年终医疗质量检查方案

2024-11-18

年终医疗质量检查方案（精选5篇）

1.年终医疗质量检查方案篇一

平乐县精神病医院2012年医疗管理项目

督导与评估反馈存在问题：

医院感染管理存在的问题：

一、全院医院感染管理要求：

1、医院无院感管理兼职人员；从未召开院感委员会会议，无计划和总结；无医院感染相关制度。未进行院感质量检查。

2、未进行全员院感知识培训，兼职人员也未参加过学习。

3、未开展医院感染相关监测：病历监测，环境卫生监测及灭菌监测。

二、手卫生制度：

1、未制定手卫生制度，未开展手卫生制度的全员培训。

2、洗手肥皂和容器未能定期清洁、消毒；非常脏。

3、抽2名护士六步洗手均操作不正确。

三、病房医院感染管理：

1、储槽开启后超过24小时仍在使用；碘酒，酒精瓶每周不能做到灭菌2次。

2、治疗车未配备速干手消毒液。

3、氧气湿化瓶未按规范要求清洗，消毒，氧气湿化液不采用无菌水。

4、紫外线灯消毒登记不正确，无累计时间；未按要求擦拭灯管。

四、供应室管理;

1、未设置供应室。

2、灭菌缝合包内外均无化学指示卡；外科手术器械仍使用化学浸泡方法进行消毒，无任何标识，消毒液无浓度监测，容器未能灭菌，器械生锈，清洗方法不正确。

3、灭菌器未进行工艺监测，化学监测及生物监测，无任何记录。

五、医务人员职业防护：2名医护人员均不知晓针刺伤后的处置流程，无全员培训。

六、医疗废物管理：

1、只有利器盒，无其它医疗废物包装袋；护士不知晓医疗废物的分类；部分医疗废物和生活垃圾混放。清洁工不知晓医疗废物处置流程。

2、医疗废物登记不正确；暂存地不符合相关要求。整改：

1、成立委员会，李振江同志为院感管理兼职人员，负责院感管理日常工作；

2、定期进行全员院感知识培训，制定手卫生制度，开展手卫生全员培训；

3、提高无菌观念，增强无菌意识，严格无菌操作；

4、设置供应室，更换灭菌压力锅；

5、进行医务人员职业防护培训，增强防护意识；

6、严格遵守医疗废物管理制度，加强全员培训，按照医疗废物处置流程进行医疗废物处置。

护理质量存在的问题：

1、护理管理组织体系不健全，缺护理质量管理领导小组、科室护理质量小组、一级考核评价管理小组、目标不明确；

2、护士床位比不符合要求，护士人力资源缺乏；

3、无技术操作标准，疾病护理常规，询问护士对护理核心制度知晓情况为“0”；

4、无绩效考评记录，护理质控记录不客观，不符合要求；

5、急救药品、物品管理不规范，氧气装置不处于备用状态；

6、护理分级标志不标识；

7、三基三严培训、理论考试合格率不达100%，培训考核不达要求，技术操作考核无标准；

8、抽查在架病历，存在无证护士医嘱执行一周后无有证护士签名，还未执行第三版《病历书写规范》；

9、“优质工程”领导小组成员不符合要求，未开展“优质护理示范工程”工作。

整改：

1、护士长完善健全护理管理体系，加强护理人员培训；

2、护理人员必须全员掌握护理核心制度；

3、加强三基三严培训，合格率100%。

药事管理及医疗器械临床使用安全管理存在的问题：

1、药品管理的各种岗位缺工作职责；

2、处方书写欠规范，药品名称书写不正确，无临床诊断，用法用量不全等问题存在；

3、促进合理用药方面手段无；

4、抗菌药物分级管理目录缺；

5、药房要求环境整洁、明亮、无油烟、无污染源，药房检查室内东西凌乱，药架及柜面有灰尘，室内有炊具，取暖烧木炭。

整改：

1、制定药品管理的各种岗位工作职责；

2、严格处方书写规范；

3、建立健全抗菌药物分级管理目录；

4、加强药房内务管理，严禁药房油烟，禁止室内煮吃，木炭取暖。

临床实验室管理、合理用血存在的问题：

1、有质控测定，没有建立质控分析；

2、危急值登记制度没有建立；

3、没有系统的样本登记本。

整改：建立质控分析，建立危急值登记制度，完善样本登记本及报告登记本。

医疗质量管理存在的问题：

1、缺疑难病历讨论病历。

2、交接班本存在无人交接班的情况，有的有交接班无接班人员签名。

3、医疗核心制度掌握不全面，内容记不全。

4、三级查房制度未落实，无科主任查房，有的上级查房记录无上级医师签名。

5、抢救室缺相应设备，无气管插管及呼吸率的建议设备，氧气未处于备用状态。

6、未执行第三版病历书写规范。

整改：

1、加强医疗核心制度的落实；

2、完善急救医疗设备的配备；

3、进一步落实三级查房工作制度；

4、建议多组织疑难病历讨论。

2.年终医疗质量检查方案篇二

为推进医疗器械生产质量管理规范实施,加强医疗器械生产监督管理,指导监管部门对医疗器械生产企业实施《医疗器械生产质量管理规范》及其相关附录的现场检查和对检查结果的评估,根据《医疗器械生产质量管理规范》及其相关附录,国家食品药品监督管理总局组织制定了《医疗器械生产质量管理规范现场检查指导原则》《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械现场检查指导原则》《医疗器械生产质量管理规范植入性医疗器械现场检查指导原则》《医疗器械生产质量管理规范体外诊断试剂现场检查指导原则》。指导原则用于指导监管部门对医疗器械生产企业实施《医疗器械生产质量管理规范》及相关附录的现场检查和对检查结果的评估,适用于医疗器械注册现场核查、医疗器械生产许可(含延续或变更)现场检查,以及根据工作需要对医疗器械生产企业开展的各类监督检查。

随着《医疗器械生产质量管理规范》和相应检查指导原则的陆续出台,标志着一个以《医疗器械监督管理条例》为核心,医疗器械生产监督管理办法、国家重点监管医疗器械目录、禁止委托生产医疗器械目录、医疗器械生产企业分类分级管理规定等法规规章为基础,《规范》、规范检查指导原则,无菌、植入性医疗器械、体外诊断试剂规范附录及检查指导原则等规范性文件为手段,其他相应生产企业供应商审核指南、制水环节指南等指南性文件为补充的医疗器械生产环节监管的法规制度体系已形成并在不断完善中。

来源:CFDA网站

3.医疗质量检查简报篇三

第一季度医疗质量检查中，增加临床教学检查内容，由临床教学部负责检查。按照医疗质量检查标准，各专家组分别认真完成交叉检查工作，及时完成检查报告。医师管理委员会根据第一季度医疗质量检查情况，评选出流动红旗获奖科室和优秀诊疗组。

总结会上，王元林处长通报20第一季度医疗质量检查情况，以及临床路径管理、药占比超标、发生医疗纠纷等存在明显问题的科室。临床教学部张谦部长通报教学检查情况，包括获得优秀实习基地、硕士生培训基地、规培生培训基地的教研室等。内科系统、外科系统及ICU系统的第一名及末位科室分别发言，交流管理经验，取长补短、共同提高。各位分管副院长对本次医疗质量检查中发现的问题逐一点评，强调各科室要认真传达会议内容，重在整改、落实、提高,以病人为中心，以问题为导向，切实抓好“进一步改善医疗服务行动计划”的相关工作。

4.每季医疗质量检查内容篇四

1、临床路径与单病种质量管理与持续改进，对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。（季）

2、规范使用与管理肠道外营养疗法。（季）

3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季）

4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）

5、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（季）

6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有完整资料证实上述制度得到有效执行。定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。临床科室对病理科的满意度高。（季）

7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。（季）

8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。有紧急抢救非同型输注和管理流程。明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（季）

9、有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。（季）

10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。（季）

11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。（季）

12、执行手卫生规范，实施依从性监管。有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。（季）

13、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。有预防多重耐药感染措施培训，相关资料可查询。（季）

14、、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行，开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。（季）

15、有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。（季）

16、围术期抗菌药物的预防性使用规范。科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。（季）

17、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。（季）

18、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。（季）

19、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（季）

20、介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。有介入诊疗医师资质的授权管理。授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。（季）