临床科室医疗质量考核

临床科室医疗质量考核（10篇）

1.临床科室医疗质量考核 篇一

1 考评办法及标准

1.1 考评项目与分值

按《办法》和《条例》将考评标准分为处方类别、处方前记、处方正文、其他、处方后记等五部分, 一般处方分为26小点, 共计60分;麻醉药品处方增加3小点共为29小点计70分。见表1。

注:[a]麻醉、一类精神药品无专用处方为否决[b]缺项为标识为否决。

1.2 考评标准及频率

麻醉药品、一类精神药品专用特殊处方, 其余按规定使用相应普通处方。所有处方在考评时, 若有一项否决“不合格”则该处方评为不合格;无否决的处方按实际得分情况判别, 普通处方少于50分不合格, 50～55分基本合格, 55分以上合格;特殊处方<60分不合格, 60～65分基本合格, 65分以上合格。特殊处方每季随机抽查一个月处方, 一般处方每月随机抽查3天处方。

2 考评说明

2.1 处方要求

麻醉药品、一类精神药品必须使用淡红色专用特殊处方, 一般药品按医保类别按规定使用相应普通处方。

2.2 处方书写

要求字迹清楚、内容完整, 格式规范, 以碳素圆珠笔或钢笔书写, 一般不涂改, 有涂改重新签字;用规范中文或英文书写, 严禁中英文混写或随意使用缩写及代号。

2.3 处方前记

一般处方审查患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室及床位号、临床诊断、日期等一般项目填写是否完整、规范。麻醉药品处方除以上项目外增加患者身份证号码或代办人姓名与身份证号码, 且为否决项。

2.4 正文内容

以R:开头, 后分列药品名称、剂型、规格、数量, Sig:后列药品名称、剂型、数量、单位、用法用量。每个药品一段, 未写完的必须划斜线以示处方结束, 每一张处方中药物品种不超过5种。

2.4.1 药品名称

以《中华人民共和国药典》、《中国药品通用名称》或相关国家批准的专利名称为准, 单位以最小基本单位计:如片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋计算, 数量用阿拉伯数字。一般药品门诊处方, 不超过7日量, 特殊情况不超过15日用量, 但医生必须签字并注明原因。麻醉药品处方执行相关规定。

2.4.2 用药相符性

选用药物与临床诊断是否相符;用药剂量与年龄是否一致;选用剂型与标注用法是否恰当。

2.4.3 皮试标识

重点关注药物过敏史及需做皮试的药品有无“皮试”标识及与同类间的交叉过敏反应, 如青霉素类与头孢菌素类, 磺胺类等药物[1]。

2.4.4 药物配伍禁忌

处方中药合用后, 无拮抗产生、药效减低或不良反应增加情况;婴幼儿、老年人、孕妇、哺乳妇女、癫痫患者、酒精中毒患者、消化溃疡患者、肝肾病患者处方中无禁用药品;重点审查喹诺酮类药物:18岁以下患者禁用;避免与茶碱同时使用, 以免出现恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等中毒症状;避免与尿液碱化剂使用以免出现尿结晶和肾毒性;避免与口服降糖药以免使血糖失调。注射用炎琥宁对胎盘绒毛滋养叶细胞有毒, 孕妇禁用;也不宜与氨基糖苷类、喹诺酮类、含亚硫酸氢钠和焦亚硫酸钠为抗氧剂的药物药物配伍。银杏达膜注射液, 忌与肝素、双香豆素同时使用, 避免引起出血倾向。罗红霉素、琥乙红霉素、克拉霉素、四环素会抑制肠道细菌对地高辛代谢, 使血浓度升高, 发生中毒, 合用时应减低用量。强心苷避免与糖皮质激素、排钾利尿剂合用, 以免发生心理律失常[2]。

2.4.5 处方后记

处方医师、审方调剂药师、复核发药药师签全名, 字迹清晰、易于辨认, 收费员盖收费章。无签名或未签全、字迹潦草难于辨认者酌情扣分, 处方不合格。

通过实施处方考评, 医师处方书写中缺项、漏项等不规范等情况明显减少, 处方质量与合格率显著提高, 同时有利于医院对各职能部门考核工作的统一评价;有利于提高临床科室的考核力度;有利于使医疗质量考核进入良性循环。我院医疗质量将重新走上一个新的台阶, 当然要达到此目的, 离不开医院对考核要求的常抓不懈, 离不开职能科室不断调整考核内容和方法, 更离不开考核结果与经济挂钩。

参考文献

[1]郭淑敏.建立与实施处方质量考评办法[J].中国医院药学杂志, 2007, 27 (5) :665.

2.科室医疗质量管理 篇二

科室医疗质量管理小组成员： 组长：廖利民主任

成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师 质控员：查丽华主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2015科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

2015年质控工作总结

2015年即将过去，回顾这一年来，在院领导的关心、支 持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。

1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。

2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关人员督促整改。

二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。

1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。

2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。

三、存在问题

病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。

2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。

2016科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

3.临床科室医疗质量考核 篇三

一、病房管理质量考核组工作职责

1、负责本科室病房管理质量监控。

2、参与制定本科室病房管理相关制度，并组织培训。

3、按照护理部制定的《病房管理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控内容及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

二、护理文书质量考核组工作职责

1、负责本病房护理文书质量监控。

2、参与规范本科室护理文书书写，并组织培训。

3、按照护理部制定的《护理文书质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

三、危重、一级护理质量考核组工作职责

1、负责本病房危重、一级护理质量监控。

2、参与制定本科室危重病人管理相关制度，并组织培训。

3、按照护理部制定的《危重、一级护理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

四、病房消毒隔离质量考核组工作职责

1、负责本病房消毒隔离质量监控及医院感染防控。

2、参与制定本科室消毒隔离及医院感染防控相关制度，并组织培训。

3、按照护理部制定的《病房消毒隔离质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

五、基础护理质量考核组工作职责

1、负责本病房基础护理质量监控。

2、参与制定本专科基础护理服务项目、工作规范等，并组织培训。

3、按照护理部制定的《基础护理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

六、健康宣教质量考核组工作职责

1、负责本病房健康宣教质量监控。

2、参与制定本专科护理常规、健康宣教等，并组织培训。

3、按照护理部制定的《健康宣教质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

七、急救物品药品管理质量考核组工作职责

1、负责本病房急救物品药品管理质量监控。

2、参与本科室急救物品药品管理，并组织培训。

3、按照护理部制定的《急救物品、药品管理质量考核标准》进行检查，并对已经发现的问题复查，追踪整改效果。

4、采取定期每周检查及不定期随机抽查的方式进行质量监控，质控工作及时记录在《持续护理质量改进记录本》上。

5、对检查中发现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

6、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

八、护理技术操作质量考核组工作职责

1、负责本病房护理技术操作质量监控。

2、根据专科特点，制定本专科护理技术操作流程、考核标准，组织培训及考核，考核资料保存备查。

3、按照护理部制定的《护理技术操作考核标准》进行考核，考核资料保存备查。

4、对工作中出现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

5、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。

九、护理安全管理组工作职责

1、负责本病房护理安全管理质量监控。

2、按照《患者十大安全目标》内容进行检查。

3、根据专科特点，制定本科室护理安全管理制度，并组织培训。

4、对工作中出现的问题及时落实整改，重点、难点及较突出的问题及时向护士长汇报。

5、每月召开1-2次例会，通报情况，反馈信息，提出整改措施。各质量监控人员名单

安顺市人民医院护理部

4.临床科室医疗质量考核 篇四

一、医技科室的现状

1、硬件

2、人员素质

3、服务观点陈旧

二、整改措施

1、服务质量：文明用语、人性化关怀、卫生环境 具体要求：（1）对进入科室的病人要问声好，礼貌用语让坐，检查病人时尽量关心冷暖，动作轻，对紧张病人要进行安慰工作。（2）注意个人隐私保护，对病情不在本科室范围内的不作解释，有临床医生解释。（3）检查报告单（住院）一律有科室送入病房。（4）对病人的提问不准用不知道（与本科室有关的病程）要分工不分家。（5）不能随意在病人面前评价看病医生。（6）科室必须提供的服务（茶水、杯子），不能回答没有，要主动提供。（7）加强科室团结，珍惜科室荣誉感。

二、医疗质量

1、放射科（1）检查规范（2）描述详细

（3）检查结果：所有摄片的报告均叫湿片报告或急诊报告。请病人留下联系电话，集体读片后再作最后诊断，有改动随时与患者联系，报告单需双人签字，此为正式报告。（印刷报告单写明），读片是放射科提高阅片能力的方法之一，可各持现学术上允许意见相左，但需拿出证据，最后由科主任或读片负责人决定，（负责人可有主治级以上的轮流负责），读片时间自定不能与工作冲突。

（4）可进行1周、1月的摄片质量评比，奖罚分明。可进行读片质量比赛（分典型与复杂），可对疑难病例进行跟踪随访。进行三基培训。

2、化验室

（1）检验时要细心、准确，不能搞混样品，检验结果是临床医生诊断的依据。（2）所有检验者必须熟记化验正常值，对检验结果必须自己过目再发，太离谱的结果请重复做或请示主任血常规检查尽可能查阳疗血

检验。

（3）抽血后不能格置时间太长，送血有何规定要与临床沟通，防溶血重做。

（4）报告单不能张冠李戴，异常情况的报告要随时与医生联系，急诊一定按规定时间出报告。

（5）缺试剂要随时与临床沟通，有突发情况必须做的检查与主任联系或送市人医，不能生硬回绝病人或随时与医生联系，机器故障时，报告不及时要有人员向病员解释。缺失报告单时尽量为病人补足不得推三阻四。

3、B超室

（1）值班人员提前15分钟，做好工作前的准备工作。调温、备水、茶。

（2）操作人员要轮流上岗，防止疲劳、出现错差。

（3）记录台与操作台可靠近，记录人员要观察图像防遗漏。有异常情况，报告需双人签字。

（4）对B超以外的情况不作解释，对病情不作分析，病人在场出现图像异常时要用暗语或手势，注意病情保护。

（5）描述需详细，尽可能为临床提供方便。（6）允许有争议，建议复查或准备后再查费用可灵活掌握。（7）不得违反国家政策。（8）培训，更新观点。

4、心电图（省）

三、差错登记、上报处理

5.临床科室医疗质量考核 篇五

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分 认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病

6.临床科室医疗质量考核 篇六

麻醉科手术室质量与安全 管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成，由科主任任组长，护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。小组应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 杨家军 成员：金璇 质控员：綦宝玉

具体职责分工： 主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

医疗质量与安全持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2016医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下： 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知

情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危

重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告 十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

7.医疗质量考核总结 篇七

存在问题分析 一、病历质量管理

目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进： 1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。

2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。

3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足;中医四诊资料不完整。

4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。

二、临床用药质量

1、抗生素使用无相应记录。

2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。 3、中药与西药比例偏低。

4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。 5、中医方药记录格式及书写不符合要求。

三、临床路径、优势病种质量

1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。

2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。

3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。

四、医疗质量管理

1、科室质控小组管理工作不到位。

2、各科室医疗活动的`各种记录本记录不全。 3、医生交班本记录不全或未签字。

4、对患者病情沟通不充分。 五、医院感染管理

1、医务人员手卫生制度执行不到位 2、消毒隔离管理措施执行不到位

3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善 整改措施

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规

范医务人员医疗行为。

2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。

3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。

8.临床科室医疗质量考核 篇八

医疗质量考核组9月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷247项，共计扣分485.5分，加分项4项，共计61分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、《无菌技术操作原则》现场考核

对手术室及外科进行专项检查，发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原则，部分人员在平时换药操作过程中未严格执行。原因分析：无菌操作观念不强，无菌技术操作原则未能在工作中严格执行。整改意见：加强对无菌操作原则的学习，强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识。医疗质量考核组将加强检查考核。

2、输血专项检查

本月对输血相关问题进行检查，发现的问题有：输血申请单填写不规范、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统一、输血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是上级检查的一项内容，本月检查过程中发现有输血目的填写不全、申请填写字迹不易辨认、申请人资质错误、诊断填写不规范情况。输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握，对输血过程的观察情况，对输血效果的评价也能体现输血的必要性、合理性。如果不能规范书写相关记录，将无法体现输血过程中对病情的观察、输血的效果等情况。整改意见：学习输血相关知识，严格掌握输血指征，规范输血记录内容，按时限及时完成记录。

3、临床路径管理 全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历746例，入径率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有临床路径的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有部分科室不能做到及时上报。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同，存在会议未开，只做记录的可疑。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，会议要落实到实处，内容要体现出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。

二、病案质量管理

为提高病历书写质量，医务科9月份对病历书写规范进行了培训学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况，如心率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分析：

1、部分科室的病历模板可能不够完善，粘贴后未能修改。

2、管床医生工作不到位：如出现报告单错放问题，医生未能做到及时检查报告是否单回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。

3、质控医师、上级医师检查不到位：病历中出现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况，质控及上级医师质检、审签病历时未能发现。科室病人普遍较多，存在病程打印不及时、病历签字不及时问题，多数情况是病历上交前集中签字，时间紧张、内容繁多，导致不能及时发现纠正。整改意见：

1、对科室模板进行检查完善，管床医师打印前注意检查，避免粘贴、文字错误出现。

2、各种检查报告单及时回归病历，当班病程及时打印，易便于上级医师检查审签，及时修改更正错误。

3、上交病历前管床医师应注意自查，避免上交病历前工作集中，单靠质控医生检查易出现遗漏。病历质量的提高与管床医师病历书写水平、上级医师监督、质控医师检查多个环节有关，只有各个环节都做到位才能保证质量。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理

经过3个月的考核，部分科室仍未重视，科室医疗质量与安全管理小组人员未做更新，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，甚至会议未开，只写记录。科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时不能配合，出现“科主任不在，资料在他那里”、“那部分资料在XXX那，他做手术呢”这样的推脱现像。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。

2、技术管理

科室三基考核、业务学习全院大部分科室有相关资料，但内容不全面。有部分科室还是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没能通过三基学习提高自身的业务水平。整改意见：科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；科室要充分利用远程会诊资源，逐步提高科室业务水平。在业务学习做到实处的同时，在资料方面要包含培训资料、签到、试卷、成绩等，建议科室以半年为节点做出有针对性的科室培训计划并落实。

3.医疗核心制度落实

认真执行首诊负责制，对诊治病人按照疾病收住相应科室，不得推诿、乱收治，各种记录要完整及时。会诊要目的明确，填写申请单要清楚，会诊时管床医师要陪同。不要滥用急会诊。

四、医疗夜间总值班

9月份运行了新版医疗夜间总值班制度，将近一个月的运行后，发现以下问题：

1、未能全面执行夜查房内容，扣分的内容只是停留在“签字不及时，会诊单未签名”等一些表面缺陷问题；

2、部分科室之间存在人情关系，互相照顾，应付性的完成任务；

3、私自换班、甚至让他人代查；

4、各科室扣分标准不统一。整改意见：值班人员需认真领会医疗夜查房内容为“六类病人” 的医疗核心制度落实情况及其他异常情况；统一按照医疗质量与安全考核标准扣分；严禁人情分的出现；值班人员要根据值班表安排个人工作，遇到出发、急诊手术等情况需调班时要向医务科说明。鉴于以上情况，9月份夜查房不再做绩效分数对冲。

总之，各临床医技科室重视程度逐步提高，科室绩效扣分的重点在终末病历，尤其是“夹错化验单、辅检结果未及时归档”等方面。科室管理、制度管理、技术管理、运行病历等方面科室认识到了开展工作的重要性，但还是存在应付的情况。在医疗质量考核组公示考核结果后，科室要做好相应缺陷的整改，使科室医疗质量得到不断地提高。

9.医疗质量与安全培训考核试卷 篇九

时间：2014年5月5日

科室： 姓名： 得分： 题目：1.患者参与医疗安全的具体措施；2.尊重和维护患者合法权益的制度；3.尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰制度；4.保护患者隐私的制度和措施；5.保护性医疗制度

一、填空题（每空1.5分，共60分）

1.患者及家属主动参与医疗安全活动，让患者在医疗活动中实施自己的、。

2.医务人员对患者及其家属的健康知识教育，每月每个病区至少 次，并记录。3.主管医师在病人出院 内进行回访，随访办在 内进行回访，对患者、、等进行调查。程。

5.医务人员在给患者、或 等各类诊疗活动时，应该至少同时使用 种患者身份识别方法。

6.各科室每月开设 次以“患者参与医疗安全管理”为主题的座谈会，由 或 主持，参会人员为 和，必要时邀请职能部门参加。

7.患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的 或，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

8.患者有权对接受检查的环境要求具有合理的、的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求 在场。9.医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的 和____________，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在_________和 的前提下，应充分配合，尽量满足。

10.临床科室每年至少组织 次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在 和 的禁忌，询问患者的需求，并在 中做好相应记录。

11.需要对患者或其家属做病情交待时，应由 或__________或______________进行解释，且 应一致。不允许、、_____________进行解释。

4.医务人员应主动邀请患者及其家属参与治疗计划的、和 过

二、问答题（共40分）

1.患者在接受手术、介入或有创操作前，实施者与患者（或家属）沟通的内容包括哪些？（13分）

2.患者最基本的权益包括哪些内容？（13分）

3.医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式是什么？（14分）

医疗质量与安全培训考核试题

时间：2014年5月5日

答案：

一、1.知情同意权、选择权 2.一 3.1周、1月、治疗效果、满意度情况、改进意见 4.制定、实施、医疗决策 5.采集标本、给药、输血、两 6.一、科主任、护士长、科室的医务人员、患者或患者家属 7.各种秘密、隐私 8.声音、形象方面、第三者 9.民族风俗习惯、宗教信仰、客观条件允许、不影响治疗

10.一、生活、饮食方面、病历 11.经管的住院医师、主治医师、科主任、解释内容、进修医生、实习医生、护理人员

二、问答题

1.（1）引导患者在就诊时应提供真实病情和信息。

（2）针对患者的疾病和诊疗信息，为患者（或患者近亲属）提供相关的疾病和健康知识的教育。

（3）详细告知操作的目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认，需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。

（4）取得患者（或患者近亲属）的确认后，需知情同意签字确认，以确保实施操作等诊疗活动的顺利进行。

（5）主动邀请患者参与手术安全核查。

2.（1）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

（4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；

（5）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

3.医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式：（1）医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；（2）化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；（3）医学观摩未经病人同意，隐私变成活教材；（4）床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；

（5）以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；（6）少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位；（7）少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；

（8）病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；（9）电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；

10.临床科室医疗质量考核 篇十

为适应医院科室管理科学化、制度化和规范化的要求，全面提升医院管理水平，实现管理效能的最大化，根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）精神，按照院领导指示，结合医院基础管理要求，特制定本办法。

一、考核评价指导思想

坚持以医疗卫生法律、法规、规章、三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）、医院各项规章制度为依据，以规范科室基础管理工作为核心，以提升队伍素质、提高管理水平和服务水平为落脚点，全面理顺科室、部门管理工作。

考核评价坚持实事求是、客观公正、公开透明、注重实效的原则，以建设一支高素质的干部、职工队伍为目标，以综合考核评价为手段，使医院在工作效率、医疗质量和服务质量上有新的突破，确保各项工作及时、全面、高效完成。

二、考核评价适用范围

考核评价适用于医院各科室、部门。

三、考核评价项目指标

（一）考核评价指标体系

医院根据行政后勤职能部门与临床医技科室的不同特性和特征，分别建立考核项目指标体系。

1.临床医技科室依据《细则（试行）》规定的考核评价细则执 行。

2.行政后勤职能部门依据部门职能建设中梳理的职能事项、工作要求进行考核评价（在职能事项正式行文规范前，暂不实行评分）。

同时，结合满意度评价进行综合评价或评分。

（二）考核评价重点

按照《细则（试行）》的要求，重点考核科室管理所取得的效果，注重考核各项工作的计划性、执行力和工作效果的有机衔接，全面实现PDCA管理工具的使用。

考核评价重点应包括：评审和评价标准要求的事项，法律法规规定的条款，医院对科室下达的任务指标，领导交办事项的执行情况，部门、科室工作运转、落实以及基本的资料情况。

四、考核评价组织

医院建立院级考核评价领导小组、专业工作组、科室考评小组三级考核评价组织；各组分工明晰、职责明确，确保考评工作落实到位。领导小组审定考核标准、要求以及考核结果；各考核工作组实行分管领导分工、考核工作各有侧重，对本工作组考核范围进行实际抽查考核，同时承担对部门交叉抽查考核工作；各科室、部门考评小组负责本科室、部门自查自评工作。

领导小组下设办公室，具体负责考核资料的收集、整理，考核汇总报告及相关文件的草拟等工作。

（一）院级考核评价领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

办公室由**任主任，成员为：**。

（二）专业考评工作组 1.第一组 组 长： 成 员： 工作人员：

考核事项：科室文明单位创建，医德医风、职业道德建设，人力资源管理。工作人员负责本组考核的记录、汇总以及工作报告的拟写（下同）。

2.第二组 组 长： 成 员： 工作人员：

考核事项：科室经济运营管理，医疗费用管理、合理收费及医保管理，资产管理，设备运行效益分析，绩效分配管理，信息化建设执行情况，财经纪律及制度执行情况。

3.第三组 组 长： 成 员： 工作人员： 考核事项：科室行政管理工作执行情况，目标管理，设备设施使用、运行、维护管理，安全管理工作开展情况。

4.第四组 组 长： 成 员： 工作人员：

考核事项：科室医疗法律法规执行情况、医疗工作运行情况、医疗质量保障措施执行情况、学科建设和教学科研工作开展情况。

5.第五组 组 长： 成 员： 工作人员：

考核事项：护理管理、护理改革、护理优质服务工作推进情况专项考核。

（三）科室考评小组

由科室管理小组成员组成，负责对科室基础管理事项自查自评，查找存在不足、问题或缺陷及其根源，拟定并执行持续整改计划。

三、考核的实施

（一）考核时间

1.科室、部门每月底（20-23日）对本科室、部门的基础管理工作进行全面的自查评分或评价，填报自查表。

2.医院专业工作组根据院领导小组组长或副组长安排每月或 每季度（24-26日）抽查。

（二）考核方式

1.科室、部门自查：科室管理小组对本科室、部门工作进行拉网式梳理，并根据评价细则进行评分或评价。

2.专业组抽查、检查：

（1）现场实地考核。由各考核小组分别深入行政后勤职能部门、临床医技科室，通过查阅资料、记录，询问、抽查干部、职工执行规章制度、工作开展情况、工作成绩、效果、工作亮点。其中职能部门实行交叉考核评价。

（2）统计数据考核。由考核负责人通过部门职能管理过程中形成的统计报表、信息数据、考核结果进行考核。

（3）专项考试考核。考核小组认为有必要的，可以组织进行专项考试考核工作。

（三）考核参加人员 1.考核组成员

2.被考核科室管理人员，至少需要保证主任（或副主任）、护士长（或副护士长）2人参会。

四、考核评分的使用

根据考核实际评分确定不同格次，并按照格次情况兑现奖惩。

（一）格次的确定

1.优秀：得分在90分及以上；

2.合格：得分在70分（含）——90分（不含）； 3.基本合格：得分在60分（含）——70分（不含）； 4.不合格：得分在60分以下。

（二）格次的使用

1.优秀格次的科室，科室基础工资标准上浮20%计发；管理人员职务工资上浮20%计发。

2.合格格次的科室，科室基础工资标准全额计发；管理职务工资按100%计发。

3.基本合格格次的科室，科室基础工资下浮10%计发，管理人员职务工资标准按70%计发（同时，原有未计发部分不予补发）。

4.不合格格次的，科室基础工资下浮20%计发；管理人员职务工资按50%（同时，原有未计发部分不予补发）。

对于基本合格、不合格格次的科室，实行一月一考，考核合格格次及以上后，再按合格格次标准计发；对连续2个月基本合格的，按不合格处理；连续2个月不合格的，绩效工资标准加倍下浮。

五、考核相关注意事项

（一）对新成立或独立建科的科室，其软件运行资料从成立论证或建科独立运行时考核。

（二）同一科室分为2个病区的，要保证有1套完整的科室日常管理软件、运行资料作为管理运行记载使用。

（三）考核中未承担相应工作的部分，不作为考核要求，其科室考核总分根据应分得、实得分求得得分率作为得分分值。

（四）考核评分中除注明一票否决、倒扣分条款外，扣分不超过该项分值。

（五）考核评价自查中严禁弄虚作假，一经查实，考核评价项目作0分处理。