诊疗指南与操作规范

2024-12-30

诊疗指南与操作规范（8篇）

1.诊疗指南与操作规范篇一

胸外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

贲门失驰缓症第二章第三章第四章第五章第六章第七章第八章食管癌肋骨骨折肺大疱肺癌气

胸血

胸

技术操作规范—胸腔闭式引流术

第一章

贲门失驰缓症

贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。【诊断】

1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。

2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。

3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。

4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。

5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。

6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。

7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。

8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。【治疗】

1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。

2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂（消心痛），钙通道阻泄剂如硝苯地平（心痛定）等。

3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。

4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。

5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

第二章

食管癌

【诊断】

一、临床表现

1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。

二、辅助检查

1、食管吞钡造影

①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。

2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。

3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；采取组织行病理检查；通过黏膜染色发现早期病变。

4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。

5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。

6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。

三、鉴别诊断

1、反流性食管癌。

2、贲门失驰症。

3、食管静脉曲张。

4、食管瘢痕现在。

5、食管良性肿瘤。

6、食管憩室。【治疗】

一、治疗原则

以手术为主的综合性治疗。

二、非手术治疗

1、放射治疗。

2、化学治疗。

3、免役治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

（一）手术指征

1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。

2、无远处转移。

3、局部病变估计有可能切除。

4、无顽固胸背疼痛。

5、无声嘶

（二）术式选择

1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。

2、非开胸食管癌切除术：

（1）食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。（2）食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。

（3）颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。

3、开胸手术主要有：

（1）左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。（2）右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。

（3）左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。（4）右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。

4、姑息性手术（1）胃或空肠造口术。（2）食管腔内置管术。（3）食管分流术。

（三）术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能（必要时）。

5、术前留置胃管，食管冲洗。

6、头、胸、上腹部CT.7、全身骨扫描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。【诊断】一．临床表现

1．有胸部外伤史。

2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。

3．呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。

5．胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。二．辅助检查

1．胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。

2．胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。

【治疗】

一．治疗原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。

二．非手术治疗

1.闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。

2.闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。三．手术治疗

（一）手术指征

1.闭合性多根多处肋骨骨折。

2.开放性肋骨骨折。

（二）术式选择 1.闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。

2.开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。

（三）术前准备

1.血、尿、粪常规。

2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3.心电图。

4.血气、肺功能（必要时）。

第四章肺大疱

肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱；Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱；Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。【诊断】

一、临床表现、1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。

2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、3.当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。

二、辅助检查

X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。

三、鉴别诊断

1、肺囊肿。

2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。

3、气胸。【治疗】

一、治疗原则

（一）手术指征

肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。

（二）术式选择

1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。

2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。

3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。

（三）术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能（必要时）。

第五章肺癌

【诊断】

一、临床表现

1、支气管肺部表现

（1）咳嗽：约70%的病例有咳嗽。

（2）咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。

（3）胸痛：约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。（4）发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。

2、肺外表现（1）胸内表现

①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。

（2）胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾）、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。

（3）胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。（4）非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。

二、辅助检查

1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。

2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。

3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。

4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。

5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。

6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。

8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。

三、鉴别诊断

1、肺结核。

2、肺部其他肿瘤。

3、肺部炎症。

4、纵隔淋巴肉瘤。【治疗】

一、治疗原则

肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。

二、非手术治疗

1、化学治疗。

2、放射治疗。

3、免疫治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

（一）手术原则

1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。

3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。

（二）术式选择

1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。

2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。

3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。

4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。

（三）术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。

3、心电图、血气、肺功能。

4、头颅和上腹部CT.5、全身骨扫描。

第六章

气胸

【诊断】

一、临床表现

1.钝性或穿透性胸部外伤史。

2.闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难；发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3.开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

4.张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

二、辅助检查

1.闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。

2.开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

3.张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。【治疗】、一、治疗原则

吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。

二、非手术治疗

1.少量气胸可在1—2周内自行吸收。

2.吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

三、手术治疗

（一）手术指征

闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

（二）术式选择

1.闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。

2.开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。

3.张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。

（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。

2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。

4.血气、肺功能（必要时）.第七章

血胸

【诊断】

一、临床表现 1.胸部外伤史。

2.少量血胸可无症状或症状轻微。

3.中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现；有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

二、辅助检查

1.胸部X线：胸腔积液或液气胸。2.诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。

三、鉴别诊断 1.血性胸水。2.自发性血胸。【治疗】

一、治疗原则

及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素预防感染。

二、非手术治疗

抗感染，休克者抗休克治疗。

三、手术治疗

（一）手术指证

非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

（二）术式选择

1.非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。2.进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。

3.凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。

4.感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

（三）术前准备 1.血、尿、粪常规。

2.肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3.心电图。

4.血气、肺功能（必要时）。

第八章胸腔闭式引流术

【适应症】

1.气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。2.适应症切开胸膜腔者。【注意事项】

1.排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。

2.引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。

3.病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。

4.应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：（1）纤维素团，凝血块。（2）引流管扭曲。（3）肺扩张堵塞管孔。

5.应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。6.置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。7.准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。【操作要点】

1.安放引流管位置正确后，局部麻醉；局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。

2.于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。

3.选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。4.切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。

2.诊疗指南与操作规范篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2012年5月实现了信息化管理, 使查询更为方便。故选取2012年6月—2015年2月在门诊就诊的慢性心力衰竭患者, 共111例分为2组。将2014年2月新版指南颁布前的64例为A组, 之后的47例为B组。2组患者的基本情况见表1。

1.2 入选标准

(1) 诊断明确, 心功能Ⅰ~Ⅲ级。 (2) 年龄不超过70岁。 (3) 无下列基础性疾病或合并症, 如糖尿病、代谢综合征、中重度肝肾功能不全、严重的心律失常、严重的心脏瓣膜病、严重的肺部疾病、甲状腺疾病及恶性肿瘤等[3]。 (4) 电子门诊病历资料完整。

1.3 调查方法

根据医生填写的《门诊患者登记本》 (门诊日志) 查找患者的基本信息, 通过医院信息管理系统输入姓名即可查阅该患者电子处方和门诊病历。分别记录初诊和复诊的诊断及用药情况, 包括开具日期、药名、剂量、用法、天数。

2 结果

符合入选条件的111例患者共开具处方571张 (注:一次就诊所开的处方计为1张) , A组、B组分别有8例和5例患者未再复诊, 复诊1~3次者2组分别有37张 (18例) 和21张 (11例) ;复诊4~6次者分别有138张 (26例) 和127张 (25例) , 7次及以上者分别有92张 (12例) 和45张 (6例) 。2组患者处方中单品种药物使用情况见表2。处方中药物联用情况见表3。β受体阻滞剂使用的品种:除B组有5例为琥珀酸美托洛尔缓释片外, 其余全部为酒石酸美托洛尔片, 起始用量均为6.25 mg, 2次/d, 最大用量为25 mg, 2次/d。中药应用的主要是通心络胶囊 (21%) 、芪苈强心胶囊 (34%) 、麝香保心丸 (11%) 等中成药, 方剂煎服约占10%。其他药物包括辅酶Q10 (18%) 和曲美他嗪 (52%) 等。

例 (%)

3 讨论

慢性心力衰竭的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变:从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略, 以改变衰竭心脏的生物学性质;从采用强心、利尿、扩血管药物转变为使用神经内分泌抑制剂, 并积极应用非药物的器械治疗。即不仅要改善心力衰竭患者的症状, 更重要的是改善心脏的重构和预后。临床医生应重视诊疗指南对临床医疗活动的指导作用, 重视心力衰竭生物学治疗模式, 即标准治疗以利尿剂为基础, 以血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和β受体阻滞剂联合为核心的综合治疗。新的指南指出[1]:在上述ACEI和β受体阻滞剂联和组成“黄金搭档”的基础上再加上醛固酮受体拮抗剂, 三药合用可称之为“金三角”, 应成为慢性左室射血分数 (LEVF) 降低的心力衰竭 (HF-REF) 的基本治疗方案。但事实上指南的落实情况却不够理想, 吴国星[4]等调查某县224例社区医生对指南的知晓情况表明, 2007版指南在经历了6个年头后, 表示“读过”或“听过课”的仅占1/3, 65%的医生回答“听说过”或干脆“不知道”。这恐怕不是个案, 其他地区可能也有类似现象。医生认识的偏差将直接导致治疗的不规范, 容易犯经验性和主观性的错误。

本组资料显示:我院2014年前心力衰竭治疗使用的前三位药物依次是利尿剂、地高辛和硝酸酯类。这三者联合使用的比例近40%亦是最高的, 这恰恰反映了传统治疗观念“强心、利尿、扩血管”没有得到根本的改变。2014年后使用的前三位药物依次是利尿剂、ACEI和地高辛, “黄金搭档”的使用率为44.7%, “金三角”的使用率仅为10.6%, ACEI使用的比例明显升高, 地高辛则明显下降。β受体阻滞剂使用率虽有明显升高, 但仅为48.9%, 未过半数且用量不足, 仅是目标剂量的1/4~1/2。与指南所强调的“所有慢性HF-REF患者, 病情相对稳定及结构性心脏病且LVEF≤40%者必须且终生服用, 除非有禁忌证或不能耐受”的要求相差甚远。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状, 至于治疗心力衰竭则缺乏证据支持。本组中硝酸酯类的使用率有所下降, 但无显著差异。中药的使用率较高且以中成药为主, 中医药治疗心力衰竭近年取得了一定进展, 但还需更深入的研究[5]。

总之, 通过学习我院心力衰竭治疗中各种药物的使用正在逐步规范, 但对照指南还有不小的差距。其中固然存在一定的客观因素, 比如部分患者受制于经济条件或存在低血压无法使用β受体阻滞剂和ACEI。赵喜萍[6]等的研究显示, 随着心功能的减低, 洋地黄、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂的应用增加, β受体阻滞剂使用量减少, 即使是西方国家也存在类似情况。但我们认为:原因主要还在于医生对指南的认识不足, 加强学习和培训才是惟一提高心力衰竭规范化治疗的正确途径。

参考文献

[1]中华医学会心血管病分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志, 2014, 42 (2) :98-122.

[2]李建华, 王志华, 黄佐.中国慢性心力衰竭诊断治疗指南对社区慢性心力衰竭患者治疗的影响[J].上海医药, 2014, 25 (6) :33-35.

[3]中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组, 刘国仗, 吴宁, 胡大一, 等.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志, 1998, 26 (6) :405-413.

[4]吴国星, 邓晓文, 吴锦美, 等.《慢性心力衰竭诊断治疗指南》在社区遵循情况的调查分析[J].浙江临床医学, 2014, 16 (10) :1619-1620.

[5]王新陆, 郑佳, 任红杰.中医药治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].中医临床研究, 2014, 6 (28) :145-146.

3.急性颅脑损伤诊疗指南篇三

颅脑损伤

是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等；后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。当暴力作用于头部时，头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力，如果暴力强度较小，仅引起头皮和／或颅骨的损伤，而脑部可以无损伤或损伤较轻微；若暴力超过了表面屏障的致伤阈，则头皮、颅骨和脑组织将同时受损；若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时，则只引起脑组织的损伤，而头皮和颅骨往往完好无损。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身；或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。急性颅脑损伤的现场急救处理

（一）初步检查

1.头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2.生命体征：

（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：

（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。

（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。

（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。

3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。

4．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。5．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15--30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。转送

（一）转送前的准备：

1．强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。2．确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。

3．转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。

4．确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。

（二）在转送过程中应遵循以下原则：

1．对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。

2．转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。

3．对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。

4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。

5．陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。

6．到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。急诊室处理

（一）处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。

（二）开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务： 1．接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。

2．神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。

3．护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电介质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15--20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。

4．检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。5．血库：查出血型并交叉配血准备血源备用。6．理发员：5分钟内完成理发任务。

7．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250--500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。

（三）神经外科急诊值班医生任务：神经外科急诊值班医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医生担任，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相关科室的基本知识，并能迅速完成气管插管、胸腹腔及深静脉穿刺等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负着组织者和领导者，其任务包括：

1．采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2．重点地体格检查和损伤分级：

（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3）脊柱、四肢有无骨折；

（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；

（5）综合以上检查做出损伤分级。

3．在10--20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。

（四）急诊处理要求： 1．轻型（I级）

（1）留急诊室观察24小时；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，必要时CT检查；（4）对症处理；

（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2．中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者必须住院；

（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；（4）对症处理；

（5）有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。3．重型（III级）

（1）须住院或重症监护病房；

4.诊疗指南与操作规范篇四

专项活动实施方案

为了进一步加强我院医疗质量管理，有效规范诊疗行为，促进医疗质量持续改进，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实做到让人民群众满意，现结合我院实际情况及前期“三好一满意”工作，制订2014年规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动（以下简称“一规一提”活动）实施方案。

一、指导思想

坚持以人为本，以医疗质量为核心，以人民群众满意为出发点和落脚点。以医疗质量持续改进为抓手，加强合理诊疗、合理用药规范化管理，落实核心制度，促进服务水平提升，确保医疗安全。弘扬高尚医德，强化行风建设，不断改善人民群众看病就医感受。

二、活动目标

依据国家、省、市发布的医疗质量管理规定、技术准入标准、质量控制标准、从业人员行为规范、以及医德医风和行风建设各项规定，开展为期一年的“一规一提”专项治理活动，及时发现医疗机构在规范诊疗行为、医疗质量持续改进以及提升医疗服务方面存在的突出问题，巩固近年来“三好一满意”、“医疗质量万里行”、医德医风建设工作成效。通过加强医疗流程管理、落实单病种和临床路径，不断强化医务人员合理诊疗、合理用药规范

意识，杜绝过度医疗行为，切实减轻人民群众看病就医负担，提高患者满意度。

三、实施对象

全院各科室，全体员工必须执行本方案。

四、组织管理

医院由院长负责，成立“一规一提”领导小组，制定具体实施工作方案，进行全院动员，组织实施本院“一规一提”活动督导检查，加强整改。

五、活动内容

（一）合理诊疗。

按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容项目分级管理目录》等管理规范，严格执行《处方管理办法》、《手术安全核查表》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求，制定相应的指南和规范，用于指导诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械的行为。同时，要严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查项目的适应证，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。

（二）合理用药。

遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办2

法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药须符合《处方管理办法》相关要求。药事管理委员会要按照处方点评制度，明确责任。同时，要定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。

（三）开展便民惠民服务。

及时公开医疗服务项目和收费信息，向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。认真落实二级以上同级医疗机构辅助检查结果互认制度，杜绝不必要的重复检查。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。

（四）持续改进医疗质量。

按照《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《二级综合医院等级评审标准实施细则（2012年版）》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等，进一步加强医疗质量持续改进工作。通过提升医疗质量，逐步提升服务能力和服务水平，质量管理问题得到持续有效整改，质量控制水平逐步提高。通过逐项落实核心制度，规范重点环节、重点科室管理，遏制过度医疗、大处方等不规范诊疗行为。

（五）确保医疗安全。

积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖

北省医疗纠纷预防与处置办法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强医院安全防范系统建设，预防和减少发生在医院内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。

（六）加强医德医风建设。

进一步加大《医疗机构从业人员行为规范》培训力度，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。

（七）搞好投诉管理。

进一步规范投诉处理机制，有效落实回访制度，提升病人满意度。要按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。

六、实施步骤

（一）自查自纠阶段（2014年3月至4月）。

根据市、区卫生计生部门专项方案，认真梳理存在的问题，负责组织实施和工作指导。

（二）督导检查阶段（2014年4月至5月）。

在市卫生计生委上半年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查及“一规一提”活动督导检查之前，进一步加强整改4

落实。

（三）整改落实阶段（2014年6月至9月）。

按照市卫生计生委上半年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查及“一规一提”活动督导检查中发现的问题予以严格整改。并按时将整改报告报送至市卫生计生委。

（四）督导巩固阶段（2014年10月至11月）。

结合下半年医德医风与医疗安全暨医疗质量进行全院专项督导检查，组织实施本院“一规一提”活动回头看督导检查。

（五）总结阶段（2014年11月至12月）。

院领导组织进行全年医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查，并进行“一规一提”活动总结工作。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

全院各部门要提高对“一规一提”活动的思想认识，要加大动员部署力度，要制定专项方案，整治突出问题，要成立工作专班，要形成主要领导牵头，分管领导具体负责，科室主任、医护职工层层抓落实的责任管理体系，责任落实情况要纳入年度考核。

（二）全面动员，广泛培训。

要通过周例会、职工大会等多种方式，强化医务人员依法执业、规范诊疗、医德医风、医疗安全、核心制度等方面的学习培训。引导医务人员树立规范服务意识，提高技术水平和服务能力。

（三）自查自纠，加强整改。

要进一步梳理诊疗、用药、规范服务等环节，认真查找工作中存在的问题和不足。开展自查自纠和整改落实，逐项制定可行的整改方案，确保整改效果。

（四）落实责任，务求实效。

要切实落实工作责任，要实行责任追究机制和责任倒查制，加大问责力度，对工作不落实，存在问题整改不及时、不到位的部门和个人要依规作出处理，并通报问责，务求活动取得实实在在的效果。

5.调色人员职责与操作规范篇五

为规范调色人员操作方法，以规范其操作流程，提高调色、修片人员工作效率，特拟定本规范。

一、本规范由公司拟定、修改、经理签发。

二、本规范由数码部调色人员执行，由数码部主管督。

三、职责及造作规范：

1、调色包括，校色、调色、调整照片亮度对比度、饱和度，调整是暖色还是冷色或是中性色调，及其色系风格。婚纱以唯美，浪漫，时尚，大气风格为主。古装以古装样片颜色为基准，古色古香风格为主。

2、调色人员每天的工作时对顾客的数码照片进行色彩调整、修整。在工作时间内不能做与此无关的工作。

3、每天分到手里的件必须当天完成，制作完的照片色彩格式为RGB模式。

4、分到调色人员手里的快件，必须在下午16：30前交到分件人员手里。

5、调色人员制作的照片数量必须和拍摄原片所写张数相同。如有不同，应立即查明原因。

6、调色人员对照片必须进行精调。

7、不能随意调整电脑显示器颜色设置。

8、对某些曝光过度、曝光不足、严重滤焦、不可修复的、眨眼等相片，应立即删掉。

9、顾客从调色到精修到设计版面完成制作，全部流程中对色彩有问题或是特殊要求均由调色人员负责处理。

四、调色人员业绩提成

按照调色一张照片0.3元计算。

6.诊疗技术操作常规篇六

（一）甲状腺一侧叶次全切除（1）甲状腺一侧叶腺瘤；

（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶内。

（二）甲状腺双侧腺叶次全切除（1）甲状腺功能亢进症；（2）多发性甲状腺腺瘤；

（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。

二、【禁忌证】

年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；

年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；

妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

三、【操作方法及程序】

体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。

切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。

游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。

切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。

处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。

处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。

处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。

楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。

甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。

引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。

四、【注意事项】

对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。

切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。

较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。

注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。

注意保留甲状旁腺切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。

加强术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。

术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d，适量使用抗生素药物。

术后24h可拔除引流管或引流条。术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。

病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。

乳腺癌改良根治性切除术

一、【适应证】

Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。

二、【禁忌证】

重要脏器功能不全，不能耐受手术。月经期（相对禁忌）。

三、【操作方法及程序】

麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。

切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不应进入腋窝。

手术步骤

（1）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。

（2）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。

（3）腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方

腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经。

（4）创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮肤。

四、【注意事项】

术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。

皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。

术后适当应用抗生素。

引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。

根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）

（一）【适应证】可切除的胃下部癌。

（二）【禁忌证】

年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。

探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯浆膜时，应遵循无瘤术的原则，用干纱布保护。

分离大网膜：自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。

胃血管的处理：根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、胃左动静脉，并使血管脉络化。

淋巴清扫：淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。

切断胃：胃切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论，应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定，一般说近端切缘距肿瘤边缘应＞5cm，可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。胃肠吻合：胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，可采用胃、十二指肠吻合（Billroth Ⅰ式）及胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ式），具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。

（四）【注意事项】

切除左侧大网膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化道瘘。

癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。

胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免Billroth Ⅰ式吻合张力较大的方法可做Kocher切口，充分游离十二指肠予以松解。或采用Billroth Ⅱ式吻合。恶性肿瘤Billroth Ⅱ式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜，以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）

（一）【适应证】

可切除的胃上部及胃体癌肿。

（二）【禁忌证】

年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。

（三）【操作方法及程序】

体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。

探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。

分离大网膜：同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。

胃血管的处理：根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。

淋巴清扫：同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4s、7、8、9、10、11组淋巴结。

切断食管：距贲门4～5cm处切断食管。

5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。

食管胃吻合术：幽门窦前壁大弯侧做胃食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。

后续手术酌情选择行幽门成形术。

（四）【注意事项】

胃食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。

吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。

吻合器口径应选择合适管径。

吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。肠粘连松解术

（一）【适应证】

小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。

（二）【禁忌证】

手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为“炎性肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。

（三）【操作方法及步骤】

切口：根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层切开入腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襻。进腹后逐步分离与腹壁的粘连：可根据扩张或空瘪的肠管进行探查：扩张的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠襻挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发现，可钳夹、切断、剪去束带。若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。

分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。

殊情况如有难以切除的病变（肿瘤、放射性肠炎等）引起的梗阻，可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗阻，可行肠排列术。

腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。

（四）【注意事项】

术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。

应用抗生素治疗。

注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。阑尾切除术

（一）【适应证】

急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎；

小儿、老年人的急性阑尾炎；

妊娠期急性阑尾炎，在妊娠早期（3个月以内）宜早期手术；妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾；预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。

多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者；

阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者；早期阑尾类癌。

（二）【禁忌证】

急性阑尾炎发病已经超过72h，局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术；阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除；患者存在其他严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者；

（三）【操作方法及程序】

术前准备

（1）急性阑尾炎患者一般状态较好者，无需特殊准备，仅行禁食、水，手术区域皮肤准备即可。

（2）如果患者的情况较严重，病程较长，不能进食或呕吐严重者，或合并弥漫性腹膜炎者，术前应补液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。

（3）术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物，能减少术后切口感染的发生；

4）妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮，以防止发生流产或早产。

麻醉选择与体位一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉，也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。

手术步骤

（1）切口选择：一般选用右下腹的麦氏切口，但具体切口的位置应以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑，但病人又存在弥漫性腹膜炎，以右下腹经腹直肌直切口为宜。

（2）选用麦氏切口时，沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌；采用经腹直肌切口时，则劈开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口。

(3)确定没有夹住腹腔内的器官后，先在腹膜上切开一个小口，吸尽腹腔内的脓性渗液，然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。（4）将小肠和大网膜推向内侧，在右髂窝处寻找盲肠，然后沿着结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将其提出切口外，以充分显露阑尾及其系膜。

（5）在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜，两断端分别用4号丝线结扎，近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚，可以分次切断结扎。

（6）用直止血钳在阑尾根部压榨后，用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。

（7）距离阑尾根部处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合，暂时不打结。妥善保护周围组织后，在阑尾结扎线远端处用一把直血管钳夹住阑尾，沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。

（8）用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意，可以加做间断浆肌层缝合。

（9）检查阑尾系膜有无出血，吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液，清点纱布器械无误后，用2号铬肠线连续缝合腹膜，或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。

（10）缝合腹膜后，用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口，再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。

（四）【注意事项】

根据术前检查的结果合理调整切口的位置；如果术中切口显露欠佳，可以适当切断部分腹内斜肌和腹横肌或横行切开腹直肌前鞘以扩大切口。

处理阑尾系膜前先用1%的普鲁卡因封闭之，可以消除牵拉反射。

术中寻找阑尾困难可能是因为阑尾的位置异常，如盲肠浆膜下阑尾、盲肠后腹膜外位阑尾，甚至阑尾位于左下腹。

术中如果发现阑尾的病变程度与术前诊断不一致，需要根据术中的具体情况探查腹腔内器官，如盲肠、回肠末端、女性盆腔脏器、胃十二指肠等。如果阑尾正常，腹膜也无相应的改变，需要探查距离回盲部100cm范围的回肠。

如果阑尾系膜短或阑尾有粘连，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行阑尾切除。阑尾残端的处理除了上述的方法外，也可以根据术中的情况，决定是否采用不结扎阑尾根部而将残端直接埋入盲肠壁（阑尾根部穿孔）、阑尾残端单纯结扎（盲肠壁炎症水肿，难于完成荷包缝合或难以内翻）。但仍以阑尾残端结扎后埋入盲肠的方法常用。

如果在阑尾切除过程中遭遇盲肠癌，可以扩大切口行急诊一期右半结肠切除。术后病理如果报告为阑尾腺癌，应限期行右半结肠切除。对于术中和术后得到证实的阑尾类癌，单纯的阑尾切除对于多数病人已经足够，如果发现肿瘤直径超过2cm、术中发现淋巴结转移并得到病理证实、或肿瘤侵犯邻近肠管，则应限期行右半结肠切除。

术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内积脓较多，应在右髂窝或盆腔放置腹腔引流，脓液送细菌培养和药物敏感试验。切口在必要时也需要引流。第九节结肠造口术

7.诊疗指南与操作规范篇七

一、教学日历

凡是独立开设的课程，由任课教师按规定格式填写教学日历，开学二周内交系（部）教学副主任；系（部）教学副主任在开学三周内收齐本系（部）所有任课教师教学日历，审核签字后交学院主管教学秘书；院教学秘书在开学四周内收齐所负责专业任课教师的教学日历，初审后交教学副院长审定。对不符合要求的教学日历，系（部）教学副主任、教学秘书、主管教学副院长有权要求任课教师按规定格式修改。

二、毕业材料

请各系收齐学生毕业设计所有相关材料，并按毕业设计资料清单清点资料。收集齐全、签名盖章完备后按学生学号排序交学院办公室。

三、调课

1．正常授课周内调课

任课教师应当严格依照课程表上课，不得迁就学生文体、旅游等活动而调课。如有特殊原因需要更改上课时间或地点，必须在三天前办理调课手续。由任课教师本人填写《调课审批表》（一式两份），请教学副院长签字审批。一份交学院存档；另一份由任课教师亲自交校教务科备案，并通知学生。如需多媒体教室，还需任课教师将教务处开出的多媒体课室使用单交信息与教育技术中心。

2．每学期新课表

每学期教学任务由系（部）统一安排，课表编排由系（部）教学副主任在征求任课教师意见后，会同主管教学秘书与教务科协调排定。任课教师的所有建议需经由系（部）教学副主任转达，原则上教学秘书不直接处理任课教师的意见和

建议。

新课表一经教务处排定，原则上不得更改。除能对课表的编排提出有利于教学的合理理由，经教学副院长审核同意后方可更改。

四、考试

1．换证考试

（1）系（部）教学副主任收到教务处换证考试安排表后，安排主考教师。

（2）考试结束三日之内，由主考教师向学校教务处学务科提交以下材料：①学生换证考试成绩登记表一份（要求任课教师或主考教师亲笔签名）；②学生试卷。

2．毕业前补考

（1）系（部）教学副主任收到教务处学生毕业前补考安排表后，安排主考教师。

（2）在考试前，由主考教务员提供学生毕业前补考成绩登记表，主考教师从学院办公室领取该表格。

（3）本学院学生毕业前补考，考试结束三日之内，由主考教师将学生毕业前补考成绩登记表一份（主考教师签名）和学生试卷交学院办公室。

（4）外学院学生毕业前补考，考试结束三日之内，由主考教师将学生毕业前补考成绩登记表一份（主考教师签名）和学生试卷交学院办公室，同时主考教师将学生毕业前补考成绩登记表一份（主考教师签名）交往学生所在学院。

3．期末考试

（1）考试结束后，任课教师在规定期限内上网输入成绩、打印成绩单并签名。

（2）本学院学生参加的期末考试，考试结束三日之内，由任课教师将以下材料交学院办公室：①按学号排序的学生试卷；②课程的A4版考试试卷A卷的空白卷及答案三份、A4版考试试卷B卷的空白卷及答案二份；③学生成绩登记表每班二份（任课教师签名）；④成绩分析表每班二份；⑤学生平时成绩登记表每班一份。

（3）有外学院学生参加的期末考试，考试结束三日之内，任课教师除提交上述第2条列出的5项材料给学院办公室以外，还需要将外学院学生成绩登记表

一份（任课教师签名）和成绩分析表一份交学生所在学院办公室。

4．补修考试

（1）在考试前，由主管教务员提供学生补修考试成绩登记表，主考教师从学院办公室领取该表格。

（2）学院学生参加的补修考试，考试结束三日之内，由主考教师将以下材料交学院办公室：①学生试卷；②课程的A4版考试试卷A卷的空白卷及答案一份；③学生补修成绩登记表二份（主考教师签名）。

（3）有外学院学生参加的补修考试，考试结束三日之内，主考教师除提交上述第2条列出的3项材料给办公室以外，还需要将外学院学生补修成绩登记表一份（主考教师签名）交学生所在学院办公室。

5．重修考试

（1）在考试前，由教务员提供学生重修考试成绩登记表，主考教师从学院办公室领取该表格。

（2）本学院学生参加的重修考试，考试结束三日之内，由主考教师将以下材料交学院办公室：①学生试卷；②课程的A4版考试试卷A卷的空白卷及答案一份；③学生重修成绩登记表二份（主考教师签名）。

（3）有外学院学生参加的重修考试，考试结束三日之内，主考教师除提交上述第2条列出的3项材料给办公室以外，还需要将外学院学生重修成绩登记表一份（主考教师签名）交学生所在学院办公室。

6．学期初补考

（1）在考试前，教务员设计制作学生补考成绩登记表，主考教师从学院办公室领取该表格。

（2）本学院学生参加的学期初补考，考试结束三日之内，由主考教师将以下材料交学院办公室：①学生试卷；②学生补考成绩登记表二份（主考教师签名）。

（3）有外学院学生参加的学期初补考，考试结束三日之内，各课程主考教师除提交上述第2条列出的2项材料给办公室以外，还需要将外学院学生补考成绩登记表一份（主考教师签名）交学生所在学院办公室。

7．公共选修课考试

任课教师应在考试结束三日之内将学生成绩登记表一份和成绩分析表一份

直接交校教务处学务科。有关该课程的其它教学资料由任课教师自行妥善保管。

8．实验课程（课程实验）考试

（1）独立开设的实验课程不设任何形式的补考，考试不及格的学生有两种选择：①不留级，重修该实验课程；②留级，重修该实验课程。

（2）独立开设的实验课程, 考试结束后，主考教师在规定期限内上网输入成绩、打印成绩单并签名。

（3）本学院学生参加的独立开课的实验课程的考试，考试结束三日之内，由主考教师将以下材料交学院办公室：①按学号排序的学生试卷；②课程的A4版考试试卷A卷的空白卷及答案三份、A4版考试试卷B卷的空白卷及答案二份；③学生成绩登记表每班二份（主考教师签名）；④成绩分析表每班二份；⑤学生平时成绩登记表每班一份。

（4）有外学院学生参加的独立开课的实验课程的考试，考试结束三日之内，主考教师除提交上述第3条列出的5项材料给办公室以外，还需要将外学院学生成绩登记表一份（主考教师签名）和成绩分析表一份交往学生所在学院办公室。

（5）非独立开课的课程实验，实验成绩由实验主带教师评定。请实验教师在实验课程教学初向学生强调必须按时交实验报告。缺交实验报告累计达全学期实验报告总量1/3者，不得参加该课程考试，该实验课程成绩以零分计。并在理论考试前三天将名单分别提交给教务员和理论课教师师，教务员根据实验成绩情况安排理论考试名单，没有实验成绩者，不得参加该课程的理论课考试。理论课教师按要求完成该课程考试相关工作。

（6）学生实验的实验报告、实验登记表、实验成绩登记表由实验教师保存备查。

五、课程设计

课程设计结束之后，首席任课教师在网上输入成绩并打印学生成绩登记表一份和成绩分析表一份交往学院办公室。学生课程设计报告由任课教师自行负责保管。

六、实习工作

生产实习（或毕业实习）首席任课教师，在实习结束后向学院办公室提交以

下材料：①实习计划；②实习指导书；③学生实习鉴定表（按学号排序）；④学生实习考勤表；⑤实习报告（按学号排序，分班级装订，做好封面）；⑥实习成绩登记表每班二份（任课教师签名）；⑦成绩分析表每班二份。⑧实习工作总结（每个实习队一份，由任课教师撰写）

七、教务员工作

1．教务员负责编制本学院专业课期中考试、期末考试、补考、重修考试、补修考试、毕业前补考等的考试安排表，协助系（部）教学副主任、教学副院长按照学校要求安排落实本学院监考人员，将考试和监考安排表及时发至有关师生。每个考场须配置两名监考人员。

2．教务员负责做好考试座位表的编排工作，各考场座位以隔位方式布置，并于考试前30分钟公布。教务员在考试开始前20分钟将《考场情况登记表》交监考教师。

3．教务员负责转发外学院给本学院教师的课程表、各类考试安排表。

4.教务员将上交的学生试卷整理、装订、贴封面，并按要求填写封面信息。

5.教务员在人才培养计划管理、教务管理、考务管理、学籍管理、成绩管理等各项管理工作中，起着“上传下达，联系左右”的重要作用，具体工作职责要求参见《佛山科学技术学院教务员工作职责》。

八、实验室工作

系（部）实验室副主任全面负责、落实实验室评估所需各项资料的建档保存，制定新学期实验室工作计划，每学期编写实验室工作总结，落实实验室业务学习和教学研讨工作，并安排人员做好记录。

实验教师、技术人员负责管理所辖范围内实验课室相关材料的整理，自觉考勤并填写考勤表，及时在实验室综合管理系统中规范完整地填写实验室岗位日志，做好实验室开放计划、预约、记录等工作，制定详细的分组实验安排表，通知学生和教师并在实验室门窗外张贴；批阅实验报告并归档保存，协助主考教师安排实验考试，及时并准确地上报实验室统计数据。按文件规定办理仪器设备借用、维护、报修手续并做好记录；做好低值耐用品有明细账，做好借用记录。

九、其它

其它未尽事宜，请参照《佛山科学技术学院关于编制教学日历的规定》、《佛山科学技术学院课程设计（论文）工作管理规定》、《佛山科学技术学院实训教学工作管理规定》、《关于做好试卷保存与装订规范化工作的补充要求》、《佛山科学技术学院教务员工作职责》、《佛山科学技术学院毕业设计（论文）工作规定》、《佛山科学技术学院实验教学工作规定》、《佛山科学技术学院考试工作规定》、《佛山科学技术学院学籍管理规定（2008-7）》、《佛山科学技术学院课程表管理规定》、《佛山科学技术学院教学工作基本规范》。

电子与信息工程学院

8.诊疗指南与操作规范篇八

XXXX 医院

技术

重症医学科

规范与操

作规程 ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

一、气管插管术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3

二、气管切开术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4

三、经皮气管切开术„„„„„„„„„„„„„„„„ 6

四、胸腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8

五、胸腔闭式引流术„„„„„„„„„„„„„„„„ 9

六、腹腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10

七、骨髓穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11

八、腰椎穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 12

九、中心静脉穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„ 14

十、血液净化临时血管通路的建立„„„„„„„„„„ 18十一、十二、十三、十四、十五、十六、十七、十八、十九、肺动脉漂浮导管植入术„„„„„„„„„„„„„ 20 亚低温治疗„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 22 心脏电转复及除颤术„„„„„„„„„„„„„„ 23 心肺复苏术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 26 心包腔穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„ 29 经皮肺穿刺活检术„„„„„„„„„„„„„„„ 31 体表肿块穿刺取样活检术„„„„„„„„„„„„ 33 关节穿刺术„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 34 清创术、清创缝合术„„„„„„„„„„„„„„ 35 ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

气管插管术

[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方法]：

1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过15s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过2-3周，预计2-3周内病情不改善，可考虑尽早行气管切开术。

ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

气管切开术

[适应症]：

1、一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：

1、向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2、按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3、要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其他急救准备。

4、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。[术中注意点]：

1、采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。防止损伤重要血管和神经。

3、气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2—3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。

5、止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

[术后护理]：

患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。各项操作，均应按无菌技术要求进行。

1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜，室温在22℃左右，相对湿度约60%。

2、床旁置无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧气等，以备必要时用。

3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时，应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。ICU 版次：JSGF/01

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患儿或有可能发生自行拔除套管者，应设法固定其上肢，以免发生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困难现象时，如呼吸次数增多、阻力增大、有喘鸣等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况，如套管通畅，应在注意有无肺部及全身其他原因。

5、注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，如有出血现象，应仔细寻找原因，予以处理。

6、气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱。根据病情每隔4—6h放气一次。

7、要随时吸痰，经常注意清除套管内的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞管道。如分泌物过稠，可先向套管内滴入生理盐水、糜蛋白酶或4%碳酸氢钠溶液等，然后吸引。吸痰操作要轻柔，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气管粘膜。

8、每隔2—4h清洗内套管一次，每日煮沸灭菌内套管1—2次。外套管一般在手术后7—10d内勿需更换，如因特殊需要，必须在术后48h内更换者，应做好充分准备，切不可轻易拔除外套管，长期带管者，每2-4周更换一次。

9、套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度，并防止灰尘及异物吸入。根据需要，向气管内滴入抗生素或作雾化吸入。

10、创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁。按无菌操作要求每日至少要换敷料2次。注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固。皮肤切口上的缝线，可于术后5-7d拆除。

11、术后进流食或半流食，以后根据情况增改。如进食时呛咳，有食物自套管喷出者，应查明原因，必要时暂行鼻饲。

12、保持口腔清洁，用含漱剂漱口；不能漱口者，应做口腔护理。

13、不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。

14、造成气管切开的原发病治愈，经过完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不发热，即可拔管。拔管后的创口一般不必缝合，可用凡士林纱布换药，贴蝶形胶布。患儿应力争早日拔管。

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经皮气管切开术

(一)适应症

1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。

2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。

(二)禁忌症

基本同传统气管切开术，小儿禁用。

1．绝对禁忌证

（1）气管切开部位存在感染。

（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。

（3）解剖标志难以辨别。

2．相对禁忌证

（1）甲状腺增生肥大。

（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。

（3）出凝血功能障碍。

(三)操作步骤

1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。

4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5~2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。

5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

6．撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。

7．适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长 ICU 版次：JSGF/01

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度不少于10cm，气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。

8．经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

9．合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

10．重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

11．经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

12．将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。

13．吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。

(四)并发症及处理

1.出血可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。

2.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。

5．气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症 ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

胸腔穿刺术

[适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

[禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

[用品]：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

[方法]：

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。[注意事项]:

1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

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胸腔闭式引流术

[适应症]：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。[禁忌症]：结核性脓胸。

[用品]：清洁盘，胸腔闭式引流包。[方法]：

１、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

[注意事项]: １、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况 ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

腹腔穿刺术

[适应证]：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

[禁忌证]：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

[用品]：清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

[方法]：

1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。

[注意点]：

1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

骨髓穿刺术

[适应证]：各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。

[用品]：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。

[方法]： 1．髋前上棘穿刺术

（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3ml。

（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术

（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。

（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术

（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术

（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）

（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。

（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

[注意点]：

1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。

2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

腰椎穿刺术

[适应证]：

1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造影检查。

2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

[禁忌证]：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。

[用品]：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。

[方法]：

1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。

6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

[注意点]：

1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。

2、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。

3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。

4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。

5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水10—20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12—24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

7、术后去枕平卧4—6h，严重颅内压增高者需卧床1—2h。ICU 版次：JSGF/01

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8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。[并发症]：

1、头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。

2、腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。

3、脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。

4、感染未经严格无菌技术操作引起。

ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

中心静脉穿刺术

（—）适应证

1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

（二）禁忌证

一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术

穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路

(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤

①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻 ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进人上腔静脉为宜。

④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

2.锁骨上路

(1)体位：同锁骨下路。

(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。

(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉的走向一致。

(4)基本操作：同锁骨下路。

二、颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1．前路

(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。

(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。

2．中路

(1)体位：同前路。

(2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3．后路

(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。

(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针 ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。

三、股静脉穿刺术

1．体位

病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。

2．穿刺点选择

穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2~3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5~1.0cm。

3.进针方法

右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45。

角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2~5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°~20°，以确保导丝顺利进入。

4．基本操作

同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

[注意事项]

1．穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。

2．掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。

3．预防和及时发现申心静脉置管的并发症。

(1)空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前1~2s内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。

(2)气胸、血胸：为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。

(3)血肿：由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。

(4)感染：无菌操作技术欠妥，多次穿刺，导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。

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(5)心包压塞：极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应：①立即中断静脉输注；②降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；③如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

血液净化临时血管通路的建立

（—）适应证

需进行血液净化治疗患者。

（二）禁忌证

1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。

2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。

3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。[操作方法及程序]

1．颈内静脉穿刺置管术

(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。

(2)找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。

2．股静脉穿刺置管术

(1)患者取仰卧位，臀部稍垫高，大腿外展、外旋，膝关节稍屈曲。

(2)取腹股沟韧带下方2~3cm，股动脉内侧0.5~1.0cm为穿刺点。

(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖与皮肤呈30°~40°角，边迸针边抽吸即可见暗红色回血。

(4)采用Seldinger技术进行留置导管。

(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。[注意事项]

1．操作应严格按照操作规程，严格无菌技术，防止感染。在连接管路时注意防止进气发生气栓。固定好导管防止脱落。

2．一旦误穿动脉，应立即拔出，并准确可靠压迫l0min，如无血肿，可继续在该部位穿刺。

3．送人导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至上腔静脉和右心房穿孔。

4．对留置静脉导管进行操作时应严格按无菌技术进行。

5．保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。

6．不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

7．导管的各连接点必须妥善固定，防止漏气或脱落。

8．导管穿刺点要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

肺动脉漂浮导管置入术

[插管前准备]

1．向病人或家属充分解释相关问题。

2．病人应适当镇痛镇静。

3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。

4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。

5．预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。

6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接

口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。[插管途径的选择]

插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下几种。·

1．颈内静脉。

2．锁骨下静脉。

3．颈外静脉。

4．贵要静脉。

5．股静脉。[导管的插入步骤]

1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。

(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。

(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。

(3)逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0~8mmHg。

(4)将气囊充气1ml，继续向前送入导管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。

(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。

ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

(6)这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。

(7)进人肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在25/l2mmHg。

(8)继续向前缓慢送人导管，则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压朋显减小。压力波动范围为6~8mmHg，平均压力低于肺动脉平均压；如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。

(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。再次将气囊充气lml之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌

顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。

(10)如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。

(11)固定导管，进行胸部X线检查。

2.在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz导管。

(1)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。

(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。

(3)根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房的入口处。

(4)将气囊充气1m1，继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。

(5)借助血流对气囊的漂浮作用，将导管顶端送入右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。在此过程中应尽可能减少导管对心室壁的碰撞。

(6)继续送人导管，可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端，并固定不动，提示导管已经被嵌顿。

(7)立即放开气囊，导管的顶端应马上回到肺动脉主干。监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏的搏动而前后运动。

(8)固定导管。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

亚低温治疗

一般将轻、中度低温（28～35 ℃)称为亚低温，研究表明，脑细胞损伤后早期实施亚低温治疗可以通过多种机制减轻神经元的损伤、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，改善预后。【适应证】

1、颅脑创伤。

2、脑缺血、脑出血。

3、蛛网膜下隙出血。

4、心肺复苏后。

5、中枢性高热、惊厥。【禁忌证】

亚低温治疗并不适合所有患者，应注意禁忌证：如高龄、严重心律失常、休克、颅内大出血、凝血功能异常等。【操作方法及程序】

1、亚低温治疗越早开始效果越好，一般要求数小时至十几小时内实施，疗程一般为1～3d，也可根据病情决定疗程，但一般不超过1 周，否则易发生心肺等并发症，尤其老年人应慎用。

2、降温方法。临床可采用冰帽、冰袋、降温毯、药物等方法。也有采用输注低温液体、体外血液冷却法、血管内冷却装置、血液撼过、脑选择性亚低温法等。目前临床常用的方法为物理降温加药物降温：在呼吸机辅助呼吸条件下，利用降温毯和冰帽降温，同时给予镇静药；必要时可加用肌松药。

3、亚低温的适宜温度目前多采用32～34℃。脑温监测分为直接测量法和间接测量法。临床多采用间接测量法，如监测直肠、颞肌、口腔、膀胱、鼓膜温度等。

4、复温不宜过快，可采用自然复温或控制性缓慢复温。自然复温一般要求每4～6h 体温上升l ℃，控制性缓慢复温要求每天复温0.5～1 ℃、在复温过程中适当使用镇静药和肌松药，以防止肌肉震颤导致颅内压升高。

5、实施亚低温过程中，应该密切监测颅内压力、生命体征和血气分析。【注意事项】

1、亚低温治疗过程中可能出现多种并发症：① 低血压、休克；② 心律失常、心率减慢；③ 凝血功能障碍，血液黏滞度增加，血流缓慢；④ 免疫功能抑制，感染机会增加；⑤内分泌异常；⑥低钾血症；⑦复温过程中颅内压反跳；⑧ 血淀粉酶、脂肪酶增高等。

2、注意镇静药、肌松药的合理使用，注意患者呼吸情况和肺部情况。

3、亚低温过程中，必须保持患者无寒战、无躁动。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

心脏电转复及除颤术

心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，治疗多种，快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分同步和非同步电击两种。所用的仪器称为电复律器和电除颤器。

在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性，当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T 波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R 波降支或R 波起始后30ms 左右处，称为同步电复律。非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复律脉冲足够的能量、窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。

【适应证】

1、心室颤动与心室扑动：为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J，若不成功，可重复电击。小儿病人以10～1OOJ 为宜。

2、室性心动过速：采用同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

3、阵发性室上性心动过速：经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100～200J。

4、心房扑动：药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能最为50～100J。

5、心房颤动：可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：① 心室率快，药物治疗无效；② 适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；③ 房颤持续时间不超过1 年；④左心室扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；⑤ 甲状腺功能亢进患者已用药物控制；⑥ 预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】

1、绝对禁忌证：① 室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。② 伴有病态窦房结综合征。③ 复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤；④ 阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。

2、相对禁忌证：洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。【操作方法及程序】

1、非同步电除颤

(1）胸外心脏电除颤

① 首先通过心电图确认存在室颤。

② 打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。③ 电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫。然后将电极板插头与除颤器插孔连接。

④ 按下“充电”按钮，将除颤器充电到300J。

⑤ 将电极分别置于胸骨右缘第2 肋间及左腋前线第5 肋间。⑥ 按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。

⑦ 放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。

⑧ 电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。ICU 版次：JSGF/01

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⑨ 除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦于净，收存备用。

(2）胸内心脏电除颤：用于开胸手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60 J。

2、同步直流电除颤

(1）心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，使心室率控制在休息状态下70～80 / min，复律前2d 停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。

(2）复律的2d 服奎尼丁0.1g，观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前ld 6am、2pm、10pm 至复律当日6am 共服4 次奎尼丁，每次0.2g，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3）术前1d 测血清钾，必要时补钾。

(4）手术当日晨禁食，术前l～2h 服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5）术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6）患者置于硬板床上，不与周围金属接触。(7）术前记录12 导联心电图供对照。

(8）选择R 波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步”，位置，则放电同步信号应在R 波降支的1/3 处。(9）电极板放置位置和方法同非同步电复律。

(10)缓慢静脉注射地西泮(安定）15～30mg，同时嘱患者数数“1，2 ,3，„„”, 直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。

(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选择不同的能量充电。

(12）放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。

(13）复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。【并发症及处理】

1、低血压：复律后约3.1%的患者可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能自行恢复。

2、心律失常：电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。

3、急性肺水肿：房颤复律为窦性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后1～3h，约3%，应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。

4、检塞：发生率为1.2%～5%，多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患者，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后24～48h，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2 周内发生。

5、心肌损害：临床表现为局部性ST 段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。

6、皮肤灼伤：几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部 ICU 版次：JSGF/01

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皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

心肺复苏术

重要生命体征的观察

当人们遇到严重疾病、外伤等，生命体征会发生变化，通常可以通过对脉搏、呼吸、瞳孔等观察，作出初步判断。1.脉搏

正常人在安静状态下脉搏约60次/分～100次/分。在现场急救中，脉搏最便于检测。只要挠动脉测到搏动，表示心跳存在。但测不到挠动脉的搏动时，并不能肯定心跳已停，而要测颈动脉、股动脉的搏动，只有这些大动脉的搏动已消失时，才能作出心跳停止的判断。在检测脉搏时，可用中指及无名指，避免用拇指，以免将自己拇指的动脉搏动误认为被测者的搏动。2.呼吸

检查呼吸是否存在，首先观察病人胸、腹部，当有起伏时，则可肯定呼吸的存在。然而在呼吸微弱时，就是从裸露的胸部也难肯定，此时需用耳及面部侧贴于病人口及鼻孔前感知有无气体呼出，确定无气体呼出时，表示呼吸已停止。当被检查者呼吸已停止或微弱时，就需要进行人工呼吸。3.瞳孔

眼球近似圆形，中央圆孔称为瞳孔（pupil）。其外层为一透明膜，称为角膜，光线可以透入眼内。正常两侧瞳孔等大、等圆，大小可随外界光线的强弱而变化，并且双侧瞳孔同步变化。若两侧瞳孔不对称，缩小或放大，不整，对光反应迟钝等，表示有病态。如果对光反应消失，角膜反射消失(用头发触其角膜无任何反应)，是死亡的表现。若瞳孔放大，在排除由于药物引起，也是临床死亡的重要指征之一。在现场急救中，瞳孔也是必查的项目之一，是判别生命体征存在与否和抢救效果的重要指征。

现场心肺复苏

1.脱离伤害源

对触电者迅速脱离电源；对溺水者迅速进行打捞；对自缢者的绳索应尽快剪断，剪断前要抱住病人，以免摔伤；对一氧化碳中毒抢救要迅速打开门窗、关闭煤炉或煤气阀门，将病人搬至户外通风，但要注意保温等。2.判断

判断意识：可通过轻轻摇动病人肩部，大声呼叫“喂”，对认识的人可大声呼其名，若均无反应，可用手指甲掐人中穴约5秒钟，再无反应时，表示病人意识丧失。若病人意识存在不必进行心肺复苏。

判断呼吸：判断有无自主呼吸，在保持气道开放的情况下，当观察到胸部没有起伏，将耳部及面部侧贴近患者的口和鼻处，聆听或感不到气流时，可以判定患者呼吸已停止，这是进行人工呼吸的指征，而这一检查过程只应用几秒钟的时间完成，以免耽误抢救。在决定实施人工呼吸的同时，必须观察有无其他严重的损伤，如有颈椎、肋骨、胸椎骨折时，应根据伤情及体位选择人工呼吸的方法(如口对口等)。

判断循环：判断患者有无心脏停搏，不能以小动脉(如挠动脉)无搏动为准，应以颈动脉、股动脉无搏动，方可确认为心脏停搏。由于颈动脉易触及，故而急救时，以检测颈动脉为准。由于有些病人，心搏较慢，故而检查颈动脉搏动是否存 ICU 版次：JSGF/01

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在需5秒～10秒。对尚有心搏者，不需进行胸外心脏按压。凡有胸部外伤、脊椎骨折者，均不能做胸外的心脏按压。3.呼救

一旦伤病员心跳或呼吸停止或很微弱，应在立即抢救的同时紧急呼救他人来协助抢救，或向医院和医疗急救部门打电话寻求援助，但这项工作应有他人去做，决不能停止抢救去打电话。4.病人体位的正确放置

在抢救的同时立即摆好病人的体位，为人工呼吸及心脏按压做好准备。放置要就近、迅速。如果病人倒俯在地面上，没有禁忌病症时应将病员整体翻转仰卧在坚实的平面上(地面、木板面均可)。复苏的标准体位应使患者呈正仰卧位，头、颈、躯干平直，双臂应放于举过头的部位，解开上衣，暴露胸部。单人复苏时，抢救者应跪在病人胸部一侧，双人复苏可在患者同侧或两侧。现场心肺复苏的步骤

第一步（C）循环支持(circulation support)当判定心跳已停止，应立即进行人工循环(胸外心脏按压)。在人工呼吸的同时进行心脏按压病人(以成人为例)仰卧在硬木板上或平的地面，头略低，操作者跪在患者右侧，以右手掌根部放在胸骨中1/3与下1/3的交界处，左手掌交叉重叠在右手背上，伸直肘关节，借术者自身体重，向下有节律地压迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按压后即放松，使胸骨复位，但双手不要离开胸壁，按压和放松时间应该相等，各占50%，如此反复进行。按压频率每分钟80次～100次，按压与人工呼吸比例，为30:2。心脏按压部位要正确，如部位过高，则胸骨不能下陷，起不到效果。如果过低，则可能将胃内容物挤出，甚至使呕吐物误吸入肺。如向两侧胸部错位易致肋骨骨折，造成气胸、血胸等。若向下错位严重者还可引起剑突骨折，致肝破裂等。抢救者按压胸骨时双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活动时用髋关节为支点，以肩、臂部重力向下按压。

第二步（A）控制气道(airway control)心肺复苏首要的一环是立即开放气道，可采取仰头抬颏法，也可用仰头抬颈法和托颌法，同时还应清除口腔及气道内异物，如用手伸进口内挖去异物、呕吐物等，若为液体(如溺水者)可采用倒水方法排出。有些仅因异物窒息而呼吸停止者，当畅通呼吸道后自主呼吸常可恢复。当病人有自主呼吸后，仍应采取有利于气道开放、仰头抬颏的体位，并松解病人的颈部衣物。若发现内、外衣裹住胸部(包括胸罩)，应迅速解开或剪开、撕开。

第三步（B）呼吸支持(breathing support)当畅通气道后，病人仍无自主呼吸，应立即进行人工呼吸。口对口法此法进行人工呼吸是为患者肺部供应氧的首选快速有效的方法。病人仰卧，有条件时可在其口上盖一层薄纱布(亦可直接口对口接触)，术者一手托起病人的下颏，另一手捏住病人的鼻孔并用该手顺势将病人头部向后仰；术者吸足一口气，以自己的口包住病人的口用力吹气，此时应见病人胸部抬高。吹气毕即刻与病人的口唇脱离，放开捏鼻孔的手，使患者胸部自行恢复。术者换气后，再重复上述过程。吹气的频率，抢救开始后首先吹气两次，每分钟约16次。每次吹气量为800毫升～1200毫升，吹气时随时观察病人胸部有无起伏，有起伏者说明人工呼吸有效，无起伏者说明气道通畅不够或吹气不足。心肺复苏时，每按心脏30次后，吹气2次，即30:2。口对鼻法如果病人口腔紧闭或者口腔有严重的损伤，难以做到口对口封闭时，可采用口对鼻吹气。方法及频率等同口对口法。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征：

(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。

(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：

① 心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；

② 脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏； ③ 当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。ICU 版次：JSGF/01 生效日期：2016/*/* 修改日期：

心包腔穿刺术

心包腔穿刺术(pericardiocentesis)用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。

[适应证] 1．大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。

2．抽取心包积液协助诊断，确定病因。3．心包腔内给药治疗。

[禁忌症] 1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者。

2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。

3．不能很好配合手术操作的患者。

[术前准备]

1．药品，2%利多卡因及各种抢救药品。

2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。

3．心电监护仪、除颤器。

4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。

5．开放静脉通路。

6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。

7．签署手术知情同意书。

[操作要点]

1．患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸及上腹部，用清洁布巾盖住面部后，仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选积液量最多的部位，但应尽可能使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可采用心脏超声定位，以决定穿刺点、进针方向和进针的距离。穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。

2．术者及助手戴帽子口罩，常规消毒局部皮肤后，穿无菌手套，铺好无菌洞巾。根据穿刺点和穿刺方向，用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉。3．术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺，具体方法：①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针，针体与腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左侧，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针，在左侧第5肋间心浊音界内2.0cm左右进针，穿刺针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针。穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失，提示穿刺针已穿过心包壁层，如果针尖同时感到心脏搏动，此时应退针少许，以免划伤心脏和血管，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。

4．术者确定穿刺针进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

5.若需行心包积液持续引流，术者确定穿刺针进入心包腔后，由助手沿穿刺针送入导丝，术者退出穿刺针，尖刀稍微切开穿刺点皮肤。然后，沿导丝置入扩张管，捻转前进，以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，再退出扩张管。最后，沿导丝置入心包引流管后撤出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整引流管深度及 ICU 版次：JSGF/01

生效日期：2016/*/* 修改日期：

位置，保证引流通畅。固定引流管后接引流袋，缓慢引流并记录引流的液体量，同时取一定量的标本送检。引流管的保持时间根据病情需要决定。病情稳定后，可拔出引流管，盖消毒纱布并压迫数分钟，用胶布固定。

[并发症及处理]

1．肺损伤、肝损伤：术前采用超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，谨慎操作，缓慢进针，避免损伤周围脏器。

2．心肌损伤及冠状动脉损伤：选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时谨慎操作，缓慢进针。

3．心律失常：穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。操作过程中注意心电、血压监测。

4．感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者必要时可酌情使用抗生素。

[注意事项]

1．严格掌握心包穿刺术的适应证。由于心包腔穿刺术有一定的危险性，应由有经验医师操作或指导，并在心电、血压监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化。

2．心包穿刺术前须进行心脏超声检查，以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位。如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液，则更为准确、安全。

3．术前向患者作好解释工作，消除其顾虑，嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。

4．局部麻醉要充分，以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克。

5．穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针，观察生命体征。

6．抽液速度要慢，首次抽液量不宜超过100～200m1，重复抽液可增到300～500m1。如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿。

7．如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

8．取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。

9．心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

10.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。

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经皮肺穿刺活检术

【适应证】

1.外围肺肿块鉴别困难者。2.原因不明的局限性病灶。

3.不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。【禁忌证】

1.患有出血性疾病或近期严重咯血者。

2.严重肺气肿，心肺功能不全或肺动脉高压者。

3.肺部病变可能是血管性疾患，如血管瘤或动静脉瘘等。4.剧烈咳嗽不能控制不合作者。

5.严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。【准备】 1.术前准备

(1)测定凝血酶原时间和血小板计数，确定患者是否适合手术；(2)摄胸部CT扫描，以确定进针的部位和角度；

(3)术前45min 给予可待因30mg 口服，地西泮10mg 口服或肌注；(4)做好解释工作，争取患者合作。

2.用品准备清洁盘，特制细穿刺活检针或活检枪，50ml 注射器，2%利多卡因，玻璃片，无水乙醇固定液及10%福马林。【方法】

1.根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系，确定患者体位及进针部位。

2.将体表定位器置于初步确定的进针部位，胸部CT扫描，选取无肋骨或肩胛骨阻挡，离病灶距离最近，能避开大血管、明显的支气管、肺大疱、叶间裂及病灶坏死区的体表位置为进针点，测量好由此进针的角度和深度。

3.常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选取合适活检针，根据定位角度和深度进针，在进入胸膜腔之前行胸部CT扫描确认进针方向和深度，并酌情调整。在针尖接近胸膜时嘱患者屏气，按既定方向和深度迅速进针，然后再行CT扫描明确针尖位置，如位置不对，则根据扫描所见，判断拟改变的角度和深度加以调整，直至针尖位于病灶边缘内侧。

4.当活检针的针尖位于病灶边缘内侧时即可行活检。活检方法则根据活检针不同而异。

(1）抽吸针：采用细针抽吸法。取出针芯接上50ml针筒并提插抽吸，提插幅度为0.5-1.0cm。注意拔针前应去除负压，也不能加正压，以免抽吸物吸入针筒内或将抽吸物推出针尖。获取的标本立即涂片，用无水乙醇固定送细胞学检查，组织块则放入10%福尔马林溶液中固定送组织学检查。必要时，可就近另选穿刺点再次穿刺抽吸活检。

(2）切割针：采用活检枪活检法。活检前活检枪深度切割长度、加载动力，当活检针芯抵达病灶边缘内侧，将针芯固定到活检枪上，打开保险，启动扳机，活检后迅速拔针。取得条形标本立即放入10%福尔马林溶液固定送细胞学检查。必要时就近另选穿刺点重复穿刺活检。

5.活检后注意观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、神志改变等表现，常规胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。如有气胸和肺出血，31 ICU 版次：JSGF/01

生效日期：2016/*/* 修改日期：

一般在活检后数分钟内即可被发现；如正常返回病房后卧床休息，1-2小时内常规胸透检查，并酌情处理。

6.在实时超声引导下进行的肺活检，体位及进针点均由超声检查后确定。局部皮肤消毒铺巾，用消毒乳胶手套包裹超声探头，穿刺方法同上，活检针在实时超声引导下插入深部，一旦针尖到达病变内，即可撤除探头，进行活检。【注意事项】

1.手术后无气胸早期征象者可将患者送返病房，绝对卧床休息3h。

2.经皮针吸肺活检，适用于肺周围型局限性病变的检查，中心型病变成功率低且并发症多，应严格掌握检查适应证。3.注意并发症。

（1）气胸，为常见并发症，发生率约为2.2%～10.6%。少量气胸无需处理，卧床休息2～3d气胸可自行吸收，当肺体积压缩大于30%或出现呼吸困难时需要排气治疗。穿刺后，用病人自身血堵塞针道可防止气胸发生。

（2）出血，比较少见，如发生应让病人安静休息，避免咳嗽。少量咯血无需治疗即可自愈。咯血量大时，嘱患者卧床休息，对症治疗，预防窒息，可用止血药物。（3）空气栓塞。极少见，如发生则后果严重。操作时应注意防止穿刺入肺静脉。每次抽吸后应立即用针芯堵住套管针，以免空气进入。（4）感染。

（5）癌细胞针道种植等。

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体表肿块穿刺取样活检术

[适应证]

体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检，例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。[禁忌证]

1.凝血机制障碍；

2.非炎性肿块局部有感染； 3.穿刺有可能损伤重要结构。[准备工作]

1.穿刺部位皮肤准备，如剃毛。

2.器械准备：消毒的穿刺针及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Trucut针，Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针，20～23号腰穿针，7～8号普通注射针。[操作方法]

1.粗针穿刺：

（1）碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检查穿刺针。

（2）穿刺点用2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。

（3）术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。

（4）穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿决1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。2.细针穿刺：

（1）碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。检查穿刺针。

（2）术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺针刺人达肿块表面。

（3）连接20～30mL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退（约lcm范围）数次，直至见到有吸出物为止。

（4）负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。

（5）术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。

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关节穿刺术

1、目的及用物准备

（1）目的：①检查关节腔内积液,以明确诊断。②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。③关节腔内注入某些药物进行治疗。

（2）用物准备：①常规消毒治疗盘1套。②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。③其它用物。无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。

2、操作要点与各关节穿刺点（1）操作要点：

①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。

②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。

③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。

⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。

⑥取积液做细菌培养和常规化检。

⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。（2）各关节穿刺。

①肩关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。②肘关节穿刺：

A、后侧穿刺。屈肘90°,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;或屈肘45°,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。

B、外侧穿刺。前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

③腕关节穿刺；

A、背侧穿刺。在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。B、尺侧穿刺。在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。

④髋关节穿刺：

A、前侧穿刺。取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。B、后侧穿刺。自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。⑤膝关节穿刺。取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。

⑥踝关节穿刺：

A、前外侧穿刺。在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。

B、前内侧穿刺。在内踝前刺向下外后方向。

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清创术、清创缝合术

清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。

【适应证】

8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

【术前准备】

1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。

3.应用止痛和术前镇痛药物。

4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。

5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U.【麻醉】

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。

【手术步骤】

1、清洗去污，分清洗皮肤和清洗伤口两步。

（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

（3）生理盐水冲洗伤口

2.清理伤口施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

（1）对浅层伤口：可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

（2）对深层伤口：应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，35 ICU 版次：JSGF/01

生效日期：2016/*/* 修改日期：

直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

（4）粉碎性骨折伤口：如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切除处清理伤道。伤口如有活动性

出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血

（5）切除创口边缘

（6）切除失去活力的筋膜

3.修复伤口

清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

（1）切除失去活力的肌肉

（2）止血后缝合、引流缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管条。

【术中注意事项】

1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。

3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

【术后处理】

1.根据全身情况输液或输血。

2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

4.抬高伤肢，促使血液回流。

5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。