医疗护理文书书写规范

医疗护理文书书写规范（精选11篇）

1.医疗护理文书书写规范 篇一

新病历书写基本规范测试题

一、选择题：

（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B）

A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B）

A、认真B、规范C、详略得当

（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C）

A、义务B、权利C、责任

（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B）

A、6小时B、8小时C、12小时

（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C）

A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名

二、判断题：

（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）

（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）

（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）

（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）

三、填空题：

（1）门诊病历首页需详细记录患者： 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。

（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。

（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。

（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、简答题：

（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？

答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？

答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？

答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？

答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。

（3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。

2.医疗护理文书书写规范 篇二

1 护理文书书写的管理对策

1.1 加强规范学习

定期组织护士学习病历书写规范、《医疗事故处理条例》, 使护士在思想上高度重视。从相关书籍中寻找一些由于护理文书引发的纠纷, 组织护士结合实际工作中存在的问题学习讨论, 使护士用自觉行为依法服务于病人, 以规范文书书写行为。

1.2 严格夜班查对医嘱制度

要求夜班护士在绘制三测单的同时将病历检查一遍, 这种方法可以简单明了的发现医嘱漏签、体温画错、项目漏填等易发生的简单错误, 并且将所查出问题记录于护士简易记事本上。第2天, 护士长及时翻阅, 督促改正及进行资料的收集。该方法可以达到以纠正错误“点”, 带动整份病历“面”的作用。

1.3 严格接诊护士负责制

接诊病人者是该病历的责任人。要求护士对自己负责的病历要全面细致的记录并审核, 从各种医嘱的执行、化验单的回报、切口情况、饮食指导、健康教育、心理状态在全面阅读病历的基础上发现是否连贯、真实、一致, 及时督促记录者做出修改, 确保病历的客观性和连贯性以及对护理人员的保护性。该方法可以达到以病历的整个“面”, 带动细节不足的个别“点”。

1.4 严格护士长周查对制度

护士长在固定的医嘱查对日对科室的全部病历查阅, 结合平时查对结果总结, 对一些常发生的错误采取有效的措施, 提出合理化意见, 便于质量的持续性改进。

1.5 严格出院病历的质量控制

科室指定护士长和1名认真负责、经验丰富的护士作为科室病历质控员, 完成对护理病历的最后1次检查和管理。

2 小结

通过学习相关规范使护士在思想上高度重视, 形成自觉行为后, 再经过上述环节的层层把关, 使护理文书的书写质量大为提高, 避免了一些常见的、简单的错误的发生, 同时使护士全面了解自己主管病人的病情, 使护理记录具有准确性、客观性、完整性, 而且利于护患沟通及疾病的治疗和恢复。对人员配备少的医院开展整体护理有推进作用, 同时有利于护士素质的提高, 有效减少护理文书引发的医疗纠纷。

参考文献

3.医疗护理文书书写规范 篇三

关键词　规范　护理文件　医疗纠纷

人们在享受医疗服务过程中，法律意识在逐步健全，对维护自身权益的意识在不断加强。护理文件书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育等作用，具有客观性、真实性、及时性、准确性，对维护医患双方权益起着重要的作用。尤其患者在住院期间有医疗争议时，护理文件有着重要的举证作用。因此，规范护理文件书写，提高护理文件质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷。现将2010～2011年内科、外科、五官科、妇科的护理病历，每个月每科随机抽查5份，共480份病历，进行分析护理工作中易发生纠纷的原因，并提出相应的防范对策。

护理文件发生纠纷的原因

护理人员法律意识不健全：护理文件是护士在患者住院期间完成护理工作的各种记录，是护理人员对病情观察和实施护理的原始记载，体现患者住院期间病情变化的全工程，具有重要的法律意义。而我们的护理人员对法律意识认识不健全，没有充分认识到护理记录不仅是反映护士观察能力和专业水平，也是保护护患双方合法权益的依据，具有法律效应对自身的保护作用，从而出现护理文件书写缺陷而引发的医疗纠纷。

护理记录时间缺乏真实性：①由于医护沟通少，护士的护理记录与医生的医嘱无论从执行医嘱记录时间到具体操作都不及时，使护士执行医嘱时间与医嘱下达时间相隔过长，导致护士与医生的记录出现偏差，这就潜伏了延误抢救和治疗不及时的法律责任。②护理记录中对病情记录的时间与医嘱的时间不符，如各种处置、用药、死亡时间记录不一致等，导致病情评估欠真实，从而病历所具有的法律依据作用不可靠，认为医嘱有编造的嫌疑。③医嘱本转抄及执行时间不准确：医嘱本转抄和执行时间是护士准确执行医嘱的依据，因护士法律意识淡薄，对转抄或执行医嘱签字的真实性认识不足，存在执行时间与开出时间一致，易整时整分或与医嘱分秒不差，这让患者及家属产生异议，如果是给患者用药，竟然没有准备时间，从而使医嘱失去了真实性。④护理措施或实施技术操作的时间与医嘱不一致，主要体现在危重患者的抢救记录上，抢救时间紧迫，医生往往下口头医嘱，护士按要求立即执行并记录，医生补写医嘱时间与护士记录时间相差很大，或医生忘记补口头医嘱，医护沟通少，造成医生记录与护士记录不一致的现象，容易造成医疗纠纷。

要求医患双方签字的医嘱未签或签的不及时：如药物过敏试验，输血单、CT增强检查申请单、或正在手术的患者，由于病情发生变化，手术方式也要发生改变，未能让家属及时签字，手术后又忘记及时补签，一但出现意外，患者家属矢口否认医生曾征求了他们意见，却说是患者及家属不知情的情况下做的手术，这就引发了医疗纠纷。

护理记录缺乏连贯性：如体温单、护理记录单等漏填，尤其是长期住院的患者，体温一直正常，可突然患者高热，医嘱已体现了患者的病情及用药等情况，而体温单上没有体现患者体温上升的曲线，致使护理记录缺乏连贯性，未能反映患者病情的动态变化，导致护理文件缺乏真实性。

护理记录有涂改现象：护理记录作为医疗纠纷中的重要依据，当出现涂改和字迹潦草、不整洁，都容易引起医患双方对病历的分歧，因此，不规范的涂改，给人一种不真实或想隐瞒事实真相的感觉，发生纠纷时，患者及家属就会认为院方有掩饰过失的企图，会降低真实性及可信度。

宣教不到位或告知内容不具体：对于手术前后、特殊检查及特殊治疗患者的注意事项及可能出现的并发症，交代不清楚，告知后又未做任何记录，或记录不具体，出现纠纷时不能有效规避风险。

对　策

加强护理人员的法律意识：我院规定每周5下午各科室组织学习法律法规知识学习，每个月护理部组织全院护士学习《医疗事故处理条例》，并用医疗纠纷中涉及护理的实际例子教育全院护理人员，从中吸取教训，促使护理人员深刻认识护理文件作为医疗文件的重要组成部分在医疗纠纷中起的重要作用。从法律角度提高护理人员对护理文件书写质量的认识，并制定奖惩制度，与每月奖金挂钩，有效促进了护理文件的书写质量，从而减少医疗纠纷的发生。

加强医护沟通，做好病历管理：为了保证医生和护士记录时间、内容的一致性，要求责任护士尽可能参加医生查房，及时了解患者的病情变化及治疗方案，紧急情况下执行口头医嘱应及时催促医生补记医嘱，对医嘱有疑问时及时沟通。护理记录严禁涂改、外借，如必须涂改，必须在此处签字、盖章，保证护理文件真实、及时准确，如果一旦发生医疗纠纷，病历立刻被封存，如果记录不及时有空缺或医护记录不一致，在处理医疗纠纷过程中将处于不利位置。

履行告知义务：护士必须将每一项操作目的、风险因素告知患者和家属，手术、特殊检查、治疗、护理一定要征得患者及家属的同意，并履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

规范护理文件书写标准：目前我院护理文件书写进行统一管理，护理部首先组织护士长进行学习，制定出符合我院的实际情况的护理病历书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使护理记录在内容、格式要求上适应举证责任倒置的新形式。并定期对书写质量进行分析、总结，定期组织护士进行护理文件书写考核，逐步提高我院护理文件书写能力。同时各科室成立由护士长、责任护士组成的质量控制小组，并建立了全院质量控制网络体系，护理部每个月进行护理书写质量检查，并将护理文件书写质量纳入护士长夜班查房的内容，护理部对全院的护理文件书写进行动态管理，及时发现问题及时解决，促进了护理文件书写质量的提高。

结　果

通过规范护理文件书写标准，加强书写质量控制，逐步提高护理文件书写质量，提高了护士对护理文件书写在医疗举证中的重要作用。不断强化护士的法律意识，完善管理制度，提高护士责任心及自我保护意识能力，加强医护沟通，尽可能避免护理纠纷发生，促使我院护理工作向科学化和规范化发展。

参考文献

1　崔亚萍.规范护理行为在防范护患纠纷发生的作用［J］.护理研究，2008，21（7）：1950-1951.

2　辛燕飞.信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策［J］.中国护理管理，2009，9（3）：34-35.

4.医疗护理文书书写规范 篇四

科室 姓名 得分

一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分）1.体温单用于记录患者体温、脉搏、（）及（）。

2.体温单主要由（）填写，住院期间体温单排列在病历（）。3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。

4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。

7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

8.体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。

9.发热患者（）每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。10.应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。11.大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。

12.手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。

13.病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（）。14.病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、（）和（）等。15.手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。17.护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。19.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写； 护士不得（）。20.下达医嘱时要注明（），并具体到（）。

二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）1.关于体温单的记录描述错误的是（）。A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连

2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。A.入院当天应有血压、体重的记录

B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E.如在下肢血压应当标注

4.关于手术清点记录描述错误的是（）。

A.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写

B.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由器械护士如实记录

C.手术中追加的器械、敷料应及时记录

D.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 E.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名

5.关于病重（病危）患者护理记录叙述错误的是（）。A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.记录应当根据相应专科的护理特点书写

D.详细记录出入量，每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 6.关于护理交接本报告书写叙述错误的是（）。A.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B.书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者 C.出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D.入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E.病重（病危）患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上 7.护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括（）。

A.请假原因 B.请假时间 C.医生意见 D.患者去向 E.告知内容等 8.关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录 B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名 D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

9.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（）。

A.本班主要病情变化 B.病情变化原因 C.本班护理措施 D.下一班次护理观察要点 E.后续治疗 10.患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、D.呕吐量 E.出汗量 三.多选：（20分，每题2分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）

1.根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）要求，护士需要填写或书写的护理文书包括（）

A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录 D.病重（病危）患者护理记录 E.护理日夜交接班报告

2.下列描述正确的是（）

A.以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温

B.降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连 C.患者高热经多次采取降温后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在交班报告本中 D.体温骤然上升（≥2.0℃）或突然下降（≥1.5℃）者要进行复试，在体温左上角用红笔划复试标号“√” E.常规体温每日15:00测试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。3.关于脉搏、呼吸描述正确的是（）A.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

B.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”

C.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。D.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

E.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。

5.麻醉文书规范书写自查报告 篇五

应医院要求贯彻落实病历书写规范化要求，提高病历质量，保障医疗安全，为此我们科室在2015.11.4召开了规范书写的会议，成立了科室自查自纠小组，谭奎为组长，任茂荣和崔江涛付组长，秦光彩和龙香玲为小组成员，分组讨论，找出了书写中常出现的问题，在近半个月内科室进行了两次检查，抽查了26份病历，现总结如下： 一．存在的问题

1.麻醉文书书写字迹潦草。

2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。

3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。

4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位

5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符

6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。二．整改措施

1.麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。

2.麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。

3.麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

4.麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。

术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单 三．整改效果

通过半个月的自查自纠活动后，大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。

6.护理文书书写存在问题 篇六

及整改措施

【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

2护理文书书写的意义［1，2］

2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

3目前护理文书书写存在的问题

3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行

未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未

按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完

液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

7.护理文书书写中存在的缺陷与对策 篇七

1.1 一般资料

我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写, 并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题, 护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会, 对存在的问题进行分析, 提出对策, 写出整改措施, 有效地提高了护理文书书写水平。

1.2 体温单

我院已使用电子病历, 主要存在: (1) 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全, 易漏入院、出院、转入转出、死亡时间, 入院时间与实际入科时间不一致 (有患者办理了入院手续但并未立即住院者, 入科时需通过入院处更改入院时间) 。 (2) 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。 (3) 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。 (4) 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息;未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名;未根据医嘱记录输入量、饮入量、24h尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。 (5) 发热患者物理降温后半小时无处理结果, 未认真执行满页打印。

1.3 医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单, 电子医嘱常见缺陷表现为: (1) .医生开医嘱时的错误, 护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现 (如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等) ;医嘱内容重复。 (2) 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致 (因为多数是抢救后的补录医嘱) 。 (3) 护士未及时处理各项医嘱, 或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単, 漏执行停止医嘱, 漏画药物过敏试验结果。 (4) 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱 (以中夜班多见) 。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。

1.4 护理记录

我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其他护理记录单等, 是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗及护理的全过程, 反映了患者病情的演变, 具有法律效力, 是重要的法律资料。因此, 护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。 (1) 楣栏填写:将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。 (2) 护理记录有涂改, 卷面不整洁, 未按文书书写规范进行划改并行签名, 记录后无护士签名或代签名。 (3) 护理记录书写格式不符合要求如时间未按24h制, 未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。 (4) 记录内容:a.未按护理级别进行记录。b.未根据医嘱进行观察记录, 特殊用药者无效果观察记录。c.未根据专科特点和要求进行观察和记录, 记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。d.患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录, 无处理措施记录。e.书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。f.护理记录缺乏连续性:未能全面的反映整个病情变化的动态过程, 未认真观察病情, 凭主观映像进行记录。g.护理记录中医学术语使用不规范, 有错别字。 (5) 护理计划:护理计划制定不完整, 不具有可操作性, 项目不齐全, 无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容, 责任组长或护士长未审阅签名。

1.5 病历排序

出院、死亡病历内容不全, 某些纪录丢失或错放于其他病历中, 排序不规范。

2 原因分析

(1) 护士长未严格要求本科护士, 对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。 (2) 护士对护理记录书写的重要性认识不足, 不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识, 记录时不认真, 涂改、代写、代签名, 执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。 (3) 医院护理人员编制不够护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗, 无足够时间进行文书记录。 (4) 护理记录内容重复, 占用护士大量时间。 (5) 护士工作责任心不强, 不认真、不仔细, 不能客观反映患者的真实情况。 (6) 护士理论基础不扎实, 记录中医学术语使用不规范, 错别字较多, 语句不通顺, 对书写格式不清楚。

3 对策

3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性, 定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范, 与科室质控小组成员一起依据质量评价标准, 不定期检查和督导。3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。

3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通, 督促其对工作不足进行整改, 并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报, 提出整改意见及措施, 在工作中加以落实。

4 小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平, 护士缺乏护理记录书写的基本功, 会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此, 强化护士的法制观念, 使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务, 认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护[1,2,3,4,5,6]。

摘要：目的 根据卫生部对护理文书书写的要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写, 提高护理文书书写质量。方法通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查, 对查出的问题进行分析, 采取相应对策。通过学习, 提高全科护士素质, 强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训, 针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制, 对护理文书书写中存在的问题, 及时反馈给当值护士, 督促护士对工作不足进行整改。结果 有效地提高了护理文书的书写质量, 基本达到书写规范要求。结论 通过对护理文书书写中产生问题的原因分析, 有针对性的采取措施, 使问题逐步得到解决, 提高护理文书书写质量, 减少了因护理文书书写导致中的失误, 有效的避免了各种护理纠纷的发生, 起到了保护患者及护士的合法权益。

关键词：护理文书,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社, 2002.

[2]金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (12) :964.

[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68-69.

[4]江苏省卫生厅.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:11.

[5]张春舫, 任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京:海军出版社, 2003, 1.

8.护理文书书写试题答案 篇八

（一）   A1型题

1.下列不符合护理文件书写要求的是   (    A  )

A．文字生动、形象      B记录及时、准确       C内容简明扼要

D医学术语准确         E记录者签全名

2.下列有关医疗与护理 文件管理要求的描述正确的一项是   (   D   )

A患者不得复印医嘱单

B未经护士同意，患者不得随意翻阅

C患者出院后，特别记录单送病案室保存2年

D医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处

E发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件

3.住院病历不包括   (   C   )

A病程记录               B护理记录           C交班报告

D会诊记录               E检验记录

4.住院期间排在病历首页的.是   (  E    )

A住院病历首页           B长期医嘱单         C临时医嘱单

D入院记录               E体温单

5.下列属于临时医嘱的是   (   B   )

A病危                   B转科               C一级护理

D半流质饮食             E氧气吸入prn

6.护士处理医嘱时，应先执行   (   B   )

A停止医嘱               B临时医嘱           C临时备用医嘱

D长期备用医嘱           E新开的长期医嘱

7.特别护理记录单一般不需用于   (   D   )

A危重患者               B大手术后患者       C行特殊治疗的患者

D骨折生活不能自理患者   E需要严密观察病情的患者

8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是   (  E    )

A日间用红钢笔书写                        B夜间用蓝钢笔书写

C用红钢笔填写眉栏各项                    D护理记录单补随病历留档保存

E总结24小时出入液量后记录与体温单上

9.书写病区报告时，应先书写的患者是   (  B    )

A危重患者              B出院患者            C新入院患者

D行特殊治疗的患者      E施行手术的患者

10.出院后医疗护理文件应保管于 ( E     )

A出院处          B住院处        C医务科处     D护理部        E病案室

11.对于产妇的交班内容一般不包括  (  B  )

A自行排尿时间          B分娩前的准备        C新生儿性别及评分

D会阴切口及恶露情况等  E产式、产程、分娩时间

12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是   (   D   )

A新入院—转入—出院—手术—危重    B手术—危重—新入院—转入—出院

C转入—新入院—出院—手术—危重    D出院—新入院—转入—手术—危重

E出院—转入—手术—危重—新入院

（二）   A2型题

13.患者刘某，肺炎，体温39.5，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温

单上，下列选项中表述正确的是   (  B    )

A红圈，以红实现与降温前体温相连     B红圈，以红虚线与降温前体温相连

C红点，以红实线与降温前体温相连     D蓝圈，以红虚线与降温前体温相连

E蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连

14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记

录方法是   ( E     )

A1/E    B5/E   C6/E     D1/5E    E1，5/E

15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定

100mg im sos,此项医嘱失效时间为   (    B  )

A当天2pm         B当天10pm    C第二日10am

D第二日10pm      E医生开出停止时间

16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于   (  A    )

A长期医嘱         B临时医嘱        C长期备用医嘱

D临时备用医嘱     E即刻执行的医嘱

17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mg H st，护士首先应做的是   (  D    )

A将其转抄至长期医嘱单上          B将其转抄至临时医嘱单和治疗单上

C在该项医嘱前划蓝钢笔“对”标记  D即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg

E转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅

（三）   A3/A4型题

（18—20题共用题干）

患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替定50mg im q6h pm.

18.此医嘱属于   (   C   )

A长期医嘱     B临时医嘱       C长期备用医嘱

D临时备用医嘱     E即刻执行的医嘱

19.护士处理此项医嘱时，不正确的是   (  E    )

A执行前了解上一次的执行时间

B前后两次的执行时间应间隔6h以上

C将其转抄与治疗单上，注明“prn”字样

D每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签名

E24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”

20.对于患者安返病房后，护士对患者术后医嘱正确的处理是   (  A    )

A在原医嘱最后一项下面划一红横线、

B在红线下用红笔写“重整医嘱”

C抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对

D核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名

E将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄与红线下

以下请熟悉，此次考试题型是单选及多选形式。

二、填空题

1.临时医嘱的有效时间在（ 24  ）h以内，一般执行（1  ）次。

2.体温不升者，与（35   ）”c横线处以下相应时间纵格内用（ 红  ）钢笔写（不升   ），不再与相邻温度相连

3.物理或药物降温半小时后测量的体温以（ 红圈   ）表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用（ 红虚  ）线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝   ）线仍与降温前温度相连。

4.凡危重、（抢救    ）、（大手术后   ）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。

5.凡转科、（手术    ）、（ 分娩  ）的患者或医嘱栏以写满换页时需要重整医嘱。

6.书写病室交班报告时，先写（ 离开病区  ）的患者，再写（进入病区    ）的患者，最后写（本班重点   ）患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。

7.病室交班报告最后写本班重点患者，即（手术   ）、（分娩   ）、（ 危重  ）及有异常情况的患者。

三．名词解释

1.长期医嘱：指自开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明停止

时间后医嘱失效。

2临时医嘱：有效时间在24h内有效的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。

3长期备用医嘱:指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明

停止日期后方失效。

9.医疗护理文书书写规范 篇九

科室：姓名：得分：

一、填空题（共45分，每空2.5分）

1、书写护理文书应当客观 真实，准确，及时，完整，规范。

2、体温单40-42℃之间只有 手术不写时和分。

3、灌肠后大便一次用1/E 表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用平车或卧床 表示。

4、体温骤升≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃者需要进行复试，在体温 右上角用红笔划复试标号√。

二、是非题（共25分，每题5分）

1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（╳）

2、书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（╳）

3、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写10天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……9/10，连续写至末次手术的第10天。（╳）

4、脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。（╳）

5、病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。（╳）

三、问答题（共30分，每题15分）

1、请解释体温单手术后天数栏中2/3是什么意思？

答：表示患者住院期间做手术的手术后天数，在手术后14天内又做

手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写，3表示第一次手术后3天，2表示第二次手术后2天。

2、交班项目顺序为？

答：（1）出科患者（2）入科患者及转入患者（3）病重（病危）患者

10.医疗护理文书书写规范 篇十

1 方法

(1) 按照2010版《湖北省护理文书书写规范》, 分别制定了体温单、护理记录单、医嘱单、住院患者首次护理评估单及手术清点记录的书写质量评审标准。 (2) 护理文书三级质量控制体系组成:一级质量控制由科室护师以上责任组长担任, 对本组所分管的病人护理文书进行环节质量控制;二级质量控制由科室质控员对护理文书进行二次质控;病案室设1名副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。 (3) 职责分明, 责任到人:各科室设责任组长2名, 要求专业知识扎实, 工作认真负责, 对本组床位护士负责的在架病历进行质量控制, 完成本组出院病历的质控。每组下设床位护士5~6人, 根据个人能力分管4~6张病床, 并完成所分管病人包括文书在内的所有质控内容;护士长对危、重病人的护理文书书写质量进行日常控制, 并对全科出院病历进行二次质控, 以保证病历归档后不再返科。三级质控使病历每日、每周、每月都能将质控落实, 形成全面的质控体系。

2 检查

2.1 充分发挥护理部、护士长管理职能, 加强督促检查

护理部每月、护士长每周1~2次进行文书书写质量抽查, 采取随机抽查与重点抽查相结合的方法, 及时发现环节质控中的问题。护理部、护士长及时反馈, 及时整改, 对疑难问题及时予以解答, 并在再次检查时征对上述问题进行复查。

2.2 应用环节质量控制, 完善科室护理文书质量控制体系

科室设置护理文书缺陷登记本, 要求质控员对在质控中发现的问题及时登记, 落实到人, 包括文书的具体页码、责任人及出现的问题, 便于整改[2]。护理部每季对护理文书质量控制结果进行评审, 对所有护理文书出现的共性问题综合分析、总结并拟定出整改措施, 强调主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有, 并以书面形式下发各科室, 在科室会议上组织学习, 让每位护士了解护理文书书写中的问题, 利于整改。

3 缺陷的主要体现

3.1 体温单的缺陷

(1) 体温单眉栏空项, 年龄后面不写岁、天或小时, 入院时体重未记录 (非疾病原因未测量) ; (2) 记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 护理记录单中的出入液量未在体温单上相应栏内记录, 入院时间错误 (入院时间在医生开具医嘱时间后) , 住院号、年龄写错; (3) 连线不规范, 点不圆线不直, 有体温中断时把相邻体温连线; (4) 手术、分娩时间不及时书写; (5) 术后天数漏记录, 术后14 d后还在眉栏上记录术后天数; (6) 入院时呼吸未记录在相应时间栏内。

3.2 医嘱单的缺陷

(1) 医生取消医嘱后, 护士未在相应时间栏内用红笔填写; (2) 药物过敏试验结果未及时将皮试结果填写在医嘱单上; (3) 同一时间医嘱执行者只签开始, 未在最后一项医嘱上签名; (4) 不同时间段内医嘱执行者签同一时间; (5) 带教老师未及时冠签。

3.3 住院患者首次评估单的缺陷

(1) 评估内容有空项情况, 如有疼痛评估, 没有描述部位; (2) 年龄及诊断医护记录不一致; (3) 评估错误与所患疾病不相符, 如主诉为尿频、尿急, 但排尿评估为正常; (4) 1岁零3月患儿年龄记录为1岁, 年龄应为实足年龄, 7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月, 按岁记录, 1岁3个月应记录为岁; (5) 告知疾病相关知识内容欠缺, 没有按疾病常规进行健康指导。

3.4 护理记录单的缺陷

(1) 记录内容不规范, 医学术语使用不恰当; (2) 出现主观性判断语言, 如呼吸平稳、病情稳定无特殊、一般情况好等主观的描述; (3) 护理记录不完整, 没有按医嘱观察内容记录, 病情记录不完整, 手术后患者观察记录内容欠缺, 有阳性体征时没有追踪记录, 缺乏连续性; (4) 护理记录与医疗记录及其它护理文书记录不一致; (5) 护理记录不准确不及时; (6) 护理记录重点不突出, 字迹潦草, 个别有刮、擦现象。

3.5 手术清点记录单的缺陷

(1) 有漏项现象, 主要体现在住院号上, 因为夜班来的新病人手术时还没在住院收费处登记, 只是在科室登记 (该院收费处没安排夜班) ; (2) 手术名称没有书写最终手术名称, 如书写为剖腹探查术; (3) 巡回护士及洗手护士未及时签名; (4) 出、入手术室时间与病房记录时间矛盾 (旧版手术护理记录单) 。

上述缺陷主要是护理人员素质参差不齐, 缺乏责任心, 没有认真评估和检查患者, 未认真落实护理措施, 使其书写的护理文件缺乏客观真实性, 医生与护士之间缺乏及时的效的沟通, 缺乏控制护理记录质量的有效环节。

4 效果

应用三级质控后, 征对上述缺陷, 护理部、科室护士长及责任组长定期进行检查、反馈、讲评和处理。随机抽查2011年150份出院病历与2010年六月前150份出院病历相比较, 体温单缺陷率由管理前的28%降低到8%, 住院患者首次护理评估单由15%降低到5%, 护理记录单由32%降低到12%, 医嘱单由15%降低到3%。由此可见, 实行三级质量控制后, 各种护理文书书写质量有明显提高。

5 讨论

(1) 三级质量控制在护理文书书写过程中, 护理部、科室护士长随时给予指导, 定期进行检查、反馈、讲评和处理。通过各级质控人员在书写过程中进行检查、反馈, 分析原因及提出整改措施, 做到分层负责、层层把关, 实现环节质量和终末质量的有机结合, 促进了护理文书书写质量的不断提高。

(2) 实行三级护理文书书写质量控制, 体现了质量持续改进。在三级质量控制中, 强调有问题随时记, 病情有变化、特殊用药、特殊检查随时记, 重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护理措施, 有效控制了薄弱环节。通过质控反馈指导, 加强对护理文书书写内涵管理, 强调护理人员对专科知识学习及对各种急、危、重症患者的护理措施, “写我所做”“做我所写”, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。三级质量控制, 充分利用持续质量改进方法, 通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程, 深化护理安全管理, 使护理记录书写不断得到完善, 实现护理记录的“零缺陷”。

摘要：目的 通过护理文书书写三级质量控制网络, 提高护理文书书写质量。方法 由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准, 三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用, 通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈, 将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果 通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论 三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合, 体现了质量持续改进, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。

关键词：护理文书,质量控制,持续改进

参考文献

[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:495.

11.护理病历书写规范 篇十一

目 录

1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录（送手术记录）……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9

1、护理病历书写一般规则

1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。1.10 书写时间一律用24小时制。

2.书写规范

2.1.体温表

2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。

b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用

短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写

至出院当日。

2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

2.1.7体温曲线的绘制：

a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。

a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引

流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。

d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。

a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。

b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。

2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。

2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”，链霉素简写“SM”，破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。

b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！”。

c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！”。

2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。

2.1.16体温测试要求：

a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。

b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。

c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。

d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。

2.2.长期医嘱单

2.2.1一律用蓝黑色笔书写。

2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。

2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。

2.2.5停止栏

a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。

2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。

2.2.7签名

a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

2.3．临时医嘱单

2.3.1一律用蓝黑色笔填写。

2.3.2楣栏（同长嘱）

2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。

2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。2.3.6签名（同长嘱7点）。

2.4.入院病人评估表

2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。

2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后直接转科按照2.4.1执行。

2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“／”。2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。

2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。

2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。

2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。

2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。

2.5．首次护理记录

2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。

2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 房时的状况（入院时生命体症及其它重要临床表现）、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。

2.5.4.护士签名：记录护士签全名。

2.6.护理记录

护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单

2.6.1一般病人护理记录

2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。

2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。

2.6.1.4病情记录内容：

记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求； 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等；

2.6.1.5手术前后护理记录内容

a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。择期手术术前一般需写三班护理记录。

b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。

2.6.1.6记录要求：

a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。

b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。

c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。

f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。

g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重（特殊观察）病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。

2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。

2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单

危重（特殊观察）病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。

2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。2.6.2.5入量

a.名称：填写输液、输血、饮食等。

b.量：填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。

2.6.2.6出量

a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。

b.量：按实际出量记录，大便记录克数。

c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。

2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量

a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。

b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。

2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。

2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：

客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。

2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。2.6.2.12记录要求：

a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。

b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。

c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。

d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。

如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。

e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。

2.6.2.11护理计划书写要求

a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。

b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。

c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。

2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。

2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。

2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数；其他带入物品，则据实填写；带入药品则写明药品名称与剂量。

2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间（用24小时制）。

2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。

2.8．手术护理记录单

2.8.1用蓝黑色笔填写。2.8.2楣栏：

a.入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生开始切皮肤时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。

b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术，以“①②③┄”表示。2.8.3护理情况栏：

a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间；离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。

b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。2.8.4物品清点栏：

a.术前清点：填写具体数据；关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。

c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。

2.8.5术后回病室的监测记录：

a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。

b.术后监测一律记录在护理记录单（一般护理记录单或危重病人护理记录单），一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推；危重病人记录方法同2.6.2。

c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。

2.9.出院小结与指导

2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。

2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。

2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。

2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。

2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。

2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。

2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。

2.11.护理病历书写的质量控制要求

2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。

2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成，转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。

2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。

2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。

2.12护理病历排序

2.12.1.住院护理病历排序

a.体温表

b.长期医嘱单

c.临时医嘱单

d.送手术护理记录

e.手术护理记录单

f.病人入院评估表（仅限于整体护理病区）g.护理计划

h.首次护理记录

i.护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列）

j.特殊观察病人护理记录单（如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前）

k.出院小结及指导

2.12.2出院病历排序 1.病案首页

2.出院(或死亡)记录 3.住院志

4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论)手术同意书 麻醉记录 手术记录

术后首次病程记录

5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书)6.会诊记录单(按会诊日期先后排序)7.特殊检查、治疗或其它知情同意书(输血同意书、贵重药品使用同意书)8.辅助检查报告

专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等)特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序)常规化验报告单(按日期先后排序)9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单

13..病人入院评估表

14.护理计划 15..首次护理记录

16..护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列）

17.出院小结及指导

18.特殊观察病人护理记录单

19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表)20.体温表