总结事故教训

总结事故教训（精选13篇）

1.总结事故教训 篇一

百色至泮水公路一期土建工程

江西“

№3合同段

11.24”坍塌事故教训总结

建设单位：广西翔路建设有限责任公司 承包单位：广西路建工程集团有限公司 监理单位：北京华宏工程咨询有限公司 日 期：2016年12月20日

江西“11.24”坍塌事故教训总结

2016年11月24日7时30分许，江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上面模板混凝土通道坍塌，引起了特别重大的损失。

接到事故报告后，国家安全监管总局高度重视，总局党组书记、局长杨焕宁，党组成员、副局长孙华山立即率工作组赶赴现场，指导协助地方政府全力做好人员搜救、伤员救治和善后处理等工作。要求各地举一反三，认真开展安全生产大检查，全力预防重特大事故。

截至24日22时，确认事故现场74人死亡，2人受伤。

事故发生后，正在国外访问的中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平立即作出重要指示，要求江西省和有关部门组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。近期一些地方接连发生安全生产事故，国务院要组织各地区各部门举一反三，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。

事故发生后，李克强总理立即作出重要批示，要求当前要把救人放在第一位，争分夺秒抢救被困人员，全力以赴救治伤员，尽最大努力减少伤亡。安全监管总局要牵头成立国务院工作组抓紧赶赴现场，指导和帮助地方做好人员搜救、伤员救治等相关工作，查明事故原因并依法问责。进一步督促地方严格落实各领域安全生产责任，强化监管和防范措施，严防此类重特大事故再次发生。第一，安全生产，责任重大。安全生产是人命关天的大事，要切切实实把它放在首要位置。这次事故又给我们上了血淋淋的一课，由于某些人的失职，一念之间，造成了如此惨痛的事故，74个活生生的生命瞬间殒命，且不谈造成多么严重的社会影响，摆在眼前的事实是将有多少家庭失去亲人，多少家庭支离破碎、妻离子散、痛不欲生，这将成为多少人一生的痛。必须要不断强化安全第一的观念，警钟长鸣，严格履行自己的安全生产职责，遵守各项规章制度，从我做起，立足本岗，把好安全关，齐心协力，共同编织全项目乃至全社会的安全网。

第二，抓好安全生产，要注重教育培训。做好安全意识教育、安全知识教育和安全操作技能教育。要让每个人要安全、懂安全、会安全。

第三，抓好安全生产，要注重安全投入。必要的安全投入，是安全生产的基本保障。安全教育培训、安全技术措施的实施、劳动安全卫生防护、设备的安全防护设施、安全检测报警设施等都需要一定的投入才能实现，才能给员工提供有安全环保保障的工作环境，为安全生产和员工的健康创造良好条件。

第四，抓好安全生产，要注重责任和制度的落实。建立健全安全生产责任体系，建立完善的安全规章制度固然重要，但能否真正落实安全生产责任，遵守各项安全规章制度则显得尤为重要，这才是实现安全生产最根本、最有力的保障。其实，在很多情况下，我们并不缺乏安全责任体系，各项规章制度也算齐全，但问题就出在很多制度仅仅是停留口头上、书面上、挂在在墙上，在实际工作中并没有得到很好的执行，成了“锁柜式”、“抽屉式”制度，没有起到应有的规范和约束作业行为的作用。所以，再好的体系，再好的制度对促进安全生产只能是纸上谈兵，毫无实际作用。只有不断加强教育管理，抓好安全责任的落实，引导员工自觉遵守各项规章制度，才能收到实效。第五，抓好安全生产，要切实落实预防为主的方针。要认真吸取这起事故的教训，举一反三，排查自身存在的不足和事故隐患，采取有力措施，改进工作，消除隐患，将事故消灭在萌芽状态。作为化工企业，巡回检查显得异常重要，通过定点、定时、定线路的巡回检查，可以及时发现生产过程中的异常状况和事故苗头，采取措施，及时排除。同时应该认真落实生产设备的计划性维护保养工作，保证生产设备的安全性和可靠性，从而避免各类事故的发生。

百色至泮水公路一期土建工程№3合同段

项目经理部

2016年12月20日

2.总结事故教训 篇二

一、沉船事故的客观原因

(一) 船舶结构存在问题

“岁月”号是一艘滚装客货船, 1994年由日本长崎造船厂建造, 滚装客船是指装载车辆和部分乘客的专用船舶, 部分车辆还是载货车辆。载货车辆直接开到船上, 对于运输货物省去了许多装卸程序。这种船的下部货舱一般装载旅客和货车, 上层甲板舱用于运载乘客, 船舱层数较多。它在公路运输网络比较密集的近海区域使用较多, 具有便捷、成本低和高效的特点, 是对公路运输系统的有效延伸和补充。但这种船下层由于要给车辆预留较大活动空间, 因此没有横舱壁等设计, 舱内支柱少, 其结构强度受到削弱, 抗沉性差。

另外, 由于下部货舱空间大, 导致了整船的重心高, 加剧了船舶稳性变差, 同时降低了各甲板的强度。从目前得到的消息来看, “岁月”号这种结构设计可能是最致命因素, 是导致其倾覆并沉没的重要原因之一。另外, “岁月”号在2012月10月从日本引进之后, 船务公司对船体结构进行了改装, 将定员人数从840人增加到了956人。为了保证乘客的乘坐舒适性和时尚性, 船舶内部结构复杂, 功能区域众多, 降低了风险来临时人们的逃生速度, 这是导致本次事故大量人员遇难的原因之一。

(二) 天气不好变更航线

“岁月”号从仁川出发当天, 雾锁大海, 很多船舶选择停留在港湾内, “岁月”号则选择了变更航行路线前往目的地。根据国际海事组织的《国际安全管理规则》, 船舶变更航线时要做两件重要的事情:更新航行计划与海图。“岁月”号船长是否在变更航线前认真做了这两件事, 从出事地点周边海图可以看出, “岁月”号出事的地方虽然距离韩国本土较近, 但其周边岛屿众多, 海面状况相当复杂。对一艘在浓雾中高速航行的船舶来说, 可谓充满风险。船长的这次变更航线并在大雾中开航, 为后面的海难埋下了祸根。

二、沉船事故主观原因

(一) 驾驶船舶操作不当

由于天气原因, 船长更改了航线, 但是船舶在复杂航道中航行, 船长却没有亲自在驾驶台指挥, 仅由一名一年驾船经历、缺少航海经验的三副驾驶操纵, 而按照通常做法, 船长应亲自在驾驶台指挥或者在驾驶台监督、指导三副驾驶操纵船舶。虽然航区复杂, 船舶却保持高速航行, 三副下达右转舵令时, 操作不熟练的舵手却进行了大舵角急转弯, 致使船舶先向右舷倾斜然后迅速向左舷倾斜侧翻。这是本次事故最主要的诱因。作为三副, 在驾驶船舶过程中, 对自己下达的舵令没有进行有效核实, 是负有不可推卸的责任。总之, 船长和三副驾驶船舶都出现了严重的失职。

(二) 超载且货物绑扎不当

根据仁川港务局文件, 经过改装之后的“岁月”号2013年3月重新营运以来, 在仁川港和济州岛往返197趟, 也就是394航次, 其中246航次装货超过987吨上限, 136航次载货量超过2000吨, 12航次超过3000吨。2014年4月16日当天装载了3608吨的汽车和货物, 达到该轮载货最高记录。为了将超载的货物装上船, 船舶必须排出维持稳性的压载水, 这样无疑提高了船舶重心高度, 使得船舶初稳性高度值变得很小, 船舶倾斜之后恢复的能力变差, 这是船舶发生倾覆的最根本原因。

(三) 发生事故后救援不力

“岁月”号船长和船员利用对“岁月”号较为熟悉的便利条件, “抢先”使用了救生艇、救生筏, 首先让自己脱离了危险。根据国际海事组织的各类安全公约, 如《国际海上人命安全公约》、《国际安全管理规则》等的强制规定, 遇到海难事故时, 船长、船员需采取有效的应对策略, 以保护乘客的生命为首要前提, 要安排船员协助乘客逃生。也就是说, 船员应该优先让乘客使用救生艇、救生筏, 这不是美德, 是义务和责任!船长判断失误, 指挥失当, 误导乘客, 以致失去了从船体倾斜到进水倾覆的一个多小时疏散救援时机。更难以容忍的是, 船长和船员未发出弃船指令就先行逃生, 这是违背国际海上人命公约、有悖职业操守的恶劣行径。

(四) 主管机关工作失职

“岁月”号滚装船是1994年由日本造船厂建造, 2012年10月该轮被转售给韩国。接受改造后将定员人数从840人增加到了956人, 同时可运输180辆汽车或相等数量的20英尺集装箱。由清海镇航运公司运营, 执行韩国仁川到济州之间航线。所属船务公司为扩大载重量而改装船体, 破坏了船体的安全性能。韩国船级社是负责对船舶进行船级评定、安全检查的重要机构。船舶进行改装之后的性能测定, 检验合格证书的发放是否严格按照规定执行。韩国船级社2014年2月对“岁月”号的排水、通讯导航设备、舵设施、救生艇等200多项指标进行为期10天的大检查, 所有指标均标记“合格”, 但事故现场绝大多数救生筏却无法打开。

船舶发生事故后, 船长和船员反应严重不足, 说明他们缺乏基本训练。一些船员说此前几乎没有接受过任何安全与应急方面的训练。韩国海洋警察厅对船员培训考试发证管理存在严重缺失。另外在“岁月”号行驶至附近海域时没有做好船舶监测工作, 也未按规定程序处理“岁月”号遇险信号。珍岛交通管制中心海警工作人员也涉嫌玩忽职守。

三、反思与总结

韩国的“岁月”号沉船事故, 虽存在客观因素, 但主要原因还是人为因素, 船长与船员驾驶操作不当, 指示不明确, 而且还放弃自己的岗位、弃船保命是造成数百人死亡的根本原因。事故发生后的救援活动, 几乎等同于打捞遇难者遗体的行动, 只不过把失踪者的名单转换为遇难者而已。而现在, 仍有遇难者的遗体随“岁月”号一起沉没在茫茫大海。在当今科学技术较为发达的情况下, 为何仍会发生如此严重的海上灾难, 这些问题留给从事航运工作者无穷的思考。

参考文献

3.总结事故教训 篇三

党中央、国务院对此高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员在吉林省八宝煤矿发生瓦斯爆炸事故后立即作出重要批示，强调安全责任重于泰山，要求坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻吸取事故教训，开展安全生产大检查，及时发现和消除隐患。

一、坚持安全第一，全面落实安全生产责任

各地区、各有关部门和单位要牢固树立科学发展、安全发展的理念，牢记安全责任重于泰山，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步加强组织领导，层层落实安全责任。各级行业主管部门要切实落实行业监管责任，加强对本行业领域安全生产工作的指导与监管。各类生产经营单位要全面落实安全生产主体责任，切实加强安全管理。

二、突出重点，立即开展安全生产大检查

各地区、各有关部门和单位要针对近期事故暴露出的突出问题，立即组织开展一次安全生产大检查，全面彻底排查治理事故隐患。要突出煤矿、交通领域的隐患排查。煤矿重点排查安全管理及瓦斯、通风、水害、机电等方面的隐患：道路交通领域重点排查治理危险路段，严格客运车辆的安全检查：水上交通领域要强化对极端恶劣天气的预警，加强重点水域、重点工程、重点船舶和重点时段的安全巡查。对非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、消防等重点行业领域，要进行全面排查，发现隐患，及时整改；不能立即整改的，要限期整改、落实监控措施：对存在重大隐患、严重危及安全生产的，要责令企业停产整改。要强化对煤矿等高危行业企业复工复产的安全检查，严防事故发生。

同时，要针对今年春季异常天气较多和汛期即将来临的实际，超前防范，全面开展汛期隐患排查和隐患点除险加固，认真落实各项安全防范措施，严防自然灾害引发事故灾难。

三、深化“打非治违”，强化煤矿等重点行业领域安全专项整治

各地区、各有关部门和单位要进一步加大工作力度，结合重点行业领域安全专项整治，强化执法检查，深化“打非治违”工作。要继续狠抓《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）的贯彻落实；要认真打好非煤矿山整顿关闭攻坚战，深入开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治；要强化春夏之交危险化学品安全监管；要继续深化“道路客运安全年”活动；要继续深化建筑施工、消防等其他行业领域和餐饮场所燃气安全专项治理，确保安全生产。

四、强化督促检查，切实增强工作成效

各地区、各有关部门要加强监督检查，推进各项安全措施落实到位。各地区要上下联动，在组织企业认真开展安全生产自查的同时，组织专门检查督查组，各级领导干部要亲自带队下基层，深入生产一线进行督促检查。各有关部门要组织对本行业领域安全生产工作开展专项督查。各级安全生产委员会及其办公室要加强综合协调，及时研究解决发现的新问题。

五、严肃事故查处，加大责任追究力度

各地区要严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对今年以来发生的每一起生产安全事故依法严肃查处，并尽快公布处理结果，接受社会监督。要注重查清事故原因，分清每个环节、每个岗位的责任，严肃追究，并提出有针对性的整改意见。要运用典型事故案例开展警示教育，举一反三，切实完善安全措施，促进安全生产形势持续稳定好转。

（来源：4月2日国务院安委会办公室）

4.总结事故教训 篇四

关于深刻吸取上海“11.15”特别重大火灾事故教训

立即开展建筑工地火灾隐患排查整治的总结

为吸取此次火灾事故的教训，切实加强冬季防火工作，根据省建设厅《关于迅速开展全省建筑施工防火专项检查的紧急通知》（粤建质〔2010〕609号）、市消防工作联席会议《关于吸取上海“11.15”特别重大火灾事故教训，加强施工现场火灾隐患排查整治的紧急通知》（深消联〔2010〕3号）的有关要求，为提高我项目全体参建员工的消防安全意识，项目部开展消防安全宣传教育培训，掌握使用灭火器材、扑救初起火灾和逃生自救等技能，并结合我项目部目前施工的实际情况，由项目经理组织对施工现场安全文明施工管理进行了专项检查，现将总结汇报如下：

1、目前正是秋高气爽之季，是火灾事故的高发期，项目进场作业人员多，针对这一情况，项目部专门组织安全管理部门对各个班组开展消防宣传教育培训，普及消防法律、法规和用火、用电、用气常识，使施工人员掌握使用灭火器材、扑救初起火灾和逃生自救等技能；对目前施工现场实际情况做了详细的综合讲解，施工现场动火必须履动火审批手续；电焊、气焊等作业人员必须持有效特种作业资格证上岗，并按照相关操作规程进行施

工；明火作业前，清除周围可燃物，落实明火作业监护人员和措施，并合理配备灭火器材。

2、为切实深入查找工地在消防工作中存在的主要问题和薄弱环节，及时消除火灾隐患，项目部由项目经理组织，依照项目部组织机构分别由各部门负责人带领各自小组以及各班组对施工现场与生活区宿舍不同的火灾隐患特点，进行专项消防火灾隐患排查整治。检查完毕后召集各班组长参加会议，对检查过程中发现的问题和火灾隐患认真分析总结，并下发安全整改通知单，落实各班组部门严格按“三定”原则认真落实整改，及时消除火灾隐患，坚决预防和遏制重特大火灾事故的发生。项目部专职安全管理人员负责跟踪落实复查工作。

3、根据目前施工现场的实际情况，为加强工程项目现场安全文明施工管理，各分包班组必须严格按照项目部的要求对各自材料按类别进行统一归整堆放，并设置材料标识牌。对材料保管储存物品进行火灾危险性的分类并分开存放，各种气瓶等危险品应单独设库存放。施工现场设置消防通道并保持畅通；施工现场必须设有足够的消防水源、消防器材。

今后一段时期的工作重点，项目部按照建设厅的统一部署，开展火灾隐患排查整治工作实施方案的具体要求，迅速行动，扎扎实实地开展工作。加强参建人员密集场所火灾隐患的专项整治，确保不发生重特大火灾事故。制定消防保卫工作方案，层层签订消防安全责任状，建立健全内部消防安全管理机制，采取有

效措施，消除火灾隐患。

加强消防宣传工作。把消防安全工作的宣传活动融入到具体的工作当中，增强法律意识，树立防范观念，达到人人关心防火，人人重视防火的舆论环境，全面提高我项目部参建人员的消防安全素质，全面防控。

2010

5.事故教训反思报告 篇五

“9.21”事故后，我站按照路局运输处、车务段的要求深入开展了反思活动。现就“9.21”事故反映出的问题进行反思分析，以便结合车站实际进一步查找我站的安全隐患，有针对性地研究确定保安全措施。

一、事故概况

9月21日15时33分，通辽机务段HXN3型0147号机车担当扎哈淖尔至珠斯花间扎216次，由于机后第10位车辆前折角塞门关闭导致列车放飏，致使扎216次以98公里/小时速度反方向侧线进霍林郭勒站Ⅰ道，造成机后11-31位车辆脱轨，线路及电务设备严重损坏。中断上行行车16小时28分，中断下行行车22小时12分，构成铁路交通较大事故。

二、事故分析

一是扎216次尾部风压出现异常；

二是司机怀疑尾部车辆折角塞门未开到位，列尾作业人员14时46分03秒确认未开，48分16秒随即打开；

三是司机在试风过程中怀疑有车辆折角塞门未开到位，但非操纵司机和列尾作业员分别从前部和后部检查机次33辆和尾前10余辆，均未发现；

四是车站值班员报告列车调度员列尾故障，调度员发布调度命令，允许开车。

我认为“9.21”事故的发生，就当时的路局行车调度员和新城子站值班员在繁忙的通霍线上办理行车，没有在思想上和行动中摆正安全与效率的关系。当出现列车密度大，呈现多列等线、慢行、待避情况，使得调度员和值班员在办理行车时心理压力大，表现

出最大限度的保证畅通，多接多发，忽视了的安全。表现了盲目图快，违章指挥，简化接发列车作业标准，也是导致这起事故思想上和心理上的深层次原因。我站在办理行车当中也有安全和效率发生矛盾的时候，在大查摆中尤其在施工、停电、临时故障等，非正常情况下办理接发列车时，车站值班员必须在心理上和行动上牢固地、坚决地树立效率服从安全，安全第一，安全是天，以人为本这样的观念。必须在绝对保证行车安全的前提下提高运输效率。

三、结合车站特点查找和反思

1、工作作风方面：①责任不清。认为自己是党务的干部，主要任务应抓好党务工作和党员作用，对车站的安全有一种责任，但总觉得抓安全抓生产是副业，是份外的事。所以造成了工作作风不实，下场次数多，发现解决问题少。②好人主义。存在过分的同情心理，认为职工收入比较少，在两违方面教育的多，处罚的少，对职工要求不严格，工作说得过去就行了。所以下去发现问题，也是避重就轻，简单处理，满足于完成干部考核任务就行了的思想。

2、工作管理方面：①管理粗放。缺乏问题管理意识，原则性的管理多，抓具体实际工作少，不能举一反三，一对一的，一人一事的思想工作做得不够。②管理方面要求不严，存在迁就思想。没有认真落实工作标准和内控制度，对出现的问题进行严肃处理不够，缺乏必要得监督检查。

整改措施：

1、树立安全第一的思想。要从思想上真正端正态度，改变自己的错误认识，把安全作为我们工作的永恒主题。坚决克服重效

益、效率而轻安全的思想，要懂得安全是最大的效益的道理，切实从思想上把安全第一的思想树牢。

2、切实转变作风，克服好人主义倾向。树立为安全、为职工服务的思想，要经常深入到生产一线，帮助指导工作。同时教育职工杜绝违章违纪，坚持标准化作业，确保安全生产。

3、坚持严肃认真，严抓严管原则，要加大对安全管理的力度，严格执行作业标准，落实工作制度。

6.吸取火灾事故教训1 篇六

西宁市开展建筑工地专项安全检查

为切实加强我市建筑工地防火安全工作，吸取上海“11·15”特大火灾事故教训，根据市委市政府预防重大火灾专题会议要求，西宁市城乡建设委员会近期在全市范围内开展了建筑工地防火安全专项检查。

2010年11月19日市城乡建设委员会成立了以市建委副主任为组长的建筑工地防火安全检查小组，重点对全市建筑工地施工人员持证上岗情况，施工现场临时用电、动火情况，外墙保温隔热、密目式安全网等材料使用情况，施工现场重点部位及易燃易爆作业场所监控措施等进行了集中检查。

在全市建筑工地防范火灾安全事故专项检查中，市城乡建设委员会对发现火灾等安全隐患的建筑工地，一律要求现场整改；现场整改不达标的下发了停工通知单，要求其在规定期限内进行整改，并由专人负责跟踪复查；对未建立安全生产责任制、未做好安全生产及发生安全事故或对安全隐患整改不力的责任单位和责任人，将进行不良行为公示，并同安全生产综合评价、业绩评价、资质晋升等挂钩，实行安全生产一票否决。

下一步，市城乡建设委员会还将建立建筑工地安全生产应急处置机制，并进一步落实企业安全生产责任制，加强对电焊、气焊、电工等特殊工种人员的监管，彻底排除安全隐患，确保施工现场消防安全。

7.总结事故教训 篇七

关键词：汽轮发电机,转轴法兰,开裂事故

最近, 一台国产的超-超临界600MW汽轮发电机组, 在起动过程中, 当转速升高达到额定转速3000r/min时, 发生了汽轮发电机旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦的故障, 转轴的振动幅度高达200μm以上, 严重超过标准规定值, 从而引起保护装置动作, 实现自动停机。在现场实施高速动平衡试验过程中, 进行了两次配重调整, 使转轴的振动幅值降低达到80μm以下。在机组并网和承担负荷以后, 机组各个轴承处转轴的振动稳定, 运行情况良好。然而在运行两年以后, 励磁机一侧轴承处的转轴振动持续增大, 最大达430μm。通过停机检查, 发现转轴联轴器靠背轮的法兰上面有2条裂纹:其中一条裂纹已经通过联轴器的销钉孔延伸到靠背轮法兰盘的外圆面:另一条裂纹则已经通过法兰盘的销钉孔延伸到靠背轮的端面。这两条裂纹通过扩展已经相遇, 并交汇在一起, 造成开裂状态。此外, 检查中还发现:有4个销钉孔内已经锈蚀, 其中有2个比较严重。最后决定:返回工厂进行检修。

由于振动而产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

1 外形尺寸

为了查出事故原因, 首先对这台汽轮发电机的轴端部带有法兰形状的靠背轮, 进行严格的外形尺寸检查。测量结果证明, 完全符合设计要求。

2 探伤检验

在拆除带有联轴器法兰盘的轴头外圆上的集电环、励磁线圈铜排及固定螺杆以后, 对其进行了仔细的表面清理和着色超声波探伤检验。结果发现, 上述2条裂纹 (其表面长度分别为520mm和300mm) 已经开裂而且贯穿靠背轮法兰盘的整个壁厚, 已经在中心轴孔内交汇。

3 化学成分

为了验证带有法兰的轴头材质是否满足设计要求, 对它实施破坏性解剖试验。由于裂纹已经贯穿靠背轮的整个壁厚, 所以采用铣床从法兰外圆进刀, 并沿着裂纹边缘采用铣刀切开, 然后再将裂纹打开。在轴头的法兰盘上相隔180°的2个对称位置, 沿着切向取下1号和2号共2块试验用材料, 分别进行化学成分、氢含量、力学性能和金相组织的分析和确定。带有法兰的轴头材质为25Cr2Ni4Mo V, 按照要求, 应当符合标准JB/T 1267-2002的规定。

分析结果证明, 轴头材质的化学成分完全符合标准JB/T 1267-2002的规定。

此外, 经过检测分析表明, 2块试样的氢含量分别为0.9×10-6和1.1×10-6。也完全符合标准JB/T 1267-2002的规定值:≤1.5×10-6。

4 力学性能

对2块切向试样进行的拉伸、冲击、FATT和硬度等验证试验结果表明, 也完全满足设计和技术条件的要求 (见表1) 。

5 金相结晶

对冲击试样材料质量的金相组织、晶粒度和所含有的夹杂物, 进行了检验分析, 结果表明, 轴头材质的金相组织为回火索氏体, 属于正常的金相结晶组织。检测结果还证明:结晶的颗粒度数属于7级, 符合标准JB/T 1267-2002的要求;材料所含有的夹杂物≤1级。

6 裂纹断口

虽然化学成分、机械性能和超声波探伤均合格, 但是由于已经发现在转轴上加工凹槽时没有倒角而留下尖角, 便产生应力集中在机组起动、停机或旋转的转子与固定的挡油环之间的振动等外力作用下引起了动应力, 便从尖角处萌生出裂纹, 加上在凹槽内部存在加工不良痕迹的情况下, 便进一步促使裂纹不断扩展, 最终导致疲劳开裂。

为了查出裂纹的起源和导致开裂的原因, 对裂纹断口本身的状况, 进行了周密的宏观检查和仔细的微观检验。

6.1 宏观检查

对于裂纹的外观, 进行了宏观形貌方面的检查。裂纹外观形貌比较光滑、平直, 表面类似一次性脆性断口, 裂纹附近没有明显的缩性变形, 贝纹线清晰, 从贝纹线走向判断, 符合疲劳断裂的特征, 开裂方式为疲劳破坏。疲劳断裂的起源位于凹槽开口位置。由于它存在着裂纹扩展区域和瞬时破断区域, 可以断定它是一种典型的疲劳断裂, 而且是属于多源疲劳断裂的范畴。

典型疲劳破坏的疲劳断口分为3个具有完全不同类型特征的区域, 即疲劳源、疲劳裂纹扩展区域和瞬时破断区域。它是当裂纹长度为1mm以下时, 裂纹是在扩展区域缓慢形成的, 这一阶段裂纹张开的位移较小, 扩展缓慢, 反复的张开和闭合使断口两面相互挤磨, 形成了断口上最细微又平滑的区域。疲劳裂纹的扩展区域是疲劳断口上最重要的特征区域, 其表面要比疲劳起源区域粗糙、发暗, 常呈现贝纹形状那样的条纹。这些条纹以裂纹核心为中心, 向四周扩散, 形成一簇一簇的弧形线条, 它们都垂直于裂纹核心的扩展方向。而肉眼所看见的贝纹线是由载荷的波动引起的, 机组的起动、停机, 或运行中偶然因素引起的应力波动等, 都会促使贝纹线产生。瞬时断裂区域是裂纹最后失稳和快速扩展所形成的断口区域, 在其边缘平面处的应力则属于剪切应力。

宏观检查结果表明, 2条裂纹的产生, 都是起源于轴头外圆上沿着轴向用铣床切割出来的凹槽, 这些开口槽是用于安装励磁线圈引线铜排的。随着外力的不断作用, 这些裂纹便逐渐向着法兰盘的螺栓-销钉孔里面以及法兰外圆扩展, 并在外圆上面形成瞬时破断区域。

6.2 微观检验

为了准确地查出裂纹起源的具体位置, 在与裂纹扩展的“贝纹”状条纹最高点相对应的地方, 取3号和4号共2块试验样品, 它们的宽度均为30 mm左右。2块试验样品的中心距离轴孔中心线的距离均为110mm左右。采用扫描电子显微镜对开裂断口进行了外观检验分析。检验结果表明, 发现了明显的疲劳辉纹。这是由于尖端应力集中, 并发生了亚临界扩展, 因此便留下一条一条的疲劳辉纹, 这类疲劳辉纹通过肉眼难于分辨。实际上疲劳辉纹是一系列基本上相互平行的条纹, 它们呈现弯弯曲曲的波浪形状, 并与裂纹局部扩展方向相互垂直。当裂纹形成以后, 在拉应力的作用下便张开, 并使其尖端钝化;如果受到压力, 或卸掉负载, 裂纹就会闭合, 而裂纹的尖端便会重新锐化。

通过微观检验还发现, 在3号试验样品的疲劳起源区域, 存在着深度大约为4μm的凹坑, 而且还存在加工不良的痕迹。此外在3号试验样品的疲劳起源区域, 还发现一个长度大约为18μm的夹杂物, 经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti和Ca的夹杂物;在4号试验样品的疲劳起源区域, 也发现一个夹杂物, 其长度大约为40μm, 要比3号试验样品的夹杂物大得多。经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti的夹杂物。按照标准JB/T 1267-2002中有关超声波探伤的规定:夹杂物直径在2mm以下的缺陷, 可以忽略不计。由此可见, 上述2种夹杂物类缺陷的尺寸大小, 远未超过标准值的规定, 而且尽管这些尺寸大小不等的夹杂物, 位于裂纹起源区域附近, 但是并非处在裂纹起裂的位置。而两条裂纹的形成和扩展, 都是沿着加工不良的痕迹进行的。因此完全可以排除这些夹杂物引起裂纹和开裂的可能性。

7 开裂原因

为了查出并确认裂纹的起源和导致轴头法兰开裂的原因, 除了进行上述失效分析和多种排查以外, 还对端部带有法兰的轴头部分, 进行了有关结构设计方面的强度和疲劳计算分析。其验算结果与前面的检验结果是一致的, 即:裂纹起源于端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽, 因为这些开槽内部尖角没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成了应力集, 导致裂纹产生。在交变负载 (比如前面提到的旋转的转子转轴与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦等) 的外部力量作用下, 这些裂纹便不断扩展, 从而进一步造成法兰的疲劳断裂。

8 经验教训

600MW大型汽轮发电机组是引进西屋公司的先进技术, 而且还经过中美双方联合进行的优化设计, 是实现了国产化的产品。只是由于转轴上开槽却没有要求倒角这样小小的设计失误而引起事故, 实在令人痛心。联想起来不久以前, 也是在600MW大型汽轮发电机组上, 曾经发生过类似事故:在转轴上固定励磁绕组引线铜排的高强度螺钉, 在进行国产化转化设计时, 却没有提出倒角要求, 导致应力集中。在转子高速旋转的强大离心力作用下, 便引起螺钉断裂, 连同被固定的零件, 都在这种高转速离心力的作用下被甩出, 并击坏定子绕组端部。这类事故的经验教训, 应当牢记在心。

9 结论

由于高转速旋转而引起振动并产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

超-超临界600MW汽轮发电机组运行中, 励磁机一端转轴的振动持续增大, 而导致转轴联轴器靠背轮法兰开裂的事故原因有两方面:外因是旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦引起的振动;内因是转轴端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽内部没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成应力集中, 产生裂纹并导致开裂。

8.汲取事故教训心得体会(安全) 篇八

安全是电力生产的根本，有安才有全，无安全没有。

2013年07月13日，华电集团广西贵港发电厂发生人身触电事故，造成2死3伤。事故的教训是惨痛的，两条鲜活的生命消失了，妻子失去了丈夫，孩子失去了父亲，他们的家庭变得支离破碎。

生产一线就是要“战战兢兢、如履薄冰”。这种危机感是一种责任心，是敬畏法律法规，敬畏员工生命与健康，敬畏安全规律。所谓安全责任无小事，只有视安全为天，将安全时刻放在心上，将安全责任看的比山还重，时常如履薄冰不松懈，才能步步安全到永远。最平静的时刻往往是最危险的时刻。危机无刻不在、无时不在，一个环节的疏忽，一位员工的小小懈怠，都可能导致重大安全事故。在安全问题上必须居安思危，要有强烈的忧患意识，始终保持清醒的头脑。“患生于所忽，祸发于细微”，不见问题，本身就是大问题；不明隐患，本身就是大隐患。我们要主动承担起安全责任，对隐患负责，及时查处，切实整改，万不可等闲视之，让其成“祸”。

生产再忙，安全不能忘，决不能为了赶进度、抢发电而心存侥幸、简化生产流程、忽视安全。心存侥幸，才会造成责任心缺失，才会视安全隐患而不见，淡薄安全观念与自我防范意识，才会对事物做出错误的判断，最终酿成安全事故。要克服侥幸心理，增强员工的安全生产责任心是当务之急。要使员工增强责任心，真正养成遵章守纪、按章作业的良好习惯，时刻保持清醒，严格执行安全生产的各项规定、严格遵守规章制度，对自己负责、对他人负责，勇于承担安全责任，将责任感根植于心，坚守自己那份安全责任，切实履职，从小事抓起，从细小处着眼，不放过任何隐患，不放过任何细微之处。

在日常的安全生产管理工作中，既重视抓安全工作大的方面，又重视抓一些安全小事；既注重抓较大的安全隐患的整改，又重视小隐患小问题的整改；既注重对重大违章的查处，又重视对小违规小违章的查处，时刻绷紧安全弦，将安全责任落实到底，安全细节落实到位。只有汲取教训，时刻牢记安全，增强责任心，切实履职尽责，才能有了隐患及时排除，严格按照操作标准来做，把无事故当成有事故，把小事故当成大事故，把小隐患当成大隐患，把苗头当做问题来抓，把祸根当成事故来处理。也只有这样，才能抓小防大，防微杜渐，防患于未然，才能从根本上遏制和杜绝事故的发生。

制度上的到位比不上责任心的到位。如果没有强烈的责任意识，制度就是再完善，也会成为一纸空文。自己的安全自己管，仅靠上级从措施上把把关，不能从根本上解决自己的安全问题，当我们的责任意识消失殆尽的时候，再完美的制度也会形同虚设。只有树立起强烈的责任意识，增强每个人的责任心，缺切实履行自己的安全责任，狠抓现场落实，制度才能落实到位。

责任心是安全之魂，责任能让一个人具有最佳的精神状态，精力旺盛地投入工作，将工作真真正正落实到实处。而责任是由具体岗位或职务上的人来落实的，为了保证工作任务或生产任务落实好，就必须把需要落实的工作科学地分配给相关员工、具体落实到每个岗位、细化到每个人身上，做到事事有人管、人人有专责、办事有标准、工作有检查，用责任心撑起岗位责任制的天，充分发挥和调动广大员工的安全积极性和创造性，才能主动承担责任将安全责任落实到位。对安全负责就不会忽视安全生产中的点滴小事，就不会放任隐患的存在却不制止、不整改，就不会有禁不止、有令不行；对安全负责就会勤检查、早防范、不断跟进，就会全员监督，全过程监督，全方位监管，才会监督检查到位、执行到位。

一切事故都是可预防的，只有认真汲取事故教训，增强责任心，提高责任意识，切实履行自己的安全职责，才能不断地发现隐患、排查隐患、整改隐患，才能有效地监督检查隐患整改的效果，才能有效地贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，才能有效地防范和遏制事故的发生。

为了切实履行自己的职责，须做好以下几点：

首先，必须提高对安全工作的认识。安全工作只有起点，没有终点。再大功劳，抵不上死人之过。不能等出了事故才去反思。

第二，应该加强业务知识学习，提高业务能力。作为电力生产技术管理人员，没有过硬的技术就不能够及时的发现和解决存在的问题。安全生产无小事，生产处处是学问。

第三，增强责任心。只有责任意识强，才能在日常的安全生产活动中遵章守纪，才能切实履行自己的职责。才能保护好自己，保护好他人。

签名：

9.吸取事故教训需要“六着并举” 篇九

随着现代文明不断向前发展，电力工业的安全生产对国民经济和人民生活影响越来越大，一次电力事故的发生往往会带来巨大的负面影响。但在引导员工吸取事故教训方面还存在着如下不足。

(1)事故发生后，往往由班组长向班组成员简要地通报一下事故情况，而不是很好地组织班组成员就如何结合本班组实际吸取教训、落实安全防范措施进行讨论，并将讨论结果进行总结归纳，制订整改措施。班组成员也不能通过交流思想提高安全防范意识。

(2)有不少部门要求班组成员就某一事故写体会、写心得。大部分班组职工都能认真去想，用心去写，但也有相当一部分人请人“越俎代庖”，应付了事。

(3)分析事故就事论事，不能触类旁通。例如运行部门发生的事故，检修部门不可能发生，但对这样的事故如何吸取教训缺少深层次的思考。不懂得从工作人员责任心、执行规章制度、严格工作程序等方面引申理解。

那么当事故发生后，我们该怎样引导职工吸取经验教训，以避免同类事故的发生呢?(1)开好事故分析会。事故分析的目的是惩前毖后，要组织每一位职工进行分析，找出事故发生的直接原因、间接原因、主要原因、次要原因，原因找到之后，要针对本部门、班组可能发生的情况，进行广泛的讨论，集思广益，从而采取积极有效的预防措施，防止类似事故的发生。如果事故的发生是违章作业、违章指挥而造成的，就应从规章制度、组织管理等方面找原因、定对策；如果是人为误操作造成 的，就应从意识上查找原因。在开分析会的时候，一定要多问几个为什么，多落实几个怎么办。

(2)加强安全知识培训。不定期地开展《电业安全工作规程》的培训和考试，通过加强国家和行业有关安全生产的方针、政策、法律、法规的学习和专业知识的培训，不断提高广大员工的安全意识，扩充业务知识，提高实际动手能力，实现从“要我安全”到“我要安全”的转变，提高事故的认知能力，提高安全操作技能，强化自我保护能力。加强安全用具的使用、触电急救、消防知识的培训，全面提高全公司员工反事故和防止事故、处理事故的能力。

(3)提高作业员工之间的安全互保意识。工作中班组成员要牢固树立“安全 惯；还要强化管理，班长、安全员要做到工作事前提醒、事中纠正、事后处罚。

(5)坚持以考促学。以考试为手段，检测班组成员事故教训吸取的程度。采用闭卷形式，规定时间，集中组织班组职工撰写吸取事故教训的心得体会。这样最能真实地反映班组成员对事故教训吸取程度，也能促进他们对事故进行更多的理性思考，并将好的心得体会在班组内交流传阅，让他们再次从中学到新的东西，使自己的安全防范能力和意识不断增加。

(6)树立科学态度。事故发生后，在“三不放过”的同时，要有举一反

10.总结事故教训 篇十

今天下午，铁道部召开全路运输安全电视电话会议，深刻反思 “7〃23”特别重大事故教训，深入贯彻中央领导同志关于铁路安全工作的重要指示精神，认真落实铁道部党组书记、部长盛光祖7月24日和8月2日两次讲话精神，对深入开展安全大检查、全力确保高铁安全、切实解决安全突出问题做出具体部署。铁道部党组成员、副部长胡亚东在会上讲话。

胡亚东说，各单位要深刻吸取“7〃23”事故的惨痛教训，深刻反思高铁安全管理存在的问题，认真思考和研究强化高铁安全的对策措施，全面抓好各项安全措施的落实，确保高铁运营安全。

胡亚东指出，要认真排查整改，确保安全大检查活动取得实效。一是切实强化干部包保。各单位要按照 “突出重点，明确标准，分层包保，加强督导”的原则，开展安全包保。二是深刻反思，查找问题。要深刻反思 “7〃23”事故教训，真正把影响安全的隐患反映上来，全面掌握安全底数。三是盯住问题，整改销号。对检查反思出来的问题，要全面进行梳理，分层次、分系统建立问题库，逐项研究制定整改措施，责任到人，限期整改。四是加强工作督促落实。安全大检查期间，铁道部实行工作交班会制度，主要对事故和典 型安全问题进行分析和对话，对安全重点工作进行询查和督办，对安全大检查情况进行跟踪落实。铁道部、铁路局和站段要逐级建立问题统计分析和信息报送制度。五是严格落实责任追究。安全大检查工作要严格考核，对隐患整改不到位、问题反复发生的，要倒查责任，严肃追究。

胡亚东强调，当前，全路必须把高铁安全作为当前运输安全工作的重中之重，不断强化安全控制措施和手段，加强和改进高铁安全管理，全力确保高铁安全万无一失。一是强化高铁源头质量控制。严把设计、施工关，严把产品准入与认证关，优化和规范新线开通条件，抓紧规范高铁技术管理。二是强化高铁运营初期安全控制。开通初期往往是问题集中发生的时期，因此，必须留有充分的安全冗余，同时必须采取超常规措施，确保运营初期的安全平稳。今后客专和高铁开通要分阶段逐步达到满图运行，运营初期要集中排查整治设备缺陷，强化应急处置工作，加强检查指导。三是强化高铁设备安全控制。尽快规范完善高铁维修体制，加强高铁信号系统安全管理，确保动车组运用安全，提高供电安全管理水平，加强高铁线路设备检测和整治，加强防灾系统建设和管理。四是强化高铁行车安全控制。加强调度指挥工作，加强非正常行车的组织指挥，严防异物侵限，全面加强高铁治安综合治理工作，加强高铁应急救援体系建设。五是健全高铁安全管理机制。要加强组织领导，铁路局主要领导要切实 承担起安全第一责任人的责任，提高安全管理的执行力。要推行高铁标准化管理，夯实安全生产基础。要加强高铁队伍建设，加大培训力度，提高培训实效。要严格高铁事故管理和责任追究。

胡亚东指出，要抓住运输安全的薄弱环节，切实解决安全生产突出问题。当前，正值防洪、暑运的关键时期，各部门、各单位要克服麻痹松懈思想，切实加强薄弱环节和季节性安全控制，确保客车安全，确保汛期安全。要抓好施工安全管理，切实提高行车设备质量，抓好货物装载加固和危险货物运输安全，抓好调车安全工作，抓好道口和路外安全，抓好职工人身安全，确保暑运安全。

11.总结事故教训 篇十一

关于深刻吸取鄂州“12.2”重大道路交通事故教训

切实加强安全生产工作的紧急通知

编号：XX-XX-2016120520 公司各部门：

12月2日晨6时10分，一辆面包车（核载9人，实载20人）在由鄂州市庙岭往葛店行驶途中发生侧翻坠入路边水塘，造成18人遇难，2人受伤。事故发生后，省委、省政府主要领导立即作出重要批示，并赶赴事故现场指导善后处置。12月3日，市委办公室、市政府办公室下发《关于深刻吸取鄂州“12·2”重大道路交通事故教训切实加强安全生产工作的紧急通知》，公司董事长XXXX立即作出批示，要求公司运输部、油库、各加油站认真学习领会，迅速贯彻落实市委、市政府主要领导批示精神，并对公司当前安全生产工作提出明确意见。现紧急通知如下：

一、充分认识道路交通安全的严竣形势，不折不扣贯彻落实省、市党政主要领导及公司XXX总的批示和《通知》要求。

鄂州“12.2”重大道路交通事故再次给我们敲响了警钟，它用血的教训告诉我们，安全生产工作绝不能有丝毫松懈麻痹。危货运输是公司重要业务之一，道路交通是车辆事故多发和高发领域，当前正值年末岁尾，雨雪、冰冻、大雾等恶劣天气增多，元旦、春节临近，人流、车流、物流剧增，加上XXX地处山区，临崖、临水路段多，道路交通安全压力大。公司上下要充分认识道路交通安全的严竣形势，运输部更要以高度的政治责任感和使命感，认真研判安全生产形势，以鄂州“12.2”重大道路交通事故为戒，认真梳理查找思想认识、工作作风、监管措施等方面存在的问题，进一步强化组织领导和责任落实，不断增强工作的针对性、有效性，不折不扣落实好安全生产工作各项措施，坚决防止类似事故发生。

二、立即开展道路交通安全隐患自查自纠工作。

从即日起，公司安全部、运输部要结合正在开展的安全生产大检查，对公司所有危险货物运输车辆开展拉网式大检查，不放过一个漏洞，不丢掉一个盲点，不留下一个隐患。立即组织山东、山西各办事处针对本部门深入开展运输车辆隐患自查自纠工作。运输部和各办事处负责人是交通安全隐患大检查的管理人和责任人，对隐患排查治理不力的，公司将严肃追责。

三、严格管理，杜绝各类道路交通安全非法违法行为。

运输部和各办事处要严格执行国家道路交通规定，加强对驾驶员的培训和教育，坚决做到不超速、不超载、不疲劳驾驶。严格执行GPS二十四小时值制度，对车辆存在超速、超载、超限、随车资质不全等违法违规行为，发现一起，严处一起，决不估息。坚持车辆出车和入库检查制度，杜绝各类道路交通安全非法违法行为。

四、夯实车辆基础管理，提高道路交通安全保障能力。

运输部和各办事处要进一步落实安全生产主体责任，建立完善的责任体系台帐，确保管理制度到位、机构到位和人员到位。同时，加大危险品运输车辆痕迹管理，所有运营数据，做到有时间、有内容、有结果、有签名。把管理做细，做到每一项工作都有责任人，每一项工作都有据可查，内容详尽充实。建立健全驾驶员档案管理制度，制定切实有效的驾驶员安全管理考核办法，从严组织理论知识考核、实际技术操作考试。定期对驾驶员从业资格进行考评，不合格的一律不得聘用。加强道路交通安全宣传教育，加大驾驶人员安全管理力度，强化恶劣天气应急管理，做好可能出现的灾害开气防御应对工作，健全极端恶劣天气安全响应机制，提高道路交通安全保障能力。

五、举一反三，切实抓好油库安全生产隐患排查整治工作。

公司各部门要认真落实全国、全省和全市安全生产电视电话会议部署要求，不折不扣对各类安全隐患再排查再整治，特别油库，要严格执行开关阀门“一岗双人双责制”和油库带班主任交接班“检查制”，完善工艺操作流程和操作监管制度，要深入排查岗位操作隐患、工艺流程隐患和火灾隐患，要切实加强监管，不折不扣把安全生产各项措施落实落地，坚决杜绝安全生产事故发生。

六、加强监督检查，严格执行追责制。

公司安全部要根据公司安全生产工作的特点，按照省、市党政主要领导和公司董事长XXX的要求，认真抓好公司安全生产监督检查工作。重点检查运输部车辆道路交通和油库安全生产隐患自查自纠工作，对没有落实到位的，要及时反馈给公司安委会，并督导整改到位。对工作不尽力、履职不到位的，严肃问责追责。对安全隐患没有及时整改的部门，对相关责任人要从严处罚。

XXX集团有限公司安委会

12.总结事故教训 篇十二

今天我们把大家召集回来，召开一个全体班组长在内的干部职工安全生产紧急会议，目的就是要认真落实吸取11月7日、11月9日两起事故教训，认真贯彻集团公司11月10日上午召开的安全生产紧急会议精神，将我矿的安全管理整顿深入持续开展下去，确保我矿后两个月的安全生产，圆满完成2011年各项安全生产目标，为2012年开好局、起好步打下坚实的基础。

刚才梁处长就李雅庄矿11月7日和干河矿11月9日两起事故做了简要的通报，并对下一步的安全工作做了安排，各分管领导就各分管系统下一步的安全生产工作做了安排，要求我们认真落实，就吸取事故教训、贯彻集团公司安全生产紧急会议精神、深入持续开展我矿既定的安全管理整顿，我强调安排以下三点：

一、深刻认识当前安全生产形势

一是焦煤公司及我们集团公司今年以来基本保持了一个稳定的、较长时期的安全生产。但临近年终收官，在三天时间内连续发生了两起人身伤亡事故，给我们的安全管理敲响了警钟，也使我们集团公司的安全形势变得非常严峻，负重爬坡，在这种形势下，如果我们再在安全管理上有任何的闪失，给集团公司的安全形势再增加麻烦、压力，我们就会成为罪人。

二是从我们矿来说，虽然我们经过为期四个半月的安全管理整顿，取得了比较明显的效果。但我们更应该清醒地认识到，我们安全管理的基础还很差，我们的安全管理整顿也仅仅是做了一些安全管理补欠的基础性工作，而且还没有做到位。这从上级公司对我们的安全检查和我们的自检都能反映出来，也从我们的安全绩效（三违、隐患屡禁不止，碰手碰脚的事故仍没有彻底杜绝）中反映出来。有三违、隐患的存在，就是潜在的安全事故。作为安全事故，碰手碰脚和死亡事故没有本质的区别。只不过是因受伤的部位不同而产生不同的后果，其实性质是一样的，这一点我们应该有清醒的认识。因此，我们必须继续深入开展安全管理整顿，严格落实上级公司及我们矿安全管理的各项规定以及安全管理的特别规定。

三是临近年末岁首以及受各种因素的影响，如全年生产经营指标的完成情况，住房分配情况，职工子女就业情况，各种社会关系情况等，都造成我们干部职工的情绪有所波动。如果我们不能认识到这一点，不能全身心投入到我们的安全生产工作中，不能沉心静气抓安全，我们在安全上就可能犯不可饶恕的错误，我们全年的安全绩效就会毁于一旦，我们全体职工的切身利益将会因此而受到损害，而且给我们下一步、下一的安全工作蒙上阴影。因此需要我们沉心静气、全力以赴抓好后五十天的安全生产，圆满结束2011年。

二、认真吸取事故教训，切实抓好安全管理

（一）从严干部管理、严明干部纪律、扎实干部作风

严格执行上级干部管理的各项规定及本次安全生产紧急会议上对近期干部管理的特别规定。

1．从严干部带班、跟班管理。从次数和质量上严格考核（本月下井、下现场的次数增加30%）集团公司将出台专门的管理办法，我们必须不折不扣地执行（此项工作由梁处长牵头落实）。

2．从严干部下井抓三违、查隐患及业务保安的考核，加大反三违力度（此项工作由梁处长牵头落实）。

3．从严干部工作纪律，严格执行干部工作纪律管理的各项规定。特别强调从今天到本月底，全矿科队长以上干部没有特殊情况不许离矿，特殊情况必须严格执行请销假制度，由政工科牵头加强干部工作纪律的检查力度，矿领导要随时、不定期对管理干部进行查岗，谁违反规定，首先停职，由政工部门组织调查严肃处理。希望咱们的干部要认清形势（此项工作由朱书记牵头落实）。

（二）全面加强安全基础管理

1．重申安全管理制度各项规定。利用周一、周三及业务学习时间，在月底以前对23项安全管理制度再学习，使我们的全体员工熟悉我们的各项安全管理制度，做到有章可循，对于学习记录本要存档备查（此项工作由安全科牵头落实）。

2．加强规程措施的管理。利用一周的时间，对我们目前在用的规程措施全面进行复审。根据实际情况进行修正，并组织再贯彻、学习、考试（此项工作由曲总牵头落实）。

3．全面加强班组建设工作。矿成立班组建设办公室，作为一个常设机构，抽调专人负责，把班组建设工作实质性地开展起来。按照8月7日我矿召开的班组建设推进会的安排，对现任的班组长素质进行全面的、严格的排查，要制定具体的排查办法报集团公司。对不合格的班组长必须进行强制培训，月底以前矿以红头文件对班组长进行重新聘任，下月2号以前对排查聘任结果报集团公司（此项工作由梁处长牵头落实）。

4．加强特殊工种的管理。特殊工种必须持证上岗，对特殊工种进行一次全面的排查，不合格的必须强制进行培训或调整岗位（此项工作由梁处长牵头落实）。

5．提高全体干部职工的安全思想意识。每名干部职工要写出安全生产保证书，矿要制定吸取事故教训、确保安全生产的组织措施（此项规定由安全科负责）。

6．全面加强职工的安全培训教育，规范职工的操作行为。要认真执行集团公司下发的规定，并根据我矿的实际情况细化落实（此项工作由安全科负责落实）。

（三）全面加强现场安全管理

1．按照集团公司的安排，组织为期一周的井上下安全大检查，覆盖率必须达到100%，而且必须注重检查的质量，决不能走过场。对存在重大安全隐患的工作面，必须停产整顿，要对这次检查做出详细的安排（此项工作由安全科负责）。

2．狠反三违，重处隐患。从现在到年底，对所查处的隐患和三违提高一个档次进行处罚。这段时间所查处的严重三违（包括从隐患中追究的三违）除按规定进行处罚外，要与全年的安全绩效、安全账户、评优评模等进行挂钩。要让三违和隐患制造人员在经济上和政治上付出代价，而且三违要联责所在单位的科队长（要在井口设立三违人员亮相台，贴照片，包括所在单位的科队长、支部书记）（此项工作由安全科牵头制定具体实施方案并考核落实）。

3．强化劳动组织管理

（1）组织正规循环作业。严禁抢时间、抢工期、抢任务，严禁组织任何形式的劳动竞赛（此项工作由张矿长牵头，各分管领导配合落实）。

（2）合理劳动组织，避免非正常作业及交叉作业。严禁无计划、无措施的非正常作业和多队同区域的交叉作业（此项工作由各分管领导落实，安全科监督）。

三、由安全处负责，就本次集团公司开展的安全生产整顿的各项规定尽快收集汇编，下发各单位，并督导各单位落实。各单位要认真组织全体职工贯彻学习，把全体职工的思想统一到集团公司及矿的统一布置上来，形成全矿抓安全生产的一盘棋。不能水流不到头，只停留在科队长或参加会议人员的层面上。

13.事故教训反思保证书 篇十三

经过对两起事故的认真分析和总结，我们得出导致这两次事故发生有以下原因：未严格执行班前会制度；未执行大型设备运转“三人连锁制”，即小队长，机组司机，副队长岗位确认，无危险源后方可开机；未按质量标准化要求进行生产；规程措施不全面，可操作性不强，贯彻落实不到位，没有按规程措施进行生产。

经过对本队情况的分析对比，发现也存在类似情况，主要是：措施执行不到位，存在贯彻的很好，但执行的很差的情况；班组建设不到位，虽设立了班组长，但没有发挥应有的作用；机修车间平行作业、交叉作业、混合作业频繁，没有制定相应措施；非正常作业频繁，没有明确队干带班职责。

为杜绝发生类似惨剧，我决定对反思当中发现的问题一一进行解决，在下阶段工作中，重点做好以下工作：继续加强措施贯彻力度，在贯彻好的基础上主抓措施执行，制定措施执行奖惩条例，与安全绩效挂钩，务必确保措施得到有效执行；明确班组长安全生产责任制，对班组长下放部分权利，充分发挥班组长作用；规范机修车间平行、交叉、混合作业，制定措施并严格落实；制定非正常作业队干带班制度，规定每次非正常作业必须有队干带班，在制定措施时明确带班人员，现场作业时由现场带班人员统一指挥、协调；继续加强停送电管理制度，不仅在固定岗位、非正常作业时加强执行力度，在机修车间的日常修理工作中更要严格执行，做好在任何时候任何情况下的用电安全。