鹤煤总医院病历质控管理持续改进措施

2024-12-08

鹤煤总医院病历质控管理持续改进措施

1.鹤煤总医院病历质控管理持续改进措施篇一

关于成立医院病案管理委员会的通知

各科室：

为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。

一、委员会人员组成主任：罗建国

副主任：万秋平罗勇董渝姜运生吴元峥委员：刘海民何建黄慧何情元方陈英雷静

陈维黄建兰刘星星孙李娇翁云霞熊文轩徐成余芳陈江涛李兵红

二、委员会职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。

5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。

清江医院病历书写质控管理方案

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

（一）病历书写的作用

是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够

（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够

二、病历书写质控的流程管理

（一）医院建立三级病历质量管理体系。

第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

检查标准的法律依据

1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、《医疗机构病历管理规定》

3、《中华人民共和国执业医师法》

4、《医疗机构管理条例》

5、《医疗事故处理条例》质控内容

（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

（四）明确评价标准及奖惩措施

1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。