双向转诊年度工作计划

2024-09-02

双向转诊年度工作计划（精选11篇）

1.双向转诊年度工作计划篇一

XX医院

新农合双向转诊工作制度

一、在院长和副院长的领导下，加强双向转诊管理，建立健全组织领导体系，把双向转诊这项工作抓好抓实。

二、双向转诊程序

转入病人：接到上级医院转诊单后，接诊医生负责登记，门诊就诊者免受挂号费，实行优先就诊，检查、缴费、取药；组织会诊；需要住院者优先安排，接诊医生将登记表定期送至医院负责人员。

下转病人：符合下转条件者，征得患者及家属同意后填写下转通知单，责任医师负责与其村卫生室取得联系并征得同意后，医院安排患者附带诊断证明，辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名，联系电话等资料送至村卫生室。

三、双向转诊条件

1、上转条件（除急诊抢救外）

（1）、重大工伤、严重交通事故的重危病人。

（2）、急性中毒（毒物、毒气、毒品等）伤情严重或较重者。

（3）、急慢性疾病，病情较危、重者或我院难以实施有效救治的病例。

（4）、诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例。

（5）、法定甲、乙、类传染病及其他需要住院的新发传染病

人。

（6）、精神障碍疾病的急性发作期病例。

（7）、恶性肿瘤患者需要放疗者。

（8）、疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。

2、下转条件（向患者或家属说明，经其同意后）

（1）、经过治疗后病情稳定进入疗养康复期的病例。

（2）、诊断明确，不需要特殊治疗或长期治疗的慢性病患者。

（3）、手术愈合后需要长期康复的患者。

（4）、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗或临终关怀的病例。

（5）、老年病人护理和照顾。

（6）、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗的病例。

四、加强管理和督导

1、宣传：加大宣传教育力度，使本院医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

2、加强沟通协调：全院各部门互相配合、沟通协调，做好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。

3、开展督促检查：院长及副院长采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督导，及时总结经验，发现和解决现实存在的问题，并将考核情况通报全院。

2.双向转诊年度工作计划篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月-2014年8月期间在我院接受治疗的520例慢性病患者 (高血压, 糖尿、病脑梗塞) , 通过随机取样法将其按照1:1的比例分成2组, 各260例。干预组:男142例, 女118例, 年龄14~80岁, 平均年龄 (49.68±6.06) 岁。对照组男140例, 女120例, 年龄15~79岁, 平均年龄 (50.05±6.22) 岁。两组患者的一般临床资料间差异 (P>0.05) 无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

对照组260例患者在住院时接受慢性病相关知识的宣教。干预组260例患者接受住院与双向转诊的连续性健康知识宣教[2]。在患者住院期间, 双向转诊服务站工作人员筛查出我院所属社康中心管辖的慢性病患者, 在充分了解及评估其病情的基础上, 向其介绍慢性病病程的发展及控制发展的行为方法、良好的生活习惯对慢性病的影响、社区健康服务中心对慢病的管理模式, 患者在出院前, 反复叮嘱在家中要坚持规范用药、建立良好的生活习惯、自我心理调节、定期复诊的管理能力。对于同意下转的患者, 出院前医师填写双向转诊单, 同时通知双向转诊部门。双向转诊服务站人员接收到转诊通知单后, 建立患者本次住院信息的电子档案表格, 包括地址、联系电话、疾病诊断、既往史、本次病情, 出院医嘱等。及时与患者居住地所辖社康中心网络平台联系, 在病人出院后将病人及其电子档案一并转给社康中心继续对其进行延续性服务[3]。

1.3 健康教育

1.3.1 慢性病知识的普及及认知

慢性病病程特别长, 难以彻底治愈。了解疾病发生、发展的过程、预后;临床上积极防控的效果。根据患者需求与接受能力, 给予不同层面的知识。

1.3.2 用药指导

确保用药规范, 评估患者对药物作用、副作用的了解, 尤其对高血压、糖尿病药物在用药时间上有严格要求的必须在规定时间内使用, 帮助患者掌握出现药物副作用时的处理方法, 药物的保管方法。告知患者切勿随意增减药物的应用剂量, 或是私自更换药物的品种。

1.3.3 健康生活方式

60%~70%的慢性病患者是由于不良生活方式造成, 建立健康的生活方式是控制慢性病发展必不可少的条件。 (1) 饮食要上规律进食, 慢性病患者一般遵循低盐低脂清淡饮食, 对糖尿病患者要严格计算热量, 控制进食总量, 饮食结构合理搭配, 切忌暴饮暴食。 (2) 病情允许时进行步行、快走、做操等有氧运动, 每周3~5次, 每次20~60min。对于脑梗塞遗留后遗症患者, 要根据其病情, 循序渐进的进行功能锻炼。注意做好运动安全措施。 (3) 慢性病患者长期与病魔作斗争, 很容易出现恐惧、焦躁的心理情绪, 加强对患者不良心理的疏导, 让患者保持积极向上的态度, 树立疾病的信心。 (4) 戒烟、限酒。 (5) 讲解促进睡眠的方法, 保证充足的睡眠。 (6) 保持大便通畅, 避免用力排便[4]。

1.3.4 自我监测与管理

指导患者正确测量血糖、血压的方法;告知血糖、血压的正常值, 及时做好记录。发生低血糖、高血压、药物副作用等意外情况时的症状表现、应急处理措施。如果出现紧急情况必须立即到急症室就诊或拨打120。按病情需求复诊, 不适随诊。

1.3.5 延续性服务

发放小册子, 详细介绍社区健康服务中心相关性的服务流程与模式。

1.4 统计学方法

所有数据采用统计学软件SPSS 13.0进行系统化处理, 运用χ2对试验所得计数数据进行检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双向转诊的下转率

干预组患者的下转率约为72.30% (188/260) 明显高于对照组的20.38% (53/260) , P<0.05, 差异有统计学意义, 见表1。

2.2 自我管理能力情况

干预组患者在自我护理、用药依从性、健康行为、疾病认知等自我管理能力方面均显著优于对照组, 差异P<0.05有统计学意义, 见表2。

3 讨论

慢性病自我管理是指医疗工作人员与患者之间达成合作关系, 通过健康教育, 让患者了解基本的疾病知识及保健技能, 可自我监测、控制疾病发展的一种新型慢性病管理措施。双向转诊对慢性病患者实施连续性健康教育, 使出院病人的下转率明显得到提高, 有利于医院病床的周转及患者病情的控制[5]。从长远考虑, 双向转诊工作的开展进一步强化了患者对慢性病的认知, 并乐于接受社区健康服务中心延续性服务共同参与对自身健康的管理, 真正有助于控制慢性病的发展。结果也充分显示, 干预组患者的下转率约为72.30%, 明显高于对照组的20.38%。

综上所述, 双向转诊连续性健康教育不但有利于慢性病患者下转率的提高, 增强患者的自我管理能力, 而且还能减少患者的住院时间及费用;减轻家庭经济负担;有利于卫生资源的合理使用。同时有助于控制慢性疾病的发展, 提高患者的生活质量。

摘要：目的研究分析双向转诊对慢性非传染性疾病 (以下简称慢性病) 患者医院转社康 (以下简称下转) 的临床作用效果。方法选择2013年8月-2014年8月期间在我院接受治疗的520例慢性病患者, 通过随机取样法将其按照1:1的比例分成2组, 一组260例患者在住院时接受慢性病知识宣教设为对照组;一组260例患者接受住院与双向转诊的连续性健康知识宣教设为干预组。结果干预组患者的下转率约为72.30% (188/260) 明显高于对照组的20.38% (53/260) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。干预组患者在自我护理、用药依从性、健康行为、疾病认知、同意下转方面均显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论双向转诊工作有利于慢性病患者下转率的提高, 增强患者的自我管理能力。

关键词：双向转诊,慢性病,下转率

参考文献

[1]史晓红, 刘雪梅, 毕洪英.谈我院在双向转诊中对社区糖尿病患者进行连续性健康教育效果[J].中国护理管理, 2011, 7 (8) :71-72.

[2]曾锦霞, 韦素惠, 陈佩莲, 等.医后护理协作网在社区糖尿病病人的应用研究[J].广西医学, 2011, 33 (1) :116-117.

[3]李晓斌, 侯准科, 马振江.浅谈双向转诊实施中的障碍与对策[J].中国初级卫生保健, 2011, 23 (12) :8-9.

[4]王丽, 景霞, 李艳春, 宁文杰, 苏伟.开展糖尿病足健康教育对社区糖尿病病人的影响[J].护理研究, 2014, 28 (4) :501-503.

3.双向转诊制度篇三

一、工作原则

1、患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效的医疗服务。

2、分级管理原则。除按国家法律法规对传染病、危重急诊等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，基层接诊的危急重症、疑难杂症要及时上转至涡阳县中医院。

3、合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药、推行检验检查结果互认，促进卫生资源共享和合理利用，切实减轻患者负担，为群众提供优质廉价的医疗服务。经实验室质控评价合格，医共体内互认临床检验报告。

4、连续服务原则。利用卫生专网充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，尤其是经***医院治疗后病情稳定下转病人，基层医疗机构要做好后续治疗工作。

5、科学引导原则。要根据***医院医共体的发展方向和学科优势，在医共体内或医共体间科学合理引导患者转诊。

6、共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内或医共体间同级或上下级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利互惠、利益共享、风险分担的原则，做好双向转诊过程中的各项工作

7、转诊备案原则。各成员单位积极落实转诊备案制度，加强参合人员县外就医事前、事中及时报备的政策宣导，认真核实未经转诊直接到县外就诊患者的信息，切实维护县外就医参合患者利益。

8、责任追究原则。加强对县外就诊患者费用核实工作，对通过各种行为骗取城乡居民合作医疗基金违法违规行为的，坚持发现一例曝光一例，造成城乡居民合作医疗基金损失的（包括未遂者），纳入重点管理人员名单进行管理，对于重点管理人员在3年内其城乡居民合作医疗补偿比例按照标准比例的50%进行补偿。同时，重点管理人员不得享受城乡居民合作医疗大病保险待遇。对于情节严重构成犯罪的，移送公安机关。

二、转诊细则

（一）转诊对象

1、医共体内上转对象。

（1）临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例；

（2）受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病历；（3）突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；（4）疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；（5）***医院与基层医疗机构共同商定的其他转诊病人；

2、医共体内下转对象。

（1）危急重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病人；

（2）诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；

（3）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；（4）自愿要求转回基层医疗卫生机构并适宜基层后续治疗或康复者；

（5）****医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人；（6）其他适宜基层后续治疗或康复的病人。

3、县外转诊对象

****医院确实无法诊治的疾病，参合群众到县外医疗机构就诊，经审核同意，办理转诊备案手续后到县外医疗机构就诊。却因急诊未按转诊流程办理转诊手续的，可先电话备案，在入院后7个工作日内凭急诊证明或急诊材料补办转诊手续（省农合公布的预警医院一律不予转诊，其医疗补偿待遇由医共体转出医疗机构负担）。

（二）工作流程

1、医共体内上转病人：基层医疗卫生机构的经治医生将需上转病人的相关信息转涡阳县中医院进行进一步诊治；（1）病人由下级经治医生护送，填写双向转诊单转给***中医院双向转诊服务科，由双向转诊服务科根据病人病情需要，与专科病房医生做好交接。

（2）病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下级转诊单位与***中医院取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。

2、医共体内下转病人

（1）专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总报涡阳县中医院双向转诊服务科。

（2）***医院双向转诊服务科及时将双向转诊单相关信息分转给病人参合所在乡镇卫生院。

3、县外转诊病人经治医生根据参合患者病情填写《***县城乡居民合作医疗转诊单》，拟定转诊意见和转往医院，经病人和科室同意，报县中医院审核同意后向外转诊。

（三）补偿管理

1、参合患者在县域医共体内一次诊疗过程住院并实现体内双向转诊的，在结算时仅扣除一次最高级别医疗机构起付线，补偿比例分别按照规定的补偿比例进行补偿，患者应得补偿部分县域医共体足额补偿给患者。

4.双向转诊协议书篇四

甲方：澄迈县人民医院

乙方：

为进一步提高患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立对口支援预约转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

l．成立双向转诊服务台，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2．对乙方转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

3．对乙方转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对双向转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4.对乙方提供及时的会诊或急会诊，协助乙方处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，义务对乙方医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费为乙方训业务骨干（每1-2人，时间3-6月）；

5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至乙方医生手中，方便医生转诊。积极为乙方提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回乙方，下转病人时，向乙方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转乙方机构，进行下一步的康复治疗。

二、乙方责任：

1医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往甲方医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

2．乙方上转病人时，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；

3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；

7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局一份。

五、本协议自甲乙双方签字起生效。

甲乙（盖章）年月日

乙方（盖章）年月日

双向转诊协议书（试行）

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：甲方：

乙方：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；

3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；

4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（医疗机构）责任

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码

实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2、对社区卫生服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

3、对社区卫生服务机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；

5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

8、本协议有效期：年月日至年月日

附件：

1、社区卫生服务双向转诊指征

2、社区卫生服务双向转诊流程

3、双向转诊(转出)单

4、双向转诊(转回)单

5、抚州市社区卫生服务机构联系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方负责人签名：乙方负责人签名：

5.精神疾病患者双向转诊制度篇五

制度与流程

一、经费使用及管理制度

区政府建立乌达区严重精神障碍病人救助专项资金，医疗救助工作办公室管理并使用资金，用于患者住院救助与监护人“以奖代补”奖励。

根据目前我区严重精神障碍病患者基数及帮扶救助资金预算，区政府每年拨付专项资金35万元，并根据实际救助情况进行调剂，专项资金要纳入财政预算、专户管理。

二、信息管理制度

1．所有登记在管病人均需要录入我市“区域卫生信息平台”，有专人负责信息管理系统的管理工作，承担信息安全和保密责任。未经授权同意，不得透露患者信息。

2．社区卫生服务中心要妥善保存每位病人的档案资料（电子档案、纸质档案、包括个人信息补充表、随访表、体检表、知情同意书等）以备查检。

三、管理工作制度

（一）建立网络

建立街道和社区严重精神障碍疾病管理网络，社区卫生服务中心为实施严重精神障碍疾病管理治疗基层医疗卫生机构，每个单位配备兼职精神卫生医务人员1～2人。

（二）职责分工

1．街道精防机构主要职责： ①协助区级卫生行政部门起草有关严重精神障碍疾病管理治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。②接受上级精神卫生医疗机构的业务指导和帮助，协调上级精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构对严重精神障碍疾病患者的信息传递和管理治疗工作。

③协助各社区卫生服务中心解决严重精神障碍病康复管理工作中的政策支持、部门配合；参与对严重精神障碍病患者康复管理工作进行评估和督导。

④承担基层医疗卫生机构、街道相关部门工作人员的专业培训和管理培训。

⑤制定管理服务工作方案，工作制度或工作流程；完成乌达区卫计局交办的其他任务。2．各社区卫生服务中心主要职责

①落实精防管理人员，开展针对性培训，并指导到位。②大力开展当地精神卫生知识普及工作。③接受区精防机构的业务指导和督导。

④对病情稳定的严重精神障碍病人进行随访、个案管理。⑤指导社区内病情稳定的严重精神障碍病人康复训练。⑥督促、管理当地严重精神障碍病人规范服药，及早发现病情变化。

⑦对严重精神障碍病病情反复者，督促其到精神病专科医院正规治疗。⑧指导严重精神障碍病病人家属看护技巧，防止患者藏药、自伤等行为发生。

⑨及时发现患者及其家属的不良情绪，并进行心理疏导。⑩开展当地精神卫生知识宣传教育活动。

四、随访制度

1．随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防人员承担。2．随访对象为各辖区范围内在管的严重精神障碍疾病患者。3．随访包括预约患者电话追踪和家庭访视等方式，随访时按要求认真填写随访表。家庭访视和调查要态度温和，注意沟通技术，通过随访与患者建立良好的医患关系。4．对应管理的严重精神障碍疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

5．每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

6．随访时根据需要，与市精神病专科医院对点技术支持工作的对应精神科执业医师联系，在其指导下根据病情对患者进行分类干预。

五、严重精神障碍疾病患者筛查、报告、登记制度 1．在开展严重精神障碍疾病管理治疗工作之初进行，由社区卫生服务中心单位负责，使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展疑似患者调查。

2．在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填《严重精神障碍疾病线索调查登记表》。3．社区卫生服务中心要建立本社区严重精神障碍疾病患者的信息档案（纸质版和电子版）。

六、紧急住院治疗补助对象的审批流程

1．申请紧急住院治疗补助对象应同时具备下列条件：家庭居住地在本辖区内；由乌海市精神卫生中心评估为需住院接受治疗的贫困严重精神障碍患者，或公安派出所出具肇事肇祸情况证明、需强制住院的贫困患者，实施住院治疗。2．紧急住院治疗补助的患者由乌海市精神卫生中心定点收治，有变动时由严重精神障碍患者管控帮扶工作领导小组确定。

重型精神疾病管理工作制度

当前，随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。

一、切实加强严重精神障碍疾病患者管理工作的领导

按照《严重精神障碍疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-严重精神障碍疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本街道严重精神障碍疾病的线索，采取分片包干、入户的方式，逐一排查确认后，建立严重精神障碍疾病患者健康档案。

二、做好严重精神障碍疾病患者的访视评估工作

严格按照《严重精神障碍疾病观者管理服务规范》的要求，做好严重精神障碍病患者的随访工作。精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。

三、加强严重精神障碍疾病患者的治疗管理

对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的严重精神障碍疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。

严重精神障碍疾病排查工作制度

排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本街道严重精神障碍疾病的线索。

2、确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。

3、建立严重精神障碍病患者健康档案，排查摸清社区严重精神障碍病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。对摸排出的严重精神障碍病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。

精神病随访工作制度

1、ⅰ类病人每月访视一次，ⅱ 类病人每季度访视一次，ⅲ类病人每半年访视一次，ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。

2、每季度开一次精神病防治工作例会。

3、每半年对新增的ⅰ、ⅱ类精神病人签订监护责任书。

4、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。

5、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。

6、每年节前布居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。

严重精神障碍疾病防治康复工作制度

一、建立领导小组和技术指导小组，并有专人负责。

二、建立各种工作制度，每年要有工作计划及总结。

三、根据上级精防康复领导机构下达的工作任务，部署本街道的精神病防治康复工作。

四、对本街道从事精神病防治康复工作人员及精神病人家属进行培训，并给予技术指导。

五、社区要建立一所精神病防治康复工作治疗站。为精神病康复者进入福利工厂或参加社会生产劳动创造条件。

六、规范使用全国精神病防治康复工作统一表卡。

七、开设家庭病床，有完整的病历和治疗方案。

八、督导居民委员会建立监护小组。

九、对本街道内贫困精神病人进行救济，解决生活中实际困难。

十、落实解锁方案，对发现的关锁病人解除关锁。

十一、对本街道（社区）内精神病人提供治疗、康复、就业等服务。

十二、定期检查精防康复工作，发现问题，及时解决。

十三、上报统计报表。

严重精神障碍疾病信息报告制度

各责任报告单位要明确严重精神障碍疾病报告工作的责任人，确保报告信息资料及时、准确、完整，同时必须遵循保护病人隐私的原则。

（一）严重精神障碍疾病排查报告

1、发现线索。通过家属自报、卫生所报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本街道严重精神障碍疾病的线索。

2、确定病例。对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行初步诊断。同时，填写严重精神障碍疾病报告卡，报告精神卫生中心，由专业机构进一步确诊。

3、建立患者转诊制度，并及时对确诊病例建立健康档案。

（二）严重精神障碍疾病管理信息报告

1、每月3号由卫生所报告责任人上报本辖区内严重精神障碍病人失访、死亡情况，5号前由医院报告责任人向精神卫生中心汇总报告。

2、每季度3号前向精神卫生中心报严重精神障碍病人管理季度报表电子版。

3、按照乌达区卫计局及乌海市精神卫生中心要求，做好严重精神障碍疾病相关信息的临时性报告工作。

精神疾病患者双向转诊制度

为了给精神疾病患者提供方便、快捷的转诊治疗绿色通道，建立专科医院—社区卫生服务中心双向转诊工作机制，发挥基层医疗卫生和康复服务机构的作用，做好社区精神病患者的监护、访视和康复指导，为患者提供连续、完整的治疗康复服务，结合实际情况制定本办法。

一、双向转诊分类

双向转诊分为上转和下转。

（一）上转

1.由场街道卫生院转诊至精神病专科医院。

（二）下转

1.由精神病专科医院转诊到场街道卫生院。

二、转诊对象

患有精神疾病的场街道常住人口。

三、转诊疾病种类

1、精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、分裂情感性精神病等；

2、老年痴呆、脑血管病所致的精神障碍、癫痫所致的精神障碍、慢性躯体疾患所致的精神障碍等器质性精神障碍；

3、酒精所致的精神障碍、各种药物（含毒品）依赖所致的精神障碍等精神活性物质或非成瘾物质所致的精神障碍；

4、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞；

5、确已导致患者精神活动和社会功能明显受损的其他精神障碍，如病情严重的强迫症、恐惧症等；

四、转诊指征

（一）上转指征

1.各类精神疾病的发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁动、思维紊乱的患者;

2.有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者;3.疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者； 4.治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应;5．在家维持治疗效果不好，病情复发或加重的患者； 6.病人或家属要求门诊或住院治疗的患者； 7.家庭监管无力需住院治疗的患者； 8．社区“关锁”的精神病患者。

（二）下转指征

1.诊断明确,仅需门诊治疗不需住院或病情较稳定者； 2.住院治疗出院后，需进行社区跟踪随访、教育康复者； 3.主要精神症状控制，愿意参加社区康复活动及职业康复训练的康复者。

五、工作要求

6.大医院开展双向转诊的研究篇六

1.1 医疗机构分级的定义

根据《医疗机构管理条例》中有关规定,医疗机构划分为医院(包括一、二、三级医院和专科医院)、职工医院、防治所、保健院、门诊部、诊所、卫生所等。其功能和任务分别是:一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作;二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务;三级机构承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务,同时还承担高等学校的教学及科研任务。

1.2 开展双向转诊的原因

对于一个社会的完善有效的卫生保健系统来说,上述划分是相对的,面对群众日益增长的卫生保健需求与卫生经费不足之间的矛盾,为了优化配置有限的卫生资源,充分提高卫生资源的有效利用率,各级各类卫生机构间进行协同、合作又是十分必要的。医院间的双向转诊就是一个很好的制度。

1.3 双向转诊制度的概念

双向转诊制度是一种各级各类医院为服务对象提供安全、有效、满意、尽可能经济和全程服务的合作制度,是不同专业、水平医生,由于责任分工不同而建立的医生医务交流制度。通过契约网络关系,使全科医生不能处理的问题能得到相应专科医生的诊治,专科医生所反馈的处理意见能通过全科医生的协助得以贯彻执行。

它分为纵向转诊和横向转诊两种转诊形式。纵向转诊是指下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医;反之,上级医院对病情得到控制、情况相对稳定时患者亦可视情况转至下级医院继续治疗。横向转诊是指综合医院可将患者转至同级专科医院治疗,专科医院也可将出现其它症状的患者转至同级综合医院处理。同样,不同专科医院之间也可进行上述转诊活动[1,2]。

2 大医院开展双向转诊的情况

2.1 国外开展情况

澳大利亚对社区卫生服务实行区域化管理,政府统一规划社区卫生服务机构的布局和筹办;建立了完善的社区卫生服务法律体系、有效的社区卫生服务筹资机制和建立科学的行政管理体系[3]。

波兰、匈牙利形成了以全民医疗保险为中心,构建医院筹资、政府监管和医院内部结构治理的新模式,并且两国都建立了独立的医疗保险基金取代原由国家统包的医疗保障体制。在波、匈,卫生服务体系包括诊所、家庭医生、专科诊所和医院。在最基层的社区,由家庭医生(或诊所)为居民提供基本医疗服务,实行转诊制度。

英国现行的国家卫生服务制度始建于1948年,它集卫生、医疗、保险等多种功能于一身,以普税方式筹资,覆盖全民。全科医生通过全科医生协会与地方NHS(英国国民健康体系)机构签订医疗提供合同,为某一特定地区的居民服务,只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下,患者才可以到医院就诊。

美国的医疗保健制度呈多元化发展。20世纪30~40年代产生了管理保健医疗保险,由保险公司代表投保人向指定全科医生购买服务,在控制医疗费用方面具有强烈的经济色彩。

2.2 我国历史情况

我国历史上大医院参与构建双向转诊制度大致可以分为如下三个阶段。

2.2.1第一阶段,在1950年左右我国制订并开始执行三级转诊制度,大医院积极参与其中,并在我国医疗卫生事业发展中发挥过重大的历史功绩[4]。以三级转诊制度为核心的三级医疗保健网络依靠政府的计划安排,很好地满足了各个阶层人民对医疗健康的需要。从50年代至70年代期间,我国的人均预期寿命从35岁增长到68岁,有些健康指标达到了中等发达国家水平,个别指标甚至达到发达国家水平,而全国职工医疗费用仅为27亿元(1978年数据)。但这一转诊制度在60年代后期受当时特殊历史环境影响,在80、90年代时随着卫生改革而逐步取消。

2.2.2第二阶段始于20世纪90年代后期至21世纪初期。自1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了以基层医院为主体、大医院为指导,分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络的思路。国务院体改办等八部委联合颁布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,进一步明确指出要“建立健全社区卫生服务组织,综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。”、“要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度”并“保障广大群众对医疗服务的选择权”[5]。并形成四级网络模式、三级网络模式(医院派出式)、二级网络模式(家庭病床式)、资源互补模式、联合服务模式(集团模式)等几种主要模式,大医院与各社区卫生机构之间进行转诊服务[6]。

但这阶段卫生事业发展中一直存在的一个突出问题就是卫生资源配置不合理:优质资源过度向城镇,向大医院倾斜;全国社区卫生服务机构占城镇医疗卫生资源比重小;社区卫生服务的覆盖面小;医护人员数量不足和质量不高,服务设施和设备匮乏;政府投入不平衡。由于对需方没有强制性的限制,导致大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者.门诊治疗人满为患,而社区卫生服务机构很少有患者问津,没有形成分级医疗、双向转诊的机制和大病进医院、小病在社区的格局[7]。

2.2.3第三阶段起始于近两年,特别是从2006年起,人们对卫生医疗改革争论不断,政府也对于“看病难,看病贵”问题给予特别的关注。在2006年的全国城市社区卫生工作会议上.吴仪副总理表示“必须充分认识到发展社区卫生服务是卫生综合改革的交汇点。”“十一五”规划也明确指出,社区卫生服务的发展将会和大医院同步统筹。考虑“建立社区卫生服务机构和大中型医院合理分工、密切协作、相互支持的机制”,由双向转诊作为连接两者的纽带。国务院也颁布了关于发展城市社区卫生服务的指导意见,各地政府对此积极响应[8]。

3 大医院开展双向转诊的重要性

在21世纪,由于世界经济和社会的发展,全世界已有一半以上人口住在城镇。面对全球迅速的城市化及医学所面临的人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病的增多、就医需求增加等一系列难题,开展城市社区卫生服务[9],寻找适当的社区卫生服务模式是全球体制的必然趋势[10],而中国如今也开始逐渐面临这些问题。

纵观中国城市职工社会医疗保险制度,一个特别的现象就是没有“守门员”,病人可以随意到不同的医疗机构就医,这种情况使社会医疗保险在对需方和供方的费用控制方面缺少有效的措施和办法,成为医疗费用过快增长的原因之一。国际和国内的历史经验都提示我们,不同级别、类型的医院合理定位,充分利用大医院、专科医院的实力,开展转诊制度是有效使用有限的医疗保险资源、控制医疗费用的必由之路[11]。

3.1 有利于降低患者的医疗费用

目前,大部分城镇居民首诊选择大医院,但费用较高。据研究结果发现[12]:家庭病床、一级医院和二级医院住院病人在治疗效果无显著性差异的情况下,其平均费用之比为l∶9.7∶14.1。因此,建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度,以花费较小的代价满足居民的基本卫生保健需求。

3.2 有利于明确各级医院的功能定位

在卫生改革进行了许多年之后,不少医院仍为了获取各自的利益忙碌,大医院凭借其实力和社区医院争夺患者。同时,社区医院由于病源不足,一方面盲目购买设备,进行无序竞赛;另一方面通过三级医院专家、教授的挂牌来吸引更多的患者。因此,有必要实行双向转诊制度。[2,5,13,14]

3.3 有利于提高卫生服务的公平与效率

近年来我国经济的高速发展和发展的不平衡,又影响公共卫生服务的公平性,一方面有许多穷人支付不起基本的卫生服务费用,另一方面有一些富人希望享受高质量的卫生服务[11]。因此,也需要将服务质量高、技术水平好、设备齐全的大型三级综合医院充分的整合入双向转诊中去,使那些穷苦患者也能通过一定的程序转至大医院,享受高级医疗服务。

4 大医院开展双向转诊的现状

4.1 现状

根据卫生部及部分学者所进行的各项调查显示:2002年年底,全国358个城市(占城市总数的54%)开展的社区卫生服务工作调查表明,87.3%的社区居民知道社区卫生服务,82.3%的社区居民利用过社区卫生服务,其中84.3%的社区居民对社区卫生服务感到满意。社区卫生机构工作的大力发展,也为开展双向转诊工作打下了基础。[6,15]

但是有部分学者研究发现:对医院的转诊行为还没有真正的制约或激励机制,以单向转诊为主;无统一的双向转诊管理规范;目前我国社区卫生服务网络不健全;对社区卫生服务机构承担的公共卫生服务的补偿政策不到位;城市医疗服务供大于求,政策配套不全,“双向转诊”很难实现“大病上医院,小病进社区”的目标。[13,16,17]随着中央政府不断重视双向转诊工作,各地政府也纷纷继续加强构建双向转诊工作,充分发挥大医院的作用。例如,上海市政府在2006年下半年提出一系列政策、规定、指导性意见,如由财政局、发改委、卫生局、医保局等政府部门先后颁布出相关文件。

4.2 各地大医院开展双向转诊的实践

在开展双向转诊过程中,大医院该如何操作,各地在实践探索中创造出一些成功经验。北京市宣武区自1999年4月开始探索实施以“聘请社区医疗顾问模式”和“以转诊医院社区科为枢纽模式”为主的双向转诊机制[18]。东南大学附属中大医院于2001年10月开始,和周边18个社区卫生服务中心先后建立了互动关系,其中8个社区卫生服务中心由卫生局与医院签约建立互动关系,其他由社区卫生服务中心与医院全科医学中心建立互动关系[19]。首都医科大学附属复兴医院开创复兴模式,即一个三级医院、一个社区卫生中心、十个服务站的“三合一”就医模式,即“三级医院办社区卫生服务”的模式[20]。黑龙江省医院自1997年起开展社区卫生服务工作,在服务过程中,建立起院前急救中心,在双向转诊工作中发挥了重要的作用[21]。通过各类方式方法在小区内建立社区急救网络。

5 大医院开展双向转诊中面临的困难与问题

在大医院构建双向转诊制度的工作过程中,学者们也开展了热烈的讨论。但是由于各地的发展呈不平衡态势,有些地区也暴露出一些困难和问题。

5.1 学者们对大医院开展双向转诊的不同看法

5.1.1 赞成方的看法。

有学者认为,社区卫生服务可因地制宜地采用多种模式进行。大医院同样也能开展社区卫生服务,作为三级卫生网络尚不健全下的过渡时期的补偿。优点:(1)社区卫生服务的开展打破了传统的医疗服务框架,使医疗服务从医院走向社会,从单纯的生物医学模式转变为生物——心理——社会医学模式,将被动服务变成主动服务,并连续、全程地为当地居民提供了快捷、廉价、优质的社区卫生服务,深受群众欢迎,获得较好的社会效益。(2)到基层医院指导开展社区卫生服务,能提高下级医院开展社区卫生服务的水平。(3)使大医院的资源得到合理使用。(4)有助于提高医院的知名度,从而得到间接的经济效益。[6,15,17,22,23]

5.1.2 质疑方的意见。

另一些学者认为目前大医院介入对构建双向转诊作用尚不明显。他们认为双向转诊开展不利的根本原因在于其机制本身存在着缺陷,而机制缺陷的核心是社区卫生服务机构与大医院之间经济利益的对立性[24]。实施双向转诊的基本前提是上下级医疗机构间必须形成利益共同体,在双方利益一致的情况下双向转诊才能畅通无阻。但当前我国上级医疗机构和社区卫生服务机构都是独立的经济利益主体,对于有一定风险且可能损害自己经济利益的转诊,会有所保留。有学者担心通过协议形成利益共同体后,也可能造成社区医院慢慢成为三级医院的一个分院[25]。

出于患者立场,在患者有自主选择医院就诊权利时,会因为对社区技术的信心不足,不愿至社区就诊。并且病人如需经多科室诊治时,让患者带着“转诊回复单”主动找社区医生,可能使转诊过程中断[26]。

5.2 大医院开展双向转诊中所面临的问题

目前我国双向转诊工作尚处于起步阶段,仍然存在着一些问题[11,12,27,28,29]。5.2.1政府、医务工作人员、社区居民都对社区卫生服务存在一定的认识不足。由于宣传不到位以及病人盲目崇上的心理,造成大医院人满为患,社区卫生服务中心门可罗雀。不仅多数患者不了解双向转诊,许多专科医生,甚至一部分社区医生也未完全掌握双向转诊的程序和方法。

5.2.2 医保制度、补偿机制等相关政策不配套、不完善。

目前,许多地区的公费医疗政策还是直接定点大中型医疗机构,物价部门还没有合理调整社区卫生服务机构的收费标准,没有在收费上与大型综合医院拉开明显差距,体现不了社区卫生服务在节约医疗费用、降低患者医疗负担的优势。许多有社区特色的卫生服务项目如家庭病床等还没有纳入医保范畴等,影响了双向转诊的开展。

5.2.3 社区卫生服务工作人员队伍建设跟不上,全科医学人才匮乏。

我国的全科医学发展处于起步阶段,远远落后于发达国家,全科医生在职和转岗培训工作的开展还有一定的困难,真正在职的全科医生少之又少,因而目前我国社区卫生服务人员的整体素质偏低,尚不能满足社区卫生服务的需求,阻碍了社区卫生服务的发展。对全科医师的培训明显缺乏,许多医学院校不愿意承担培养全科医生的任务,在教育政策上缺乏有力的引导[24]。许多社区卫生服务机构房屋设备陈旧,设备改造步伐缓慢,缺乏必要的辅助检查设备,影响了社区医生对疾病的鉴别诊治,也使群众对社区卫生机构的诊疗水平产生怀疑,而直接到综合医院、专科医院就诊。

5.2.4 转上不转下。

无论从整体、还是从各等级医院来看,转入病人的人次数在转诊病人中所占的比例均偏大,且转入病人绝大多数来自下级医院,而从平级和上级医院转来的病人少,转出病人则多流向了比原住医院等级高的医院,而向平级和下级医院转诊的病人少[22]。这主要是由于转诊医院之间经济利益分配关系还未完全理顺。

5.2.5 部分大医院功能定位不准确,片面追求硬件建设及扩大普通门诊服务。

目前,部分大医院仍然用相当大的人力、物力应付越来越大的门诊量,致使每人次的候诊时间延长、就诊时间缩短,无法保证诊疗质量,“看病难”成为群众关注的热点。与此相反,许多社区卫生服务机构有限的卫生资源没有得到充分利用。

6 大医院开展双向转诊中的作用

大中型医院与社区医院不是竞争对手,而是联动关系,应明确各自功能定位与职责。对大医院来说,明确自己在构建双向转诊制度中的功能和职责,对于主动自觉的投身其中至关重要。

部分学者认为开展社区卫生服务应该是多种模式的[30,31,32]。社区卫生服务的发展随着医学模式向生物——心理——社会医学模式的必然转变,国际上通行以社区为导向的基层医疗保健服务,强调以个人为中心,家庭为单位,社区为范围,三级医院同样能开展社区卫生服务。它打破了传统的医疗服务框架,使医疗服务从医院走向社区,由被动服务变成了主动服务。使医院的资源得到了合理的使用,有助于提高医院的知名度,从而在得到经济效益的同时,使社区居民不出家门就能得到快捷、方便、有效的服务,获得很好的社会效益。

大医院在城市社区卫生服务的作用与地位是显而易见的。(1)大医院是社区内卫生服务的中心,以这个大医院为核心,社区内一、二级医疗机构为分支,才能构建起一个集医疗、预防、保健、康复、宣教为一体的高质量的社区卫生服务网络。(2)大医院是社区医疗网络的后盾,有了这个后盾,社区病人的疑难病症才能得到顺利的诊治,急危重病人才能得到及时的救治。(3)大医院在社区全科医疗工作中有协调和疏导作用,可使疑难重危病人顺利住进医院、经住院治疗恢复和病情稳定的病人回到社区进行康复和巩固治疗。(4)大医院在社区卫生预防、保健、宣教和计免工作中应发挥牵头作用。(5)大医院在发展社区卫生服务事业中,起到健康知识教育基地和全科医生人材培养基地的作用。(6)社区卫生事业是一项系统工程,大医院应是科研工作和学科发展的主体。[19,26,33,34]

7 充分发挥大医院在开展双向转诊工作中作用的建议

7.1 组建区域性医疗集团是根本的措施

通过医疗费用支付等相关制度的变革,依靠政府指导和市场力量推动区域性医疗集团的形成,使上级医疗机构与社区卫生服务机构成为利益共同体,从而消除它们之间的经济对立。同时,健全社区卫生服务双向转诊的配套措施,如医疗保险和收费制度。

7.2 适当拉大不同级别医院的收费差距和个人自付比例是有效的手段

利用经济杠杆使社区卫生服务能够以较低的收费和医药费自付比例吸引病人,促使病人通过双向转诊合理分流。

7.3 制定有效的双向转诊制度和监督机制是重要的保障

须建立专科医生和全科医生之间的双向自愿选择的契约制度。由双方共有机构和人员专门负责双向转诊工作,通过专业医师、全科医师,大医院、社区医院建立起契约关系,明确各自职责、权利、义务、经济利益,并建立完善的介入监督机构如健康保险机构和卫生部门,对转诊工作依法进行监督、管理。

7.4 让病人参与"双向转诊"的决定过程是“以人为本”的体现

在现代医学模式指导下,通过医务公开的方式,让病人或社区居民了解各种常见病、多发病的治疗情况及其它更多医疗信息,引导他们主动参与"双向转诊"的决定过程,增加医患的交流与信任,并发挥监督作用。建立疾病谱及其处理方法资料库是有效的措施之一。[12,24,27,35,36,37]

7.5 建立基于网络平台的城市大医院与社区卫生服务机构互动模式[38]是沟通的途径

通过大医院数据交换中心网络使大医院与社区卫生服务中心进行双向转诊工作,可以开展疾病会诊、预约检查、预约门诊和住院、出诊请求以及实时指导、健康课堂,甚至远程会诊、手术演示等内容。使不同医疗卫生服务机构在知识、信息、技术、人员和病人等资源得到合理利用和共享,同时对社区卫生服务发展具有一定的促进和推动作用。

7.6 政府继续增大财政投入[39]是发展的基础

有研究表明:人均财政投入越多,社区卫生服务机构合理分流病人的效果越突出。增强财政对公共卫生服务的保障能力,加大对社区卫生服务的投入,不仅不会增大财政投入负担,而且会提高资源使用效率,减少卫生资源的消耗,保证卫生资源使用公平性、可及性,达到实现合理分流病人到社区卫生服务机构。

摘要：近年来,作为缓解群众就医矛盾的切入点,构建双向转诊制度是人们不断研究和探讨的重点。对大型医院开展双向转诊制度的涵义、历史情况、重要性、现阶段情况、遇到的困难等方面进行阐述,并提出进一步加强开展双向转诊的意见和措施。

7.双向转诊年度工作计划篇七

蜻蜓项目正式纳入并通过北京卫生局首发基金项目

（2010年7月，中国北京）由北京市社区卫生协会主办、百特协办旨在提高社区医院肾病防治水平，促进“分级诊疗”及“双向转诊”的北京市社区慢性肾脏病教育与干预项目（“蜻蜓项目”）日前获北京市卫生局首发基金项目确立并通过了首轮的招标申请。

据了解，“蜻蜓项目”始于2007年，至今已经实施了3年。自2007年开始，该项目为海淀区和朝阳区的100名社区医生提供了为期一年的慢性肾脏病教育与干预管理技能的系列培训。在强化包括慢性肾脏病的早期识别、预防、诊疗基本知识与技能的基础上，2008年还在这两个区增加试点社区高危人群慢性肾脏病的筛查、建档、随访、转诊服务工作。众多三甲医院知名专家的加盟授课以及相应操作规范和管理办法的出台，为09年的《蜻蜓项目数据库管理软件》编纂提供了重要的专家支持和制度保证。“蜻蜓项目”的试点区域也同时拓展到城八区，并进入CKD（慢性肾脏病）患者“社区-三甲-社区”双向转诊试运行阶段。

北京市社区卫生协会会长何永洁表示，（截止2010年5月底）累计从8000余名高血压、糖尿病患者（即慢性肾脏病高危人群）中筛查出CKD（慢性肾脏病）患者1370名、筛查阳性率达17.1%;社区医生固定随访管理500人，双向转诊45人次；项目CKD/ESRD患者救治率提高20%，项目社区医生对肾病认知诊疗技能提高56%；并全部纳入社区慢性肾脏病教育与干预管理。

北京市卫生局基层处副处长孙立光在日前举行的“北京市社区慢性肾脏病教育与干预项目总结暨双向转诊启动会议”上表示，CKD/ESRD（终末期肾病）患者“社区-三甲-社区医院”的双向转诊环状管理模式取得了良好的社会效益和工作成效，我们将会给予关注和支持。

2010年，蜻蜓项目将会继续致力于CKD/ESRD患者社区-三甲-社区医院的双向转诊环状管理的实施，共同推进将慢性肾病纳入北京市社区慢病管理体制。

据悉，肾病是一种“及早治疗”效果较好的疾病，慢性肾病病人如能“早发现、早诊断、早治疗”，与发展为尿毒症再进行治疗的病人相比，其一年的治疗费用可节省近10万元，并且也使患者拥有更好的生活质量。关于百特

8.双向转诊年度工作计划篇八

根据XX县人民政府深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室文件（XX改〔2018〕1号）XX县深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于印发XX县分级诊疗双向转诊规范（试行）的通知》的文件精神要求。现将我院分级诊疗、双向转诊工作总结如下：

一、落实情况和成效

（一）强化组织领导。成立双向转诊领导小组，将分级诊疗工作纳入了医院目标管理，医院成立了由院长任组长，分管副院长为副组长，各临床科室主任为成员的领导小组。形成由主要领导负总责、分管领导具体抓，医务科具体负责日常工作的良好态势。领导小组下设办公室于医务科，由雷承元同志为办公室主任，负责日常工作。

（二）积极宣传发动。

1、加强医院院职工的全员培训。对医院各临床科室、职能科室进行分级诊疗相关知识的培训，让每个职工都能掌握分级诊疗的目的意义和工作措施。

2、采取多种方式向公众宣传。在门诊大厅设置固定的分级诊疗宣传展板，门诊大厅电子显示屏宣传每天均要滚动宣传分级诊疗的相关知识。

（三）双向转诊人次情况。2018年1--7月我院共上转病人共 24 人次，其中妇产科 7 人次，儿科 7人次，新生儿科10人次；目前暂无下转至乡镇卫生院病人。

二、存在问题

（一）宣传方式不多，分级诊疗未完全深入人心。公众对分级诊疗目的意义了解不深，也还有基层个别医师对分级诊疗认识不到位、政策不熟悉现象。

（二）临床医生对双向转诊工作责任心不够。个别医生填写转诊单内容不完整，字迹潦草，转诊单保存不当导致收集困难等；少数科室未按照规定及时将双向转诊病人登记信息报送到双向转诊接诊室；下转病人未达到规定的要求。按照上级部门关于分级诊疗有关要求，下转病人比例未达到指标。

（三）医院服务能力有待进一步提高。特别是在急诊、儿科等方面。

三、整改措施

（一）进一步加大宣传力度。对院内职工更进一步加强全员教育培训，把非专业人员也要一并纳入；对外改善宣传方式，用群众喜闻乐见的方式强化对公众的宣传，做到家喻户晓，人人皆知。

（二）进一步加大监管力度。定期对分级诊疗工作进行检查指导，对不按分级诊疗规定执行的医生严格按我院双向转诊考核办法处理。

（三）定期召开分级诊疗工作推进会，对分级诊疗存在的问题进行分析，并制定整改措施。

（四）不断改进和完善分级诊疗相关制度及流程，完成分级诊疗工作目标、任务。

四、工作建议

1、通过人才培养、学术交流、学科建设，进一步加强重点专科建设。

2、建议成立紧密型医共体，切实做好分级诊疗、双向转诊工作。

9.双向转诊年度工作计划篇九

狭义的双向转诊实际上包括两个转诊过程,即“上转”和“下转”。“上转”即病人从社区卫生服务机构向上级医院转诊;“下转”即病人从上级医院向社区卫生服务机构的转诊。[1]

在社区卫生服务机构和区域大中型综合医院、专科医院之间实施双向转诊制度,有利于发挥各级医疗机构不同的功能和作用,节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用率;有利于减少病人就医的盲目性,降低医疗费用和病人负担,控制日益增长的卫生费用;有利于提高卫生服务的社会效益,对解决目前老百姓的看病难、看病贵的问题具有积极意义。因此,我国卫生部强调指出:我国将建设社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系,建立分级医疗和双向转诊制度。

近年来,在“双向转诊”实践过程中,我国城镇居民就医绝大多数情况下是从基层社区卫生服务机构向大型综合医院的“单向转诊”,而真正意义上的“双向转诊”,即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议,让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗,大病则转向二级以上的大医院;而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构却并不多见[2]。这与目前我国整个医疗市场格局普遍不完善,同时也与不同层级医院之间的分工差异不显著、缺乏互补性和各种医疗机构合作意识欠缺有关。

1“双向”转诊存在的困难及原因

1.1“双向”缺乏认可程度

一是病人对社区卫生服务机构的信任度低,反映在病人不愿也不放心在社区卫生服务机构接受治疗,而在上级医院接受检查或手术治疗后的病人出于对社区卫生服务机构的不信任,也不愿转回社区治疗;二是上级医院与社区卫生服务机构间的互信,而这种互信同时涉及到“下转”和“上转”两个过程。在现实中,“上转”中互信程度是非常高的。而在“下转”过程中互信的程度却不是很高。向下转出时,存在着上级医院对社区卫生服务机构的不信任(向下转出不信任),向下转入社区卫生服务机构时,社区卫生服务机构对上级医院也可能存在不信任(转入接收不信任)。“向下转出不信任”通常易于被人们所认识,“而转入接收不信任”却不太为人们所注意。

当前社区卫生服务机构技术力量相对比较薄弱,卫生人员素质不高;社区卫生服务的医疗保障配套措施还不完善,缺乏统一的标准、制度和监督机制。社区卫生服务机构由于受本身医务人员水平、各种硬件设备及技术水平的限制,在遇到不能正确诊断的病人或危重的病人时能主动向二三级医院转诊,而在二三级医院的常见病和多发病病人或经治疗后进入康复期的危重病人,医院则很少主动向病人所在社区的服务机构转诊,医院承担的一些业务如计划免疫服务、老年保健、计划生育服务、轻症病人向下转诊等不愿下放到社区卫生服务机构。

1.2 经济利益的诱导

当前,我国公立医院运行不合理,存在一定程度的逐利倾向[2]。社区卫生服务机构与上级医疗机构在经济上是两个独立利益体,各自都存在着自身的利益目标,客观上存在利益的竞争关系。现实中,这些医疗机构都是按市场化游戏规则进行运作的,其自身的发展壮大,医护人员的工资待遇等,无不与医院的效益相关。这样一来,为了获得收入,就出现社区卫生服务机构、大中型综合医院想方设法“挽留”患者的竞争局面。根据我们的实践经验和相关统计资料,危、急、重及抢救病人社区上转率为100%,而术后或恢复期下转社区的病人只占5%;在相互关系上上级医院更多地看重的是社区向其转入了多少病人,而在病人转出时很少主动与社区联系;约有75%以上的上级医院把收治上转病人视为在替社区解难,而下转病人时认为与社区没有什么关系,或与己无关。约有占86%的上级医院认为上级医院广收社区上转病人为医院扩大了病人资源,是在为医院增加收入和提高经济效益。约有95%的上级医院认为将术后或恢复期的病人下转社区减少了医院的收益。

1.3 缺乏有效的双向转诊监管机制

医疗卫生职能部门对医疗服务缺少强有力的监管手段,对医疗机构的规模、大型仪器的购置和新技术的采用都没有特别“管用”的监督办法。当地卫生行政部门对医疗服务资源的配置缺乏合理的规划,甚至无规划,对各级医疗机构尤其是社区卫生服务机构与上级医院间各自的职能缺乏明确的划分;在技术上缺乏各病种分级诊断治疗和转诊的临床标准;经济上对不同级别医院收费标准、自付费比例缺乏可参照依据,包括非急、危重抢救病人不同级别医院住院标准。由于缺乏这些配套的政策,缺乏从组织、行政、经济、技术、医保等方面保证,“双向转诊”制就很难得以完善和实施[4]。

2 完善社区卫生服务双向转诊的有效途径

完善社区卫生服务双向转诊的途径在于建立互信机制,调节多方利益,加强监督管理。这里互信机制是前提,利益机制是核心,监管机制是保证。既让政府这只“有形的手”充分发挥好应有的作用,又让市场这只“无形的手”适时的加以补充调节。在具体的路径选择上使上级医疗机构与社区卫生服务机构结成利益共同体是最佳实现形式。

2.1 战略联盟的基本涵义

战略联盟一般是指两个或更多组织间,出于对市场发展的预期和实现各自的经营目标的考虑,为达到共担风险、共创市场、共享利益等战略目标,通过契约而结成的优势互补、资源要素双向或多向流动、拥有某些共同利益点的联合体。广义的战略联盟,还包括合资等股权参与形式在内的、任何形式的组织间正式或非正式的联合[3]。

2.2 实现战略联盟的操作对策

具体实施可以分两步走,第一步,以区域性中心综合医院为基础形成战略联盟盟主,以若干社区卫生服务中心和社区卫生服务站为盟员,以协议为纽带,联盟成员相对保持原来机构的独立性,建立共同的管理模式,共享医疗资源、利益。待条件成熟时,进入第二步,即以资产为纽带,重组联合,合并成一个统一名称的医疗集团,作为集团成员的医院以“子公司”的形式进行医疗服务经营活动,通用相同管理模式,共享医疗资源。社区卫生服务中心和服务站就好像是上级医院的一部分,医院与社区卫生服务机构的“双向转诊”实际就等同于医院各个科室之间的“内部转诊”。

无论是第一步还是第二步的战略联盟的组建,简单地靠行政手段进行简单的“拉郎配”是不可取的,应该通过医疗费用支付制度的变革,依靠市场力量推动其形成。首先,要把当前医疗费用支付方式从后付制改为预付制,如政府可采用总额预付制或人均定额预付制,将医保费用和医保责任包干给定点医院。在允许参保人自由选择医院的情况下,参保人可以在联盟内任何一家社区卫生服务机构就医转诊,直至最上级医院,如可以在工作地社区初诊,然后转诊到上级医院,确诊或术后在转诊至居住地社区进行后续治疗。

2.3 健全社区卫生服务双向转诊的相关制度

完善相关医疗保险和收费制度,要使社区卫生服务和双向转诊制度有效、持续的开展下去,还需完善相关医疗保险配套措施和报销制度,将居民接受社区卫生服务所发生的医疗费用纳入城镇职工基本医疗保险支付范围。同时制定和完善社区卫生服务的收费政策、收费标准,适当拉开社区卫生服务机构和大型医院就诊费用标准和自付比例差距,引导病人合理分流。

加强社区卫生服务团队建设和资源配置优化调整。各级政府应该做好规划工作,调整好区域医疗卫生服务网络布局科学合理配置医疗资源;制定出全科医师培训规划和相关配套政策,因地制宜采取实际措施,拨出培养专款联合高校承担起全科医学教育和师资培养的责任,尽快培养出以全科医生为主体的包括公卫医生、护士以及其他人员在内的社区卫生服务团队。还要加强上下级医疗机构之间的医疗信息交流、协作与沟通,如上级医疗机构应对社区卫生服务机构进行技术指导和技术培训、举行定期座谈会、制定相关政策引导二、三级医院专科医生进入社区实践,熟悉社区医生的具体工作和双向转诊的程序,以便更好地开展双向转诊工作。此外,加强和促进计算机网络建设,促进区域医疗共享的实现。

总之,只要理顺了上下级医疗机构的经济关系,明确各自的职能,形成利益共同体,实现优势互补,并予以完善社区服务医疗保险、收费制度等配套措施,加强设施、人员建设,不断提高社区卫生服务机构的服务质量,双向转诊落实难的问题就会得到解决。真正的实现“小病在社区,大病进医院”,提高现有卫生资源的有效利用率,使社区卫生服务机构真正成为社区居民的健康“守门人”。

摘要：探讨了双向转诊的概念和双向转诊在我国的实际情况,分析了“双向”转诊存在的困难及原因和完善社区卫生服务双向转诊的有效途径。认为完善社区卫生服务双向转诊的途径在于建立互信机制,调节多方利益,加强监督管理。同时探讨了实现战略联盟的操作对策和健全社区卫生服务双向转诊的相关制度。

关键词：社区,双向转诊

参考文献

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[9]冯毅,张瑾.我国城市社区卫生服务双向转诊研究综述[J].卫生经济研究2006,(11):44-45.

10.双向转诊年度工作计划篇十

1 分级诊疗是医疗卫生制度的重要组成部分

我国农村三级医疗预防保健网是上世纪六七十年代建立起来的, 改革之前, 农村居民看病就医基本上是按照三级诊疗模式进行的。随着社会经济体制的变革与卫生资源配置的持续失调等, 城乡居民就医逐渐走向盲目与自由选择, 致使“大医院人满为患、基层医院门可罗雀”的现象普遍存在, 城乡居民就医行为的错位、混乱和无序使得卫生资源浪费与短缺并存。

从2003年我国卫生部门提出分级诊疗的制度设想, 至2014年国务院办公厅《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》要求:“制订分级诊疗办法, 综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医, 推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序”, 推进分级诊疗体系建设一直是我国医改关于医疗服务递送新格局的基本制度改革取向。

目前, 我国新农合存在基金结余与实际补偿比偏低、基金超支与流向不合理的现实矛盾, 对构建分级诊疗体系提出了迫切的现实要求。随着新农合市域统筹的逐渐建立, 在市域范围内建立分级诊疗和双向转诊机制更加必要。然而当前不仅基层医疗机构首诊制刚性有限, 分级诊疗又缺乏实施细则标准与信息互联协作, 而且探索中的医疗联合体分级诊疗组织松散而绩效低下, 公立医疗机构改革尚未从政策、体制和机制上推进分级诊疗制度的建立。

2 双向转诊是分级诊疗体系的基础

双向转诊是根据病情与人群健康需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院间的转院诊治过程, 包括纵向转诊和横向转诊两种形式。1997年, 《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》就提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险, 建立双向转诊制度”, 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》又提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。实际上, 我国改革前的农村三级卫生网络所运行的转诊制度模式, 就是国际上较为通行的做法。新医改“保基本”“强基层”与“建机制”的改革, 关键就在于合理布局基层卫生资源, 提高服务能力, 为转诊制度乃至分级医疗体系的确立奠定基础。

然而我国双向转诊一直面临“转上不转下”的尴尬, 关键在于没有解决分级诊疗过程中的诸多制度障碍, 存在盲目或政策硬性推行分级诊疗的现象。目前的试点改革中, 社区首诊制、分级诊疗体系等尚在建设中, 实行社区首诊制的前提是社区卫生服务水平达到相当水平, 而大部分地区尤其西部农村社区卫生服务水平短期内难以有效提高。同时, 试点中的双向转诊制度缺乏应有的激励和约束机制, 难以有效引导和规范医疗机构的转诊行为。

此外, 区域探索建立中的新型分级医疗体系, 没有将社区服务机构、大型综合医院、专科医院等医疗终端进行有机结合, 不同级别的医疗机构没有形成合理分工前提下的联动机制, 难以建立严格而规范的转诊制度。尽管政策一再提出并试点建立合理分工的医疗服务递送体系, 但现阶段政策并没有改变卫生资源过度向城市、大医院倾斜的政策性资源配置倾向, 卫生资源结构的“倒三角”格局短期不会改变, 建立双向转诊与分级医疗体系任重道远。

3 构建农村基层分级医疗体系的重点

构建分级医疗体系需要发挥市场在资源配置中的决定作用, 强化政府区域卫生规划、筹资、提供与监管职能。现阶段, 需要从如下几方面推进, 以逐步建立起既有利于医疗费用控制又病源有序分流的卫生制度体系。

3.1 加快推进医疗机构补偿机制改革。

以支付方式改革为重点, 推进医保支付机制改革, 重建医疗机构及医生的激励与约束机制。医保供方支付机制改革与预算管理的支付导向, 不仅有利于建立梯度医疗服务体系, 引导卫生资源与基本医疗服务重心下沉, 优化医疗资源的配置和利用, 而且有利于形成医院和社区间的良性双向转诊制度。

3.2 以存量调整为主, 加强社区医疗服务体系。

加快农村三级医疗卫生服务体系改革与建设, 使农村居民享受到基本医疗卫生服务是分级诊疗的基本要求。现阶段, 可考虑转变对社区医疗体系的投入方式, 以存量调整为主, 将一、二级医疗机构纳入社区医疗体系, 重新梳理社区医疗体系运行机制, 从而迅速壮大农村社区医疗体系, 并在相当程度上减缓卫生人力培养周期长的短期限制, 提高新增财政投入的利用效率。

3.3 重视双向转诊中的下转制度设计。

在推进基层分级诊疗中, 政策层面应当双管齐下, 既重视引导群众选择社区医疗机构作为首诊机构, 也要重视推进双向转诊中的下转工作, 以重构社区医疗体系。如果能够改革三级医院和综合医院的补偿机制, 使其不再需要和社区服务机构竞争病患, 则不仅可以提高社区医疗服务的水平, 引导患者到社区医疗服务机构就医, 也可使三级医院和综合医院回归“高尖精”医疗服务定位。

3.4 进一步明确农村医疗机构的分工与职能。

目前, 在继续建立健全全科医生制度, 发挥其“守门员”作用的基础上, 持续优化不同级别医疗机构差别化价格政策、新农合不同医疗机构患者自付比例等, 引导病人合理分流。探索乡镇卫生院包村医生与村医结对, 成立“全科医生团队”, 以形成现阶段农村全科医生首诊制度的“守门员”。推广社区首诊, 不应该仅仅是看病就医, 还应包括预防、保健、慢病管理、健教等, 制定分级诊疗硬性规定、实施细则或诊疗指南, 以便分级诊疗有实质性落实。

3.5 加快推进分级诊疗信息化与评价体系建设。

可考虑先在新农合统筹市级城市建立局域医疗网络, 各个医疗机构间联网互通, 实现各类医疗信息的网络共享, 减少信息流通过程的损耗和变质, 增加分级诊疗的透明度与运行成本。以分级诊疗信息化平台为基础, 以“小病在社区、大病在医院”为理念, 建立新农合支付方式改革评价体系。

3.6 试点医联体内部运行体制改革。

鼓励大医院与区县医院、区县医院与乡镇卫生院协作联合。目前, 医联体大部分以松散型资源整合与技术帮扶为主, 既缺少法律与制度约束, 且各级医疗机构间的服务价格、报销比例、转诊流程等模糊而没有明确界定。要使医联体有效地在分级诊疗中发挥作用, 推动优质资源下沉基层, 引导患者到基层就医, 需要在体制与机制改革上有所突破。既要打破医联体内医师执业地点的限制, 又要消除医联体内医保障碍, 进而消除患者选择医疗机构就诊与医疗费用报销的障碍。

3.7 加大基层医疗人才的培养和引进。

积极采取有效措施, 如“请进来、走出去”的办法等, 鼓励大医院专家到基层医疗机构服务, 以不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力;将基层卫生人员送到大医院进修、培训, 进行短期强化;加大全科医生的培养力度, 持续提高基层医生的待遇水平, 不但要让技术高的医生能留在基层, 而且还要吸引大医院中的医生愿意到基层;要持续落实对口支持和医生下基层政策, 提升基层医疗服务能力, 这是建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度的现实重中之重。

摘要：分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度, 由不同级别的医疗机构承担不同的诊疗服务。双向转诊是分级诊疗的基础, 而分级诊疗是双向转诊的基本前提, 只有积极对双向转诊制度存在的问题进行系统研究与改善, 才能推进农村分级医疗体系建设。

关键词：分级诊疗,双向转诊,农村医疗服务体系

参考文献

[1]郭有德, 梁鸿.我国实现分级有序医疗的障碍及对策[J].中国卫生政策研究, 2014 (6) :6-9.

[2]韩荣莲.以双向转诊为基础探索新农合分级医疗模式[J].卫生经济研究, 2014 (6) :47-48.