医疗保险局工作总结

医疗保险局工作总结（共14篇）

1.医疗保险局工作总结 篇一

市社会医疗保险处工作总结

市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导下，在上级业务部门的指导下，深入贯彻省、市医疗保险工作会议精神，不断完善制度体系和政策体系建设，加强基金内控管理，加大扩面征缴力度，规范医疗服务行为，提高服务质量，保障职工权益，圆满完成全年的工作任务。

一、医疗保险工作情况

（一）基本情况：截止12月底，我市共有各类参保单位393个，参保职工76078人，其中在职职工65729人，退休职工10349人；今年共收缴医疗保险金6160万元，其中统筹金3157万元，个人帐户金2469万元，大额救助金534万元；医疗保险费共支出4958万元，其中统筹金支出2398万元，个人帐户金支出2046万元，大额救助金支出514万元；全年统筹金节余759万元，个人帐户金节余423万元，大额救助金节余20万元；累计统筹金共结余2203万元，个人帐户金共结余1999万元；离休干部市财政共拨付600万。

（二）医疗保险扩面工作：我市城镇职工基本医疗保险工作开展以来，经过几年的努力，实现了平稳过渡，覆盖范围取得了新的突破。参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难(破产)企业职工、农民工和灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。截止12月底，现有参保单位393个，参保职工76078人，全年新增8002人，超额完成下达我市扩面4000人的任务，完成任务的200%。成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险；二是推进困难(破产)企业退休人员和失业人员参加医保工作。今年共办理困难(破产)企业退休人员123人，4050人员和失业人员272人，解决了一部分困难群体的医疗问题；三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作，今年共办理324人。

（三）认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。根据国务院国发(2007)20号“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见”和鲁政发(2007)61号文件精神，济宁市将我市作为试点城市之一。实施城镇居民医疗保险后，可保障我市城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担。市委市政府对这项工作高度重视，为做好这项工作，我们做了大量的准备工作：一是专门召开会议，成立领导小组和调研小组，抽调部分人员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局等部门进行调查摸底；五是认真进行资金测算。在调查摸底的基础上，对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状况、医疗费用等分类进行了测算，并推算出了筹资比例、筹资额。六是起草暂行办法和实施方案。经过多次讨论和修改论证，起草了《邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。主要界定了城镇居民的参保范围、基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。城镇居民医保暂行办法已报市政府审批，待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇居民参保列为政府办的十大实事之一，现已通过人大审议。

（四）实施定岗医师和信用等级管理制度，遏制不合理费用支出。为进一步规范定点医院医务人员服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，降低不合理费用支出，我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。信用等级分为A、B、C、D四个级别，规定医疗保险定岗医师如在诊疗过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态度不好被参保病人投诉等情况，将被取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年。通过建立定岗医师信用管理制度，可以引导医生恪守诚信，严格执行医疗保险相关政策，规范医疗服务行为，提高工作效率和医疗服务质量，为参保人员提供优质服务，从源头防止费用过快增长。

(五)做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。今年，济宁纪委和邹城纪委分别下发文件，对我市医疗保险基金管理使用情况进行专项检查。我处高度重视，一是我们及时召开各定点医疗机构负责人参加的专项会议，要求认真开展自查自咎工作，查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门人员对经办机构和定点机构进行检查，做好各项检查准备工作。市纪委认为我市医保基金做到了专户储存，管理制度规范，基金安全完整，使用合理；并对在检查过程中积极配合，发现问题及时制定整改措施，完善机制，整体改进的做法给予了充分的肯定。

(六)加强医疗管理，规范医疗服务行为。一是签定医疗服务协议书。4月10日，我局与各定点医疗机构签定医疗服务协议书，协议书实行一院一签，明确双方权利义务，加强对医疗机构的监督与管理，维护参保职工的合法权益；二是加强与定点医疗机构业务沟通，保证工作顺利开展。4月和9月我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医疗管理座谈会，向他们通报医疗管理工作进展，讨论存在的问题和改进意见，促进了医疗管理工作顺利开展，提高了服务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。对医管科工作人员实行每人定医院制度，每个人重点监管2—3家医院，每天利用医保信息管理系统进行网上监管，发现疑问及时调查解决，固定每周三次到定点医院检查。六月中旬为迎接省、市的检查，我处与定点机构医保办人员开展了联合检查，对所有定点机构住院病人展开拉网式检查，核查患者身份、住院费用、药品使用及医嘱等，对利用冒名、挂床等手段骗取医保基金者及时发现，及时处理；四是严格控制转院率。通过审核原始病历严格审批转诊转院，对转往外地发生费用较大的病人及时派人进行探访核实，分别到济南、济宁等地的医院对病人进行探视，查处了几例冒名住院事件，及时遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；五是严格审核报销单据。由于我市调整了报销政策，住院起付标准、转诊自负率降低后，内支付限额由10万提高到了13万，给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力，对外诊发生费用严格按规定审核，降低统筹金支出；六是按标准审批特疾人员。3月20日和11月18日我处聘请医院专家对申报特疾人员进行鉴定，共鉴定

人，审批

人，不予发证

人。通过严格审批控制特疾人员人数，防止不合理医疗费用的发生；七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。我们对各定点医院住院费用超过3000元以上的实行审核病历核拨医疗费用制度，通过三年的运行，证明该项制度能有效抑制住院费用的虚长，减少不合理统筹金的支出。

(七)加强基金管理，确保基金运行安全。一是加强统筹金管理，实行严格的内控制度。将所有基金存入财政专户，对统筹金支付从严监控，实行“三级六签”会审制度。07年共收缴基金6160万元，支出4958万元，支付率为80%，做到了基金收支平衡，略有节余；二是根据省[2007] 36 号文件，我市提高新参保单位缴费基数，对新参保单位严格审核缴费基数，切实做到基金应收尽收，对低于最低基数的，一律按最低基数进行缴费；三是进一步完善了基金预警机制，每月及时了解分析基金支出动态，确保基金运行安全；四是健全、完善基金管理制度。改进医疗费用结算办法，实行“总额控制，单病种限价和据实结算”相结合的形式，保障参保人员的基本医疗需求和医保费用的及时支付；五是加大对各参保单位的征缴力度。对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书，督促其及时缴费，对于欠缴半年以上的单位按停保办理。六是加强大额医疗救助金的管理。将大额救助金额由原来每人7.5万/年提高到10万/年。今年共收缴大额救助金534万元，支出514万元，节余20万元。

(八)继续做好离休干部医疗保障工作。一是继续认真执行邹离退发[2005]1号文，做好离休干部基金管理工作，我处管理离休人员共576人，今年市财政已拨付离休人员医疗资金

万元；二是重视离休干部的医疗保障工作，督促各定点医院设置专门门诊、病房，开设家庭病房上门服务，努力为广大离休干部做好医疗服务，确保离休人员三个机制落到实处；三是及时报销离休人员医药费。按规定及时收缴，严格审核医药费用，及时报销，多年来不拖欠离休人员医药费，得到离休人员好评。

二、工作中存在的问题

一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数，给足额征缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、重病的多，退休人员已占到总人数的22%，个人不缴纳基本统筹金，财政所拨医疗费用有限，给统筹金的支付带来了巨大压力；三是随着参保人员的增加，医疗费用逐年增长，同时我市患大病人员逐年增多，特别是冠心病患者支架置入、介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高，基金支出较大，已超出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难，个别定点医疗单位仍存在乱检查、滥用药、消费非药品，重复使用抗生素药品现象，增加了医保金不必要的支出；五是办公经费严重不足，制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休人员管理难度大，一方面统筹金征缴难，另一方面是离休干部“一人有证，全家吃药”现象依然存在。

三、下步工作打算

（一）继续做好医保扩面工作。一是及时启动实施城镇居民基本医疗保险制度，让城镇居民能享受到医疗保险带来的实惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等单位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公益性岗位、4050人员的参保工作，扩大医疗保险覆盖面。

（二）加强定点医疗机构协议管理，做好对定点医疗机构的指导和培训，做到协议管理与日常指导服务相结合，促进定点机构认真履行协议，严格考核奖惩制度。

(三)加强定点医疗机构监管力度，降低支出。一是完善定岗医师制度，加强对医生的管理，落实对定岗医师实行信用等级管理，从源头防止费用的过快增长；二是进一步完善微机信息管理系统，利用微机做好对医院的监管，及时发现，及时处理，防止不合理费用的出现；三是在各定点医院推广和扩大实施单病种限价政策，要求二级以上定点医院至少要实行20个以上单病种限价。

（四）做好离休人员医疗保障工作。继续规范完善离休人员医疗保障办法，改善就医环境，提高服务水平，方便离休干部就医，让离休干部满意。

（五）健全基金预警机制，确保基金安全。完善医疗保险基金预警机制，对医药费支出情况进行全面监控，做好医保监测及上报工作；及时掌握分析预测基金收入支出动态，制定相应措施，严控基金支出，提高基金收缴率，加强基金管理，完善内控机制，确保基金运行安全，推动医疗保险顺利运行。

2.医疗保险局工作总结 篇二

近几年来, 医疗保险档案管理工作取得了长足的发展, 相应形成了较为成熟的档案管理思想、体制、模式和方法, 其地位越来越受社会各界的重视。在数字信息化技术兴起之后, 使档案从纸质模式跨越到电子模式, 深刻影响档案工作开展, 但同时传统思想、体制、模式和方法的根深蒂固, 要求医疗保险档案管理工作得以进一步创新, 以便让档案工作者在档案工作中获得可持续发展的动力。

(一) 信息社会发展需求

现今的社会发展, 越来越离不开计算机技术、多媒体技术、现代通信技术等, 这些技术促使社会进入网络信息时代, 其中以互联网技术为首的数字化信息技术, 掀起了社会的信息革命, 推动社会各行各业的改革和发展。医疗保险档案管理工作对信息服务具有高质量和高效性的需求, 在档案信息需求日益剧增的客观背景下, 要求医疗保险档案管理工作进一步创新, 以加深与信息社会发展的磨合程度, 这样才能够逐渐摆脱传统管理机制和落后服务手段对医疗保险档案管理工作的制约。结合目前信息社会发展需求, 医疗保险档案管理工作需要重新设置工作思路, 以及在目标、观念、体制等方面, 做出相应的调整, 以充分发挥档案的社会服务价值, 信息化发展同时也是医疗保险档案管理工作创新的必然要求之一。

(二) 档案工作发展需求

社会规模的扩大和社会改革的深入, 与医疗保险档案为载体信息资源与日俱增, 对档案工作者的工作提出新的要求。目前的发展趋势是:传统载体档案与数字档案相融合, 形成新的档案工作对象;实体档案保管和档案信息开发相融合, 形成新的档案工作任务;档案呈资金密集和知识密集的特征, 形成新的档案工作性质。换句话说, 医疗保险档案管理工作具有数字化、信息化、资金密集化、知识密集化等发展趋势, 而这一切皆属于当前医疗保险档案管理工作创新的新任务, 亟需应用现代化管理手段和先进科学技术设备, 为其发展注入活力, 方可逐步实现医疗保险档案事业的可持续发展。

由此可见, 医疗保险档案管理工作创新迎合了信息社会发展的需求, 信息化不仅是档案工作发展的基本条件, 同时也是档案工作发展的基本方向要求, 另外医疗保险档案管理工作的创新, 符合当前医疗保险档案管理工作发展需求, 有利于推动工作的可持续发展。

二、医疗保险档案管理工作创新的方法研究

在了解医疗保险档案管理工作创新必要性的基础上, 需确定档案管理工作的创新点, 一方面结合档案利用者的需求, 明确创新方向, 另一方面是将创新内容与创新方式相结合, 深化管理工作创新的内涵。

(一) 结合档案利用者需求

医疗保险档案管理工作的创新, 是包括医疗工作者、科研人员、政府部分、社会大众员在内所有档案信息利用者的共同需求和愿望, 因此, 医疗保险档案管理工作的创新, 需要结合档案利用者的需求。

1. 档案信息需求方向的掌握。

由于档案利用者在知识结构、社会实践、年龄阅历等方面都具有差别性, 直接影响各自的档案信息需求方向, 为此要求在开展医疗保险档案管理工作时, 努力从这些用户的需求规律出发, 多层次和多角度揭示档案信息, 并结合多用户的需求, 提高档案信息服务的主动性、预见性、针对性。譬如医疗保险档案管理服务主体是医疗机构和病患者, 前者利用档案是服务患者所需, 后者则是为了通过保险渠道报销医疗费用, 因此, 所有的档案信息应该从医疗机构和病患者的层面体现出不同的内容。

2. 用户需求评价指标。

为了掌握档案信息利用者的需求方向, 要求档案管理人员深入基层, 对相关情况进行调查、了解和核实, 掌握档案利用者的需求内容和规律, 为档案内容创新提供参考性的意见。譬如管理者的管理职能关系到档案信息的全局性和综合性, 因此应该重点收集活动相关的文件材料, 典型经验材料、工作计划、工作总结等, 而普通工作者是管理者计划的执行者, 因此信息的收集要尽量倾向于他们实际工作意见和建议。

3. 创设档案利用者需求的心理环境。

档案机构的设置、档案组织形式、档案利用方式等, 都会直接或者间接影响档案利用者的需求心理, 而相应的内心体现, 会影响档案的需求行为。为此, 作为档案管理部门, 应该创设良好的环境, 形成具有活力的档案用户队伍, 譬如以最为简单的网络检索方式, 让用户能够在最短的时间内容找到自己所需的档案资料, 同时建立网络反馈渠道, 让用户能够动态提出相关的评价和需求, 作为档案事业创新工作开展的依据。

(二) 利用内容与方式创新

医疗保险档案的数字化创新, 服务内容和方式将呈现多元化的特征, 这是拓展档案社会服务效能的关键。可结合现实需求和针对档案特点作用, 在提供一般利用的基础上, 创新利用内容和方式, 以促进档案工作的可持续发展。

1. 服务方式改变。

利用档案数字化资源利用的优势, 通过展览举办、规章制度制定、档案知识宣传普及册印发等方式, 将传统的查阅利用方式, 转变成为咨询服务的方式, 以及将检索工具的模式, 转变成为多途径和网络化的服务方式。

2. 网络环境下的服务创新。

除了在网络上提供档案服务相关的简介、快报等静态信息, 还需要将具有一定经济、社会、科技、文化价值内容的动态档案信息, 通过互动性网络平台, 提供给档案利用者需求的信息, 譬如开展在线咨询, 档案利用者可以通过电子邮箱、在线QQ、网络电话等方式, 直接向档案工作者提出相关问题, 并由档案管理者在线直接解决档案利用者所遇到的问题。

(三) 编目与编研创新

医疗保险档案数字化创新, 要求进行重新的编目和编研, 盘活档案的内容, 提高档案的服务工作地位, 在编目和编研的时候, 一方面要求快速准确地提供档案信息, 另一方面是结合工作时间, 编制检索工具和汇编档案文件。

1.

根据数字化信息时代的要求, 进一步完善档案检索体系, 提供查找线索、揭示档案内容、科学管理、信息交流等功能, 根据档案利用者的实际情况和特点, 完善各种检索工具, 开拓可以从不同层次和角度查找档案的检索渠道。

2. 编制检索工具。

以网络化为发展方向, 结合网络技术, 缩短利用者与档案之间的距离, 譬如在相关网站上建立有效链接地址, 将网上分散的档案信息资源集合起来, 优化档案的检索利用。

3. 档案编目。

在熟悉档案内容的前提下, 深入研究档案的内容, 积极开展档案的编研工作, 深入挖掘档案的信息资源。

三、结束语

综上所述, 目前医疗保险档案管理工作创新迎合了信息社会发展的需求, 信息化不仅是档案工作发展的基本条件, 同时也是档案工作发展的基本方向要求, 另外医疗保险档案管理工作的创新, 符合当前医疗保险档案管理工作发展需求, 有利于推动工作的可持续发展。文章通过研究, 基本明确了医疗保险档案管理工作创新的必要性和方法, 但这些方法在档案实际创新工作当中, 仍然有必要结合相关工作, 予以灵活的利用。

摘要：档案事业为知识经济和社会现代化发展, 提供丰富的信息资源, 尤其是现代信息技术兴起之后, 譬如网络技术、数字化技术, 为档案资源的丰富提供必要的技术手段。在医疗保险行业中, 档案管理工作在面临机遇的同时, 也面临各种不同的挑战, 为此, 医疗保险档案管理工作创新, 具有一定的必要性, 文章将在分析医疗保险档案管理工作创新必要性的基础上, 深入研究如何开展档案的创新工作。

关键词：医疗保险,档案管理,创新

参考文献

[1]姜继伟.医疗保险档案管理经验探索[J].管理观察, 2014, (21) :184-185.

[2]李华.新形势下强化医疗保险档案管理的对策研究[J].卷宗, 2014, (4) :49-50.

[3]刘旻.医疗保险档案管理数字化的思考[J].电子技术与软件工程, 2013, (20) :259.

3.医疗保险局工作总结 篇三

[关键词]离休干部 医疗保险 管理

[中图分类号]C93 [文献标识码]A [文章编号]1672-5158（2013）06-0458-02

一、地勘单位离休干部医疗保险管理现状

1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998344号）》，开始对实行了近50年的机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。到2008年12月，城镇就业人员参保19996万人，适应社会主义市场经济体制、满足城镇就业人员基本医疗保险需求的新型医疗保险制度已经确立。各地地勘单位在职和退休职工，经过单位积极争取，参加了属地医疗保险属地统筹。

国发[1998]44号文第六条规定：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按公费医疗政策下的原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理，支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

2000年12月14日，中共中央办公厅、国务院办公厅联合转发中共中央组织部等六部委《关于落实离休干部离休费、医药费意见》（中办厅字[2000161号文），该文规定：企业和原来享受公费医疗的事业单位离休干部的医药费，实行单独统筹，即在城镇职工基本医疗保险统筹之外，专门对离休干部实行的医疗保险统筹形式。行政单位和原享受公费医疗的事业单位离休干部的医药费，可维持现行资金渠道不变，也可纳入单独统筹。各地还可以根据本地区实际情况，采取其他行之有效的离休干部医疗费保障形式。

该文同时规定，离休干部的医疗保障，由劳动保障部门统一管理。各地可以参照基本医疗保障的有关规定，制定和完善离休干部就诊、用药、报销等具体管理办法，既要保证离休干部医疗待遇，方便离休干部就医，又要加强管理，防止浪费。有关部门要加强监督，确保离休干部医疗待遇的落实和资金合理使用。

为贯彻落实中办厅字[2000]61号文件精神，各省市、地市先后出台离休干部医药费保障和管理工作办法，将市属离休干部纳入属地医疗保险统筹，进行规范管理。

部分地勘单位经过积极争取，离休干部加入了属地医疗保险统筹。但是，一些地方医疗保险部门因为管理难度大等原因，拒绝接收中央企业及省直驻外单位离休干部加入属地医疗保险统筹。相当一部分地勘单位仍然采取原来单位内部医疗的管理模式，也有部分地区采取有地方医保部门审核后，发票在原位报销的管理方法。

离休干部未有参加属地医疗保险统筹的地勘单位，两种医疗保险制度并存，给离休干部医疗保险管理带来不少问题和困难。在职和退休职工实行的是新型的基本医疗保险制度，门诊费不再报销，而是以现金形式返回其医疗IC卡。离休干部不论住院和门诊，实报实销。所以，离休干部医疗保险监管难度较大，各单位职工参加属地医疗保险后，离休干部药费剧增，就拿我单位为例，7名离休干部人均药费连年均在5万元以上，单位负担沉重。

二、做好地勘单位离休干部医疗保险管理工作的途径

离休干部是党和国家的宝贵财富，安排照顾好他们的晚年生活是各级党委和政府的重要职责，也是一项重要的政治任务。坚持和完善“离休干部医疗待遇不变”和“单位尽责、社会统筹、财政支持、加强管理”的政策原则和工作措施，按照“严格管理，充分保障”的原则，把地勘单位离休干部医疗保险纳入属地化管理是做好离休干部医疗保险工作的根本途径。

离休干部医疗保险加入属地统筹，是离休干部医疗保险工作的一项改革，是沿袭多年的管理模式的变革，在具体的实行过程中，必然遇到各方面的问题，需要各部门有关人员配合。只有领导重视，统一协调，才能做好此项工作。

医疗保险经办人员，要积极同地方医保保险部门、老干部局联系，积极争取。加入地方离休干部医疗保险属地统筹。加入医疗保险属地后，地勘单位要积极筹措资金，按时缴纳统筹费。

管理人员要以高度的责任感做好离休干部医疗保险属地化管理后的各项服务工作。离休干部医疗保险工作加入属地统筹后，并不意味着管理服务工作减轻，在两种管理制度的衔接过程中，服务工作量明显加大。离退休管理工作者要热爱离退休工作，把离退休同志当成自己的贴心人，争取他们的理解和支持。

三、如何进一步做好离休干部医疗保险工作

做好离休干部医疗保险工作，是一项系统工程。这项工作不仅涉及到医疗保险管理部门，离休干部所在单位，离退休管理工作者，医疗保险定点医院，还涉及到医疗保险单位所在周边环境。

医疗保险工作者首先要强化学习、规范管理，加强自身建设。按照劳动保障部门要提高“五种能力”的要求，严格管理、规范程序、创新机制，使自身的业务水平和各项能力得到了加强；有关部门及工作人员，要以高度的责任心和使命感，做好此项工作。主管部门不能以管理难度大为借口，拒绝接受中央及省属驻外企事业单位离休干部参加属地医疗保险，应按照中央组织部、老干部局有关规定，把所有离休干部医疗保保险纳入属地化管理。同时，尽量简化管理手续，方便参保人员就医和基层单位管理工作。在离休干部医疗保险定点医院管理上，一些地市采取比城镇职工基本医疗保险更为严格的管理办法，设有专门的门诊和住院定点医院，定点医院少了方便管理，却给离休干部就医带来不方便。特别是如腰椎突出等需要按摩治疗的疾病，门诊定点医院没有，定点医院较少，给离休干部就医带来不便。所以，主管部门要合理布置定点医院，不断提高管理水平，增设定点医院。同时，随着国家经济发展，医疗保障能力的不断提高，要逐步增加医疗医保保险药品和服务项目，方便离休干部就医。

在两种医疗保险制度衔接过程中，管理人员要做好有关政策宣传工作，对因两种制度衔接过程中出现的医疗保险中心不能报销的项目，单位要尽量同医保中心做好协商，适当放宽报销范围给予妥善处理。医务人员要加学习，尽快熟悉离休干部医疗保险管理知识，特别是自费药品目录学习，尤其是是注意甄别就医的离休干部是否参加了属地医疗保险。我单位离休干部参加属地医疗保险后，就发生过一名离休干部在住院就医过程中，主治医生按未参保人员给予治疗的案例，结果造成4000余元药品不能报销，给医院及就医干部个人造成经济损失。

加强征缴、健全制度，确保医保基金收支基本平衡。医疗保险统筹基金是医疗保险的大坝，如果医保统筹基金入不敷出，将直接关系到医疗保险制度的健康运行。近几年来，我单位所在地因困难企业统筹基金不能按时缴纳，地方政府财政补贴资金不能及时到位等原因，影响离休干部外诊及门诊药费不能及时报销现象时有发生，严重影响了离休干部医疗保险制度的运行。地方政府及离休干部所在单位，要按照离休干部“两个确保机制”的要求，高度重视离休干部医疗保险工作，积极筹措资金，按时拨付财政补贴资金，及时交纳缴纳离休干部医保统筹资金，确保离休干部医疗保险制度健康运行。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为我国医疗卫生体制改革指明了方向，随着国家经济发展水平的发展，离休干部医疗保障水平将不断提高，离休干部医疗保险工作必将不断得到深化和提高。

参考文献

4.医院医疗保险工作总结 篇四

井陉县医疗保险医疗保险管理局：

20xx年，我院根据医疗保险医疗保险管理局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定，认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：

一、医疗保险组织管理：

有健全组织。业务院长分管医保工作，有专门的医保机构及医保管理，网络管理等主要制度，有考核管理办法并定期考核。

设有医保政策宣传栏，意见箱，导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项目价格，按时参加医保培训，有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。

二、医疗保险政策执行情况：

20xx年1—11月份，我院共接收职工住院病人760余人次，药品总费用基本控制在住院总费用的46％左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格控制慢性病用药及检查项目。对门诊慢性病处方每月检查，及时纠正不合理用药。通过加强管理，使医疗费用的增长得到控制，科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。住院处统一保管IC卡，病区统一保管医保手册；实行三级核对患者金额身份制度，严格核对IC卡及医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的`发生。

三、医疗服务管理：

有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。

四、医疗收费与结算：

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年11月份，医院按照社保处的要求，及时更新20xx年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况：

信息科及保健站按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年来，系统运行安全，未发现病毒及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

5.医疗保险制度工作会议总结 篇五

4月18日，我县召开整合城乡居民基本医疗保险制度工作会议，县领导郑春伟、孙寸贤、段炼参加会议。

会上，相关单位分别汇报了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的工作安排。根据省市有关要求，为统一城乡居民基本医疗保险的`行政管理和经办职能，将卫计部门负责管理的新农合职能移交至人社部门，尽快建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险制度。起，将实施统一的城乡居民医保制度，实现政策框架体系和信息系统、经办流程的统一。

县委常委、常务副县长郑春伟指出，各相关单位要充分认识整合城乡居民基本医疗保障制度的重要性和必要性，切实增强做好整合工作的责任感和主动性，紧扣时间节点全面推进整合工作。

6.2009年医疗保险工作总结 篇六

自从从事医疗保险工作以来，我坚持以“三个代表”重要思想和党的十六大精神为指导，认真贯彻执行我县医疗保险有关政策规定，立足岗位，努力工作，全心全意为参保职工和离退休干部服务。几年来，更得到了领导和同事们的关心和帮助。

现将本人的工作思想情况总结如下：

一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础。一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程的每个环节，经过不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。

二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务。从事医疗保险工作期间，我认真做好调查采集工作，宣传医保政策法规，发放各种医保卡、宣传单，热情为参保人办理各种参保手续，提供咨询服务。目前，我单位的医疗保险参保工作基本上已达到人人参保。

三、培养情操，树立良好的医保工作者形象。在工作和生活中，我始终严格要求自己,一贯保持着应有的道德品质和思想情操，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，内强素质，外树形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。

7.医疗保险局工作总结 篇七

王东进指出,杂志创办以来,不断发展壮大,赢得了广大读者和社会认可,形成“接地气、察实情、讲真话、敢担当”的基本风格;在错综复杂的医改关键时刻、要害问题上发出“好声音”、传播正能量,坚持了以问题(需求)为导向的原则,坚持了实事求是、求真务实的精神,坚持了政治思想和职业素质两手抓的方针,坚持了“两结、四严”的作风等。杂志能够成长壮大,得益于社会各界的精心呵护和鼎力支持,大家对它“视同己出”,付出了挚爱、心血和智慧。

他强调,适应新常态、把握总基调,创造性地做好全民医保的舆论引导。要用法治的思维和改革的办法观察、研究、回答、解决新时期全民医保制度建设面临的各种矛盾和问题,找准需要深化改革和依法治理的重点领域和关键环节,做到“四个结合”:把正确解读中央有关医改、医保的方针政策与传播普及医疗保险的基本原理、基本知识结合起来;把从理论上弄清楚讲明白与用地方、基层的实践探索、改革成果的有力实证说明问题结合起来;把专题组稿与课题研究成果的转化、传播结合起来;把传统媒体与新兴媒体结合起来,形成全方位、立体式、多渠道、网络化的正确舆论传播格局。

韩凤社长以《贯彻“四个全面”战略布局为医保常态化发展发出好声音传递正能量》为题,分析了全民医保面临的新形势、报告了本刊2015年的宣传要点及提升杂志办刊质量、扩大发行量、凝聚正能量的实施措施。

大连理工大学陈仰东教授、南开大学朱铭来教授、北京医院医保处张群处长、青海省人社厅杨玉琳副巡视员、湖南省医保局刘运良副处长、复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿院长作大会交流发言。会议由中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军主持。

来自人社部、卫生计生委有关负责同志,北京、上海等26个省市区的人社厅局、医保行政、经办机构负责人,高等院校教授、大型医院、商保公司和我社常务理事单位代表等近共170人参会。

陈仰东:好编辑首先要明确什么样的杂志才算是本好杂志。我的理解,一要传播正能量,对改革有促进,有帮助;二要让读者喜欢,符合大众口味;三要开卷有益,发挥传道、释疑、解惑的作用。编辑做好的四件事,即选对主题、选准作者、把握基调、守住底线。

朱铭来:杂志及时为我们了解医保实践的最新动态和核心问题,提供了详细的资讯。以城乡居民大病保险为例,在过去一年内,刊登了辽宁、宁夏、重庆及六安、乐山、泰安等地的大病保险运行分析,较好地解决了我们实践层面认知的匮乏。

张群:杂志为医务人员提供了从国家政策到实际操作、从国内到国际、从发展大环境到具体案例的非常丰富、正能量的信息。医院医保也要通过多种途径,使医务人员树立自觉控费的意识;并采取多种形式,强化管理,解决问题,逐步形成我们特有的医保管理文化。

杨玉琳:感谢杂志社真诚、持续的舆论支持。几年来,通过派记者实地采访和约稿,对我省医保制度改革进行了连续性、多角度的宣传,发表了许多好文章,对全省医保系统深化体制改革、创新医保管理服务起到了激励和鞭策作用。

刘运良:读者爱读这本杂志,就是喜欢它的“敢于担当,善于发声”的特色,能得到破除迷思、正本清源的收获。为读者做好发行服务工作,值得!

梁鸿:杂志专业指向鲜明,已形成了独有的风格特色,是一本水平高、实用性强的专业型期刊。凝聚了一支情投志笃,在医保领域造诣较深、有一定影响的骨干作者队伍,为读者解惑、启智、益业,刊物的内在质量大步提升。

8.医疗保险局工作总结 篇八

疾病保险是指以发生约定疾病为给付条件的保险。只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿（比如保额20万元，那保险公司就赔偿20万元），其中较为常见的就是重大疾病保险。医疗保险是指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险，即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿（比如保额1万元，住院花费了5000元，那保险公司可能会赔偿4000元，即实际费用的80%）。医疗保险按赔付方式分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险即保险公司根据被保险人实际发生的合理的医疗费用，按照保险合同的规定向被保险人支付保险金的医疗保险。定额给付型医疗保险，也称为津贴型医疗保险。这种医疗保险与实际发生的医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金。无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。

案例1

近日，太平人寿北京分公司高效受理了一起医疗险理赔案件，从立案到结案仅用40分钟，给付因患气管炎住院的被保险人理赔金1300余元。

2011年初，孙女士为儿子购买了太平人寿“福禄双至”保障计划并附加“太平真爱健康保险2007”，保额10万元，其中“真爱健康险”年交保费637元。2013年6月上旬，被保险人出现咳嗽症状并不断加重。经医生诊断，孩子患上的是比较严重的支气管炎，需住院治疗。

被保险人此次生病住院治疗共花费2200余元。在北京“新型农村合作医疗”保险报销700余元后，孙女士想起自己曾为儿子购买的商业保险，遂拨通太平人寿理赔报案电话进行咨询。太平人寿工作人员告诉孙女士，由于她购买的保险产品附加了“太平真爱健康保险”，而这是一种医疗险，在新农合或社保报销后，余下的医疗费用是可以通过该保险产品继续的到赔付的。

太平人寿迅速立案和审核，最终整个案件40分钟便顺利完成赔付。孙女士拿到理赔款后说：“以前买保险的时候没想到附加医疗险，多亏了太平人寿保险代理人为我设计了这个产品组合，全面保障真的很重要！”

案例2

近日，太平人寿受理了一起重疾理赔案，给付罹患尿毒症的保户共计20万元理赔款。

据了解，被保险人乔先生为辽宁鞍山人，常年在北京做医药生意。2011年9月，经熟人推荐，他投保了太平人寿“福禄双至”重疾保险，保额20万元。

2013年1月，乔先生在一次感冒后出现了低烧、乏力伴尿少、双下肢浮肿等症状，到医院就诊后，被确诊为急性尿毒症。经过3个月透析治疗病情稳定后，他在4月向太平人寿申请了重疾理赔。

接到报案后，为方便客户理赔，太平人寿工作人员多次前往医院和乔先生家中了解病情，搜集理赔申请材料。经过核实，太平人寿确认客户所患疾病属于“福禄双至”理赔责任，并迅速做出全额给付客户重疾保险金的决定。

太平人寿专家支招

保险期限方面，健康保险中的疾病保险属于长期性保险，保险期限一般都在二十年以上，甚至是终身型的。 但是，医疗保险的保险期限通常为一年一保，在续保时，保险公司会对被保险人的健康状况重新进行评估以决定是否同意续保。在市场上，有些医疗保险产品含有保证续保条款，会按照约定费率和原条款继续为被保险人承保。不过，任何事情都有两面性，往往保证续保的产品，它的费率也是比较高的。有些医疗保险产品费率很低，但没有保证续保条款，需要逐年进行健康风险评估。所以，消费者在投保时须看清条款，根据自身的需求加以选择，以免以后产生纠纷。

9.乡镇年度医疗保险工作总结 篇九

一、建立健全了新型农村合作医疗管理组织和各项规章制度

从20xx年8月份开始，按照我县新型农村合作医疗实施方案的要求，成立了由副院长为领导的医院合作医疗领导小组及合作医疗办公室，合管办由六名同志组成，并明确每个人的职责，从组织和人员上保证了我院新型农村合作医疗工作的顺利开展。随着合作医疗业务的逐步扩大，我们将及时增加办公室工作人员，以保证合作医疗工作的正常开展和有序进行。又于20xx年1月根据县合作医疗政策的变更，建立健全了我院的合作医疗服务管理制度，按照县新型农村合作医疗实施方案的要求，实行诊疗服务项目、用药目录、收费标准三公开。对医护人员、有关的财务人员和业务经办人员进行了合作医疗有关政策规定的学习和培训，使有关人员能够正确理解和执行合作医疗实施办法以及

其它相关规定。并且，先后开专题会议，要求全体医务人员熟悉掌握相关政策、规定和业务，并通过多种方式向社会广泛宣传。组织翻印合作医疗资料汇编，病种目录，熟知相关业务。做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方等不规范行为的发生。今年5月份，我院按照县卫生局文件精神，积极开展自查自纠，查找风险点，从明确监控责任、规范运行程序、建立预防机制、开展风险预警等方面制定了《新型农村合作医疗基金运行监控实施方案及工作计划》，有效的保障了新农合基金的良好运行。

二、新型农村合作医疗的运行情况

为使参合农民更多的享受国家的“新型农村合作医疗”优惠政策，医院领导多次召开会议，研究部署新农合工作，医院把降低均次费用、减少目录外费用、增加报免率作为医院为农民办实事的目标，完善制度，强化责任，参合农民在第一时间就可到合作医疗办事处进行报免，只要是手续齐全，符合报免条件，合管办工作人员在不超过15分钟的时间将报免款交付参合群众，真正做到了出院既报。从而使我院一直在全县县级医院保持了目录外费用最低，报免最及时。如今，新型农村合作医疗已深受广大农民的欢迎。我院20xx年1月至20xx年6月，共有1275病例费用得到补偿。住院费总额合计2218073.08元，补偿住院医药费1183467.55元，次均费用1739.67元,次均减免928.21元,日均费用219.82元,平均住院日7.91天,最高l列补偿7120.43元，最低1例补偿5.09元;单胎顺产150人住院费总额合计142500.00元，补偿住院医药费82500.00元;剖宫产154人住院费总额合计308000.00元，补偿住院医药费205100.00元,另按

禄丰县降消项目政策对360例住院分娩孕产妇给予每人平均补偿400．00元，合计补偿额122770.00元。从而减轻了患者的精神负担和家庭困难，体现出了合作医疗制度的优越性，合作医疗资金也发挥了它应有的作用。

三、加强参合人员住院管理，杜绝冒名顶替

为了使合作医疗医疗资金能准确、及时地落实到参合住院人员手中而不被冒名顶替住院人员套取，核实住院人员身份是至关重要的，我们具体的做法是：住院病人在要求报销合作医疗费用时，经办人员首先要求其提供《县新型农村合作医疗证》、《身份证》和《户口薄》，经核实无误后，方可按相关标准核报费用；对于疑有不予报销范围的患者，则要求其提供有效证明资料后方可报销，有效地保证了参合资金的安全使用。

四、加强药品、诊疗范围管理，杜绝大处方，超范围诊疗

我院自新型农村合作医疗实施以来，各临床科室严格按照《合作医疗药品目录》规定用药，今年新的《云南省新型农村合作医疗基本药物目录》发布以后，医院立即将新目录下发到各临床科室，以保证合理用药，对证施治。对自费的药品和诊疗项目一律执行事先告知制度，在得到患者或家属签字同意后再使用，有效地保证了药品的合理使用，规定了住院患者住院期间检查、治疗的规定，有效地减轻了参合人员的住院负担，在降低次均住院费用的同时，实际补偿比也得到了提高。

五、严格执行入院、出院标准及有关规定

医院将“合作医疗住院病种住院目录”和“禄丰县新型农村合作医疗住院分段计费日均包干费用标准”印发至各临床科室，

要求各位临床医师严格按照住院收治标准收治病人，对于病种目录之外又确需住院治疗的病人，应及时通知院合作医疗办公室按照规定办理报批手续，对于合作医疗基金不予补偿范围内的疾病和项目不予病人补偿。多年来，我们始终坚持首诊医师负责制，各科室及各临床医师决不允许推诿危重病病人。严格按照规定，没将不符合住院条件的参保人收入住院，在收治病人时从门诊医生到住院部收费室再到住院医生三个环节严格审查新农合参合病人的身份，不得冒名住院或借证租证住院。没有伪造新农合住院病人病历（挂名住院）。同时也没有对参合人分解住院或对不应该出院的病人诱导、强制出院，根据病情需要，病人确需转诊时，应按照相关条件，填写转诊书，办理出院，进行登记，手续完备，严格控制转诊率在2%以下。不断提高医疗质量，努力确保出、入院诊断符合率在95%以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。

六、医疗服务质量到位，不断提高参合群众满意度。

医院是为民服务的窗口，热爱岗位、关心病人、热情服务是每个医务人员工作标准的最底线。为此，我院以服务质量为首要，一是组织医护人员学习，以高尚的道德情操和高度的敬业精神，牢固树立为民服务的思想。二是提倡“一杯水、一句问候、一次搀扶”为内容，心贴心、送一份温馨的活动；三是提倡微笑服务，采取免费挂号、上门就诊、健康知识辅导、病人病情信息跟踪、热线电话等形式，主动关心病人病情状况。

七、审核、报销

医院收费员在报销过程中，认真执行报销程序，对来报销医

疗费用仔细查实核对。为提高参合农民对报帐程序的认识，印发了“参合患者就医、报销程序”有效提高了参合农民对新型农村合作医疗报销程序的认识。严格执行云南省物价部门颁布的医疗服务项目收费标准，按标准收费，并按有关结算规定进行结算。决不超范围、变通、重复、分解收费。各类收费项目的记录应与实际相符，保存原始单据以备复查和检查。凡自费项目需单独收费，并做好特殊标记。及时准确填写各类医疗费用结算的合作医疗统计表。

八、 药品、特殊诊疗、服务设施的管理

10.医疗保险工作自查报告 篇十

一、基本情况及运行成效

20xx年，我局按照县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。

(一)城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比圆满完成

20xx年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达8.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有1894人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。

(二)超任务完成发展基层村卫生室和定点药店

20xx年，我局积极配合县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民基本医疗保险普通门诊服务。另外全年共开通8家定点药店的网络覆盖，保证能正常享受《社会保障卡》的相关业务服务。

(三)积极提升异地就医报销服务质量，统筹区内即时结算全面实现

积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。平常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内及时拨付报销医疗费用;县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用;岁末年初网络运行压力大和报账高峰期的特殊情况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用;对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20xx年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx市范围内，与所有开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大方便了广大城乡居民和城镇职工就近就医。

(四)单病种付费工作如期推进

20xx年，严格执行《xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》(x人社办发〔20xx〕134号)和(x人社发〔20xx〕81号)文件精神，强力推进在定点医疗机构单病种付费办法。并积极配合县卫计局、县发改局、县财政局等医疗卫生体制改革成员单位，以市县人社(医保)行业主管部门的业务指导为准绳，强力持续推进医保支付方式改革，全年共完成白内障、复发性腹股沟疝、结节性甲状腺肿、慢性扁桃体炎等18种单病种付费病种，进一步规范了定点医疗机构的日常管理。

(五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升

根据xxx市人民政府办公室《关于印发的通知》(x府办函〔20xx〕190号)和《xxx市人民政府办公室关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知》(x府办函〔20xx〕61号)文件精神，为科学设计多层次的医疗保险，提高群众的受益水平。出台了城乡居民大病医疗保险制度，通过基金向商业保险再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。20xx年我县城乡居民医保基金累计向商业保险公司投保1755万元，20xx年1月1日至20xx年12月31日，有1520人次城乡居民享受大病补充医疗保险1212余万元。城乡居民合规自付费用大病保险报销比例达到65%。有力缓解了大病绝症患者的经济负担。

二、存在的问题

一是城乡居民基本医疗保险住院报销比例偏低。20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20xx年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。

二是医疗扶贫的上下口径不一，日常管理难度大。20xx年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口基础信息和数据进行了更正和微调，20xx年医疗扶贫工作产生了一定程度的波动影响。20xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进行了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该继续享受的，医保基金进行了支付;而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20xx年1月1日开始，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗，大处方大检查现象严重，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。

三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。

四、20xx年工作安排

努力践行全市大医保工作服务办理“零距离”、服务事项“零积压”、服务对象“零投诉”的“三零服务”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、规范医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快发展。

进一步加大定点医疗机构监管力度

提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。

稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度

进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格;对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。

(三)加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益

一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到100%。

二是加大审核力度，督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。

三是继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策。

11.走近我国医疗保险制度 篇十一

医疗保险是什么?

李军

“一根筷子容易断，一把筷子折不断”，“一个篱笆三根桩，一个好汉三个帮”。这些浅显简单、通俗易懂的道理，可能就是产生医疗保险的最原始的动因吧!

说到医疗保险，还得从风险谈起。俗话说：“天有不测风云，人有旦夕祸福。”所谓风险，是指发生不幸事故的可能性。从风险的来源看，可分为自然风险和社会风险。美国影片《泰坦尼克号》风靡全球，人们为片中男女主人翁浪漫而纯洁的爱情故事所感染，同时亦为被大海无情吞噬的鲜活生命而悲泣。风险一旦发生，将对当事者及其家庭带来巨大灾难和不幸。事实上，自从人类产生的那一天起，生活的环境中就充满着各种各样的不测和风险，比如地震、洪水、火灾等自然风险，还有老龄、疾病、失业等社会风险。我们生活在一个充满风险的社会里。为了生存，人类从没有停止过与自然界的抗争，并积累了大量丰富的经验。但是来自自然力量和人类社会本身因素的风险却依然客观存在，有的来势更加凶猛。科学技术为人类带来了高度的物质文明。也降低了部分风险，但又在不断“制造”许多新的风险。如核能的开发与利用为人类生活带来了诸多便利，但一旦核泄露将严重威胁人类生存环境和健康；再如汽车的发明与使用为人们提供了交通方便，但因意外交通事故致死致残的人逐年增加。

可能有些人会说我是在夸大其辞，危盲耸听；可能还有些人认为：一辈子都平平安安，从未遭遇过什么灾难和不幸。不错，这正说明了风险发生具有损失不确定性的特点。就某个人而言，不幸事故不一定会降临在他的头上，但就整个社会群体而言，意外事件是必然要发生的，否则政府也不必投入大量人力财力设立“119”、“110”、“120”、“122”等急救和报警台了。风险一旦发生。必然会造成当事人的财产损失或人身伤亡。就拿疾病风险来说，某个人患病的风险是不可预测的(即不知道自己会不会患病?何时患病?患何种病?)，而对群体来说，患病的现象是肯定存在的，患病的风险是可以预测的(如癌症、心脑血管意外等，可以通过数理统计的方法计算出人群中的患病率)。一个人患了感冒、腹泻之类的小病，因医疗费用不高，并未感到什么经济压力。但若患了癌症这样的难治之症，对于一般的家庭就可能造成难以承受的沉重的经济负担。计划经济年代有“公费医疗”和“劳保医疗”作依靠，而市场经济时代可没有这种“不吃白不吃”的“免费的午餐”了!如果没有一定的医疗保障机制作后盾，有的患者可能会倾家荡产，因病致贫；有的患者可能会消极就医，因贫致病。

人们在长期的实践中找到了多种抵御风险的办法，其中最好的办法是依靠群体的力量来抵御风险。这就是保险。而专门用来对付疾病风险的方法就是医疗保险。医疗保险既有国家举办的社会医疗保险(属于基本医疗保险)，又有商业保险公司举办的重大疾病健康保险(属于补充医疗保险)。社会医疗保险就是国家通过立法形式，强制要求单位和个人交纳保险费，建立医疗保险基金。当参保人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿。商业健康保险是按照商业保险的方式运作。通过与投保人签定保险合同，向众多的保险参加者收取保险费，建立保险基金，用来对少数不幸身患保险责任范围内疾病的患者提供保险金赔偿。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，都体现了参保人之间风险共担、损失分摊、互助共济的共同特征，使所有参保人通过参加保险都得到了一份风险保障。对健康者来讲，参加保险使个人及家庭有了安全感；对患者来说，参加保险使自己有了经济依托，不至于因病致贫。

“众人拾柴火焰高”。共同抵御疾病风险是人类的本能，团结互助是每个人应尽的社会责任。为了自己及家人的幸福和安宁，我们必须增强风险防范意识，居安思危，及早打算，合理安排，积极参加医疗保险。

医疗为何要保险?

袁智军

我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工自身健康、促进经济发展，维护社会稳定发挥过重要作用。但是随着经济体制改革的深入，这种制度的弊端也日益暴露出来。在这种制度下职工一旦生病，全部医疗费用就由政府、企业来负担，对医患双方都没有制约机制。导致医药费用增加太快。职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政收入的增长速度。国家和企业的大包揽淡化了职工节约医疗费用的意识，“小病大养”、“一人公费。全家吃药”的现象十分普遍，且无法禁止。医疗机构也大量开出贵重药、进口药甚至非医疗用品，盲目进口和滥用CT、磁共振等高档设备，乱收费、高收费的现象非常严重。这些不正常的现象使国家、企业不堪重负，大量的医疗费用不能及时的报销，最终导致职工生病不能得到及时的治疗，损害了职工的切身利益，同时也违背了国家实行公费医疗的初衷。另外，以前的公费、劳保医疗覆盖的范围也非常有限，只限于机关事业单位、全民所有制的企业及一部分集体所有制企业的职工。改革开放后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，基本未纳入以前医疗保障的范畴，故而不利于保障这些劳动者的合法权利。

新的医疗保险体制将克服原来公费、劳保医疗的弊端，建立社会统筹和个人账户相结合的多层次的医疗保障体系，实现医疗费用由国家、企业、个人3方共同负担，实现社会各单位的互助共济。国家将成立专门的部门来管理医疗保险的基金。同时，私营企业、外资企业的职工和个体户等都被列入保障的范围。目前我国的基本医疗保障水平很有限，一般都有一个支付的最高限额，这对一些重大疾病的医疗保障是远远不够的。职工可根据自己的情况，通过购买商业保险来提高自己的保障水平。

总之，进行医疗保障体制的改革无论是对国家还是对个人都有重要的意义。建立完善的医疗保险体制是我国改革的重要内容，也是实行市场经济的重要保障。作为新体制下的劳动者，我们一定要打破传统“生病靠政府”的观念，树立忧患意识，主动积极参加医疗保险，和国家、企业一起面对疾病风险。

医疗保险保什么?

曾乾

目前，老百姓对医疗保险的认识主要有两个误区。一是认为医疗保险是患病时的经济负担，如果自己没生病，保险费就白缴了。二是认为医疗保险是“保险箱”。只要缴纳保险费，就万事大吉，什么病都能保。

那么，医疗保险到底是不是一种经济负担呢?答案是否定的。医疗保险可以补偿因疾病带来的医疗费用，但其精神实质是“人人为我，我为人人”。在日常生活中我们常常见到“一方有难，八方支援”的义举。但实际上不是每个人都被这种幸运的阳光普照着。爱心和义举没有制度的约束，也就是说，没人规定我们必须这么做。而医疗保险在某种意义上说，则对爱心和义举有约束力。一人患病支付的医疗费用由众多的投保者分摊，每个参加保险的人都可能享受阳光的温暖。人们在参加医疗保险后的短时期内的确不知道自己是否会患病、会生什么病。之所以参加保险，是因为预期一旦患了病能减轻自己的医疗费用负担。如果在保险期内健康平安，应该感到幸运和幸福，所缴纳的保险费并没有白缴，它可能已用在了患病的投保人身上。“虽然我不认识你，但我要感谢你。”这句公益广告词表达的正是这样的情感。从这个意义上说，医疗保险不是经济负担，而是一种健康投资。

医疗保险也不是万能的“保险箱”。大学生黄某毕业后进入某企业工作，该企业为本厂职工缴纳了医疗保险费。黄某于1999年3月做了近视眼矫形术，当地社会保险机构拒绝为其支付费用。应该说该机构的做法是正确的，因为近视眼矫形术不在医疗保险保障的范围之内。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度保障的是基本医疗需求。那么，什么是基本医疗?划分基本医疗与非基本医疗或特殊医疗的标准是什么?从理论上讲，确定基本医疗服务应该遵循的原则是：与经济发展水平和各方面承受能力相适应，公平与效率相结合，成本与效果相统一。值得注意的是，基本医疗是动态的、发展的概念，在不同的经济发展阶段和不同的地区，其内容和标准会有所差别。因此，基本医疗是指政府依据社会经济发展水平，卫生服务能力和大多数人的需求，为城镇全体劳动者提供的一定水平的医疗服务。

我国社会经济发展水平存在较大差异。现行城镇职工医疗保险基本上是由国家提出指导性原则，制定最基本的给付范围与标准，各省市根据实际情况在一定范围内适度调整。因此，居民不仅要了解国家有关部门颁布的相关文件，还有必要了解当地实际运行的医疗保险做法。这样才能明确医疗保险保什么，保到什么程度以及不保什么。以国家规定的基本医疗保险诊疗项目为例，下列的治疗项目是不予支付费用的：①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。需要指出的是，肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治疗项目，基本医疗保险只支付部分费用，而不是全部费用。另外，非疾病治疗项目如美容、健美、减肥、增胖、增高等，基本医疗保险也不予支付费用。由此可见，参加了职工基本医疗保险也并不是万病无忧。

既然基本医疗保险制度只能保障基本医疗需求，那么如果希望在患病时能得到特殊的医疗服务该怎么办呢?最简单而又有效的办法是参加商业医疗保险。商业医疗保险是基本医疗保险制度的重要补充部分，其医疗服务更加特需化和对象化。随着居民保险意识的加强和参保人数的增加，基本医疗保险和商业医疗保险必将发挥更大的作用。

医疗保险如何保?

刘新军

我国医疗体制改革的目标是“建立社会统筹与个人账户相结合的模式”，即一改过去由国家或企业一包到底的做法，而是由国家、单位、个人3方出资，共同抵御疾病的风险。国务院有关文件指出“以职工的工资总额为基数。按8％的比例提交医疗保险费。其中，6％由单位出，2％由个人出。在单位的6％中，按30％的比例和职工自己提交的部分一并划入到职工的个人账户下，余下的70％划人到统筹基金中。”根据各地的实际情况，上述比例在经济状况不同的地区可能会稍有调整。个人账户的钱若当年没用完，可以结转下年使用，并按规定计息。

例如：小王现每月的工资为1000元，则一年的工资总额是12000元。自己每月交费1000元×2％=20元，单位为他交费1000元×6％=60元，其中的30％即18元和自己交的20元，共计38元，划入到小王的医疗账户中，余下的70％即42元，归人到统筹基金中。这样，小王的个人账户一年的金额为456元。若小王账户中的钱当年没用完，可以转入下年使用，并获得利息。

那么，看病时如何付费呢?在已实行医改的地区，主要有以下几种模式：其一，无论门诊或住院，病人先用个人账户里的钱，用完后，再完全自费一部分(个人年工资总额的10％)，以后的费用由统筹基金来支付，此称之为“三段直通式”。其二，个人账户只用于门诊。若账户中的钱用完，则以后的门诊完全自费，统筹基金只用于支付住院费用，此称之为“分块式”。其三，统筹基金的一部分返回到单位，职工若需使用统筹基金，单位要进行审核。此称之为“三金式”。另外还有其他的模式，主要根据当地的情况而定。需要强调的是，在由统筹基金支付时，个人仍需支付一定的比例。这个比例在各地不同，一般是随着费用的增多，个人支付的比例越小。

实际上，各地由统筹基金支付部分并不是无限的。普遍做法是设置“封顶线”，即统筹基金支付到一定的数额，不再支付，剩下的由自己解决。封顶线一般为职工个人年工资总额的4倍。对小王来说，该限额是48000元。如果得了需要花费很高费用的疾病，如肾衰，无论是长期血透或肾移植，其费用都将达十几万元到几十万元。通过自费和统筹共同支付了5万元左右，余下的大部分该如何解决?通常有以下几种方法：其一，通过亲友帮助、申请补助等办法解决(但能力有限)；其二，参加商业保险公司的大病医疗保险(必须发病前若干天购买)；其三，参加当地的社会补充医疗保险(集体参加)，以解决“封顶线”外的费用。根据现在的经济状况，一般有能力的家庭或单位应考虑参加商业医疗保险或社会补充医疗保险。

离休人员、老红军及二等以上的革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，账户的资金来源于单位；国有企业下岗职工建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，应由个人和单位缴纳的费用由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，再按比例分别划入个人账户和统筹基金。

国外医疗保险怎么样?

张晓

李先生远涉重洋，去美国攻读经济贸易专业学位。到达美国后买不买保险，对他来说是一种选择。他相信自己的身体没有什么问题，但是又想，假如真的得了病，这笔医疗费用对他的学业和生活都将产生严重的影响。在犹豫再三后，李先生忍痛花500美元购买了保险。就在当年的9月份，李先生突感不适，下腹钻心的疼痛使他不得不住进医院。在诊断为急性化脓性阑尾炎后接受急诊手术治疗，共花费了3000多美元。由于购买了保险，自己最后只承担了不到300美元的费用。这次经历使李先生认识到了医疗保险的重要。

若以1883年7月德国颁布的《疾病保险法》作为现代医疗保险制度开始的标志，国外医疗保险制度已经有了100多年的历史。在制度的建设、实际的运行中，积累了大量成熟而丰富的经验。但国外的医疗保险是不是已经十分完善了呢?情况却并不乐观。以美国为例，据1996年统计，有82.6％的美国人拥有一种或几种医疗保险。医疗服务的质量较高，但是医疗费用是十分昂贵的。全美每年医疗费用开支的比重自1988年以来一直超过了其国防开支，而没有参加保险的人数却在逐年地增加，这已经引起了政府对医疗服务领域的强力干预。由于医疗服务市场的特殊性(如病人和医生之间信息拥有的不对称，即医生拥有比病人多得多的医疗知识信息)，在提供医疗服务时，病人基本没有主动权。一般情况下，医生给病人提供多少服务是由医生说了算，病人是被动接受的。所以对于医疗保险而言，无论哪个国家，目前都面临不少的问题。下面的例子或许能够说明这个问题。美国纽约41岁的波蒙利先生，患有心脏病、脑血管病和糖尿病等多种疾病，目前又失业。他向当地的地方高级法院提交了一份关于“要求医院提供持续的肾透析治疗”的紧急诉讼。其依据是，宪法有“不能拒绝任何需要急诊治疗的病人”和“人人都有生存的权利”的规定。州医院负责肾透析的医生认为他没有资格入院而拒绝对他进行治疗。波蒙利先生最初在私人诊所接受透析治疗，后来他用完了保险金，而且还欠下了25000美元的费用，只好要求州医院治疗。这是一件真实的事情，最后的结果是：旷日持久的法律纠纷导致了卫生服务和保险市场出台一系列加强管制的政策和措施。在英国、德国、法国等其他国家，医疗保险也不同程度地存在类似的情况。投保后发生疾病而要求保险公司赔偿时，遇到的阻力特别大。老百姓的不满也不断增加。

12.医疗保险局工作总结 篇十二

14月7日至8日，全国医疗保险工作座谈会在银川召开。会议总结了“十一五”时期医疗保险和生育保险工作取得的成绩和经验，深入研讨了当前面临的新形势和新任务，并安排部署今年及今后一一个时期的医疗保险和生育保险工作。人力资源和社会保障部副部长胡晓义出席会议并讲话，宁夏回族自治区副主席刘慧致辞。

各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅 (局) 分管厅 (局) 长，医疗 (生育) 保险处处长、经办机构负责人，副省级城市人力资源社会保障 (劳动保障) 局分管局长，居民医保门诊统筹重点联系城市代表共200人参加会议。

13.区医疗保险中心年终工作总结 篇十三

区划遗留问题尚未解决，严重影响***区的工作开展。

医疗保险覆盖面还比较窄，征缴扩面有待于深入。

多层次医疗保障体系尚未完全建立。

两定点的管理力度还需进一步加大。

四、下半年工作打算

加大医疗、工伤、生育保险政策的宣传、培训力度，在深入宣传的基础上搞好参保单位经办人员、定点医院、药店医务人员的政策培训;

进一步扩大覆盖面，采取多种形式，吸纳有条件的用人单位参加医疗、工伤、生育保险，拓宽城镇各类从业人员的覆盖范围，增强基金的抗风险能力。

加强医疗保险服务管理，提高管理服务水平，逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出。

狠抓基金征缴。在实行目标管理责任制的基础上，采取行政、经济、法律等手段，加大征缴力度，确保基金应收尽收。

加强工伤、生育保险的基础管理，搞好机构和队伍建设，开展培训工作。

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14.医疗保险局工作总结 篇十四

一、积极组织参保登记缴费，基本完成扩面征缴任务。根据城镇居民医疗保险政策规定，居民参保登记和缴费集中在上年12月初至当年二月底进行。县医保局在去年11月就报请县政府下发了《关于做好2013城镇居民医疗保险登记缴费工作的通知》，积极组织县城各社区和各乡镇劳动保障事务所接受城镇居民参加医疗保险登记和缴费，及时登记造册汇总，并将医保费缴入居民医保财政专户。截止今年3月，我县已有xx余人登记参加居民医保，完成了上级下达的扩面任务，共收缴居民医疗保险费xx万元。

二、加强居民医保资金管理，及时支付各项医疗待遇。根据城镇居民医疗保险市级统筹的要求，全部参保人员信息都要录入医疗保险信息管理系统，实行信息化自动化管理，工作量十分巨大。县医保局及时汇总全县城镇居民参加医疗保险情况，全力组织工作人员录入或维护参保人员档案信息，多次加班加点工作，确保全部参保居民的档案信息在4月底前进入信息系统，在5月底前划拨参保人员门诊补偿金，保证参保患者及时享受各项医疗待遇。上半年，共划拨参保人员门诊补偿金xx万元，实际支付医疗费用xxx万元。