医院评审总结报告（精选7篇）
1.医院评审总结报告 篇一
篇一：医院等级评审整改计划
平邑县中医医院等级评审整改计划
各科室：
2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。
一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：
住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划：
进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：
高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划：
以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。
三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：
部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：
严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。
四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）专家组反馈意见：
部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。整改计划：
切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。
五、中医治疗难点、专家组反馈意见：
部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改计划：
加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。
六、临床科研（责任科室：科教科）专家组反馈意见：
临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。整改计划：
进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。
七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：
继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。
各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日
附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰县卫生局：
2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足 整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题 整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题 整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题 整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题 整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题
整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇三：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案
山阳县中医医院二甲评审管理组 存在问题整改方案 院务会：
在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。
一、存在的主要问题：
1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。
2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单；
3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。
5、医师规范化培训资料不完善。
6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。
7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。
8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。
9、突发事件记录不完整。
10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。
11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。
13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。
14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。
15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。
16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。
17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。
18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。
19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。
二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。
三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实；
6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。
院办室 2013年7月30日
2.医院评审总结报告 篇二
2017年10月，等级医院评审专家组对我院医院感染管理进行评审验收的工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，提出了整改意见，针对存在的问题积极进行认真整改，现将整改情况报告如下： 普通条款C：
C、4.18.2.1输血科与临床科室诊疗需求相称（此项工作已完善）
C、4.18.2.1必备基本设备：2℃-8℃标本储存专用冰箱（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理（5）纳入医疗考核指标（此项工作已完善）C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员（2）医务部门主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人①知晓岗位职责（此项工作已完善）
C、4.19.1.1医院感染管理委员会成员(11)其他部门的主要负责人②履行工作记录（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（1）分管院领导（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（2）职能部门负责人（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（3）医院感染管理部门（此项工作已完善）
C、4.19.1.2以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点（4）临床监控小组成员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室1（1）以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2重点科室2③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求①医生（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求②护士（此项工作已完善）
C、4.19.1.2重点科室3以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.1.2普通科室1①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人员（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室①医生（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室②护士（此项工作已完善）C、4.19.1.2医技科室③工勤人员（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（1）现患率调查实施方案（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（2）调查表及分析资料（此项工作已完善）C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（3）调查方法符合规范要求（此项工作已完善）
C、4.19.3.1有以下现患率调查资料（4）每年调查一次（此项工作已完善）C、4.19.3.1开展的监测项目（1）包括《医院感染监测规范》要求的全部项目（此项工作持续完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（1）分管院长（此项工作已完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（2）职能部门负责人（此项工作已完善）
C、4.19.3.3下列相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案（3）医务人员（此项工作已完善）C、4.19.4.1新生儿科洗手与卫生手消毒设施：非手触式水龙头（此项工作持续改进）
C、4.19.5.1临床科室1：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室2：手卫生措施多重耐药菌控制落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室2：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室3：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室4：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1临床科室5：医务人员知晓多重耐药菌预防与控制措施多重耐药菌控制措施落实情况（此项工作已完善）
C、4.19.5.1抗菌药物的合理使用的相关资料（此项工作药械科持续完善）C、4.19.6.2重点部门1（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门1（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门2（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门2（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门3（1）医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2重点部门3（2）医师知晓前五位的医院感染病原微生物耐药率（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析资料（此项工作持续完善）
C、4.19.6.2临床使用抗菌药物种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.2微生物监测种类分析资料（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度的落实及知晓情况（1）医师知晓Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（此项工作药械科以完善）
C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（2）品种选择正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（3）用药时机正确（此项工作持续完善）C、4.19.6.3制度落实及知晓情况（4）术后应用时间正确（此项工作持续完善）C、4.19.7.1重点部门1（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门1（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门2（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门2（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门3（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门3（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门4（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门4（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.1重点部门5（6）相关人员知晓消毒隔离制度（此项工作已完善）C、4.19.7.1重点部门5（7）相关人员知晓正确使用防护用品方法（此项工作已完善）
C、4.19.7.2设施设备定期检测资料（此项工作设备科持续完善）C、4.19.7.2消毒剂浓度、有效性监测资料（此项工作已完善）C、4.19.7.3消毒供应中心工作人员知晓规范（此项工作已落实）
C、4.19.8.2向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资料（此项工作持续改进）
C、4.20.1.1透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）
C、4.20.1.2护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格(此项工作未完成）
C、4.20.1.3透析室设备（9）至少具备1台能够上网的电脑（此项工作正在申请）C、4.20.2.2透析病历有病历书写培训与教育记录(此项工作未开展）
C、4.20.2.4透析人员对紧急意外情况的处理预案相关人员均能熟练掌握（此项工作已落实）
C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（1）处理预案（此项工作已落实）C、4.20.3.1针对医院感染紧急情况（2）定期演练记录（此项工作持续完善）普通条款B B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（1）追踪和分析的资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（2）总结与反馈资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.1对数据来源、数据真实性和可靠性进行的（3）对存在问题督促整改资料（此项工作持续完善）
B、4.19.3.3演练脚本内容包括（1）医院感染暴发确定（此项工作已完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（2）医院感染暴发指挥系统（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点科室医院感染暴发演练（此项工作持续完善）B、4.19.3.3演练脚本内容包括（3）重点人员医院感染暴发演练（（此项工作持续完善）B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（1）效果评价报告（此项工作已完善）
B、4.19.3.3医院感染暴发处置演练（2）对存在问题改进的相关资料（此项工作已完善）
B、4.19.3.3对上报疑似或暴发事件的核查资料（此项工作持续完善）B、4.19.5.1微生物实验室方便查询（此项工作持续完善）
B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料信息通报渠道畅通（此项工作持续完善）B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料对存在问题分析及反馈记录（此项工作持续完善）
B、4.19.5.2相关部门和临床科室的沟通资料持续改进措施记录（此项工作持续完善）B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（1）监测资料（此项工作持续改进）
B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（2）干预资料（此项工作持续改进）
B、4.19.6.2职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药（3）干与措施资料(此项工作持续改进）B、4.19.6.3手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（此项工作持续改进）
B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（1）专职人员操作熟练（此项工作持续改进）
B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（2）信息经过审核（此项工作持续改进）B、4.19.8.2专人负责上报医院感染监测信息（3）监测资料真实、准确（此项工作持续改进）
B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（1）演练记录（此项工作持续改进）
B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（2）每月有总结分析（此项工作持续改进）B、4.20.2.4针对意外情况及并发症（3）改进措施（此项工作持续改进）核心条款B B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（2）专科ICU②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科①自查资料（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科②对自查中存在问题的总结、分析（此项工作持续改进）
B、4.19.3.2科室对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测自查（3）新生儿科③改进措施（此项工作持续改进）普通条款A A、4.19.1.2数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.1.2临床科室1数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.1.2临床科室2数据或实例体现临床科室对本部门医院感染与预防与控制工作质量持续改进有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.3.1医院感染管理信息系统（此项工作未开展）
A、4.19.3.1信息系统能对医院感染危险因素监测及分析（此项工作未开展）A、4.19.3.1监测结果对决策提供支持作用，并取得效果（此项工作未开展）A、4.19.3.3对存在问题改进及成效追踪的相关资料（此项工作持续完善）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行耐药模式分析（此项工作未开展）A、4.19.5.1微生物实验室可以进行同源性分析（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2医院信息系统能够支持临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果的快捷获得（此项工作未开展）
A、4.19.5.2定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况（此项工作持续完善）A、4.19.6.2多部门对细菌耐药情况联合干预措施（此项工作持续完善）A、4.19.6.2效果评价资料显示工作有成效（此项工作持续完善）
A、4.19.6.3住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（此项工作持续完善）A、4.19.7.1重点部门1（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门2（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门3（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门4（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.1重点部门5（2）消毒与隔离工作制度落实到位（此项工作已完善）A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（1）设备管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（2）药事管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.7.2以下部门联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价记录（3）医院感染管理部门（此项工作持续完善）
A、4.19.8.2本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的全区医院感染监测信息比较分析（此项工作持续改进）
A、4.19.8.2数据或实例显示医院感染管理水平持续改进有成效（此项工作持续改进）A、4.20.1.2每年对医、护、技人员履职能力评价（此项工作持续改进）A、4.20.1.3布局与分区完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.1.3设施设备配置完全符合相关规定（此项工作持续完善）A、4.20.2.1信息系统支持血液透析质量监测（此项工作未开展）A、4.20.2.1系统能够追踪和分析相关数据（此项工作未开展）A、4.20.2.2落实改进措施（此项工作持续完善）A、4.20.2.4追踪与成效评价（此项工作持续完善）A、4.20.2.4数据或实例体现持续改进（此项工作持续完善）A、4.20.3.1数据或实例体现持续改进有成效（此项工作持续完善）核心条款A A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（此项工作未开展）
A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（1）医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危因素进行监测及分析（此项工作未开展）
A、4.19.3.2医院感染监测信息系统（2）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，取得效果（此项工作未开展）
3.罗店医院复评审工作总结 篇三
等级复评审工作总结
在这金秋十月收获的季节，我院迎来了医院等级复评审的良好开局，这个具有深远意义的重大事件，为我院的发展写下了浓墨重彩的一笔。
2014年10月14日，由宝山区卫计委组织的医院评审专家组一行22人，在宝山区卫计委罗文杰副主任的率领下莅临我院，进行为期2天的评审检查。14日上午，评审汇报会在医院多功能会议室隆重举行，宝山区卫计委党委书记陈国华、主任李晓惠、医院党政领导班子成员及医院中层管理干部共60余人参加了汇报会。
会上，王群院长就等级医院建设情况用PPT方式向各位专家进行了汇报。在20分钟的汇报发言中，王院长精彩演讲打动了各位专家。
随后在二天的检查评审中，全院干部职工精神振奋，以饱满的热情，密切配合专家组工作。各位专家严谨务实的工作作风、严肃认真的检查考核、实事求是的评审打分、真诚负责的整改意见，给大家留下了深刻的印象。各组的陪同人员对专家提出立即整改的内容，以高度负责的态度积极整改，为医院评审倾心尽力，好人好事层出不穷。
此次评审工作的顺利开展离不开我院全体职工4个月来的辛勤工作与付出，展现了我院职工迎难而上、勇打硬仗的奋斗精神。在评审准备工作期间，各职能及临床科室涌现了一批又一批优秀、感人的事迹，这种舍小家为大家的品德是我院一笔宝贵的精神财富。
我院自2013年8月启动医院复评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份满意的答卷。
一、评审工作取得的经验 过去的一年，我院上海市等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2013-2014年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照《二级乙等综合医院评审标准实施细则》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。
（一）强化评审工作的组织领导，注重全员参与 我院在20138月开展迎评工作以来，在院党总支的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。
（二）统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读
1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，组织展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。科室定期组织学习并记录。
2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读。按照医院等级评审标准组织全院性等级医院解读培训3次。先后分批分期组织中层管理干部赴浦东新区人民医院、上海市中冶医院、华山医院宝山分院、市一宝山分院进行学习和观摩评审工作情况。办公室、医务科、护理部、医院感染管理科、内科、外科、妇产科等各职能部门、各临床和医技科针对自身存在的问题，自行联系区内相关医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。
3、评审办牵头、办公室等相关职能部门配合，先后编撰3期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》、《员工手册》、《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院职工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。
（三）统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作
1、定期督导，由院领导、评审办带队先后对核心条款存在的问题、病史质量、操作技能及应知应会等进行重点督导，并将督导内容在院周会上进行通报，限期改进。
2、先后进行模拟检查2次。按照相关条款内容、成立医疗、护理和医院管理3个督导小组，制作检查督导表单，以多种形式进行督导检查。2次模拟评审后，院部及时调整策略，针对核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。
3、在卫计委评审专家实地检查后，适时召开医院评审工作推进会，进行2次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。
（四）不断改进工作方式，提升医院的内涵建设
1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会等对存在 问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。
2、对在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况，结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。
3、进行病历专项整治。抽调科主任，利用双休日的时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题，使病历完成的及时性有了较大的提高。
4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，受到了评审专家的认可。
5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。
二、评审工作取得的成绩
通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理 的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：
医疗质量与安全管理持续改进
一、准备阶段；
按照上级主管部门的安排，我院自2013年8月起，即开始启动医院等级评审准备工作，成立医院等级评审办公室。医务科按照等评办的要求，对照相关标准，逐步开展评审准备工作。通过参观学习，按照相关医院的质控管理模式，医务科修订了部分医政管理制度及质控标准，建立临床、医技人员的技术档案，实施手术分级管理，为医院复评审工作奠定了基础。
二、迎评阶段：
2014年4月，上海市医院协会下发《上海市二级乙等医院等级评审标准》，医院正式启动医院等级复评审工作，至10月14、15日评审，约6个月的时间，医务科按照评审要求，分三个阶段迎接复评审工作：
第一阶段：全院动员，加强培训；解读标准，分解指标；条块结合，自查评分。
医院领导高度重视医院评审工作，将复评审工作作为检验医院管理及技术水平的一次考核，召开全院迎评动员大会，全面开展复评审工作。为使职能科室、各科主任、医疗骨干熟悉掌握评审要求，医院多次外请专家来院授课，培训等评相关知识及标准。医务科也根据医疗条线评审需求，多次聘请市、区内专家来院指导，组织科主任外出参观学习，有的放矢的开展等评工作。
等级复评审医疗条线所占比例较大，分值较多，医务科反复学习，解读评审标准，按照条线分解指标，落实相关工作，积极推进评审工作。
经过积极动员，加强学习培训，整理汇总各类资料，按照评审要求，医疗条线首先进行自查评分。初次自评存在以下问题： 医疗管理制度不够完善，制度的执行力度不够；各级人员对等评重视程度不够；医疗质量持续改进存在缺陷，流于形式；各类专家委员会未能按要求行使职责；各项质控记录、评价反馈机制不完善；科室质量管理不规范；技术标准有待提高等问题。
通过自查评分，发现与评审标准要求差距较大。
第二阶段：制度修订，文件整理；查找缺陷，持续改进；模拟检查，循环改进。
根据存在的差距与不足，医疗条线开展第二阶段的迎评工作
根据等评要求，医务科修订梳理医疗核心制度、医疗技术、医疗质量、医技管理、科研教学等五大类数百项医疗管理制度，结合医院实际修订医务人员岗位职责，并将相关文件及政策法律法规汇编成册（修订完善制度、岗位职责200余项）。规章制度的完善，标志医院的建章建制工作有了一个提高与飞跃，实行严格规范的医院管理有了强有力的依据与抓手，实现了通过制度规范行为、通过制度规范管理的总体目标。
医务科及临床、医技科室按照等评标准要求，通过查找管理的缺陷漏洞，持续改进。医务科完善整理各类培训、业务学习、三基考核、各类委员会会议记录、临床与医技科室的沟通、科主任例会、医疗技术管理、医疗风险管理、重大医疗事件分析等基础资料。并梳理医疗质量重点指标、重点环节的督导、监控、分析、讲评的相关资料。临床医技科室也按照职能部门要求统一科室六大台账、质量自查、三基培训的模板，完成科室质量管理小组、人员资质的整理，修订质量管理计划、目标、小结等内容，10个主干、非主干科室也作好技术指标的准备工作。经过精心准备，医疗条线共整理医疗管理、医政内外、门急诊、病案等条块368个文件资料，整理归纳各类技术指标病史约6000份，逐步缩短与等评标准的差距。
9月中旬，医院外请专家来院模拟检查，检查分数与自评分数相比有了质的飞跃。医疗条线根据模拟检查存在的不足，进行新一轮的循环改进。
三、正式评审
经过以上阶段的迎评工作，进入正式评审阶段。两天正式评审，评审专家认为我院高度重视迎评工作，认真学习标准，资料准备全面，完成大量基础性工作，精神面貌饱满。医疗条线进行以下点评：
亮点：
1、通过迎评的过程，按照评审规范及标准，建立了一整套的医院管理制度，并努力加以落实，重视以评促建、以评促改的过程，不断提高医院科学管理水平。
2、建立较为完善的质控体系和质控标准，注重三个及早、四个注重，严格三级质控制度，加强质量讲评、质控考核，医疗质量不断提高，医疗纠纷明显减少。
3、医院职工的工作热情，在人员紧张的情况下很好地完成了大量医疗和教学任务。
4、有效完善的危急值报告制度和记录。
5、在控制医疗费用方面做得卓有成效。
6、能开展部分较高难度的手术和部分新技术，如可视喉镜，喉罩，脊柱椎板减压+椎间融合+椎弓根螺钉内固定技术，经皮肾镜碎石、无创机械通气等。
7、急腹症和多发伤病例较多，都能得到及时妥善的诊断治疗和处理。
存在不足：
1、医疗质量精细化管理还需加强，对医疗质量的监管、跟踪、持续改进要进一步落到实处。
2、抗菌素管理力度不够，急需改进。
3、少部分医生的知识需更新学习、交流。
4、医疗设备需更新，多数设备老旧，如骨科手术用“C”臂机、麻醉科的机器、检验设备，泌尿科设备。
5、部分科室如病理科、检验科医疗布局不符合要求等。评审工作的体会
1、评建结合，以评促改，医院的管理能力明显提升。
2、掌握管理工作（PDCA）是医疗质量管理的精髓。
3、自查、督导与培训相结合是有效的医政管理方式。
4、领导重视，全员参与，职能科室落实实施是等评工作的保障。
医院感染管理与持续改进
1、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程共计修订完善制度和流程60余项，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对各重点科室和各重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。
2、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。
3、与药剂科、检验科合作开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。
4、全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。
5、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履行职责，两级质控工作良好。
6、手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，医药护技人员参加的手卫生规范与感染流行与暴发考核知晓率100%。
7、医疗废物管理处置规范，标准预防到位。
护理管理方面
医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，而护理质量评审是医院评审的重要组成部分，新一轮医院评审突出质量、安全、服务、绩效、更体现了以“病人为中心”的内涵。护理部认真对照《上海市二级综合医院评审标准》，结合我院实际情况，采取了一系列措施，不断自查、补漏、提升、强化。现将评审工作总结如下：
一、领导重视，宣传动员
全院召开了评审工作动员会议，明确创建目标，为迎评作全面部署。护理部也多次组织护士长召开会议，护士长再将会议精神传达到每一名护士，做到全体动员、人人参与，为迎评营造浓厚氛围，调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。
二、吃透标准，正确指挥
我院护理人员反复学习《上海市二级综合性医院评审标准》，请外院护理专家来院解读评审标准，咨询参评过的医院，各科护士长多次去外院取经学习，对照《标准》自评，模拟专家检查思路、评审办法，并结合我院实际，制定了具指导性和可操作性强的《评审要求》。
三、严格自评，寻找差距 1.护理部组织了多次严格、认真的全院性自评，并邀请外院护理专家指导。2.成立护理质控组，完善护理质控体系
成立了8个院护理二级质控组，即分级护理组、急救物品管理组、消毒灭菌管理组、护理文书组、病区质量管理组、护理安全核查组、特殊科室管理组、满意度调查组，并明确各组工作目标、职责及质控方法。
为保证对护理质量达到深入细致的效果，护理部对质量检查频次、方法与形式进行了调整，检查频次每月2次改为每月１次，检查要求细化、深入，分组和分项目检查，检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查（将上月检查中存在的共性问题作为本月的重点检查内容）与平时随机检查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，以及时了解和掌握各种质量信息，并促使护理质量常态化。
3.护理部每月召开质控分析会，与质控组成员共同探讨，根据护理存在的隐患提出切实可行的防范措施。
4.加强目标管理，使计划落到实处，将《护理部护理工作计划》下发给各科室，各科室依据护理部总体目标，结合本科室特点，制订科室年度护理工作计划，使各科室目标管理与护理部一致。护理部每月检查各护理单元计划实施情况，保证护理管理工作成效。
四、健全制度，规范管理 我院整理编写了《罗店医院护理管理制度》，该制度在2012年护理管理制度的基础上进一步完善了岗位说明书、分级护理制度、危急重症患者管理制度等，尤其对安全管理方面：如患者的身份识别、腕带的使用、患者转运交接、高危药品管理等做了修订并组织全院护士培训。今年新增或修订《护理管理制度》共12项、汇总《护理安全管理预案及流程》36项，结合各科特点，修改完善《护理常规》和《操作规程》，由医院统一排版成书，每科一册。
五、完善资料，规范记录
首次自评最突出的问题是各科室基础资料繁多杂乱，记录格式不一。
根据二级医院评审标准，护理部对质量监督原始资料、护士教学培训资料、科室护理资料进行分类，统一格式、统一记录。如：护理查房、业务学习、病例讨论等，将所有资料归类装册、装盒，盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号，封面打印详细目录，各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理，理清了管理者思路，提高了工作效率，也便于检查者查看资料。此举从根本上解决了我院各护理部门基础资料杂乱的问题。
六、树立法律意识，强化安全理念
针对护理差错、医疗纠纷苗头、重大事件上报意识不强现状，护理部加强了《护理不良事件登记报告管理制度》的培训并加强了激励机制。
护理部对2011年至2014年各种护理不良事件进行归类分析，寻找主客观原因，提出有效整改措施，并召开全院的护理差错分析会。2013年对相同的几起不良事件纳入PDCA循环，作为质量持续改进项目。此次对照评审要求，整理思路，对质量持续改进项目进行分析讨论，落实了部分切实可行的整改措施。为加强医院临床护理安全管理，及时发现护理隐患，避免护理缺陷与差错的发生具有积极作用。
七、加强培训考核力度，提高护理水平
1.为增强护理人员记忆效果，减轻背诵压力，护士人手一本《应知应会》，科室每天晨会集体学习一部分，通过对专科理论知识的难点解析和各种记忆技巧的阐述和交流，引导护理人员在理解的基础上进行记忆，增强护理人员的记忆效果。
2.科室操作示范员及全院护士进行基础及专科护理技术培训，培训结束后对护理人员进行分批考核。采用临床现场考核技术操作方法，既减少了考核对临床工作的影响，又锻炼了护理人员应对检查的能力。
3.提高护理人员专科服务技能，护理技术操作培训及考核紧密结合。临床工作，既有基础操作，也有专科护理，如心电监护、心电图识别，呼吸机、心肺复苏、除颤仪操作等，突出了专科需求。此次考核，针对所有护理人员，使各级护理人员的技术普遍提高。
评审已经过去了，虽然辛苦，但收获丰硕，也涌现出许多让人感觉温暖的事迹与人群，只要我们齐心协力，罗店医院的新面貌就在眼前！
财务与价格管理
（1）、严格执行新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，修订制度30余项，强化了财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。
（2）、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。
后勤保障管理、医学装备管理：
（1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下送，基本满 足临床一线保障需求。
（2）病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位。
（3）食堂现场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。
（4）物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。
（5）对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。
（6）计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达100%。（7）完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。（8）规范了医疗废物及污水处理的管理，严格培训，持证上岗，加强监管。
医院管理方面
（1）通过迎评的过程，按照评审规范及标准，由院办及评审办统一协调，建立了一整套的医院管理制度、预案及职责、工作流程，规范职能部门的管理及工作流程，逐步形成了管理的长效机制。并努力加以落实，重视以评促建、以评促改的过程，不断提高医院科学管理水平。
（2）改进服务理念，牢固树立“以病人为中心，以病人满意为目标”。规范各项服务流程，保障急诊绿色通道的畅通，改善就诊环境，保护患者的合法权益及投诉管理等进行全方位、全过程医疗服务的改进创新，患者十大安全目标深入人心。
（3）建立较为完善的质控体系和质控标准，注重三个及早、四个注重，严格三级质控制度，加强质量讲评、质控考核，医疗质量不断提高，医疗纠纷明显减少。
（4）医院注重职工民主管理，工会主席参加党政班子例会，多渠道发挥职工民主管理作用、建立工会谈心制度，明确形式、对象、“六必谈”，及时掌握职工动态。
（5）重视院务公开工作，通过各种形式及途径对医院三重一大等医院各种信息及时公开，医院员工对院领导满意度较高。
（6）注重廉洁自律，防范职务犯罪，加强了重点岗位、重点人群的培训教育。
（7）人事管理工作资料完善，建立了全体医务人员的一整套技术档案，管理规范。
（8）科室病人管理到位、统一规范真正做到了病人全过程监管，优质护理工作开展有实效。
三、存在问题
（一）医院管理方面：
1、大力加强人才学科建设，建立相应的学科人才建设规划，制定学科人才相应的激励措施，以满足医院发展的需要。
2、加大科研教学的投入，医院每年投入资金不够，各级课题较少，科研相对薄弱。
3、医疗质量精细化管理还需加强，对医疗质量的监管、跟踪、持续改进要进一步落到实处。
四、持续整改，促进医院发展 现场评审工作结束后，医院正式进入了等级评审的巩固提高阶段，在这个阶段我们将面临更加严峻考验，全院干部职工一定要继续保持谦虚谨慎的工作作风，凝心聚力，真抓实干，针对本次专家提出的问题，医院将进入新一轮的持续改进，制定切实可行的整改措施，持续促进医院各项工作全面达标。
评审工作是一项复杂的、高难度的系统工程，评审不是目的，而是一种手段，利用评审促进我院医疗质量、专科建设、服务质量的持续改进，它所倡导的“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的管理理念，都将是我院今后的行为准则。旧的一页已经翻过，新一轮的整改即将开始，评审工作只是做了一个阶段的总结，我院在全院职工的共同努力下取得了阶段性的胜利。目前面临的是保障评审过后，医疗质量与安全没有大的滑坡，已建立的体系需要不断的充实及完善，医院真正形成长效的可持续性的机制，还有更多的问题需要我们不断的去发现、去改进。尤其是科研教学和医疗技术力量方面还有很大的发展空间。
我院将在委党委和卫计委的领导下，促进医院科技水平的提高，要在人才队伍建设上求突破、在强化干部管理上下功夫、在管理制度的改革上谋发展。
4.医院评审总结报告 篇四
等级医院评审工作总结
同志们：
首先，我代表医院向每一位为医院等级评审做出辛勤努力的干部职工表示衷心的感谢，并向每一位关心、关注并积极投身医院建设和发展的职工表示热烈的祝贺。
我院自2012年2月8日启动三级医院评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份完美的答卷。
一、评审工作取得的经验
过去的一年，我院根据新疆卫生厅等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2012-2013年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。
（一）、强化评审工作的组织领导，注重全员参与。我院在xx年开展迎评工作以来，在院党委的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。
（二）、统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读。
1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，科室定期组织学习并记录。护理部组织全院护士展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。
2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读，约近百人次参加卫生厅、中华医学会等组织的等级医院培训。赴新医一附院、新医五附院及克拉玛依职工医院、徐医附院现场进行学习和观摩评审工作的准备情况。各科室如药学、感染科、心内科、急诊科、icu等针对自身存在的问题，自行联系疆内医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。
3、评审办先后编撰x期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。
（三）、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。
1、定期督导，由x位院领导带队先后对核心条款存在的问题。临床路径及单病种质控的开展等进行重点督导，并将督导内容以通报形式下发各部门，限期改进。
2、xx月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调xx余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与x月，以多种形式进行督导检查，xx月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对xx条核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。
3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《xx医院评审工作推进会》，重新修订奖惩办法，细化了目标责任书》，进行xx次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。
（四）、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设
1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会、《工作协调单》等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。
2、开展住院患者个案追踪。实行院-科两级追踪，涉及所有的临床及医技科室，及时发现在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况。结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。
3、进行病历专项整治.抽调科主任，利用近xx月时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对近xx份病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题。积极推行电子病历，使病历完成的及时性有了较大的提高。
4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感、药事等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，使我院b级达标率大幅度提升，受到了评审专家的认可。
5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。
（1）、条款建档数量来看：职能部门：医务科涉及129项，其中核心17项；护理部65项，其中核心3项；药剂科42项，其中核心6项；院办22项其中核心3项；党办20项其中核心1项；院感办20项其中核心4项；设备科18项其中核心1项等。医技部门：检验科涉及29项；病理科25项；输血科21条其中核心4项；血透室19条等。临床科室：麻醉疼痛科21项，其中核心2项；急诊科19项其中核心3项；康复科10项；精神科8项；icu及中医科5项，其中icu核心2项。
（2）、条款建档质量来看：医技、护理及后勤部门总体a级达标率较高。其中医技组axxx%，bxxx%，cxxx%。科室中a级达标率较高有xxxxx。
（3）、条款落实及监管情况来看：全院的临床科室涉及xxxx余项条款的落实，任务繁重，在多次督导检查中完成较好的科室有xxxxx
二、评审工作取得的成绩
通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：
1、医院管理建设方面：（1）医院建立了完整的医院质量与管理体系，由院办及评审办统一协调，修订了各项制度xxx个制度、预案及职责，xxxx个工作流程，规范职能部门的管理及工作流程，逐步形成了管理的长效机制。（2）改进服务理念，牢固树立“以病人为中心，以病人满意为目标”。规范各项服务流程，保障急诊绿色通道的畅通，改善就诊环境，保护患者的合法权益及投诉管理等进行全方位、全过程医疗服务的改进创新，患者十大安全目标深入人心。（3）注重廉洁自律，防范职务犯罪，加强了重点岗位，重点人群的轮岗机制；（4）科室病人管理到位、统一规范真正做到了病人全过程监管，优质护理工作开展有实效。（5）专家提出表扬科室：xxxxxx科。
2、医疗质量与安全管理（1）严格规范诊疗服务行为。认真执行各项规章、规范，着力监管合理检查、合理用药、合理诊疗，提高病历、处方及各种医疗文书的书写质量并做到持续改进。专家的三次督导对我院的医疗质量显著提高给予肯定。（2）积极开展临床路径工作。xxxx份在全院xxx个专业科室xxx个病种开展临床路径工作，将单病种纳入临床路径管理工作，xxx年临床路径进行信息化规范管理。目前开展情况较好的科室有xxxxx科。（3）、加强质量关键过程流程管理。严格手术相关的制度建立并落实，加强危重症患者的管理，针对医疗不良事件、临床危急值项目等核心条款重点进行规范管理。执行情况较好的科室xxxxx科。（4）、提高病历质量：重点检查核心制度在病历中的落实。通过多项督导检查及培训，统一各种知情同意书、病历书写格式，xxxxx年至今的病历质量、完成时限均有了大幅度的提升。专家检查中对我院的病历质量基本满意，出科及死亡病历质量整体较好的科室有xxxxx科。（5）制定和完善临床、医技科室质量及数量指标，每月发布《医疗质量安全简报》，及时通报结果限期整改，纳入医院绩效考核，受到了评审专家的认可。
3、医技管理方面：（1）、建立及完善了质量管理体系，制定了质量管理手册、程序文件及较为规范的作业指导书，所开展的项目能够满足临床诊疗的需要。（2）职能部门的监管到位，科室人员依从性较好，各项评审条款落实到位，补充及完善了各项服务措施，改进服务态度。（3）积极参与临床病例讨论、临床用血评价、临床危急值的随访、疑难病例的随访等工作，得到专家的认可。
4、药事和药物使用管理方面（1）、积极推进我院“处方点评”、“抗菌药物应用监测”、“合理用药评价”的深入化。规范特殊管理药品及药品不良事件上报，开展药品安全信息警戒工作。（2）、加强药学服务理念，采取大窗口、多单元发药模式。积极开展药物咨询与用药指导工作，建立病人意见有效反馈机制。（3）、促进临床药师制工作的开展。提高药品供应、使用环节中的质量管理工作，确保药品质量安全。建立实施质量控制路径模式与工作质量考核评价体系。（4）、认真落实好抗菌药物专项整治活动，我院抗菌药物各项监控指标趋势发展良好。
5、医院感染管理方面（1）、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对xxxxx重点科室和xxxxx个重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。（2）、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。（3）与药剂科、检验科合作开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。（4）全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。（5）、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履行职责，两级质控工作良好。（6）手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，抽考xxxxx医药护技人员参加的手卫生规范与感染流行与暴发考核知晓率100%。（7）医疗废物管理处置规范，标准预防到位。（8）专家提出表扬的科室：xxxx科。
6、护理管理方面（1）主管领导与各科护士长签订了责任书，将条款落实分解到人。组织全院护理人员培训共计14次。加强督导检查力度，除每月一次护理质控检查外，共组织护理专项督导检查xxx次，对各类问题做到及时追踪、及时整改。（2）健全护理管理组织体系，修改完善了xxxx余项各种规章制度、工作流程及质量监控标准，并组织实施，核心条款监管到位。（3）加强护理应急管理工作，建立了全院紧急情况下护理人力资源库，保障重点时段和重点环节的护理人员配置。建立了“制定演练计划-实施演练-总结分析-落实改进”的工作机制，有效提高了护理人员的应急处置能力。(4)健全各级护理质量管理组织，实行护理部-科护士长-病区护士长三级护理质控，病区设立护理质控小组的质控网络，形成了 “追踪检查-分析反馈-整改落实”的良好工作机制,做到持续改进护理管理质量。（5）加强护理安全管理，建立护理安全质控手册，修订完善了正确识别患者身份、用药安全、预防患者跌倒/坠床及皮肤压疮等方面的护理管理制度，统一各类安全标识，对重点环节加强监管，针对薄弱环节及时进行整改，使全院护理人员对各项安全制度、规定及措施的执行率明显提高，保证了患者的安全。（6）全院100%临床科室开展了优质护理服务工作，实施了责任制整体护理模式，各科开展了有专科特色的护理服务，拓展了优质护理服务内涵，使全院护理工作满意度提高至95.9%。（7）进一步强化护理核心制度、护理理论、技术操作培训与考核，重视护士岗前培训、在职培训和继续医学教育，护理人员对核心制度、工作流程、岗位职责、护理常规等知晓率有了很大提高，各项制度、操作规范执行率较高。（8）加强特殊护理单元的管理，完善了xxxx室等特殊护理岗位人员准入制度及培训计划，重新修订了专科质控标准及工作制度、工作流程、操作常规，加强监管力度，提高了重点专科护理水平。（9）评审专家对xxx科等护理单元在护理管理、优质护理服务、基础护理、人员培训等方面提出了表扬。
7、医院信息化建设方面，（1）完善了各项制度及应急预案。新建了信息中心机房，投入了xxx万元进行了机房建设，保障了数据存储的安全性及可获性；（2）在xxx实施以来。我院在半年时间里在完善以财务管理为核心的计费系统（his）的同时，逐步完成了以临床信息系统（cis）为中心的医生工作站、电子病历、临床路径、合理用药、医学影像传输系统（pacs）、医学文献图书数据库系统、门诊“一卡通”、临床实验室系统（lis）。而院内感染系统、手术麻醉系统、重症监护系统、处方点评及抗菌药物监测系统已进入招标采购，计划于xxx年可实施完毕。护理移动查房（pda）、移动心电监护系统、病理信息系统、全成本核算系统等已列入整体规划。（3）、建立了信息科与多部门沟通协调机制，设立“信息联络员”，加强了信息科与各科室间的沟通与协调。
8、财务与价格管理（1）、严格执行新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，强化财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。（2）、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。
（3）经过努力财务及审计科条款中xxx个d经专家评价后达b，xxxx个c评价后达a。
9、后勤保障管理：（1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下送，基本满足临床一线保障需求。（2）病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位，院区绿化面积达到xxx㎡，地坪硬化面积约xxx㎡。（3）食堂现场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。（4）物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。（5）对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。（6）计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达xxxx。（7）完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。（8）规范了医疗废物及污水处理的管理，严格培训，持证上岗，加强监管。
三、存在问题xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
四、持续整改，促进医院发展
现场评审工作结束后，医院正式进入了等级评审的巩固提高阶段，在这个阶段我们将面临更加严峻考验，全院干部职工一定要继续保持谦虚谨慎的工作作风，凝心聚力，真抓实干，针对本次专家提出的问题，医院将进入新一轮的持续改进，制定切实可行的整改措施，持续促进医院各项工作全面达标。
（一）、医院管理方面：
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（二）、医疗质量与持续改进方面：
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（三）护理管理方面：
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（四）医院感染管理方面：
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（五）信息系统建设方面： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
（六）后勤管理方面：
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（七）财务物价方面： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
（八）药事管理方面
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（九）、医技方面：
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（十）根据医院发展的需要，我院会积极开展临床实验室、尸检项目、核医学、放射治疗等项目。将按照评审标准高起点、严要求，建立健全规章制度。
5.三甲评审总结报告 篇五
热烈庆祝我院三甲评审顺利通过
三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。
为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。
我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。
不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划
一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。
6.生产部管理评审总结报告 篇六
铁芯车间的主要职责是负责铁芯下料、叠装，保证按时保质保量完成生产任务，确保安全生产。下面就本部门管理评审工作总结如下：
一、生产业绩：
1、经过每月的总结可以看出，车间产品的转交率为100%，一次送检合格率达到了96.09%。
2013铁心车间产品质量一次交检合格率
290
8280
2等状况，三、截止
2013每月转出产品容量（KVA)
450
400
350
300
250
200
150
3事故；车间的安全制度施行正常，体系建设不断完善，三级安全81人次，特除工种培训4人次，坚持安全日检查，消除隐患，确保了安全生产。
五、建议：
工作中存在的问题及措施：
1、车间量具的校正不及时，按照公司规定一年校正一次，实际使用时往往不到一年就出现测量不准确，为保证产品质量建议公司允许车间在发现测量不准时及时校正。2设备调试刀具时，刀具间隙把握不准，往往出现啃刀现象，这方面有技术问题也有经验问题，下一步将集思广益，制定合理化操作程序，共同解决实际难题。
3、上道工序在攻丝时，应不分内、外螺纹全部攻丝。
7.医院评审总结报告 篇七
2009，市场部在质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全体系的运行过程中，各岗位在实际工作中贯彻和执行体系及各种相关文件，使体系的执行始终融入到日常工作的每个环节。
现总结如下：
一、三大体系本部门职责完成情况：
（一）质量管理体系：
主要涉及市场部两大质量目标的执行情况和合同版权审核
1、采购员严格按照供应商导入流程、样品试用流程、小批量试用流程，以及分供方日常管理流程文件等，对分供方进行管理。每月按照生产计划，采购质优价廉的产品，保证生产的有序进行。同质保部继续共同开展供应商现场稽核工作，了解分供方的质量体系的执行情况，推动合格分供方的能力提高，更好的配合我公司客户，尤其是高端客户对产品的要求。
2、为了更好的提高产品质量，加强了对外协厂的管理，将其纳入合格分供方，依据日常分供方管理流程开展工作，对产品质量进行汇总跟踪评价。
3、针对物流公司，将其纳入合格分供方，定期对物流公司资质，物流价格及服务质量做出评价，依据日常分供方管理流程，对物流公司进行严格管理。
4、在产品服务上，业务员、助理、内勤都能很好的完成本职工作。科学排单，加强与客户的沟通，及时向相关部门反馈，争取让客户更加满意。
5、本继续加大对销售合同和版权的审核工作力度，定期对业务人员进行专业培训，有效的规避呆、坏帐。并严格按照新闻出版署的版权管理规定，不违纪生产。
（二）环境管理体系：
1、环境因素的识别：
上半年，通过培训方式组织员工对本部门的环境因素进行了重新识别，并讨论确认了重要环境因素，没有新增加的环境因素。
2、负责采购、销售活动中相关方环保信息的管理，向相关方施加
环境影响。
在日常工作中，及时将公司的环境方针等内容反馈给分供方、物流公司、客户和办事处人员，以此向客户和其他各界相关方宣贯时刻关注环境保护并从我们自己做起。对于客户及办事处对产品的环境等方面的要求，注重加强信息沟通并及时填写书面信息交流单。日常加强与SGS公司客服人员联系，掌握最新的环保方面的政策及要求。
3、负责控制采购、营销过程中的环境问题。
在09年，本部门一如继往的加大对采购原材料的监控，采购符合ROHS要求的原材料。监控并督促供方及时对原材料送检，确保所有检测报告的有效性。09年的环境目标是ROHS物质监控达到100%，从收集的报告和送检的结果来看，现采购的原材料不存在超标情况。
为了满足客户更多需求，在09年要求分供方提供原材料的卤素及REACH物质的检测报告，大部份原料已完成送检。
对于第二方提出的环境方面的要求，每年将光盘定期送检，对CD和DVD光盘分别检测ROHS六大有害物质。在09年，增加了REACH物质及卤素的检测。检测报告已完成。均达标。
4、对于危险化学品的采购
定期对危化分供方资质进行复评，提供有效的危险品生产、销售、运输许可证。及时与供方加强联系，向财务部和生产部提供产品安全技术说明书，确保危化品的储存和使用安全。组织与相关供方签订长期的固废容器回收协议，配合生产部进行固废容器的回收工作。
5、负责公司内部车辆管理，确保车辆达标排放。
09年公司新采购了两部车辆，本部门修改了三级文件《车辆档案》、《车辆保养计划》。除
了日常例会外，还组织了相关培训，严格要求司机班人员按照计划对车辆进行维修保养，按规定办理验车年检，保障良好的车况，并对相关维修保养做书面记录并存档。
本部门不仅加强对内部车辆的管理，同时也对供方、物流公司和客户施加环境影响，要求送货、发货及来访的客户车辆均有绿标，尾气排放达标，厂区内禁止鸣笛等要求。
（三）职业健康安全体系1、09年上半年组织本部门重新识别危险源，对危险源进行控制。通过组织安全法规的培训，并在日常例会上，向司机传达安委会的最新指示，宣贯安全法规意识，加强员工的安全意识。
2、负责本部门内信息交流工作。
向分供方（含外协厂，物流公司）、办事处、我公司客户施加职业健康安全影响，传达我公司厂区内交通安全管理制度等规定，同时在我公司的送货车辆上，张贴注意交通安全的警示语。
3、组织了本部门对《厂区交通安全管理制度》、《火灾和应急疏散预案》、《消防知识》等的培训。派专人检查本部门电源关闭情况，日常工作中注意电脑等电器设备的使用安全。
二、08管理评审本部门持续改进落实情况：
1、组织了对销售工作等有针对性的培训，增强了学习意识和学习能力，提高了工作效率。09本部门组织培训16次，其中针对基本业务知识的培训五次，请相关部门负责人讲解业务知识，培训效果良好，考核成绩全部合格。
2、在办公区放置废弃物分类垃圾桶，并设立专人定期巡视。
3、原材料采购上，继续开发新的分供方，降低采购成本，保证采购原料的质量符合公司要求、客户要求。
4、已经完成对客户的单独造访计划，业务员全程跟踪订单情况，及时与公司相关部门沟通反馈，完成了09顾客满意度调查。
ROHS检测报告，确保了原辅材料的ROHS物质控制100%达标。
2、通过加强业务知识和相关岗位职责的培训，增强员工的责任心，建立标准化的工作流程，提高工作效率。本部门09年外部投诉次数：一次，达成全年目标。培训的内容有：A、财务知识、ERP应收模块、开票对帐等B、母盘知识C、压片基本知识培训D、印刷技术培训教程E、印刷文件知识、加密技术知识F、菲林制作规范、节目源制作规范等业务知识培训。
3、负责每年组织一次对顾客满意度调查。面对竞争激烈的市场，业务员认真做好客户服务，加强与客户沟通，及时与公司相关部门沟通反馈客户意见，争取让客户更加满意。09年顾客满意度目标达标，产品多样性95.49%，配合变化能力96.33%，服务及时性96.92%，交付周期95%。四大目标达标，也证明了业务员、助理、内勤一年来的努力工作和全力配合得到了客户的认可。
4、采购员按照采购日常工作流程文件，严格管理供应商。从源头控制供应商的导入程序，有
利于保障日常采购和来料质量的稳定性。配合质保部来料检验人员，加强来料合格率的控制。来料检验合格率在每月的监控中，基本上能达到目标，只有10月份来料合格率为98.36%，没有达到98.5%的目标。对此，制定了详细的纠正预防措施，通过纠正预防措施的具体实施，在11月内达标。
5、不仅积极参加公司组织的防火安全培训和演练，同时本部门还组织了《火灾和应急疏散预
案》、《消防知识》等的培训。积极配合公司及时排查火灾隐患，注意电脑等电器设备使用安全。达成火灾0次的指标。
6、组织本部门人员对交通安全法规的培训，定期对司机进行岗位职责培训，对车辆定期保养
维护，在送货车辆内部张贴警示语等，加强交通安全意识。全年达成交通伤亡事故0次的指标。
四．2010年持续改进的计划如下：
1、加强各类培训效果的检查和考核，每年的培训计划要有延续性。针对不同岗位，加强培训工作的多样性；
2、加强与生产部门的配合，定期开展座谈会，及时反馈客户需求，提高产品及客户服务质量；
3、对重要原辅材料，继续开发新的分供方，并从环境和质量两体系评价供应商，从源头控制产品成本和质量；
4、安排专人做好消防器材的定期检查及记录工作；
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