程序文件书写格式要求

程序文件书写格式要求（10篇）

1.程序文件书写格式要求 篇一

专用文件书写格式规范

一、排版格式具体要求

1.往来公文(请示、通报等):标题黑体二号，二级标题仿宋_GB2312小二加粗，三级标题仿宋_GB2312三号字加粗，四级标题仿宋_GB2312小三号字加粗，正文部分仿宋_GB2312四号字不加粗，行间距25磅，每段首行缩进2个字符,不要用空格完成缩进。

一般性汇报材料：标题黑体小二号，二级标题仿宋_GB2312三号加粗，三级标题仿宋_GB2312小三号字加粗，四级标题仿宋_GB2312四号字加粗，正文部分仿宋_GB2312小四号字不加粗，行间距20磅，每段首行缩进2个字符,不要用空格完成缩进。

2.分条时代号使用规范：

第一级用“

一、”（中文大写，带顿号）。

第二级用 “

（一）（二）

（三）”（后面不接任何标点）用三号仿宋体字。第三级用 “1.”（后接点号）。

第四级用“（1）”（后面不接任何标点）。

第五级可用“a.”（后接点号）。

3.成文时间用汉字，“零”应写为“〇”，而不是“0”。

4.对齐方式要求美观，统一。

二、打印及装订要求

1.一律为左边竖直装订，右翻页。

2.页边距上下左右各2.5cm。

三、文件名和落款

1.文件标题注明：“文件内容+负责人名称”。

2.单位：需注明完整称谓。

3.日期：需要右对齐。

例：

经管—土管学院

二〇一一年九月七日

注：各部门在上交材料时有具体规定文字书写要求格式按照要求的文字书写格式，如果没有规定文字书写的具体格式就按照上述文字书写格式要求。

2.程序文件书写格式要求 篇二

护理文件书写的意义

护理文件包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单, 是医院和患者重要档案资料, 也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载, 是临床护理工作的重要组成部分。护理记录的内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、危重患者观察记录等, 常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制订和调整治疗方案的重要参考依据。而且标准、完整的医疗护理记录, 体现护理专业理论知识在实践中的具体应用, 同时也是最好的教学资料。完整的医疗护理记录也是科研的重要资料, 尤其是对回顾性研究具有重要参考价值。同时, 它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料, 是卫生管理机构制订和调整政策的重要依据。因此, 只有认真对待各项记录的书写, 对患者住院期间的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录, 才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益[1,2]。但是, 不同层次、不同版本的《基础护理学》教材之间及与临床护理文件书写规范之间存在一定的差异, 为医疗纠纷埋下隐患, 也增加了临床护士培训的难度。

不同层次、不同版本《基础护理学》教材中护理文件书写要求之间及与临床护理文件书写规范的比较

本研究选取贵州省内目前使用的不同层次、不同版本的《基础护理学》教材, 大致分为4个层次8种, 即独立本科段或专升本、大专使用、中专使用, 分别由殷磊、陈维英、张新平、李小寒、崔焱、李小萍、余剑珍、李小松主编。将这8种教材之间及与临床护理规范进行比较, 各版本中各有千秋, 侧重点不同。

教材名称不统一, 如殷磊主编, 人民卫生出版社出版的教材名称为《护理学基础》;陈维英主编, 江苏科学技术出版社出版的教材名称为《基础护理学》;而张新平、郑凤莉主编, 科学技术出版社出版的教材名称为《基础护理技术》[3,4,5]。

书中护理文件书写要求和临床规范存在较大差异, 不同《基础护理学》教材中知识点表达不一致。在体温单的书写上有日期的书写要求、术后天数、40~42℃的填写要求, 体温曲线的绘制、呼吸的绘制表达不一致。如:护理文件中“术后天数”的填写, 多数教材和临床书写规范要求以手术或 (分娩) 的次日为术后第1天, 依次填写至14 d为止, 若在14 d内进行第2次手术, 则将第1次手术日作为分母, 第2次手术日作为分子填写。而由李小萍主编的《基础护理学》中术后天数的填写是以手术 (分娩) 后的次日为术后第1天, 连续填写7 d。若在7天内进行第2次手术, 则将第1次手术日作为分母, 第2次手术日作为分子填写。据国家卫计委办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知, 应当用红色笔在40~42℃纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制, 精确到分钟。转入时间由转入科室填写, 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。多数教材与上述要求相一致, 而由陈维英主编的《基础护理学》教材中入院时间用蓝钢笔纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。另外, 在医嘱单的填写上, 长期医嘱的处理和重整医嘱书写要求部分教材表达不一致;特别护理记录单, 记录内容要求部分教材表达不一致;病室交班报告中的书写要求, 部分教材表达也不一致。可见, 在不同《基础护理学》教材之间及教材与临床护理文件书写规范存在一定的差异。

不同《基础护理学》教材之间及与临床护理文件书规范不一致对临床护理工作的影响

造成时间、人力和物力的浪费:相同的护理文件书写, 各版本书籍编者按照自己的标准编写教材, 不仅增加了编委的工作量, 也浪费了大量的人力、物力和时间。由于实习生在校所学的内容与临床规范不一致, 临床必须对相同内容进行再次培训。

增加教学难度:临床实习是护理人员由护生角色向护士角色转换, 将理论知识与临床实践相结合的重要时期[2]。护理临床教学是学生在临床护理教师的指导下, 参与临床护理教学实践, 是验证、巩固、深化所学护理理论知识的过程, 由于不同《基础护理学》教材中的表达与临床规范存在差异, 学生短时间内不能接受临床规范要求, 增加了临床教学的难度。

影响学生各种考试成绩:在现行的考试中, 大多数试卷均是标准化测试卷, 由于不同教材之间及与临床护理规范之间存在差异, 导致学生不能正确判断答案的正确与否, 影响学生的考试成绩。

讨论

《基础护理学》是护理专业人员在校教育的必须课, 也是临床护理人员的重要工具用书, 相同的内容, 教材名称却不同, 使学生和读者容易混淆, 因此建议统一教材名称。

护理文件是医学文书的重要组成部分, 也是教学、科研和法律的重要依据, 为了节省人力、物力, 更好地将专业理论知识与临床实践结合起来, 建议在遵循医疗文件书写的原则下, 整合教材知识点, 使得《基础护理学》教材内容与临床书写规范、统一, 使教材更好地为临床服务。

参考文献

[1]李小寒, 尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2012.

[2]刘仲梅, 刘花, 吴淋淋.实习护生临床角色转变的影响因素分析及其对策[J].护理学杂志, 2004, 19 (3) :22-24.

[3]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2002.

[4]陈维英.基础护理学[M].江苏:江苏科学技术出版社, 2004.

3.教案书写基本格式与要求 篇三

一、教案是教师经过教学设计，以授课单元或章节为单位的编写的具体教学设计方案，是授课思路、教学内容、教学技能的客观反映，是教学大纲在教学实践中的具体体现，教师的教学活动必须依据教案进行。

二、教案设计应从教学实际出发，符合教学规律。符合学习规律，通过科学合理的教案设计提高授课水平与学习质量。

三、教师在授课前应认真填写教案（教案打印、手写均可），并报教研室审阅，授课后填写课后小结，归教研室存档；

四、授课教师可以在校园网上下载教案表格具体要求如下：

1、关于授课对象信息要填写完全，按照专业，年级、班级填写；

2、关于课程信息，教材信息，参考文献，要按照项目填写完全；

3、理论教案是每2学时写1个，实验教案每个实验写1个；

4、授课重点、难点要分开描述；

5、不同章节可以有不同的参考文献；

6、课后反馈是指授课结束后教师对本次授课的体会，包括自身和学生的状态，存在问题及今后注意事项；

7、教研室主任要在课前对教师的教案签字；

8、教学法使用，要写出课堂的教学设计和教学手段；

9、同一位授课教师重复的授课内容，可以填写一次，同一授课内容不同教师，必须每人都填写；

五、本书写规范自2006至2007学年上学期开始实施。

六、本规范由教务处负责解释。

4.国际邮件书写格式及信封要求 篇四

(1)寄件人地址姓名应写在信封左上角。

(2)收件人地址姓名应写在信封右下角。

(3)用法文、英文书写时，按姓名、地名、国名逐行顺序填写，地名、国名用大写字母书写。

(4)用中文书写时，按国名、地名、姓名逐行顺序填写。

(5)用法文或英文书写以外的文字书写时，寄达国国名和地名应用中文或法文、英文(字母要大写)加注。寄件人名址如只用中文书写时，必须用法文、英文或寄达国通晓的文字加注我国国名和地名。

(6)寄往日本、韩国以及港、澳地区的特快邮件封面收、寄件人名址可以用中文书写。

2.信封要求

(1)不准使用旧信封或废旧纸张和有字纸张制成的信封装寄。

(2)信件应装入标准信封内，并将封口粘固。

(3)如用透明窗信封装寄，透明窗必须是长方形的，其长的一边应和信封长的一边平行。信件应适当折叠，使其在信封内有所移动时，收件人的姓名地址仍能通过透明窗清晰露出。

5.入党申请书书写格式及要求 篇五

是党外先进群众向党组织提出申请，要求加入党组织的书面申请。申请书的内容要求真实规范，态度端正，自愿向党组织书写入党志愿书，表达自己的心愿。申请书要求用黑色钢笔书写，字迹工整，写好后应有其介绍人转交给党组织。申请书的格式如下：

一、个人基本情况：写清楚申请人的姓名、性别、民族、出生年月、政治面貌、现在工作单位及职业职务等。

二、个人简历主要内容有：

1、求学情况，从初中阶段写起，一直写到最后学历（参加工作前的最高学历），要写清楚时间、学校、证明人、本人在校参加的主要活动及奖惩情况等。

2、工作情况，从参加工作时间写起，要写清楚时间、单位、证明人，本人在本单位担任的主要工作、职务、参加的主要活动及奖惩情况等。多个工作单位要分别写（学生不填）。

三、家庭主要成员及社会关系

1、家庭主要成员指：父亲、母亲、爷爷、奶奶、哥哥（未婚）、姐姐（未婚）。要分别写清楚他们的姓名、民族、年龄、政治面貌、现在工作单位及职业职务等。

2、社会关系指：伯、叔、姑、舅、姨等。要分别写清楚他们的姓名、民族、年龄、政治面貌、现在工作单位及职业职务等。

6.程序文件书写格式要求 篇六

一、作业开设：

一、二年级：

写字本（一年级前半期拼音、写字 每节课都要写10分钟左右）写话练习本（一年级后半期开始写、一周一次）同步练习册

三至六年级： 写字本

作文、练笔：作文两周一次共8次（作文分草稿与正稿本）； 练笔根据课文内容与班级实际安排，原则上每周一到两次。同步练习册：

其他个性化：

读书笔记：

摘抄本

听写本

备 注：

学生人手一本作业记录本，每天登记各科老师布置的作业，家长对着检查，第二天老师评价完成及家长监督情况。

二、用笔要求 一、二年级的学生，书写作业用铅笔。

三年级以上（含三年级）的学生，书写作业用钢笔或中性笔，提倡用钢笔。每一次的作业必须用同一种色笔书写，全班统一。

三、书写要求

1．作业本封面的书写要统一，写清科目、班级、姓名。封皮、页面要干净整洁，不得乱涂乱写，乱贴乱画。

2．书写要以楷书为规范，做到笔画、笔顺、结构正确，字距、行距合理，在整齐划一的基础上逐步做到完好。

3．书写工整，不得潦草，要求态度严肃认真，严禁马虎草率，不允许有涂、抹，如有错误及时更正或用修改符号订正，不允许用改正液改正纸涂贴。4．当天作业当天要按时、独立完成。

5．作业本要保持整洁，做到无卷角、无破损，不随意撕本子或撕半张纸。未经老师同意，不得随意更换作业本。

四、格式要求

1．拼音本和生字本的书写格式：

拼音本：一个拼音占一格，抄写拼音词，写一个音节空一格。

生字本：拼音格里上写3个音节、大写字母、部首、笔画数，生字写在田字格里，每一行写3个字，然后空1格，再组2个词。

2．方格本、笔记本的书写格式：

低年级的方格本用于抄写词语或写字的笔顺。词语格式是写一个词语空一格；写笔顺时，先写出生字，生字后单独一格写上冒号，笔顺一行不够写另起一行与第一个笔顺对齐。

3.作文本的书写格式

（1）第一行中间写题目。誊写作文时，每段开头要空两格。

（2）标点符号占一格(省略号、破折号占两格)，两个标点碰在一起占用一格，如“冒号和引号”，“句号和引号”。每行顶端不能写标点符号,标点与末行的最后一字占一格。

(3)如在文中需修改,使用正确的修改符号。（4）每次作文都应另翻一页誊写。4.读书笔记书写格式

读书笔记：注明所摘录内容的出处，分为好词、好段、感受三个版块。

五、批阅要求：

1．所有布置的作业，必须由教师用红笔全批全改。要认真细致，提倡逐题批改，防止误批、漏批。批改符号要规范、统一，如：正确的打 “√”，错误的打“╳”。批改符号大小适中。每一小题一小钩，不能出现整篇一 “√”或“×”的现象。

2．教师要严格要求学生对作业的错处要圈出，提醒订正。如有错误，在作业后写出“订正”，订正后要及时批改。凡有错的一般应写“订正”两字，写在本次作业末左下方另起一行顶格，订正内容再另起一行。3．作业批阅一律采用“等级+评语”的办法进行，用A、B、C、D四个等级表示，并标明批改日期,批改写在学生作业的右下角处。

4．作文批改：

（1）教师批改必须有总批。总批是在学生作文后面,与学生对话式,具有激励作用

（2）教师要鼓励学生,发现用得好的或恰当的词语、句子、段落,可圈出或写评语进行鼓励。

7.团日活动文件格式要求 篇七

材料要求： 1.页面设置

排版：统一用A4排版；

纸张页边距：上、下页边距设置为2.0CM，左右页边距设置为2.5CM； 行距设置：多倍行距，行距值为1.25，各段落间不添加空行。

2.正文格式

标题字体使用小二号、宋体加粗，文本居中； 小标题字体使用小三号、黑体加粗； 正文内容为宋体，小四。

分点陈述符号依次为：

一、1、（1）、A、1)。

3.落款部分

8.程序文件书写格式要求 篇八

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

9.程序文件书写格式要求 篇九

一、文件材料要求

（一）纸张 A4型纸。

（二）排版规格 1.标题

居中，2号方正小标宋，不加粗。可分一行或多行居中排布；回行时，要做到词意完整，排列对称，间距恰当。标题一般要有行文单位。

2.正文

一级标题（一、……），3号黑体，不加粗，句末不加标点符号，（在序号后是、）然后回行。

二级标题（（一）……），3号楷体，不加粗，句末不加标点符号，（在序号后无标点）然后回行。

三级标题（1.……），3号仿宋，加粗，句末不加标点符号，(序号后面是.不是，也不是、)然后回行。

其余标题（（1）……，①……，A、……）与正文要求相同，不回行。

正文，3号仿宋，一般每面排22行，每行排28个字。设置办法：上边距3.7cm，下边距3.4cm，左边距2.8cm，右边距2.3cm, 行间距固定值28磅。每自然段左空2字，回行顶格；数字、年份不能回行。具体排版时，根据文字、段落、格式需要可适当调整。

3.表格

公文如需附表，对横排A4纸型表格，应将页码放在横表的左侧，单页码置于表的左下角，双页码置于表的左上角，单页码表头在订口一边，双页码表头在切口一边。

表格标题在表格上方，居中，仿宋小四号，加粗。表中文本，仿宋五号，单倍行距。4.图示

图示标题在图示下方，居中，仿宋小四号，加粗。5.附件

在正文下空一行左空2字用3号仿宋体字标识“附件”，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码（如“附件：1.……”）；附件名称后不加标点符号。附件应与正文一起装订，并在附件左上角第1行顶格标识“附件”，有序号时标识序号；附件的序号和名称前后标识应一致。

（三）印刷要求

双面印刷；页码套正，两面误差不得超过2mm。印品着墨实、均匀；字面不花、不白、无断划。

（四）装订要求 左侧装订，骑马订或平订的订位为两钉钉锯外订眼距书芯上下各1/4处，无坏钉、漏钉、重钉，钉脚平伏牢固。归档装订时应去掉订书钉。

（五）页码要求

页码位于底端外侧，用“-1-”格式。空白页和空白页以后的页不标识页码。

（六）引用文件要求

引用文件包括发文机关、文件全称和发文字号（六角括号“〔〕”括入）。

（七）落款与印章

单一机关制发的公文在落款处不署发文机关名称，只标识成文时间（中文格式，“零”写为“〇”）。成文时间右空4字；加盖印章应上距正文2mm-4mm，端正、居中下压成文时间，印章用红色。当印章下弧无文字时，采用下套方式，即仅以下弧压在成文时间上；当印章下弧有文字时，采用中套方式，即印章中心线压在成文时间上。

联合行文印章。当联合行文需加盖两个印章时，应将成文时间拉开，左右各空7字；主办机关印章在前；两个印章均压成文时间，印章用红色。只能采用同种加盖印章方式，以保证印章排列整齐。两印章之间不相交或相切，相距不超过3mm。当联合行文需加盖3个以上印章时，为防止出现空白印章，应将各发文机关名称（可用简称）排在发文时间和正文之间。主办机关印章在前，每排最多排3个印章，两端不得超出版心；最后一排如余一个或两个印章，均居中排布；印章之间互不相交或相切，在最后一排印章之下右空2字标识成文时间。

（八）特殊情况说明

当公文排版后所剩空白处不能容下印章位置时，应采取调整行距、字距的措施加以解决，务使印章与正文同处一面，不得采取标识“此页无正文”的方法解决。

（九）附注

公文如有附注，用3号仿宋体字，居左空2号字加圆括号标识在成文时间下一行。

二、报告、方案等材料根据以上要求执行

10.程序文件书写格式要求 篇十

一、公文纸张及排版印制装订要求：

（一）采用国际标准A4型用纸（210mm×297mm)。

（二）版面尺寸：

公文用纸天头(上白边)37mm（37mm±1mm）下白边35mm公文用纸订口（左白边）28mm（28mm±1mm）右白边26mm

（三）一般每面排22行，每行排28个字，并撑满版心。

（四）双面印刷，页码套正。

（五）订眼距版面上下边缘各70mm处，与书脊间的距离为3mm--5mm。

二、公文要素：

（一）版头：红色分隔线以上的部分。

1、发文机关标志：由发文机关全称或者规范化简称加“文件”二字组成。据中排布，方正大标宋简体，颜色为红色。

2、发文字号：仿宋四号字。编排在发文机关标志下空两行位置，剧中排布。年份、序号用阿拉伯数字标识；年份应标全称，用六角括号“〔 〕”括入；发文顺序号不加“第”字，不编虚位（即１不编为001），在阿拉伯数字后加号字。

注：只有带有政治属性的的文件带有红色五角星。例如：院团委发出的文件，换届公文，“喜迎十八大”系列活动发文等。

（二）主体：

1、标题：二号小标宋体字，编排于红色分割线下空两行位置，分一行或多行居中排布：回行时，要做到词意完整，排列对称，长短适宜，间隔适当，标题排列应当使用梯形和菱形。

2、主送机关:编排在标题下空一行，居左顶格,回行时仍顶格。最后一个主送机关名称后标全角冒号。三号仿宋体字编排。

3、正文：公文首页必须显示正文。三号仿宋体字，编排于主送机关名称下一行，每个自然段做空二字，回行顶格。

（1）结构层次：

第一层：“一”黑体字三号

第二层“

（一）”楷体字三号

第三层“1”仿宋体字三号

第四层“（1）”仿宋体字三号

（2）如有附件：

在正文下空一行左空二字用三号仿宋体字标识“附件”，后标全角冒号和名称。如有多个附件，使用阿拉伯数字标注附件顺序号（如：“附件：1.XXXX”;附件名称后不加标点符号。附件名称需回行时，应当与上一行附件名称的首字对齐。

（3）附件：

附件应当另面编排，并在版记之前，与公文正文一起装

订。“附件”二字及附件顺序号用三号黑体字顶格编排在版心左上角第一行。附件标题居中编排在版心第三行。附件的序号和名称前后标识应一致。附件格式同正文。如附件与公文正文不能一起装订，应在附件左上角第一行顶格编排公文的发文字号并在其后标识附件（或带序号）

（4）发文机关署名、成文时间、印章

1）加盖印章的公文

成文日期一般右空四字编排，印章用红色，不得出现空白印章。

单一机关行文时，一般在成文日期之上、以成文日期为准居中编排发文机关署名，印章端正、居中下压发文机关署名和成文日期，使发文机关署名和成文日期居印章中心偏下位置，印章顶端应当上距正文（或附件说明）一行之内。

联合行文时，一般将各发文机关署名按照发文机关顺序整齐排列在相应位置，并将印章一一对应、端正、居中下压发文机关署名，最后一个印章端正、居中下压发文机关署名和成文日期，印章之间排列整齐、互不相交或相切，每排印章两端不得超出版心，首排印章顶端应当距正文（或附件说明）一行之内。

注：当公文排版后所剩空白处不能容下印章位置时，应采取调整行距、字距的措施加以解决，务使印章与正文同处一面，不得采取标识“此页无正文”的方法解决。

2）不加盖印章的公文

单一机关行文时，在正文（或附件说明）下空一行右空二字编排发文机关署名，在发文机关署名下一行编排成文日期，首字比发文机关署名首字右移二字，如成文日期长于发文机关署名，应当使成文日期右空二字编排，并相应增加发文机关署名右空字数。

联合行文时，应当先编排主办机关署名，其余发文机关署名依次向下编排。

注：成文时间：一般右空四字编排。用阿拉伯数字将年、月、日标全，年份应标全称，月、日不编虚位（即１不编为001）

（5）附注：附注是需要说明的其他事项，如公文的发放范围、使用时注意的事项、联系人及联系方式等。公文如有附注，用三号仿宋体字，居左空2字加圆括号标识在成文时间下一行。

（三）版记：

1、主题词：四号黑体字。

2、抄送机关：一般用四号仿宋体字，左右各空一字编排。“抄送”二字后加全角冒号和抄送机关名称，回行时与冒号后的首字对齐，最后一个抄送机关名称后标句号。

3、印发机关和印发时间：

印发机关和印发日期一般用四号仿宋体字，印发机关左空一字，印发日期右空一字，用阿拉伯数字将年、月、日标

全，年份应标全称，月、日不编虚位（即1不编为01），后加“印发”二字。

（四）页码:

一般位于版心外。用4号半角宋体阿拉伯数字编排在版心下边缘之下，数字左右各放一条一字线，一字线距版心下边缘７mm。单页码居右空一字，双页码左空一字。公文的版记页前有空白页的，空白页和版记页均不编排页码。公文的附件与正文一起装订时，页码应该连续编排。

（五）A4纸型的表格横排：

页码位置与公文其他页码保持一致，单页码表头在订口一边，双页码表头在切口一边。