档案经验

档案经验（精选13篇）

1.档案经验 篇一

尊敬的各位领导，同仁：大家好!

近来来，XX市人事档案管理工作在省人才中心的精心指导下，紧紧围绕加快档案工作规范化管理这个重点，认真学习贯彻《流动人员人事档案管理暂行规定》和上级文件精神，着力抓好档案管理的各项基础设施建设，细化工作措施，使档案工作步入了科学化、规范化、制度化、信息化的管理轨道，档案的管理、利用取得了一定的成效。

一、强化宣传，明确档案作用。针对部分毕业生和流动人员对档案重要性认识不足，领导高度重视，通过报纸、网络、宣传册等多形式多渠道开展档案宣传咨询服务工作，让毕业生充分认识到，在改革开放的今天，毕业生人事档案并不是可有可无的，它对毕业生今后的就业、生活方面都有着极其重要的影响。人事档案是反映毕业生综合素质的依据之一，是用人单位举贤选能的重要依据，是对毕业生本人进行定位的重要标准。

二、完善管理，狠抓基础设施建设。为了确保档案管理服务工作有序开展，积极邀请市档案局的领导来我部检查指导工作，并就存在的问题，进行整改。一是为做好防火、防潮、防蛀、防光、防高温等工作，我们克服资金紧张的困难，库房配备了空调机、铁质档案柜、除湿机、灭火器等必要办公设备。二是克服办公场所拥挤的现状，坚持库房、办公、调阅三室分开的原则，使档案室各功能区得到保障。三是针对流动人才档案管理的需要，引进软件，实行微机化操作。，从南京人才中心移植了人事档案管理软件，改变了以前手工操作的模式，使我市人才档案管理工作上了一个新的台阶。

三、规范操作，确保档案材料的完善真实。建立健全人事档案管理的相关簿册和规章制度，做到制度上墙，责任到人。认真把好档案材料接受关、审核关，健全转递制度，全力做好人事档案整理、审核、归档和利用工作。首先在接收毕业生档案时，对每一份档案认真审核，材料齐全完整方可归档入库，不完整档案退回寄档处。其次在接收新形成的学历、学位材料时，我们坚持先验证学历学位证书，在保证材料真实的情况下再进档，防止假文凭，假学历材料流进干部人事档案。第三，对于需要办理人事代理的人员，认真检查其档案材料是否齐全，对于档案材料不符合办理人事代理的人员，要求其补充相关档案材料，直到符合条件,方可办理人事代理手续。

四、提升素质，提高服务质量。严谨的工作态度和较高的专业知识水平是人事档案管理人员必备的素养，为提高档案人员的业务技能，使其具备一定的专业知识，要求工作人员业余时间自学有关档案管理的各项法律、法规和规定，积极参加档案业务知识培训学习，多次派同志参加市档案馆组织的业务培训。

虽然我市人事档案管理服务工作取得一些成绩，但仍存在许多不足之处，应该多向兄弟地市学习、交流，下一步，我们将以此次培训为契机，进一步提高自身的档案管理服务水平;着力抓好档案管理，重点推进档案管理的创新工作，健全完善各项规章制度，把人事档案管理工作做得更好、更扎实!

2.档案经验 篇二

为更好地学习借鉴北京奥运档案工作经验, 做好广州亚运档案的收集、管理和利用工作, 日前, 广州亚组委办公室和市档案局举办了北京奥运档案工作经验报告会。北京市档案局副局长姜之茂介绍了北京奥运档案工作经验, 亚组委各部门, 各区、县级政府单位, 市体育局, 市档案局以及市直各单位分管档案工作的领导和档案人员300多人参加了报告会。

奥运会举办过程中和结束后, 北京市档案馆收集了大量不同载体的奥运档案, 极大地丰富了馆藏, 为“百年奥运”留下了宝贵的财富。同时, 北京市档案局 (馆) 被党中央、国务院授予北京奥运会、残奥会先进集体。

广州市档案局 (馆) 长何伍爱在报告会上指出, 北京奥运档案工作的经验, 对广州市做好亚运档案工作具有很强的指导和借鉴作用, 希望广州亚组委各部门, 各区、县级政府单位和市直各部门一如既往地加强对档案工作的关心和领导, 进一步完善档案工作各项规章制度, 加快本部门、本单位档案信息化建设, 为亚运档案工作行动方案的顺利实施奠定良好的基础。全市各级档案部门和档案人员要以广州亚运会的筹办、举办为契机, 牢固树立大局意识、责任意识, 认真履行岗位职责, 强化各门类档案的收集和利用工作, 确保亚运档案的齐全完整, 向全市人民交出一份满意的答卷。

3.档案经验 篇三

本刊讯 7月15日,北京市档案局(馆)在海淀区档案馆召开创建国家级档案馆经验交流会,总结全市国家级综合档案馆创建工作开展情况,部署今后主要任务,动员各区县档案馆学习先进经验,加快建立“三个体系”的步伐,努力打造“五位一体”的新型公共档案馆,促进档案工作更好地为“人文北京、科技北京、绿色北京”和世界城市建设服务。北京市档案局(馆)局(馆)长陈乐人在会上作了重要讲话,副局(馆)长姜之茂作了题为《争创国家级综合档案馆 全面提升档案管理水平》的工作报告。海淀区档案馆、原宣武区档案馆分别介绍了创建国家一级综合档案馆的做法和经验。

2008年以来,北京市档案局(馆)积极组织全市区县档案馆参加国家综合档案馆测评工作,取得良好开局。2009年,海淀区档案馆和原宣武区档案馆以优异成绩晋升为国家一级综合档案馆。朝阳区、原东城区、原西城区档案馆也顺利通过了国家二级档案馆测评。2010年,为更好地贯彻落实全国档案馆工作会议、全国档案局长馆长会议和全国档案安全体系建设工作会议精神,北京市档案局(馆)提出,要以创建国家级综合档案馆为抓手,积极推进“三个体系”建设,全面提升档案馆工作水平,力争在“十二五”期间使全市所有区县档案馆全部达到国家二级档案馆以上水平。

陈乐人局(馆)长在讲话中肯定了这次会议的召开是区县档案工作更加深入、档案馆工作水平进一步提升的具体体现。她就会议的主要任务谈了两点意见:一是要牢固树立争创一流的工作意识,积极开展国家级综合档案馆创建工作。要把北京的档案工作与全国各省市的档案工作做比较,看到各地的优势,看到自己的差距,取人之长,补己之短,把各地的好经验、好做法作为学习的源泉,不断激发责任意识、紧迫意识,激发内在的前进动力,使档案工作与首都的地位相称,达到市领导对北京市档案工作要走在全国前列的要求。二要把创建工作纳入各区县档案事业“十二五”规划中,做好谋划,抓好落实。通过落实创建工作的各项要求,加快建立覆盖人民群众的档案资源体系、方便人民群众的档案利用体系和确保档案安全保密的档案安全体系,努力建设满足“五位一体”功能需求的新型公共档案馆。

姜之茂副局(馆)长在工作报告中,总结了2008年以来我市区县档案馆创建国家级综合档案馆的整体情况,肯定了开展区县国家综合档案馆测评是档案馆服务本地区文明城区创建活动的需要,是全面提高区县档案馆整体工作水平的有效手段,是贯彻全国档案系统三个重要会议精神的具体体现。通过分析创建工作对各区县档案馆在改善档案工作环境、加强基础业务建设、加快信息化建设进程、提升公共服务能力、锻炼干部队伍中所发挥的作用,姜副局(馆)长号召各区县档案馆积极向海淀、原宣武区档案馆学习,并就加强下一阶段工作提出具体任务:一是抓住机遇开展创建工作,在“十二五”期间要使全市所有区县档案馆全部达到国家二级档案馆以上水平。二要提前做好测评工作的各项准备,还没有创建计划的档案馆要及早谋划,已有创建计划的档案馆要如期完成任务。

4.档案管理经验交流2 篇四

我公司成立于XX年X月，为了确保档案收集管理工作的顺利进行，配备了专职档案管理员。公司领导对档案管理工作十分重视。为了规范和加强项目公司档案管理工作，组织学习和执行《X有限公司档案管理办法》的规定要求，制定了符合公司要求的档案管理工作制度，明确规定档案归档分类等方法。自公司成立至今，档案工作取得了一定的成效，但也有不足的地方需要完善和改进。对此我谈谈自己在档案管理工作中的一些经验和心得。

档案管理工作是专业性较强又较为繁琐的一项工作，公司运行过程中将会产生大量的资料及文件，因此，从收集、整理、鉴定、保管到利用，都需有一整套紧密相联的工作流程。收集是档案工作的源头，是企业档案管理的重要环节，只有档案材料齐全完整，才能使档案对公司的安全生产和发展的服务落到实处。我们一方面要求各部门按照规定及时归档，另一方面要针对不同情况，主动出击，采取多种方式，有的放矢地创新档案收集工作，这样才能行之有效地将收集工作开展好。在全面收集的基础上科学分类存档，积极、主动、准确、及时、优质的做好服务工作。在整理过程中，要有明确性，避免一味的追求归档的完整，盲目“丰富室藏”，将很多质量不高甚至无保存价值的文件资料都进行归类，造成档案的单纯积累。

为了提高档案管理的工作效率，我们按照集团公司要求和规定来完成档案的收集、整理和统计工作，将公司基建资料、合同、协议、上级下发文件和公司上报文件等进行了收集、归档，保证了档案资料的完整准确性。同时，随着集团公司档案信息化建设的推进，OA系统的运行，使档案管理工作实现数字化、网络化，档案信息共享，达到方便检索和利用的目的，进一步提高档案管理现代化水平。

5.社区档案管理工作经验汇报材料 篇五

社区档案管理工作经验汇报材料 市办事处文笔峰社区

档案管理工作经验交流材料 档案是工作和管理、服务活动中的历史记录，也是各项事业顺利开展的重要信息资源。社区档案主要是指社区居民委员会以及社区群团组织在居民自治、社区建设等各项工作中形成的，具有保存和查考利用价值的文字、图表、声像等各种形式和载体的历史记录。社区档案工作既是社区建设的一项基础性工作，也是社区工作的一项重要任务，更是整个档案事业体系的重要组成部分。由于大量的“单位人”转为“社会人”，同时社会流动人口急剧增加，社区档案工作亟需加强。近年来，文笔峰社区每年都对社

区各项工作开展的情况及时整理归档。对低保、禁毒、创建、社保、计划生育、党员管理、残疾人员信息、居民个人信息等专项工作分类进行了文本归档。通过对社区档案的建立健全和规范管理，我们做到了“底子清，情况明”，提高了档案工作透明度和时效性，积累了丰富的工作经验，为社区各项工作良性开展奠定了坚实的基础。

一、社区基本情况：

办事处文笔峰社区是由以前的陆军地居委会演变而来的，成立于，位于办事处东北西部，西南与鹭鸶岩、大江坪社区相邻，西北与锦江广场、新华社区相邻。辖区现在居民2836户6060人，流动人口两千余人，暂住人口417人。辖区现有单位6个，其中地直单位2个，市直单位4个，居民小区4个。由于社区组建以来，文笔峰社区没有自己的办公场所，一直是面粉厂无偿借用办公场所，同时也没有经济实体和其他资金来源，这给社区各项工作都带来实际困难，但是社区的领导没有因为有困难而推诿工作，他们知道社区档案是社区基础工作的一项重要内容，建档工作是自己的责任，因此，通过自己动手整理档案，在艰苦的环境下把社区档案工作开展了起来。

二、社区档案管理工作的主要做法是：

1、加强业务联系，提高社区档案管理工作。

为进一步提高档案工作的规范化、科学化管理水平，社区选用档案管理兼职人员时，有意识选择具有较高政治素质、原则性强、作风正派、吃苦耐劳，服务意识强的同志担任此项工作。同时，加强与市档案局联系，市档案局也经常组织业务人员下到社区对档案工作进行指导，并免费为社区送来档案管理方面的工具书和规范条例以及档案装具，使社区档案工作得到有序开展，为社区的各项工作顺利开展提供了有利条件，使社区档案管理工作迈上新台阶奠定了坚实的基础。

2、立足服务，突出档案管理工作时效性。

社区在开展各项信息调查过程中，超前规划，对调查到的各类信息随时归档，及时更新档案，保证方便管理。各类信息档案实行规范化管理后，对相关工作的复核、汇报也提供了重要依据，通过查阅档案，可以快捷的确定重点，完成工作。不仅缩短了时限，节省了物力和人力，而且提高了工作效率。

3、注重收集，按时归档，实现档案管理规范化。

近年来，我们依照《档案法》《档案法实施办法》和《贵州省档案管理条例》等法律、法规，不断强化社区档案工作。按照档案工作有关要求，社区每年年初都要对上形成的各类有保存价值的文件材料全部整理归档，在做好文书档案工作的同时，我们还注重了照片等档案的收集整理，从源头上确保档案资源在载体和门类上的齐全完整。尤其抓了社区下岗职工和失业人员档案、群众健

康档案、孤寡老人档案、残疾人档案、特殊困难户档案的收集、保管和提供利用工作。

三、下一步工作打算:

1、进一步加强与档案部门的联系，加强档案工作力度，提高档案兼职人员的档案意识。今后，社区将着力加强档案法制宣传，保持与档案部门的经常性联系，不断强化档案意识和提高档案管理工作。

2、争取资金投入，强化档案现代化管理。随着时代的发展，社会信息化程度越来越高。我们将加强档案现代化管理，有效发挥档案的信息功能。争取资金投入，做好各项基础工作，加强档案的规范化管理，不断提高档案管理的现代化水平，充分发挥档案的作用。

6.流动人才档案管理经验交流材料 篇六

[找文章到☆好范文 fwsir.com(http://)一站在手，写作无忧!]___县地处秦岭东段南麓，商洛地区东北部，总面积2791平方公里，人口48万人，是一个“八山半水分半田”的土石山区。北面秦岭将我县与渭南地区隔离，南面蟒岭把___与商州、丹凤分开。“___猿人”闻名遐迩，“仓颉造字”誉贯神州。李先念、刘志丹曾在此操戈秦蟒，挥师北上，建立红色根据地。胡耀邦、江泽民等党和国家领导人也先后到___视察工作。这是一个革命老区，也是经济基础薄弱，思想观念陈旧，文化信息滞后，外地人才难以引进，本地人才严重流失的一个县份。近年来，我们在县委、县政府和上级业务部门的重视和支持下，在紧紧抓住人才资源培养、吸引和使用三大环节，大力实施人才强县战略，充分发挥职能优势，合理配置人才资源的同时，加强流动人才档案管理，夯实档案基础建设，加大档案管理工作力度，有效发挥档案的功能，进一步促进了人事代理工作的进程，为我县经济和社会的全面、协调和可持续发展提供了强有力的人才保证和智力支持。现将我们的做法和体会汇报如下：

一、加强组织领导，转变思想观念

近年来，随着人事制度改革的发展，人才流动日趋加速，人员的隶属关系不断变化，干部档案管理工作也出现了一些值得重视的问题。县政府对档案管理工作非常重视，针对档案管理中存在的关系混乱、人档脱离、管理无序的现状，及时召开干部人事档案工作协调会议，根据《干部档案工作条例》和《陕西省人才市场条例》的有关规定，明确了组织、人事、教育、卫生、人才交流中心的档案管理权限，尤其是对流动人才的档案工作做了具体的要求，从2002年全县的所有大中专毕业生和社会各类流动人才的人事档案交由县人才中心管理。人才中心在具体工作中将人事人才档案管理纳入工作日程，加强对档案管理工作的领导，把档案工作列入中心的长远规划、年度计划、年度目标，与机关其它工作同部署、同组织、同考核。同时，选配了一名具有较高素质的工作人员负责档案管理工作，制定了人事档案整理、调转、查阅程序，建立了档案管理工作网络，形成了以领导挂帅、业务协作、专人负责、流水作业的四级档案管理网络。真正做到了认识到位，组织到位，措施到位。

为了进一步加强流动人才档案工作管理，我们克服各种困难，加大硬件投入，在办公用房十分紧张的情况下，按照档案管理的要求，把档案室和办公地点完全分开，专门租赁了县档案局三间办公用房，设立了流动人才档案室；面对资金匮乏的窘境，挤出专用经费，购置了铁质档案柜36节，配置了计算机等专用设备，配备了灭火器、打孔机、湿度计、干燥剂等档案专用物品，投入资金购买安装了汇杰人事代理档案管理系统，使档案管理在硬件上有了保障，适应了现代化管理的需要。

二、加强制度建设，规范档案管理

为进一步加强档案管理制度建设，规范档案管理程序，我们按照《档案法》的要求，从管理入手，整章建制，制定了档案管理程序、借阅查阅工作制度、管理人员工作职责。明确了档案工作职责和任务，以及的归档范围及整理要求，使工作人员对档案的接收、积累、收集、整理有据可依，从制度管理上做到了有章可循，以章办事，严格管理，合理使用，没有出现档案损毁和丢失现象，保证了档案管理工作的正常运转。同时，制定了《岗位责任制》和考核、奖惩制度，充分发挥和调动了档案工作人员的积极性。

为规范档案管理，提高档案管理质量，2004年，我们根据人才市场的需求和工作实际的需要，在全市率先安装了《汇杰人事代理档案管理系统》软件。对所有的档案信息经整理后，全部输入计算机管理，极大地提高了检索速度和档案的质量。在调档、归档过程中，全部使用计算机查询，按照提示信息查阅，工作效率明显提高，使我局的档案工作逐步走向了规范化、科学化、现代化的管理轨道。

三、集中归类整理，完善档案内容

为了有效地发挥档案的作用，首先，我们每年都要对当年接收和采集到的档案内容进行一次全面的整理。对移交的档案实行逐人清理，按序编排，造册登记。在整理过程中，我们印制了有“___县人才交流中心档案专用”的统一标识档案袋和档案专用封签，对规格不一的档案袋全部更换，重新编号登记，进入微机管理，这样以来，档案的外表更整洁，内容更充实，便于查阅，便于利用。其次进行分类管理。将大中专学生、非普通高校毕业生、离职退职人员和社会中介机构管理人员的档案采取分类整理，统一归档。按照人事代理的要求，按时为各类人才办理转正定级、工龄认定、评职调资等手续，____对流动人才培训进修所取得的档案材料进行甄别审核，并将有关材料归入本人档案。三是严格整理程序。严格

按照有关要求采购档案用品，虚心向专业人员请教，按章操作，及时归档。截止目前，共接收各类人事档案2983份。其中大中专毕生2790份，非普通高校毕业生169份，离职退职人员3份，社会中介机构管理人员21份。累计收集各类档案材料1137份，无一起档案泄密、丢失、损毁事件发生。

四、加强业务培训，提高工作效率

为了进一步提高档案工作的规范化、科学化管理水平，我们在配备档案管理人员时，选择了一位具有较高政治素质、原则性强、作风正派、吃苦耐劳，服务意识强的女同志承担次项工作。为了使从事档案专职人员具有较强的业务能力，能够掌握现代化的管理技术和方法，就派送她多次参加市县业务部门举办的档案培训班和电脑培训班。为档案室征订了《陕西档案》等业务杂志，购买了《档案工作法规文件与业务知识汇编》、《归档文件整理规则汇编》等重要工具书，对档案工作的开展，为我县的流动人才档案管理迈上新台阶奠定了坚实的基础。

五、存在问题和今后打算

1、档案管理机制依然混乱。一是关系混乱，管理的主体不清。实行事业单位聘用制的人员档案和事业单位新增人员的档案目前在贫困地区仍然不能摆脱政府管理的窠臼，新的人事制度要求这些人员的档案交由县级以上政府所属人才交流服务机构管理，但实际工作中仅凭人才管理机构无法扭转这种现象。二是人档分离，管理的环节疏松。新的就业形式为各类人才施展才能提供了丰富的舞台，但也给档案管理带来了很多的弊端。人事就业部门和人才交流中心缺乏就业信息的沟通，档案调转滞后，造成了少数“死”档现象。三是私截档案，管理的盲区增生。有相当一部分学生缺乏档案管理的认识，认为就业无望，不报到，不办理人事代理，就擅自将个人档案私自保管。希望上级业务部门加强人事制度改革宣传力度，理顺档案管理体制，营造和谐文明工作环境。

2、硬件设施有待进一步加强。随着时代的发展，社会信息化程度越来越高。我们将进一步加强档案现代化管理，有效发挥档案的信息功能。加大资金投入，做好各项基础工作，加强档案的规范化管理，不断提高档案管理的现代化水平，充分发挥档案的作用，为推进全县经济繁荣发展做出积极的贡献。

3、加大档案管理人员培训力度，提高档案管理人员的业务素质。今年，要进一步加强档案管理工作人员队伍建设，加强档案工作人员能力建设，强化学习意识、服务意识、创新意识和奉献意识。提高档案管理专业人员的素质，为提高流动人才档案管理水平奠定基础。

7.乡镇档案管理达标升级经验谈 篇七

一、提高认识,争取领导重视支持

(一)领导重视,明确责任。乡镇档案一直是档案工作的难点,进展比较缓慢,除基础薄弱、人员不稳定、办公条件有限等原因外,其根本在于多数乡镇领导缺乏档案意识,对乡镇档案工作不重视,因此要想下力抓乡镇档案,必须找准突破口,引起乡镇领导高度重视。随着新农村建设的推进,南宫市领导认识到农业、农村工作离不开档案工作的配合,而南宫市乡镇档案还比较薄弱,要适应农村经济发展的需要,必须加强乡镇档案规范化、标准化建设,而市领导应对给予高度重视和大力支持。根据《档案法》《档案法实施办法》《河北省机关档案工作目标管理认定办法》,南宫市委办公室、市政府办公室联合印发了《关于进一步加强乡镇档案工作的通知》《关于做好档案目标管理认定工作的通知》等文件,明确提出各乡镇档案管理必须达到AA标准(即最低合格标准),不达AA标准的单位一律按《档案管理违法违纪行为处分规定》进行处罚,使乡镇档案管理达标升级工作有法可依,有据可循。由市分管领导主持召开全市档案工作会议,就乡镇档案管理达标工作进行再部署,并强调对完不成任务的单位通报批评,构成违法行为的追究一把手责任,以此进一步增强各乡镇领导做好档案升级的紧迫感和责任感,这样很快改变了以往需动用个人关系开展工作的局面,形成了良好的氛围。

(二)普法培训,提高法制意识。为便于工作的快速开展,市档案局组织各乡镇档案员统一集中参加培训班,针对档案整理方法、归档范围、立卷标准等基本业务知识进行专项培训,通过授课讲解、双向互动问答,深化培训效果。此外,市档案局还举办普法知识讲座,组织乡镇档案分管领导和档案员学习了《档案法》《档案法实施办法》《档案管理违法违纪行为处分规定》等法律法规,并将其中涉及的各种档案违法违纪行为作为重点,印发成宣传资料,以示警示,进一步增强乡镇档案干部的法律意识。

二、采取有力措施,狠抓业务指导

南宫市共有17个乡镇办事处,档案水平参差不齐,工作量大,时间紧,任务重,为此市档案局分组包乡,将这17个乡镇分包到人,明确责任,要求谁包乡谁就是第一责任人,就要对分包乡负责到底,做到“有问题,想法解决,有困难,想法克服”。各组对乡镇进行拉网式走访,实地查看,在掌握各乡镇档案基本情况后,根据实际,因乡制宜,采取有力措施:一是下乡指导,以干代教。业务小组全部下乡,一方面做好乡镇档案领导思想工作,争取乡里积极配合支持。另一方面由市档案局业务人员亲自示范,帮助整理,“以干代教”,及时发现工作中的问题,采取相应的指导措施,现场解决。二是接收进档案局整理。距离较远、工作量又非常大的乡镇,抽调二至三名档案员,将收集的档案全部送到市档案局,由市档案局安排专人组成业务小组,帮助乡镇档案员进行集中整理。三是边培训边整理。部分乡镇按年度分好档案后,由其档案员将收集数量最多、内容最全的一个年度档案带到市档案局,进行跟班学习,通过面对面讲解,手把手教导,掌握档案整理归档的基本知识和操作技能,直至能独立完成年度档案整理归档任务。四是部门联动,乡镇档案工作走上快车道。按照邢台市开展村级档案工作试点活动要求,市档案局与市委组织部结合本市实际,确定把档案工作列入红旗党支部的年度考核中,选取市工管委的3个行政村为试点,帮助建成村级档案室。由市财政拨付经费为每个试点村配备基本的档案档案装具等,试点主管乡镇、试点村抽调专人具体负责档案工作,确保级级有人负责,有人落实。

三、紧跟进度,加大督导力度

分包责任人加强督促,紧跟进度,每周进行一次情况汇报。在这期间,由于各乡镇重视程度不一,涉及到资金投入等敏感问题,有些乡镇拖拉缓慢,档案工作一度遇到瓶颈。为此,市分管领导两次召开调度会,并由市政府督查室、市纪委、市档案局联合对各乡镇进展情况进行督查,督查组避免“走过场、搞形式”,做到严标准、严要求,动真格,切实加大督查力度,将结果在全市通报,对没有及时移交档案的乡镇等下发限期改正通知书,责令整改。通过执法执纪检查,让抱有观望态度、推诿扯皮、严重影响进度的单位领导真正重视起来,积极行动,极大地推动档案工作进程。目前,全市17个乡镇、3个示范村全部具备独立档案室,乡镇档案室管理均达到AA级以上认定标准,档案管理水平得到大幅度提高。

四、乡镇档案管理升级晋档工作的几点体会

一是切身体会到做好乡镇档案的重要性和责任感。在乡镇整理的档案中,包括婚姻登记档案、党员花名册、林产证、户口登记薄、农村承包合同、农保低保等与民利益息息相关的重要档案,甚至还有一些五、六十年代的档案及个人情况证明材料,由于保管不善,部分档案已经发霉、破损不全,如果再不及时抢救这些宝贵的历史资源,将造成不可挽回的重大损失。通过乡镇档案整理,真切地体会到抓好乡镇档案的迫切性和必要性,认识到作为档案工作者的使命感和责任感,督促和鞭策着我们努力做好档案工作。

二是通过实践,提高了档案员业务能力,增强了档案队伍整体素质。市档案局、乡镇、村各级档案员都投入到乡镇档案管理达标升级的工作中,对出现的新问题及时上网搜索、查工具书,制定出工作方案、总结经验,通过实践既做到大练兵,又提供了再学习的机会,为每个乡镇培训了熟悉业务、熟练操作的档案员一到两名,使乡镇档案员业务素质普遍得到了提升,在增强了基层工作力量的同时,又激活了档案队伍活力。

三是乡镇档案工作要考虑周全,紧密联系实际,做到“对症下药”。由于各乡镇情况不同,具体到实际工作中,工作标准不好掌握,因此,要深入实地进行摸底,做到“心中有数”,因乡制宜,及时调整工作思路和方法,制定相应的可行性工作方案,扭转被动局面。

四是乡镇、农村档案意识有待进一步加强。在乡镇档案整理过程中,我们发现不少问题,比如:部分乡镇存在年度断档,各部门档案由各自保管,乡镇档案管理混乱,档案散失严重,对档案整理移交范围的认识不清,现任领导对往任领导在职期间的档案不负责任等等。通过集中开展档案管理升级工作,乡镇档案管理达到AA级标准,部分乡镇也反映确实体会到档案统一规范化管理后的好处,但乡镇档案工作不能仅仅停留于现状,还要继续加强档案意识,提高档案管理规范化水平,抓好每年的立卷归档。

摘要：近年来,南宫市结合本地实际,开展了乡镇档案管理达标升级工作,取得了一定的成绩。本文阐述了南宫市乡镇档案工作的主要做法,总结经验,并对乡镇档案管理达标升级提出个人建议。

8.海尔经验与丰田经验的区别 篇八

尽管海尔集团出于谦虚，许多海尔研究专家出于慎重，不认同海尔经验超越工业时代的丰田经验，而且丰田经验也在不断完善中，但企业学习海尔经验，不同于进行管理学评价，不需要等理论定论后再实践，要抓住海尔管理创新探索中对互联网时代管理经验的新发展，学习体会其中蕴含的互联网时代性。

管理2.0与管理3.0比较

把海尔经验提高到管理3.0高度来总结，首先就要搞清它与管理2.0（即以丰田经验为代表的日式管理经验）的区别和超越之处。

管理2.0与管理3.0的区别，可以归结为效率与效能的区别。促使海尔进行管理变革的一个重要原因，就是张瑞敏曾说的：“现在，海尔的效率不一定很低，但是，很多事情的有效性不高”。这是特指市场需求复杂化后，有效率地奔向错误的目标，会放大错误；因此必须把快速准确瞄准目标（海尔称为“打飞靶”）当作要解决的问题。张瑞敏认为：“其实，也不仅仅是海尔，所有中国企业都面临着这种挑战，即如何在速度中做到准确度，在追求效率的同时做到有效能”。

对于什么是效能，理论界至今还没有一致的解释。有人提出公式：效能=效率×目标。意思是由于效率高不代表目的就可以实现，因此“所谓效能，是指适合目标的设定”。在测度上，效能经常同基于效果的效率衡量联系在一起。我们有一个更为精确的定义，效能是指相对于复杂性的效率，它度量的是越复杂效率越高，还是越复杂效率越低。如果说效率是指打固定靶的效率，效能就是打飞靶的效率。对管理问题来说，也就是相对于市场需求变化的复杂性而言，以对准差异化目标为前提的效率，到底是高还是低。直观地说，就是越复杂越僵化，还是越复杂越灵活。这是互联网时代下企业生存发展优化面临的主要问题。复杂性管理（管理3.0）追求的效能表现为范围报酬递增，即越差异化、复杂化，相对效率反而越高。强调的是动态效率。

张瑞敏自己曾这样概括管理1.0、2.0和3.0的不同：“如果把追随市场比作打靶，可以说，上个世纪40年代至50年代的美国人靠打固定靶谋取了世界经济的统治地位，即瞄准固定的市场，组织生产，降低成本，提高效率，以此赢得竞争；到了60年代，日本开始崛起，他们把市场细分，如同射击中的打游动靶，产品中变化的市场转，为自己创造了新的机会；现在，进入知识经济时代，瞄准市场就如同打飞靶，需要有前瞻性，有提前量，必须不断创新才有生命力。”

简单地说，从丰田经验到海尔经验的主要跃升，就在于面对越来越复杂的市场需求，差异化从高成本转入低成本，这意味着互联网时代新的国际竞争力标志的产生。中国抓住这一管理变革机遇，有利于后发先至。

扬长避短学习海尔经验

学习海尔经验，中国企业切忌妄自菲薄。在实事求是认识自身弱点的同时，也要实事求是认识自身优点。更不要把优点当缺点。特别需要避免一个思维盲区，就是认为中国的管理不可能有超过其它美日管理的优势。海尔改造三洋白电，说明两个问题：第一，日本企业管理虽然总体是先进的、高水平的，但不等于说不存在所短；第二，中国企业管理虽然总体是落后的、低水平的，但不等于说不存在所长。关键是要扬长避短。

张瑞敏总结改造三洋的经验说：

“我们先研究了三洋失败的原因，按照人员素质，他们比我们高；按照研发能力，他们也不低；按照市场经验，他们做了很多年，经验非常丰富，那么为什么会亏损？其实很简单，在于文化。日本是典型的东亚文化，是儒家文化的延伸，重要的体现就是惟尊是从，只要是领导说的话，底下员工一定照办，即使不睡觉也会把它干出来。但干出来的是不是市场要的？未必。”

“海尔并购之后就改为‘惟用户是从’。先从合同入手，过去的合同是员工和公司签了之后，只要员工服从公司的指挥就行。现在我们是让员工和市场签合同，能不能获得高薪就看他能不能把这个市场的用户做起来。一开始他们都很抵触，我们做了很多工作。另外，对于日本企业的团队精神，我们通过把内部变成一个个的小团队，每个团队独立自主经营；同时把营销、研发、制造合到一起，变成一个并联的平台。结果我们八个月就使它止亏，在日本也引起了非常大的轰动。所以这类并购关键在于解决文化问题，如果不解决，1+1不一定大于2，可能是负的。”

分析这个案例，日本管理文化中唯尊是从、大团队精神这两点，是包括丰田、索尼在内的多数日本企业的共性特征。而从复杂性角度分析，都具有缺乏全员响应灵活性的所短。唯尊是从与复杂性管理的矛盾在于，复杂性组织要求组织的中心与节点都要灵活反应，而唯尊是从会导致组织中心响应，而组织节点不响应，因此具有机械性组织的典型缺点；大团队精神与复杂性管理的矛盾在于，复杂性组织要求组织的中心网络（如指挥中心网络）与节点网络（小团队，如自主经营体）都要灵活反应，但大团队精神会导致中心网络响应性好，而节点网络反应性差。而互联网本质上就是节点网络之间关联形成的“网际网络”，大团队精神在保持自身优点同时，需要进一步改进为小团队共同体（即复杂性网络中的小世界网络），才更适应互联网时代的管理要求。硬要否定日式管理没有这样的缺点，并不实事求是。

相反，中国管理文化在这方面的优点，也没必要刻意否定。中国组织和员工自下而上的灵活性，中国组织和员工的小团队、小网络特点，在经过两化融合的再造，克服了农业社会的缺点，一旦同互联网的整体协同机制结合，就有可能转化为管理优势。这是管理学家由于理论滞后于实践容易忽略，而企业从实践出发提高实战能力需要加以独立判断的。

在实践中，张瑞敏通过取消年功制、改大为小，成功改造三洋白电，使三洋白电从排名落后一跃而为日本第一，这说明海尔经验有助于中国企业扬长避短，通过将自上而下的简单机械组织，改造为自下而上的复杂生命组织，实现了适应复杂性环境的管理变革。

张瑞敏自己在比较中西文化时客观地指出：“中西文化各有所长，我们非常注意把中西文化结合起来，从中汲取最有价值的营养。中国文化好的一点是它会将某件事看做一个整体的系统，不会只见树木不见森林，这点可以从传统中医和西医的差别看出来。西医非常量化，而中医是把人看成一个系统。西方文化希望量化所有的东西，而我们做管理的时候也采纳了一些西方管理理念。” 这说明张瑞敏已有意识地把中国的复杂性当作管理哲学体系的一个重要立足点。这是不可否认的事实。

9.档案经验 篇九

×××市档案局

近年来，我们在（上级市）市档案局的亲切关怀和精心指导下，结合×××实际，适时规划，舍得投入，对档案馆信息化建设进行了一些有益的探索和尝试，相继建成局域网，联入政府网和互联网，建立“×××档案信息中心”网站，广泛宣传×××，宣传档案工作，主动为领导决策、为基层群众和社会各项事业服务，取得了明显的社会效益和经济效益，受到了省、市档案部门的好评和当地党委、政府的肯定。具体地讲，主要做了三个方面的工作。

一、积极开展档案数字化工作，为档案馆信息化建设奠定坚实的基础

首先，适应信息化的需要，实现从传统办公方式向现代化办公方式的转变。一是局、馆所有联网的微机共享打印机、扫描仪、刻录机等外部设备，局馆长、各科室形成的文件材料由局馆长、各科室负责输入、编辑和打印，不再专设打字员，既节约了设备投资，又节省了人力和时间。二是文件的传递、审核和签批，基本上在网上进行，文件收发也更多地利用电子邮件和政府的金宏电子政务系统，真正实现了资源共享，局馆内部与外界的联系渠道也明显增多。三是局馆在服务器上设立了公共目录，购买和下载的软件、各科室起草的文件材料、填写的统计报表、输入的业务数据和资料都存在公共目录里，需要时进入公共目录即可查找使用，极大地方便了工作，提高了效率。四是在建立局域网的同时，投资一万多元购置安装了量子档案管理软件网络版，所有联网的微机都可以安装客户端程序、录入条目、进行查询，极大提高了录入和查询的速度。

其次，突出档案馆主体地位，积极开展档案数字化工作。近年来，我们建立了45万多条信息记录的档案文件级条目数据库，对原津科数据库进行了转移、分库与调整，按照《档案著录规则》，对其中错误的和不规范的条目进行了纠正；对革命历史档案和市委、市政府等重要全宗档案进行了全息录入，已扫描两万多页，初步建立起档案全息数据库；已建立起劳动局招工档案信息数据库，录入信息三千多条；利用多媒体设备对重要的音像档案资料进行了采集、编辑并刻录成光盘。所有这些，都为档案馆信息化建设奠定了坚实的基础。

二、建立“×××档案信息中心”网站，广泛宣传×××和档案工作

×××是恐龙之乡，历史悠久，文化灿烂，名人辈出。改革开放以来，先后创造了商品经济大合唱、贸工农一体化、中小企业股份制改革、为民服务联动等一系列在全国知名的先进经验，形成了丰富的档案资料。为更好地宣传×××，通过档案让人们了解×××各项事业的发展，早在2001年我们就建成了“×××档案信息中心”网站，开始在网上公布和开放馆藏档案，举办党和国家领导人及省部级领导来×××、获得省部级以上集体荣誉、×××历史名人、五大班子机构沿革、古树名木、恐龙化石等展览，积极开展档案信息的网络化服务和网上档案宣传。网站共由8个一级模块、25个二级模块、300多个网页组成，设有兰台快讯、局馆概况、档案利用、档案展览、政策法规、×××大事等栏目。该网站已成为世界了解×××，×××走向世界的一个重要窗口，成为外地人、外国人，尤其是国内外客商了解×××的重要渠道，对招商引资，对外开放起到了极大的促进作用。网站建成后，《中国档案报》社、省、市档案局以及×××市领导到档案局馆检查指导工作时都浏览过该网站，并给予了充分肯定和高度评价。

三、注重人才引进和培养，促进人才从单一型向复合型转变

微机及相关设备的使用维护，软件的开发利用，档案信息的采集、录入、加工、存储、传递等都需要专门人才，既需要档案方面的人才，又需要计算机方面的人才，更需要既懂档案专业知识又懂计算机知识的复合型人才。为此，在1999年招考机关工作人员时，我们特意录用了两名微机专业大学生到局馆工作。局域网建成后，我们又利用晚上、双休日时间，加强局馆工作人员计算机基础知识、应用软件和网络知识以及英语的培训。培训过程中，本着“干什么，学什么；用什么，教什么”的宗旨，侧重于实际操作能力的提高，收到了良好的效果。现在，局馆从领导班子成员到一般工作人员，人人达到了会用键盘输入汉字、会用文字处理软件编辑文件、会上网查阅有关资料、会收发电子邮件的“四会”要求。另外，局、馆还积极派人参加上级档案部门及本市有关部门举办的各种现代化知识和软件使用培训班，组织到兄弟县市区档案局馆参观学习等，大大提高了自身的专业水平，加快了局馆现代化和信息化建设的步伐。

10.老经验 好经验 篇十

XX队/XXX 某日逢四学习，与职工谈及一起煤矿事故，说的是某矿某队一工人因用铁锨刮滚筒上的渣泥，结果连人帯锨被卷入皮带与滚筒之间，并被碾压致残的恶性事故。当我问及是否有人也如此干过，不少人都承认当自己还是新工人时也曾采取同样的方法用铁锨去刮过滚筒上的渣泥，只是没有发生时事故而已，侥幸过关。他们反映：一些老工人就是这么干的，因为这样干既省事，又方便，这是我们从老工人那里学来的 “老经验”。听到这些令人吃惊的说法，实在是令人担忧

对于企业来说，老工人的好经验是十分宝贵的，对企业的安全生产能起到积极的促进作用。但是也不能盲目的相信和采纳，离开具体的条件照搬照套，就很容易引发事故„„这是因为：有些老经验多属感性认识，带有很大的片面性和局限性，有的是已经过时的操作方法，随着科学技术的发展进步和设备的升级换代，许多旧的操作方法已逐渐被新的操作方法所代替，如果仍然继续沿用过去的习惯做法，就会引发事故。另一方面，有的工人自恃有经验，很容易产生麻痹大意的思想，以为一通则百通，久而久之形成习惯，虽然一直未发生事故，时间一长却埋下了祸根。

11.档案经验 篇十一

一、医院病历档案管理的重要性及管理现状

病历档案是医务工作者对患者病情的真实记录, 其他任何人无权对病历档案进行填制, 病历档案中的所有内容最终对于确定患者的病情有很大的帮助。加强医院病历档案的管理就是需要在短时间内进行档案信息的收集、整理以及存储工作, 提高病历档案的使用效率。病历档案中的各种信息是对患者疾病和就医的记录, 对这些信息的管理不仅能帮助医生在短时间内做出正确的诊断和治疗方案, 而且给各种临床教学、研究工作提供大量宝贵丰富的资料。

目前随着我国医疗卫生事业的不断发展, 医院的病历档案管理工作也应该有相应的提高, 但是笔者通过实际的工作发现造成医院病历档案管理水平低下的原因主要存在以下几点:

(一) 病历档案管理意识不强

因为当前医疗市场中竞争日益激烈, 医院要提高自己的竞争力就需要提高自己的医疗水平, 所以在日常的管理中, 医院将所有的重心放在对医疗服务质量的提高中, 对病历档案的管理工作没有足够的重视, 认为病历管理工作就是简单的收集和整理的过程, 对于病历档案在医院的发展过程中产生的作用没有深入的认识, 在病历档案的管理中就没有相应的投入, 导致病历档案管理工作基础薄弱。

(二) 病历档案质量不高

由于受到社会中各种风气的影响, 很多医务人员的职业意识不强, 在病历档案的书写中字迹潦草, 书写不认真, 像记流水账, 对主次诊断排列错误, 在病历记录中使用的医学术语不规范, 导致病历档案的质量不高。另外, 对于目前的病历档案不仅要保证是对患者病情的真实记录, 而且病历档案也应该有一定的研究价值, 但是很多医务人员在病历档案记录中分析病情的时候, 没有综合进行, 病历档案中的信息既没有深度也没有广度, 导致病历档案的研究和利用价值不高。

(三) 病历档案管理手段落后

随着医院的发展, 医院按照规定比例对相关义务人员、医疗设备以及技术都会进行相应的调整。但是, 在病历档案的管理中的投入较少, 病历档案的管理工作不能与医院的发展相一致, 目前计算机技术已经在医院中得到了广泛的应用, 但是在病历档案的管理中使用计算机技术比较少, 很多医院的病历档案管理工作在停留在手工操作阶段, 在档案信息的收集、存数以及检索中都是由人工完成的, 不仅影响了病历档案的质量, 而且给病历档案的有效利用带来一定的阻碍。

(四) 病历档案管理人员素质较低

我国大多数医院的档案管理人员素质比较低, 很多医院的档案管理人员都是从医生、护士等改行过去的, 他们本身缺乏相关的档案管理知识, 不能从专业的角度考虑问题。另外, 一些医院的档案管理人员虽然是专业出身, 但是他们在工作中没有及时更新自己的专业知识, 不能正确使用现代化的管理技术, 对于促进医院的档案管理水平产生严重的阻碍。

二、如何做好医院病历管理的体会

随着我国医疗改革进程的加快, 我国医院的各项管理工作都应该有相应的改进。对病历档案利用中不仅仅是需要原始的资料, 而且还需要档案能提供系统的、有序的信息, 这就要求加强不断加强病历档案的管理工作, 提高病历档案的管理水平, 具体来说, 在管理中应该从以下几个方面进行。

(一) 建立医院整体档案管理体系

在以往医院档案管理中, 病历档案的管理是相对独立的, 与医院整体档案管理体系分离, 这样造成医院病历档案的利用效率下降, 所以在新时期要做好病历档案管理工作首先就需要将病历档案纳入到医院档案管理体系中, 使病历档案的管理、利用与其他档案相一致, 从而实现医院档案的统一管理和统一利用。另外, 在医院发展到一定阶段的时候, 可以在医院中设立一个综合性的档案资料信息中心, 其中应该包括, 病历档案室、计算机中心、图书室等等, 将各种档案资料集中在一起, 实现医院档案资料的集中式管理, 为促进医院的现代化管理服务。

(二) 加强病历档案质量管理

病历档案的质量不仅关系到医疗服务的顺利进行, 而且对病历档案的使用效率也产生很大的影响。加强医院病历档案管理首先要制定明确的病历档案管理目标, 落实责任, 将病历档案质量管理目标逐级落实。其次, 制定病历档案质量管理制度, 从病历档案的生成到使用都需要按照相关的制度和程序进行, 实现对病历档案质量的全面管理。最后, 要不断提高医务人员的质量意识, 对他们进行相应的培训, 规范他们的书写行为, 避免病历档案中非专业术语的出现, 给病历档案的使用提供有利的条件。

(三) 提高病历档案的服务管理

医院病历档案的价值是通过对其的利用实现的, 在以往医院病历档案的管理中, 管理者都是被动的, 没有积极主动的服务意识, 病历档案管理者充当的只是档案的保管工作, 导致医院病历档案资源利用有限。在新时期, 病历档案管理要充分发挥其服务职能, 做好病历档案的管理者, 积极主动深入医疗科研一线, 了解医院各部门的具体需要, 针对不同的需求, 对病历档案进行再次加工, 形成更加系统的饿病历档案信息, 满足不容使用者的需求。例如, 从病历档案的查询和检索来说, 可以根据不同使用者对内容的不同需求, 编辑不同的检索工具, 提高病历档案使用效率。

(四) 采用现代化方式进行档案管理

目前计算机技术技术已经在各行各业中得到了广泛的使用, 在病历档案管理中我们也应该采用计算机管理技术, 对于新建病历要使用计算进行管理, 目前使用比较普遍的有计算机病案管理系统、多媒体病案记录系统等等, 实现病历档案的信息化管理。同时对于以往旧的病历档案我们可以采用微缩数码技术将病历档案从离线存储转成在线存储, 使医院旧的病历档案能在计算机中找到, 实现旧的病历档案的在线检索, 从而完成医院病历档案资源的共享。

(五) 提高病历档案管理人员素质

由于医院病历档案越来越重要, 对于档案管理人员的素质也应该有相应的提高。首先, 在档案管理人员聘用中, 要专门挑选档案管理专业毕业的人员, 保证有深厚的专业知识。其次, 要加强对档案管理人员的后续培训, 提供一定的机会, 更新他们的专业知识, 提高他们的档案管理能力, 使他们的档案管理水平与社会发展需要相一致。最后, 要提高他们的相关操作技能, 尤其是要加强他们的计算机操作水平, 能熟练使用档案管理软件, 从而提高档案管理效率。

三、结论

医院病历档案无论是对具体的医疗服务还是对医院的发展都有很大的作用, 要提高病历档案的管理首先必须充分认识其重要性, 采用现代化的管理手段, 将病历档案管理纳入到医院整体档案管理体系中, 不断提高档案管理人员的素质。

参考文献

[1]解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医, 2010 (07) .

[2]张碧波.做好病历档案管理工作的几点对策[J].黑龙江档案, 2009 (03) .

[3]李春兰, 冯秋良.病历档案管理工作的体会[J].医学信息 (中旬刊) , 2011 (07) .

[4]李奕恒.医院档案管理的现状与对策分析[J].新西部, 2010 (09) .

12.新农村建设国际经验-韩国经验 篇十二

国外在农村立法、管理、政府扶持、培养开放意识、加强道德建设等方面积累了许多有益的经验，值得我们总结借鉴。

韩国的“新村运动”

韩国的国情、农情、人文、习俗与我国相通，许多经验适合为我所用。韩国是亚洲除日本、我国台湾省以外，农村现代化事业卓有成效的一个国家。韩国的农村在20世纪60年代，农民收入低，生活艰苦，居住简陋。城乡收入差距巨大。在20世纪70年代初，韩国政府把农村开发列为国家发展战略，开展了“新农村运动”。“新农村运动”的重点在于“精神启发”，始终将“勤勉、自助、合作”作为一种民族精神加以启迪。（单刀：《中国财经报》2005年12月15日）

解决“三农”问题要多关注上一世纪70年代韩国新村运动的政策与需求依据、精神实质、社会特征、运行机制、综合效益与评价，而不是去死扣几个数字、字眼，如“运动”一词在韩国意味着福祉活动、社会行为和体育运动等，没有消极、负面印象，而在我国因长期政治运动的负面影响，有时一听“运动”二字让人胆战心惊，也的确需要防范，所以韩国的“新村运动”应理解为新农村、新社区建设活动。（李水山：《光明观察》2006年3月24日）

韩国新村运动的发展历程

吴敬学在《农业经济导刊》2006年第3期上发表文章指出，韩国政府在组织实施新村运动的过程中，制定了阶段性目标，至今已开展30年，取得了超出预期目标的效果，实现了一个发展中国家跨越式、超常规发展的模式。基础建设阶

段（1971-1973年）：目标是改善农民的居住条件，自1970年冬季开始，政府无偿提供水泥、钢筋等物资，激发农民自主建设新农村的积极性、创造性和勤勉、自助、协同精神。由中央内务部直接领导和组织实施，建立了全国性组织新村运动中央协议会，并形成了自上而下的全国性网络，同时建立新村运动中央研修院，培养大批新村指导员。新村运动经过基础建设阶段，初步改变了农村的生活居住条件；扩展阶段（1974-1976年）：新村运动迅速向城镇扩大，成为全国性的现代化建设活动。原来划分的自立村，根据村民的收入情况改划为福利村。新村建设的重点，从基础阶段的改善农民居住生活条件发展为居住环境和生活质量的改善和提高，修建了村民会馆和自来水设施，以及生产公用设施，新建住房，发展多种经营。政府对新村指导员、国家各级公务员、社会各界负责人分批进行了新村教育；对卓有成就的农村提供贷款，并在各方面提供优惠政策。在这一阶段，农民收入大幅度提高，农业连年实现了丰收；充实和提高阶段（1977-1980年）：随着城乡差距的逐步缩小，社区经济的开发日趋红火，政府推进新村运动的工作重点放在鼓励发展畜牧业、农产品加工业和特产农业上，积极推动农村保险业的发展。同时，为推动乡村文化的建设与发展，为广大农村提供各种建材，支援农村的文化住宅和农工开发区建设。新村运动从政府主导的“下乡式运动”转变为民间自发，更加注重活动内涵、发展规律和社会实效的群众活动。国民自发运动阶段（1981-1988年）：此阶段政府大幅度调整了有关新村运动的政策与措施，建立和完善了全国性新村运动的民间组织，培训和信息、宣传工作改由民间组织来承担。政府只是通过制定规划、协调、服务，以及提供一些财政、物质、技术支持和服务等手段，着重调整农业结构，进一步发展多种经营，大力发展农村金融业、流通业，进一步改善农村的生活环境和文化环境，继续提高农民收入等。当

时，农村居民普遍认为，他们的经济收入和生活水平已接近了城市居民生活水准。自我发展阶段（1988年以后）：随着韩国经济的快速发展，繁荣气象从城市开始逐步向四周农村地区扩散，新村运动也带有鲜明的社区文明建设与经济开发的特征。政府倡导全体公民自觉抵制各种社会不良现象，并致力于国民伦理道德建设、共同体意识教育和民主与法制教育。同时，积极推动城乡流通业的健康发展。新村运动转变为国民自我发展阶段以后，为在运动初期启动农村经济、文化活动而建立的政府机构、活动内容和形式逐步弱化，而具有客观生存与发展规律，有助于农村经济、文化发展的机构、活动内容和形式，如农业科技、推广、培训组织，农村教育机构、农协、流通、农村综合开发、农村经济研究等组织机构应运而生，并在不断优化其结构中生机盎然地传承着新村运动的精神和理念，发挥着应有的作用。

韩国新村运动对我国新农村建设的启示

2006年第2期《农业经济导刊》刊登了赴韩国“新村运动”联合考察团的报告，报告总结了韩国“新村运动”对我国新农村建设的四点启示，分别为：

（一）农村现代化与工业化、城市化可以做到同步推进。韩国的经验证明，只有采取有效的政策措施，城乡收入差距拉大的现象是完全可以避免的。农村的发展不仅不会延缓工业化过程，反而能为工业化提供更大的市场和人力物力支持，进而加快工业化、城市化进程，韩国农民收入相当于城市居民的比例，1970年为75%，1980年为95.8%，1990年为97.4%，2000年为83.6%。同期，韩国的城市化率分别为55.3%、71.6%、84.4%、90.2%；农业劳动力占全社会成员的比重分别为49.5%、32.4%、17.1%、10.2%，2003年已降为8.5%。2004年，我国农村居民人均仅相当于城镇居民人均可支配收入的31%。按照目前的发展趋势，到2010年将进一步下降。农民收入水平上不去，将成为实现全面小康的最大难点。

（二）我们更有条件、更有能力搞好农村的建设和发展。韩国在其国情和体制背景下能够动员全社会，对农民和国民进行“艰苦奋斗”、“自强不息”的教育，集中必要的物力和财力，办成一些大事，相比之下我们更应该做到并做得更好。一是我们现在已基本统一思想，提出了“统筹城乡”、“重中之重”、“两个趋向”、“多予少取”等一系列重大的方针和方略；二是我们的人均GDP已超过1000美元，比上世纪60年代末、70年代初韩国新村运动起步时的综合实力要强；三是我们的乡镇企业和农业产业化龙头企业比较发达，这对带动农业和农村发展具有重要的支撑作用；四是我们有传统的政治优势，只要不搞包办代替，我们统一思想、统一步调、调动资源、办成大事的能力更强。

（三）要形成改变农村落后面貌的体制机制。加快农村基础设施建设，实现城乡协调发展和城乡居民收入的同步提高，必须形成一套有效的机制，要把在政府的支持下，动员全社会力量支持农村发展，同提高农民的积极性结合起来。韩国政府实行的奖勤罚懒政策，对新村建设指导者和基层干部的激励政策，强化公务员对新村建设的责任制，从提高农民生活质量入手、先易后难的操作程序等，都值得我们在建设社会主义新农村中借鉴。

（四）统一规划、突出重点、以城带乡、提高实效。要像组织农村电网改造工程那样，近期重点抓好解决饮水困难和饮水安全、乡村道路、沼气、卫生间改造、垃圾和污水处理、标准节能住宅、信息网络等工程。通过国家给予一定的建材和技术支持，引导农民投工投劳。要整合各个渠道的财政支农资金，使之发挥更大乡村效益。同时通过发行社会主义新农村建设国债、彩券，完善农村金融体

系等方式，加大对农村的支持力度。韩国农村的城市化进程中，由于地价升值，不少农民从出售土地中获得高额收入，带资进城落户。我国土地批租的收入绝大部分为各级地方政府所有，改革以来，在土地出让中约有2万亿元以上的资金为城市建设作出贡献。所以，我们更应当发挥城市对农村、工业对农业的支持带动作用，较大幅度地调整财政支出结构，各项政策向农村倾斜，下大力气遏制城乡差距拉大的趋势。

李水山在2005年10月28日的《三农中国》中谈了学习韩国经验的六点体会：

1.新农村建设的主体始终是农民，新村运动的实质和精髓是农民自发的“致富运动”，农民由衷发出：干！就能行，这是新村运动的真实写照。

2.中央和各级政府在初期需要倡导、扶持、示范、带动，但要在几年内逐步淡出，科技教育和民间部门推进。在这一过程中始终突出和激发农民的自发、自助、协同的主体意识和创造性、积极性和主观能动性，千万不能本末倒置，否则又成为“农业热闹、农村萧条、农民消沉”的形式主义花架子。

3.政府在人财物方面积极支持，但不能抑制和抵消农民自发、自助、协同的创造性，如支援物质是为了调动农民的组织、策划、设计、实施、改进、维护能力，而不是大包大揽，更不能成为行业部门垄断的自留地。在策划时，专家、学者必须参与制定、监督和评价。

4.新农村建设要遵循农业、农村、农民的发展特点、规律，以及自身发展需求和过程，并与世界农业发展衔接，如发展农村民主、农民组织、妇女参与、农村教育、农村卫生、技术推广、农业贸易、文化建设、城乡交流、农村旅游、有机农业等。否则我们还会重蹈覆辙，计划经济时代的弊端又恢复得淋漓尽致。韩国是资本主义制度，不可能搞政治运动，却引用了政府主导而计划色彩浓厚的农

村建设运动，实际上是优势互补，扬长避短；我国是社会主义国家，更要防止弊端叠加效应，不然将变成劣势互补。

5.新农村运动实际上克服了韩国在引进美国文明时的盲目西化倾向，很好地保留了传统文化，树起了民族精神和民族文化，建立了国家伦理和道德。

13.档案经验 篇十三

一、胸痛

（一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im）。（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。

个人觉得，以上二种挺多见。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞

个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。

只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。

上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话——

（三）放心睡觉的指征

综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚体阴性②无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。

二、呼吸困难

患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。

（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO2 90%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml 雾吸）；给个氨茶碱0.1 PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。

张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是—— 是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是>120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。

我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。

此时要（1）血气分析st!（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”——大内副主任，算长了见识）（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO2>9Kpa即可用），如改变氧流量。

出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了

（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。

三、腹痛、腹胀、腹泻

这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？），病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。

腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。

呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为——

（1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。

（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mg PO对症。

（3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。

（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗——

对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。

（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mg im。

四、大咯血

在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。

每日咯<100ml为少量，100-500ml为中量，>500ml或一次咯血>100ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。

（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！

（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。

治疗后患侧卧位，吸氧。

窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。

五、发热

成年的>39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。

值班医生无非仅是给予对症治疗。

每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：

萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。

还不行就冰敷。

仍不退且较高可考虑 地塞米松5或10mg iv（效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。

注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。

六、血压升高

偏高：心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是办法。

高血压危象：>200/120 NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg 微泵入5ml/h 视BP调速

七、低血糖

大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。50%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意复测，必要时请内分泌科急会诊

二、临床医生值班教训

我值班曾有一次难忘经历。一名入院诊断为高血压的女患者，（入院时血压不高）突然出现血压升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家属来找，因我当时不是经治医，交接班时也未特别交代，更有一堆病志需写。我处理：舌下含半片倍他乐克（倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用α－受体阻滞药）。不到三分钟，大祸临头，刚才还平稳的病人，血压一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我赶快让滴硝普钠。患者出现大汗，咳泡沫痰，口唇发绀，大叫，当时家属大骂。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，连系不上。吗啡、硝普钠加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩溃了，终于患者缓过来。主任恰到好处赶到，自然少不了一番口舌。事后分析，该患者可能是嗜铬，未阻断a受体的情况下，用b阻滞剂。后来患者转院，在上级医院诊为嗜铬。我的体会：从医如履薄冰，如邻深渊，倦怠不得。硝普钠：适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。

体会：如果病人及家属叫你去看，一定要认真过去看看

几天前上夜班来一患者，男性，35岁，剧烈胸痛，咳粉红色泡末样痰，表情淡漠，出冷汗，血压65/40mmhg，双肺底满布湿性罗音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齐，未闻及杂音，心电图示广泛性前壁、下壁心肌梗塞。该患者有高血压史5年，近两年来有多次胸痛发作，多于劳累后发生，经休息可缓解。遂考虑为AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血压，补液，镇痛，吸氧。症状无改善，急诊床边心超示：主动脉夹层。当下傻眼了，幸好未予抗凝药。请示主任考虑还是倾向于“主动脉夹层”。结果第2天病人就死了。

刚进入临床时，有一次在病房值夜班，从急诊收住院一个肥厚性心肌病的病人，当时以心衰为主要临床表现，我做了常规检查和处理后，病人心衰并没有明显缓解，于是我给病人临时加用西地兰0.4mg，之后才想起来跟当时值班的主任请示（值班主任在急诊看过这个病人，已经在那里进行适当的处理并同意收住院治疗）。主任十分负责，首先再次对病人进行检查，然后问我几个问题：

1病人心前区有没有听到杂音？

2见到病人后有没有看“急诊病例”上的“全部”记录内容？

3.肥厚性心肌病特别是肥厚梗阻性心肌病是否能应用洋地黄类药物？应注意什么？ 我这下意识到问题的严重性，首先，接收病人时不应该只问病人的初步诊断（这在刚开始独立值班的医生中很常见，因为不敢过于自信，所以全依赖于急诊老大夫或上级医师的诊断，从而忘记自己应该详细检查、归纳病情从而对病人做出自己的判断）；

其次，容易忽视急诊已经给过的处理内容，从而造成重复给药（该病人在急诊12小时内已经接受西地兰0.4+0.4mg！最后一次是从急诊转到病房之前给的，而我却没看急诊病例上的治疗记录！）。第三，因为自己基本功不扎实，对疾病认识不够。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，对应于不同的治疗——前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但鉴别并不困难，只要听一听有没有“杂音”即可。（我在主任“指点”下，重新检查病人，幸好最终确认没有杂音）。第四，应及时向上级医师请示或汇报，特别是刚刚进入临床独立值班的医生，不应有其他顾虑，这是对病人的负责，也是对自己的保护。

万幸的是，这个病人不是梗阻型，且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果，随后病情也渐渐缓解。

这次教训对于我记忆深刻，不过我也确实学到了从书本上学不到或容易忽视的东西——毕竟教训要比背书本记得牢。

一次在急诊，一个患者急性广泛前壁心梗，心电监护显示室颤，患者意识清晰还可以说话，我不知说措，30s后，患者抽搐，慌忙除颤，心律恢复为窦性，患者还在抽搐，仍然不知所措，30s后意识恢复，哇塞，此兄的大脑就是反应较慢。大家也有同样经历吗？ 看来只要病人出现各项指标的异常，不管病人有没有症状的表现，尤其是在病人没有任何表现的时候，一定要密切观察，及时处理，不然就会酿成大祸。病人的血钾低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及时处理 低血糖的危险性是以秒来计算的，高血糖的危险是以年来计算的 低血糖可以死人，高血糖与低血糖相比不要紧

前一段时间我科收住一肺癌患者，胸腔大量积液，患者呼吸困难，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放长假，只是给病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困难无明显性改善。仍难以平卧。觉得很纳闷，那天恰巧我值班。仔细又查一下体。觉得患者心音较低、远。颈静脉怒张。觉得是不是合并有心包积液。急建议患者家属查下心脏彩超。患者家属鉴于病人移动后加重呼吸困难，开始不同意。后强烈建议行心超检查，结果回报果不出其然。行心包穿刺后呼吸困难明显改善。虽然患者肺癌晚期伴心包转移预后较差，但能暂时减轻一下患者的痛苦也是值得做的。

有一个周五下午三点多了，收了一个心包积液的病人，女，60岁，呼吸困难较轻，床头B超示积液量心尖区正好2.0cm,p这时候已经下午四点，医生和检验科都要下班了，本来是周未想早点回去，患者症状不重，又想现在心包穿刺也来不及送检，就周一再说吧，于是写完首程，交班就走了，可是周一早上刚一上班发现自己这张床边围满了人，原来患者清晨呼吸困难突然加重，值班医生考虑心脏填塞，马上做心包穿刺，穿出的全是血性液体，穿刺过程中患者血压下降，心跳呼吸停止，死亡，还好患者家属没说什么。事后反思，如果收了病人马上做心包穿刺就可以向家属交等病情，并给出进一步诊治方案，感觉在心内科做什么一定不能拖，不能怕麻烦，那怕晚下一会班，周未的病人更要处理好再走！

好多年前，有一次在急诊科值班遇到一个40岁的男性，剧烈上腹痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓的病人，测血压升高（180/110mmHg），当时感觉病情很重，就做了一份心电图，没有发现心肌梗死，胸透发现主动脉弹开。高度怀疑主动脉夹层，当时还没有MRI和CT，晚上也没有超声值班医生，就直接又拍了个胸片就收住院了，由于这个病人是外地经商的，没有家属，只有几个嘻嘻哈哈的朋友陪同，一点都不紧张，我就说了一句“这个病人可能会死的”，并向他的朋友再三强调该病的危险性，他们才答应通知家属。因为当天是周休，病房里是一刚毕业的医生值班，没有意识到这病的危险性，且胸痛有所缓解，就没有再交待病情，但由于血压控制不够理想，入院第二天病人突然血压降到0，抢救无效死亡，估计是夹层破裂，把值班的医生吓出一身冷汗，幸好我在急诊交待过病情才没有闹事，以后凡病情略重的病人，必定向其家属交代病情，直到他理解为止，没有家属的也千方百计通知到。

其实腹痛要做心电图是常规，以前我觉得没那么重要，只是我在急诊几个月的时间就发生了两例，一例误诊为胃炎，一例没什么特异体征，只是乏力，只开了一点能量，后来说大便解不出来，我同事开了灌肠，可恰好那个护士是上次误诊为胃炎的医疗事故的连带受害者，死活要医生做一个心电图才肯灌，一做广泛前壁。还有一个是腹泻来的，大量稀水样便，肠炎基本可肯定，O2也送去培养了，可看他脱水明显，（老年人）一般情况差，就作个心电图吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滞度增高吧。教训：

1急症内科常规做心电图没错的，虽然有时操作起来困难。还有一次一个四十多岁的女的嗓子痒，稍有胸闷，鬼使神差让他作个心电图，好险，又是心梗

2，急诊有腹通的诊断一律打腹痛待查，不要怕别人说你水平差，也不让家属逮住你误诊的把柄

3。老年腹痛，除非肠鸣活跃，要不先用VIK1解痉，如果是冠心病6542可能会导致心跳加快，诱发心梗。VIK1止痛效果还是不错的。

有一天晚上，病房值班，病房里有一个心脏外科双瓣膜置换术后出院再入院病人，男，70，比较烦躁，白班交班病人胸片有胸水，已经抽出500ml，血液动力学还稳定，尿量正常。我接班后看了下病人，觉的还比较放心，就没多注意。晚上8点，去查房，发现病人血压偏低80/50，左下肢有活动不利。嘱护士加大升压药，适当补液。几分钟后，意想不到的事发生，病人血压继续下降，随即出现VF，马上进行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列抢救，但还是回天无术。当时家属只有老伴，说其他家属半小时后到，强烈要求先不要送太平间，我心一软，就同意了。可家属来了以后就对治疗提出疑问，而且不肯把尸体送太平间，更离谱在医院设灵堂，我向行政总值班汇报，他们叫了巡警，可巡警说，有可能是你们医院的差错，而且他们没打人，他们管不了（我鄙视这些巡警，执法不严），最后由院长出面在早晨6点才把尸体送到太平间。以后就是大量家属（30左右）和医院谈判，这我就不多说了。从这件事我总结了以下经验教训：

1）外科术后病人有特殊性，尤其是换瓣的（因为华法林抗凝），年纪大的要注意是否会有脑部并发症，如有预兆急早诊断，治疗。这种一开始看似还稳定的病人也要趁早留有静脉通路，以免抢救病人是很被动。

2）病人死亡后尽快送太平间，以免家属借此大肆发挥，造成不必要的麻烦。

冠心病的心绞痛是非常有意思的，不敢说放射痛可以发生在全身各处，但是有时候疼痛不会只发生在心前区和放射到肩部，上肢，也不会表现为肠胃炎这些现在较为常见的偏门疼痛，从而让你立即考虑做心电等检查，从而轻轻松松得出心绞痛的结论的。曾有个病人因为腿痛住院，疼痛发生在大腿根部区域。每天均有发作，在劳累和情绪激动时发作。一位老教授查房，在面对年轻医生提出的是否心绞痛的观点时，断然说心绞痛不可能痛到腿部，而拒绝做任何心电及酶谱方面的检查，只是针对骨关节病展开检查治疗。结果当然是屡治不愈。直到实在没办法了，趁一天痛得厉害做了心电图和酶谱，结果支持心绞痛的诊断。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就缓解了。

所以啊，大家一定不要死抠书本，一定要在临床多摸爬滚打。

还想再谈谈不要死抠书本，一定要结合临床的故事。大家翻翻第四版的内科学，心衰治疗中的洋地黄的应用。在地高辛的给药方法中白纸黑字的写着“1.负荷量加维持量法。先给负荷量0.25mg tid，共两到三天，以期迅速控制病情，以后再改成维持量。但对病情较急者，一般宁可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。2.维持量法。每日0.25-0.5mg qd,经5－7天后可达稳态治疗血浓度。” 然后在下一段的最后一句“自从应用维持量疗法以来，地高辛中毒的发生率已经有明显的降低。”

我真的很想说：“教授，您写的文章一点都没有错。” 做为一位心内科专职医生，很能理解您的话，您的意思实际上是在说负荷量加维持量法极易引起洋地黄的毒性反应，最好不要应用，而是应该应用第二种方法。事实上当时大医院的心内科医生早已不用负荷加量法了。可是，有一位刚毕业（学第四版内科学）、在门诊部工作的的医生哪里能理解您的话语，他毫不犹豫的为一位心衰患者开了地高辛，0.25mg tid,居然让病人吃了两个礼拜，于是乎心衰变成了三度房室传导阻滞，最后上了起搏器。

从这个故事我想告诉刚毕业的年轻医生，书本的知识是不错的，但是有时候作为年轻人不能真正理解书中话语的具体含义，如果只是依葫芦画瓢用药，特别是一些虎狼之药，那是要出大问题的。

最值得高兴的是：1.有人已经在高血压杂志上开始挑战数十年一贯制的写书法了。2.我们的第五版内科学教材在洋地黄的应用上给了我们正确的使用方法，也许从此不会再发生类似错误了。

我是一名传染科大夫，一日值传染科急诊接班时有一病人留观，是一名菌痢的病人，因腹泻来看病，查大便符合广义菌痢即大便中白细胞大于15个，有红细胞。腹泻已稳定，另外查心电图有房颤，很久的病程，有一个大于两秒的长间歇，还有ST段的压低，广泛的，大概有0.05mv，心内科已经看过并且滴了鲁南欣康（单硝酸异山梨酯），复查了心电图没甚么变化。晚一些再作一张图，已给病人开好单子了。病人也没有相关症状，应该问题不大，不过最好打完针也不让她走，留观。我看了病人，一般情况挺差，就让她继续打针，没过一会，来了另一个病人。这个病人也比较重，乙肝肝硬化呕血的，病人呕鲜血并且存在严重感染，核左移明显，就在这个病人寒战时，护士叫我。说是留观的病人神志不好，我就赶紧过去，原来是刚才到了白班大夫交代的做心电图时间，病人家属就让护士做图，可是做完图病人神志就突然没了，护士就叫了我。又做图心率慢，大概40次左右，并且变得很规律，我怀疑是发生了三度传导阻滞，就叫心内科一块抢救，接了监护仪，在我们滴上阿托品不到两分钟，病人就发生了室颤，除颤失败，后来上了体外起搏，呼吸机，其实很大的成分是给家属看，并给她们一个接受的时间。后来我才看到之前做的图，广泛前臂的ST段抬高，心梗了。没有心梗的症状，心内科看过了，正点着扩冠药，这些都是我掉以轻心的原因，而客观原因就是我的忙碌，顾不上。大家遇到有好多基础病的老年人切记要小心。

当时我值急诊班，一个53岁女性病人以剧烈头疼2小时入院，BP 200/120mmhg，疑诊高血压脑病，给利血平1mg肌肉注射，半小时后头疼明显缓解，就没有查心电图。第2天头疼再次加重，气短，半坐位，心电图示广泛性前壁心肌梗塞。该患者经过抢救无效，最终死亡。家属以诊断错误为由，将尸体停放病房，闹腾了几天

心肌梗塞以头疼发病本人从未见过。以后凡见到头疼的病人都常规做心电图检查。凡40岁以上的人都做心电图检查。

有一次值夜班,白班交给我一个左心衰,心源性哮喘,房颤的病人,入院时病情很重,端坐呼吸,两肺布满湿啰音,但住院三天后明显好转,气急缓解可平卧,肺部湿罗音基本消失,精神胃纳均好转,白班已经将测血压心率Q4H改为一天三次,我夜间巡视过病人，患者自觉感觉良好无不适,家属也一个劲感谢,后觉得没什么，十一点多就睡了,想想终于可以过个太平夜了----谁曾想凌晨五点多护士把我叫醒说那个病人已经死了!我赶紧冲过去一看病人都已经快凉了,只好装模做样的抢救了一通还一边想怎么做家属的工作呢,幸亏入院时已向家属反复交代病情可能会猝死而且更加走运的是家属也早就不想治疗了(因多次住院经济困难)才算逃过一劫.事后想来极后怕.总结经验教训如下: 1.入院时无论症状轻重都要向家属交代可能猝死.反复告知.2.入院后无论是否好转都不能把话说太满,仍需郑重告知家属潜在危险(这点尤其需要注意,因为很多人都觉得医生夸大其辞,吓人来的,必要时反复提醒)即使好转家属也要24H陪护(因医生护士不可能一直守在旁边,同时也可埋下一伏笔:你看,叫你们家属陪在旁边你们不听,现在出事了医生抢救都来不及.一般家属潜意识多会有内疚自责,真要闹事可能也会少点底气)虽然听起来好象有点那个......但没办法,自我保护嘛!3.灾难和意外总是在一片欢乐祥和中不期而至,不然怎么会叫飞来横祸呢呵呵---以小弟我有限的临床生涯可知,往往越是看起来很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起来还过得去的病人容易出事,无论医生,病人还是家属都容易麻痹大意,这也是人性的弱点之一啊.想必各位大哥也是深有体会吧.4.心内科的病人不要轻易减少监测如血压什么的,护士多去量量血压也就多了解病情变化可随时报告,千万莫要因为护士辛苦就减免,不然出事了大家都倒霉,再说了被护士骂总比被病人家属打好啊.呵呵

5.万一真的出事了,能抢救当然还是要尽力,但如果病人已经死了也还是要抢救,(做给家属看也好啊,相信大家都给不少死人做过胸外按压什么的吧?)更加重要的是可以在病历上记上一次抢救记录,这才是重点.必要时打官司也用得着.不然你什么都没做过怎么去记啊写啊的? 以上是点个人经历,感想.前几天科里收了个急性下壁心梗的76岁老头，在外边胸痛了2天来作心电图发现的，可能是合并2型DM的缘故，胸痛不明显，而且随着积极的治疗，疼痛明显缓解，入院第2天就开始下床活动，还偷偷抽烟，逛街，我们反复警告，解释，劝说他都不重视，第八天，他的主管医生下夜班，交班时说病人觉得乏力，想睡觉，怀疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了药，其他也没交代什么就下班了，当天我值班，没多久去看病人，是觉得他今天精神不太好（往天早就起床看电视了），问他有哪里不舒服，他说想睡觉，两腿无力，我安慰他说可能是安定的作用，已经停了，过会就好了，他点点头没再说什么，临走前我摸了摸脉搏，90次左右，比平时快，好象手还肿肿的，我没多想走了。没多久我们主任看病人，一下子就发现他不对头，身上很烫，四肢双睑水肿，再听肺上全是湿啰音，动就心累气紧，接着Ｔ ３８度,血象也高„„他发心衰了，还有肺部感染，这和他不配合，到处活动有关，我们的治疗没任何错，也没有出事，主任也没批评我。但是作为我和他的主管医生（都是工作２年的小医生）都要反省：我们观察病危病人太不仔细了，对病人新出现的症状体征不引起重视，不进一步分析，甚至没有查查体，四肢肿，皮肤烫不就发现了吗？最后让上级医生发现问题，我觉得自己很失败，大家要以我为诫，心内科值班一定要细心呀

有次晚上来一胸痛病人，高血压病史，BP170/110，心电图下壁导联明显ST段抬高，按说减减血压什么的该溶了，可是总觉得心里不塌实，感觉主动脉瓣那还好象有点杂音，其余没有异常，正好快天亮了（我这没有急诊超声，CT还得打造影剂，没敢冒险），用点硝酸甘油，一上班立刻做了超声，果然是夹层，我这个病人命好，因为就算是熬到早上上班，也不会失去溶栓时机，要不然我还真拿不准该不该溶~有时候第六感真的是挺准的~说到第六感还有一次，在县医院的时候，来一脑出血年轻女病人，出血量不大，几ML而己，当时也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特别重，结果第三天，病人再次大量出血死亡~

工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,该死的重病号下午已经死了.心想:晚上可以一个好觉了.早早就上床睡了.到了夜间2点还是没有睡着,翻来覆去,从床这边睡到床那边，开开空调关关空调.“冬冬冬”,2点半.护士敲门说CCU2(晚上才做PTCA+支架术后)恶心呕吐,跑过去一看，心电监护上心率90bpm,屏幕上显示血压130/70mmgh,患者面色苍白,呕吐不止.抬头一看，下了一跳:患者正滴着硝酸甘油和硝普钠!马上吩咐护士关硝普钠和硝酸甘油,护士说硝普钠才滴上去几分钟,血压是扎针前测的,患者也是扎针之后才出现症状的,我说“关!”,再测血压85/50mmgh,患者心率逐渐下降,症状缓解,再测血压107/80mmgh,此刻,患者恶心呕吐皆无.前后不到五分钟.叫护士回医生办公室.问这个病号没有滴硝普钠吧,怎么回事?她说按某某医生术后医嘱执行的.翻开病历:我的天!她把12500单位“肝素钠”当成12.5mg的“硝普钠”,马上换成肝素钠,再去看病号心率65bpm,血压136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家属(可能是因为我年轻,而自己家里又很有钱,)也开始和我拉家常.我说:“没有事的,睡吧,患者可能对刚才那个药不太适应”.而家属也在附和:“患者一个小时之前就感到肚子饿,浑身不舒服.” 教训:1.值班的时候对病区的病人最好要有所了解.发生紧急情况的时候要临危不乱.2.该扯谎时就扯谎.3.提高医护人员的自身素质.我们科所有病情潜在风险大的如冠心病、心衰、血压高于180/100等等，特别是表面上看起来还行，年纪不是很大的，常规和病人家属谈话签字，通报病情及可能发生的意外及风险，一定要谈到恶性心律失常、猝死，对于满不在乎，对病情不了解的家属，每天跟他交待病情，谈到他相信为止，提前打预防针，一旦真发生意外，只要我们尽力抢救了，病人家属一般都比较感激，因为你已经充分估计了病情的风险。对于年纪大的，进来时病情就较重的，反而家属容易接受一些，当然这些人更要病情谈话、签字，否则会有无赖家属反咬一口，说医生没跟他们说，想讹医院一笔钱，老人死了他们倒不伤心的。另外抢救病人时最好不要家属在场，但是医生必须始终在病人边上，不能到处打电话找人，这些可让护士去做，如果家属没法请出去，尽量不要和其它医生讲太多的话，只讲抢救时的医嘱，注意言语。

某日值班，呼吸内科转来一病人，老慢支，肺气肿，多次住院，再发气紧七天，不能平卧，双肺闻及哮鸣音及湿啰音。呼吸科按慢支急发予抗感染，平喘，呼吸机等治疗气紧不缓解，遂考虑心衰转入，给予利尿，强心病情丝毫不好转。接班后给病人查体发现左下肢比右侧更肿，会不会是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺气肿合并多发肺栓塞！经过尿激酶溶栓，患者呼吸困难逐渐缓解。

经验：不明原因呼吸困难＋单侧下肢肿一定高度怀疑肺栓塞！

前两周收了一位患者，胸痛两小时不缓解，心电图是胸前导联ST明显上移0.3－0.5mv，定位准确，我与家属迅速谈了溶栓和介入治疗的利弊，家属签字先溶栓，可是3个小时患者胸痛和ST没有明显变化，心电监护显示LBBB、RBBB交替出现，血压降低，快速心室律，我很郁闷，反复再考虑诊断是否正确？我又找来家属反复详细的询问病史，MD，家属最后不以为然的说患者前几天感冒了，发热最高达38度，我迅速告知家属要有心理准备，而且要迅速冠脉造影，同时我用了治疗心肌炎的液体。很快冠造完毕，冠脉没有一点问题。心肌炎，重型心肌炎！患者情况非常严重，我用了所有我知道的治疗心肌炎的方法，可患者还是没有挽救回来。所以，从那以后，我总会反复的、经常的询问病人的病史，时间我们耽误不起，我想如果多给我点时间，患者可能还有活的机会或者我会安心一些，毕竟我没有第一时间掌握准确的资料，教训！！

前几日，烧伤科在我正抢救其他病人时CALL我。一70多岁老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，满肺哮鸣音，无哮喘病史。值班医生已给病人吸氧和氨茶碱、速尿，症状无缓解，因未有其他检查结果，不能完全肯定为心源性哮喘，决定予以甲基强的松龙静注以观效果。但值班医生说病人似乎有应激性溃疡史。由于情况紧急，也没有仔细看病历，认为同时用保护胃粘膜的药应该不会有什么大问题。甲强龙已吸好时，该病人所在组的主管教授到场，坚决不同意用激素。此时相关检查结果已到，仔细查看病历后，按心衰处理后（包括吗啡、硝普纳），症状渐缓解。再翻看前几日病程，病人原以剥脱性皮炎住院，用激素后出现应激性溃疡大出血，前一天病情才稳定。如果一针甲强龙，不知后果会如何（当时无病人家属在场），后怕。教训：再忙也要设法充分了解病史（除非是如心跳骤停等情况），一定要安心将正在处理的病人处理好（我当时还正在考虑去会诊另外一个重病人呢）；别人的提醒一定要重视，不要想当然，当时我就是想激素应该不会出现大问题。

24小时班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎间盘手术的病人“有点胸闷”。急忙感到床边（另一幢楼的十几楼），见一中年状男神清淡漠平卧，呼吸稍促，正要问病史，见心电监护所示心率由70多次渐减慢，2分钟内降至40余次，均为窦性，同时呼吸减慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺复苏等共约60min，抢救无效死亡。抢救过程中了解到病人无“心脏病、高血压”，卧床约10天，2天前手术。夜12时许曾出现胸闷，未述咳嗽胸痛和咯血，值班医师予吸氧、镇静后缓解，晨6时许再发胸闷，后迅速死亡。事后考虑，肺栓塞的可能性大（较长时间卧床，无抗凝剂应用，不知还有无骨水泥的作用）。幸而值班医生警惕性不高（我是不是有点没良心），当天夜里没有叫我。自己考虑本人当时会不会有此警惕性呢？如果由于仅是会诊病人，且病人临床表现不严重，更谈不上典型，简单类似处理，起码有部分责任会落在我的头上了。该病例的后续情况我也不清楚，而且那帮外科佬病历资料也很不齐整，没法拿来和大家讨论，不知大伙同不同意我的推测。教训是：对任何可能发生相关病情的病人都应充分重视，该患者哪怕当时做份心电图也好为以后的讨论留下些许依据，也不知当时值班医师有无相关的体检等等。

经常在急诊给阵发性室上速患者作食管起搏，只有一次一个40岁的女性，刺激终止室上速后心电示波是窦停，第一反应是以为电极脱落，愣了几秒钟，才突然惊醒。两拳下去，病人RETURN。从那以后，每次我都特意交待：调搏前留一个静脉通路，已备万一。调搏仪上有起搏键的，转复后窦停，首先应当按起搏键。

我所在的医院是一家省级三甲医院，心内科病人多，病情也复杂多变。我是应届考上的，刚开始值班时，特别没有底，又不好意思老是找老总，为此也出了一些小笑话，但无大碍。我的经验是：专科知识尚不牢固的住院医生一定要熟悉心内科技本操作，尤其是心肺复苏等。处理危重患者最好不要一个人，有一些危重病人的确很棘手的。有时候大家讨论讨论会更好，不行时务必请示上级医生。处理患者不可慌乱，一定要熟悉病情,我一个师弟一次和我一起值班，在CCU他突然发现一个患者QRS波宽大畸形，就又是利多卡因，有时可达龙，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一个急性下壁心肌梗死，临时起搏，嗨，真不知道病程是怎么记的。

我们有时候用药的时候一定要像护士一样3查七对，为什么呢，讲一个我老师说的有趣的故事。有天老师带同学到农村实习，一个女同学突然发现自己的心率很慢，查个心电图提示窦性心动过缓，老师说没什么基础病，不要紧的，如果愿意的话打只0.5mg的阿托品就是了。另外一个男同学很是积极，马上跑去找护士要了一只，三下五除二的就肌注了。结果不多久那位女孩子就开始脸红，心跳过速，120多次，跳了好久就是不停，就象初次约会的时候（开个玩笑），老师一想，不会呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后来一下子明白了，农村里有机磷中毒的人很多，抢救的时候用阿托品的量极大，所以不是城里的0.5mg一只的剂量，而是5mg的剂量一只的，那位男同学拿药的时候不看，所以就把5mg都打进去了，于是那位女孩子就这样激动了一宿，心率才正常下来。

说这个故事的目的是想说明，做医生就必须非常谨慎小心，一定要多问，不要怕笑话，一定得搞清楚药的剂量和用法，否则一不小心就会犯上面的错误，幸运的是这只是一个错误而不是一个事故！要知道静脉推钾的事故曾经、甚至现在害死了多少人呀。

看来楚艳潮同志不知道呀，曾经一位患者就是被五年制的学生推钾推死的，本该护士配药静滴，他老人家见护士忙就好心去自己给药，一时冲动就推了，人于是就死了，他最后也就没拿到学位证（不是信口开河），还有一位大官，在急诊打针，说了青霉素过敏，医生还是给他打头孢一类的（那时头孢是不做皮试的），结果休克，把卫生厅厅长招来大骂了医生一顿（因为病人抢过来了）。这些例子都活生生的发生在我的学校里（我们学校全国排名从未掉出过前十名呀）。千万不要觉得不可能，很多事情就在不可能中发生了

和病人家属交代清楚病情的确十分重要，尤其在他们不理解的时候。有时或许病人的临床表现不是很严重，病人家属往往会掉以轻心，还以为你在吓唬他，这时就需要反复的、郑重其事的交代病情。

讲一个别人经历的事。病人因胸闷憋气一过性黑朦入院，查心电图有房颤，心室律50次/分，较规则，考虑伴有Ⅲ度房室传导阻滞，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比较慢。病人家属在进病房后一点也不紧张，他说病人经常有这种症状，所以当值班大夫跟他说病人很危险的时候需要进监护室时，一脸的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任动员安临时起搏器，家属不同意，说病人从来就是打一个吊瓶就缓解了，都几十年过来了。主任就没坚持。结果第二天晚上病人就室颤了，电复律也没打过来。家属马上变脸了，说治疗不当，没给他必要的治疗，对自己的签字也不服气，说你们是医生还是他是医生。最后费了众多波折才没进法庭。

告诫大家一定要小心谨慎的对付每一个病人及其家属！

一14岁女孩，反复晕厥2天三次，看急诊，急诊医生（非心血管）只开了点口服药就让走了，一天后到另一三甲医院就诊，也被告知“没事”，再次来我院，门诊医生一做心电图三度AVB，住院，心肌酶谱明显增高，肌钙蛋白阳性，低血压80/50mmHg，氢考，a干扰素2天病情无好转，第三天经股静脉安置临时起搏器，接上临时起搏器，BP马上升到105/60，心电监护即可见起搏心律、结性逸搏伴逸搏心律，回ICU渐渐出现窦性夺获，多巴胺渐停用，三天后全部为窦性，拔除临时起搏电极，现已出院。由于我科处理及时，效果佳，患儿家属没找任何麻烦。

经验和教训：

1、任何一个内科医生，对内科急诊尤其心血管急诊必须熟悉，随时警惕，不一定会处理，但没考虑到就是严重失误，不但耽误病情，重者死亡，若该患儿三度AVB没恢复，将终身与起搏器相伴，屡换起搏器，将会给她的身心、家庭经济带来多大的伤害和负担。

2、患者就诊时，仔细体检，常规检查，包括心电图，胸透，血尿常规，电解质，肾功很必要。也花不了多少钱。

3、我常给实习生讲，实习心内科是他们的福气，一说起心脏有问题，谁不怕，外科医生怕，麻醉科怕，他们都要我们去决定他们的病人有无手术禁忌症，能否手术？真的是“狼来了”！

再讲一个，一次我值班收了个病人，14岁，女，学生，患者因“心悸、乏力两个月”入院的，发病前曾有过上感病史，入院时查体患者低热，37.8，心肺没发现有问题，双下肢肌力大概4级，我当时想可能是因为发病后食欲欠佳所导致，就没往深处想，入院时为了了解有无心肌损伤我给她查了个心肌酶谱跟肌钙蛋白，结果都高出正常十倍以上，再结合患者有上感病史，于是我就给下了心肌炎的诊断，第二天我下班前又看了下患者，自诉症状有所好转，我就下班了，等我睡了一觉起来后再去病房，我又给患者再查了一下体，发现患者双下肢肌力仍为4级，并且发现颈部有2条暗红色斑，因为我以前也没见过，所以也没引起注意，当时只是请神经内科来看了一下，神经内科也只是建议做一下肌电图，因为当天做不成了就没接着做，我后来回宿舍后不放心，自己又翻了一下书，偶然看到了多发性皮肌炎，仔细一看，怎么越看越象，我马上再回去病房问了一下病人，原来病人近一个月来已经开始出现了饮水呛咳，只是不严重就没讲，我吓了一跳，赶快再次跟患者家属交代了病情，如可能出现呼吸骤停等，结果当天凌晨1点左右氧饱和度就开始下降，一直从97降到了68，幸亏及时做了气管切开上了呼吸机才拉了回来，因为我之前已经跟家属交代了病情所以家属也能理解就没说什么，第三天做了肌电图又请神内的主任看了后诊断为多发性皮肌炎转科治疗了，现在病人已经好转出院了，想想真是好险，从我交代病情到氧饱和度开始下降，中间只隔了2个小时，由此我得出以下教训：

1、对于任何病人，在任何时候均不能只凭主观经验就下诊断，一定要多想多考虑，查体时每一个异常体征都要多想想，千万不能想当然

2、平时一定要多看书，知识面一定要广，除了本专业的其他专业的也要尽可能的多了解一些，这样才不容易误诊和漏诊，并且要多向其他科室请教，及时请会诊以避免纠纷

看了诸位同仁的这么多经验 我也讲一个我自己的，一次值白班，早班的医生收了一个胸痛的病人，72岁，男性，发病已经3天了，每次发作都持续半小时以上，当时考虑的UA，12导联的心电图没发现有异常，病人精神状况也还可以，给予硝酸甘油后症状也明显缓解，所以当时就没急查酶学，我接班时最初也没太注意，只是问了一下症状已经缓解就没在意，大概过了一两个小时我不放心 又转回去再问了一遍病史，诉最后一次胸痛持续了大概8小时，我于是就给病人加做了后壁跟右室的心电图，一看V7-9均已出现异常Q波，赶快查了个床旁肌钙蛋白，TNT>2，考虑孤立性正后壁心肌梗塞，赶快下病危并给病人家属交代病情，因为没有溶栓适应症同时本院不能做急诊PTCA，到了晚上患者就发室颤，除了3次没抢救过来就死了，现在想想还真是后怕，要当时没给他加做18导联心电图，那晚上病人死了都不知道怎么回事 经验和教训：

1、对于胸痛病人 千万不能偷懒，18导联的心电图和心肌酶谱一定要及时查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了

2、另外，该病人从上午10点入院，晚上8点死亡，中午2点我给下的病危，病人从中午12点就一直开始出现频繁干咳，这个导致患者休息欠佳与病人后来死亡有无关系，我一直在怀疑期间有无并发肺梗塞，我一直在想如果我给病人用点可待因会不会对结果有改观（患者一直无心衰症状），还有我一直在后悔当时没给患者做床旁片（本院不能急诊做肺通气灌注扫描）

值班碰到的一个病人，患者，男性、62岁，高血压病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸闷、呼吸困难等1周入县医院治疗，胸片示心影增大、右下肺阴影，考虑肺部感染，用抗生素1周，无效转我院，入院时心电图示窦性心率，90次/分，律齐，体温36.8摄氏度，当晚患者出现胸闷气逼加重，活动后出现黑蒙，端坐呼吸，口唇发紫，两肺闻及湿啰音，心音增强，考虑心功能不全，用西地兰、速尿静推后，患者自觉好转，后症状多次再发，重复用药，效果渐不明显，急诊床旁B超，示大量心包积液，穿刺为血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表现者，要考虑心包积液。大家自己想想本病起初误诊的原因吧!

今天下午值班更是郁闷+气愤，一76岁老太婆，以“活动后胸痛2周，加重两天”为主诉入院，门诊“胸痛”时做心电图提示：窦性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，无ST段抬高或压低。门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。随老太太入病房发现：（1），老太太步入病房，过程中，未诉不适。（2），上床检查的过程中，喊“胸痛”，休息2-3分钟后“胸痛”缓解。（3），从躺着到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分钟后“胸痛”缓解。从坐起到躺着，喊“胸痛”，躺着2-3分钟后“胸痛”缓解。（4），患者查体没有阳性体征。（除了以前脑梗后巴氏征阳性外）（5），让患者躺着休息无胸痛的时候做心电图较前无变化。（6），一天前在外院看病时查心肌酶无升高。

我给患者做了两项检查：1.胸片，2.腰椎正侧位片。半小时后结果：胸10椎体压缩性骨折。追问病史，两周前，曾有一次差点跌到，用手撑住后未倒地。晕！她可是看了几家医院都当是“冠心病，心绞痛”，还查过心肌酶！

我最近刚送的一个病人令我也很揪心：老太太，女，77岁，来时胸闷10天，不能平卧，确诊为下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血压不高，血糖8.0左右，肺底湿罗音，无水肿，EKG全导联缺血样变，CTNT，MYO等稍高。无溶栓指征，不适合介入，家属也拒绝。常规治疗三天，患者胸闷缓解，可平卧休息，但血糖上升至13.3，尿中酮体+，不放心，请内分泌会诊，加降糖药物，并静脉给予RI，但家属巨缺钱，坚决拒绝监测血糖（我们这一次快速血糖30元），我预感不好，交代签字，当天晚上5点（不是我值班），患者喝水后突然意识障碍，右侧肢体肌力0级，双目左侧凝视，瞳孔对光反射和压眶反射迟钝，栓塞？颅内出血？结果FBS到了36，（高渗性昏迷也能出现偏瘫），建议迅速CT，家属又拒绝，又交代签字，治疗主要就甘油果糖脱水（不是我下的医嘱），和硝酸酯类等，EKG当时发现下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，家属没闹，他们一直就放弃的。但患者走的可惜，一是BS没监测好，先出现的高渗性昏迷还是先脑血管病？血糖未控制好，CT没做的情况下脱水很**的，复发的AMI巨可能是人为的，若血糖升高继发于急性脑血管病，脱水和补液的治疗需谨慎又谨慎，否则治疗等于下刀，当然我本人这方面的经验也不多，请高手指点吧。总之，病人走的有点***

俺也想说。学生测量血压一定要注意啊，这不，晚上9点一个学生测的一个病人（心衰，房颤）血压120/80，俺一直在忙别的重病号，刚刚病人叫说胸闷一直不缓解，俺又让那个学生测量血压，还是125/80MMHG，俺看那学生绑绣带很不正规，亲手一量，哎，175/80，狠训那学生，而后加大硝酸甘油。又亲手把洛汀新送到人家嘴里，总算稳定 教训：信人不如信己，况且有心律失常的病号，放水银柱一定要慢慢慢！！

最惊险的一次，有一个PSVT患者，50岁男性，血压90/60mgHg，给他推了5mg异搏定转复了，观察了半分钟，一切正常，刚转身要给他量个血压，心跳就没了，幸亏护士发现的早，赶快给他按压了几下，又过来啦，一身冷汗，衬衫全湿了。注意：PSVT转复后一定要多观察几分钟，keep your mind!

许多心内新手对AMI多种多样的疼痛变异不好把握,其实抓住两点就有了方向。1：部位可以在上到下颌，下到脐的中轴线上。当然以胸骨后多见。2：时间以分/小时计不以秒计。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首发。

我值班的时候遇见两个风心病的病人，突发脐周剧烈的部位固定的持续性的绞榨性的疼痛，给予杜冷丁后症状控制不理想，考虑肠系膜血栓形成，由于是风心病病人，年龄比较大，没有给华法令，肠溶阿司匹林的量由于有胃病史都给的很小，75mg，tid。给予活血化淤的药物静脉点滴效果也不是很理想，其中一个在第二天因消化道大出血死亡，第二个可能因为突发栓子脱落导致脑干梗死，呼吸骤停，死亡。对于这两个病人，让我感觉到了手足无措的滋味，黔驴技穷。

给我感觉，对于一个长期风心病的病人，不管他们的经济多困难，心脏彩超务必要做，同时一定要注意，栓子脱落引起的栓塞。但是栓子栓住后能够处理的方法和效果都不是很理想，没有特效的治疗手段，我比较头疼，不知道这里有谁能够指导小生，以后遇见除肠系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，紧急的处理和理想的处理方法是怎么样的，以免以后再次贻误病情，导致死亡。

我也来讲一个值班的事：我刚上临床，第一次值晚班时，是我老师带，她是一个主任医师，是她特意安排带我的。一个86岁的脑梗、DM、肺部感染（入院时就查到有真菌感染）高血压病三级，心脏肥大的女患者，病情为“危”，大约晚上八点时，护士告诉我，患者体温38.9度，于是我立即赶过去看病人，查体还是老样子（两肺罗音明显），BP，HR,P等等都还平稳。因为这个病人白天体温一直在37.5-38.3之间，所以我也没在意，就安慰了病人家属几句，当然没有把话说死。等到回到办公室后，我鬼使神差的就和我老师提了一下这个事，主任也就过去看了一下，结果她看了一下病人后就立即要我查一下肾功能，等到约一个小时后结果一看，急性肾衰，当然这个患者一个晚上让我忙乎不在话下，第二天这个患者还是死掉了。不说别的，当时虽然我老师没有说什么，我仍然想起来就惭愧，看来做一个心内科医生有时候在这些小的方面也要注意，不能光想着EKG，UCG之类的。试想，如果没有那个提前急查肾功能，等到在抢救时才查，病历上明显就不完整，患者家属要认真起来，我还真是说不清。

一例下壁心梗合并三度AVB，因无钱安装起搏器，在应用异丙肾上腺素1mg加入500ml液体静滴10滴/分，约3小时后出现室速，室颤，经7次电除颤后转复为窦性心律，心律70次/分。后好转出院

在心外上班3年，自觉兢兢业业，刻苦勤奋，但经历了一些事反而更胆小。前几天值夜班由于白天作了两台手术，一个是F4，一个是3型夹层主动脉置换，在ICU忙，就偷懒询问了普通病房护士病人情况而没去查房，说是就是中午收了一个3支病变的老太，其余都是老病人，（我们是一家三甲医院，医生要做手术同时值班普通病房和ICU。）还挺平静，在吊硝甘。我就守在ICU。病房护士突然叫我说老太腹胀难忍，就去查看，老太半卧位，就是小腹胀痛，看病历已推了60毫克的速尿，尿出的很少，查体，血压95、65，心率60，腹部膀胱区叩诊有较多尿液，就嘱护士导尿，就在随后的几分钟时间内，患者意识逐渐不清，将插尿管时患者突然双眼上吊，意识丧失，心跳呼吸骤停。抢救无效死亡。后来分析可能是大面积心梗。心里一直内疚。总结教训如下1，三支病变的患者一定要行心电监护告病危。多做心电图对照。2重视冠心病病人的所有症状，谨防心梗。3一定要对病号详细查房，不完全相信交班医生的话，作到自己心里有数。

科室昨天收了一个没有杂音的风心患者，27岁，二狭，血栓形成。今早主任大查房，家属要求开些口服药出院，主任好言相劝，并告之有栓子脱落风险，患者还笑嘻嘻的伸胳膊伸腿说好着哪，要求出院。查完房正在开医嘱家属突然跑来大叫不好，去一看，毁，三偏出来了，眨眼工夫瘫了。看来遇到带栓的还真的告之其风险，以免打官司呀。怕。

有一位老太太，以胸闷不适5小时而入急诊。诉原有“冠心病”病史。床旁心电图也示有胸前导联的广泛T波低平、倒立。查TNT（+），而心肌酶正常。乃按ACS处理。但症状无明显好转。直至4小时后，方想到给患者作腹部体检，从而发现上腹有压痛。急查血淀粉酶达参考值2倍以上，方确诊为急性胰腺炎，立即行ERCP，并经鼻行胰胆管引流，患者方转危为安。一般情况下，多有心肌梗死被误诊为急腹痛者。而本病例给我的教训是：对于怀疑为ACS的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部体征，并行相关检查，以排外急性胃、胆、胰疾患。

病人的心理很重要

我管床的一个病人因冠心病、饮食不佳入院。病人病情稳定。无胸闷胸疼发作。轻体力活动无症状、无高血压、糖尿病、心肌梗死等病史。心电图示V4到V6 ST-T改变。入院后给予常规治疗。入院第二天行胃镜检查示：胃癌。请普外科会诊。建议行手术治疗。下午和病人家属交代病情。病人家属同意转外科手术。和病人说是胃溃疡需做手术，病人未示异议。但看其压力较大，当时未在意。准备第二天转外科治疗。那晚我值夜班。晚11点我睡觉前巡视病人还挺好、未诉不适。第二天早上6点我巡视病人时病人家属还在睡觉。我过去看病人。结果病人呼吸心跳全止、双瞳孔散大，已死去多时。从此事可看出作为冠心病病人心理作用很重要一定不能忽视。如早能做好心理工作。嘱病人家属做好监护工作。给予适当的抗焦虑药物或许病人不会死去。

心跳骤停与癫痫发作： 我谈谈在临床工作中，碰到两例临床表现很相似但截然不同两种疾病的情况希望对各位有一点点帮助。一次中班，我正在办公室写病历，听到病人家属叫：医生，不好了。我立即赶到病房，见病人口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抽搐，该患者是个脑出血病人（我们心血管神经内科在一起），当时我脑子中的第一反应是继发性癫痫发作。但我听心音时没有听见，摸股动脉搏动未及，想到可能是室颤（心跳骤停最常见的一种类型），立即推来除颤仪，连上心电监护电极，见有室颤波，立即给予除颤两次，恢复窦性心律，患者逐渐停止抽搐，除颤后给予补充钾镁，可达龙静滴维持，由于及时给予复律，十余分钟后心电监护心律，血压，血氧均正常。无独有偶，又是一次中班，听到病人家属叫：医生快来。立即感到病房，见一高血压心脏病人，口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抽搐，与上次看到室颤病人发作很相似，当时想到是不是又是室颤，我立即叫护士去推除颤仪，自己马上给病人体检，心脏听诊心音存在，心率稍快，节律齐，摸大动脉搏动有力，连上心电监护电极，未见室颤波，测血压稍偏高，立即常规12导联心电图，为窦性心动过速。因为生命体征相对稳定，未立即给予处理，仔细询问家属患者病史，患者原有过一次癫痫发作史，给予静推安定，数分钟后抽搐停止。通过这两例，我更体会到，遇到急症时，一定要首先了解病人的生命体征（T,R,P/HR,BP），这样才能有的放矢，在处理病人时，不会在大方向上犯原则性的错误，象第一位病人，要是抢救不及时，很有可能有生命危险。

晚上夜班医生收了一位腹痛外地患者．血压为２２０／１２０ｍｍＨｇ，查体，心肺无异常，上腹轻压痛，右肾区叩痛，余（－），因患者为外地打工，未交押金，未行检查，对症治疗（止痛），血压未严格控制，患者腹痛一晚。清晨我查房，觉患者可能为肾结石，医嘱Ｂ超，Ｂ超示右肾结石，胸腹主动脉瘤，急行降压治疗，患者病情稳定后出院。回想此病人，夜班入院，无经费，且我院夜班无Ｂ超值班，怎能明确诊断，如病人死亡，如何交代？真是越值班，越感危险险！！！！！看了上面各位前辈的帖子，受益匪浅。我也来讲一个吧，我是在校心内科研究生，以前没有上过临床。前夜我单独值班。有一个病人，诊断为风心病，二狭合并二闭，主闭，心功能4级。病人因肺部感染加重心衰，周五晚入院的。由于我们医院入院时都必须要签授权委托书，所以当时管床医生就给家属说明了病情的严重性。周日我接班，病人情况我不是特别清楚，当天下午发了次心衰，当时呼吸急促，血压140/80ｍｍＨｇ，肺部哮鸣音，心电图示：房性心动过速，房率187次/分。经速尿40ｍｇ ｉｖ，西地兰 0.2ｍｇ ｉｖ，甲强龙40ｍｇ、喘定 0.25ｍｇ ｉｖ，患者症状缓解，其后，我们一直积极治疗。晚上查房时报告二线病情，问要不要叫家属来签病危通知单，二线考虑时间比较晚，说“算了，明天再说”半夜时，患者不行了，我赶到时病人呼吸、心跳已经没了。由于病人没有家属陪，我和二线只好等家属赶到。家属来后，表示无法接受，要吵要闹，其实我们已经尽力了。我的经验：1.重病人，及时告病危。不要“同情”家属，报侥幸心理，想像病人会朝好的方向发展。2.我们小医生有时候要有主见，不能盲目听二线的。3.病人家属吵闹时，在表示对家属心情理解时，一定要适时阻止家属的过分过激言语，保护我们自己的利益。4.我们医生要有法制观念，不要怕家属。

有道是：一年大大夫，两年小大夫，三年不会看病的大夫。还是在我上班两年的时候，来了个晕厥待查的，每年发作1-2次，入院前每月一次，以发作1次后3小时入院。无特殊症状、体征，心脏方面生化、器械、影象都没异常，按诊断学上晕厥待查的所有原因检查都无异常。诊断晕厥待查，TIA？......等等等等。入院后又发了两次，不到1分钟又正常，一直挂监护，发作时也没发现过多异常，1-2个房早。病人、家属都没把它当回事了，坚决要撤了监护（签字）。但那时刚好病人少（呵呵），要他多住，交代了猝死可能。那天我夜班，睡前巡视病房，虽然我也放松了警惕，还是反复交代了猝死可能，早7点，我刚走出值班室，听到病人家属慢悠悠的叫：医生，他又犯了，2分钟还不醒。我去一看，心音没有了，摸股动脉搏动未及，先赶快捶击，按压，叫护士上ABC„.实习生推来除颤仪，监护是室颤波，来不及除颤就已成直线。一直到上级医生赶到，还是没过来。仔细追问病史，其伯父、爷爷均有类似病史，爷爷在50多时就是这样猝死。没有发生医疗纠纷。回想起来可能是特发性室颤？（这也是我想深造的原因之一），查资料说与遗传有关，房早之后是特发性室颤。讨论时这一观点得到了认同。由此自己总结经验，1、对任何病人都要警惕，跟家属交待病情时要把可能甚至不可能发生的危险交待清楚。

2、仔细追问病史很重要，包括家族史....3、平时一定要多看书，知识面一定要广，常见病、多发病要懂，少见病也要心里有根弦。、再说一个吧

我有一次开医嘱给一个血钾比较低的患者 把１０％的氯化钾１０毫升入原液错写成了入小壶 幸亏护士发现了 才避免了一场很可能的事故

教训：还是要对自己的医嘱三审三对，其次，要和护士们搞好关系，她们既是我们的工作伙伴，又是我们的良师益友 我们有很多错误都是可以被她们的细心和善心避免的那还是我在SARS时值急症班的时候，一直到十一点钟几乎都无大事，突然３分钟内一下子来了５个患者，我一下子就忙不过来了，其中的第三位是一位７０岁的老太太，在１２０床上左右翻滚，我了解了病情后，体检发现没有血压，EKG很乱，推测可能是她乱动的原因，予开了袋葡萄糖盐水、２０毫克多巴胺让家属去取药，我这边就让护士先把盐水扎上，于是就去处理另外４个患者，他们相对较轻，大约４分钟左右，家属突然告诉我，她母亲“安静”了，我心想坏了，于是赶紧听心音、做心电图――无心音、无电活动，原来她是心原性休克，抢救的同时，赶紧通知主任，结果患者死了，家属不依不饶的，非要个说法，最后医院可能赔了点钱就了事了

这里的教训是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家属；再次就是处理患者一定要快，忙不过来或拿不准一定要请上级。

我来说一个亲身经历的想起来就后怕的事情

我在CCU的时候，收到了一个主动脉夹层的病人，当然常规的治疗都有啦，晚上夜班患者家属叫我，说病人睡不着，我很迷糊困倦，看了一眼患者的血压、心律，就在医嘱本上开了，安定１０毫克静推，而且我带着护士并示意护士推得快点而且全推进去，很快２秒种患者就没有动静了，我对家属说看没事了，睡着了吧，于是我也回去睡了，睡梦中想起来了，自己是快速的将一支安定从静脉推进了患者的血管，可我脑子里想的是肌注途径啊，我蹭得就从床上爬起，飞速到患者跟前看到他呼吸还是比较均匀的。我庆幸的舒了口气 唉 值夜班一定要注意精神集中，一定要对自己的遗嘱做到三审三对

否则 象我要是患者发生了呼吸抑制 就后悔也来不及了。

我是心血管的研究生，刚进科一个月，感觉心内科的病人病情变化很快，要真正管好病人还是要下一番功夫的。就谈谈我们组的一个病人吧（不是我管的）。女性病人，初步诊断扩心，但病人说不清病史，UCG示扩张性心肌病样改变。周五主管大夫查了电解质，没追查结果，也没跟周末的值班医生交代。周日病人呕吐两次，值班大夫没急查电解质（失误啊）。到周一查房时，病人又吐了，上级医生嘱急查电解质，并发现周五电解质结果K离子5.65mmol/l(高K会引起呕吐？怀疑中）同时行ECG较前QRS明显增宽，并呈左束支传导阻滞型，即转入CCU，复查电解质K稍高，给予对症处理，但心律仍是宽QRS，下午出现短阵室速，夜间病情一直不稳定，病人出现意识障碍，第二天6:00，再次短阵室速并出现室颤，没能抢救过来。教训很多，只想说一点，腹泻、呕吐以及服用利尿剂都会影响离子浓度并进一步可以导致心律的变化。所以在心血管病人的治疗中积极复查电解质也是很必要的，特别是大心脏的。

在各位老师面前弄大斧了，也希望老师们多多传授经验啦

我是一名在心内科工作6年的医生，热爱心内科工作，备尝其中甘苦。说到底，要胜任心内科工作，需要从医术和医德两方面不断提高。

1、医术：没有金刚钻，揽不了瓷器活。需要不断的学习、学习、再学习，心血管专业的新指南、新进展可以说是日新月异，需要我们持之以恒的坚持学习，基本功扎实的基础上不断坚持求新，才能提高业务，才能对瞬息变化的医疗工作做到心中有数，处乱而不惊。经验教训1例：2002年春节期间夜班时，二外科急会诊：男性，46岁，腰痛待查收入院，接诊考虑泌尿系结石、肾绞痛可能性大，不排除急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是该病人经常规对症处理不好转，此时外科医生发现病人出现胸痛伴持续腰背部疼痛，担心是心肌梗死，据此请会诊。我当时会诊发现病人意识模糊，要求急上心电监护，血压竟达到250/140mmHg，因为患者有高血压病史，第一考虑急性心肌梗死，第二脑卒中可能，第三高血压危象可能，鉴于生命体征不稳定，建议告病危，写了会诊意见后回科后仅30分钟，有电话催再次急会诊，病人突然意识丧失，结果和神经内科、麻醉科医生抢救5小时左右抢救无效死亡。因是壮年男性，且入院仅数小时就死亡了，大过年的非常担心病人家属起纠纷（死者家来了10多人），相关医务处人员、科室主任都到现场了。虽然死之前向家属交待病情时诊断不明，但因为告了病危，家属没有什么过激行为。事情平安度过。

这对我——刚工作的年轻医生的影响是很震动的。医患关系的对立和猜疑在这数小时内暴露的淋漓尽致。错误的思维导致错误的行动。反思这一病例，如果病人家属同意尸检的话，可能会更加真相大白；如果当时测一下双上肢血压；如果我的思维在胸痛的所有鉴别诊断中再多转几个圈；如果发病时异常升高的血压却没有头痛、头昏、呕吐等颅内压增高及神经定位体征；我想即使这个病人就是必死无疑也说明我是能超前预料到病情的预后的，起码应该提出“主动脉夹层”的大胆推测，这种可能性应该是最大的。

我觉得值班确实需要楼上同志提到的方方面面（责任心、病人病情的分布、多交待病情等等），但更重要的是临床工作的敏感性，来源于知识点迅速、有机的结合，才能尽快的正确的处理，否则病情及预后从何谈起，自己心中没有数，危险就会随时存在。小于40岁女性出现无脉征、或是颞侧头痛伴视物模糊时，患者出现晕厥时，你是否想到大动脉炎、多发性动脉炎、晕厥的立体的合理的诊断思路：血管迷走性晕厥或恶性心律失常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出现；二尖瓣脱垂综合症何种情况下是良性或恶性预后、心血管疾病和其他科交叉会诊的意见怎样是最稳妥的：比如妊娠高血压等等，要多思考，在实践中思考，虽然所在医院没有上级医生的教导，但要从病例中学习、总结、提高。

2.医德方面：这是从医之本，是良心之所在。尽管现实环境如此恶劣，但是不能忘记医生就是病人的观音菩萨，就算受委屈也不能忘记医生的神圣职责。

最后呼吁新闻报道不要过度把矛头对准医疗市场，引起民生之过激愤慨。说实在的，建筑行业、行政行业等等比医疗市场水更混都说不准哪？

大多数医生都是替病人着想的，为什么总是指责医生。多宣传华益慰这样的实例以证视听。当个医生不容易，当好医生更不容易，何苦要让连家庭和孩子都常常顾不上的医生承载太多的苦难？？？

一个老年病人，因阵发性心前区不适入院，入院血压220/110mmhg,当时值班医生给予硝酸甘油入液静点，半小时后再测血压120/80mmhg,患者第二天即出现头晕，恶心，呕吐症状，放射检查证实发生急性脑梗死。

冠心病并存高血压病人应用高血压无可厚非，但一定要掌握好速度，切身经验，大家引以为鉴。

感觉当医生要非常小心。一次给一个高血压危象患者滴硝普钠，２５０ＭＬ液体加２５ＭＧ硝普钠，反复交待护士要测血压，她也向我求证是否是维持血压在多少至多少之间。看见她打针回来就向另一个护士交代“待会儿你去测一下ＸＸ的血压”，马上问她“你没测血压？” 她没回答。自己马上拿起血压表至病床，才到床边，病人就说心慌，想也没想就关液体，也没看清滴速。量血压量不出，再喊病人说话就不清楚，自己的头一下就大了。幸亏几分钟后病人没事了。

还有就是要下病危，病情好转也不要松口。进修时有一男病人，６０多岁，胸闷２０余日后就诊，一般情况很好，一查是心梗，在ＣＣＵ期间也是谈笑风生，没有心律失常、心衰等发生，于是搬至普通病房，谁知下午才搬的床，晚上就猝死。家属不依不饶，说既然搬出ＣＣＵ就证明病情好转，为什病人还会死。

1、三个月以前的一个中午班，刚接班，另外一个病房通知来病人了，因那个病房的大夫经常要求病人在他们下班后办住院，我本来就带着不快。办住院手续的是病人的老伴（大家别意外，我们这儿离休的老干部一般都这样，一人住院全家看病），病人主诉长时间抬头后晕厥摔倒，数秒种后自行清醒，入院时感乏力，精神差，无他，且病人家属叙述有颈椎病史，因病人不配合病史采集，家属不清楚平素服何药物，我初步拟诊颈椎病，让病人家属为病人办住院手续，病人家属拒绝，说见到主管大夫再说，我下了个心电监护就走了。晚上接班时，病人已经在CCU了，主任说，病人下午再次发生，晕厥，心电监护示短阵室速，血钾2.8mmol/L.ECG长QT间期，追问病史，病人平常在家每天口服7片复方降压片，合3.5片双克，且因牙齿不好，进食很差。我惊出一身汗，因病人当时没办住院手续，主任没有对我的处理说什么，以后病人归我管理，病情很快恢复，[/color][color=red]教训：1带着情绪接诊病人2没有详细询问病史3没有做相关检查，主观臆断4没有坚持要求病人办住院手续，有违首诊负责制。

我的一点体会：

一、充分自信，不要主动退居二线。有一次值班是和科里面一位比较年长的护士一块，她工作好多年了，经验特别丰富。中午十分，只听见走廊里有人大喊“快来人，抽了抽了！”我当时在病房的另一端，护士先过去的，据后来了解，护士过去时病人确实是四肢抽搐，她没有判断是否为心跳骤停，就先捶击复律，随即开始心脏按压。等我到时她已经在按压了。我是菜鸟，当时说实话，是值班第一次碰到这种情况，心理很慌，看到护士在压，竟然想“哎呀，和经验丰富的护士一块值班真是好啊”，我从心理上就好像不自主地觉得这个护士见多识广，我应该以她为主。我甚至想不起来触诊大动脉甚至听听心音，只是转身去推监护车。可能大家现在看到这个事情都难免会说我“怎么你连最基本的东西都不知道呢？”但当时真的很紧张，心虚，导致出现低级错误。护士压着压着，病人就清醒过来了。只是出乎意料的是后来证实这个患者并不是心跳骤停而是癫痫发作。（真实情况，具体细节不再赘述）护士在按压时压断了肋骨，这个患者后来就抓住这件事纠缠了几天。在调查这个事情的过程中，护士一直腰杆很直，她说“抢救中你们大夫没有任何意见啊，就推了个监护车„„”，我无语。虽然最后事情圆满解决，但这件事情给我很深触动。今天写出来，不怕大家笑话。也想提醒大家，在值班的时候一定要负起大夫应该负起的责任，经验丰富的护士我们可以向她学习请教，但是要分清主次。遇到事情不要想着自己抽身出来，而要勇于面对。退缩只能让你丧失最最基本的判断。

二、抓住基本原则不动摇。

一次夜班，病人急性左心衰发作。五六个家属大呼小叫地过来找，都嚷嚷着“赶紧给我们推吗啡”。我过去一看，确实是急性左心衰发作，但他两小时前刚刚静注过吗啡，我由于担心药量过大影响呼吸就没有使用吗啡。静注了氨茶碱。效果不佳。这时候家属简直要吃人 了就。直至上级医生到场，又使用了吗啡，再加上调整硝普钠速度、利尿等等，症状缓解。我说这个例子是想说明，关键时刻我们不要被家属所左右，还是要坚持我们最基本的原则。事后回想，即使不用吗啡，我监测血压，调整硝普钠速度、利尿等等都是有可能让病人缓解的。

三、尽量避免代替主管医生首次交待病情。这样的话，你如果交待得重，他会认为“主管医生都没有说我们这么严重，你也不了解情况，一上来就交待这么重，肯定是你自己水平不行”。

1,病人叫你，你必须要去看一眼，必须要带听诊器听一下，患者有不适一定要处理一下，（不管有没有问题）不过问的话小心被病人投述你不负责任，我就碰到过一次。有个病人晚上头昏，我看了一下没大碍，没处理，第二天家属说我不负责，不管人家死活，主任后来私下对我讲，你当时给他吸个氧什么的，说不定会感谢你。

２，对于一些长期泵入的水，睡觉前一定要算好时间能到天亮，省得半夜起来。

３，对于危重病人晚上抢救一定要汇报主任，不管你有多大本领，在目前的环境下，一定要找上级医生分担风险，出了事小医生就完了。

４，对于快速房颤病人在用可达龙时，普通病人可以１５０mg iv不会有任何问题，但对于危重病人，老年病人，尤其血液动力有问题的，我碰到两个病人在ccu还没推完呼吸就没了，接着血压没了。因为监护仪测血压会慢半拍，其实是血压先没了。所以对这种病人我现在就改快速榜入可达龙１５０mg,这样比较安全，容易发现问题，及时处理，效果还不错。５，值班的故事很多，心脏科值班确实很累，大家痛并快乐者吧。

我也说一个：我值班时有位60来岁的病人上监护（II）的，一直没事，突然一实习同学跑进来说，病人监护提示室速了，很难受。我跑过去一看监护，的确很象是室速（没有图，要不大家可以看看）。就想下药，但又一想还是不能排除有心梗的可能，就先做了个12导联，结果是除了V5外都提示室速，但V5的QRS是正常的，当时就想是不是ST抬高联起了QRS波看起来象是宽大的QRS，就请示了二线，结果造影果然是心梗，呵呵，看心电图不能只看监护的啊。

同意，最怕病情变化，因为再高明的医生也不能都能预料病情变化，有许多病号来时，病情较轻，却突然在几分钟内恶化。我在消化值午班时收治了一个疑似胰腺炎的患者，来时血压较低，住院1小时后，突然出现口角歪斜，双眼凝视，一侧肢体偏瘫，检查示脑梗塞，下午化验结果支持胰腺炎。当时患者家属非常不理解，我和神经内的大夫解释了大半天也无济于事。后来我们考虑是急性胰腺炎导致低血压，又形成了低血容量性脑梗塞。这种情况发生几率太低了，好多医生干一辈子都不定能遇上一回，怎么预料？如今我开始干心内，相信这种情况以后更多。惧怕！！！

前段时间，我接手一个住院病人。本来是我的夜班，我不想去接手了，白天，我值班的时间太短，没有时间去密切观察病情的变化。于是请上级医师看了。病人一般情况很不好，以“呕咖啡样物”入院。体温为37度。心电图示：快速型心房纤颤，肺脏听诊可以闻及湿性罗音，右肺尤著。腹部平，略胀，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下中度肢水肿。既望有糖尿病病史，高血压病史，脑梗塞病史。有不洁饮食史。近一周，饮食极差，呕吐呕咖啡样物。为初步诊断为“冠心病，心律失常，心房心房纤颤”“急性胃肠炎”“肺内感染”。予以异博定，西地兰等药物纠正心律失常，保护心功能，对于药物反应性很差，未见心率变化，维持在110~130次/分。经过扩冠，营养心肌细胞，抗炎，补液等对证治疗。效果不明显，夜间出现发烧，体温一直在38~39之间。因为凌晨2点多我没有及时的做CT 检查以及X线检查。第二天，经过CT检查，证实“肺部感染，右肺为主”“不完全性肠梗阻”。因为肺脏的感染严重，抗生素无力挽回了，形成内毒素，造成急性肾功能衰竭，医治无效。临床死亡。我一直是在想，为什么依靠第一印象呢？是存在房颤，但是，是不是合并其他的情况呢？临床死亡的最终原因就是单纯的急性肾功能衰竭？是不是有栓塞的情况？因为，那天是我下夜班，没有临床观察到她的死亡情景，很遗憾，也很懊恼，自己耽误了一个病人的诊断，仅仅是因为我要下班，没有及时的发现问题的所在。

患者因“头昏、黑蒙、呼吸困难3小时”入院，既往史：1月前鼻中隔手术史，8月5日注射乙肝疫苗，8月8日感冒（流涕无发热）一次。入院杳体： P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg.SpO2 80% 神志清楚，急性面容，全身皮肤苍白冰凉，呼吸急促。颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心音可，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。白细胞高 1完整诊断是什么？

感染性心内膜炎，可惜入院时没有做血培养，栓子脱落所致肺栓塞

2心内膜炎是急性或亚急性？病源菌是哪种？患者突然起病，应该是急性的，链球菌？ 3患者血压降低是感染还是栓塞引起的？应该和栓塞相关 3发热原因？急性心内膜炎可致发热。

5是否溶栓治疗？适应征和禁忌征？暂不用 适应症：

1、溶栓治疗的适应症是大块PE合并休克和/或低血压者

2、溶栓治疗的大部分禁忌证对大块PE病人是相对的3、溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础

4、有关亚大PE（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议

5、溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。绝对禁忌证

活动性内出血

近期的自发性颅内出血相对禁忌证

大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内）

2月内缺血性中风

10天内胃肠道出血

15天内严重外伤

1月内神经外科或眼科手术

控制不好的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）

近期心肺复苏

血小板<100,000/mm3，PT<50% 怀孕

细菌性心内膜炎

糖尿病出血性视网膜病变

6抗生素选择？

开始可应用三代头胞，三天效果不明显可换肽能。

患者男，65岁，因颈部痛2小时而入院，院外曾反复晕厥，PE，BP120/70mmHg, HR50次/分，神志清，心肺听诊无特殊，四肢循环可。CKMB数倍增高，肌红蛋白阳性，ECG示窦性心动过缓，II，III，avF ST段弓背向上抬高。这是这例病人入院时的基本情况。大家看看这个病人的诊断是什么，还要做些什么检查。隔些日子，我把诊断给出来

这例病人是主动脉夹层撕裂至右冠状动脉口引起急性下壁心肌梗死。

患者夜里1点发病，3点钟到医院，当时根据已有的实验室检查，诊断心肌梗死已无疑问，急诊PCI手术签字都已弄好，我与病人家属说，心肌梗死明确，但由于疼痛位置不典型，须除外夹层可能，連夜急诊心超确实如此。为2型夹层，右颈总动脉亦因撕裂而闭塞。

想到这个病很重要，因其处理原则完全不同，心梗需要抗凝、溶栓或是介入，而夹层却是绝对禁忌，预后也不一样。

说到这里，我们做医生的，哪怕看到最明确的诊断，也要再拐个弯的。

祝大家值班平安无事。

不是夹层比较容易影响到右冠,而是那些影响到左主干的患者早就死了,送不到医院，所以报道的全是下壁心梗。我的经验是急性下壁心梗患者要特别注意既往有无严重高血压、马凡病史；常规检查四肢和两侧颈动脉搏动是否对称；还有仔细听有无主动脉瓣关闭不全的杂音，这些体征在夹层时还是还是比较常见，总不可能每个急性下壁心梗先行超声检查再进行再灌注治疗。还是很佩服楼主能正确诊断这个病例，请问楼主这个患者颈痛是右侧还是全颈痛，颈痛有何特点？难道一点胸痛都没有？你考虑他颈痛的原因是心肌缺血坏死还是夹层撕裂？他疼痛的临床特点有何特殊之处？我觉的看出一个患者可能有点侥幸，关键是总结出临床特点，以后遇到类似患者别漏诊才是重要的。非常希望的到您的答复。。。

三、总结前辈用药的经验教训（请临床医生勿必细读）

1.两性霉素需要用糖水慢点，快了很容易反应的，用之前最好先用地米等抗过敏药； 2.喹诺酮类药物慎用与癫痫患者；

3.卡马西平很容易引起头晕，平衡障碍的副作用，要密切观察及时停药； 4.帕金森病患者禁用氟哌啶醇；

5.氯硝西泮和苯妥英钠都可引起共济失调； 6.促脑代谢类慎用于癫痫；

7.隐球菌脑膜炎的病人慎用维生素B12等，会促进隐球菌生长；

8.肝功能不全的癫痫患者慎用丙戊酸钠或丙戊酸镁，可以用咪唑达仑、异丙酚； 9.癫痫病人慎用胞二磷胆碱；

10.他汀类药物可引起横纹肌溶解症，当服药他汀类药物的患者出现肌痛、肌无力，肌酸激酶明显升高时，应及时停药；

11.抗抑郁药、抗精神病药、抗帕金森病药有可能引起低血压、晕厥； 12.妥泰可能导致儿童认知功能减退，低热、无汗；

13.严重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性溃疡和有惊厥史者禁用左旋多巴片； 14.注意阿斯匹林有诱发哮喘的可能； 15.心脏病患者禁用氟哌啶醇。

16.西比灵吃多了可以导致增重

17.玻立维（氯吡格雷）不与PPI（质子泵抑制剂）类药物合用，会减弱抗血小板的效果 18.周围性眩晕时，我们经常使用盐酸倍他司汀联合非那根，效果很好，详细查药物说明书：倍他司汀是H1受体激动剂，而非那根是H1受体阻滞剂，那么两者合用的机制是什么？ 19.治疗急性脑出血，出血6小时内谨慎使用甘露醇！20.以前对于说明书研读的并不是很仔细 遇到头晕的患者总是很少思考就给了倍他司汀

后来一次一个哮喘患者的家属问到 才注意哮喘的病人慎用

22.乳癌患者不能用多潘立酮和甲氧氯普胺,禁忌啊,一个前辈曾载在这个上啊.两者会造成乳癌患者的泌乳素水平的升高等紊乱，故不宜，但也有人不这样认为(好像说是药物说明书上没这么写)；

23.老年患者眩晕的病人使用氟桂利嗪（西比灵）一定不要长时间应用，否则，出现了锥体外系副作用是没有什么好办法的。

24.青光眼，包括非急性青光眼，对神内很多药物都有禁忌，常用的镇静药物都在禁忌之列、多巴胺、抗抑郁药物，总之遇到青光眼下医嘱要万分小心！

25.抗病毒的更昔洛韦对白细胞的抑制作用超过阿昔洛韦！使用时勤查BR！

26.黛力新是常用的抗抑郁药物，能够减少躯体化症状的主诉，禁用于心脏束支传导阻滞、心梗、以及两周内使用过单胺氧化酶抑制剂的患者！在门诊这些情况是很难避免的。说到我的痛处了。

曾有一束支传导阻滞患者，我使用了黛力新，翻了说明书后，吓了我一大跳，担心了好几天，此后一个月没有使用过黛力新了，到现在都一直耿耿于怀！～ 27.特苏尼（托拉塞米）禁用于肾衰无尿者！

～曾有一时，由于特苏尼的工作，病房一度速尿全都变成了特苏尼，一次值班，一肾衰无尿患者使用了特苏尼，无意翻了下说明书，发现居然是禁忌，狂汗，赶紧换速尿，而且发现特苏尼禁忌症还真的。

28.丁咯地尔在传导阻滞、心绞痛、心梗时禁用！我的病人引达帕胺2.5mg qd效果不好，加依那普利5mg bid使用时，第二天血压由昨天190mmhg急降至100/60mmhg，差点出事，怕，好歹没出大问题。现在原因我还没搞清，望赐教！

29.急诊遇到急性意识障碍的患者，脑中不能只想到脑血管病，要注意鉴别诊断，可以考虑VITAMINE原则。

> V 血管因素 > I 感染 > T 创伤

> A 自身免疫病

> M 代谢，内分泌

> I 特发性癫痫等，遗传疾病

> N 肿瘤 > E 内分泌

其实也是神经科疾病的大概分类，我写的可能不够详细

30.甲氰米胍剂量过大会出现精神症状，一定注意

老年人用消心痛10mg时要含服时注意，我的病人血压从190/70mmhg突降至110/50mmhg，意识不清了，感紧给多巴胺维持血压，尿了几次，才好！31.复方利血平、维生素B6不能与左旋多巴合用

32.扎格雷钠说明书明确指出与阿司匹林合用，应该减少剂量，减少到多少，就是见仁见智的问题了。

33.阿托伐他汀等他汀类药物切忌不能与贝特类（如吉非罗齐）合用，大大增加发生横纹肌溶解的风险。

34.阿托伐他汀不用于脑出血的病人，因为可能影响血小板功能。万一出血增多说不清（此点是药物代表提供的）。35.使用卡马西平一定要向病人告知发生致命剥脱性皮炎风险，知情同意，然后签字。36.美多巴禁用于消化性溃疡病人、青光眼病人.(很多药物禁用于青光眼，前列腺肥大的，碰到这两种病人一定注意)37.甘露醇禁用于活动性脑出血，说明书明确指出的。但是活动性脑出血比较难判断。38.硝酸甘油禁用于颅内压增高的病人(比如脑出血)，因为有可能导致颅内压进一步增高。39.头晕病人诊断不明，记得让耳鼻咽喉科会诊，特别注意良性发作性位置性眩晕可能。40.中药针剂尽量少用，避免一个病人使用两种或者以上中药针剂。（增加不良反应）41.再强调一下，看药物说明书先看禁忌症。

42.周围性眩晕时，我们经常使用盐酸倍他司汀联合非那根，效果很好，详细查药物说明书：倍他司汀是H1受体激动剂，而非那根是H1受体阻滞剂，那么两者合用的机制是什么？ 我的个人意见是：倍他司汀扩张血管，改善循环；非那根在此处起镇静作用。在我的工作经验中，安定的效果更好一些，既镇静又是前庭神经元抑制剂，效果不错，理论上说的过去。43.两性霉素应用时要避光，注意缓慢滴注，肾功能损害和电解质紊乱是最常见的副作用，尤其是顽固性的低钾血症，注意检测血钾变化及补钾； 44.癫痫患者慎用青霉素、喹诺酮类药物、胞二磷胆碱等具有兴奋作用的促代谢药物； 45.卡马西平引起皮肤过敏虽不是很常见，但一旦出现严重而处理起来较麻烦，持续时间较长，严重的病人会引起剥脱性皮炎，甚至死亡，所以首次应用时要嘱咐病人如有起皮疹要及时停药，并到医院就诊卡马西平很容易引起头晕，平衡障碍，但往往为一过性的，所以首次应用时可以减半使用，尤其是老年人；首次使用卡马西平的病人要交代肝功损害和骨髓移植副作用，并嘱咐其1月后复查肝功和血常规。

46.应用氟哌啶醇、维思通等种抗精神病药物因为有封闭多巴胺受体的作用而引起帕金森样的症状；利血平（包括含利血平的各种降压药）因为耗竭多巴胺亦可以引起帕金森症状。47.体重增加、嗜睡、椎体外系副作用是西比灵的三大副作用。48.糖尿病患者不能应用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐应做试敏 49.应用胃复安应向患者交代可能出现锥体外系症状。50.应用卡马西平应向患者交代可能出现头晕等。51.应用喹诺酮类药应注意过敏和精神症状出现。52.应用茶碱类要应注意心率增快、和震颤等。

53.应用硝酸脂类药、钙离子拮抗药、双密达莫等有些患者会出现头疼。54.癫痫患者应注意有无尿毒症、药物中毒。

55.银杏达莫可诱发哮喘。

在门诊就遇到过这样一个病人，问以前是否患过其他疾病，家属说有“支气管炎”，有否药物过敏史，家属否认，于是给用了银杏达莫，结果诱发哮喘，当时呼吸急促、双肺满布哮鸣音，最后给推甲强龙给缓过来了，结果再细问，家属说的“气管炎”就是哮喘。幸亏处理及时，不然老年病人出现气道梗阻、窒息那就麻烦大了。

56.神经科常用中成药，在应用中成药的时候，大家还是要谨慎，一定要问清楚是否有药物过敏史及其他过敏性疾病病史。

57.胞磷胆碱慎用于肝功能异常的患者

58.在临床工作中常常会遇到呃逆患者，这时候很多的医生可能会想到给予氟哌啶醇治疗。然而较大剂量的氟哌啶醇在患有心脏病的患者中，可能会导致恶性神经阻滞综合症的可能。所以应用此药，须在充分了解患者心脏前提下使用。

59.脑血管病慎用硝普钠和硝酸甘油，原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；

（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切观察血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。关于脑血管病急性期应用硝酸甘油的问题：请仔细阅读硝酸甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！

60.脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积加重脑损伤；脑血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰输慢了不管用。

61.对于有房室传导阻滞者、有骨髓抑制史者禁用得药多。62.降压药的几种不良反应：

β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂单用或联合应用时可能导致心脏抑制； ACEI常见的不良反应为低血压，而且不能与保钾利尿剂长期合用； 硝苯地平缓释片可能会引起患者出现双下肢水肿；

利尿剂、β受体阻滞剂对血脂、血钠、血糖、血尿酸的代谢会有影响。63.心衰病人应用地高辛时合用立普妥会增加中毒风险； 64.西比灵与钙拮抗类降压药物临床上不应同时使用 65.再说一点拙见，多次查房时主任总结的 帕金森病（PD）药物的大概禁忌: 1）安坦禁用于青光眼患者；与金刚烷胺、抗胆碱药合用时，可加强抗胆碱作用，并可引起麻痹性肠梗阻;2）金刚烷胺禁用于孕妇和哺乳期妇女；癫痫、有精神病史者慎用；

3）左旋多巴青光眼、糖尿病、心律失常、恶性黑色素瘤患者禁用；哺乳期妇女禁用。4）MAO-B抑制剂：司来吉兰与度冷丁合用时，可造成致命性的反应;5）思吉宁，主要有口干，胃纳减退和体位性低血压等，胃溃疡患者慎用；

6）泰舒达（吡贝地尔缓释片）循环衰竭者及急性心梗者禁用。

7）L-Dopa类药物：美多芭，帕金宁在狭角型青光眼，精神病患者禁用，活动性消化道溃疡患者应慎用；

8）DA受体激动剂：1）培高利特2）溴隐亭：副作用与左旋多巴类似，但错觉和幻觉常见，有精神病史者禁用，近期心肌梗死，严重四周血管病和消化性溃疡等是相对禁忌症

66.入院时不管什么患者切记一定要查5大常规：

血常规 尿常规 便常规 心电 胸片，可以减少许多不必要的医疗麻烦。

67.嗝逆患者我们常规用巴氯芬（脊舒）20mg（两片）临时口服，效果很好。

68.周围性眩晕时，我们经常使用盐酸倍他司汀联合非那根，效果很好，详细查药物说明书：倍他司汀是H1受体激动剂，而非那根是H1受体阻滞剂，那么两者合用的机制是什么？

我的个人意见是：倍他司汀扩张血管，改善循环；非那根在此处起镇静作用。在我的工作经验中，安定的效果更好一些，既镇静又是前庭神经元抑制剂，效果不错，理论上说的过去。

楼上的说得很好，我们的意见是：天麻素注射液每天600mg，静点7天，一般的眩晕都回好转，比安定安全，不用联合用药H1受体激动剂与H1受体阻滞剂，否则医保又要找茬了。

69.对于后循环供血不足引起的眩晕，用天麻素１０毫升及丁咯地尔注射液０.２联用７日，晚上１０毫克西比灵胶囊口服，限制病人活动，大部分眩晕病人症状都得到缓解，不信你可以试一下。

70.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心衰3级，合并大脑中动脉栓塞，有颅内压增高表现及头颅ＣＴ有大面积脑梗塞的影像学变化，怎样才能脱水控制颅内压而又不影响心功能呢？请各位高手指点。

前段时间管的一个病人和你这个病人情况近似，不过是39岁女性，没有心衰，没有房颤，有风心病史，做过瓣膜扩张术，术后一直未服用抗凝药物的。入院时发病已十多个小时，病人偏瘫，失语。到我科急查CT病灶较急诊时更明显。当时我的带教除了告病重，心电监护，吸氧等常规外，治疗主要是脱水——甘露醇125Q6H，甘油果糖250bid，速尿40mgbid。但考虑梗塞面积太大，病人也年轻，生命体征平稳，我们积极动员家属手术，结果在神外行去骨瓣减压术，记得当时去看手术，病人硬脑膜一剪开，脑组织就膨出来了，说明颅内压相当高。后来这个病人明显好转了，由此我们科里也更深信大面积脑梗的病人能早做手术就应该早做。

71.我想谈一谈假设的抢救过程，希望大家指证，补充。一.急诊突遇老年患者意识不清

1.判断生命体征，瞳孔，监护，吸氧，查病理征，问既往史 2.如生命体征平稳

查头CT，心电图，化验 血常规，离子，血糖，血气，肝肾功，心肌酶（必要时查甲功）如生命体征不平稳

对症处理，多巴胺间羟胺升压，插管，上呼吸机 3.根据结果对症处理

72.对于后循环供血不足引起的眩晕，用天麻素１０毫升及丁咯地尔注射液０.２联用７日，晚上１０毫克西比灵胶囊口服，限制病人活动，大部分眩晕病人症状都得到缓解，不信你可以试一下。

对于后循环缺血，比如仅仅是头晕，恶心，我觉得病程就一周，用什么都差不多。不是打击你，就是交流。你也可以对于年轻的患者使用氯硝安定半只溶余250毫升盐水中静点，效果更好，更有说理性，那是抑制前庭功能活动。

首选药汇总

1重症肌无力 新斯的明 2过敏性休克 肾上腺素 3心源性休克 多巴胺

4高血压合并糖尿病、肾病、心力衰竭、左心肥厚 卡托普利 5有机磷中毒消除N样作用 氯解磷定 6高血压合并溃疡病 可乐定 7稳定型、不稳定型心绞痛 硝酸甘油

8变异型心绞痛 钙通道阻滞药 9急性心肌梗死并发室性心律失常 利多卡因 10强心苷中毒所致的心律失常 苯妥英钠 11窦性心动过速 普萘洛尔

12严重而顽固的心律失常 胺碘酮

13阵发性室上性心动过速 维拉帕米

14伴有房颤或心室率快的心功能不全 强心苷 15房颤、房扑 强心苷

16降低颅内压、急性青光眼 甘露醇 17卓艾综合症 奥美拉唑 18子痫引起的惊厥 硫酸镁

19焦虑 地西泮（安定）20癫痫持续状态 地西泮（静注）21癫痫 苯妥英钠 22帕金森 左旋多巴 23类风湿性关节炎 阿司匹林

24痛风 秋水仙碱

25感染中毒性休克、多发性皮肌炎 糖皮质激素 26低血容量休克 中分子右旋糖酐 27重症甲亢、甲亢危象 丙硫氧嘧啶(PTU)28伴有肥胖的二型糖尿病 二甲双胍 29敏感菌感染 青霉素G 30军团菌病、弯曲杆菌肠炎、弯曲杆菌败血症、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的婴儿肺炎和结膜炎、红癣、痤疮、白喉带菌者 红霉素

31金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎及关节感染 林可霉素类 32耐甲氧西林葡萄球菌和耐青霉素肠球菌所致的严重感染万古霉素类 33鼠疫、兔热病 链霉素

34绿脓杆菌感染 阿卡米星

35立克次体感染（斑疹伤寒、Q热、羔虫病）、支原体感染（支原体肺炎、泌尿生殖系统感染）、衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病淋巴肉芽肿），布鲁斯菌病和霍乱弧菌感染 四环素类

36敏感菌株所致的伤寒、副伤寒 氯霉素类

37厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫感染 硝基咪唑类 38深部真菌感染 两性霉素B 39单纯疱疹脑炎 阿昔洛韦 40HIV感染 齐多夫定

41麻风病 氨苯砜

42多发性骨髓瘤 美法仑（口服）43控制疟疾症状 氯喹

44根治间日虐与控制疟疾传播 伯氨喹

45疟疾病因预防 乙胺嘧啶

46不产酶金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、产气荚膜杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、白喉杆菌、放线菌、螺旋体 青霉素G 47产酶金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素类 48肠球菌 青霉素G+链霉素

49脑膜炎球菌 青霉素G+SD（磺胺嘧啶）50淋球菌 诺氟沙星、青霉素G 51 肺炎杆菌 第二代头孢菌素、庆大霉素 52大肠杆菌 庆大霉素、哌拉西林 53变形杆菌 庆大霉素