医疗质控检查季度分析

医疗质控检查季度分析（精选10篇）

1.医疗质控检查季度分析篇一

2013年二季度护理质控检查存在问题汇总

一．存在问题

1.护士长管理：护士长当天未及时调整黑板上分管病人的护士名单。

2.病房管理：病房环境乱；各种登记本护士长签字不全；紫外线登记本监测记录有漏项；个别病区冰箱内有多只抽有肝素盐水注射器，未注明日期时间及药名，个别冰箱内胰岛素有过期；利器盒日期及时间不全，或过期使用；考核护士六部洗手法有漏项或不规范，洗手的时刻掌握不好。

3.护理安全管理：个别病区少数患者未佩戴腕带，静脉管路标识不全或已超过3天；个别病区提前溶药；个别病区输液底单提前扔掉，核对制度执行落实欠佳；护理巡视单护士有提前签字现象；患者转科登记表有漏项。

4.优质护理服务：提问责任护士，病情观察要点不够全面，心理护理及延伸性护理内容少；提问责任护士工作内容（病情观察、基础护理、治疗、康复、健康指导），回答有漏项；提问技术操作并发症及应急处理措施，回答欠佳。二．整改措施

1.根据上述存在问题，与病区护士长沟通，及时纠正。

2.针对不达标项，向外

一、外

二、消化、高压氧病区发放不合格项通知。

3.指导相关科室作出不合格项原因分析及纠正措施，并复查纠正措施落实效果。

4.护理部组织全院护士长培训，从护士长质量管理手册的书写方法、护理记录规范化书写、延伸性护理介绍、分级护理制度、落实优质护理服务持续改进等方面5位护士长做了专题小讲座，统一思想认识，以利于今后护理工作的开展。

护理质控组

2013年6月28日

2.医疗质控检查季度分析篇二

第二季度护理部对全院各护理单元分别进行了护理质量大检查、优质护理、中医特色护理专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析如下：

存在的问题

一、整体护理：

1.有康复训练措施，但落实不到位。2.健康教育宣教未落实，只体现在文字中。3.个别病人不熟悉所用药物的作用及不良反应。

4、个别护士对病人的八知道不熟悉。

5、三短七洁不到位。

二、病区管理：

1、个别护士不按要求着装。

2、病房走廊有长明灯现象。

3、科室质控不到位。4.医嘱查对记录不及时。5.床单更换不及时。

6、病室内陪护人员多，走廊闲散人员多.7、床头卡不全，新入院病人仍然挂上一个病人的床头卡。

8、个别输液巡回卡未挂，加药无时间无签名。

三、基础护理：

1、病人三短七洁不到位，如病人指甲长，床不整。

2、床单位不整，枕头摆放不整齐。

3、晨晚间护理不到位。

四、护理表格：

1、体温单有漏项。

2、医嘱签字不及时或漏签。

3、护理记录中医特色不突出。

4、护理记录单记录不完整。

5、患者出院时间有未记录现象。

五、消毒隔离：

1、皮肤消毒剂开瓶日期未注明。

2、紫外线灯管上有灰尘。

3、治疗台上放水杯。

4、湿化瓶未按要求消毒。

5、止血带未一人一带一消。

六、急救物品药品：

1、个别护士对急救药品的作用不熟悉。

2、急救药品一周一查坚持的不好。

分析存在问题的原因

1、护士长管理不到位，责任不明确，特别是病房管理上对护士责任不明确，查房不到位。

2、护理人员少老少参差不齐，病员多、负荷重、基础护理不到位。

3、不严格执行各种护理操作规程，自动简化过程。

4、对于每次出现的问题护士长不能很好地组织科室做好自检自查工作，惰性大。

5、各种与护理安全相关的制度学习，落实不到位。整改措施

1、各科护士长对本季度护理质控总结出现的问题，要引起重视，立即整改。

2、加强护士素质教育，鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平。

3、在病员多、护士少负荷重的情况下，护士长要加强管理，对本科室人员的业务素质加强培训，以强带弱，合理分工。

4、护士长自检自查要到位，各班职责要明确。

5、各科室对于各项操作常规要严格培训，认真考核，不要简化程序。

6、对于上述问题护理部将加大管理力度，将本季度存在问题作为抽查的重点。

医院护理质量控制小组

3.医疗质控检查季度分析篇三

一、1、毒麻药品交接记录不规范。

2、个别科室绩效工资分配无奖惩细则，搞平均主义。

二、原因分析：

1、未统一发放新的毒麻药品交接本。

2、护士长工作力度不够，怕得罪人，也怕麻烦，不愿进行量化考核。

三、整改措施：

1、护理部负责设计、发放统一的毒麻药品交接本。

2、召开护士长会议，动员护士长解放思想，加大管理和考核力度，对责任明确的护理差错进行兑现；效益工资发放向工作难度大、付出多的班次倾斜，调动护士的工作积极性。

2012年第二季度护理质控分析报告

一、存在的问题：

1、个别护士字迹潦草，出入量未记到体温单上。

2、个别科室入院宣教、服药指导不到位。

3、备用药品有过期现象。

4、雾化管消毒不规范。

5、护理记录单页码不标。

6、入院、出院、健康教育实施表、护理记录单不填。

7、发热无复测体温记录。

8、呼叫护士到位不及时。

三、原因分析：

1、个别护士自律性差，护理记录不够细致。未严格执行各项护理制度及护理文件书写规范。

2、质控人员、护士长管理力度不够，未很好的起到督导作用。

3、个别护士缺乏工作主动性。

4、护理人员业务能力参差不齐，工作缺乏责任心。

四、整改措施：

1、落实规章制度建立监督机制，各科护理人员认真学习护理各项规章制度及护理文件书写要求。

2、护士长每天督查工作。对检查中出现的问题组织全体护士认真分析、讨论。

护理部

2012.4.12012年第一季度护理质控分析报告

一、存在的问题：

1、部分科室优质服务示范工程开展的不够深入。

2、个别科室的护士长，对出院病人没有亲自进行满意度调查，回访工作做得也不到位。

3、个别护士不按要求着装，配药不戴口罩。

4、床头卡不全，分级护理标示不清。

5、床单位不整，未随脏随换。

6、责任护士对病人8知道未完全掌握。

7、体温单有漏项、涂改。

8、厕所有异味。

二、原因分析：

1、护士长忙于具体的护理工作，宣传意识不够，没有及时督办，查房不到位。

2、个别护士操作不规范，不严格执行各项操作规程。

3、对于每次出现的错误护士长不能及时的纠正，惰性大。

三、整改措施：

1、组织护士长相互观摩学习，取长补短，提高工作效率。

2、对护士进行职业素质教育，规范护理操作；加大巡查考核力度，规范护士行为。

3、护士长自查自纠要到位，个班职责要明确。

4、对上述问题护理部将加大管理力度，将本季度的问题做为抽查的重点。

护理部

4.2014第一季度护理质控总结篇四

为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。检查结果如下：

一、工作亮点

1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。

2、护士个人技术档案全面,系统化管理。

3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。

4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。

5、抢救药品标识醒目、明确。

二、存在问题

1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。

2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。

3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。

4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。

5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。

6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面；个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。

7、重点科室：血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间；供应室待消毒的无菌包落地；导管室护士对紧急情况应急预案掌握不全面；手术室病理交接记录不完善。

三、整改措施

1、护理部质控委员会对存在问题及时通知各临床科室，要求按要求进行原因分析并整改，进行持续改进记录。追踪检查中再次发现此类问题与护士长绩效挂钩。

2、护士长需加强护士的培训及考核，加大检查力度，完善奖惩机制。

3、科室要集中护理人员重新学习“危急值”、“应急预案”等相关内容，树立风险防范措施，确保护理安全。

4、科室组织护理人员重新学习护理文书书写规范，要求护理人员认真书写各项记录，护士长进行监督检查。

5、护理人员要加强责任心，认真落实护理安全措施，护士长要加强跟踪检查力度。

6、护士长合理进行人员安排，责任护士要做好病人的各项护理工作，将责任制整体护理落实到实处。

7、护理人员认真学习优质护理服务工作相关内容，领会优质护理服务工作精神，恰当应用于临床护理工作中。

护理部

5.第一季度医疗安全分析汇总篇五

本季度工作任务较重，既要完成了病人的日常CT检查工作，同时还完成新CT机的机房改造、安装及培训、旧CT机的搬迁等工作，同事们加班加点，虽然很忙但在接诊、检查、照相及报告的发放等医疗方面未出现差错、事故，科室的人员、财、物及水、电设施未出现安全问题。

存在的隐患：

1、意识不清患者坠床问题

2、过敏性休克的急

救问题

预防措施：1）加强工作人员安全意识培训

2）对于不能配合的病人，必须在检查前要求临床医生使用镇静剂，待病人安静后方可进行

CT检查

3）必须由1-3个家属陪同，并向病人家属交代清楚。

6.医疗质控检查季度分析篇六

分析评议报告

一、医疗质量管理

（一）基本情况：为进一步贯彻落实国家卫计委颁布的《医疗质量管理办法》，全面加强医疗质量管理，保障医疗安全，结合千分制考核，我院对医疗安全和质量督导检查每月一次，各科室通力合作，对十八项医疗核心制度的落实情况、危急值处理、医院感染控制、输血安全管理、临床路径和单病种管理、手术分级和手术安全核查、疑难病例讨论以及医疗不良事件上报等方面进行了系统、详实的检查和督导，并由各职能科室书面总结了检查督导的情况，有考核扣分细则，有督导记录。并现场开科室反馈会，指出了日常医疗活动的风险点，并再次强调落实十八项核心制度安全目标，逐步完善和加强医疗全程的规范化、信息化监管，特别强调科室主任带头做好科级质控的重要性，培育全院、全员、全面、全程“四全”的全面质量管理文化，构建系统、有效的院科两级质量管理体系。

医疗安全和质量管理是医院管理的重中之重。我院将结合检查中发现的问题进行针对性整改，完善各项医疗制度和流程，保证医疗的连续性和系统性，用持续改进的方法，加强医疗质量管理，努力构建平安医院。

（二）存在问题：

1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。存在24小时值班，值班时间在外面吃饭的现象，存在安全隐患。

2、急诊科及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。

3、疑难危重病例讨论制度落实情况：基本上全院各科都没有开展规范的疑难危重病例讨论，只是在记录本上写出来的讨论记录，全科管理上没有形成一体化。

4、质控记录：基本上全院各科都没有开科室质控会议，有的只是写的质控记录记录，内容也无实际意义。

5、科主任大查房：科内主任大查房流于形式，记录多，查的少，不规范。有些科室大查房记录中无中医内容，如妇产科等

6、医技科室主要存在问题：

一、科内质量评价缺失，二、集中阅片制度执行不力，三、有时值班，有串岗脱岗现象，核心制度执行不力，四、手术室术前随访制度执行不严，手术查对制度执行不力，功能科报告发放不及时，有报告单与临床诊断不符情况。

（三）整改意见： 1.各科室均要按照十八项医疗核心制度要求，按照我院新的医疗核心制度考核表，及新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。

2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗。急诊科急会诊在病房值班的医师要求10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。

3.疑难危重病例讨论制度要严格规范落实，科室质控会议必须一月一次，实打实的召开；科主任大查房要严格实施，确保三日明确诊断，七日见疗效。

4.各医技科室报告要及时发放，急诊检查要及时做，并及时出报告，对有疑问的诊断要及时报告科主任和临床医生，做最佳处理。

二、病历质量管理

2018年第一季度运行、归档病历质量检查通报

质控科对2018年1-3月运行病历有重点的进行了抽查及督导检查，并且对各临床科室病历书写按《病历书写基本规范》的要求进行了考核，同时对归档病历进行了全面的质量控制检查，现就存在问题通报如下：

一、运行病历存在的问题

1、病历书写过程中的个别医师未按时限要求完成病历书写，且对患者病史了解不仔细，加上复制粘贴后未认真修改，致使运行病历低级错误不断，如主诉和第一诊断不符、诊断和辅助检查报告单不符、病历内记录的实验室检查结果和实际报告单不符、病历内患者信息不一致，更有甚者病程记录提前几天完成书写。

2、根据“千分制”考核督导检查指出病历中存在的问题，开展了专项整改，在内网发了整改通知及规范要求，但在实际工作中收效甚微，主要表现如下：对《甘肃省医院手术分级管理规范》的要求不学习，对日常工作中手术分级标注不准确，相对应书写的术前讨论记录和术前小结不对等，或术前讨论记录和术前小结缺失；上级医师查房记录不规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。

未能体现上级医师查房时对病情诊断、病史补充、鉴别诊断、用药分析、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录；更有甚者个别医师在病历书写过程中每一次病程记录都书写一个标题，XXX副主任医师代住院医师查房记录，且住院医师、主治医师、副主任医师查房记录书写内容类同，和规范要求相差很远。

二、归档病历存在的问题

1、病历延迟归档现象依然存在。

2、病历首页填写不规范，如个人信息填写不完整，签字空缺等。

3、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历较多；病历内低级错误依然存在，如主诉和诊断不一致，中医诊断的证型和辩证结果不一致，标点符号缺失，断句错误，错别字等。

4、上级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。

5、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现出血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。

6、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。

7、科室病历书写者未认真按患者病情书写病历，科室质控小组对出科病历未进行有效质控，科主任签字通过，致使不合格病历及丙级病历出科，科室病历质控失职。

整改措施：

1、科室要加强每一位医务人员职业道德思想教育，认真履责，依法依规完成医疗各个环节的工作。

2、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

3、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科。

4、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。

5、质控科将在每月考核时从严要求，从大处着眼，细节着手，加大考核力度，同时一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。

三、护理质量分析

2018年第一季度护理质控分析报告

1月-2月护理部对全院各护理单元进行护理质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析如下：

一、存在共性问题

1.病区管理：各病区都存在晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人整理、尤其危重病人床上床下物品多、床头柜上物品多。健康教育、安全教育不到位，有患者物品丢失现象，有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，清洁不及时，优质护理服务只在记录上没有具体实施。个别护士不按要求着装。病房走廊有长明灯现象。个别病区护士站物品过多、管理混乱。

2.基础护理：各病区部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距，护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，危重病人护理不到位，病人“三短七洁”不到位，有些实际吸氧流量与医嘱不符。部分科室床头卡缺失，输液查对不到位。个别科室晨间护理未执行。3．护理文书：每科室随机抽查在架病历10份，2月份归档病历10份，全院共200份。存在问题：体温单绘制不规范，有的有涂改、有的诊断不清楚、有的无体重、舌苔、脉象，有的住院期间无一次血压，有的体温单无出院时间，有的把出院写成入院；一级护理记录单填写不规范，白班和夜班无区别、记录时间、内容不真实；健康教育单填写不规范、普遍无心理指导；危重病人护理记录单记录不规范、无白班、夜班小结、无24小时小结、无特护记录结束后总结；记录内容不全。医嘱单书写不规范、有的医嘱单无页码、有的皮试无名称、有的药物在用无药物皮试结果、有的无签名、有的时间不规范。有的病历排列顺序不规范。

4．消毒隔离和职业暴露：治疗室、治疗车清洁不及时，物品放臵过多，消毒剂开瓶日期未注明，紫外线灯管上有灰尘，湿化瓶未按要求消毒。职业防护自我保护意识差，对传染病的防护知识缺乏，七步洗手法执行不到位。

二、存在个性问题

1．内二科危重病人管理不到位、工作流程不规范、各班职责不明确，无床头输液卡。

2．门诊注射室工作职责不明确、输液室管理不到位、工作主动性差、和急诊科配合不到位、有些护士护理操作技术不熟练、急诊急救知识缺乏、有推诿病人现象。

3．手术室对手术患者病情不了解、手术器械清洗、管理不到位、人员按排不合理、手术操作流程不规范。

三、整改措施

各科护士长对本季度护理质控总结出现的问题，要引起重视，立即整改。加强护士素质教育，鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平。在病员多、护士少负荷重的情况下，护士长要加强管理，对本科室人员的业务素质加强培训，以强带弱，合理分工。护士长自检自查要到位，各班职责要明确。各科室对于各项操作常规要严格执行，不要简化程序。对于上述问题护理部将加大管理力度，将本季度存在问题作为抽查的重点。

四、临床药学室

为了切实加强处方管理，建立和完善医院处方点评制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》（卫生部令53号）《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定、规范的要求，结合我单位的具体情况，由药剂科、医务科、质控科、临床药学室等共同组织实施，每月抽取100张，病区用药医嘱以患者住院病历为依据，每月常规抽取40份病历，对问题较多的科室或医师重点进行抽查3-5份，1月、2月有如下需要整改的内容。

一、处方使用情况：

1、门诊西药房处方存在的问题： 1）电子处方临床诊断未填写。2）处方诊断书写不规范。

3）药房对医师处方审核不严格，不能及时和临床医师沟通解决不该出现的问题，同时药剂、核对人员签字不符合要求，只签姓，不签全名，还有未签名的处方。

4）门诊西药房处方签字不全，发药处方剂量不明确。

2、院部西药房处方

1）电子处方临床诊断未填写。

2）处方诊断书写不规范，大部分未填写诊断。3）药房对医师处方审核不严格，不能及时和临床医师沟通解决不该出现的问题，同时药剂、核对人员签字不符合要求，只签姓，不签全名，还有未签名的处方。

4）中药房调剂人员、符核、发药人员签字字迹潦草不规范，住院病人中药处方很大一部分，没有诊断、医生签字潦草不明确，药房发药人员签字不全。

二、药占比：

1、一月份药占比：

全院平均药占比本月控制西药在28.97%，已达到医院规定的标准，不达标的内二科为37.54%，内四科为38.95%，已通知本科室注意整改。

2、二月份药占比：

全院药占比本月控制西药在30.83%，已达到医院规定的标准，不达标的内二科为38.25%，内四科为40.86%，已通知本科室注意整改。

三、工作存在的问题：

1、一月份情况：

1）内三科：存在不合理用药情况，病例号为2018001255的患者，胰岛素与氯化钾合用在能量合剂同瓶滴注，患者2018001348速尿加入丹红注射液，2018001633患者，七叶皂苷、丹参、地米加入能量同瓶滴注，本次考核共处罚-6分，最后得分94分。2）妇科：院部患者病例未发现问题。3）内二科：患者2018001653，醒脑静、血塞通同一天使用；患者2018001652醒脑静、血塞通同一天使用；患者2008001635生脉、醒脑静同时使用，患者2018001650丹参、醒脑静同天使用。共扣分-4分，最后得分96分，此类重复用药现象，建议整改。

4）内四科：中药注射剂加入胰岛素，扣-2分，最后得分98分。5）内一科：2018001685患者，醒脑静、七叶皂苷、炎琥宁同一天使用。2018001476有联合用药不适宜现象共扣-4，最后得分96分。6）儿科：用药液体量大，使用中药注射剂两组与抗生素等，有的患儿，一天输液达到5次，普遍存在，扣分-2分，督导建议科主任组织本科室人员整改纠正。7）骨一科：检查未发现问题。

8）骨二科：脊柱炎患者，有使用激素现象，腰椎间盘突出患者2017011016使用丹参、黄芪、七叶皂苷三种中药注射剂，扣-2分，最后得分98分。

9）内五科：2018000267患者使用丹参、丹红、喜炎平、血塞通超规范使用治疗慢阻肺，扣-2分;201800712患者冠心病一天使用炎琥宁加胰岛素，清开灵加胰岛素扣-2分，2018000723患者使用丹参、炎琥宁两种中药注射液治疗慢阻肺扣-2 总共扣-6分，最后得分94分。

2、二月份情况：

1）内三科：存在不合理用药情况，病例号为2018001701的患者,重复用药，患者2018001539用药与诊断不符，2018001601患者重复用药，2018001774诊断与用药不符，本次考核共处罚-6分，最后得分94分。

2）骨2科，2018001844，重复用药扣-2分； 3）骨1科，2018002023用药与诊断不符扣-2；

4）外科，2018002166,u扣-2,2018001627诊断与用药不符，扣-2,2018002130诊断与用药不符，扣-2，最后得分94分。5）妇科：院部患者病例未发现问题。

6）内二科：患者2018002337，诊断与用药不符；患者2018002298诊断与用药不符；患者2008002123激素用药不适应，共扣分-4分，最后得分96分。

7）内四科：2018002322，2018002033共扣-4分，最后得分96分。8）内五科：2018001932，用药不适应，诊断不符合扣-4,2018001865重复用药扣-2,2018002057用药不适应，共扣分-6，最后得分94分。9）内一科：2018002170用药混合不适应扣-2,2018001894用药配伍不合适扣-2,2018001957诊断与用药不符，共扣分-6，最后得分94分。

10）儿科：2018002287,2018002330，用药液体量大，使用中药注射剂两组与抗生素等，一天输液达到5次，普遍存在，扣分-4分，最后得分96分。

小结：针对医院病例当中不规范使用药物现象，考核发现之后通知科主任组织本科室医护人员学习并整改，药占比不达标的内二科、内四科两个科室，和科室主任衔接，积极配合医院整改，力求药占比达到医院规定的标准。院部处方签字不全，处方诊断空缺项，通过内网通知各科室处方要书写完整，中药注射剂使用诊断一定要明确，严格纳入考核标准，定期和科室主任沟通，规范管理我院临床药物使用，力争业务水平上到新的高度，在下月考核当中如果再出现类似现象通知科室，处罚科室到个人。今年第一季度考核总结之后，严格执行用药规范，纳入各项考核指标，严格按照医疗机构千分制标准管控我院合理用药。

临床药学室

五、中医医院院内感染检测通报

2月份院感科对全院各科室进行院感质量控制督查，按照《消毒隔离技术规范》，科室对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测等管理工作均能达到院感质量安全标准，但还存在不足之处，现将重点督查内容存在问题反馈如下：

一、存在共性问题

1、消毒、灭菌、监测：部分医务人员缺乏无菌观念，执行消毒灭菌隔离技术和无菌技术不严格，缺乏风险意识，对消毒灭菌的依存性差，存在医院感染的安全隐患。

1）治疗室止血带普遍性配备少，清洗消毒不及时； 2）换药室镊子+罐、棉球缸没按要求每周高压灭菌2次，只是更换消毒液和棉球；

3）科室对配制的84液浓度普遍性监测不合格，主要没按浓度计量配制；

4）科室治疗室物体表面擦拭消毒不彻底，部分物体表面没按规定每天擦拭消毒；

5）科室紫外线灯管强度没按月监测，监测结果不正确；

2、院感培训：各病区对控制感染培训意识不强，病区虽然有培训记录，但是培训学习的不到位，需要监控的内容不全面，极易出现安全隐患。

3、手卫生方面：科室人员在进行无菌操作前没有形成习惯性洗手，对手卫生不重视，科室没对手卫生进行督查，存在交叉感染危险。

4、院感病例上报：2月份共上报3例院感病例，儿科2例、妇产科1例，3例经治疗痊愈。其它科室没上报院感病例。

二、存在个性问题

1）口腔科物品浸泡液戊二醛浓度监测次数不够，影响物品消毒灭菌效果；

2）手术室部分无菌包内无化学灭菌监测卡，包外未使用标准卡，产房无菌包到期日期填写不齐全；

3）内3科、骨1科、外科紫外线消毒累计时间记录超过700小时，超时限使用紫外线灯管影响消毒效果；

4）门诊换药室生理盐水开启后未注明开启日期、时间、用途，瓶口插16号针头和外界相通，无菌观念差。碘伏消毒液使用日期过期；

5）骨1科、外科、儿科、内1科医疗废物分类不清，感染性废物中混有生活垃圾。内2科感染性废物桶、锐器盒使用后未及时及时合盖，容器清洗消毒不及时。

三、整改措施：

1、无菌安全：要求对科室治疗室包括重点科室加强消毒管理

1）止血带应达到一人一带，用后随时消毒。湿化瓶用后及时清洗消毒，有消毒标签，长期使用每周更换瓶一次，有消毒标签。

2）基础治疗盘内外清洁，无菌镊子、持物钳+罐、棉球缸要求每周高压灭菌2次，同时更换浸泡液和棉球。

3）要求每天对物体表面进行84液消毒，并对浓度每天进行检测，留有记录.4）对使用戊二醛进行物品灭菌的科室如手术室、骨1科、外科、口腔科、妇产科、胃镜室按器械使用频率及时更换戊二醛消毒液，并对戊二醛消毒液浓度进行监测，留有记录。

5）无菌包外贴有灭菌标签，内有化学指示卡，无菌包包装规范，无破损，无过期物品，器械确保高压灭菌。

6）治疗车上下清洁，用品放臵整齐、有序、进入病室的治疗车应配有快速手消毒液。

7）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放臵时间超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。碘伏消毒液小包装瓶使用不得超过7天。

8）所有器械都要先清洗、消毒、然后灭菌。对疑似或者传染病患者用过的物品、器械应先消毒然后清洗灭菌。

9）臵于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，贮槽密闭，不能过期，标签填写齐全，最好使用小包装。

10）治疗室紫外线消毒每天两次，特别是病房的紫外线消毒不能因为病房病人多不方便就不消毒，每个病房至少一周保证消毒一次，并且有记录。

11）对紫外线灯管一月检测一次，一周消毒一次、检测后有记录。

紫外线灯管累计消毒时间达到700个小时时失效，必须更换灯管，以免影响消毒效果。

各科室对紫外线灯管监测方法不正确，应该是垂直距离灯管1米中心，开灯5分钟，放监测卡1分钟记录监测结果。

2、院感培训，院感病例上报 1）科室应利用晨会时间加强感染控制知识培训，加强手卫生培训，增强医务人员的无菌观念，对手卫生进行督查，防止交叉感染发生。

2）科室发生院感病例，要及时上报，不能延报、漏报、或者不报。

3、医疗废物处臵

加强医疗废物规范管理，按照医疗废物分类目录及处臵流程，认真落实医疗废物的收集、分类、运送、暂存、上交、记录。医疗垃圾不能和生活垃圾分类不清，注射器、输液器针头分离放臵规范，暂存点随时进行清洗消毒，容器清洗干净，盖子盖严，严禁乱放，种类记录齐全，科室应随时进行督查管理。

四、整改意见：

对上述存在问题，有则改之、无则加勉。对存在问题及时整改，每季度上交整改报告。认真开展医院感染相关知识、手卫生培训，增强无菌观念，预防医院感染发生，杜绝同样问题再次出现，提高我院预防控制医院感染水平。

六、公共卫生管理通报

为了提高我院公共卫生管理工作，确保公共卫生医疗质量安全，公卫科根据我院安排，于第一季度对全院各科室进行了重点的公共卫生工作业务督查。主要内容有：传染病报告、医院HS系统录入、食源性疾病筛查和上报、慢性病监测、筛查与上报、死亡病人上报，计划免疫、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、唐氏筛查、孕产妇实名登记、孕产妇产前服务信息登记、放环、女扎。通过现场查看各种工作开展资料及实地考核评分，现将各科室工作中存在问题及整改意见反馈如下：

一、各科室存在的共性问题

1、门诊HIS系统：医生门诊录入日志疾病代码不正确，存在中医诊断如：腰痛病，妊娠疾病类，妇科病，腰痛病，外伤，经络证类，骨折病类，脱位病等诊断，HIS系统报不上去，导致上报率太低。

2、门诊日志项目设置不全，缺“有效证件号”项，出入院登记表项目设置不全，缺“入院诊断”“出院诊断”项，门诊日志出入院登记表填写使用不规范，门诊日志中现住址未填写，门诊日志和出入院登记表中诊断病名不规范，出现“腹泻”症状作为诊断病名。

3、传染病报告卡填写不完整，个别科室在初次报告上不打勾，病因分类，人群分类不一致，还有不填工作单位或学校名称，有的不填电话号码或电话号码错误，甚至不填写身份证号码或身份证号码错误。

4、各科室都存在漏报传染病现象。

5、死因监测系统死亡医学证明书的填写不够规范，原因是死因链的推断，根本死因及编码填写不够完整、准确。上报的死亡病例太少。

6、慢性病监测：如高血压、糖尿病的病人门诊登记信息不够完整，地址、电话号码不够详细。

7、各病区对传染病培训意识不强，病区无培训记录，无培训课件。对传染病知识、传染病报告卡的填写、传染病防治法的培训不到位。

二、存在个性问题

1、食源性疾病病例上报太少，主要是内科和儿科主管大夫填报不及时，填报信息记录不全，有的少电话，不写食物名称，登记地址不够完善，农村病人没有登记具体村子、门牌号码，城市没有登记所在小区、门牌号码。上报不够及时，出现漏报，迟报，不报现象；

2、二月份内五科门诊录入四例传染病：湿疹样水痘2例、急性脑膜脑炎2例，门诊录入一例传染病：湿疹样水痘1例，都未报传染病卡；

3、妇产科医生对孕产妇产前服务信息登记数量太少，登记记录不全，登记姓名、年龄、地址、身份证、手机号码错误或者不登记，门诊录入时孕产妇的家庭住址不够详细，致使我院孕产妇产前服务信息工作致后。

三、整改措施

1、进一步落实整改门诊日志，出入院登记表中出现的缺项、填写不全、不规范现象，规范填写疾病诊断；

2、加强传染病报告管理培训，进一步提高传染病报告质量；

3、加强院内慢性病工作的培训，进一步提高就诊病例信息报告的完整性和死亡病例报告的规范性。继续做好慢性病人群就诊信息的筛查，上报工作；

4、加大对院内死因监测上报工作，规范死亡医学证明书的填写，完善相关工作资料；

5、传染病报告卡资料一定要填写完整，准确，防止传染病的瞒报、漏报、谎报、错报的现象发生；

6、要求妇产科医生对来我院产查的孕产妇信息登记齐全、资料准确，方便村医跟踪管理，农村孕妇的家庭地址填写一定要具体到镇、村，城镇一定要具体到小区、楼层、门牌号码；

7、要求内科和儿科医务人员按时上报食源性疾病病例，不能出现迟报，漏报，不报现象，提高病例上报及时性。

通过本次对全院医疗公共卫生工作的督导，希望各住院科室及门诊对以上存在的问题，要认真进行自查，提高工作责任心，及时整改，杜绝同样问题再次出现，希望大家积极配合，把我院公共卫生工作、妇幼卫生工作做好。

七、科教工作

（一）、基本情况

通过近几个月的科教科基本考核工作，可见我可所推行得科教记录、“三基”培训、实习带教、业务学习及学术参与情况等五个方面都取得了不同程度的进步。全员学业务，钻业务，能积极参与到在各项医学法律法规的为基本约束框架内开展并实施每一项工作，保证临床工作的稳定性及承担各项医院相关社会职能的连续性上来。九项基本法律法规的学习方面，临床各科室、相关辅助科室的“三基”训练及中医药基础理论、基本知识、基本技能、经典传承等方面都基本走上了可操作、可监控、可考核的轨道上来。

（二）、存在的问题

在本次考核的过程中可见，目前存在的问题有以下几个方面：

1、科教科相关学习资料设备需要进一步完善；

2、医院学科发展还很不平衡，总体上内科系统发展较好，住院患者人数及质量较满意，医院接受了甘肃医学院、平凉职业技术学院、定西师专、甘肃省中医学校、西安海棠学院及部分自联实习生，实习生在学习的过程中也为医院的建设付出了辛劳，但是，由于学科建设不尽完善，业务开展广度及深度没有进一步加强，给予实习生的教学工作不尽完善，部分实习生思想稳定性较差，有不愿积极参与转科实习者、有转科之后因为科室病人少、带教老师不能正确处理带教关系者；

3、科室内学习氛围还不够浓厚，每一个科室大致都由不同的学科组成，高、中、低年资医生分布协作不够合理，传帮接带工作还不够完善。在学科发展的过程中，同一学科之间、不同学科之间的交流、学习习惯没有形成；4.通过本季度的几次学术活动及考核讲座情况观察，全员参与学术活动的积极性还不高，还有部分科室负责人从思想上认识上存在局限性。

（三）、改进办法

在今后的工作中我们拟进行一些改进：

1.进一步加强科教科量化考核的力度，从科内学习有记录、“三基培训”有行动、科间轮转有程序、科内业务有计划、学术活动共参与等五个方面积极考核，强化自觉学习，共同学习、相互学习的意识；

2.尽快完善带教老师资格认定，从学科建设、病员管理、医疗文书书写、门诊人次、临床技能及理论全面性等方面入手，对于不同学校来源的实习生进行有区别的、合理化的分配，使实习医生从科间轮转逐步转变为带教老师之间的轮转及科间、带教老师之间轮转相结合多种轮转形式的合理化轮转形式，保障实习工作的连续性、实习学生思想的稳定性，使他们学有所得，使带教老师带有所成。这样可以规避老师没病人，学生打游戏及老师想带教没有学生跟的被动局面。

3.拓展科内教学制度，穿插以循环式、不间断的方式进行法律法规学习，以“三基”学习为统领，使大家的各项工作都能在合法、合规的程序下运行，保障临床工作及医院服务社会的积极性、社会公益性质，逐步引导医院的各项业务工作进入系统化，程序化的轨道上来。

7.2011医疗质控总结篇七

（2011）

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。

二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更 1

为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内

二、普外、骨

一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。

经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查验收工作中，取得了予期的效果。

在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用

药达到了有效的改进与完善。

四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：

1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。

2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。

3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。

4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。

5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。

6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。

7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。

8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。

质控科

8.医疗质控检查季度分析篇八

综合各科室的医疗质量问题，总结如下：

一、存在问题：

（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。

（二）抗菌药物的应用不合理。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

（四）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

二、整改措施：

（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

（四）根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员

9.2017年医疗质控总结(最新) 篇九

在本年度为保证我院医疗质量与医疗安全，提高医疗水平，顺利通过“二级乙等综合医院评审”，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，质控办紧紧围绕医院工作重点和目标，认真落实医院各项要求，在巩固上一年度“二级乙等综合医院”创建成果的基础上，认真做好各项工作与安排，持续改进各项工作，积极做好评审迎检工作，现将2017年工作总结如下:

一、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、为适应我院快速发展的需要，完善医院管理机制，加强医院管理，增强医院执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，按照医院领导要求，制定了医院职能科室的制度及考核方案。

2、根据医院质量考评方案，各职能科室参照四川省人民医院出版的《医院质量评价体系与考核标准》和结合医院实际修订考核细则，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性，保证医疗质量、安全落实到医院工作的每一个环节。

3、根据医院医疗质量考评方案每月收集、汇总医院医疗质量考核情况，将考核结果上报至医院办公室，根据考核情况写全院医疗质量汇总分析并将奖惩结果通报全院。

4、按照医院2017年年初制定的法律法规教育培训计划，质控办在医院会议室就我院目前的质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理的因素、提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策和质量控制PDCA循环步骤进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内质控工作。

二、落实专项检查

1、根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，每月同医教科、护理部、药剂科一起随机抽取每月80份终末病历对其合理用药进行了检查与讨论，从适应症不适宜、选药不适宜、剂型或给药途径不宜、用法用量不合理、联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌或者不良相互作用、中药或中成药未按辩证施治、书写不规范处方、无适应症用药、无理由开具高价药物、无理由超说明书用药等方面检查了药物使用的合理性，并提出了合理用药的意见和建议，对未使用抗菌药物的病历填写《处方点评个案反馈表》，使用了抗菌药物的病历重点检查了抗菌药物使用的合理性。

2、把控重点部门，加强环节管理，根据不断更新的法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施，加强转诊、转科的交接管理。制定合理并科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。

3、核心制度常抓不懈，切实提高病历内涵，制定了《住院病历质量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同时对围手术期管理、三级医师查房、会诊、临床检验“危急值”报告制度、医疗安全不良事件等核心制度和病历中的医患沟通记录、签字字迹、出院记录、入院记录、首次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历和门诊病历等内容进行了多次专项检查。

4、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《最新病历书写基本规范解读》和《病历书写基本规范（试行）实施细则》，加强了对病历质量的检查工作：一是加强对运行病历每周1次的实时监控：如病历打印签字及时性、入院记录、首次病程录、手术记录及同意书等的完成签字及时性、住院超过30天病历等病历，以及运行病历中检查结果异常的分析处理等。并将其结果报医院办公室给予处罚通报。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科随机抽查归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院，杜绝丙级病历发生。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。、加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习，广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《医疗风险防范及处理》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训。

三、积极准备，落实创建评审工作

1、按照《二级乙等综合医院评审实施细则》 “标准”进行了严格自查、打分，将自查报告、检查中存在的问题及时整改，认真落实。

2、为加快医院信息化建设步伐，适应新形势对医院发展和建设的要求，医院今年申报了数字化医院评审，按照四川省卫生厅《关于开展数字化医院评审工作的通知》和医院要求，将标准要求分解、下发，具体到责任科室、责任人，层层落实，并协助病案信息科完成资料的收集、归档。

四、认真整改，全面提高医疗质量

2017年“二乙”评审后，对专家组提出的诸多问题进行了汇总，拟定了关于《二乙等综合医院评审反馈存在的问题整改方案》，对需立即整改到位的问题、需医院投入解决的问题、需逐步解决的问题、需持续改进的工作等明确规定了完成时限。根据整改计划，质控办分时间段进行了检查，能立即整改的问题各科室已立即整改，需逐步解决、持续改进的问题规定科室在限定期限内整改，需医院投入解决的问题已上报院领导。

在过去的一年里质控科的工作在大家的支持和协助下质控工作顺利进行，在以后的工作中我科将进一步从医疗质量与安全深度上推进质控工作的全面开展，对重点部门、关键环节、薄弱环节、终末质量进行实时医疗质量安全管控，对发现的问题缺、效果追踪，环节漏洞，终末质量管理积极监管整改，进一步巩固“二级乙等综合医院”的工作，层层推进，持续改进。