医疗业务核心制度

医疗业务核心制度（精选5篇）

1.医疗业务核心制度 篇一

***市人民医院 患者身份识别制度与程序

为保证患者安全，卫生部制订了《2009—2010年患者安全目标》。结合我院临床工作的实际，采取了三种患者身份识别方法，即：腕带标识、床头卡、向患者或者是家属核对身份。特别注意关键科室或部门（如手术室、ICU、急诊科）的患者的身份识别。

1、进行患者身份查对时，清醒病人：对患者的床头卡、腕带标识进行核对，并询问患者的信息；意识不清病人：核对患者的床头卡、腕带标识，询问患者家属患者相关信息。无家属的意识不清病人核对患者的床头卡、腕带标识进行核对。

2、对危重急诊病人，由急诊科医护人员护送病人至手术室或者是病房，病房医生或者是手术室医生查看病员腕带标识、危重病人交接单、临时医嘱单、询问病人或家属核对病人信息，并与急诊科人员核对后、双方交接并签名。

3、对手术病人，手术室医生与病房医生交接时，查看病人腕带标识、询问病人或家属核对病人信息，交接并签名。

4、危重病人从病房转入ICU时，ICU医生与病房医生进行交接，查对病人腕带标识、病历资料、询问病人或家属核对病人信息、双方交接并签名。

5、从ICU转入普通病房的病人，病房医生核对病人腕带标识、查对病历资料、询问病人或家属核对病人信息，与ICU人员核对、双方交接并签名。

6、急诊留观室、门诊输液室的患者身份识别方法，与上相同。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院 口头医嘱制度与执行流程

在临床工作中，一般治疗杜绝口头医嘱。只有在对危重病的（急诊）抢救过程中方可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，医护人员应遵循以下规定：

1.口头医嘱范围标准：

1.1医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；

1.2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2.口头医嘱方式 ：现场口头医嘱方式； 3.相关措施：

3.1严格执行口头医嘱的标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中（绿色通道）的规章制度。3.2医生是做好口头医嘱的关键：医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。

3.3医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。

4.护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。4.1严格执行“三查七对”制度；

4.2清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；

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4.3现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； 4.4现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好； 4.5及时核对认可的口头医嘱；

4.6执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确； 4.7执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；

4.8认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字； 4.9建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

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***人民医院

围手术期患者安全管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单填写的内容（包括参观人员）应详细、准确。如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单提前送至手术室。急诊需术前30分钟

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电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人腕带标识、姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中管理

1、手术医师进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺秒在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

5、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备

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须术前准备好。严密监视生命体征变化。

6、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

7、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

8、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。如系医保病人，应得患者或家属后方可使用术后镇痛泵。

9、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送重症病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚

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带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

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***人民医院

患者坠床与跌倒防范、报告与伤情认定制度和程序

一、坠床与跌倒的防范与报告

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育。包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

7、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。

8、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

9、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

10、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

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11、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12、做好高危跌倒患者的交接班工作，直至高危解除或病人出院、死亡。

13、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

14、医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报科主任。

15、护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

16、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度和程序

1、住院病人在院内坠床或跌倒受到的人身伤害方可进行伤情认定，对自杀、自残的不予认定。

2、发生伤情后，护士及时向科主任、主管医生、护士长报告，科主任在24小时内填以书面形式上报医务科。紧急情况可先电话报告。

3、医务科根据报告内容进行情况调查，确有坠床或跌倒事件发生，组织相关专家、科主任、主管医生进行伤情认定。

4、经专家认定为坠床或跌倒所致的伤情，医务科会同质控办，与患者或授权人沟通处理。

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***人民医院 知情告知制度

一、门急诊知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、门急诊接诊医生详细询问病史、体格检查及书写病历记录后，以口头告知的形式介绍所需检查项目及注意事项：告知病人所患疾病、病情评估情况及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意事项；并将告知内容简要记录于门急诊病历中。

2、急危重症患者由于病情需要转诊者，由主治医师及以上医师以口头及书面形式交待向患者及家属或监护人交待病情，医患双方在门急诊病历中签字确认；

3、有住院指征而患者拒绝住院者，接诊医生以书面形式交待病情，申明利弊，医患双方在门急诊病历中签字确认；

4、计划生育手术、有创操作等均需由实施手术及操作医生以书面形式进行风险告知，医患双方签字确认。

二、住院知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、由主管护士向患者本人、家属或监护人进行“入院须知”告知，并签订“入院告知书”。

2、主管医师或上级医师负责向患者本人、家属或监护人以书面形式告知病人所患疾病的诊断、治疗及预后、病情评估情况等；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项等，告知内容由医患双方签字后记录于病程中。

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3、因病情需要作相关辅助检查，由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人告知检查项目及注意事项拒绝检查者需请患者本人、家属或监护人签字确认。检查结果回示后应及时向其反馈及需要采取的措施，并记录于病程中。

4、主管医师应随时观察住院患者特别是新入、急危重、疑难、手术、社会因素、纠纷（先兆）等患者的病情变化，及时处理，并向上级医师汇报；以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情及治疗措施，告知内容记录于病程中由医患双方签字确认。

5、危重患者一周内未确诊者，入院诊断为“**病待查”而入院大于两周未确诊者，主管医师负责向上级医师汇报并提请全科讨论，同时主管医师或上级医师应及时向患者本人、家属或监护人反馈告知。

6、凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明并签字。

7、凡手术、麻醉及有创性操作、手术中需使用植（介）入材料，术前由手术主刀及主管医师向患者、委托人或监护人告知病情及需植（介）入材料的相关情况（材料名称、生产厂家、价格、质量、估计使用数量、可能引起的并发症等）后，医患双方签字确认，手术结束后应将植（介）入物资料一份交病员，一份存于病历中。

8、手术过程中发现新的或与术前诊断不一致病灶、手术中由于病情变化、病变位置与术前诊断不一致、麻醉因素等，需要改变手术方式时，应由手术主刀、主管医师及科主任与患者委托人或监护人进行告知，并书面形式向患者委托人或监护人交待病情，医患双方签字

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于手术同意书并记录于病程中。

9、新开展手术及治疗、开展符合规定进行的临床实验、药品试验、医疗器械试验等除应开展伦理学评价，还应向患者、委托人或监护人告知并签订书面知情告知书。

10、危重患者因特殊检查、转诊需进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

11、患者因病情需转诊或请上级医院会诊时，应由主管医师、上级医师或科主任进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

12、因病情需要输血及血制品前，主管医师或值班医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

13、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

14、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动时，主管或上级医师给患者本人、家属或监护人进行书面形式的告知。

15、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）、出院注意事项及康复指导等。

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***人民医院 医疗不良事件报告制度

为了进一步完善医院医疗安全，防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益，根据《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，以及国家相关的配套政策，结合本院的实际情况，制定本报告制度。

一、医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括诊疗的失误及相关的设施,设备引起的损害等.按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类,分别为接近错失,无伤害,轻度伤害,中度伤害,重度伤害,极重度伤害.其中接近错失是指由于不经意或实时的介入,使可能发生的事件并未真正发生于病人身上.二、根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类,内容涵盖医疗,护理,医技,行政后勤四大部门.(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误).(2)治疗,检查或手术后异物留置体内.(3)手术事件:麻醉,手术过程中的不良事件.(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件.(5)药物事件:医嘱,处方,调剂,给药,药物不良反应等相关的不良事件.(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品.(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤.(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面.(9)管路事件:管路滑脱,自拔事件.(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事

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件.(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良.(12)医疗处置事件:诊断,治疗,技术操作等引起的不良事件.(13)检查,治疗或手术后神经受损.(14)输血事件:医嘱开立,备血,传送及输血相关不良事件.(15)公共设施事件:医院建筑,通道,其它工作物,天灾,有害物质外泄等相关事件.(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件.(17)治安事件:偷窃,骚扰,侵犯,暴力事件.(18)伤害事件:言语冲突,身体攻击,自伤等事件.(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满.(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院.(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件.(22)针扎事件:包括针刺,锐器刺伤等.(23)医疗器械事件:内固定断裂,松动.(24)其它事件:非上列之异常事件。

三、医疗不良事件报告程序，医疗不良事件报告,处理流程:

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四、奖惩原则:奖励为主,为报告者保密原则。

奖励：

1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

2、定期对收集到的不良报告进行分析,公示有关的好建议和金点子,给予表扬。

3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。处罚:结合不良事件的级别,对以下情形分别予以不同处理。

1、不良事件发生后,及时报告,最终未形成医患纠纷,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,酌情减轻。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未形成医患纠纷,被职能科室检查发现,给予处罚。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,加重处罚。

五、医务科,护理部

1、汇总,分析不良事件报告,提出并落实整改措施。

2、每年将典型的有建设性的案例汇总后,隐去当事病区和当事人,组织全院医护人员集中学习,促进医疗质量的持续改进。

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***人民医院危急值报告制度

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。

二、目前提供的危急值项目和范围

K+＜2.70mmol/L或＞6.00mmol/L；

Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；

Ca++＜1.50mmol/L或＞3.50mmol/L；

Mg++＜0.60mmol/L；P<0.4或＞3.0；

CI＜80或＞125；

成人Glu＜2.75mmol/L或＞22.0mmol/L, 新生儿Glu＜2.20mmol/L或＞16.50mmol/L； Urea>26.8mmol/L； 血清肌酐＞884.0μmol/L； PT＞35s； APTT＞55s； CK＞2000u/L；

血气分析pH＜7.25或＞7.55, PCO2＜20mmHg或＞70mmHg, TCO2<10或>40； URIC>892umol/L； HCO3-<15或＞40。CTnI阳性

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三、检验科危急值报告流程

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行：

1、重复检测标本,有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4、必要时检验科应保留标本备查。

四、临床科室对于危急值按以下流程操作：

1、检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。

2、接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，医疗干事，(副)主任医生、科（副）主任、医务科。非工作时间依以下次序通知医生：值班医生、二线值班、大查房主任、值班院长。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、被通知医生应当在危急值登记本上确认签字。

4、医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

五、危急值的定义进行不定期的维护：

1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

2、检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

3、如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

2.医疗业务核心制度 篇二

由于医疗服务价格十几年未变, 医疗机构为了保证职工收入不降低不得不靠卖药为生, 导致患者看病越来越难, 越来越贵;医务人员越来越忙, 待遇越来越低;社会医疗保险基金收支越来越难保持平衡。看病贵, 实际上是吃药贵、耗材贵, 而不是诊疗、手术、护理上的费用贵。因此, 降低药价、提高医疗服务价格势在必行。

建立科学合理的医疗服务价格形成机制, 就要按照中央新医改文件的要求, 对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务, 实行政府指导价, 其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法;省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定, 体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务, 实行分级定价。

目前, 我国医疗服务补偿与支付制度仍然保留着计划经济的烙印, 方式较为单一, 主要采用项目付费制, 且实行价格管制;医疗机构仍然以药养医, 靠薄利多销, 门诊量增长越来越明显。费用结构变化趋势越来越背离社会成本效率规律, 药品和耗材比例已达到68%, 加上检验检查这些非核心的资源消耗, 已超过80%, 由此可以看出, 导致看病难、看病贵的原因并不是资源的绝对不足, 而是补偿机制的不科学所致。因此, 需要采用不同的支付制度, 调动广大医护人员的积极性, 勇于创新, 降低成本, 原则上能用总额预付的, 就不用定额付费;能用定额付费的, 就不用项目付费, 以便避免滥用, 防止过度医疗。国际经验表明, 医疗保险基金管理机构通过采用预算管理和多种支付形式购买医疗服务, 可以有效实现基金收支平衡。在住院保险基金支付管理中, 比较合理的支付方式结构应该是:项目付费约占住院费用的5%, 主要用于风险较高的病例, 属于伦理考虑;定额付费约占20%, 用于新技术且费用增长变化较大的病例, 主要控制滥用;总额预付约占70%, 用于常见病和多发病, 主要控制过度医疗;绩效付费约占5%, 用于激励医疗机构提高质量和效率。

3.医疗核心制度 缩 篇三

范、操作常规。

说明去向及联系方法。听班医师可住家中，但须通讯畅通，(一)疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

2、凡人院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、凡遇疑难、危重病例，由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医疗管理处组织全院进行讨论。

4、讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主治医师负责记录和登记，科

主任或主持人审阅签字。(二)术前病例讨论

1、对重大、疑难、高危人群及新开展的甲、乙类手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后达到意见统一，并明确作出结论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求。

4、讨论情况记人病历，且须填写《手术审批表》。(三)死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应于患者死亡后一周内召开。

2、特殊病例应及时讨论(涉及纠纷等案件的死亡病例必须在6小时内完成讨论)。尸检病例，可以待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，有关人员参加，必要时请医疗管理处派人参加。，3、死亡病例讨论的程序：(1)讨论前经治医师必须完成病历的其他内容；(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因等；(3)讨论内容应包括：病历书写、医患沟通、诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训等。

4、讨论情况按发言人分述记人病历专用记录，同时记录在病区专用死亡讨论记录本，科主任或主持人审阅签字。

二会诊制度

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，必须随请随到，最迟应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由床位主治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时床位主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，普通会诊单必须由主治医师以上医师审签。(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗管理处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗管理处，由医疗管理处通知有关科室人员参加。会诊时由医疗管理处或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。床位主治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记人病程记录。(六)院外会诊：

1、外出会诊的专家必须是我院聘用的副主任医师职称以上人员。

2、邀请方须持有加盖邀请医疗机构公章的会诊单或会诊单传真件到医疗管理处办理会诊手续。

3、医疗管理处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排专家会诊。影响正常工作但情况特殊者需经业务院长批准。处理医疗纠纷期间医疗管理处不得安排相关人员外出会诊。

4、专家须接到医疗管理处通知或见到加盖医疗管理处公章的会诊单后方可外出会诊。无邀请方会诊单，医疗管理处原则上不得办理会诊手续。

5、特殊情况或紧急会诊来不及办理会诊手续的，可由业务院长、医疗管理处、院总值班通知专家前往会诊，但事后2个工作日内，会诊专家须到医疗管理处补办书面会诊手续。

6、医疗管理处有权拒绝超出被邀请专家执业范围的会诊邀请；有权拒绝邀请方不符合规定或未经批准的手术的会诊邀请。

7、专家在与医疗管理处确认具体会诊时间时，以不影响本科室工作为前提(包括周末)，紧急会诊应妥善安排好科室工作。

8、专家外出会诊应严格执行卫生管理法律、法规和诊疗规

1三 首院首科首诊负责制度

(一)门急诊及病房实行首院、首科、首诊负责制度，首院首诊负责是指初次接诊的医院、医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(二)病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。

(三)首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应完成门急诊病历上的书写，注明有关注意事项，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊。

(四)、首诊医师认为病人病情危重需转其他科室治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

(五)、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科专业主任或相关专业医师会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医疗管理处或总值班备案，并向病人讲明转院原因，注意途中安全，必要时可协助联系“120”急救中心专用车转运病人。

(六)、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反首诊负责制处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任

四、危重病人抢救、报告和登记制度

(一)各临床科室、放射影像科、功能科室、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

(二)危重病人抢救工作应由主治医师以上人员组织，重大抢救应由科主任、护士长、医疗管理处或院领导组织参加。所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

(三)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时按规定组织会诊，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

(四)医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

(五)各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

(六)抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

(七)对新人院或病情突变的危重病人应及时向主诊汇报，必要时向科主任及医疗管理处报告，并填写《病重通知单》或《病危通知单》。

(八)床位(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

(九)医师根据病情开具《病危通知单》，内容包括病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、简要病情、目前治疗及进一步治疗方案、病危通知医师和家属签名。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案(特殊检查报告粘贴单)，一份及时报医疗管理处。

(十)病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。床位(或值班)医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

(十一)科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、诊断、抢救日期、抢救方案及转归。

(十二)病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医疗管理处。

(十三)凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医疗管理处、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有病人本人签名，必要时医疗管理处、总值班或院领导同意后进行。

五 医生交接班制度

(一)病区值班各专科需设听班。值班人员必须为取得医师资格的执业医师。进修医师(须取得医师资格)值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，并将交接班内容填写在病区交接班本上。(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有须处理事项，及时向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，以及院内急会诊工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理处。(五)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要必须离开病区时，必须向值班护士接到请求电话时应立即到达。

(六)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向床位主治医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、三级医师查房制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)或科主任临时检查患者。

(四)对新人院患者，住院医师应在当日当班时间内查看患者，做出初步处理及诊疗计划，必要时及时请上级医师查房；主治医师应在次日(包括节假日)查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。(六)查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新人院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新人院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；请示主任、副主任医师后，可以决定患者出院、转院。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新人院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

七、保护性医疗制度

(一)医务人员要为病人严守秘密，不向他人泄漏病人陈述的隐私．不准将病人的秘密作为谈笑的资料。．(二)如实告知病人病情，可能对病人产生不利影响时，应先征求病人家属意见，由家属决定是否如实告之病人，但事先家属必须取得病人的授权委托。

(三)为教学工作需要，进行现场示教时，或者在病人清醒的情况下手术时，不应该泄漏病人不应该了解的情况。(四)讨论病例或会诊时，未经科主任允许，不应在病人或亲友在场的情况下进行。

(五)对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的病人，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的病人要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。

(六)医护人员不得在病人面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、医疗事故，以免对病人产生不良刺激。医院内部的矛盾，治疗存在的分歧意见，不得在病人及其亲友面前泄漏。更不允许利用病人去打击报复其他人员。

(七)医技科室在为病人检查时，发现病情不得随意告诉病人。病情及诊断应由床位主治医师向病人或亲友介绍。(八)本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案及其他医疗资料，需要询问治疗经过需经床位主治医师同意。

(九)抢救病人时，抢救室的门必须关上。家属、亲友及其他人员不宜留在现场。

(十)工作环境内或工作中不得嬉笑打闹，以免对病人产生不良影响

八、医疗缺陷报告制度及医疗纠纷预警报告击制度

(一)有下列情形者需报告

1、在实施诊疗过程中，病员出现不良反应；

2、诊疗操作中出现特殊情况，病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征；

3、手术后出现与麻醉或手术有关的并发症或需再次手术的；

4、患者突然意外死亡；

5、发生院内感染情况；

6、药物损害事件、医用材料不良反应；

7、可能引发医疗纠纷的医疗事件；

8、住院时间长、费用较高，或长期诊治仍未治愈者；

9、其他情况。(二)汇报程序

采用逐级汇报办法，当发生上述情形时，由当事医生主诊医师科主任，重大事项汇报到医疗管理处。非正常工作日发生的医疗意外或突发事件，要及时向总值班

手术过程中出现的医疗意外或突发事件，手术室护士长、麻醉科主任有责任及时召唤手术医师所在主诊医师、科室主任，并及时向医疗管理处报告。

医疗管理处接报告后应进行调查、核实，并妥善处理，必要时按预案向上一级报告或处理，建立档案，作追踪观察。

九、知情同意制度

(一)切实提高思想认识

《医疗事故处理条例》规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。”知情同意的意义在于尊重病人的权利，遵循科学的原则，体现医患关系的平等特性。医务人员应当很好地重视和运用告知，减少医疗争议，既能保护病人的利益，也维护医疗机构和医务人员的合法权益。医务人员至少应从两个方面认识知情同意的重要性：第一，告知是法定义务；第二，通过告知实现一定程度的自我保护。

(二)告知实施的具体项目和对象

1、履行书面知情、同意手续，可由病人本人或直系亲属(病人神志清楚时必须有授权委托书)具体实施；如前述对象不能履行时，也可由病人其他近亲属或病人所在单位、居民委员会指定人员实施。

2、实施下列诊疗项目时，操作者在不违反保护性医疗制度的前提下，医务人员必须向病人或(和)上述所列人员详细介绍病情诊断、治疗、预后等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作。

①各类手术、有创检查、治疗、人院须知；②人院时知情同意书和住院期间医患沟通备忘录；③术前谈话；④麻醉前谈话；⑤危重病人通知书；⑥输血同意书；⑦保险病人用自费药或大型仪器前；⑧有创检查前；⑨术中需要扩大手术范围；⑩改变手术方式或切除功能性器官时；11重大手术或新的手术方式前或破坏性手术前。12应用实验性技术、药物、材料前；13放、化疗前谈话；14各类医疗美容整形治疗；15自动出院前；16其他需要告知患方并获同意之处。

(三)履行知情同意手续的注意事项

1、实施本规定的各种检查、治疗，操作者(手术者)必须具有技术操作权限，并应在操作前亲自向告知对象详细交代病情和实施具体检查、治疗的主要目的，以及可能的并发症和意外等情况。

2、告知后由病人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，由其法定监护人签字；病人因其他原因不能或不宜签字时，由其直系亲属或其他关系人签字，但必须由病人授权委托，并签署《授权委托书》。

3、医疗美容必须由病人本人签字。

4、使用血液及血液制品前，经治医师应对病人或其亲属进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署《输血治疗同意书》后，方可使用血液及血液制品。

5、进行临床实验性治疗前，医务人员应如实向病人或其亲属所进行的治疗属于临床实验性治疗。在病人或亲属知情同意，并同意书后，方可实施。

十、查对制度

(一)临床查对制度

1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，质量与检查要求相符，在规定的时限内及时遭检。(二)输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型和诊断，采样。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血样，复查受血者和供血者AB0血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后 方可发出。

6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合2

标准的输血器进行输血。(三)手术查对制度

1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的殊药品或者特殊耗材等。

2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断，手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实切除手术。

4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查制度执行。

5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。’

(四)发药查对制度

1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3、药学人员对麻醉，精神药品处方的查对处方的颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的，结果。

5、发报告时，查对科别、病房。(六)病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类，临床诊断、病理诊断。

(七)放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。(八)针灸理疗科

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针的数量和有无断针。(九)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。*

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)。

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、医嘱制度

(一)医嘱一般在上班以后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病就开医嘱的草率作风。

(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

(四)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班录上注明。

(五)医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十二、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

(一)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

(二)凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；(三)紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；(四)发生医疗事故或严重差错，损坏和丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

(五)收到涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

(六)重大经济开支报批时；

(七)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；(八)工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时

(九)参加院外学习，接受来院进修人员等。

十三、医患沟通制度

(一)医患沟通制度基础在于谈话沟通，实行规范的谈话制度，医务人员与患者或家属进行面对面的语言交流。同时要做好谈话的各项书面文书记录工作，及时填写医患沟通谈话文书并签名到位，与病历一起归档备案。

(二)医患沟通的主体应是临床医生和科主任，具体谈话人为床位医师，科主任负责督促检查科室各级医师执行谈话制度的落实情况。

(三)医患沟通的对象是患者本人(如非患者本人须有授权委托书)，包括各种新人院病人；病情发生变化、修正治疗方案的病人；术前、术后及做各种特殊治疗的病人；急、危、重症病人或家属；出院前病人。

(四)医患沟通的内容主要是病情的诊断、治疗方案，病情变化，疗过程中可能出现的各种副作用、意外等，治疗进展和康复的注意项；医保、农保病人及离休干部用自费药品或自费检查；出院嘱咐。患者或家属的意见和建议，患者或家属想要了解的问题。同时了解病的心理活动，饮食、服药及经济状况等内容。

(五)医患沟通的方法，主要是两个技巧：倾听，多听患者或家属几句；介绍，多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意沟通对象的受教程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对病情转的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点)免压抑对方的情绪。在医患沟通过程中，要根据病人病情的轻重，复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医务人员沟通。根据病人或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生或有发生纠纷的苗头，要重点沟通。

(六)严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行，术中发现与术前评估不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及到时，须立即通知病人家属，征得其知情同意并重新签字方可继续手术。

十四、三级医师负责制度

(一)在临床科室的整个医疗过程中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

(二)三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。

(三)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，造成的不良后果由下级医师负责。

(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后可再与上级医师进行学术探讨。

十五、技术准人制度

(一)开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。

(二)科室应提交拟开展新项目的临床意义、项目的必要性、该项目的国内外发展水平及动向。

(三)对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

(四)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。

(五)开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

(六)项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

(七)制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

(八)不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

十六、病历书写基本规范与管理制度

4.十四项医疗核心制度 篇四

一、首诊负责制度。

二、三级医师查房制度。

三、疑难病例讨论制度。

四、会诊制度。

五、临床输血管理制度。

六、危重患者抢救制度。

七、手术分级管理制度。

八、术前讨论制度。

九、死亡病例讨论制度。

十、查对制度。

十一、医生值班、交接班制度。

十二、新技术准入制度。

十三、病历书写规范与管理制度。

十四、分级护理制度。

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、查房内容：①、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。②、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。③、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一

年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、临床输血管理制度

1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16、取 回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静 脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

六、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

（一）、手术分类：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

（二）、手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师。

（三）、各级医师手术范围：

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

（四）、手术审批权限：

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

（一）、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

（二）、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

（九）、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

3、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度 1．特别护理

1.1、适应对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。1.2、护理内容：1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理

2.1、适应对象：病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容：2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3．二级护理

2.1、适应对象：病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容：3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4．三级护理

4.1、适应对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

5.医疗15项核心制度口诀 篇五

和 与（首诊负责制度）（会诊制度）（危重患者抢救制度）（交接班制度）（查对制度）（医患沟通制度）要 分（疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论制度）（三级医师查房制度）

讲 优 须 授 权。（分级护理制度）（手术分级管理制度）