病历书写制度及病历管理规定

病历书写制度及病历管理规定（10篇）

1.病历书写制度及病历管理规定 篇一

病历书写基本规范与病历管理制度

住院病历基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。

8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:

(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。

一、手术科室和非手术科室住院病历说明:

1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、现病史包括:

起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状:性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。

诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。

一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。

6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录:

1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。

2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。

(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。

新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。

切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。

如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。

(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。

续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。

(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3.临床试验性检查和治疗;

4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。

(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。

(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。

(十二)抢救患者病历记录说明

1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。

2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。

3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。

4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。

5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。

(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。

记录医师签全名。

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。

4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院新进人员培训之前,必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制:

1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。

各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),并提交病历质控报告。

2)

.二级质控:为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括:

(1)

由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

(2)

专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈,限期整改。

(3)

定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全

管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法:

1)运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2)归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《住院病历质量检查评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。

(二)运行病历

所有运行病历的检查,亦可按《病历检查评分表》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:≥48分,每份奖励50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。

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END

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2.病历书写制度及病历管理规定 篇二

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析,对主要存在的问题进行归纳,具体见表1。

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要,比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外,出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据,不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列,采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案,这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今,电子病历在国内各级医院已逐步普及,学生如果在实习阶段就利用电子病历,可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料,从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板,会影响学生对不同患者病情的分析,固化了思维,不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识,多途径训练,夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识

我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时,将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生,安排学生利用课余时间自学,以此提高学生对病历书写重要性的认识,并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入,既有利于学生早接触、常接触临床病历,又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训

实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育,强调实习意义、行为规范,但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前,学校可针对病历书写专门开展短期强化训练,强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练,有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习,分阶段突破,强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段,此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段,书本对疾病的描述是按照从基础到临床,从病因到症状再到体征的顺序进行的,学生对疾病的了解是从原因到结果,为正向的;而在临床实习阶段,医生是从症状、体征最后到疾病,了解疾病的方向是从结果到原因,为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中,通过采集病史、体格检查、辅助检查等,不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识,同时熟悉了辅助检查结果的分析,了解了药物的剂量、用法等,并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程,因此对实习生病历书写能力的培养,要遵循其认知规律,进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段:独立书写,发现问题,解决问题[2]。实习初期,组织学生认真学习病历书写规范和具体要求,让其多参考及阅读高年资医师的病历,积极主动参与病史询问及病情观察,尝试自己独立书写病历,并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映,医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段:迅速提高,形成框架,规范训练。实习中后期,经过带教教师的指点,形成正确的临床思维,迅速提高病史采集、归纳分析等能力,养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核,进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平,针对每位学生病历书写中存在的问题,教师给予个体化指导,抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

参考文献

[1]陈春菊.内科I临床带教体会[J].山西医学教育,2012(5):8-9.

3.病历书写规范与管理制度 篇三

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手

术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应于初诊病员同样写上检查所见和诊

断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印

象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求

1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或

住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历有事西医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院

记录（入院志）。如无实习医师实则有住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗

意见、治疗过程和效果。凡实施特殊处理时要记明实行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，危重病员合骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录

并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细的填入病程记

录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病

程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主

治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应该按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦附于病历上。

12.出院总结和死亡纪录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.病历书写制度及病历管理规定 篇四

一.病历书写规定

1、病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。

2、门、急诊病历书写要求：

(1)、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签署全名。

(2)、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，须记录主诉、现病史、体格检查、辅助检査结果、诊断及治疗意见。

(3)、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应填写具体时间。

(4)、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5)、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写补充询问病史、体格检査及诊断和处理意见。医生签署全名。

(6)、门诊患者需要住院检査和治疗时，必须完整书写就诊手册，同时填写住院卡。(7)、转诊患者应经上级医师批准后并在就诊手册上填写转诊病情摘要。

3、住院病历书写要求：（1）、现病史中对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病情有关者，应如实记载，不得加以主观评论或猜测。主诉与既往史的病史时间必须真实。应认真向患者或家属交待病情，并请患者及家属审阅住院病志，确认同意后在电子病历纸质版本页脚处签字。

（2）、病程记录中应记录和患者或患者家属沟通情况，包括：沟通对象姓名、和患者关系、沟通内容、患者或患者家属态度及要求、沟通对象签字。

（3）、临床确定诊断为第一主治医师查房时确定的诊断。三日内仍不能确定诊断的，应及时会诊、检査，以尽早明确诊断，同时病程记录中加以记载说明。临床确定、补充诊断、修订诊断应及时按规定填写于电子病历纸质版本中。

（4）、非本科住院患者经会诊直接手术的记录书写要求：①应邀会诊的医师必须有决定手术的会诊意见记录；②手术科室由医师书写术前小结，紧急的抢救手术可不书写术前小结，但必须按规定书写术后记录和手术记录；③由术者向患者或家属进行术前告知并签署手术知情同意书。

（5）、特殊情况下临床科室直接转入ICU的危重患者，由其临床科室书写住院病历、首次病程记录、转入记录及入ICU之前的抢救记录等。

（6）、麻醉医师术前査房记录和术后访视记录另页书写。（7）、患者入院不足24小时出院或死亡的，要有首次病程记录、病程记录及24小时入出院记录或24小时入院死亡记录，死亡讨论须在一周内完成。

（8）、出院记录须打印纸质版本，一式3份，患者或家属签字后，1份存入病案，1份交医保科，1份由患者或家属保存。

（9）、关于“三无”人员住院病历书写：24小时内仍无家属的特殊患者（如：昏迷、智障等不能陈述病史者），病历中有关患者的一般自然项目栏、既往情况填写为“不详”，其中“病史陈述者”应为其施救的急救医生、护士、护送人员（如：警察、路人等）；24小时后患者清醒或家属前来，则应追问其自然状况和病史，在病程记录中做详细的补充记录。

（10）、病志书写逐级检査：

a.住院病志由住院医师或分担病床的主治医师书写。住院医师书写的病志须经主治医师或主任医师（科主任）检査。

b.医务科负责住院医师病历书写资质审批，对获得执业医师资格人员，首先由科主任推荐，经医务科批准后方可书写病历。c.对重危、疑难病人应及时请主任医师（或科主任）业务院长会诊。必要时可组织抢救诊治小组, 诊治意见详细、确切、及时加以记录，如系一般，经主任医师（或科主任）查房提出诊疗上的异议，应将其意见载入病志。

4、病历书写时限要求

（1）、入院记录、再次或多次入院记录由经治医师与患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡病历应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）、首次病程记录由经治医师或值班医师于患者入院后8小时内完成。

（3）、上级医师包括主治医师和主任医师。上级医师首次査房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括査房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与简便诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容包括査房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（4）、日常病程记录，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对危重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。

（5）、阶段小结每月一次。（6）、手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况可由第一助手书写，但应当有手术者签名。

（7）、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。（8）、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（9）、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。（10）、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡一周内完成。

（11）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。

（12）、手术同意书、特殊检查治疗同意书要求由手术者（操作者）或第一助手签字。（13）、对手术同意书，特殊检査或特殊治疗同意书要求由手术者(操作者）或第一助手签字。

（14）、辅助检查报告单，收到报告24小时内贴入病历内。病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。二.病房病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。

（2）患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。

（3）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（4）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。（5）严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严格处理。

（6）病历封存的处理程序： 患方提出病历封存→报投诉办公室

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。（病房或病案科留复印件）封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病历由投诉办公室保存。三.归档病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（2）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（3）病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，质管办审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。（4）病历装订时要认真检查，首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-

10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一一登记，并通知科室重新补充或书写。（5）在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。

（7）严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。四.病历书写质量三级质控制度

（一）、科内病志质量一级监控考核

科主任（副主任或治疗组长）负责对科内病志质量的检査考核。科内实行逐级检查制度，主治医师、科主任对住院医师书写的病案及时进行审査、修正、签字；由科主任或科主任指定的副主任、治疗组组长负责对每份病案按《辽宁省病历书写规范（试行）》中的有关病案书写规范的要求，逐项检査、登记、评定出甲、乙、丙级病案，填写评分表，同出院病案一起归档。科室病案审核人名单报医务科审批、备案。

（二）、病案室负责病志质量的二级监控考核

病案室配备专职人员两名，按《辽宁省病历书写规范》（试行）对病志的医护书写质量进行检査。对病房评定的病志等级进行认定和修改。对检查中发现的问题和缺陷，定期通知医务科，归档病案禁止修改。每月末将检查结果进行汇总，在院周会上进行反馈，责令整改，每季度通报一次。

（三）、医务科和病案管理委员会负责病志质量的三级考核

1、医务科负责对运行病志进行定期检查，主管院长定期抽査，并将情况及时反馈到临床。

2、病案管理委员会作为病案质量控制的三级质控机构。医院病案管理委员会每年定期或不定期对全院病案质量进行检查评比，同时负责病志书写规范的培训和推选优秀病志书写人员并给予奖励。

五.病历复印和查阅规定

（1）复印病历需要提供的证件和资料：

① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；

③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料；

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明；死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人统一的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外；

⑥ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助；

⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时，需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。

5.口腔门诊病历书写制度 篇五

病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补充：

1、姓名、性别、年龄、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和单位地址）；

3、家庭电话和单位电话；

4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等

●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病

●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕：预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况

●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题

三、口腔病史

病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考资料。主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确。

四、诊断和治疗计划

诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应在病例中详细的记录下来。

治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。

五、病程记录

病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：

●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况

●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名（需签全名）

对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面而祥细的记录下来。

六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间

诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完善定期回访工作。

七、病历保密性

6.病历书写制度及病历管理规定 篇六

1 资料与方法

1.1 住院医师与病程记录的选择

随机抽取某医院临床住院医师，按其工作年限长短分为两组，一组为工作3～5年的住院医师，共抽取6名;一组为工作1～2年的住院医师，抽取5名。从病案室调出他们书写的住院病历，随机抽取每人150字以内的病程记录一段，分别编号并复印在同一张测试纸上，以备测试。

1.2 评价人员的选择

首先确定有医学背景知识和无医学背景知识的两组评价人。其中具有医学背景知识组(10人)又分为医院医疗业务管理人员(医务科、护理部、门诊部各1人)、平均工龄为三年的住院医师(3人)和医学院校大学四年级学生(4人)三类。不具有医学背景知识组(10人)系已完成了九年制义务教育的高中一年级学生。

1.3 评价方法

20位评价人分别通读每个住院医师书写的病程记录，进行综合比较后做出优、良、差三个等级评定;然后再依次进行逐字辨认，由调查员现场记录其辨认正确及辨认错误(含辨认不出)的字数，计算其辨认结果完全正确的辨认率。

辨认率=(待辨认总字数-无法辨认及辨认错误字数)÷待辨认总字数×100%

1.4 资料处理

调查所获数据资料经核对无误后，输入计算机，建立Excel数据库，使用SAS 6.12 for Windows统计软件包进行统计分析。统计分析指标分别使用均数、标准差、频数、率。计数资料比较用X 2检验，计量资料比较用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 调研结果

本次调研共向20名评价人发放了测试内容并进行现场测评，评价人都积极配合此次调查，测评完毕现场回收率100%，调查所得结果客观真实。

2.1 病历文书等级评价结果

住院医师病历书写的总体辨认率为82.55%，总体等级评价结果“优”级占24.5%,“良”级占52.3%,“差”级占23.2%。不同工作年限医师书写的病历等级评价结果具有显著性差异，医师工作年限越长，其书写病历的等级评价结果越差(表1)。

评价人有无医学背景知识对病历书写的等级评价结果：比较结果有无医学背景知识对病历书写等级评价结果无显著性差异(表2)。

有医学背景知识的三类评价人(管理人员、医师、医学生)对住院医师病历书写的等级评价结果有显著性差异(表3)。医院管理人员和医学院校在校生对病历文书的评价等级结果明显低于临床医师的评价等级。

进一步按临床医师工作年限分组后，让评价人再次进行病历书写等级评价，则三类有医学背景知识的人对工作年限为1～2年组医师书写的病历内容评价结果无显著性差异，而在对工作年限为3～5年组医师书写的病历文书等级评价方面，三类评价人存在显著性差异，医院管理人员的评价等级明显较临床医师和医学生的评价等级低(表4)。

2.2 住院医师病历文书正确可辨认率测评结果

住院医师病历书写的正确可辨认率最低为67.45%，最高为98.83%，平均为82.55%。书写病历的临床医师工作年限长短及评价人有无医学背景对病历的正确可辨认率有较大影响。

不同工作年限医师书写的病历正确可辨认率存在显著性差异：入院3～5年的医师书写的病历辨认率为78.98%，而入院1～2年的医师书写的辨认率为86.85%，统计分析得t值为-2.7281,P值为0.0007(小于0.05)，具有显著性统计学差异。表明临床住院医师入院工作时间越长，其书写的病历越不容易被辨认。

评价人有无医学背景知识对病历书写正确可辨认率的影响有显著性差异：有医学背景知识的人对住院医师书写的病历的辨认率为88.98%，而无医学背景知识的人对病历书写的辨认率为76.13%，两者有显著性统计学差异。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现有医学背景知识与无医学背景知识的人对工作3～5年和1～2年的住院医师书写的病历辨认结果均存在显著性统计学差异(表5)。有医学背景知识的评价人正确辨认率明显高于无医学背景知识评价人的正确辨认率。

X2值:5.31;P值:0.021

X2值:0.416;P值:1.754

X2值:12.105;P值:0.002

X2值:2.164;P值:0.141 X2值:7.00;P值:0.03

三类有医学背景知识的人对医师病历书写的辨认率结果比较：管理人员、医师、医学生的辨认率分别为90.76%、98.24%、80.70%，组间差异有显著性统计学意义。医师的辨认率最高，医院管理人员其次，医学生的辨认率最低。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现三类有医学背景知识的评价人对工作3～5年及工作1～2年组住院医师书写的病历辨认结果与总体分析结果一致，均存在显著性差异(表6)。

3 讨论

病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据[1]。从2002年4月1日起，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任[2]。新的《医疗事故处理条例》规定“患者有权查阅和要求复印病历资料”[3]，这一举措意味着多年来一直由医院保管、病人及家属不得查阅的内部专业资料将成为具有法律效力的证据。即使我们在疾病的诊断上没有失误，但如果病案记录字迹潦草导致不能正确辨认或辨认有歧义，也有可能导致败诉，承担本可以避免的责任，受到法律的制裁而成为“写出来的官司”[4]。本研究通过综合评价和正确阅读的可辨认率两项指标，对临床住院医师病历书写的规范程度进行了现况调研与评价研究，调研结果对医院管理制度的制定、贯彻执行和进一步完善具有十分重要的警示与参考意义。

3.1 住院医师病历书写中确实存在不规范现象

病历书写是临床医生的基本功之一，病历资料是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。写好病历记录，保证病历质量，是杜绝因病历资料存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。但调查结果表明，评价人对住院医师病历书的规范程度所做出的评价，处于“优”级的只有24.5%，有52.3%处于“良”级，还有23.2%是差，说明医生在病历中文字书写的规范程度确实不够好。虽然医院病案自评指标可能比本文所用方法更全面和科学，但这一结果与医院自评几乎都是甲级病案的结果相差甚远，值得医院管理者深思。

3.2 住院医师病历文书的可正确辨认率有待提高

按照一般推断，临床医师大学毕业后进入医院，其工作年限越长，病历书写规范程度应该越好，其正确可辨认率也应该越高。但本研究结果表明，入院1～2年的医师病历书写的辨认率为86.85%，而入院3～5年的医师病历书写的辨认率仅为78.98%。该结果的唯一解释就是，医师工作年限越长，其书写的病历越难辨认，规范认真程度也越低。随着入院时间增长，临床医师在病历书写规范程度和正确可辨认方面并没有象其专业理论和专业技术一样得到积极、正面的反复强化和提高，或许这也是当前形势下病历不断“惹祸”[5]的重要原因之一。

3.3 评价人有无医学背景知识对等级评价结果与可辨认率结果有不同影响

本研究结果表明，没有医学知识背景的人对病历的正确辨认率要比有医学知识背景的人低13%，两组数据的比较存在显著统计学差异。说明有医学背景知识的人可以凭借自己既往储备的专业知识辅助辨认医师书写的病历，从而使辨认率得到提高。但两组评价人对病历规范程度的综合评价基本一致，并无显著性统计学差异。而将有医学背景知识的评价人再分组比较，发现医师身份的评价人做出的等级评定明显高于医院管理者和医学院校学生。说明医生对同行书写的病历认可程度偏高，对其中的缺陷有过于自谅倾向。这种倾向很容易造成医生对病历书写的严肃性要求降低或在潜意识里将再次修补病历缺陷视为常规行为。这也可能是“一份病历被改183处”[6]中所没有点明的深层次原因。

4 对策建议

4.1 提高认识，从医院领导抓起重视病历文书的书写

当前医疗纠纷防范与处理形势严峻，其中医务人员病历文书书写不规范成一痼疾。究其原因，临床医务人员书写不认真是临床表现，医院领导从思想上未重视则是疾病根源!要知道，病历资料并不是仅仅给有医学背景知识的人看，一旦发生医疗纠纷，这些资料就会被带到法庭上，作为证据的东西不能被辨认，医疗机构就会因“举证责任”不能而败诉。事实上因为病历涂改造成的医患官司已经不少，2007年央视专题报道的黄岗妇幼保健院“用错药的孕妇”案法院判决院方赔偿原告医疗费、护理费、精神损害抚慰金等共计人民币90余万元[7]。追根求源，就是因为医生处方潦草将碳酸氢钠写的象甲硝唑所致，教训不谓不深刻。为此，卫生部医政司、政策法规司联合下发通知，“原始医疗病历一旦发现被篡改过，将直接定性为医疗事故”[8]。因此，各级医院领导务必对病历文书书写给予高度重视，加强管理，防患于未然。

4.2 加强管理，狠抓住院医师病历书写的规范程度

病历如何书写、处方怎么开，卫生行政部门早就出台了相关法律规范文件，只要医院认真落实，有关部门加大监督和查纠力度，规范医务人员的病历文书书写并非难事。首先，医院应建立健全住院病历书写监督检查机制。对病历缺陷及时反馈，并针对普遍性问题举办讲座，开展病历书写竞赛活动;结合典型事例进行教育，提高医生对病历书写的规范化意识与法制观念，对每一起纠纷案件认真分析，寻找包括病历书写在内的纠纷原因，总结经验教训，由此提高病历书写的规范程度和质量水平。否则，今后患者到医院看病，拿到医生写的病历字迹潦草好比天书，就完全可能连医院带医生一并告上法庭。南京患者陈英就曾一纸诉状将某医院告上南京市鼓楼区人民法院，要求医院重写病历[9]。

4.3 学校教育，应加强现代汉语知识和汉字书写能力的培养

让医学生在学校就能充分认识到病历书写规范化的重要性，养成规范书写字体的好习惯，并永远保持，这是新时期一项看似简单、实则相当艰巨的任务，医学院校应担负起这一责任来，将现代汉语和汉字书写象考英语四、六级那样严格，列为医学生的必修课之一。事实上，早就有医院录用新职工，在上岗前举行基础理论考试的同时进行病历书写水平测试，试写合格后方允许写病历[10]。上海浦东一家公立医院更将此举前移至招聘会上，面试题目内首次增加了“硬笔书法”一项，在相同学科、学历的条件下，院方首选字迹端正的应聘者聘任[11]。该院领导坦言，招聘面试中首次增加"硬笔书法"测试，概因近年医院接到过的医疗纠纷投诉大多是由于医生字迹不端、药房把病人的名字搞错所致。医院如此重视医生的“硬笔书法”，旨在让准医生拒绝“天书”，减少医患纠纷、防范医疗事故的发生。

5 小结

7.精神科病历书写及范例 篇七

目录：

一、病史采集

二、躯体检查

三、精神检查的书写

四、辅助检查

五、初步诊断及拟诊讨论

六、诊疗计划

七、日常病程记录

八、小结——如何写好精神科病历

01

病史采集(概述)：

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。

(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。

(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。

(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

首次患病的主诉书写格式：症状+时间。

多次患病(2次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程n年。

举例：

精神分裂症

1)首次患病住院：

(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。

(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。

2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。

举例：

心境障碍

1)首次患病住院：

兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。

情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。

2)多次患病住院：

复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。

3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1)发病条件及发病的相关因素，2)起病缓急及早期症状表现，3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，5)病时的一般情况。

范例1：

患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的;独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就数我最有钱”;“世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。

范例2：

患者于2002年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入XX精神病院，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活在督促下料理，无伤人、毁物行为。

范例3：

患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。

范例4：

患者于2008年4月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症”，陆续服用过“丙戊酸钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。

范例5：

患者于2007年1月25日产下一女婴，产后2月出现早醒，每天凌晨4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9月23日首次入XX医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”，服用帕罗西汀20mg/每早1次1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008年3月6日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛100mg/日，合并劳拉西泮1mg/晚治疗2月，疗效欠佳，后换用氟西汀20mg/早及阿普唑仑0.4mg/晚口服2月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。

4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

5、个人史(重要)：

一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。

包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;婚姻情况;兴趣嗜好;病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。

6、家族史：

包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。

精神病病史采集的特点：

病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。

1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。

2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切;与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。

3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。

4.占优势的心境：情绪是否稳定;是高兴乐观还是悲观沮丧;有无焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。

5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;

6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。

7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。

采集病史时询问的顺序：

在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。

采集病史技巧：

(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料(如信件、作品)，这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

02

体格检查

精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈!

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

03

精神检查的书写：

(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力

(二)言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容

(三)情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估

(四)感知：错觉、幻觉等

(五)认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能

(六)自知力

精检书写示范1：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。

认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时欠切题，称耳边能听见各种各样的声音，“千里传音，只闻其声，看不见人”，“天外的声音，电视里的，电脑里的声音我都能接受到”，问其声音的具体内容及来源，回答说“我想听到什么就可以听到什么，正义的，邪恶的，甚至世界各地的声音都有，我会和他们交流对话”，“男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的声音也都听得到”;承认有人跟踪、监视她，迫害她，“世界变化的一举一动也与我有关”，“家里的空调、电视里都有毒，到处都是魂魄”，“连家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;说 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行为都被人控制了”，问其是通过什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己心里的想法不说出来别人就知道，是感觉出来的，因此自己处处很警惕。

记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。

意志行为：入病房后被保护性约束于床，有时用被子蒙住头一言不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。

精检书写示范2：

一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊疗欠配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否看不见人的时候耳边听见声音议论她，回答说“一直存在，现在还有，是男人的声音”，“告诉黄XX，不要等了，救他救他”。问其是否心里想的事不说出来别人都知道，患者一个劲地点头，称“就是这种感觉，大家都知道我的事”，并承认有强烈的不安全感，感觉有人害她，“请回答我，我要五体投地”。询问期间患者一直都在自言自语，内容零乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”，“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”，“我们深刻认识到良心，下一站就会了”，内容难以理解，记忆，智能正常，否认有病，无治疗要求。

情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。

意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。

特殊情况下的精神状况检查：

(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为

(二)意识障碍的患者

(三)风险评估

不合作患者精检书写示范：

一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。

认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。

情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。

意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。

04

辅助检查：

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：1)实验室检查：三大常规、生化等，2)物理检查：脑电地形图、CT、MRI等，3)心理测量(评定量表)。

05

初步诊断及拟诊讨论：

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 按照2010版的《病历书写基本规范》要求，拟诊讨论和诊疗计划应写在首次病程记录。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

06

诊疗计划：

诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：

1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。

2)简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效 及预后。

3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。

4)护理方面应该注意的事项。

07

日常病程记录：

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

具体内容：

1)主要治疗(包括日治疗剂量及日期)，是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。

2)精神症状的动态变化(应与上次病程记录做比较)，要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。

3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。

4)上级医生的查房意见及会诊情况。

5)病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。

精神科病历举例

一般资料(略)

主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。

现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈夫头上一掌，并大声说：“好呀!对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们(指丈夫和婆婆)想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。

既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，结核病史：无，精神活性物质使用史：无，非依赖性物质使用史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无。

个人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平产;婴幼期：体格发育正常、智力发育正常、童年无不良遭遇;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。

月经史：14岁4-5天/28-30天;末次月经：2013年3月1日 绝经：无;

婚姻：27岁结婚，配偶：体健、夫妻感情好;

生育：妊娠 1 次，分娩：1次，现有子 1 名;

兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好;

个性特征：内向，敏感多疑;

家族史：经济状况：一般，主要经济来源：工资，家庭结构类型：核心型，一家3口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向

家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者

近亲结婚：否

体格检查(略)

精神检查

一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。

感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。

一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。

认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

问：你是什么时候结婚的?

答：07年3月，结婚一年多就不好了。

问：为什么不好?

答：男的在外面乱搞，想害死我。

问：和谁乱搞?

答：和很多人,有老太婆，也有年轻的;还私养了个女儿，都十多岁了。

问：你抓到过吗?

答：看到过他们讲话，没有抓到过。

问：讲话就是有意思吗?

答：他自己说讲着玩，就是玩女人。

问：他是怎么害你的?

答：在饭里放毒药，睡着时用电麻我。

问：你看到过吗?

答：没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。

问：为什么想害你?

答：骗我的嫁妆，想另找一个。

问：你告过他吗?

答：告过，单位的人不管。

问：邻居好吗?

答：他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。

问：你怎么知道的?

答：他们说打电话了吗?就是听窃听器。

智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。

问：你是哪一年参加工作的?

答：1998年高中毕业后到厂里做事。

问：早上吃的什么饭?

答：两个馒头，一点酱菜。(对)

请记住375964

两分钟后复诵375964

问：1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱?

很快即回答1.73元。

问：小孩和矮子有什么不同?

答：小孩是年龄小，矮子个子小。

问：“画蛇添足”是什么意思?

答：多此一举。

问：桔子和香蕉有什么异同处?

答：都是水果，样子、味道不一样。

问：一斤铁和一斤棉花哪个重?

答：一样重。

情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，不时发笑。

问：有什么伤心事吗?

答：我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。

问：家里人对你好吗?

答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。(面露笑容)

问：那你怎么办呢?

答：管他的。(发笑)

意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。

自知力：对疾病无认识，自知力缺失。

问：这里是什么地方?

答：精神病院。

问：你有毛病吗?

答：没有，我很好。

问：为什么住到医院里来了?

答：他们冤枉我，把我送来的。

问：准备住多长时间?

答：一季度。

检验及其他检查

血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白 细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。

X线胸片：心、肺正常。

08

如何写好精神科病历：

住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。

8.骨二科病历书写规范补充规定 篇八

为规范我科病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定及2010年卫生部下发的《病历书写基本规范》，我科在成立之初即结合我科情况制定了《骨二科落实医疗文书书写规范的具体措施》，自措施实施以来，在全科医护人员的共同努力下，经多次自查、整改，我科病历质量得到了显著提高，恰逢医院三甲创建工作的深入开展，在总结原有实施情况的基础上，结合当前我科病历质量管理面临的新形势和新特点，对原有措施进行了修订和完善，特制定此《补充规定》，印发各医疗组，即日起遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报科室医疗质量管理小组。

1、输血相关事宜

a、据医院下发的关于对临床输血流程再造及持续改进的通知，对每一位输血患者，临床医师应按要求认真填写输血病程记录，并填写《临床医师合理用血评估表》，由科室归档存放，以备定期抽查评估。

b、临床用血达到或超过1600ml以上，医师须填报大量用血审批表送输血科报医务处批准（急诊事后72小时内补办）

c、输血反应反馈单按病历管理规定粘贴于检验项目单上（无反应空白粘贴，有输血反应应反馈到输血科，输血科填写处置单发回责任科室并粘贴于病历相关检验项目单）d．输血病程于输血结束后及时、详细记录，其内容应包括输血原因、合理用血评估情况、申请之血型、成分、数量，输血时间、输血过程观察情况及处置情况。

2、病情评估

据骨二科病情评估管理办法，对老年患者、疑难、危、急、重症及特殊人员，须做详细的病情评估，具体内容见我科病情评估表，次数据患者疾病发展及转归而定

3、手术风险评估

对所有手术患者，术前须进行手术风险评估，具体内容依据手术风险评估表（因我科已制定一份，后医院下发一份，为统一起见，以医院下发表格为准）

4、手术安全核查及部位标示

对所有手术患者，麻醉及手术前，必须由麻醉师、手术医师、护士三方查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，手术部位标示单由手术医师术前谈话时填写并告知患方、签字确认

5、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，须由术者及第一助手签字确认。

5、电子病历首页与ICD编码使用

按医院要求，认真、详实、准确完成每一份病案首页的填写及ICD编码的使用，部分病人因其他原因不能填写、修改、保存者应及时与信息科联系，及时解决问题并及时归档。

6、对有危急值报告患者，应有详细病程记录，内容应包括，报告部门、时间，具体数值，分析情况，处置措施，追踪观察结果及再分析

7、对住院超过30天患者、非计划再次手术患者、重返类患者应有详尽记录，内容包括患者住院详细情况、诊治经过，出现上述情况原因分析、处置措施，追踪情况及结果分析，并在相应记录本上有登记、上报、有整改意见、落实措施及持续改进管理。

8、结合抗生素使用专项整治活动，医院已出台相关规定禁止一类切口预防性使用抗生素，我们除规范流程、加强无菌操作、提高手术技巧外，对确须使用抗生素治疗的患者须有相应病程记录，内容应包括患者诊断、诊治经过、目前症状、体征、化验检查结果、分析结果、抗生素使用理由、选择原因、种类、剂量及治疗效果追踪，并及时做药敏送检。

9、对会诊患者要求有详实病程记录，包括会诊原因、会诊科室、会诊医师、会诊时间、内容，建议及治疗调整情况，并应该有及时的结果追踪及进一步处置。

10、针对目前交班记录存在过于简单及字迹潦草的问题，要求及时完成、字迹工整、重点突出急、危、重症及疑难患者病情交接及其所有应处理事项、尚待处理事项。

11、据卫生部病历书写基本规范第三十七条：电子病历基本规范由卫生部另行制定，特将电子病历基本规范一并下发，见附录。

骨二科

9.病历书写制度及病历管理规定 篇九

关键词：内科护理,病历书写,高职高专

随着医学模式的改变, 护理工作模式已从过去的机械执行医嘱以及局限完成基础护理工作转向以患者为中心的整体护理。经历十几年的整体护理医学教育与临床实践, 我们欣喜地看到临床护士不仅能重视生物因素导致疾病, 还能认识到心理、社会因素对患者健康的影响。以患者为中心的整体护理临床实践, 明显提高了临床护理质量, 普遍受到患者的好评。但是在临床护理工作中我们也看到了护士书写病历所遇到的困难。因此, 在高职高专护理专业教学中加强护理病历书写练习, 提高学生的护理病历书写质量, 是内科护理教学的重要任务。本文结合健康评估和内科护理学护理病历书写教学实践, 分析了学生书写护理病历存在的常见问题, 并提出了对策。

1 存在的问题

1.1 学生书写护理病历存在的问题

学生书写护理病历存在的问题如下: (1) 收集资料:病史采集过程中表现为语言沟通能力较差, 易出现诱问、套问或无从问起等问题。医学理论知识不扎实, 无法判断或归纳患者就诊的主要问题, 抓不住主要线索, 以致病史采集零乱和不完整。 (2) 身体评估:系统的体格检查操作方法掌握不够熟练, 临床实践较少, 难以发现阳性体征。 (3) 病历书写:对主诉概念理解不透彻, 不能突出主要的症状、体征和患者就诊的主要原因, 出现主诉过长、遗漏时间、写错病名等现象;现病史书写不能突出疾病的症状或体征特点;病历格式不规范以及语言不通顺。 (4) 临床思维及解决实际问题的能力较差, 不会分析和整理资料。

1.2 教学存在的问题

一是课程设置的问题, 主要为人文学科知识缺乏;二是健康评估及内科护理学的教学缺乏对学生临床思维能力的培养;三是理论与实践教学联系不够紧密。

2 对策

2.1 增加人文学科课程及课时

20世纪90年代以来, 各中专、高职或本科院校的护理专业都纷纷开设人文学科课程。我校于1999年开始在护理专业开设护理沟通技巧、护理伦理学、护理形体与礼仪、护理心理学及社会学基础等人文学科的课程。2006年以来又增加了护理美学、护理语言、名著品读、中国文化史概要、音乐赏析及舞蹈赏析等选修课程, 自编了护理语言教材, 并加强了对学生语言修养和沟通能力的训练。学生通过人文学科课程的学习和护理语言课程训练, 在病史采集及文字表达方面都有了很大的进步。

2.2 加强学生的学、思、练

学生在护理病史采集时存在难以判断或归纳患者就诊的主要问题、现病史书写不能突出疾病的症状或体征特点的原因主要是学生医学理论知识掌握不够扎实, 解决实际问题的能力缺乏。所以要提高学生的护理病历书写质量, 核心问题是提高学生的医学理论知识水平, 培养其护理临床思维和解决临床实际问题的能力。《教学原则新论》一书指出:“知识是形成能力的基础, 能力是进一步掌握知识的手段, 离开知识, 就谈不上智力和能力的发展。只有能力提高了, 才能更好地掌握知识”[1]。此语深刻阐明了知识与能力的关系。围绕提高学生医学理论知识水平、培养其护理临床思维和解决临床实际问题能力, 笔者在护理病历书写教学过程中, 通过加强学生学、思、练3个环节来提高学生的护理病历书写质量。

2.2.1 学与思

学生学习知识和技能主要有2个过程, 一是通过教师系统授课, 学生学习知识;二是学生自觉、积极地复习巩固知识。教与学是一个互动的过程, 学生是课堂教学的主体, 在教学中教师要充分发挥作用, 调动学生学习的积极性。通过生动的讲解、恰当的比喻、精彩的演示、有趣的比赛等, 为学生创造良好、融洽、生动、活泼的学习气氛, 以促进学生的学。比如在讲解主诉时, 先强调主诉应该突出患者最主要的症状或体征及持续时间, 接着列举一个正确主诉以阐述主诉的必备条件, 最后用3个不正确的主诉让学生判断错在哪里。例1:头晕、咳嗽、咯痰、腹痛2周;例2:肝炎2年, 腹胀伴纳差2周;例3:发热、咳嗽、咯痰伴胸痛。例1的错误是主诉不能反映某系统或某疾病的特点;例2的错误是主诉应用了病名;例3的错误是主诉遗漏了时间。通过正确与错误主诉的比较, 学生能深刻地理解主诉的概念。

学与思是矛盾的统一体, 学生学习时必须经过思维才能理解及巩固知识。要提高学生的医学理论知识水平、临床思维和解决问题能力, 在教学中必须重视学生临床思维和解决问题能力的培养。著名心理学家加里培村认为:“心智活动是实践活动的反应, 心智活动是通过实践活动的‘内化’而实现的。[2]”在内科护理学课堂教学中, 笔者利用护理病例对学生进行启发性教学, 以激发学生的学习情感和学习动机, 调动学生的思维活动, 加深学生对医学理论知识的理解和记忆, 培养学生思考问题和解决问题的能力。以“肺炎球菌肺炎”的教学为例, 介绍思维模式如下, 具体见图1。

在“肺炎球菌肺炎”的课堂教学中, 先导入肺炎球菌肺炎病例作为问题情境, 创设思维场, 形成护理临床思维圈。教师在教学过程中, 启发学生针对病例总结出患者存在的主要症状、体征、辅助检查情况等临床表现;引导学生运用已学过的病理生理学知识解释临床表现;根据病历提供的症状、体征、辅助检查等表现提出医疗诊断及护理诊断依据;并且制订相应护理措施以及提出措施的依据。学生在肺炎球菌肺炎思维场中能找到同化新知识的有关观念以及相互联系, 因此能更深刻地认识肺炎球菌肺炎的本质问题, 加大对原有医学基础知识的巩固力度, 加深对新知识的理解和记忆, 从而提高学习效果。通过肺炎球菌肺炎思维场的思维实践, 学生用内心创造与体验的方法学习, 把肺炎的发病机理与临床表现联系起来, 把临床表现与诊断、治疗及护理措施联系起来, 学会了运用医学科学原理解决临床实际问题, 提高了护理临床思维和解决问题能力。

2.2.2 练

在护理病历书写教学过程中, 笔者采取“四勤”“三阶段”训练方式以达到反复练的目的。“四勤”:勤动口———练问诊:由教师模拟患者, 学生模拟护士采集病史。勤动手———练护理体检:学生与学生之间互相合作练习体格检查操作方法, 在心肺触、听诊模拟人及腹部触、听诊模拟人身上练习阳性体征的检查。勤动笔———练书写护理病历:学生通过采集模拟患者病史, 完成护理病历书写。勤动脑———采用病例讨论方法培养学生分析问题和解决问题能力。“三阶段”:第一阶段是安排在健康评估课程教学期间, 实验课时数为18学时, 在校内完成。实验项目和课时安排如下: (1) 学生观看护理病史采集及护理体格检查录像4学时。 (2) 教师选择病例示教问诊和护理体格检查2学时。 (3) 学生之间互相合作练习体格检查操作方法, 并在心肺触、听诊模拟人及腹部触、听诊模拟人身上练习阳性体征的检查, 共12学时。第二阶段安排在内科护理学课程教学期间, 实验课时数为28学时。实验项目和课时安排如下: (1) 校内实训12学时, 由教师模拟患者让学生采集病史, 练习护理病历书写并结合病例讨论。 (2) 实习医院临床见习16学时, 由临床护理教师带教, 先见习常见症状和体征, 后按计划选择典型病例让学生采集护理病史、护理体格检查并完成护理病历书写, 学习对患者进行心理护理和健康教育。第三阶段是临床实习, 要求学生在内科临床实习期间完成2~3份完整护理病历并将其交给临床带教教师批改, 在学生实习结束后组织教师对学生进行护理病历书写考核。经过“四勤”“三阶段”的训练, 学生能较好地和患者沟通、对患者进行心理护理和健康教育、能较好掌握护理病历书写方法, 为今后的临床整体护理工作打下了较好的基础。

参考文献

[1]李铣.教学原则新论[M].北京:教育出版社, 1988.

10.病历及日常病程记录的书写要求 篇十

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型

（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成

（一）门（急）诊病历的组成

1、病历首页（手册封面）

2、病历记录

3、化验单（检验报告）

4、医学影像检查资料等。

（二）住院病历的组成

1、住院病案首页

2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别、主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征：

必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断：

治疗意见： 医师签名

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况：

（二）主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。

3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）

（三）现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（书写现病史时应注意：

1、现病史描写的内容要与主诉相符。

2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。

3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）

（四）既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。

（书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）

（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

（六）体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

（八）辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。

（九）初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。

诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）

（十）医师签名

入院记录由经治医师（执业医师）书写签名

二、日常病程记录书写要求

（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。

5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

6、各种形式的会诊意见

7、病例讨论记录

8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。

10、阶段小结