医疗质量控制检查记录

医疗质量控制检查记录（共12篇）

1.医疗质量控制检查记录 篇一

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室（临床）检查内容：

临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。门诊病历、处方、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室： 急诊科

检查内容：

病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：麻醉科

检查内容：

病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他

注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：放射科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

书写医师审签医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：检验科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断

检验医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：特检科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

检查医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

2.医疗质量控制检查记录 篇二

在测绘数字化产品质量检查当中, 可以采用软件自动分析和判断的计算机自动检查、人机交互的计算机辅助检查和人工检查等几种方式。自动检查和人机交互检查可以通过编写专业的检查软件实现。但是现在的测绘数字化产品趋于多源化,包括不同的数据格式和不同的空间坐标系等。一个专业数据质量检查软件一般是针对某个项目或数据内容设计相应的检查方案和输出检查成果,兼容所有检查数据源具有较大的难度。同时,专业软件在自动检查的过程中由于智能化水平的限制,目前还会产生大量人工排查的疑似质量错误。因此,人工检查也是目前测绘数字产品质量把关不可缺少的部分。人工检查虽然可以检查软件无法判断的质量错误,但是检查效率不高。在人工记录检查记录的过程中,存在多种检查结果格式和检查项命名的问题,为质量检查数据的交换、共享和使用带来了一定难度。

目前青海省测绘地理信息局主要采用Arc GIS平台软件进行数据的生产、加工和使用。Arc GIS是美国环境系统研究所(ESRI)公司开发的地理信息平台级产品,对目前主流的矢量和栅格数据都支持。本文结合测绘数字产品质量检查的流程与方法,基于Arc GIS插件技术设计了一个既符合数据检查流程又简单通用的辅助人工实现数据质量检查信息记录的工具。

1 测绘数字化产品数据检查过程分析

1.1 检查流程

本文中的质检记录工具结合青海省测绘地理信息局的质量业务流程进行设计,数据需要经过三级检查,包括部门一级检查、中心或院级二级检查、省质检站三级检查。

1.2 检查过程

质量检查过程包括提交检查数据、接收检查数据、检查数据质量,合格后提交下一级检查,不合格数据返回数据修改部门。以上检查过程在3 个质检部门均要进行,整个检查过程中的检查信息需要以图形标记结合属性信息的方式记录,并按检查报表格式反馈给数据作业员。

2 Arc GIS插件开发技术解析

2.1 简介

Arc GIS 10 版本引入了桌面插件模型(Add-in),Add-in插件能够很方便地在用户之间共享,因为它们既不需要安装程序,也不需要组件模型(COM)注册, 使用户更容易定制和扩展Arc GIS桌面应用。Add-in插件支持的对象类型包括按钮和工具、组合框、多项目、可停靠窗口、编辑器扩展、服务对象扩展、工具栏、工具盘、菜单和上下文菜单等。Add-ins插件可以基于C#、Java、Python的语言开发。

2.2 开发方法

本文利用Visual Studio 2010 集成开发环境中C# 语言,通过Arc Objects组件集的开发工具包(SDK)提供的Add-in向导开发插件扩展应用程序。

首先,使用Visual Studio的新建工程向导,选择ESRI提供的Arc GIS Add-in的Arc Map应用插件模板,通过向导选择第一个或多个添加到Add-in里的对象类型,本文主要用到Button、EditorExtension两个扩展对象。为扩展对象填写包括类名称、标题、工具分类、气泡提示、功能描述和帮助文件等信息,点击Finish完成扩展插件的工程创建。

其次,在按照相应的类编写功能实现自定义对象的逻辑时,有一个和工程相对应的Arc GIS Desktop程序对象,该内置程序对象是Arc Map的静态类,该静态类包含一些静态对象,如Application、Document、Events,通过这些对象就很容易在代码里获得包含Addin的地图文档实例,继而获得类似Map这些核心编程对象。

2.3 Add-in安装部署

Add-in的部署也十分简单,可以把编译好的Add-in文件复制到需要部署的安装了Arc GIS Desktop的机器上。然后通过Arc GIS Desktop应用程序的Add-in Manager来安装Add-in插件,也可以通过它来卸载。安装插件不需要重启Arc GIS Desktop应用程序。

3 工具设计

本文中的工具设计将从需求分析、功能模块设计、数据库表设计和代码实现的几个关键方面展开。

3.1 需求分析

根据实际的业务需求调查,用户要求基于Arc GIS桌面版环境,开发一个易于部署和使用,能对多源数据进行检查信息记录,以图形交互的方式添加、修改、删除质量检查图形和属性记录,并且能按照规定的模板格式输出检查记录报表的功能软件。软件操作流程和具体功能包括:(1)创建检查记录数据库;(2)添加和修改基本检查信息;(3)添加检查数据源开始人工检查;(4)交互式添加和修改检查记录图形和信息;(5)输出标准格式检查记录报表。

3.2 功能模块设计

根据需求分析,将质量检查记录工具分为检查记录数据库创建、基本记录信息修改、检查记录添加、检查记录修改及检查记录输出5 个模块。(1)检查记录数据库创建模块实现了File Geo Data Base数据库、检查记录要素层、基本信息记录表的自动创建功能;(2)基本信息修改模块实现了基本检查信息(项目名称、区域范围、检查内容、作业员、检查者、检查日期、复查者、复查日期)的修改功能;(3)检查记录添加模块实现了检查记录信息(检查内容、处理意见、缺陷情况、缺陷子情况、修改情况)的添加功能;(4)检查记录修改模块实现了检查记录信息的修改功能;(5)检查记录输出模块实现了检查记录报表输出功能。

3.3 数据库设计

质量检查记录数据库以Arc GIS File Geo Data Base格式建立,内部包括检查图形标记层和基础检查信息记录表。

基础检查信息表记录了项目名称、检查范围名称、检查内容、检查类型、作业员、检查员、检查日期、复查员和复查日期等信息。

检查记录要素层记录了要素具体的错误位置,属性包括错误记录ID、检查内容、处理意见、缺陷情况、缺陷子情况、缺陷类型和修改情况等信息。

3.4 关键代码

Arc GIS插件技术中的编辑器扩展Editor-Extensions允许开发人员通过该编辑扩展接口来自定义编辑工作流程和自定义编辑会话的功能。本文利用编辑器扩展接口实现如下功能:当用户开始编辑时,用绘制要素工具绘制要素后,自动弹出检查记录添加对话框,用户填写相关检查信息后,点击确定完成一条检查记录的交互添加。以下是交互添加要素时显示记录添加对话框的关键代码。

3.5 工具应用

Arc GIS插件主要应用在青海省测绘地理信息局下属各部门的数据质量检查工作中,以下是质量检查记录工具的界面,如图1 所示,该工具基于Arc GIS10.1+Visual Studio 2010 开发。

4 结语

基于Arc GIS插件技术质量检查记录工具的开发,实现了多源数据检查结果的记录和各级检查部门检查数据以标准化的共享交换。本工具在青海省测绘地理信息局各业务部门的实际工作中得到了应用,是笔者从事相关工作经验的总结,具有一定的参考价值。

参考文献

[1]国家测绘局测绘标准化研究所.数字测绘产品检查验收和质量评定(GB/T 18316-2001)[S].2001.

[2]国家测绘产品质量监督检验测试中心.测绘成果质量检查与验收(GB/T 24356-2009)[S].2009.

[3]牟乃夏.Arc GIS Engine地理信息系统开发教程——基于C#.NET[M].北京:科学出版社,2015.

[4]李崇贵.Arc GIS Engine组件式开发及应用[M].北京:科学出版社,2012.

[5]张丰,杜震洪,刘仁义.GIS程序设计教程——基于Arc GIS Engine的C#开发实例[M].杭州:浙江大学出版社,2012.

3.国土资源数据检查与质量控制分析 篇三

关键词：一张图；数据检查；质量控制；城镇地籍

湖南省《2011年国土资源系统政务公开和电子政务建设工作要点》明确提出要开展国土资源“一张图”建设，全面清理国土资源基础数据库，加强基础数据库建设。随着国土资源“一张图”建设全面展开，对已建的各类国土资源数据库进行质量分析，对在建的各类国土资源数据成果进行质量控制，就显得尤为重要。严密的数据检查和严格的数据质量控制成为国土资源“一张图”建设的重要保障。

1 国土资源数据库体系

国土资源数据是指在对土地、矿产以及其他自然资源进行调查、评价、开发、利用、保护和管理过程中形成的各类空间和非空间的数据成果。“十一五”期间，湖南省国土资源信息化建设以数字国土工程和金土工程一期为主要依托，基本建成覆盖全省的土地、矿产、基础地质等多专业、多尺度、多类型的国土资源数据库体系，3S技术在国土资源调查评价和监测中得到全面应用。目前，已经形成覆盖全省的土地利用现状数据库、基本农田数据库、第二次土地调查数据库、矿产资源储量空间数据库、矿业权和矿产地数据库、省市两级土地利用总体规划和矿产资源规划数据库，建立了覆盖全省的最新数字正射影像数据（DOM）和数字高程数据（DEM），形成了全省统一的多尺度地理空间信息平台和国土资源电子政务系统，基本建成省级国土资源数据中心及其异地备份中心。

湖南省国土资源“一张图”核心数据库建设，将使湖南省国土资源数据库体系得到不断充实和完善。目前，全省正紧张有序开展新一轮县乡两级土地利用总体规划数据库、永久性基本农田数据库、耕地后备资源数据库、矿产资源储量利用数据库、矿产资源潜力评价数据库建设，全省国土资源数据整合工作也正式列入年度工作要点，稳步推进。因此，对国土资源数据检查和质量控制进行科学研究具有重要的现实指导意义。

2 数据检查内容和要求

国土资源数据主要包括：以DOM、DEM、地形地貌、基础地质、境界与行政区、水系与交通等为代表的基础数据；以土地利用现状数据库、土地利用总体规划数据库、基本农田数据库、矿业权实地核查数据库、矿产资源储量利用数据库等为代表的专业数据；以建设用地审批红线数据库、卫片执法监察红线数据库等为代表的管理数据。无论是哪一类数据，数据成果都能归属于以下表达形式：文档、表格、图形库、属性库、图件、元数据、其他成果；数据质量元素都能归属于以下六个方面：数据完整性、逻辑一致性、空间定位准确度、属性数据准确性、图面整饰规范性、数据现势性。

2.1 数据完整性

数据完整性用于描述图、文、数、表等全部数据成果的完整程度以及数据库的运行情况。检查内容和要求如下：

1）规范性：数据成果目录规范，矢量数据元数据符合《国土资源信息核心元数据标准》（TD/T 1016-2003）要求。

2）多余和遗漏：数据范围、图层、空间实体、数据表、数据项、记录、符号、注记与文档等无多余或遗漏。

3）有效性：数据库管理与应用有效。

2.2 逻辑一致性

逻辑一致性指数据结构、属性及关系的逻辑规则的一致性程度。检查内容和要求如下：

1）概念一致性：空间数据的要素分层、属性数据结构与标准保持一致，如城镇地籍数据库是否符合《城镇地籍数据库标准》。

2）值域一致性：值应符合值域范围的要求；值间应符合规定的逻辑关系；表与表、表与层等逻辑关系符合标准要求。

3）格式一致性：图层、元数据、属性、文档等文件的命名符合标准要求；空间数据、属性数据、文档数据的格式与标准要求一致。

4）拓扑一致性：按规定建立拓扑关系；建立的拓扑关系正确；不同图层间的共用界线保持唯一；有向线状实体的方向正确。

5）接边一致性：接边实体类型保持一致；接边实体属性结构和属性内容保持一致。

2.3 空间定位准确度

空间定位准确度指空间实体位置的准确度。检查内容和要求如下：

1）数学基础精度：各比例尺空间数据坐标系符合相关标准要求；投影方式的选择及参数的设置正确。

2）校正精度：校正控制点数目与分布合理；校正后数据符合精度要求。

3）采集或转换精度：图形扫描分辨率和变形程度满足精度控制要求；矢量数据采集过程中严格按标准并依比例尺采集各图层要素，而且表示准确；数据转换过程中实体的属性内容不丢失，精度不降低；影像数据在格式转换过程中，应保证图像分辨率不降低。

4）接边精度：接边点位精度应符合标准要求；不同比例尺矢量数据接边时，低精度数据应服从高精度数据。

2.4 属性数据准确性

属性数据准确性用于表达或描述成果数据的准确程度。检查内容和要求如下：

1）分类正确性：实体及其属性分类与真值的符合程度满足要求。

2）属性正确性：文档等定性属性描述正确，定量属性值及其单位正确。

2.5 图面整饰规范性

图面整饰规范性包括符号、注记和图廓整饰的规范性。检查内容和要求如下：

1）符号规范性：符号正确、定位准确、表示合理，符号与符号以及符号与其他要素压盖关系合理；线划光滑、符合要求、线型设置正确；符合相关专业的色系标准或规范；网纹类型、颜色、高度、宽度和透明系数等正确。

2）注记规范性：注记正确、可读，压盖关系合理。

3）图廓整饰规范性：图廓整饰符合有关标准或规定，图面结构搭配合理，美观。

2.6 数据现势性

数据现势性包括数据源现势性和数据现势性。检查内容和要求如下：

1）数据源现势性：数据源完成的时间、介质、质量满足规定要求，如卫星影像的成图时间是否符合调查的时点要求。

2）数据现势性：数据完成时间、更新程度和更新周期满足规定要求。

3 二调城镇地籍数据检查实例

目前，很多GIS软件都有数据检查功能，如MAPGIS、ArcGIS都提供了拓扑检查及修改功能，也有很多专用的数据检查软件，如新联Gistool、WalkCheck、GeoCheck等质检软件。湖南省二调城镇地籍数据基于MAPGIS平台建库，因此，本文着重阐述基于MAPGIS的二调城镇地籍数据省级预检工作流程和方法，并分析其数据检查特点。

3.1 检查流程与方法

湖南省二调城镇地籍数据省级预检必须按规定的模板提交数据，主要包括数据库成果、文字报告、图件成果、表格成果、重要的过程数据及检查记录、其他资料。数据检查以定性和定量相结合、全面检查与抽样检查相结合为基本评价原则，检查方法结合了计算机自动检查、计算机辅助检查和人工检查三种模式，预检流程见图1。

1）在MAPGIS城镇地籍数据建库系统中，对图层完整性、属性结构符合性、属性值符合性、图形数据拓扑关系等36项内容进行计算机自动全检，数据检查配置界面见图2。

2）在MAPGIS城镇地籍数据管理系统中，通过计算机辅助，对表格面积与数据库汇总面积是否一致等内容进行手动全检，对权属来源扫描文件是否正确挂接、宗地层相关字段属性值与地籍调查表是否一致等内容进行手动抽检。

3）对元数据、数学基础、地籍图、街坊分布图、分幅索引图等成果进行人工检查。

所有检查内容完成后，根据缺陷分类（数据缺陷分为严重缺陷、重缺陷和轻缺陷三类）对单项成果进行评价，再综合确定城镇地籍调查数据库成果的总体质量，预检报告详细记录和总结了数据成果的质量情况。

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3.2 MAPGIS检查特点

基于MAPGIS的城镇地籍数据建库系统与管理系统，是针对湖南二调城镇地籍数据建库、检查、管理工作实际而开发的专用软件系统，其数据检查模块与建库系统结合，检查功能全面，提供了共计23个检查模块，检查项目配置灵活，可以自由添加、编辑和删除检查项，也可自由定义和修改检查参数，并能自动生成简洁易懂的错误报告，发现问题便于修改，大幅提高了工作效率，减轻了数据检查人员的工作量。

同时，该系统不能直接检查其他格式的数据，与其他软件的兼容性差，定制检查功能模块需要添加相关函数，重新打包软件系统，检查功能也有不尽如人意的地方，需要进一步的完善。

4 数据质量控制分析

通过质量检查，发现和解决存在的问题，并进行有效的质量控制，是提高数据质量的必要手段。数据库建设应统一技术标准和规范，严格控制作业流程，实行严格的质量检查制度，确保中间成果质量和最终成果质量。结合二调城镇地籍数据省级预检实践，提出以下国土资源数据建库质量控制方法。

1）统一对特定数据调查和数据建库工作的认识，统一对相关概念的理解。

2）统一技术标准和规范，扎实开展人员培训。组织作业员、检查员、项目管理人员集中学习各项技术要求，熟练掌握技术流程，灵活运用软件系统，实现标准化作业。

3）选取条件成熟的地区开展数据调查和数据库建设试点工作。通过试点实践，研究解决一些可预见和不可预见的技术难题，针对特殊问题研究可行的解决方案，促进总体技术方案不断充实和完善，增强作业流程的灵活性和可操作性。

4）细化工作内容，明确目标责任，减少人工误差。全面收集、系统分析基础资料，通过比对原始资料，提高数据库成果质量，如保障录入地籍调查表内容的准确率。

5）减少系统误差和偶然误差。通过精度分析，控制空间定位精度，如控制DOM的校正精度、地籍图的采集精度等。

6）借助计算机和专用数据检查软件，实现数据自动批量检查，保障数据质量，同时也能提高工作效率。

7）加强对生产过程的监控和监察力度。针对生产过程中容易出现问题的环节，在不同的工作阶段设立质量检测员，并采取预防措施。在作业过程中，随时抽查作业员工作成果，发现技术和质量问题及时处理。

8）实行严格的质量检查制度，落实多级质量检查体系。在现行数据检查模式下，一个县的数据成果需要进行2-5次检查，对检查的依赖程度很高，这样一方面不利于数据质量的保障和技术单位自身的提高，另一方面极大地增加了省级预检的工作量。

9）客观、科学地评价数据成果质量，厉行数据质量一票否决和追责制，这也是湖南保障二调成果真实性的有效措施和宝贵经验。

5 结 论

基于MAPGIS的湖南省城镇地籍数据省级预检取得了良好的检查效果，检查内容明确、流程清晰、功能全面，检查项目定制灵活，大幅提高了数据检查准确率和工作效率。同时，MAPGIS检查功能模块需要在实践中不断提高可用性和开放性。在国土资源海量数据检查中，专门的检查软件可以更好地发挥数据检查的作用，值得大力推广。

4.医疗质量控制检查记录 篇四

医疗机构现场监督检查记录

注册影像专业的人，放射技师人。

7、公卫执业医师人，公卫执业助理医师：人；未取得执业资格人。

8、口腔类执业医师人，口腔类执业助理医师：人；未取得执业资格人。

9、取得麻醉药品处方权人。

（五）检查是否存在超范围执业、是否存在使用非卫生技术人员

1、是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

2、是否超出《母婴保健技术服务许可证》许可科目开展诊疗活动：

3、是否未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动：

4、《医疗机构执业许可证》上是否校验：

5、是否存在机构名称、执业地点、主要负责人变化后未进行“三证”变更登记：

6、是否存在未取得资格人员独立执业：

7、是否存在未取得麻醉处方权人员开具精麻处方：

检查方法：抽查上第四季度的病历外科、内科、妇产科各不少于十份，如有输血病历应全部抽查,不足部份抽上年第三季度补足,并抽查上月全部处方及护理人员排班表，检查是否存在超范执业、是否存在使用非卫生技术人员，民营机构要注意是否是执业助理医师独立执业,同时对照《医师执业证书》查核执业科目、执业地点是否与注册科目、地点一致，妇产科要重点检查开展剖宫产的是否取得二级许可。是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务。抽查麻醉处方，比对同一医师开具的出方字迹是否相同。

二、医疗机构一般情况

机构占地面积：亩，建筑面积㎡，院内绿化面积：㎡，医疗服务使用建筑面积：㎡公共卫生服务使用建筑面积：㎡ 批准住院床位数：实际设立住院床位数：医院等级：

候诊室是否办理《公共场所卫生许可证》是否设臵禁烟标识

开设临床科室：

住院管理是否与门诊分设：

是否设立医疗质量管理部门：负责人职务电话

是否设立院感管理部门：负责人职务电话

是否设立病案管理部门：负责人职务电话

上门诊病员人,上出院病人人,上业务收入万元

三、医疗广告及信息公示

XX县卫生执监督大队制

医疗机构现场监督检查记录（续页）

1、机构的印章、牌匾、医疗文书中使用的名称与核准登记的机构名称是否相同：

2、人员公示栏是否符合规范要求：

3、是否公示已取得的《医疗机构执业许可证》

4、是否公示已取得的《母婴保健技术服务许可证》

5、是否公示已取得的《放射诊疗许可证》

6、是否公示医用大型诊疗设备：

7、是否公示诊疗时间：

8、是否公示药品及诊疗服务价格：

9、是否公示对医疗服务的投诉举报电话：

10、是否在B超室公示有不得进行非医学需要的性别鉴定：

11、妇产科是否公示不得进行非医学需要的选择性终止妊娠：

12、是否在媒体进行医疗广告（如是请检查下列项目）：

是否取得《医疗广告审查证明》《医疗广告审查证明》是否超出有效期限发布的医疗广告内容与审批的内容是否相符其它：

四、处方检查

1、处方是否按照规定标准和格式印制：

2、处方是否由在本机构取得处方权的医师开具：

3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素

4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药

5、使用电子处方的是否打印并由医师签字后送药房存档：

五、是否存在出租、承包科室的行为检查提示：重点检查体外碎石科、肛肠科、口腔科等，查收费记录是否是每次病员均缴入收费室，人员工资名册中有无该执业人员，其工资是否与其他职工基本一致。

六、急诊急救

（一）是否设立急诊科：

（二）急救车

XX县卫生执监督大队制

医疗机构现场监督检查记录（续页）

1、是否存在过期抢救药品：

2、是否携带便携式心电图机：

3、是否携带氧气瓶或氧气枕：

（三）急诊抢救室

1、是否存在过期抢救药品：

2、是否配臵心电监护仪：

3、是否配臵氧气瓶：氧气瓶是否标注有氧无氧：

4、是否配臵洗胃机：

5、是否保持抢救室的清洁卫生：

（四）配有急救车的车辆和人员是否进行了统一标识和作装：

（五）是否建立急救电话24小时值班制度

急救电话是否进行来电和处理登记

（六）急诊科医生是否参加急诊培训取得合格证：

七、专项检查

（一）母婴保健（见医疗机构母婴保健专项监督检查表）

（二）放射卫生（见医疗机构见放射卫生专项监督检查表）

（三）临床用血（见医疗机构临床用血专项监督检查表）

（四）传染病防治与医院感染防控（见医疗机构传染病防治专项监督检查表）

（五）精麻药品管理（见医疗机构精麻药品管理专项监督检查表）

（六）中医肛肠科

1、痔疮手术是否纳入手术审批：

2、痔疮手术室是否设臵有空气消毒设施：

3、开展痔疮手术有无护理、麻醉人员参加：

八、职工培训及各项制度执行情况

（一）是否进行依法执业培训提示：查去年下半年学习记录，是否按月进行法律法规培训

（二）是否制定各类工作制度

（三）是否进行死亡病案、疑难病例讨论

XX县卫生执监督大队制

医疗机构卫生监督检查记录（续页）

九、其他

十、检查处理

被监督单位当事人签名：监督员签名：时间：

5.公路养护质量检查记录方案 篇五

咸阳彬县农村公路管理局的公路巡检系统调研过程中，关于公路养护质量检查记录表的记录一直采用人工现场巡检，笔纸作业方式，大大降低工作效率。针对上述现象，我公司提出以下几种解决方案供选择：

方案一：在公路巡检过程中，通过手持终端完整录入公路养护质量检查记录，包括路面、路基构造物、桥涵隧道、设施、绿化的详细病害信息，录入的数据在PC端可以查询和导出，根据导出的数据手动录入至公路技术状况评定系统中，进行上报工作；

此方案需要重复工作，需要在公路巡检系统中录入检查记录，并在公路技术状况评定系统中再次录入检查记录。

方案二：在公路巡检过程中，通过手持终端完整录入公路养护质量检查记录，包括路面、路基构造物、桥涵隧道、设施、绿化的详细病害信息，PC端系统根据《公路技术状况评定标准》制定评定规则，对于手持终端录入的数据进行计算和评定，并导出符合上报规则的报表，进行上报；

此方案，公路巡检系统即完成公路养护质量检查信息记录、整理、评定，并导出需上报的报表，理论上可以替代公路技术状况评定系统，但是对于计算和评定出的结果是否与公路技术状况评定系统一致有待确认。

方案三：在公路巡检过程中，通过手持终端完整录入公路养护质量检查记录，包括路面、路基构造物、桥涵隧道、设施、绿化的详细病害信息，录入完毕，通过接口方式传输至公路技术状况评定系统对应模块，在公路技术状况评定系统中不必进行录入工作，直接进行报表导出即可。

此方案通过接口进行数据传递，需要公路技术状况评定系统的开发单位提供公路养护质量检查的表结构、字段对应关系、接口调用约束、接口调用方式等信息，即可快速、准确传递数据至公路技术状况评定系统。

6.医疗质量控制检查记录 篇六

质量评价评定方法

质量抽查情况中好“√”大于50%，其余为一般“〇”质量评价判定为好“√”

质量抽查情况中好“√”小于50%，其余为一般“〇”质量评价判定为一般“〇”

质量抽查情况中有一个及以上个差“х”

质量评价判定为差“х”

观感质量综合评价评定方法

质量评价中好“√”大于80%，其余为一般“〇” 观感质量综合评价判定为好“√”

质量评价中好“√”小于80%，其余为一般“〇”

观感质量综合评价判定为一般“〇”

质量评价中有一个及以上个差“х”

7.医疗质量管理委员会会议记录 篇七

地点：医护办公室

参加人员：全体成员

主持人：龙庆民

会议内容：

存在问题分析：

1、依法执业：科室的个别医师执业变更不及时，上级医师对无执业资格人员书写的病历审签字不及时、存在执业准入管理不严情况。

2、医疗质量：部分医师医疗文件书写质量较差，认真程度不够，主要表现在上级医师查房记录书写质量，抗菌药物使用指征不严，门诊病历缺项，书写不规范，个别科室跨科医治病人问题。改进措施：

1、加强执业准入制度的执行，坚决杜绝医师不变更就先上岗的行为。

2、加强医疗文件书写质量的监督，组织各级医师学习《江苏省病历书写规范》，各科室主任及质控小组要加强自查自控，不断提高病历书写质量，院科要落实二级管理制度，医师加强自我管理与控制。

3、继续完善各项制度，狠抓落实，奖优罚劣，落实持续改进医疗质量管理方案。

8.医疗质量控制检查记录 篇八

交工资料汇总表目录

1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录----------G.0.1-12、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录------G.0.1-23、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录

-------G.0.1-34、单位（子单位）工程观感质量检查记录---------G.0.1-4

消火栓系统分部工程------------------------------F.0.1

自动喷水灭火系统分部工程------------------------F.0.1

火灾自动报警系统分部工程------------------------F.0.1

通风与空调（防排烟）系统分部工程----------------F.0.1

注：分项工程的检验批划分方法说明：

1、分项工程可由一个或若干检验批组成，检验批可根据施工及质量控制和专业验收需要，原则上检验批应先确定部位划分，可按系统或区段、楼层、单元及施工时间等因素考虑实施，但应注意检验批范围不宜相差过大。

2、检验批编号从0 0 1～1 9 9号。

一、消火栓系统施工质量检查验收记录用表1、2、3、4、5、6、7、8、建筑消火栓系统分部工程质量验收记录-----------F.0.1 消火栓系统子分部工程质量验收记录------F.0.1-05-01 室内给水管道及配件安装分项工程质量验收记录室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录室内消火栓系统安装分项工程质量验收记录室内消火栓系统安装工程检验批质量验收记录室内给水设备安装分项工程质量验收记录室内给水设备安装工程检验批质量验收记录---------------------------F.0.1-050101--050101---F.0.1-050102--------050102-----F.0.10-50103

-----------0501039、室外给水管网子分部工程验收记录-------F.0.1-050610、室外给水管道安装分项工程质量验收记录-------------05060111、室外给水管道安装工程检验批质量验收记录----------05060112、室外消防水泵接合器、消火栓安装分项工程质量验收记录-----------------------05060213、室外消防水泵接合器、消火栓安装工程检验批质量验收记录-----------F.0.1-050602

二、自动喷水灭火系统施工过程质量检查记录用表

1、自动喷水灭火系统分部工程验收记录---------------表F.0.12、供水设施安装与施工子分部消防水泵和稳压泵安装分项工程质量验收表-------表C.0.13、供水设施安装与施工子分部消防水箱和消防水池施工分项工程质量验收表---表C.0.14、供水设施安装与施工子分部消防气压给水设备和稳压泵安装分项工程质量验收表-------------表C.0.15、供水设施安装与施工子分部消防水泵接合器安装分项工程质量验收表---------表C.0.16、管网及系统组件安装子分部工程、管网安装分项工程质量验收表---------------表C.0.17、管网及系统组件安装子分部工程、喷头安装分项工程质量验收表----------------表C.0.18、管网及系统组件安装子分部工程、报警阀组安装工程质量验收表---------------表C.0.19、管网及系统组件安装子分部工程、其他组件安装工程质量验收表---------------表C.0.110、系统试压和冲洗子分部工程、水压试验分项工程质量验收表--------------------表C.0.111、系统试压和冲洗子分部工程、冲洗分项工程质量验收表--------------------------表C.0.112、系统调试子分部工程、水源测试分项工程质量验收表-----------------------------表C.0.113、系统调试子分部工程、消防水泵调试分项工程质量验收表-----------------------表C.0.114、系统调试子分部工程、稳压泵调试分项工程质量验收表--------------------------表C.0.115、系统调试子分部工程、报警阀组调试分项工程质量验收表-----------------------表C.0.116、系统调试子分部工程、排水设施调试分项工程质量验收表-----------------------表C.0.117、系统调试子分部工程、联动调试分项工程质量验收表-----------------------------表C.0.1

三、智能建筑自动报警系统施工质量检查验收记录用表1、2、3、4、5、6、7、8、9、建筑电气（智能）系统分部工程质量验收记录------------------------------F.0.1-0 6 电气动力安装工程子分部工程质量验收记录------------------------------F.0.1-0604 电缆桥架安装和桥架内电缆敷设分项工程质量验收记录电缆桥架安装和桥架内电缆敷设检验批质量验收记录电气照明安装子分部工程质量验收记录------F.0.1-0605 成套配电柜、动力照明配电箱、盘安装分项工程质量验收记录成套配电柜、动力照明配电箱、盘安装检验批质量验收记录电线导管、电缆导管和线槽敷设分项工程质量验收记录电线导管、电缆导管和线槽敷设检验批质量验收记录--------------------E.0.1-060404------------------------------060404-----------E.0.1-060501---------------------060501--------------------E.0.1-060502

------------------------------06050210、电线、电缆穿管和线槽敷设安装分项工程质量验收记录--------------------E.0.1-06050311、电线、电缆穿管和线槽敷设安装检验批质量验收记录------------------------------06050312、建筑照明通电试运行分项工程质量验收记录----E.0.1-06051013、建筑照明通电试运行检验批质量验收记录--------------06051014、防雷及接地安装子分部工程质量验收记录---F.0.1-060716、接地装置安装检验批质量验收记录-----------------------06070117、火灾自动报警及消防联动系统子分部工程质量验收记录-------------F.0.1-070418、火灾自动报警及消防联动系统分项工程质量验收记录-----------------------E.0.1-07040119、火灾自动报警及消防联动系统检验批质量验收记录--070401

9.医疗质量控制检查记录 篇九

会议记录 

（2010年第一季度）

时 间2010年4月26日 地 点六楼会议室

参加人员甄玉龙 安占坡 符国强 刘平山 孙玉芝 卢英红 许军成 司彩琴 王瑛 丁学斌 刘秉正 杨菲 王亚丽 张改英 成京芬 靳秀娥 屠亚茹 贾振伟 丁立彩

主 持 人安占坡 副院长 会议内容

一、会议首先由医务科科长司彩琴汇报第一季度全院医疗质量控制情况。

1部分科室的医疗文书质量较差主要表现在上级医师查房记录与首次病程记录相同者多术前讨论记录不规范上打印病历常有出错现象。2抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。3门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

原因分析： 通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题包括一些老问题得不到及时整改纠正为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。整改措施 

1督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。2狠抓医疗质量管理制度的落实特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价医疗质量监控人员认真履行职责发现问题及时制止提出改进措施。 3加强重点环节、重点部门的管理对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

4加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。

5严格“三基”、“三严”考核和考试激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合，每周不少于1小时集中学习。

10.医疗质量控制检查记录 篇十

检查日期

2016年10月

检查人员

主要检查内容

放射科科务会制度落实

医疗质量

存在问题

1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。

2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。

预期目标

完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理

改进措施

1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。

2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时

参加，并作好记录。

3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。

4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。

5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。

图像质量改进措施

规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2016年11月

检查人员

主要检查内容

放射科交接班制度落实

医疗质量

存在问题

1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现

漏岗现象。

预期目标

落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。

改进措施

1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需

与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室

接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中

午理片，晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班负

责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作及

中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜

班技术员交班。4、CT

中班医师和技术员，下班前应完成当班工

作，遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班后

完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日

志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作

及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚9－10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。7、夜班过程

中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不

清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。8、值班人员

需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。

图像质量改进措施

规范临床医师

CT

申请单填写、增加

CT

检查操作准确度：①按

“基本要求”填写，包括

CT

号；②扼要填写主要症状、病史（包

括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X

线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者

应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法

和目的。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2016年12月

检查人员

主要检查内容

放射科疑难病例阅片落实

医疗质量

存在问题

个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。

预期目标

疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。

改进措施

1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次

疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。

2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经

过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊

断意见。

3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人

员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。

4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。

图像质量改进措施

规范临床医师

CT

申请单填写、增加

MRI

操作准确度：①一般

资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原

MRI

号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；

②MRI

禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体

内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属

假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细

填写；④术后复查的病人注明手术时间；⑤与此次

MRI

检查部位

相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X

线、核医学等）和化

验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步诊断，以便

MRI

医生检

查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；⑦检查部位要清楚具

体，如脊椎

MRI

检查，应标明以第几椎体为中心扫描。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年1月

检查人员

主要检查内容

放射科无菌技术操作制度落实

医疗质量

存在问题

放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒

制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没

有进行记录。

预期目标

针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。

改进措施

1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦

干双手，同时注意空气与环境清洁。

2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm

距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。

3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干

燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节

不超过一周。

4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可

使用，须重新无菌处理。

5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。

6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班

制度。

7、各室内每周用紫外线照射一小时。

8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。

图像质量改进措施

明确

CT

扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练

1～2

次，直到病人掌握要领为止。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年2月

检查人员

主要检查内容

放射科

X

线诊断报告追踪落实（CT、MRI、介入、放疗）

容

医疗质量

存在问题

1、CT、MRI的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认

真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。

2、介入、放疗的记录采用打印的方式，记录比较准确，且专人

负责，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。

预期目标

将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是

敷衍了事。

改进措施

1、凡经Ｘ线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均

列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列）。

2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7－8号。

3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中

说明，以备复核。

4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考

核依据，供上级检查参考。

5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教

训，提高诊断质量。

图像质量改进措施

年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。

普及投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适用于体薄

和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等；大焦点用于一些

体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高

KV

摄影时也

可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高

照片锐利度。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年3月

检查人员

主要检查内容

放射科每日朝会制度落实

医疗质量

存在问题

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些

相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。

预期目标

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些

相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。

改进措施

1、每周1－5早晨8时30分为科内朝会时间。

2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。

3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写

工作日志及值班情况）。

4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交

班内容。

5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内

安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。

6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时

提出有关问题，以利科内工作正常进行。

图像质量改进措施

改进关于焦片距和肢片距的选择：

投照时病人应尽量使肢体

贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量

增加焦片距，可同样收到放大率小、锐利度高的效果。不能平行

时，应根据几何投影原理减少影像变形。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年4月

检查人员

主要检查内容

放射科政治学习落实

医疗质量

存在问题

放射科各党小组长

预期目标

作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没

有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不

及时，笔记记录不完全。

把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内

组织的政治学习，并记录笔记。

改进措施

1、科内每周政治学习不少于１小时，学习时作好记录（人员内

容、讨论情况）。

2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布臵学习文件及医德医风有关文章及报导等。

3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成绩

在科内存档。

4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺

勤处理。

5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。

图像质量改进措施

改善中心线与斜射线的利用：

中心线垂直于被摄体和胶片为

最好的投影方式。

与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片

夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可得到相同效果。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年5月

检查人员

主要检查内容

放射科业务学习考核结果检查

医疗质量

存在问题

个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对

于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。

预期目标

加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。

改进措施

1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核

制度。

2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办

专题讲座，以助知识更新。

3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添臵及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请

报告上报院医务处，获准后方可进行。

4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。

5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考

核，并建立考核档案，以助晋升参考。

图像质量改进措施

改进滤线设备的应用：

一般在摄影千伏超过

70KV

以上均需使用

滤过板，滤去软射线。体厚超过

㎝或

60KV

以上管电压时需

用滤线栅，应注意滤线设备的选择和使用。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年6月

检查人员

主要检查内容

X

线影片档案管理制度

医疗质量

存在问题

部分值班人员在借阅

X

线片时，存在借阅手续不全的情况。

预期目标

严格落实各种

X

线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记

录能追踪落实到人

改进措施

1、Ｘ线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案

管理工作，特别制定本条例。

2、凡来科检查者的Ｘ线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。

3、当时检查的Ｘ线片未经评片或／和未写报告的影片均不办理

借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。

4、院内各临床科医师对所主管病人的Ｘ线片若要阅片，必须到

档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅Ｘ线片，若系进修医

师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。

5、凡住院病人的Ｘ线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手

续。

6、非住院病人借阅Ｘ线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。

7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号，有序排放，且不办院外借阅手续。

8、院内各临床放射科，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将Ｘ线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片

或赔偿Ｘ线片费。

9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调Ｘ线片档案或

／和办借片手续。

图像质量改进措施

规范

X

线摄影时

X

线管、肢体、胶片的固定：肢体安置不

仅要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒

一般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片对准

后，将

X

线管固定。

备注：

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年7月

检查人员

主要检查内容

放射科

X

线诊断报告签阅制度

医疗质量

存在问题

1、X

线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。

2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这

个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。

预期目标

报告诊断与临床诊断符合率≥90%。

改进措施

1、Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通

顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名

正确无误。

2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报

告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。

3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报

告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。

5、科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真

修改，签名恭正。

图像质量改进措施

规范

X

线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和

机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作

者尽量用高

KV，高

mA,短

S。

备注：

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年8月

检查人员

主要检查内容

放射科突发急诊病例处理

医疗质量

存在问题

1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病

人属于急诊情况应该抢救也不清楚。

2、放疗室缺乏必要的抢救设施。

预期目标

制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。

改进措施

为保证临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减

少医疗差错，特制定以下急诊条例：

1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；

2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；

3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；

4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；

5、各种失血患者和严重过敏性休克；

6、危重病人和抢救病人床边拍片；

7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须

就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。

8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器

械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。

9、本科急救药品一律不得外借。

图像质量改进措施

明确摄片时如何测量体厚：

首先要目测体厚测量尺的横杆与游标

杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。

备注：

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年9月

检查人员

主要检查内容

放射科无菌技术操作制度落实

医疗质量

存在问题

放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒

制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没

有进行记录。

预期目标

针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训

改进措施

1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦

干双手，同时注意空气与环境清洁。

2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm

距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。

3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干

燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节

不超过一周。

4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可

使用，须重新无菌处理。

5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。

6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班

制度。

7、各室内每周用紫外线照射一小时。

8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。

图像质量改进措施

明确

CT

扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练

1～2

次，直到病人掌握要领为止。

备注：

质控员签字

科主任签字

—

END

11.医疗质量控制检查记录 篇十一

时间：2017年3月30日8:30 地点：医护办公室 主持人：王小红 参加人员：、劳玉玲 周艳清 周观燕 邱桂春 蒋颖颖 吴炽丽 曾繁莹 苏艺 张洁琼 柯诗丽 主要内容： 2017年1-3月，按照本科护理质量管理方案，对全科护理质量进行全面管理和控制，现将第一季度护理质量检查结果通报如下：

一、第一季度护理指标统计完成情况： 基础护理合格率：95%% 一级护理合格率：92% 护理文件书写合格率：95.5% 急救药品、器械完好率：100% 一次性注射器、输液器用后毁型率：100% 卫生技术人员“三基”考试合格率：100% 护理技术操作考核合格率：100% 健康教育落实情况：护士96% 病人85% 病人满意度调查100% 压疮发生率：0

二、护理质量分析：第一季度进行护理质量检查考核，各项护理工作均能到达护理质量标准，现将存在的问题总结分析如下：

1、基础护理：本季度共抽查护理人员20人次，查询在院病人及运行病历115人份，其中基础护理合格为19人，不合格为1人，合格率为 95%。普遍存在：护士对分管的病人缺乏了解，入院宣教有待加强，病人身上有异味，未协助家属进行擦浴。未对病员讲解药物的作用、用法及注意事项。晨间护理时未湿式扫床，个别床单元欠整洁。

2、一级护理质量：共抽查在院病员运行病历25人/份，其中一级护理合格为,24人/份，不合格为2人/份，合格率为 92%。存在问题：主管护士对分管病员疾病的护理措施不完全熟悉，未对其进行用药指导，未能按一级护理要求及时巡视病员。

3、护理文件书写：共抽查运行病历67份，其中合格为64份，不合格为3份，合格率为 95.5%。存在问题：护理记录未突出重点，且千篇一律，有护理措施，无效果评价，临时医嘱未执行1份，体温单描绘错误、漏绘。

4、消毒隔离：医疗垃圾桶外观欠清洁，各病区消毒液、棉签无启封时间，使用后的空针裸露在治疗台面上。

5、护理技术操作：每月进行一次分层护理人员护理技术操作考核，一月份无菌技术，考核人员4人，全部合格；二月份体温脉搏呼吸测量技术，考核人员4人，全部合格；三季度密闭式静脉输液技术，考核人员16人，全部合格。本季度护理技术操作考核，全部护理人员均合格，但优秀的不多。

12.骨科医疗质量与安全管理工作记录 篇十二

时间：2010年3月17日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历书写制度及规范

杨维权:病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。为了规范我科医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，故按照上海市病历书写要求，规范本科的病历书写制度。孙荣华: 重点强调以下几个方面

一、按照《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）2010年》，进一步加强病历书写制度及规范。

二、病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

三、建立考核机制，每月对门急诊病历以及住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核。

四、提高甲级病案率，争取达到98%以上，杜绝丙级病历。如出现丙级病历者科室将通报批评并加以经济处罚。

朱礼传:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应

当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。科室医生务必按要求给予落实。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者委托人签署同意书。

李世蒙：病历书写作为一项基本的技能，是每位医生都要掌握的，也是科室临床工作的重点，同时体现了科室的医疗质量水平，务必在全科加大教育，使每位医生都要掌握好，落实好。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年6月18日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医德医风

孙荣华: 我科应坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；在现有基础上积极改善就医环境，保持科室环境整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

杨维权:继续加大医德医风教育力度

1、要以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，计划组织上医德课，不定期举办知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。同时，对新进科工作人员进行上岗前医德医风教育。

2、抓好正、反两方面的典型教育，要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型进行宣传，结合部队卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导科室医务人员树立良好 的医德医风。对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。李世蒙:医德医风管理措施

1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究其上级医师的责任。

2、建立医德医风考核评议制度，考核结果作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据，实行一票否决制。刘艳: 医德医风监督和检查

经查实，科室行政后勤人员和医护人员没有在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、“回扣”、宴请、有价证券及其他不正当利益者。如有发现违规者，经查实后按医院规定接受相应处罚，并追究相关人员责任。

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时间：2010年9月24日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：病历讨论制度

孙荣华:本次会议为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高科室的医疗质量，在全科制定和推广制定病例讨论制度。

杨维权:应在全科普及病历讨论时限的有关规定

1．凡死亡病例均应在 1 周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2 周。必要时，请医务处派员参加。

2．疑难危重患者应及时进行讨论，以指导下级医师及时进行抢救治疗。必要时可通过医务处进行全院讨论。李世蒙:明确需要讨论病例的标准及要求

1．死亡患者病例。

2.入院后诊断不明、待查诊断者。

3.患者入院后1 周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。4.病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

5.虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

6.讨论前必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。病例讨论可以跨科讨论。所有管床医生必需参加，准备好病例的相关影像学检查资料，并要求做详细的病史汇报。朱礼传:落实病历讨论记录的格式

1．讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

2．经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

3．参加人员发言记录（如实记录）。4．主持人对讨论病例的总结。5．记录医师签名。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2010年12月17日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：医嘱制度

孙荣华:医嘱在临床工作中有着至关重要的作用，科室务必加强对医嘱制度的落实与管理，对临床医护人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全 杨维权:重点强调医嘱注意事项

1.常规医嘱一般在上午上班后2h 内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，整理和转抄必须准确。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开嘱者和执行者必须签名并注明时间

2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救所下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。

3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对 1 次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。

刘艳：医师无特殊原因应及时开出医嘱，护士要按照医嘱常规要求进行操作。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年3月18日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：术前讨论制度

杨维权：一.讨论范围：中等以上择期手术病例。

二.参加人员：科主任或副主任、主治医生、住院医生、进修医生人员及护士长。

三.术前讨论界定标准：

凡需进行择期手术者，都应该采取不同形式的术前讨论: 1.一般小手术，如内固定取出术等，可采取在查房时由主治医师询问和检查术前准备情况，经治医师以术前小结的形式记录在病历上，并向科主任或副主任报告。

2.中等以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。

四.内容：术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症，以及相应的预防措施。

五.程序：术前讨论会议由科主任或副主任主持，讨论前由经治医师将患者病案（包括一切检查资料）向参加讨论的人员进行汇报，由主治医师补充，讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。七.术前讨论意见及结论应及时记入病案

李世蒙：科室每周定期对需要手术的病人进行术前讨论，讨论患者手术中的体位、切口部位、手术入路及手术过程中可能出现的情况，以前类似手术的经验交流，为患者提供科学、合理的手术。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年6月24日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术分级制度

孙荣华：骨科手术分类（主要）。四级手术

(1)脊柱前后路切开复位减压内固定术（+植骨融合）（2)骨盆、髋臼切开复位内固定术;(3)椎体成形术;(4)人工股骨头臵换术和全髋关节臵换术;(5)新开展的各种手术.三级手术

(1);股骨转子间骨折内固定术(2)椎管扩大减压术;(3)四肢骨折切开复位内固定术;(4)膝关节镜检查半月板切除或修补手术（我科目前暂无）；(5)后路减压髓核摘除术；(6)韧带重建修补术;二级手术

(1)关节融合术;(2)关节活检术;(3)关节复位术;⑷脊柱内固定物取出术；⑸经皮椎间盘吸引术；⑹周围神经手术；⑺四肢骨肿瘤和病损切除手术；⑻骨折内固定装臵取出术 一级手术

(1)骨骼牵引术；(2)手法复位石膏夹板固定；⑶腱鞘囊肿切除术；⑷

屈伸指肌腱吻合术；⑸手外伤清创及取皮植皮术；(6).腱鞘囊肿切除术；；(7)截肢术

杨维权：关于各级医师及其应掌握的手术类别科室也应该制定相应的制度，使手术治疗及管理规范化，程序化。

1.主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三、四级各类手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。

2.副主任医师 按“各专业手术分类”完成一、二、三级各类手术,但应侧重三级手术质量、水平的提高。

3.高年资主治医师 按“各专业手术分类”参与一、二、三级手术;可完成四级手术的一助。

4.住院医师 按“各专业手术分类”参与一、二级手术；可完成三级手术的一助。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。朱礼传：要求手术医生要严格按照手术分级制度来完成手术，在遇到甲类高风险手术时，应上报科主任或者副主任配合完成手术，从而避免手术医疗事故的发生。严格执行手术分级制度是对外科医生形成良的约束，也是对患者的负责。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年9月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 本次讨论内容：手术风险评估制度

孙荣华：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，故执行手术风险评估制度。

李世蒙：目前手术风险评估制度主要包括以下几点

1.医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

2.术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。

3.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患

者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要解释，缓解病人的紧张心理。4.对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务处申请会诊，再进行评估。5.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

6.所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务处。

杨维权：对所有需要手术的患者进行手术风险评估是对病人的负责，也有利于手术医生提高对手术风险的认识，尤其是特殊人群（例如儿童，孕妇，年老者），对于他们进行手术风险评估表测定，评估是否耐受手术，这将有助于更好的完成手术，从而防止术中、术后意外的发生，手术风险评估，应在我科认真执行。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2011年12月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 刘艳 本次讨论内容：查对制度

孙荣华：查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，因此需严格按要求进行临床工作。

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，如有不明白要核查清楚。医嘱不全、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

8、输血

⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。

⑵输血前，病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。

⑶输血时须注意观察，保证安全。

9、护士在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

10、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

刘艳：确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。查对制度涉及临床工作中的各各方面，每一细节都关系患者的生命安全，不管是护士还是医生必须遵照查对制度进行临床工作。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年3月16日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：围手术期预防性抗菌药物使用

孙荣华：我科已经对临床人员进行了抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格，落实抗菌药物处方点评制度。加强了临床微生物标本检测和细菌耐药监测。在临床围手术期预防用药，大家应考虑本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，具体原则是：1）广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。2）杀菌剂剂量要足够。3）根据药物半衰期决定用药次数。4）宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素。5）清洁手术。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

杨维权：在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；例如脊柱手术（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如我科颈椎手术等；（3）异物植入手术，如人工关节臵换手术、椎弓根钉板手术等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。本科室在围手术期预防性使用的抗生素有：头孢呋辛、头孢西丁钠等，原则上手术前0.5小时开始使用，大多数使用期限为48小

时，个别出现感染者使用时间延长，必要时两种抗生素联合使用。李世蒙：我科已经落实抗菌药物临床应用管理责任制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。本科住院患者抗菌药物使用率要求不超过60%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。，定期开展了抗菌药物临床应用监测与评估，确保了科学合理的使用抗生素。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年6月22日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：值班及交班制度

杨维权：为了确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全，需要明确医疗值班与交接班制度。以下为我科日常值班、夜班和节假日期间的医疗值班与交接班的流程标准。

值班标准：（1）一线班值班人员实行坐班制。二线班值班人员实行备班制,但要保持通讯畅通，随叫随到。（2）值班人员在值班期间要定期查房，特别注意危重患者和手术后的患者，将患者病情变化及处理情况随时记录在医疗文书上。（3）一线班值班人员遇到疑难患者需要请示二线班时，应立即电话请示二线班值班人员，必要时，二线班值班人员亲自到医院解决医疗问题。（4）因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交代去向,以便及时联系。（5）夜间休息必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士除处臵外，必须在护士站值班。（6）接班人员未及时到岗,值班人员不准离开岗位,应将情况报告科主任或护士长,等待接班人员到位交班后方可离开科室。

交接班（1）交班对象临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，均应进行书面交班，危重患者必须进行床头

交班，以及重要医疗设备运行情况。

李世蒙：关于交班时间：医师每天早上进行交班，护士每天三次，分别为早交班、傍晚交班和大小夜交班。每班接班者须提前10分钟进入科室，阅读医生或护士交接班记录和物品交接班记录、重要病历、护理记录单和清点物品。交班内容包括全科患者数、重患人数、当日手术人数和新入患者数；对新入院患者、手术患者、危重患者和病情发生变化的患者的病情、治疗、护理完成情况；特殊用药、管路、皮肤、安全情况；重要设备、设施和物品使用情况；交班内容做到客观、真实、准确、及时、完整和重点突出。关于交接班记录

早交班由夜班值班人员向主班医生交班，主班医生签字；晚交班主班医生向夜间值班人员交班，并签字；床头交班后由值班医师签字交接；各科交接班记录本要妥善保留1年后，上交医务处统一处理。孙荣华：本科室自2011年01月01日起至今，实地考察一线班人员值班情况，电话抽查了二线班值班情况，并且查阅科室医生、护士交班报告本、护理记录单和物品交接班记录,除个别医师有漏写交班记录外，未见明显纰漏，但记录内容过于简单。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年9月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术管理

孙荣华：经皮椎间盘射频热凝靶点消融术治疗为脊柱外科疾病的治疗开创了一种微侵袭、安全有效的新方法。经皮穿刺射频靶点热凝术是在局部麻醉下进行。在C型X线机引导下，用一根直径0.7mm的穿刺针直抵突出的椎间盘（靶点），专用仪器测定确认穿刺针在髓核组织后，通过射频治疗仪使穿刺针尾端局部温度依次达到60℃、70℃、80℃、90℃，并在90℃维持治疗3个周期，每个周期60秒。治疗的结果是使突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫，而不伤及正常的髓核组织。此种治疗方法对轻度椎间盘突出压迫脊髓、神经根的病人疗效明显，对人体无任何副作用。此手术适用于颈、腰椎间盘突出症（轻度）患者。

杨维权:科室目前拥有专业设臵、优秀人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要。依据执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，介入组人员依法取得相应诊疗的执业资质。已熟悉介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，并定期开展了质量控制，定期质量评价。

李世蒙：目前我科每年经皮穿刺椎间盘射频靶点热凝术1500台/年左右，病例数及手术量居上海市前列。故科室应该保持优势，克服硬件上的不足，发扬优势，争取做出更多的成绩。同时科室也将尽可能的提供安全的手术治疗环境，降低对医护人员的职业危害，在接下来的工作中，科室将进一步加大介入治疗这一块的支持、监管，力争将这一微创手术做大做强，做出品牌。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2012年12月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 朱礼传 夏海珍 本次讨论内容：危重病人抢救、报告制度

孙荣华：为了进一步提高危重病人的治疗效果，提高抢救成功率，最大限度地挽回危重病人的生命，需要我们对危重病人抢救做出明确的规定和制度。抢救分类上：

（一）小抢救：由医疗组长组织的抢救，并向科主任汇报，必要时请科主任参加。

（二）中抢救：由科主任组织抢救，全科成立抢救小组，副主任医师以上人员参加，因病情需要可请院内多科会诊，并报告医务处。

（三）大抢救：由本科室科主任提出，医务处组织有关科室参加抢救，因病情需要可经医务处协调成立全院抢救组，由相关科室人员参加，必要时请院外会诊。杨维权：抢救前期的准备工作：

（一）科室按规定常备抢救器械和药品等，指定专人负责保管，放臵于固定位臵，并有明显标记，定期检查，及时补充。

（二）科室遇有本科室现有人员和设备所不能完成的抢救时，应及时通知麻醉科人员及其他相关人员携带设备参加抢救。抢救时的要求

（一）参加抢救的人员要按岗定位，遵照抢救常规及时有效地进行抢

救。根据病情变化，及时请有关科室会诊，组织讨论，制定相应的措施。中等以上抢救要成立抢救组，并报告医务处，必要时请院领导参加指挥。

（二）抢救时如家属不在医院，应立即通知家属来院，主管医师应填写《病重通知单》告知家属。

（三）凡抢救病人为军内离退休干部、知名人士或其他重要人员，均应及时报告医务处，医务处人员（必要时院领导）要亲临现场。

（四）每次抢救结束要进行总结，并将抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向家属交待的情况均应及时记入病历。

李世蒙：抢救成功次数的统计

（一）凡一例病人，不论是因一种或多种疾病，连续抢救直至病情平稳，按抢救成功一例计算。

（二）经过抢救的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救时，可按第二例计算。

（三）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救失败。

（四）每一次抢救都要有病程记录，包括抢救起始时间和抢救经过，病程记录要能体现出抢救类别。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年3月15日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：输血管理

孙荣华：为促进我科科学、合理用血，保障临床用血安全，本科室临床工作人员务已落实以下几方面工作，（一）学习了《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

（二）临床医师严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划，确保抢救和急诊用血。

（三）开展了输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（四）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度。

（五）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（六）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

杨维权：我科严格按照输血质控要求开展临床输血工作。严格掌握输血指证，与输血科密切配合，全部成分输血，交叉配血合格率达100%。确保了合理、科学用血。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年6月21日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：医院感染管理措施

孙荣华：目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，之前已经对相关的感染知识进行了培训，加强了病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，这些对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，但是为了更好的预防医院感染，大家需要继续从以下几方面着手：1.加大宣传力度

加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，例如病房内的配餐员、卫生员、护工。2.病房的空气消毒、处臵室夜晚紫外灯消毒，病房不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周；平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员。3.护理用品的消毒

我科一次性治疗用品已广泛应用，很大程度上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，例如氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。

血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。

夏海珍：1医务人员手的消毒用流动水清洗，双手充分浸湿，按6步洗手法正确洗手。2非医疗用品的消毒其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。3严格落实监测制度根据感染管理有关规定，我科制定了定期、定时消毒监测制度，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数；物体表面、医务人员的手监测1次/月。蔡福金：控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们要对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。我科需在控制感染上进一步在努力，确保患者及医护人员有一个健康良好的环境。

医疗质量与安全管理工作记录

时间：2013年09月20日 地点：骨科主任办公室

参加人员：孙荣华 杨维权 李世蒙 江曦 夏海珍 本次讨论内容：科室药占比控制

杨维权：“药占比”：指的是药品收入在医院业务总收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标。卫生部规定的三级甲等医院“药占比”应控制在45%以内。

江曦：进一步规范医疗服务行为，切实做到合理用药、合理检查、合理收费，有效减轻群众就医负担，是我们医务人员的责任。为了临床用药做到更加安全、有效、经济、适当，在一定程度上减轻病人的经济负担。我科要从以下几方面着手：一是加强教育，强化医生合理用药观念。组织全科医师认真学习《合理用药实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，树立合理用药的正确观念，要求科室坚持因病施治、合理用药的原则，特别是控制抗菌药物金额占药品总收入的比例，降低对药品收入的依赖，进一步减轻群众药品费用负担。二是要实行“药占比控制”考核。应该推行一些奖惩措施，严把关，不放手，将严格落实控制药占比的各项措施。三是坚持同类药物首选国产的原则。同类药物性质相同，应首选国产药，国产药性质相同，应选择价格低廉药。四是要遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。现在的趋势造成了抗生素使用的泛滥，这直接关系着医疗质量的高低，科

室应该把严控抗生素使用作为工作的重中之中，做到预防应用抗菌素合理，联合应用抗菌素正确，及时发现并采取措施纠正药物应用中存在的问题。