社会保险经办业务考核自查情况汇报

社会保险经办业务考核自查情况汇报（共5篇）

1.社会保险经办业务考核自查情况汇报 篇一

齐市培智学校2011年目标考核自查情况总结

本在市教育局领导的大力支持下，在全体教职工的共同努力下，圆满的完成了市教育局下发的《工作目标考核方案》中规定的各项工作目标，取得了较好的成效。突出在以下三方面：

第一、教师队伍建设抓的实在，教师的两个素质（政治素质，业务素质）均有不同程度的提高。在政治素质方面主要体现在教师们为人师表、事业心、责任心和守法执教等方面。在业务素质方面主要体现在探索中重度教学，协同教学和对学生进行康复训练等方面。除此之外，我们还注重教师个人学识的提高，以‚继续教育‛为动力，强化学习、充电，扩大视野，搭建平台。我们的主要心得就是正面引导，创和谐工作氛围；多研究，少检查，多帮助，少指责；给自由发展空间，用人放心不疑。

第二、德育工作较好地做到了全员育人，全过程育人。从三个方面体现：（1）在学科教学中教师们能够自觉做到较好地挖掘学科课程中的德育资源，进行德育渗透教育；（2）教师们能够充分利用晨、班、队会等时间有计划地开展养成教育，传统教育。尽可能做到寓教育于活动之中，使学生的基础道德得以较好地培养。（3）非教学人员能够较好地监护学生，并能配合班级实施教育。我们的心得体会是：全员育人其最好的诠释就是人人给予学生更多的关爱而不分彼此。第三、教改工作。提高教学质量依然是我们特教教学的重点、难点。经过近年来的探索，我们有了这样的考虑，要把以传授书本知识为主要课堂教学转移到以学生生活为基本素材、基本知识技能为主的实践课程上来。加大力量研究开发这样的课本，形成适应中重度残障学生需求的教育课程。我们的另一点做法就是继续做好为教师提供较多的教学参考，继续搭建更牢实的教学展示平台；抓好教学研究，抓好课后的‚回头看‛和‚补救‛，以形成在教学理念上的科学严谨之作风。我们倡导教学的前提是从学生的实际出发，在更多的了解学生需求的同时，进而钻研教材，写出可行性的教学方案。我们所做的一切都是为了提高教育质量。创新教育就是要求我们要理智地突破固有的，走出一条属于自己的，适应这个环境的，学生能够接受的教育。

一年来，学校工作开展平稳。虽然残教教学进展较缓，但已有起色。我们相信最根本的还是教师队伍素质的不断提高，新教学观念的不断建立，学校育人环境的不断改善，是教育进步的致关原因。我们很看重这一点而为此将不歇努力！

本，我校以贯彻党的十七届五中全会精神为动力，深入贯彻落实科学发展观，围绕着‚教育、康复、生活技能培训‛这几项重点目标，为把我校办成体系合理、资源优化、机制灵活、效益显著的特殊教育学校而不断努力。现将我校贯彻工作目标考核管理工作小结如下：

一、本取得的主要成绩

1、扎实开展创先争优和创建学习型党组织活动。根据市教育局党委的部署，学校党支部迅速行动起来，精心组织，周密部署，有计划、高质量地开展学习各项活动。在活动中认真贯彻落实市教育局党委关于的要求，做到思想认识到位、组织领导到位、工作部署到位。本共组织学习讨论19次，辅导报告会2次，中心组学习7次，召开各类调研座谈会5次，教职工问卷调查和评议2次，党员专题组织生活会3次，领导班子民主生活会2次，上报专题信息15次。通过学习实践活动，全校党员干部和教职工的学习热情明显提高、精神状态明显改进、党员意识明显增强，重视政治理论学习的风气、深入实际调查研究的风气、努力工作积极争先的风气进一步形成。

2、积极协助政府部门做好关于残疾儿童‚三免一补‛免费入学政策的宣传工作，积极动员残疾儿童入学，今年共招收了11名残疾儿童入学，达到了办学以来招生的最高记录。

3、我校重视让残疾学生‚回归主流‛的实践活动，本学期不断组织学生参与普通学校的各类体育比赛，成绩令人满意。

4、我校获得市委市政府颁发的第28届劳模表彰大会先进集体和全市教育工作先进集体荣誉称号。

二、加强教师队伍建设，提高学校办学水平

1、加强师德师风建设。

教师的职业道德是教师最根本的素质，我们重视抓好‚师德师风‛建设，开学初专门组织教师进行师德专题培训，学习先进的教育思想和教育理论，学习心理健康知识等。用正确的思想和理念激励教师树立正确的世界观、人生观、价值观，提高自身的思想和道德修养及心理素质，积极引导教职工充分认识师德建设的战略意义，明确‚一切为了残疾儿童‛，是搞好特殊教育工作的首要前提和职业需要；树立良好师德形象，是建设一流特殊教育学校的需要。以‚办人民满意的特殊教育学校‛为目标，要求教师‚以素质树形象，以作为换地位，以业绩显才华，以特色求发展‛，形成了勤奋、严谨、爱生、敬业的良好风尚，促进了校风、教风、学风的提高。全校教职工积极工作，勇于奉献，能自觉遵守教师职业道德规范，热爱本职工作。

2、切实加强骨干教师队伍建设和青年教师的培养工作。

一是高度重视骨干教师的培养，对事业心强、勤于钻研业务、有培养前途的青年教师多压担子；进一步完善师徒结队制度，落实师徒相互听课、教学研讨制度；为骨干教师的成才搭建舞台，积极鼓励青年教师参加各级各类的学科竞赛、评优课比赛，给广大骨干教师提供更多展示、交流才华的机会。二是落实好‚加速青年教师成长计划‛，认真组织青年教师进行强化培训，促使他们通过考核，限期达标。

3、落实教师继续教育工作。

抓好教师的继续教育和岗位培训。鼓励教师参加学历进修和各类培训，扎扎实实搞好校本培训。以提高课堂教学能力为核心，以现代教育技术的运用为重点，以发挥每位教师的特长和潜能为抓手，坚持不懈地抓好教师教学基本功的训练和竞赛活动，引导教师苦练内功，提高自身素质。本学期我校多位教师在省、市各项大赛中均取得娇人成绩。

三、确保德育的核心地位，提高德育的针对性和实效性。

1、充分利用晨会、班会、国旗下讲话、校内外活动等途径有计划有针对性地对学生进行爱国主义教育、集体主义教育、法制教育、安全教育、心理健康教育、生命教育和基础道德教育与基础文明养成教育，尤其对全体学生加强爱校教育，讲文明、讲礼貌教育。

2、重视学生日常行为规范的养成教育。通过明理、导行、比赛激励、督促提醒等系列环节，促进学生良好行为规范的养成。

3、根据学生的不同特点和学校现有的教育教学资源，组织丰富多彩的兴趣小组活动、课外活动、康复训练活动、竞赛活动，使学生在活动中培养参与、竞争、自强、自律的意识和学会生活、合作、交流、做人、生存的能力，注重德育的人本化、生活化、科学化。

4、培养学生的自主管理能力。进一步做好班干部的培养工作，尝试培养学生值日生、管理员，逐步培养学生自我约束、自我监督、自我管理的能力。

5、进一步加强班集体建设。各班制定了切合本班实际的班级目标，开展耐心细致的后进生教育转化工作，形成良好的班风。

四、确立教学工作的中心地位，提高教学质量。培智学校的教学质量，不能以普通教育的质量标准来衡量，但并不是说就没有质量了，我们的质量体现在‚以人为本‛，尽我们的所能，让每个残疾学生在不同程度上都有所长进，进行扬长发展。为此本学期我们重点抓了以下工作：

１、坚持教改与学生的发展需要相适应。

‚特殊教育‘十一五’发展意见‛中强调：‚特殊教育的课程改革必须重视课程的综合性、实践性的特点‛，我们根据招收的新生的特点，采取‚综合主题教育‛的方式进行教育，各科围绕一个主题，综合各种教学手段进行教育，以反复强化的方法，巩固学生对学习内容的掌握，以适应弱智学生易遗忘、识记困难的特点。

2、加强教学常规管理。

第一是组织开展青年教师公开课竞赛，把听课与评课研讨相结合，使学习取得真正实效。第二是重视教研组活动，各教研组要开展好研讨活动，精心组织备课、评课、学习、讨论活动，评课要注重实效，不要泛泛而谈，重点抓教学片段的剖析与反思。发挥团队意识、合作精神，提高整体战斗力。第三是抓好课程计划的落实与检查。

4、抓好体育、美育和健康教育工作。

抓好两操一课，开展好音、体、美兴趣小组活动，根据学生现有的水平，实施分组教学，充分挖掘学生的潜能，并创出特色，使学生真正受益。

五、统筹兼顾，狠抓落实，其他工作有新突破。

1、继续依靠政府和市教育局以及社会各界，加强学校硬、软件建设。本在市教育局和市财政局领导的大力支持下我校购进了30万元的音乐可视治疗仪、认识训练仪等智障学生专用训练设备，为有效开展对智障学生的一对一康复训练创造了条件。更为可喜的是经过多次与财政局基建科协调，我校申请的改造消防栓、改造暖气和自来水阀门两项工程得到批复，现在这两项工程均已顺利完工并为提高学校环境质量、保证学生在校安全发挥了巨大作用。

2、做好招生工作和‚控流‛工作。义务教育实行‚零拒绝‛，不论学生来自市内、市外，是单一残疾还是双残、多残，我们都有义务无条件接收新生入学，并保证他们进得来、留得住、学得好。绝不允许人为地放走一名残疾学生，确保巩固率达98%以上。

3、要切实加强安全保卫工作，继续实行值日制度。坚决落实安全目标、安全责任、安全措施，确保无事故发生。同时注重对学生的安全教育，培养学生在紧急情况下的自救能力和处理问题的能力。

4、充分利用电视、报纸、网络等媒体，加强学校的宣传工作，展示师生形象、宣传特殊教育政策和普及特殊教育的基本认识。

5、充分发挥工会的作用，群策群力，做好学校工作。

6、规范教育收费工作，切实落实残疾儿童免费入学工作。减轻弱势群体的负担，保持社会稳定。

六、不足和下一步工作的打算

由于我校严重缺乏资金，致使校医室和图书室无法购买相应设备和图书。并且我校没有专业的校医，在防控甲流的各项工作中遇到了很多困难，给学生在校期间安全带来了隐患。因此我校在教育教学工作常抓不懈的同时，明年初主要任务是向市教育局和市财政局申请资金，将校医室和图书室所需设备和图书全部配备齐全。同时向市教育局申请，为我校配备一名专业校医。

成绩属于过去，在今后的工作中，我校全体教师必将拧成一条绳，汇成一股力量，为‚办人民满意培智学校‛这样一个共同的目标而奋斗，我们将把这种合作精神渗透到每一项工作中，使学校走向更灿烂的明天。

中共齐齐哈尔市培智学校支部委员会

2009年11月26日

2.社会保险经办业务考核自查情况汇报 篇二

近年来，区委、区政府一直把养老保险扩面征缴工作作为维护我区“改革、发展、稳定”的大事来抓，我局作为养老保险基金的具体征缴和资金管理单位，同样把这项工作作为重点工作来抓，在与劳动部门的共同努力下，我局今年扩面征收工作取得了突破性进展，现把我区养老保险基金管理自查情况汇报如下：

一、养

老保险基金管理中的具体做法

我局专门组织开展区全区性的养老保险金收缴专项执法稽查活动，坚决清理、追缴企业欠缴的养老保险基金，原创：http:///千方百计提高征缴率。为进一步提高征缴管理效率，我们正与银行、劳动和社会保障局等部门进行计算机联网，以确保养老金数据传递的及时性、准确性。

对养老保险资金的管理，我区实行专户存储管理，根据每月保险费征缴情况，及时从区金库划拨资金到社保基金财政专户，对财政预算内安排的补贴收入，及时按年初预算数和规定程序划拨到财政专户，确保从各方面筹集的养老基金能及时到位。在资金财务核算中，我们对该项基金按有关财会制度分设帐簿，专项核算，做到专款专用，自求平衡，不与其他社保资金相互挤占和调剂。按月进行资金收付核算，及时记账和编制报表，同时与地税和开户银行进行核对，做到帐帐相符、帐证相符。

二、几点体会

1、领导重视是关键。在养老保险基金征缴过程中我们明显体会到领导重视是做好这项工作的关键。区政府一直把养老金征缴工作列为对我局的岗位责任制考核内容，把养老金征缴工作放在与税款征收的同等地位来抓，要求对养老保险征缴工作实行领导负责制，一定要确保全年征缴率达到区政府岗位责任制提出的要求。局领导在养老金扩面征缴工作中多次带队下基层、企业进行调研座谈，听取意见、加强沟通、解决问题。正是在这样上下重视、共同努力下，我们才能够克服困难，抓好这项工作。

2、进行考核是保障。为进一步加强对养老保险金的征缴，确保完成区政府对我局提出的全年征缴率目标，我们不仅对全年完成情况进行考核，而且对每月完成情况与质量进行考核，并与年终岗位责任奖挂钩。通过考核既是压力，也是动力，督促抓紧抓好养老金的日常征缴工作，保证了征缴任务的完成。

3、加强宣传是基础。从我们工作实践来看，养老保险扩面征缴工作之所以难，很大程度上是企业领导和职工缺乏对养老保险意义的认识。针对这个问题，我局把养老保险金征缴工作作为一个重点进行宣传。通过宣传，提高了企业经营者的认识，了解了征缴程序和方法，促进了养老金扩面征缴工作的顺利推进。

三、相应对策和建议

1、进一步加大征缴力度。要加强部门之间的沟通交流，实现地税和银行实时联网，实时征缴，继续加大对养老保险基金欠缴的催缴力度，对多次催缴仍欠缴的企业、单位进行媒体公告，甚至申请法院进行强制执行。

3.社会保险经办业务考核自查情况汇报 篇三

劳动和社会保障局落实《劳动法》自查情况汇报

**区人事劳动和社会保障局贯彻执行 《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规自查情况汇报 区人大主任、各位副主任： 按照区人大《检查方案》的要求，我局本着实事求是的原则，对贯彻执行《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规实施情况，进行了深入细致的自查。通过自查，总体感到近几年来，我局全体工作人员艰苦创业、求真务实、奋力拼搏、与时俱进，人事劳动和社会保障工作稳步发展和推进;社会保障体系日趋完善，基金积累逐年增多;就业与再就业工作力度加大;争议仲裁和劳动监察工作成绩突出。我局先后荣获全市“两个确保”工作先进单位、双文明目标管理先进单位、双联工作先进单位、市人事系统“三强班子、四好队伍”创建活动优秀单位、区双文明目标管理二等到奖、巾帼示范岗等荣誉。下面，我分四个方面向各位领导进行汇报。 一、基本情况 (一)贯彻执行《劳动法》及相关法律法规实施情况。自《劳动法》颁布以业，我局坚持以人为本，执政为民，深入贯彻劳动保障法律、法规，广泛学习宣传《劳动法》、《中华人民共和国劳动保障监察条例》和《湖南省劳动保障监察条例》，湖南省人民政府168号令、湖南省人民政府181号令等，全面推进依法行政，切实强大劳动保障执法力度，严格规范用人单位的用工行为，促进和谐稳定的劳动关系，维护劳动者合法权益，推动了劳动保障事业的全面发展。近几年来，我局每年都组织属全体人员上街宣传1次以上，每年发放有关资料4万份以上;今年上半年，对区辖600多家用工单位的法人、政工人员等共800余人进行了一次法律、法规培训，局全体工作人员上街宣传2次，接待来访群众4000多人，发放有关宣传资料30000余份，接受群众咨询多人次，解答群众提出的500多个有关劳动保障方面的问题。同时采取定点宣传、悬挂汽球标语、张贴横幅、发放宣传资料、安排区属6个办事处和城南乡出墙报、张贴宣传招贴画等形式，大力宣传劳动方面有关的法律法规。通过这些活动，基本上做到了让《劳动法》家喻户晓。 (二)、维护劳动者权益情况。维护劳动者权益的主要执行机构是劳动监察大队。，劳动监察大队开展工作，但力度不大，有所好转，，劳动监察大队检查用工单位630家，受理投诉案件51起，责令用人单位退还押金8万元，补签劳动合同9000余人，为农民工追讨工资35.2万元，查处非法使用童工6起，申请法院强制执行罚款26起;今年上半年，会同公安、工商、工会、建设等有关部门对建筑工地、餐馆、网吧、酒吧、美发店进行了综合检查，补签有效劳动合同2000余份;为56名农民工追讨工资8.7万元，查处非法使用童工1起，受理争议仲裁案4起，办案率100%，责令用人单位退还押金4万元。 (三)、社会保障和社会保险费征缴情况 1、养老保险方面。养老保险于1993年启动，当时只是零散单位和零散人员参加社保，养老保险工作全面展开。我局社保所严格按照政策抓好征收、管理、发放和扩面四个环节，确保了基金安全增值，做到了扩面不扩包袱、应保尽保。19，事业单位参保人数为2882人，企业单位参保人数为31人，基金收缴406.9万元，支付养老金406.6万元，以后连年增长，到20底，事业单位参保人数达3485人，企业单位参保人数达1236人，收缴事业单位基金1216万元，支付事业单位养老金1087万元，收缴企业单位基金1236万元，支付企业单位养老金182万元，此外，累计财政补贴211.2万元，基金利息收入74.4万元，转移收入151.8万元，其它收入1万元，社保基金累计节余突破了千万元大关，达1132万元。上半年，机关事业单位养老保险基金收缴622万元，支出566万元，企业养老保险基金收缴42万元，支出90万元，扩面204人，完成了年度任务指标的51%，企业参保人数从200人增加到了目前的1837人。 2、医疗保险和生育保险方面。于元月启动，启动后即确定了以抓扩面、促缴费、严管理、稳支出的思想，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，确保医疗保险工作运行平稳。20参保人数为3097人，收入基金151万元，大病互助金24万元，支付医疗费59万元，支付大病互助金0.6万元，以后参保人数与基金逐年增加，截止到206月底，参保职工总数4125人，其中在职2924人，退休人员1201人;参保单位76个，其中全额事业单位22个，行政单位47个，企业1个，自收自支单位5个;未参保单位37个;未参保人数1233人，其中退休人员252人;医疗保险基金收缴126.9万元，实际支出135万元，累计节余180.7万元，全区大病互助统筹基金实缴0.2万元，支出4.9万元，累计节余75.9万元;上半年医保扩面150人，完成了年度任务的50%;生育保险收缴5.1万元，支出0.1万元，累计节余9.5万元。 3、失业保险方面。20底成立，失保所成立后，按照“努力宣传政策，耐心细致说服，超额完成任务，力争市处基金”的思路，切实发挥好失业保险的社会稳定功能，为构建和谐社会作贡献。20参保人数为1200人，基金收入11万元，截止到年6月底，已将区属37个事业单位纳入失业保险征缴范畴，参保人数为2122人，已征缴失业保险基金117万元;2005年上半年征缴44.53万元，完成年度任务的178.15%;扩面250人，完成了年度指标的50%;向市争取基金缺口补助8.79万元;发放粮食系统失业人员失业保险金17.25万元;为粮食系统代发协保、退养人员生活费3.21万元。 (四)、促进就业和再就业情况。就业是民生之本，是强国之基。做好就业与再就业工作，具有深远的现实意义。自年成立就业局以来，我局采取“三抓”的举措，即：抓组织机构的建立，完善劳动保障体系;抓社区平台建设，为就业与再就业搭建鹊桥;抓劳动力市场建设，拓宽就业渠道;2003年，实现了城镇新增就业580人，下岗失业人员再就业280人，“4050”人员再就业190人，发放再就业优惠证11782本;年，结合落实省委、省政府“8件实事”工作，城镇新增就业4937人，下岗失业人员再就业4706人，“4050”人员再就业958人，发放再就业优惠证2320本。再就业培训2045人，灵活就业820人;今年上半年，城镇新增就业人员1885人，完成年度任务指标67%;下岗失业人员再就业1400人，完成年度任务指标的63.6%;“4050”人员就业人数327人，完成年度任务指标的105.5%;再就业培训1263人，失业率为3.8%;办理发放《再就业优惠证》1377本，灵活就业652人;在社区公益性岗位就业的下岗失业人员82人，达到了“时间过半，任务过半”的要求。 (五)、执法监督及执法环境情况 1、为了把贯彻执行《劳动法》及相关法律法规落到实处，我们把规范操作当成执法监督的出发点和落脚点。从规范操作程序着手，健全机构、分解任务、强化措施、落实责任、把作风贯穿于业务活动全过程。一是加强领导，健全机构。成立了执法监督工作领导小组，设立了办公室。二是明确职责，分解任务。局党组按照“谁主管、谁负责”的原则，将责任指标细化分解到各职能股室和二级机构，在强化责任指标的基础上，一级抓一级，层层抓落实。三是强化措施，落实责任。实行工作例会制，每月走访交流，季度督查指导，半年检查推动，年终考核验收;落实奖优罚劣制，切实将工作业绩与干部职工晋级晋职，评优奖惩直接挂钩等。在各项工作中严格执法，决不放弃原则做好人，决不借职务之便捞外快，决不借工作之际办私事。通过近年来努力，我局在落实党的路线、方针、政策方面，在贯彻执行《中华人民共和国劳动法》方面，以较高的依法行政水平维护了区政府的权威，赢得了群众的好评。 2、为了提高监督的效果，我们把主动接受监督当成执法监督的有效途径和可靠保证。一是主动接受群众监督。局机关和所有的二级机构各项制度上墙，办事程序张榜公布，收费事项和标准全部公示。二是主动接受人大监督。在开展劳动执法检查时，首先将省、市劳动执法检查的文件和通知及时复印送到人大内司工委，然后在人大的监督下，开展劳动执法检查工作。三是主动聘请9名监督员监督。制定了监督员职责，并将所有依法操作的工作内容和程序送给监督员，请监督员按照法规来对照检查和督促我局的工作。四是内部监督。一方面，局属二级机构每月要向局书面汇报一次月工作情况;另一方面，局机关对二级机构定期和不定期督查。在局党组的统一领导下，建章立制，一级管一级，把此项工作推向深入。通过有效的监督，全体工作人员感到了一定的压力，自觉钻研业务，自觉维护形象，促进了法律法规的落实，促进了依法行政水平的提高。 3、执法环境复杂。在近几年的执法检查过程中，我们感到执法环境不理想，处处有难度，处处受制肘。主要表现在：一是对用人单位进行执法检查时，工作开展困难。部分单位法人或法人代表对我们的执法检查抱有明显的抵触情绪，采取不配合的态度，极个别的态度十分恶劣，甚至侮辱谩骂我们的工作人员。二是对违反《劳动法》的单位进行处罚时，处罚十分困难。一些单位一旦被处罚，就采取拖、泡等方式，一看不行，就立即找关系，托门子，一些说得上话的领导、工作人员等，就出面打招呼，说情讲好话，使处罚无法到位。如去年查处非法使用童工的5人，按规定每人应处罚5000-10000元，但实际上每人只处罚了2000元，区财政无形中就流失了2万多元。三是部分国家公务员参与经济实体的经营。对于这些单位，执起法来的困难就不言而喻了。 二、存在的.问题 (一)基础设施不到位，开展工作举步维艰。我局的基础设施很不完善。主要是硬件设施欠缺。我局现缺5台电脑，其中，局办公室电子政务，电子办公需要一台电脑;局工资福利股办理全区工资福利调配需要一台;录用调配股办理全区管理人才与专业技术人才信息需要一台;人才交流中心需要一台;劳动监察大队需要一台;这些办公用电脑，按省、市要求和有关文件规定，是必需的。此外，劳动监察大队需要配备的摄像机，数码照相机，执法专用汽车都亟待解决。随着经济的发展，;在缺少这些办公电脑的情况下，工作人员的工作量空前加大，如：电脑办理工资，办理1人只需要2―3分钟，而人工操作，则至少要30分钟;劳动监察大队每年出勤有300多天，没有车，全靠走路，远一点的打车，去乡镇则需要租车，既浪费了财力，超大的工作量也使工作人员难以承受。 (二)基金经费不到位，日常工作难以为继。一是争取区委、区政府重视力度不够，导致有许多正常开支没有列入财政预算。如劳动监察大队的工作经费未列入财政预算，对企业养老保险基金缺口未列入财政预算等，工作非常被动。二是没有经费来源，不能按市的有关要求落实。如：社保、医保、失保按要求要与市处联网，但网络建设和购买三套操作系统需要30余万元，靠自已无法解决;执法办案无工具、争议仲裁无场等，这些困难，靠我局自身是解决不了的。三是乡镇拖欠社保基金情况严重，损害了区的利益。截止到2004年12月底，乡镇累计欠社保基金174.2万元。其中缅铺乡欠20.6万元，板桥乡欠15.1万元，蔡锷乡欠15万元，雨溪乡欠28.4万元，檀江乡欠24.9万元，城西办事处欠36.2万元，中心路办事处欠9万元，红旗办事处欠25万元。 (三)宣传力度不到位，执法检查勉力维持。在近几年来的实际工作中，我局始终坚持原则按政策办事，处理问题时做到不推诿矛盾、不随心所欲、坚持以法律为准绳，处事以公心，但在执法检查过程中，感到难度还是相当的大。一方面，每检查一个单位，都需要苦口婆心再解释，口干舌燥再宣传。另一方面，在执法中对于一些违法案件的处理，行政干预太多，指示太多，各级领导说情讲好话太多，处理问题往往无法到位。这中间有经济不发达的原因，有国民素质的原因，还有宣传力度不到位的原因。 三、下步打算 (一)继续加大宣传力度，做好“造势”工作。政策法规是一种措施，不仅仅因为这种措施是由政党和政府机关等政治性组织制定和推行的，更重要的是因为政策法规涉及人民大众、国家和社会的根本利益和大局。落实政策、法规的要求高，力度大，要使工作顺畅，活动有序，就要有较强的大局观念。目前来看，区内形成齐抓共管局面，充分调动各方面积极性不够，这一项工作，不是人劳局独家经营的业务工作，我局只能是起好牵头作用，在下一步工作中，不但要对群众宣传，而且要对领导解释。要着力搞好上下左右的协调，使机关各部门和兄弟单位自觉把这项工作当做份内事，积极承担应有的责任与义务，主动配合，密切协作，这是我们工作的重点。我局要借这次市里的东风，加大宣传力度，做好“造势”工作，努力赢得人民群众的支持，更重要的是赢得领导的支持，使全区上下共同努力，把这项工作抓出成效来，也只有这样，才能搞活、搞深、搞实、搞出特色来。 (二)努力争取财政支持，做好“粮草”工作。没有可靠的财力支持，任何工作都很难开展。一是努力向省、市争取基金，缓解区财政的困难，为自己开展工作解决实际问题。二是争取区财政的支持，把该列入预算的列入预算，在可能的范围内给予扶持。三是争取解决部分基础设施，特别是劳动监察大队购买执法车辆问题，已迫在眉睫，争取尽快解决。 (三)不断提高业务素质，做好“修炼”工作。一是要苦练“内功”。要加强学习，不但要学业务，还要突出学习政策法规，要不断提高自身素质，提高理论素养，用理论指导实践，做到落实政策法规坚决彻底，办事高效快捷，达到增强为人民服务的本领的目的。二是要树好形象。作为政府部门的工作人员，要时时处处要注意形象，做人民群众的“公仆”，而不是凌驾于人民群众之上。三要牢记“全心全意为人民服务”这个根本宗旨，与人民群众水乳交融，做人民群众的贴心人。四要切实增强责任感使命感，树立“爱区做主人、爱民做亲人、爱岗做能人”的观念，爱我大祥、兴我大祥、发展大祥、富裕大祥，养成“多读书、少应酬;多动笔、少娱乐;多上网、少消遣”的优良作风，为区委、区政府添彩，为单位争光，为建设小康大祥努力奋斗。 四、请求解决的问题 一是将一些正常开支列入财政预算。如：劳动监察大队的工作经费等。 二是解决监察大队的执法用车和局业务部门需要的电脑。 三是将交纳“三保”情况纳入双文明建设之中。

4.温州市医疗保险业务经办规程 篇四

温州市医疗保险管理中心

二〇一一年五月

目 录

一、定点单位管理.........................................1

二、目录管理.............................................2

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库...............3

（二）基本医疗保险医用材料数据库.......................3

（三）基本医疗保险药品数据库...........................3

（四）疾病目录数据库...................................3

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库.............3

（六）特殊病种及支付范围数据库.........................4

（七）异地就医医保定点单位数据库.......................4

三、参保管理.............................................4

（一）现有医疗保险种类................................4

（二）参保单位和个人..................................5

（三）重复参保管理....................................6

四、基本医疗保障关系转移接续管理.........................6

五、证卡管理.............................................8

六、缴费管理.............................................8

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹....................8

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹...................10

（三）大病医疗救助...................................11

（四）公务员医疗补助.................................12

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险...................12

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（六）未成年人（含大学生）医疗保险...................13

（七）农民工医疗保险.................................13

（八）特殊人群医疗保险...............................13

（九）医疗保险参保年限折算...........................14

七、个人帐户管理........................................14

（一）个人帐户类型和用途.............................14

（二）个人帐户划建...................................14

（三）个人帐户年终统算和结息.........................17

（四）个人帐户转出和清算.............................17

八、就医管理............................................17

（一）转外就医管理...................................18

（二）异地定点管理...................................20

（三）特殊病种门诊管理...............................21

（四）公务员慢性疾病门诊管理.........................22

（五）临时外出人员急病就医管理.......................22

（六）参保人员白名单管理.............................23

（七）参保人员黑名单管理.............................23

九、医疗费用管理........................................23

（一）费用支付范围...................................24

（二）费用支付条件...................................25

（三）医保待遇标准...................................29

（四）费用审核和结算.................................35

第II页

（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）医疗保险基金的征缴.............................38

（二）医保定点单位费用结算...........................38

（三）窗口报销费用结算...............................39

（四）医保个人帐户一次性支付.........................39

（五）个人帐户异地转入...............................40

（六）医疗保险费退回处理.............................40

（七）医保定点单位保证金返还.........................40

（八）代收代付款项的结算.............................40

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算.................40

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算.................42

十一、稽核监督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

第III页

为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。

本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地。

一、定点单位管理

就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）。

各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌。

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温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。

各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力。

各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌。

二、目录管理

根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）。

市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作。领导小组下设办公室，负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务。

市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医

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疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新，确保与市医保数据库一致。

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库

按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》中的“医疗服务项目”编码执行。

（二）基本医疗保险医用材料数据库

基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（三）基本医疗保险药品数据库

基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（四）疾病目录数据库

按国际疾病分类ICD-10编码执行。医保定点单位应在参保人员结算费用的同时，及时规范上传疾病诊断信息。

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库

医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核，填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》（表格

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二）及其电子文档，并提供相关执业医师证书复印件，经各地医保经办机构确认、汇总，由市医保中心备案后，报市目录管理办公室统一建库，将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》（表格三）建立数据库，日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。

（六）特殊病种及支付范围数据库

制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围（另行发文），规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理，保障参保人员的医疗服务需求。市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况，对支付范围进行调整补充。对超出支付范围的医疗费用，医疗保险住院统筹基金不予支付。

（七）异地就医医保定点单位数据库

根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构（人社行政部门认定）及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库，规范参保人员转诊就医、购药行为。市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护。

三、参保管理

（一）现有医疗保险种类

温州全市目前的医疗保险种类有：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗

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保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）医疗保险、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。

其中职工基本医疗保险、城镇居民（成年）基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险。

（二）参保单位和个人

参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险。用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。

参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。

国家行政机关，参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联，审判机关、检察机关，其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员，在参加职工基本医疗保险的基础上，应当参加公务员医疗补助。

具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁（不含在校生）、城镇非从业人员，应当参加城镇居民（成年）基本医疗保险。

市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在第5页

册学生儿童，以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人（含大学生）医疗保险。

温州市区用人单位（各类企业、民办非企业单位、个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工（在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口或市区外非农业户口，有劳动能力），经本人申请或征得本人同意，可参加市区农民工医疗保险。本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行。

特殊人群，包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等，应当按规定参加各自的医疗保险（补助）。

（三）重复参保管理

以下医疗保险不能同时参保和重复享受：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险。

四、基本医疗保障关系转移接续管理

温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号）、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规

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程（试行）的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程（试行）〉的通知》（浙人社发[2010]184号）和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。主要流程如下：

（一）参保人员在新就业单位参加基本医疗保险。

（二）参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续。

（三）参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（表格四），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

（四）新就业地经办机构受理申请后，应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（表格五）。

（五）原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内，终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》（表格六）和《参保人员医疗保险类型变更信息表》（表格七）传送给新就业地经办机构。

（六）参保人员有个人帐户的，办理个人帐户清算划转手续。

（七）新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内，补充完善相关信息。

（八）新就业地经办机构在收到个人帐户转移金额15个工作日

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内，对金额进行核对后计入参保人员的个人帐户。

五、证卡管理

全市参保人员使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”。社会保障卡制作严格按照国家部省统一的技术标准规范执行。社会保障卡由统一的管理部门（温州市区为市民信息资源管理中心）负责信息采集、发放和更换。

医疗保险专用证历本由指定部门按照医保经办机构统一的格式要求，参照温州市通用门诊病历本样式印制，并负责发放和更换。

六、缴费管理

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹

1、参保单位住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 机关、财政全额拨款事业单位：按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳。

其他参保单位：

（1）在职人员：按本单位全部在职人员本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳；

（2）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；

（3）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险

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缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳（温州市区分期缴纳期限为3至10年）。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算。

2、灵活就业人员住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限参照“其他参保单位”的在职人员，按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

3、参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按照下列标准和方式缴纳：

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳；职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳。

4、住院医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳住院医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，第9页

按照规定加收滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

统筹基金按缴费的，1个医疗保险内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。

中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹

用人单位在职人员参加门诊医疗统筹，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

用人单位以当月全部在职职工工资总额的一定比例（温州市区现为3.5%）按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

职工以本人上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为2%），由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为5.5%）按月缴纳。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致，按各地政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗

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保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性缴纳（温州市区财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳门诊医疗保险费。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

（三）大病医疗救助

参保人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：

1、在职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元），第11页

由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

2、法定劳动年龄段的灵活就业人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元）按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

3、退休、退职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为3元），由养老金发放单位代扣代缴，按月缴纳。

（四）公务员医疗补助

参加职工基本医疗保险的公务员以上全省职工月平均工资为公务员医疗补助费缴费基数，参保单位暂按本单位全部公务员（含退休人员）缴费基数之和一定的比例（温州市区现为8%）按月缴纳，今后根据收支状况可对缴费比例进行适当调整。

缴费比例中，部分（温州市区现约为3%）用于公务员个人帐户补充，剩余部分（温州市区现约为5%）用于医疗费个人负担部分补助。

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险

城镇居民（成年）基本医疗保险费按照下列规定缴纳，一个内缴费额不再变动：

1、城镇居民（成年）基本医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年580元，其中个人每年缴纳300元，财政每人每年补助280元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）、《困难家庭救助证》的参保居民，个人不缴费，由财政

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全额补助。

（六）未成年人（含大学生）医疗保险

1、未成年人医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人可不缴费，其医疗保险费可由财政全额补助。

已按规定缴纳未成年人医疗保险费的，一个内个人缴费和财政补助标准不再变动。

（七）农民工医疗保险

农民工医疗保险费由用人单位缴纳，个人不缴费。

用人单位以上全省职工月平均工资为缴费基数，按应当参加农民工医疗保险的全部人员缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按月申报缴纳。

缴纳的医疗保险费全部用于建立农民工医疗保险住院统筹基金，不建立个人帐户。

（八）特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等缴纳医疗保险费按各地有关政策规定执行。

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（九）医疗保险参保年限折算

城镇居民（成年）基本医疗保险参保人员因就业等原因转为参加职工基本医疗保险的，其城镇居民（成年）基本医疗保险的缴费年限可按各地的折算标准计算。

七、个人帐户管理

根据医保政策规定，医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）采用年初预划、内统筹使用、年终实际结算的形式进行管理。个人帐户管理主要包括个人帐户的类型和用途、个人帐户划建、个人帐户年终统算和结息、个人帐户转出和清算等部分。

（一）个人帐户类型和用途

个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户两部分。当年个人帐户指在当年医保内按政策规定划入的部分，历年个人帐户指当年没使用完的结转部分。

个人帐户当年资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

个人帐户历年结余资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

（二）个人帐户划建

根据个人参保缴费情况，个人帐户采用预划、实划、年终统算和结息等形式进行划建：

1、预划

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（1）年初预划

上已参保的人员，每个医保开始预划当的个人帐户。划建月数为12个月。

划建年龄段计算：正常参保缴费的在职人员和退休退职人员，以身份证号中的出生日期为准计算年龄段，如无身份证号，以该人员类别的最低额度划建。

（2）内新参保人员的预划

对于内新参保的人员，从参保登记的下月开始预划，预划月数为下月（缴费当月）到的最后一个月。

2、实划（1）补缴实划

门诊医疗保险费补缴后，根据参保人员应缴年月，按实划入参保人员个人帐户。应缴年月在当的划入当年帐户,应缴年月早于当的划入历年帐户，如划入时该参保人员个人帐户已清算，则一次性支付给参保人。

（2）异地帐户转入

参保人员异地转入，个人帐户按实际转入的当年资金和历年结余资金划入。因办理转移手续中断缴费后补缴的，补缴次月补划个人帐户。

3、划建比例

（1）职工基本医疗保险门诊医疗统筹个人账户按下列规定划建： 在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数的第15页

一定比例（温州市区现为2%）缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数一定比例（温州市区现为3.5%）缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按1%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；70周岁（含）以上的，按2.3%划入]（2）参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按下列规定划建：

职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）全部划入。

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按不同年龄段划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入]。

公务员医疗补助缴费比例（温州市区现为8%）中，对职工基本医疗保险个人帐户进行一定比例的补充（温州市区现具体比例为：45周岁以下的，按缴费基数的2.2%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按缴费基数的2.8%划入；退休（退职）后至70周岁以下

第16页 的，按缴费基数的4.7%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的5.2%划入）。

（三）个人帐户年终统算和结息

个人帐户在年终统算后，当前医保结余的个人帐户资金，在下一个医保可结转为个人帐户历年结余资金，并按相关文件规定计息。

一个医保内，参保人员发生门诊医疗变动的（含险种变动、中断后再参保等），其个人帐户在该内暂不变动，即不再重新预划帐户，直至该末再根据该参保人员的门诊医疗统筹实际缴费情况对其个人帐户进行统算。根据个人帐户“实际应划金额”和“实际使用金额”计算出“当年实际余额”。如余额为正数，则结转为个人帐户历年帐户；如余额为负数，则在个人帐户次年帐户中予以调整。

（四）个人帐户转出和清算

参保人员因在本地终止参保（如死亡、出国（境）定居、工作调动等），应该进行个人帐户清算。经清算后当个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费。

参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。参保人员出国（境）定居的，个人帐户经清算后余额一次性发还本人。

参保人员工作调动的，个人帐户余额可转出到调入地，调入地无个人帐户的，其个人帐户余额一次性发还本人。

八、就医管理

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按照“定点互认，选择就医”原则，参保人员可持医疗保险专用证历本、社会保障卡，在全市医保定点单位自由选择直接刷卡就医或购药，按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。就医地医保定点单位应核验参保人员证卡，做到人、证、卡合一。就诊、购药经过应清晰、完整记载在医疗保险专用证历本上，并与收费项目一致。

就医管理包括：转外就医管理、异地定点管理、特殊病种门诊管理、公务员慢性疾病门诊管理、临时外出人员急病就医管理、参保人员白名单管理、参保人员黑名单管理等。

（一）转外就医管理

参保人员转温州市外医保定点医疗机构就医、购药必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记。

已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医、购药，可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。转省内未联网结算的医保定点医疗机构和转省外医保定点医疗机构就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、转外就医遵循“转上不转下”原则，转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构（主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构）。参保人员因病情需要转温州市外的医保定点医疗机构就医，需到参保地定点医疗机构办理转诊手续（原则上应在参保地最高等级医疗机构办理），经主诊医生申请,科主任或主任医师初审，医保办审核并登记备案。

2、参保人员因病情需要，需转非上海、杭州的三级医保定点医

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疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案。

3、因参保人员的病情原因，需转二级专科医院，医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后，还需经参保地医保经办机构复核并登记备案。

4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。

5、申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由参保地经办机构所要求的医疗机构主诊医生填写，并经科主任或主任医师签名、医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》（表格八）以及相应检查报告单，到参保地经办机构登记备案。申请伽玛刀治疗限以下适应症之一：（1）颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤：A.手术难以切除或有手术禁忌；B.经普通放疗后残存灶；C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶；（2）病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤，且不能手术或有手术禁忌；（3）体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。伽玛刀转诊三级医保定点医疗机构，二级医保定点医疗机构原则上限上海、杭州二级伽玛刀专科医院。

6、转外就医选择一家医保定点医疗机构，如需转第二家，必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。

7、已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记

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选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续，包括跨县（市）门诊就医参保人员。

8、已办理异地定点登记的参保人员应在选定的最高级别定点医疗机构办理转诊手续。

9、转外就医登记有效期限为一个月，一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间，在市内不能享受医保待遇（特殊病种门诊市内转诊除外）。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

（二）异地定点管理

参保人员长期居住在市外，按规定办理跨县（市）异地定点登记手续后，选定省内已联网结算的医保定点单位即可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。选定省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、参保人员在市外居住一年（含）以上的，填写《温州市医疗保险异地定点人员申请表》（表格九），可选择3家异地定点医疗机构和1家异地定点零售药店，由异地医保经办机构盖章后，交参保地医保经办机构登记备案。

2、参保人员办理异地定点登记后，在异地居住期间，在市内就医不能享受医保待遇（紧急情况就医除外）。

3、参保人员需到参保地医保经办机构申请办理异地定点登记，登记后原则上一年内不得变更。

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4、参保人员办理异地定点登记注销时，应填写《温州市医疗保险异地定点人员登记注销表》（表格十），由相关部门确认盖章。

5、参保人员在温州市内办理异地定点登记的，仍可在全市医保定点单位就医购药实时联网结算。

转外就医登记、社会保障卡及医疗证历的补发按异地定点地医保经办机构要求管理。

6、已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

（三）特殊病种门诊管理

1、参保人员如需申请特殊病种门诊治疗，应到参保地经办机构填写《温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表》（表格十一）并出具相关材料申请办理。

2、参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊医院并签订承诺书，已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

3、符合条件的，予以办理特殊病种门诊登记，并领取特殊病种门诊医疗证历本。

4、参保人员特殊病种认定有困难的应予以备案，待最终认定通过后予以登记，如最终不能认定的则不予登记。

5、参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

6、特殊病种门诊转外就医、购药在省内未联网结算的医保定点

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医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费，由个人垫付后回参保地报销。

7、特殊病种门诊管理的具体规定按《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》执行。

（四）公务员慢性疾病门诊管理

1、参加公务员医疗补助的人员，如需申请慢性疾病门诊治疗，需到参保地经办机构填写《温州市公务员医疗门诊慢性疾病申请表》（表格十二），并出具相关材料申请办理。

2、参保人员申请慢性疾病门诊提供的材料应齐全，人社部门定期（一般一个季度）组织医学专家进行鉴定确认，符合条件的予以办理公务员慢性疾病门诊登记。

3、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊医院，并领取慢性疾病门诊医疗证历本。已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

4、慢性疾病门诊转外就医、购药，在省内未联网结算的医保定点医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费由个人垫付后回参保地报销。

5、参保人自公务员慢性疾病门诊登记之日起享受公务员慢性疾病门诊待遇。

（五）临时外出人员急病就医管理

1、参保人员到市外出差或休假、探亲期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用，应在医疗终结后及时持相关

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材料到参保地经办机构填写《温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》（表格十三），并办理核准登记手续。

2、临时外出人员应在当地选择一家医保定点医疗机构就医。

3、急诊病人因病情需要必须转诊的，按照转外就医登记管理有关规定，无须到参保地医保经办机构核准。

（六）参保人员白名单管理

参保人员发生以下情况，进入白名单管理：

1、参保人员由于医疗保险费欠缴，按有关规定先予以享受医保待遇的。

2、参保人员医疗保险费欠缴补缴后因各种原因导致到帐滞后，而本人又无能力全额垫付医疗费用的。

3、参保人员其他特殊原因经批准后可先予以享受医保待遇的。参保人员白名单管理即允许该参保人员在某段时间内实现实时刷卡结算，享受医保待遇以及医疗费用报销支付。设置截止日期自动移出白名单。

（七）参保人员黑名单管理

参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为，造成恶劣影响的。进入正常医保稽核程序，通过进入黑名单管理。参保人员黑名单管理即该参保人员在某时间段内暂停医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算，设置截止日期自动移出黑名单。

九、医疗费用管理

医疗费用管理包括费用支付范围、待遇支付条件、医保待遇标准、第23页

费用审核和结算，以及限量支付管理等。

（一）费用支付范围

职工基本医疗保险统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金。职工基本医疗保险住院统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在定点医疗机构发生的住院及特殊病种门诊医疗费用；

2、与住院未间断的留观医疗费用；

3、因急病就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的住院医疗费用（病情稳定后应转入定点医疗机构）；

4、已按规定办理异地就医登记的住院及特殊病种门诊医疗费用。

职工基本医疗保险门诊统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在门诊医保定点单位发生的门（急）诊医疗费用；

2、未连续住院的留观医疗费用；

3、因急诊就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用；

4、已按规定办理异地就医登记的门诊医疗费用。

大病医疗救助和农民工医疗保险统筹基金支付范围同职工基本医疗保险住院统筹基金支付范围。公务员医疗补助、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险支付范围同职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务员医疗补助统筹基金全额支付。

职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

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2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗。

城镇居民（成年）基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、器官移植后的抗排异治疗；

2、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂症的治疗；

4、重症情感性精神障碍的治疗。

未成年人（含大学生）医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗；

9、儿童孤独症的治疗。

农民工医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；6血友病的治疗。

公务员慢性疾病门诊包括：

1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者的治疗；

2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者的治疗；

3、脑血管意外恢复期（出院后一年内）的治疗。

（二）费用支付条件

1、职工基本医疗保险住院医疗统筹（包括大病医疗救助统筹）待遇支付条件：

参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在第25页

缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇。已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇。

参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险住院统筹费缴纳年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年的；实施职工基本医疗保险制度实施前已退休、退职人员，用人单位按规定已一次性缴纳职工基本医疗保险住院统筹费的，可终身享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险住院统筹费且未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，职工基本医疗保险基金不予支付。参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的职工基本医疗保险住院统筹费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的职工基本医疗保险住院待遇。

灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后重新参加职工基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保

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险住院统筹费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹的待遇支付条件： 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致各地可按各自政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人一次性缴纳（温州市区现为财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后

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重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

3、公务员医疗补助的待遇支付条件：

公务员医疗补助一是对职工基本医疗保险个人帐户进行补充，二是对符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊医疗费用中个人自负部分的补助。

4、城镇居民（成年）基本医疗保险的待遇支付条件： 参保居民按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费后，即可在当年医保内按照规定享受城镇居民（成年）基本医疗保险待遇。

参保居民不按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下重新参加城镇居民（成年）基本医疗保险的，住院医疗统筹待遇从医保的第7个月开始重新享受医疗保障待遇，门诊医疗统筹待遇从医保当月即可享受。

5、未成年人（含大学生）医疗保险的待遇支付条件： 未成年人医疗保险费按缴纳。未成年人在规定时间内缴费后，即可按照规定享受未成年人医疗保险待遇。非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从缴费当月起享受医保剩余月份的医疗保险待遇。

参保人不按时缴纳未成年人医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，从缴费后的第7个月开始享受住院医疗统筹待遇，缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

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6、农民工医疗保险的待遇支付条件：

用人单位整体参加农民工医疗保险并按规定按时足额缴纳农民工医疗保险费的，其全部参保人员从缴费当月起享受农民工医疗保险待遇。

已整体参加农民工医疗保险的用人单位，其新招用的农民工在首次缴费后的第4个月开始享受农民工医疗保险待遇。

用人单位不按规定参加农民工医疗保险或者欠缴农民工医疗保险费的，其农民工发生的医疗费由用人单位承担，农民工医疗保险基金不予支付。

用人单位欠缴农民工医疗保险费后重新开始缴纳并补缴欠缴期间的农民工医疗保险费后，其参保农民工在本单位补缴后可享受欠缴期间的农民工医疗保险待遇。

（三）医保待遇标准

1、职工基本医疗保险住院统筹待遇

统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准，一级及以下医疗机构为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元。

一个内设一次住院起付标准。参保人员内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

参保人员内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准线以上至全省职工年平均工资

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2倍（含）以下部分，在职人员由统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员由统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员由统筹基金支付95%，个人自负5%。）。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹待遇

门诊统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为在职人员1000元，退休人员800元），参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由个人自负。

门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为4000元）（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照各地规定的比例共同负担（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付50%，个人自负50%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付60%，个人自负40%；一级门诊定点医疗机构及药店统筹基金支付70%，个人自负30%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付80%，个人自负20%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

3、大病医疗救助统筹待遇

在一个医保内，参保人员发生的符合职工基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，在职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助最高支付限额（温州市区现为15万）以下部分，按各地大病医疗救助待遇规定报销（温州市区现为在职人员由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员由统

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筹基金支付90%，个人自负10%）。

4、公务员医疗补助待遇

对门诊医疗费用个人负担部分按下列规定予以补助：一个医保内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，个人当年帐户支付完毕后，超出部分按各地规定的比例补助（温州市区现为：在1000元（含）以内的部分，在职人员补助80%，退休人员（含退职人员，下同）补助90%；1000元至2000元（含）的部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%；2000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。

享受公务员慢性疾病医疗待遇的公务员，个人当年帐户支付完毕后，超出部分符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，按规定比例补助（温州市区现为在职人员补助80%，退休人员补助90%）。

一个内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），在职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，应由个人负担的部分按各地规定的比例补助（温州市区现为在职人员补助90%，退休人员补助95%）。

个人住院和特殊病种门诊医疗费累计超出基本医疗统筹基金最高支付限额的，超出部分的医疗费用按医疗救助标准支付后，由公务员医疗补助基金予以补助（温州市区由公务员医疗补助基金全额补助，个人不再负担）。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务

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员医疗补助费全额支付。

5、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险

（1）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险住院医疗统筹：

参保人员符合规定支付范围的住院医疗费，按照医疗机构的不同等级设起付标准（温州市区一级及以下医疗机构现为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元）执行。

一个内设一次住院起付标准，参保居民在一个内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

参保人员内符合规定支付范围的住院医疗费和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自付；在起付标准以上至最高支付限额（温州市区城镇居民和未成年人现都为18万元）（含）以下的，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付（温州市区城镇居民（成年）现为医保基金支付65%，参保人个人自负35%）,未成年人（含大学生）医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付[温州市区未成年人（含大学生）现为医保基金支付80%，参保人个人自负20%]。

参保人员一个内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不再支付。

（2）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医

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疗保险门诊医疗统筹：

参保人员一个医保内符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为200元），门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为1500元）（含）以下的部分，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员按照各地规定的比例支付（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付35%，个人自负65%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付40%，个人自负60%；一级门诊定点医疗机构统筹基金支付45%，个人自负55%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付50%，个人自负50%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。未成年人参保人员在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，按各地政策规定予以补助（温州市区现为1万元）。

6、农民工医疗保险

参保农民工符合规定支付范围的住院医疗费，按医疗机构的不同等级设起付标准（现温州市区一级及以下医疗机构为600元，二级医疗机构为800元，三级医疗机构为1400元）执行。

一个内设一次住院起付标准。参保农民工内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院医院级别最高的一次计算起付标准。

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参保农民工内符合规定支付范围的住院和特殊病医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上，封顶线（温州市区现按全省职工年平均工资4倍）（含）以下的部分，由农民工医疗保险基金和参保人员按各地规定的比例支付（温州市区现为农民工医疗保险基金支付60%，个人自负40%）。

超过封顶线以上的医疗费用，农民工医疗保险基金不予支付。

7、特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等）的医疗保险待遇按各地政策规定执行。

8、转外就医报销比例

温州市参保人员转温州市外治疗或临时外出，因紧急情况就医发生的符合职工基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，均先由个人按不高于5%自理[温州市区现为个人自理5%（参加公务员医疗补助的人员除外）]，再按参保地职工基本医疗保险住院统筹待遇规定报销。

在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按职工基本医疗保险待遇报销。

参保人员转外就医自理部分，不属于符合医保支付范围的费用，第34页

内不累计计算。

（四）费用审核和结算

1、医保定点单位费用结算管理（1）费用结算

医疗保险参保人员就医、购药统一实行刷卡实时结算。发生的医疗费用，属于个人负担的部分，由医保定点单位向参保人员收取；属于医疗保险基金支付的，医保定点单位应当如实记帐，并将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构，按月汇总后进行费用结算。

参保人员在本市范围内发生的医疗费用，按全市统一的医疗保险费用结算办法，由就医地医保经办机构按参保地医疗保险待遇与医保定点单位结算后，再由市医保中心进行统一清算。结算模式采用按项目付费方式。

（2）费用审核

医保经办机构应根据职工基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核。温州市区医疗费用审核采取抽样审核或全面审核方式，各地可以根据自己的实际情况选择审核方式。

参保人员跨参保地就医发生的医疗费用，由就医地医保经办机构按照国家、省、市有关医疗保险规定进行审核，对违规费用予以扣除。异地就医费用审核方式在省医保中心未确定具体的审核方式之前，暂按全面审核方式审核医疗费用。

（3）异地就医结算

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参保人员在异地定点单位发生的医疗费用，统一采用按项目付费方式，流程如下：

①医保定点单位应在费用发生后次月1日之前完成对帐，并向辖区医保经办机构申请审核、结算。

②对帐全部通过后次月10日前，辖区医保经办机构经办人员对上传的医疗费用明细记录初审完毕。

③医保经办机构经办人员于次月10日前通过省异地就医一卡通平台平台发送初剔医疗费用明细记录至医保定点单位。

④参保地医保经办机构对就医地经办机构的初审结果进行复核，次月15日前完成复核确认，逾期系统默认复核已通过。

⑤医保定点单位在次月15日前对初剔费用进行反馈。就医地医保经办机构经办人员于次月20日前复审后，对确认合理的医保费用给予返回调整，产生终剔医疗费用。

⑥就医地医保经办机构与医保定点单位应在费用发生次月25日前完成基金结算。

⑦就医地医保经办机构将确认后的审核扣款结果通过省异地就医一卡通平台上传至市医保中心。（4）窗口报销结算

参保人员因下列情形发生的符合医保规定的医疗费用由参保人员垫付后，到辖区医保经办机构窗口报销结算。

①参保人员转外就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

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②异地定点就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

③临时外出急病就医； ④急诊抢救留观；

⑤或月度结算停机以及信息系统故障等引起无法刷卡就医的；

⑥其他按规定可报销的医疗费用等。

参保人员填写《温州市基本医疗保险医疗费报销申请单》（表格五十八）并递交相关证件及资料，医保经办机构人员进行初审、复核，确认后，参保人员凭《报销申请单》、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接报销支付凭证》，到银行窗口领取现金（委托他人代领还需提供代领人身份证）。

医保经办机构审核确认后，窗口零星报销也可以采用不支付现金，而是采用将现金直接注入到参保人银行卡（存折）的方式。

参保人员应刷卡就医而未刷卡发生的医疗费用，可由医保定点单位通过反交易功能录入业务系统进行结算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一个医保内，参保人员使用药品、诊疗项目的数量或金额必须在医保支付疗程限定的条件及数量范围之内，包括限量支付药品和限量支付诊疗项目。

限量支付药品包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黄色葡萄球菌滤液制剂。

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限量支付诊疗项目包括康复治疗、造口袋治疗、高强度超声聚焦刀治疗、太空仓全身红外热疗等，具体按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和省市医保规定执行。

参保人员在医保定点单位就医时，确因病情需要采用限量支付诊疗项目或使用限量支付药品的，医保定点单位可通过信息平台查询到参保人员使用情况确定是否支付，并自动累计使用数量。

参保人员如在参保地医保经办机构窗口报销结算的，需医保经办机构经办人员核准登记后报销，并累计使用数量。

十、基金管理

为保证医保基金的按时、足额收缴和支付，确保医保基金的安全，应加强监督和检查，明确岗位职责，医保经办机构出纳人员不得兼职财务到帐确认岗位，出纳人员不得兼职医疗保险退费岗位。

医疗保险费用支付确认模式为：窗口报销支付采用第一次为银行支付确认、第二次为财务支付确认的二次确认模式；医保定点单位支付采用财务支付确认的一次确认模式。

（一）医疗保险基金的征缴

医疗保险费的征缴由地税部门负责，每月根据地税返回数据进行到帐处理，产生基金征缴汇总表（表格十四至表格二十二），与国库月报表、地税返回汇总单核对后入帐。

（二）医保定点单位费用结算

医保经办机构根据医保定点单位的《温州市医疗保险基金支付台帐》、《温州市医疗保险剔除费用月汇总明细单》，附医保定点单位提

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供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》（表格二十三）、《温州市医疗保险基金支出汇总表》（表格二十四至表格三十）、《温州市医疗保险定点单位剔除费用明细表》（表格三十一）、《温州市医疗保险定点单位医疗服务保证金明细表》（表格三十二）入帐。

（三）窗口报销费用结算

医保经办机构根据《就医费用直接报销支付凭证》通过现金支票，银行电汇等方式支付。经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》和《温州市医疗保险基金支出汇总表》入帐。

（四）医保个人帐户一次性支付

个人帐户一次性支付原因包括：工作调动、死亡、出国（境）定居等。

（1）工作调动：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》、对方单位医保经办机构的户名、帐号，通过银行电汇。

（2）死亡或出国（境）定居等：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》支付现金支票。

（3）参保人员个人帐户清算后，其个人帐户资金余额为负数时（透支），应根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》结清透支的医疗费。

以上业务先由医保经办机构出纳人员做第一次银行支付确认并打印《银行确认汇总单》，再由财务支付确认人员根据《银行确认汇总单》、《就医费用直接报销支付凭证》和支票存根联做第二次财务支

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付确认，并产生《温州市基本医疗保险个人帐户清算汇总表》（表格三十三）入帐。

（五）个人帐户异地转入

根据财政专户到帐情况，经财务到帐确认、汇总并产生《温州市基本医疗保险异地转入汇总表》（表格三十四）及明细表入帐。

（六）医疗保险费退回处理

医疗保险费退回处理分以下两种情况：

1、地税部门直接退库处理；

2、先由各地医保经办机构办理医疗保险费退回业务，再按时汇总报各地人社部门、地税部门、财政部门核准确认。

根据《社会保险费退回认定表》、缴纳医疗保险费的个人完税凭证、参保人员身份证和代办人员身份证办理退回手续，产生《温州市参保人员退费核定单》（表格三十五），并根据《温州市参保人员退费核定单》支付现金支票，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险支付汇总表》（表格三十六）和《温州市医疗保险支付明细表》（表格三十七）入帐。

（七）医保定点单位保证金返还

根据关于医保定点单位医疗服务保证金返还通知的规定，及《温州市医疗保险保证金返还核定单》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，并做财务支付确认、入帐。

（八）代收代付款项的结算

每月进行代收代付款项的核对，每季末根据帐面余额进行结算。

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算

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市内异地就医医疗保险费用由就医地经办机构先垫付，全市统一清算后收回。市医保中心负责全市参保人员跨参保地发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，各县（市）之间不进行清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》和医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格三十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格三十九），清算各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月10日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次月15日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入全市清算帐户。全市清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款后5个工作日内，将各地上月应收减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格四十至表格四十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细

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表》（表格四十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格四十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算

市医保中心负责全市参保人员省内跨地市发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，清算以就医费用所属时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

在省经办机构产生《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》的基础上，产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格四十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格四十九），计算出各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月23日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次次月5日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入市内异地就医清算帐户。市内异地就医清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款于次次月5日前将各地上月应收

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减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格五十至表格五十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细表》（表格五十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格五十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

十一、稽核监督

医保定点单位必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与医保经办机构联网运行。

异地就医信息与参保地就医信息应归并处理，部分功能做到实时提醒到医院终端。

异地就医医疗服务、售药行为的日常监督由就医地医保经办机构稽核部门负责。参保地经办机构发现异地就医违规嫌疑的，应及时告知就医地经办机构开展调查或协同调查。对异地就医医保定点单位的违规行为，由就医地经办机构按照国家、省、市和当地医疗保险政策和《温州市基本医疗保险定点服务协议》有关规定作出处理。处理结果应告知相关参保地经办机构并报市医保中心稽核部门登记备案（信息系统中设置稽核扣款程序）。

异地就医参保个人的违规行为由参保地经办机构负责处理。就医地经办机构发现异地就医参保人员存在违规嫌疑的，应告知参保地经办机构，由参保地经办机构决定稽核方式，如委托就医地稽核应出具委托书。

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异地就医经办业务的内部监督统一纳入当地经办机构内部控制体系，并列为各级医保经办机构内控考评内容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、国家工作人员子女；

2、离休人员；

3、无固定收入的离休人员配偶；

4、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）；

5、市级（含）以上劳动模范； 6、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇参保人员； 8、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员。

以上特殊人群以及城镇居民（成年）、未成年人（含大学生）和农民工的医疗保险基金，实行分级管理、分级核算、分级平衡、自负基金盈亏。目前暂不纳入全市市级统筹，但就医、购药通过温州市医保管理平台实行刷卡实时结算。

本规程未涉及的其他医保经办业务暂按当地原规定执行。

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表格一：

编号__________

浙江省基本医疗保险异地就医联网结算

定点服务申请表

（医疗机构）

申请单位：______________________ 申请日期：______________________

浙江省省级医疗保险服务中心印制

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填表说明

一、各统筹地区定点医疗机构申请成为全省异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。

二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。

三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份本统筹地区医保经办机构留存，一份送省级医保经办机构。

四、填送本表请附电子文档。

5.社会保险经办业务考核自查情况汇报 篇五

一、医疗费用核销

（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。

医疗报销所需材料：

①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件；⑤外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票；外伤住院需提供受伤情况说明；大学生寒暑假期间在户籍所在地住院需提供本人身份证复印件，实习期间在实习地点住院需提供学校学生处开具的实习证明，休学需提供休学证明。⑥医疗保险卡。

医疗报销材料粘贴顺序：

报销外转住院、异地居住住院出差或探亲急诊住院费用粘贴顺序如下：

1、审核单

2、结算票据

3、费用明细单

4、外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地居住费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票

5、出院证

6、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、检查回报单、医嘱单）

以上材料在审核单左、上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，审核单。报销门诊指定慢病费用、离休门诊费用、异地居住门诊费用、出差或探亲门诊急诊费用粘贴顺序如下：

1、审核单

2、门诊票据对应相应处方，并按时间先后顺序对齐

3、异地居住门诊费用请提供异地居住申请单复印件；出差或探亲门诊急诊费用请提供单位证明及差旅费报销凭证或往返车票

以上材料在审核单左上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，将审核单上项目填好。

（二）慢性病申报时间

恶性肿瘤、器官移植、肾脏疾病门诊长期透析治疗患者可以随时办理，其余病种每年4月、9月申报，申报时间为：4月1-20日，9月1-20日，各参保单位须及时将材料上报区医疗保险分局，由市医保局组织统一体检，其中年龄超过70周岁、卧病在床的患者（卧床人员需提供单位证明）可以免检。

申报门诊慢性病资料装订顺序如下：

1、门诊慢性病申报表，请参保人员仔细填写，特别是保障卡号和电话号码

2、身份证复印件A4纸张大小，并把照片粘贴在空白处，不可用钉书钉

3、诊断书或出院证

4、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单）

二、工伤、生育保险费用核销

当月1-20日上报材料→上报市医疗保险局工伤、生育保险科审核费用→下月末在财务发放待遇。

1、工伤保险

（1）、发生工伤后应在24小时内(节假日顺延）通知市劳动局工伤保险科（电话为6368953），参保职工发生工伤认定和工伤等级的鉴定，由市劳动局工伤保险科办理。

（2）、报销所需材料

工伤人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单；病历复印件。另外认定工伤等级的还须提供劳动能力鉴定书（原件及复印件共2份）；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书。

工亡人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书；死亡证明书、通知书；死亡者身份证及复印件；户口簿、常住人口登记卡及复印件；供养直系亲属身份证及复印件；供养子女在校就读证明材料；遗属、家庭

成员从业及经济收入情况证明材料；因公死亡遗属抚恤待遇申批表（原件及复印件共2份）；医疗诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单。

（3）核销票据粘贴顺序：

住院费用：结算票据、出院证、费用明细。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。

门诊费用：门诊票据、处方（处方与票据须一一对应）。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。

（4）、工伤待遇支付标准

2、生育保险

（1）待遇发放范围

女职工按计划生育的，享受生育津贴和报销生育医疗费，产假期间停发工资，由社会保险机构支付生育津贴，晚育支付6个月生育津贴，非晚育支付3个月生育津贴，生育职工满23周岁零9个月为晚育，二胎女职工不享受晚育津贴政策，按3个月生育津贴支付。男职工所在企业参加生育保险，其配偶无工作，可由生育保险基金按生育保险政策支付生育待遇，待遇包括报销生育医疗费并享受2个月生育津贴。女职工怀孕流产、计划生育手术可定额核销医疗费用；流产、计划生育手术费用必须发生在大庆市区级以上医院。

（2）生育保险报销比例

实行限额报销，正常产最高报销限额为1200元，侧切产最高报销限额为1500元，剖腹产最高报销限额为3000元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元），4个月内流产最高报销限额为500元（头胎流产）、300元（计划生育手术），4个月以上大月份流产最高报销限额为700元；计划生育手术报销额度为：结扎手术1500元，置环术150元，皮埋术180元，取环术80元，皮埋取出术120元。

（3）报销所需材料

生育报销所需材料（职工申报生育费用需参保满一整年后）： 女职工生产申请待遇所需材料：

①住院结算票据、②出院证原件、③住院费用清单（医疗费已在定点医院网上结算的无需提供）、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工停发工资享受生育津贴证明》（机关事业单位未停发工资不需填此表）、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦婴儿出生证原件复印件、⑧独生子女证原件复印件（二胎生育需提供准生

证原件复印件）、⑨结婚证原件复印件、⑩身份证原件复印件（新版正反两面）、⑾生育有并发症者另需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

女职工施行计生手术申请待遇所需材料：

①诊断书原件、②门诊票据（如果是住院费用需提供住院结算票据、出院证、费用清单）、③处方、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工计划生育手术证明》、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦计划内流产者，另需提供单位证明及户口本原件及复印件。⑧身份证原件复印件（新版正反两面）。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

男职工家属生育申请待遇所需材料：

①家属住院结算收据原件、②出院证原件、③住院费用清单、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑥结婚证原件复印件、⑦家属无生活来源证明（街道和单位各一份）、⑧婴儿出生证明复印件、⑨独生子女证复印件、⑩户口本原件及复印件（女方页即可）、⑾男职工身份证原件复印件（新版正反两面）、⑿家属生产有并发症的需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

特殊情况：如职工有特殊情况在外地生育，单位需提供证明，说明情况。

（4）关于生保险网上结算

从2009年4月开始，女职工生育、计划生育手术费用均可以入网结算。

女职工生育可持医疗保险卡对医院直接结算其生育费用。

男职工家属仍需现金结算，在医保局结算生育费用。

女职工计划生育手术可持医疗保险卡、《生育保险参保职工预实行计划生育手术证明》在医院直接结算费用，但女职工头胎流产（现无孩）的情况，仍需现金结算，在医保局结算费用。