论是着重于医院绩效或者患者安全都不容易受到利益或行政指令的影响,更能够代表公众权益,评审结果的公信力比较高。其次,承担评审任务的多为科研机构或专业的学术团体,能够为评审提供必要的技术支撑,从根本上保障评审的科学性。再次,其评审目标多为促进医院医疗质量和服务质量的提高,评审结果不具有处罚性,医院易于配合和接受,有利于保障评审的真实性。
注:在机构性质一栏,1代表独立、非政府、非营利性质的机构;2代表政府;3代表营利性公司。
如果是非营利性质的机构,其资金来源和储备不充足,可能会对评审工作造成一定影响。如JCAHO的国际部开展的许多海外项目中可能存在着放宽评审标准以吸引更多医院参加评审的问题。由于其资金很多来源于商业提供者和保险公司的捐助,可能会对其构成一定影响。而且学术团体中许多参与评审的专家均同时在各大医疗机构任职,因此如何制定合理的评审制度规避评审员人为的偏向性,真正保证第三方的公正和公平,是一直都在探讨和研究的问题。如果是营利性质的机构,其本身具有的营利性质可能会对评审结果造成影响,从而导致评审公信力的下降。
2.2 受政府委托的“第三方”作为评审主体
这种由政府委托第三方机构承担的模式有以下几点优势。第一,引入第三方对医院进行评审和监督,能够更好地保证评审的公平性,同时受政府委托又使得评审具有很高的权威性;第二,建立了实体机构,无论从组织机构还是人员上都能对评审工作的长期稳定开展进行保障;第三,将政府从繁琐的技术工作中抽离出来,使其能够真正地利用医院评审的工具对医院的整体绩效进行监督和管理;第四,第三方组织是一个专业化的组织,它具有专业化的医院评审队伍,这不仅有助于医院评审标准的科学设计,而且有助于评审结果的准确性和咨询服务的规范性[17]。
但是,一般来讲,在这种模式下评审办法的制定、评审标准的更迭、评审员的任免、评审结果的发布都需要经过政府批准,管理的层级多,制定和审批的周期长,不利于评审办法和标准的及时更新。评审标准的制定亦会受到当时卫生政策的影响,可能会引起重点内容的变化,影响评审标准的延续性。评审结果也可能会受到行政指令的干涉,而降低其科学性、公平性和可比性。
2.3 以政府作为评审主体
政府的重视和参与对于一个经济欠发达或评审开展较晚的国家(地区)评审工作的开展非常重要。政府拥有在短时间内调动优势资源的能力,可以迅速有力地将评审工作开展起来。而且政府作为主导机构可以更好的把控评审的引导方向,可以在支付程序中优先选择通过评审的项目,并将评审作为促进医疗卫生服务发展的工具更好地利用。
评审工作专业复杂、细致繁琐,需要有大量的人力支持,一般的政府机构的人员配置难以达到日常评审工作的需求。如果采取临时组建专家组的方式,又会引起一系列的问题,如评审员不固定,评审的随机性大,质量难以保证。而且公立医院一般都归属政府管理,再由政府组织评价难以保证其公正性。政府评价的结果往往又和医院的人财物的配置挂钩,容易出现医院弄虚作假的现象。政府的换届选举也会影响到医院评审重点关注领域的持续和稳定。
3 我国医院评审主体模式概况
从1989年开始,我国的医院评审工作走过了20余年的历程。在第一周期全国范围内的医院评审中,我国主要采用了卫生行政部门主导的评审主体模式,即由卫生行政部门负责评审的组织和领导,部、省(自治区、直辖市)、设区的市(地区)、县(区、市)四级卫生行政部门各自成立各级的医疗机构评审委员会[20]具体进行评审工作。各级评审委员会均为虚设机构,主要由相关专家组成,这些专家多为医院的工作人员,平时在医院工作,评审时受卫生行政部门委托进行评审工作。经过10年的实践,这种模式的评审工作被暂停。究其原因,除了评审本身在方法和标准中存在的缺陷之外,还和卫生行政部门主导的评审主体模式相关。我国的医疗机构绝大部分都是公立机构,由卫生部进行评审就会存在“既是运动员,又是裁判员”之嫌,缺乏其他利益相关部门的监督,所以难以保证其公平公正。而且医疗机构评审委员会是虚设机构,评审员不固定,难以保证其对标准把握的一致性和开展工作的稳定性,进而对评审质量造成影响。
在卫生部主要医院评审工作暂停之后,部分省市仍进行医院评审工作,例如浙江省。而江苏省用基本现代化医院建设代替医院评审,但依然是卫生行政部门作为医院评审主体。2 0 0 8年海南成立了“海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心”,该中心不具有法人资格,组建监管中心的决策是由省卫生厅做出的,其设施设备和运行费用由省卫生厅承担,卫生行政部门对监管中心实施科层制管理方式[21]。2009年上海市卫生局对医院评审组织进行了进一步的探讨,委托上海市医院协会组建上海市医院综合评价(评审)中心,具体负责医院评审工作[22]。中心在上海市医院综合评价(评审)委员会和办公室的领导下,有1 0名专职人员[2,3],实质也是卫生行政部门对中心实施科层制管理。这两个省市只是停留在第三方监管,还不是第三方机构评审。但第三方监管和政府委托第三方机构评审具有类似的职能和优势。
2011年,卫生部在发布的《医院评审暂行办法》中明确提出评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构,这是从国家政策层面第一次认可卫生行政部门委托的第三方评审机构。至于卫生行政部门委托的第三方评审机构与卫生行政部门之间的关系是隶属关系还是合同关系,有待于进一步的探讨。
4 我国医院评审主体模式探讨
2 0 1 1年卫生部相继发布《三级综合医院评审标准》、《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则》等文件,预示着中国医院评审进入常态化进程,因此需要对医院评审长效机制进行研究。医院评审主体模式是医院评审长效机制的主要影响因素之一。
目前卫生部在卫生部医院管理研究所设有卫生部医院评价评审项目办公室,办公室在卫生部医疗服务监管司领导下工作,专职人员少,承担组织起草各级各类医院评审标准以及相关信息监测等职能,卫生部对办公室的管理是科层制管理。面对全国的医院评审工作,需要做的工作很多,专业性要求高,不仅需要专业组织开展医院评审工作的政策研究、制度设计、标准制定和修订,同时需要一个专业组织负责对医院迎接评审,持续改进医疗质量,保障患者安全提供咨询辅导服务,以确保医院评审的长效机制。因此建议借鉴国外大部分国家(地区)的模式建立非政府、非营利性的第三方评审机构,建立国家医院评审研究院或研究所,在卫生部的指导、监督下承担以上这些职能。作为政府服务的公共实体,对政府负责,由政府筹资,这是行政改革的一个趋势。西方国家20世纪90年代行政改革的一个基本主题就是以“决策”与“执行”相分离原则,推行“执行机构”化改革[24]。卫生行政部门和国家医院评审研究院(所)机构不是隶属关系,转为契约关系,对它进行监督,卫生行政部门主要发挥决策作用。
各省卫生行政部门在此次医院评审工作中多数成立了医院评审领导小组,卫生厅医管处设立办公室,组建医院评审专家委员会,负责医院评审的具体实施,与第一周期评审工作的组织架构基本一致。只有上海市卫生局组建了上海市医院综合评价(评审)中心具体负责医院评审实施,以“第三方监管”模式探索医院评审的不同主体模式。经过两年多的运行,初显成效,提高了评审效率,减少了行政影响,规范了评审工作,增加了评审结果的公信力。我国幅员广阔,各地经济文化差异较大,政府决策能力和执行能力也不尽相同,应该根据各地的具体情况,探索符合本地区的医院评审主体模式。
医院评审组织的筹资是保证医院评审组织正常运行的另一个关键因素。在1995年卫生部发布的《医疗机构评审办法》第四十四条规定:“申请评审的医疗机构应向评审委员会缴纳评审费,评审费只能用于开展医疗机构评审活动的正常支出,评审委员会对医疗机构的不定期重点检查不另行收费。”但在第一周期这部分评审费只是包括评审专家的住宿费和专家费,不包括医院评审委员会运营费。为了确保医院评审工作的长效机制,医院评审组织的筹资可以借鉴国外经验,来自捐款或收取包括运营费在内的评审费。
3.提高护理质量保证医院评审 篇三
【关键词】医院评审；护理质量；作用
医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。
1规范护理文书建立护理质量控制体系
为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。
2认真领会审核标准提高整体护理水平
2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。
2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。
2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。
3加强监督保证护理服务质量
3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。
3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。
3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。
3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。
3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。
本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。
参考文献
[1]张跃兰，邢改书，李亚静，等.以“三级精神病专科医院评审标准”为指南，促进护理质量持续改进[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：158-159.
[2]S.R.Vallabhaneni，K.Bjrses，M.Malina，et al.Endovascular Management of Isolated Infrarenal Aortic Occlusive Disease is Safe and Effective in Selected Patients[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2005，30（3）：307-310.
[3]卫生部办公厅.<三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）>要求优质护理服务实施到位[J].中国护理管理，2012，12（2）：13.
[4]Miller，J.David Richardson，Jorge L.Rodriguez.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery，2005，138（4）：606-611.
[5]李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索——北京地区医院评审护理专业组在试点工作中的体会[J].中国护理管理，2004，4（4）：14-15.
[6]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红[J].中国护理管理，2012，12（8）：18-19.
[7]Amer Alshekhlee，Tobias Walbert，Michael DeGeorgia，et al.The Impact of Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hours，the July Phenomenon，and Hospital Teaching Status on Stroke Outcomes[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（3）：232-238.
[8]伍玉玲，谭晓青，孙雁，等.应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因[J].护理学报，2012，19（11）：31-35.
[9]汤培凤，刘薇群，王慧萍，等.二级综合医院护理部迎接等级医院评审的组织工作方法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：550-551.
4.医院等级评审医院感染管理总结 篇四
一、院感评审情况
1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。
三、工作亮点
1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。
2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。
3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高
4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。
口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。
供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。
微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。
通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。
在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经
取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。感染办
5.医院评审汇报材料 篇五
来源莲山
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加强医院综合管理
——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报
襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000 m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。2002年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设VIp（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。
近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：
一、加强医院管理，完善管理体系。
襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。
医院现有职工
二、很抓质量建设，确保医疗安全。
医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。
在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量管理等等。
医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。
三、注重内涵建设，打造优质服务。
在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通24小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对中午仍在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率达95%；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。
在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；制定了《优质服务、医德医风考核标准》并和医护人员签订了《廉洁行医责任承诺书》，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开展演讲比赛，开展“假如我是一个病人”的讨论，开展群众信得过的好医生和星级护士评比活动，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信誉度。医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理用材。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，在医院门诊大厅向社会公开药品价格、收费项目标准，完善价格公示制、查询制、费用一日清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。
四、履行社会责任，提高两个效益。
在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终把社会效益放在首位，一是积极参加社会公益医疗服务。每年坚持在 “三八”妇女节为妇女免费体检，“五一”劳动节为劳动模范免费体检，不定期深入社区、乡镇义诊，送医送药，为特困户提供医疗援助金和生活用品，为肢体残疾人捐赠轮椅，扶助贫困学子上学，向遭受水灾、雪灾、旱灾、震灾地区捐款、捐药等等。二是积极承担卫生防疫工作。在襄城区率先成立了VCT自愿咨询与检测门诊，为襄城区的相关人群提供规范的艾滋病咨询、检测、关怀等服务平台；积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，每年12月1日艾滋病防治日组织专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识，取得了良好的社会效益，得到了社会的广泛好评。
2007年，全院医疗收入
医院年门诊
医院通过以上各项工作的持续改进，我院医疗质量得到了质的提高，服务质量和服务水准得到社会的认可。我们坚信，有上级组织的正确领导，有全院职工的不懈努力，医院管理创建活动将不断得到提升。
谢谢大家！
来源莲山
6.等级医院评审步骤 篇六
1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。
2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。
3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。
4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。5.将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：P确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，解 析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确认，A检讨与改进）。
目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。
责任科室每周上报评审情况的周报。
是否需要评审的软件支持？有许多达到A标准甚至B标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。
1.质量持续改进记录：问题—改进措施—改进情况预期成效—新出现的问题科室无法解决需提交医院解决—下一个循环、定期检查记录。2.不良事件分析、改进记录
不良事件—归因分析讨论—教育—改进—是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。3.培训考核记录（需有支撑材料）。
培训记录—事件、地点、参加人员—内容—考核—结果记载—下一步培训。4.病人满意度调查结果（需有支撑材料）
问题—处理—改进—新问题。5.各层级医护工作标准及职责。
1医院领导高度重视
明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平台： 确定联络人员：
医院—上级主管部门； 医院—科室； 科室之间。
明确联络人员职责。培训联络人员能力。
全院知晓沟通工具—网络、电话、简报等。3建立标准和有序文档管理：
加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。
4设计可行、有效的自查流程：
根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：
--覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。
--含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。
--检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。5科学、准确的改进建议： 负责人能准确解读标准。妥善应对有争议的问题。
及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一。
6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。
质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（PDCA管理工具使用）。管理的标准化、科学化、规范化。所需信息可得到性和及时性。
所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能力。信息系统的支持程度。
7医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）P—计划，确定方针和目标，活动计划。D—执行，实地去做，实现计划内容； C—检查，总结执行结果，找出问题；
A—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个PDCA循环。
PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。
根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。
评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。
评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。
整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。
监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。
迎评:评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。
7.医院评审体会 篇七
根据《中国医院协会医院科技创新奖奖励办法》及其实施细则的规定, 对形式审查合格的2010年度中国医院协会医院科技创新奖推荐项目组织专家进行初审, 经过从800多位专家组成的专家库中抽取的24位医院管理教学、科研和管理实践专家的评审, 有55项通过初审。
终审将于2010年10月29日-31日进行。
中国医院协会医院科技创新奖评审委员会办公室
通讯地址:北京市南三环东路27号院芳群公寓6号楼203室 (邮政编码:100078) 。
联系电话:010-87677703转8806
传真:010-87677821
8.医院评审体会 篇八
【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02
2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。
1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识
1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。
1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。
2、对照标准，完善门诊护理工作
2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境
2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。
2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。
2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。
2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。
2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。
2.2 努力提升门诊服务品质
2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。
2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。
2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。
2.3 积极开展并推进预约诊疗服务
2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。
2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。
2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。
2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习
2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。
2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。
2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。
2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作
2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。
2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。
2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。
2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。
3、针对问题，积极开展自查工作
3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。
3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。
4、成效
9.医院等级评审工作汇报 篇九
尊敬的各位领导，各位专家：
今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：
一、迎评准备情况
（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确
保等级评审工作稳步推进。
三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及
时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。
4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。
5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。
6、加强科室管理，确保院感质量安全。强化手卫生管理，全科统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考
核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。
7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。
8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。
二、自评情况及自评中发现的问题
自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对PDCA循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。
我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。
泌尿外科
10.三级医院评审答谢词 篇十
xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词
尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！
首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！
三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！
刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！
好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。
最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！
11.基层医院肝外伤诊治体会 篇十一
关键词 肝外伤 诊断 治疗
资料与方法
1988年10月~2004年10月共收治肝外伤病人61例，男52例，女9例，年龄7~68岁，平均375岁。致伤原因，车祸伤40例，重物撞击伤9例，拳击伤3例，脚踢伤4例，高处坠落伤3例，锐器刺伤2例，闭合性损伤56例，开放性损伤5例。单纯性肝损伤40例，合并其他脏器损伤的21例。其中合并脾破裂8例，合并胰损伤3例，合并肠管损伤5例，合并颅脑损伤1例，合并四肢骨折4例。受伤后来医院就诊时间05~31小时，平均12小时，处于休克状态的病人28例，肝损伤程度按1994年美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准。手术探查结果，Ⅰ~Ⅲ级损伤41例，Ⅳ级损伤11例，Ⅴ级损伤5例。损伤的類型，肝包膜下出血、血肿破裂11例，单纯性裂伤38例，肝部分粉碎伤5例，肝实质内血肝3例。
结 果
按肝损伤的程度决定处理方案。本组资料4例病人经非手术治疗而治愈，手术治疗57例（93%），术中转院3例，在本院手术54例，术后膈下感染3例，胆漏2例。均保守治疗而痊愈出院。
讨 论
无创检查：肝外伤，B超应为首选方法。肝外伤时B超可显示肝包膜连续性中断，肝实质内出现低回声或无回声区，肝周、肝包膜或肝实质内液性暗区或无回声区，当腹腔内积血100ml以上时，即可诊断。
腹穿不仅简单易行，不受条件限制，而且诊断迅速，可在腹部4个象限分别或反复穿刺。所以对肝外伤的诊断意义重大。对腹腔出血较多的病人穿刺阳性较高，对出血较少的患者第1次腹穿不一定获得阳性结果。笔者体会，肝外伤病人取半卧位（上半身上抬30°左右），身体向右倾斜静待10~15分钟，再进行腹穿较易获得阳性结果。
腹穿阴性，此时若高度怀疑有肝破裂，最有效和简便方法是腹腔插管灌洗法。在基层医院很少应用。
非手术治疗肝损伤［1］虽具有疗效高、并发症少、输血少、住院时间短等优势，但延迟性出血是最常的危险并发症，发生率0~35%。应严格把握指征，如病人出现腹痛加重，短时间内出现腹胀减少输血输液量即难以维持血液动力学稳定，脉搏加快血压下降，即说明肝脏有继续出血，绝不能为了一味追求非手术治疗而任意加强输血扩容治疗，否则延误手术时机而威胁病人的生命安全，应及时中转手术治疗。
尽管部分肝损伤病人经非手术治疗可以治愈，在临床上手术治疗肝损伤所占的比例较大，手术治疗肝损伤仍是重要手段。
术前的评估与准备：加强对病人手术耐受力的判断，这是手术成败的关键，依据病人的年龄、体质、一般情况、休克程度、受伤经过、受伤的时间、受伤的着力点、血压下降的幅度、腹膜刺激体征及腹部张力等来判断，有没有合并腹腔其他脏器损伤及胆管血管的破裂。
术前快速复苏：文献报道肝外伤的休克发生率达15%~50%［2］，本组资料出现休克28例（45%），因此抗休克是肝外伤的首要步骤，应迅速建立2条静脉通道，观察尿量血压变化及生命体征，先输注林格液20~40ml/kg或血浆代用品，并急查血、生化常规及血型，待血型确定后，输全血2U，补充电解质，纠酸，保护心肝肾功能，本组休克病人多数在2~4小时后休克得以纠正，为手术安全创造良好的条件。
早期手术探查：在扩容的同时应积极做好手术准备，充分扩容，血压仍不稳定时应果断手术探查，不能一味追求血压平稳后再手术。这样一部分病人延误手术时间，失去抢救机会。在基层医院血源短缺的情况下，我们处理方法是：先给病人输注高渗液体，低右500ml+丹参20ml、20%甘露醇250ml 、5%SB250ml，短时间快速提升血压，减轻休克再灌注的损伤，肾急剖腹探察有效的控制出血。在没有空腔脏器损伤的同时采取肝血回输。
对伤口整齐（AAST）分级Ⅰ~Ⅲ级者，只要无大血管及胆管损伤，无论裂伤的深浅，损伤是单发或多发均可采用单纯缝合修补，但缝合的深度要和裂伤的深度一致，直接缝合为避免缝线对肝组织的切割打结不应过紧，以肝创面靠拢不出血为度。对较深的肝裂伤，创面较大的肝损伤，要彻底清除失活的肝组织，仔细结扎断面的血管、胆管缝合，有张力用大网膜或明胶海绵填塞，缝合不留死腔，对肝内较大血肿，肝表面少许裂口出血应分开肝血肿表而的肝组织，扩创结扎出血点及胆管，填塞大网膜后予以缝合。在施行肝动脉结扎前，先行第一肝门阻断。出血停止，靠近肝门选择性结扎肝左或肝右动脉效果较好，保证肝脏有较多血供，避免广泛地分离肝十二指肠韧带和肝隔面韧带，以减少肝脏侧支循环破环。结扎肝动脉后注意观察胆囊色泽变化，如胆囊有缺血坏死可一并切除，以防术后胆囊坏死穿孔。肝硬化病人慎用肝动脉结扎方法。
正确选择手术方式，缩短手术时间，迅速控制出血，积极正确处理合并伤，有望提高手术的成功率。
参考文献
1 王振杰.闭合性肝损伤的治疗进展.蚌埠医学院学报，2004：29（5）：477~479.
12.医院评审体会 篇十二
该第三版反映了全球医疗服务的动态变化, 例如新技术和新治疗方法的应用;医护工作者面临着接触到生物及其它的危害。感染因素在全球迅速传播, 医疗错误不断发生, 医疗服务面临种种道德与法律的挑战日益增长等。该第三版医院标准作了较大幅度的修订 (比第二版增加篇幅约近1/3) , 新增加并修订了一些标准, 以处理出现的这些问题, 包括了新增“国际患者安全目标”一章, 新的评审决定规则, 以及修订了评审政策。与所有国际联合委员会标准一样, 第三版医院评审标准包括整套的标准、每条标准的含义、以及评估是否达到各项标准的衡量要素。这种结构将使读者明确和理解体现在这些标准中的具体要求。
本书中文版的翻译工作由在医院标准、质量管理和评审领域具备一定经验和资质, 并具备相当英语水平的译者承担;并按照JCR的要求和经JCR核准, 聘请曾任WHO助理总干事的资深专家担任中文版译稿的独立审稿人。以确保第三版的译稿质量。本书中文版将忠实于原文, 内容准确, 具有专业水准。
作为医院管理的一本有价值的参考书, 本书由中国协和医科大学出版社出版, 《中国医院》杂志社面向全国各级各类医院独家发行, 即日起征订, 每册定价人民币80元 (邮购每册另加挂号费3元, 一次订阅30册以上免收挂号费) 。
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13.等级医院评审整改报告 篇十三
广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表
医院等级评审自查情况及整改计划表
一类指标（否决指标）
医院等级评审自查情况及整改计划表
二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划
平邑县中医医院等级评审整改计划
各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。
一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：
住院医师规范化培训工作需要进一步加强。
整改计划：
进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）
专家组反馈意见：
高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改计划：
以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。
三、病例辨证处方（责任科室：医务科）
专家组反馈意见：
部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：
严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。
四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）
专家组反馈意见：
部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。
整改计划：
切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。
五、中医治疗难点、专家组反馈意见：
部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可
行的解决思路和措施。
整改计划：
加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。
六、临床科研（责任科室：科教科）
专家组反馈意见：
临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。
整改计划：
进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。
七、继续教育（责任科室：科教科）
专家组反馈意见：
继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。
整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。
各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。
二〇一二年十二月十日
附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施
等级医院复核评审存在问题及整改措施 2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。
存在问题
1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、ⅰ类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。
整改措施