医疗质量管理考核表

医疗质量管理考核表（共11篇）（共11篇）

1.医疗质量管理考核表 篇一

医疗质量考核结果纳入绩效考核实施办法（讨论稿）

我院实行绩效考核已有2月，但仅把工作量指标纳入考核是不完善的。应把工作效率和工作质量纳入的考核结果纳入绩效分配。目前临床科室的临床工作效率和工作质量，根据考核结果，取得了一定的成绩。但还存在一些问题。主要表现在1、观察病人

2、医患沟通

3、术前讨论和会诊

4、尤其是病案书写、病历归档的及时性等。以上问题均是属于执行力问题。科室管理不到位，各级医师的职责执行不到位。前期采取了问题公示的方法，取得了一定效果，但逐渐发现仅靠此法不解决问题。近期多方征求意见尤其是一线医师的建议。完善绩效考核，实行奖惩制度。建议：

一、将每月医疗质量考核结果纳入绩效分配。比重工作量占70%，工作效率占10%，工作质量占20%。工作效率指标见附件一。

二、病历书写和归档的考核纳入单项奖惩。甲级病历：96分以上奖20元/份，95-86分奖10元/份；乙级病历：85-76分扣10元/份；丙级病历：扣200元。

三、科室质控人员管理责任和奖惩：科室的工作效率和质量控制考核结果与科主任的绩效挂钩；科室质控医师是兼职，每月满分奖300月，并与质量控制考核与病历考核结果挂钩。附件一：临床科室工作效率指标 1 病床使用率≥85％

2出院病人平均住院床日 ≤12天 3三日确诊率 ≥85％ 4入出院诊断符合率 ≥95％ 5手术前后诊断符合率 ≥95％ 6危重病人抢救成功率 ≥85％ 7无菌手术切口甲级愈合率 ≥ 97% 8医院感染漏报率 ≤0.5% 9传染病报告率100% 10医疗事故发生率0 11医疗纠纷投诉率（到医务部）≤90% 12责任医师及上级医师知晓率100% 13日查房2次知晓率100% 14医疗方案知晓率100% 15治愈好转率≥80% 附件二：临床科室医疗质量考核表（另发）。

2.医疗质量管理考核表 篇二

一、现行医疗机构绩效考核的现状分析

目前我国的医疗机构仍然采用的是传统的事业单位的年度考核办法, 没有按照不同的岗位和层次, 所有人员的考核标准是统一的, 考核的内容和标准界定不清, 缺乏系统和规范的量化指标。因此, 难以反映不同岗位、不同人员的职责和业绩能力。“重考核、轻管理”的这种方式使得考核结果只作为工资奖金发放的依据, 未将其运用于激励和工作改进当中, 致使绩效管理的精髓没有实现。主要表现在:

1. 沟通与反馈不能有效的结合

当前普遍存在的问题是“为考核而考核”, 导致考核前无沟通, 考核后无反馈。在绝大多数人甚至是高层管理人员的观念中, 考核的结果就是为了简单的奖金分配。考核结果不能反馈给员工, 甚至在奖金分配的结果中存在舞弊的因素。无反馈的考核使职工对组织意图的不了解, 职工不知道自身存在哪些方面的不足, 更不知道以后的改进或努力方向, 失去了绩效考核在开发人力资源方面的积极作用, 从而影响医院的执行力。

2. 执行过程存在偏差

考核工作成功与否执行是关键的所在。如果执行不到位或执行有偏差, 那么再好的方案也发挥不出应有的作用。在绩效考核的运行中, 一些部门领导由于认识上的因素, 一心想做老好人, 因此不愿意扣职工的考核分来得罪人;这里面有人情分的存在, 与自己关系密切的职工评分高、与自己有过节的评分低, 这也是普遍现象。而考核结果与职工的直接经济利益密切结合, 职工也就将考核与收入等同起来, 必然出现不正之风。因此出现科室全体人员得分都是良甚至都是优的现象也不足为奇。这些因素的存在使最终考核结果失去了客观性和公正性, 不能反映出职工的真正表现。

3. 考核指标设计不合理力度把握不一

考核标准的设计上, 没有区别对待不同岗位的人员都采用统一的评分标准, 领导和职员的考核标准一致, 导致真正在第一线工作的人员最后的努力程度没能真正的体现, 没有针对性的考核标准决定了考核必然没有科学性可言, 不能真正区别出业绩的好坏。这直接影响了这个机构的利益。

采用定性的评分表进行打分的方式进行考核, 考核结果受考评人主观性影响大, 缺乏客观性和公正性, 使考核成为医院与科室及职工之间公开的填表游戏。职能考核部门对各分管考核指标的检查力度有松有紧, 有的职能部门检查次数多、力度大, 标准掌握严, 有的职能部门检查次数少、扣分标准掌握松, 存在考核的差异性, 导致考核受主观因素影响较大。

二、完善医疗机构绩效考核的新办法

近几年, 随着医院科学化管理要求的提高, 以及新的管理理念的引进, 医院管理者对医院人力资源管理重要性的认识逐步增强。科学的绩效考核应该是从医院的经营目标出发, 用一套系统的、规范的程序和方法, 通过科学的评价, 发现职工的优势和劣势, 对职工进行有针对性的培训或教育, 进一步挖掘他们的潜力, 帮助职工成长, 切实调动职工的工作积极性, 使评价以及评价之后的人力资源管理有助于医院经营目标和职工个人发展目标的实现。

1. 建立绩效反馈机制

通过绩效考核, 科室领导对职工的工作能力、职工的优势和缺点都已有全面的认识。因此, 通过建立绩效沟通和反馈机制, 使科室领导能明明白白地把信息如实地反馈给职工本人, 使其对自身有更充分的认识, 为其指明下一步努力改进的方向, 从而帮助职工成长提高。使员工和机构达到双赢的目标。

2. 细化考核标准

考核要有据可依, 对职工的加分、减分都要有依据, 而不能凭主观记忆。因此, 有必要完善职能部门的检查制度, 确保收集到的信息尽可能完整、客观、科学, 以提高考核的准确度。考核标准之所以难以制定或者科学性不够, 原因在于对所在岗位的职工需要考核什么不清楚, 其根源在于没有进行工作分析, 工作职责不够明确。因此, 有必要进行工作分析。借助于外部人力资源管理专家的力量, 对医院所有岗位进行工作分析, 明确各岗位所需要具备的能力、素质、职责等。这些就是考核的标准。

3. 建立和完善配套的绩效管理政策

绩效考核不是人事科一个部门的事, 需要方方面面负有管理职责的人员共同参与。因此, 有必要加强考核组织机构建设, 明确从上到下各级机构的职责, 这是绩效考核成败与否的组织保障。建立和完善如职务聘任、晋升、培训、推优评先等制度, 并与绩效考核挂钩, 使考核结果成为职称聘任、职务晋升、培训、人才开发的依据, 而不是单纯为了分配。这样一方面可以有效发挥绩效考核的作用, 另一方面能充分调动职工的积极性。

三、对国内医疗机构人力资源管理的重要意义

绩效考核作为人力资源管理中不可或缺的一个关键环节, 是医院聘任、培训、奖惩、职务任用与升降、人才开发等正确实施的基础和依据, 在医院面临我国卫生事业改革发展进一步深入、政府和公众要求医院降低医疗费用提高效率以及国内外各类医疗机构参与医疗市场竞争的现实压力下, 其重要性更加凸显。通过科学有效的绩效考核的施行, 有助于切实提升国内各级医疗机构的人力资源管理水平, 增强医疗机构的综合竞争力。

参考文献

[1]钱萍霞, 裴夕.医院绩效管理实施探析[J].经营管者, 2009, 19:62

[2]马月耳.医院绩效管理的探讨[J].中国卫生经济, 2007, 26 (7) :20

3.医疗文书质量检查考核制度 篇三

医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案 3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500元人民币、中度缺陷处罚300元人民币、轻度缺陷处罚200元人民币。处罚结果报财务科 考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60%和连带责任承担40%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。

4.医疗质量考核制度[小编推荐] 篇四

医疗质量考核制度

一、挂号室

1、初诊门诊病历封面的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、日期、详细地址（农村写到村、城镇写到门牌号码、新村写到单元室号），必须书写完整，书写不完整的每份罚1元。

二、门诊及留观病历的书写

2、首诊医师要求书写完整门诊病历，要求接诊时即刻书写，书写不完整的罚2~5元，不书写者罚10元。由医务科每月组织抽查门诊病历1~2次，确属病人不配合的另行处理。

3、留观的急、门诊病人要有门诊病历，要求每日书写病情变化，没病历的罚20元。

4、检查申请单，项目书写必须齐全完整，字迹清楚，要求提供病史摘要，每张不合格申请单罚2~5元。

5、按规定详细填写门诊日志，违者一次罚10元。

6、按规定按时上报传染病病例及院内感染病例，发现漏报一例罚10元。

三、住院病历

7、病历检查

（1）医务科每月组织抽查住院病历1~2次。

（2）每月10日组织检查上月归档病历，根据结果做出奖罚措施：甲级病历90分以上，每份奖20元；乙级病历80~90分，不奖不罚；丙级病历80以下，每份罚20元。

（3）收治新病人每例奖10元。首次病程录须在入院后6小时内完成，要求由具有执业医师资格的医生书写，大病历须在入院后24小时内完成，未及时完成的每例罚20元，每月超过3次未完成的另罚100元。术后记录要求24小时内完成，违者罚20元，原则上要求主刀医师书写，如果是一 1

助书写，主刀医师必须在48小时内审阅并签名。

8、病历要求书写规范，参照卫生部《病历书写基本规范》。病历的病程记录内容要完整、及时（包括三级查房记录、谈话记录、术前小结、术后首次病程录、手术审批、转科接收录、会诊记录、输血同意书、有创诊治操作记录、抗生素更改记录、重要实验室检查记录等）。病历不完整、未及时或未按规定书写的按规定予以扣分、处罚。化验单必须有三大常规、大生化，每缺一项罚2元。

9、实习生、进修生及试用人员按照卫生部《病历书写基本规范》书写病历，不得越权书写执业医师书写的内容（如首次病程录、手术记录等），上级医师必须及时审阅并签名，抽查超过48小时仍未签名的扣10元。

10、护理入院录必须在本班内完成，超过规定时间未完成罚2元，超过3天护士长未审阅签名的罚2元；归档病历护士长未审阅签名罚2元；一级护理的病人要按规定巡视并及时记录，缺一次记录罚2元，交接班无签名罚2元。

11、病历归档。每月5日前归档上月出院病人病历，由病房护士长督促、整理、登记，不能及时归档的每份罚5元。

12、病人进手术室时，由于病历资料不齐全，耽误手术顺利进行的罚负责人10元，手术室把关不严的罚麻醉人员5元，引起医疗纠纷由责任人承担相应责任。

四、查房及交接班制度

13、查房

（1）每次早交班迟到（为上班后5分钟）一次扣5元，迟到超过30分钟或不参加交班扣50元。

（2）交接班后，各主管医师查房，重病人医师、护士要床头交接班。

（3）每周二、五为各科科主任查房日，重点是重病人、新病人，对疑难病历组织病历讨论。查房后，要求如实、按时记录病人情况，记录时间在24小时内完成。（对迟到者或不参加交接班、查房的医师、护士，予以口头警告，处罚奖金，甚至予以延迟晋升的处罚，每月5日前由病房护士长统计并上报医务科）。

（4）院长查房：每月最后一周的星期二组织院长查房（如遇事可延迟或提早），由医务科组织，采取内、骨、妇、眼科轮转，每次查房选一病历，由各主管医师、科主任组织准备。

14、交接班制度：各病区应准时交接班，要求各科值班、接班医师、主管医师、护士到场。骨伤科、妇产科、内科值班医师按时书写交班记录，缺如者每次罚2元。

五、会诊制度

15、会诊一次，被邀会诊人员奖10元，要求完整填写会诊单及会诊结果的文字记录，以及会诊登记。对急诊会诊，可先口头邀请，被邀值班医师5分钟内到位，一般会诊在当班医师的班内完成，不能达到以上要求的予以处罚20元，引起医疗纠纷由相关责任人承担相应责任。会诊后由医生填单，护士盖章，每月5日前由医务科确认后交统计室。

六、学习制度

16、医务科组织业务学习每月一次，以提高临床医师的诊疗水平。

17、科主任每年初制定科室业务学习计划，并上报医务科一份，各科室按计划组织学习。

18、需晋升的医务人员必须参加医务科组织的业务学习（专题讲座），每人每年讲课1次以上，听课8次以上，不符合者延迟晋升一年，讲课者每人每次奖50元。

七、医疗下乡

19、需晋升医务人员必须参加本院组织的医疗下乡活动，每人每年1次以上，不符合者延迟晋升一年，参加者每人每天补贴50元。

八、病历归档

20、病案室人员要做好病案回收、整理、登记、索引编目、审核归档、借阅等管理工作。原始病历外借、复印须经医务科批准，对责任心不强或失职造成不良后果者，罚50~100元。对私自外借病历造成的一切后果由当事人负责。

九、实施时间

5.医疗质量管理考核表 篇五

一、单选题

1.以下不属于《医疗器械质生产质量管理规范》适用范围的是：A A 新产品立项

C设备安装 B特殊过程确认 D 忠告性通知的发布

2.以下属于《规范》对从事影响产品质量的工作人员要求是：B A内审员资格 B具有相关理论知识 D大专以上学历 C2年以上相关工作经历

3.根据《规范》的要求，医疗器械技术文档的内容包括：D A 产品图纸 B生产流程图 C原材料进货检验规程 D以上皆是 4.以下关于设计开发的说法正确的是: C A可根据企业的具体情况决定是否制定设计开发计划

B无论开发何种医疗器械产品，只需要一次设计输入和一次设计输出 C设计验证的目的是确保设计和开发输出满足输入的要求 D设计确认就是临床试验

5.对供方的选择以下说法正确的是:B A动物源性医疗器械生产企业如果采购量较少或供应单位无法提供相关资格证明、动物检疫合格证、动物防疫合格证，执行的检疫标准等资料时，可酌情处理 B对于来源于动物的原、辅材料应当对病毒进行检测控制

C与无菌医疗器械表面不直接接触的初包装材料，不需要在洁净室内生产

D 只要供方提供三证（营业执照、税务登记证、组机构代码证），就可以认为该供方为合格供方 6.以下不属于特殊过程，不需要进行过程确认是：A A 手工切割

B塑料注塑成型 D灭菌 C无菌包装封口

7.以下关于产品放行的说法正确的是：D A放行的产品应当附有合格证明

B产品实现所规定的全部过程后，才能对产品进行放行。C 必须经过授权的产品放行人签字 D 以上皆是

8.销售部接到经销商退回的故障产品后，根据《规范》的要求，正确的处理方法是：C A给客户进行退换货

B 向经销商询问产品故障原因并记录后，交由销售部经理处理 C 将故障产品及经销商叙述的故障原因记录后，交由指定部门进行处理，并将处理结果和进度及时反馈给经销商

D 立即按照《不良事件检测和再评价管理》的要求，向药监局进行上报。

9.产品在经过环氧乙烷灭菌后，按照要求进行无菌检测，3件样品里有1件为阳性（有菌生长），以下处理方法正确的是：B A 再抽取一定数量的样品进行无菌检测，如果再次抽取的样品检测合格，则产品可以放行

B 对这批产品进行标识、记录，并隔离，由指定人员对这批不合格品进行评审，确定是否进行再次灭菌或者报废处理 C立即进行2次灭菌

D 无菌产品不允许2次灭菌，所以应做报废处理。10.进行数据分析时，以下可以作为信息来源的是：D A 供方供货质量情况

B 顾客抱怨 D 以上皆是 C 美国FDA的产品召回数据库内的信息

二、多选题

1.以下关于《医疗器械生产质量管理规范（试行）》说法正确的是：AB A是医疗器械生产质量管理体系的基本准则

B适用于医疗器械的设计开发、生产、销售和服务的全过程 C必须与ISO 9000体系共同运行

D仅适用于无菌医疗器械和植入性医疗器械 2.生产企业设立厂房车间时应考虑以下因素：ABC A厂址应当远离有污染的空气和水质等污染源的区域。

B应当确定产品生产中避免污染、在相应级别洁净室（区）内进行生产的过程。C生产厂房应当设臵防尘、防止昆虫和其他动物进入的设施 D应设立在工业园区

3.设立洁净室时，根据《规范》要求需要满足的条件包括： BCD A谨慎选择消毒剂，一旦选定品种不得随意变更 B相对湿度控制在45%～65% C温度应当控制在18℃～28℃

D洁净室（区）的内表面应当便于清洁，能耐受清洗和消毒。4.以下属于质量管理体系所需资源的是：ABCD A 生产设备

B 监视和测量设备 D 经过培训的人员 C 无菌医疗器械生产所需相应等级的洁净厂房 5.以下关于设计和开发输入的说法正确的是：ABCD A应当包括预期用途规定的功能、性能和安全要求 B应当包括法规要求 C应当考虑用户需求

D对设计和开发输入应当进行评审并得到批准

6.关于产品可追溯性的要求，以下说法正确的是：ABC A生产企业应当建立可追溯性的程序并形成文件

B生产植入性医疗器械，在规定可追溯性要求时，应当包括可能导致医疗器械不满足其规定要求的所有零件、部件和工作环境条件的记录

C 生产植入性医疗器械，生产企业应当要求代理商或经销商保持医疗器械的分销记录以便追溯 D采购信息不属于追溯范围

7.关于顾客投诉以下说法正确的是：BD A 只有书面的投诉才是顾客投诉

B生产企业应当指定相关部门负责接收、调查、评价和处理顾客投诉 C 除非主管当局强制要求，否则企业不需要发布忠告性通知 D顾客投诉的记录应保持

8.关于生产用水的选择以下说法正确的是：ACD A以非无菌状态提供的产品清洗水质至少为纯化水

B当生产过程中使用工艺用水用量较少时，可以外购工艺用水

C与人体组织、骨腔或自然腔体接触的无菌医疗器械，末道清洗用水应使用符合《药典》要求的纯化水。

D对于直接或间接接触心血管系统、淋巴系统或脑脊髓液或药液的无菌医疗器械 末道清洗应使用注射用水

9.按照《规范》要求建立所需的质量体系文件时，文件的数量和程度应适当考虑:ABCD A企业的规模和活动类型

B《规范》规定的必须建立的文件 D人员的能力 C过程及其相互作用的复杂程度

10.不合格品的处臵方式包括：ABD A报废

B 降级使用 D返工 C直接放行

三、判断题

1.《规范》适用于医疗器械的设计开发、生产、销售、服务的全过程（√）2.管理者代表负责建立、实施并保持质量管理体系（√）3.每一个生产批的批记录必须包含在一个文件中（×）

4.以非无菌状态提供而使用时需要无菌的产品，不需要由生产企业进行灭菌确认（×）5.设计输入应合理考虑顾客要求（√）

6.只有在产品设计开发的过程中才需要考虑风险管理的要求（×）

7.对于医生的培训是经销商的职责，不属于生产企业的质量管理体系的范畴（×）8.记录的保存期限由企业自行规定即可（×）

9.用于监视和测量的计算机软件，在初次使用前应当进行确认（√）10.只有当监管部门要求时，企业才会对产品进行召回（×）

四、名词解释: 1.关键工序 2.特殊过程 3.顾客投诉 答案：

1.指对产品质量起决定性作用的工序。如：通过加工形成关键、重要特性的工 序，加工难度大、质量不稳定的工序等。

2.指对形成的产品是否合格难以通过其后的监视和测量加以验证的过程。

3.任何以书面、口头、电讯的形式宣称，已经投放市场的医疗器械在其特性、质量、耐用性、可靠性、安全性及性能等方面存在不足的行为。

五、简答题

1.请简述你对于《规范》中“第二十九条生产企业应当策划并在受控条件下进 行所有生产过程”的理解。

答：“策划”指在活动之前对将要进行的活动的安排，生产活动的要求都是策划的内容，通常建立的质量体系就是策划的结果，但如果超出了质量体系的范围，应该对超出的部分进行策划，并把策划的输出作为程序文件修改的输入。如某零件的制作已有相应的控制程序，但如果此零件的制造过程有所改变（如由自己加工改变成由供方加工，显然原有的控制程序已不能起到控制作用，此时应该策划新的控制程序并形成文件。如果开发了制造过程不一样的新产品就更需要策划了。

2.《规范》规定确保监视和测量活动须符合哪些要求：

答：

（一）应当定期对测量装臵进行校准或检定和予以标识，并保存记录；

（二）应当规定在搬运、维护、贮存期间对监视和测量装臵的防护要求，防止检验结果失准；

（三）当发现监视和测量装臵不符合要求时，应当对以往监控和测量结果的有效性进行评价和记录，并且应当对装臵和受影响的产品采取适当的措施，保存装臵的校准和产品验证结果的记录；

（四）对用于监视和测量的计算机软件，在初次使用前应当确认其满足预期要求的能力，必要时再确认；

6.医疗质量管理考核表 篇六

1基本情况

泰州市姜堰区位于江苏省中部,土地面积927.52平方千米,全区设有15个镇,1个省级经济开发区,1个5A级风景名胜区,39个居民委员会,262个行政村。辖区总人口79.31万人,其中农村人口36.87万。 2012年GDP总值405.86亿元,公共财政预算23.54亿元。辖区卫生机构数量301个,其中县级医疗机构包括三级中医院1所,二级综合医院3所,农村基层医疗机构包括乡镇卫生院21所和村卫生室193个。卫生人员总数为3 547人,其中卫生技术人员3 064人。

2面临挑战

2.1薪酬制度是激发人员积极性的一种有效激励手段。基层医疗卫生机构仍然延用传统的事业单位的薪酬管理办法,这种高度集中统一的分配模式在管理上过于死板,给予医院的自主空间小,各档次间差距过小,工资水平很难拉开距离。工资发放的主要依据为工作年限、职称级别、任职岗位,而与工作绩效、风险、强度关联甚微,无法区分不同医疗个体所创造的服务价值。“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的目标难以实现。

2.2乡镇卫生院主要收入来源为业务收入、农村公共卫生项目经费和财政补助,原财政补助水平低,药品收入占人员工资总量的比例高,2010年药占比达60%以上。基层医疗卫生服务人员虽然执行事业单位工资制度,但各单位普遍采取奖金激励的办法,将工资收入与业务收入直接挂钩,此举直接导致基层医疗卫生服务逐利倾向,医务人员片面追求经济利益,忽视社会效益。“滥检查”、“大处方”等过度医疗行为屡禁不止,背离基层卫生院回归公益性的医改要求[1]。

2.3姜堰乡镇卫生院实施基本药物制度后,按 “核定任务、核定收支、考核补助”的办法实行财政补助政策,实际产生“卫生院多赚,财政就少补”的状况,导致卫生院服务效率下滑和服务能力萎缩。2010年参合农民在卫生院就诊的住院病人占全市新农合住院病人的33.9%,到2011年下降到28.8%,在二级医院就诊的新农合住院病人增长25.6%。因此在政府实施基本药物制度补贴后,如何调动基层卫生院和工作人员工作积极性,提高服务质量、服务数量以及服务效率,已成为基层医疗卫生体制改革的关键点。

3主要做法

3.1考察先进地区经验,开展绩效考核前期调研

基层医疗卫生服务绩效考核体系是新生事物,既无固定模式也无现成标准参照,作为卫生主管部门和卫生管理人员必须做到超前谋划 和提前准备。2011年9月,经江苏省卫生厅推荐,区卫生局领导带队带领各相关职能科室负责人远赴绩效考评工作开展较好的陕西省眉县考察学习。考察组一行认真听取了眉县卫生局的工作介绍和经验总结,对口与相关科室和具体实施管理人员面对面进行了深入的交流,参阅了大量的文件参考资料,并深入到当地两家卫生院进行实地调研,基本掌握了眉县开展三级绩效评价的基本框架、 运行体系、操作程序、关键环节、存在问题及持续改进措施。根据学习考察情况形成考察调研综合报告提供领导参考,先期组织局机关卫生管理人员学习交流。 开展基层医疗卫生服务绩效考核预调查,以开放和封闭命题两种形式分别向每家卫生院各级各类人员发放调查问卷500余份,详细了解基层医务人员对建立绩效考核体系的想法、意见、关注点及支持程度。

3.2建立组织网络,加快绩效考核配套改革

为加强基层医疗卫生服务绩效考评的 领导与协调,区卫生局成立基层医疗卫生机构绩效考评工作领导小组,由区卫生局党委书记及局长担任组长,各职能科室负责人为成员,同时精心挑选卫生行业中业务精、 品德好的专家组建了绩效考评专家库,具体负责绩效方案的调研制定、督查指导、考核评估、持续改进等。 基层医疗卫生服务绩效考核体系建设是一项系统工程,涉及卫生事业管理的诸多方面,区卫生局从与绩效考核关系最为密切的人事和财政入手,加快绩效考核相关配套政策改革。根据市政府《深化全市基层医疗卫生机构人事制度改革实施意见》要求,围绕服务功能和服务范围按每万常住人口配备14名的标准对全区基层医疗卫生机构重新核定了编制。全面实施岗位设置管理,严格设置岗位类别、岗位等级和确定岗位结构比例,明确岗位任职资格条件,实行岗位竞争上岗,签订聘用合同,顺利实现基层卫技人员从身份管理向岗位管理的转变。在区卫生局成立卫生财政集中支付中心,对乡镇卫生院初步完成收支两条线管理。对现有人员工资状况进行调查摸底,认真清理核查和规范各类津贴和补贴,重点做好财政补偿政策调整工作,在严格考核和有效监管的基础上对乡镇卫生院实行“核定任务、核定收支、差额补助”的新机制。

3.3反复研讨论证,制定绩效考评实施方案

充分发挥基层医疗卫生服务绩效考核专家库成员的集体智慧,初步制定实施方案,先后三次召开研讨会并书面征求省卫生管理项目专家意见,方案多方修改几易其稿,力求实现约束和激励目标,同时能兼顾各方利益。

3.3.1考核原则。坚持公益性原则,坚持绩效与社会效益挂钩,不与业务收入挂钩,切断业务收入与医务人员收入的联系;坚持客观公正原则,科学合理确定考核内容与标准并综合评价和合理量化;坚持综合考核原则,以服务数量、服务质量和群众满意度为主要考核指标,定量和定性考核相结合;坚持科学发展原则, 遵循卫生事业发展规律,完善内部管理和财政补助政策;坚持奖优罚劣原则,将绩效考评结果与财政补助、 院长奖惩及工作人员收入水平挂钩[2]。

3.3.2考核方法。根据绩效考核涉及的专业,区卫生局从绩效考核专家库中抽取相关业务技术与管理专家组成考核技术小组具体实施绩效考核,运用查阅资料、现场检查、问卷调查、院长述职、内部员工和群众访谈等多种形式客观公正评估各单位基层医疗卫生服务绩效,评估内容分为综合管理、公共卫生服务、基本医疗服务、满意度评价四大方面,考核周期为半年,根据考核结果确定优秀、合格和不合格三个等次并履行公示与反馈程序。

3.3.3结果应用。区卫生局根据绩效考评结果对卫生院全年奖励性绩效总量进行重新核定,考核不合格的按单位奖励性绩效工资总量的80%进行核定, 核减部分用于核增考核优秀单位奖励性绩效工资总量。考核不合格的单位对院长进行诫勉谈话,连续两年不合格对主要负责人进行调整。

3.4规范程序步骤,加强绩效考评进程管理

实施基层医疗卫生服务绩效考核前,区卫生局组织考核技术小组召开培训会议,统一标准和要求,考评顺序由被考评单位领导抽签确定,每单位考核1天。 考核过程中,考核人员要当面指出存在的问题,指导如何纠正,并由被考核单位签章确认。在考核方法上做到四个“结合”:一是直接评估与间接评估相结合。直接评估包括听取工作汇报、分析统计数据、查看原始资料、现场调查等。间接评估包括问卷调查、信函电话随访、座谈访谈等方法。二是平时考核与年终考核相结合。工作数量、社会满意度以及特色工作以年终考评为主,经济运行 考核与工 作质量评 价平时考 核占40%,年终考核占60%。遇有重大工作或突发性应急工作,完成工作任务后及时进行专题考核。三是自我评估与政府考核相结合。考核前由各基层医疗卫生机构自评,卫生局在自查基础上实施考核,核定工作数量、检查工作质量。四是行业牵头与部门参与相结合。 社会满意度调查,通过政府采购形式,委托中介机构按比例随机抽样调查。为确保整个考评过程公开、公平、 公正,在基层医疗卫生服务绩效考评实施过程中建立并使用四大机制:一是监督机制。被考核单位可选派1人直接参与考核,监督整个考核过程并对考核人员现场评分。二是反馈机制。现场考核结束后立即汇总评分情况,将考核情况书面反馈给各单位。三是复核机制。被考核单位如有疑义可通过领导小组向考核人员沟通。如仍有疑义向领导小组申请复核,领导小组认为确需复核的,另行组织专家进行复核,以复核结果为准。四是公布机制。考核反馈结束后,考核技术小组将反馈情况向领导小组汇报,由领导小组确认并统一公布考核结果,考核结果一旦公布不得更改。

3.5加大将奖惩力度,兑现绩效考评结果

2012年在基层医疗卫生服务绩效考核体系运行一年后,区卫生局如期完成考核结果公示程序,当年考核结果为5家卫生院 优秀,2家卫生院 考评不合 格。 按照绩效考核方案要求,核减2家考核等次为不合格卫生院奖励性绩效总量的80%,按人均数额分别核增给考评等次为优秀的5家卫生院,由局领导亲自对2家卫生院院长进行了诫勉谈话,并取消单位当年度评先、评优资格,同时核定2名院长全年奖励性绩效为本院职工平均水平。对考评优秀的卫生院在全区卫生工作会议上进行表彰,核定院长奖励性绩效为本院平均水平的1.6倍,同时提取部分收支结余按一定比例对职工进行奖励。

3.6深化考核激励机制,执行内部绩效管理

基层医疗卫生服务绩效考核体系分为外部绩效考核和内部绩效考核两方面,两者相辅相成相互促进。 2012年区卫生局研究制定《姜堰市镇卫生院工作人员绩效考核指导意见》,加强对镇卫生院工作人员的服务数量和质量、管理效能、群众受益等方面的考核,建立以公益性质为导向,以服务质量和效率为核心,以岗位责任和绩效为基础的激励机制,促进人员聘用、岗位管理和分配制度的不断完善,调动基层医务人员的积极性、主动性和创造性。内部绩效考核按照专业技术、管理和工勤三类岗位分类进行考核,以技术含量高低、风险程度大小、管理责任轻重、工作负荷强弱为主要依据,以岗位性质、岗位职责、工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律为主要内容。由各卫生院绩效考核领导小组组织实施,各卫生院结合自身实际制定绩效管理考核方案并报卫生局审批备案,卫生院根据不同岗位的考核要求,将上级指令性指标及关键性业绩指标作为考核内容,采用“标准工作量比对”等方法制定考核指标和评分标准,同时按照岗位所承担的职责、任务、风险、技术含量、社会效益确定岗位分配系数,注重加大临床、公卫一线人员、业务骨干和成绩突出人员的岗位分配系数权重,但增加后的系数不超过1.6。绩效考核结果作为发放工作人员绩效工资、职称晋升、职务提拔、年度考核以及岗位聘用等工作的主要依据,卫生院根据当月考核结果按月发放奖励性绩效工资的40%,其余部分在外部考核结束核定总量后根据全年考评结果年终一次性发放。

3.7不断总结分析,推动绩效考核持续改进

绩效管理是由绩 效计划、绩效沟通、绩效考核、 绩效改善构成的循 环过程,绩效改善 处于承上 启下的关键环节,既是对上一循环的分析和总结,更是对下一循环的提高和推动。区卫生局在实施绩效考评过程中注重发现 和查找问 题,通过不同 层次的研 讨会、座谈会、征求意见函以及请教绩效管理专家等形式,不断优化和完善实施方案,不断推动绩效考评持续改进。基层医疗卫生服务实施绩效考核后一年后第二次印发《镇卫生院 绩效考核 办法》,该办法新 增村卫生室管理、新农合管 理、规范用药、医疗费用 控制等内容,使考核指 标体系更 具科学性 和合理性。 为进一步发挥薪酬激励机制,对考核合格的卫生院, 区卫生局按不超过收支结余30%核定给单位用于发放职工福利和奖励。有效解决了基层卫生院奖励性绩效总量过小的问题。针对部分卫生院内部职工绩效考核结果差距 过小的现 状,区卫生局 启动卫生 院内部绩效考核能 力评价标 准项目的 研究,初步制定 了具体评价标准,并在2013年将卫生院内部绩效考核能力评价作为 外部绩效 考核的重 要内容之 一,有效提升了卫生院内部绩效管理能力。

4成效

4.1增强了卫生院服务能力

卫生院内部和外部绩效考核机制的落实,提高了基层医疗卫生人员工作积极性,注重对其贡献的社会效益方面的评价,卫生院逐步回归到应有的功能定位, 在服务数量、服务质量和工作效率方面均得到有效提升,门急诊和住院人次明显提高,没有因为实行财务收支两条线管理而出现“大锅饭”的现象。

4.2规范了医务人员诊疗行为

基层医疗卫生服务绩效考核体系直接切断了医务人员薪酬收入和药品费用之间的联系,对药占比、次均费用、抗生素使用均设定了明确的考核指标,过度医疗行为得到有效控制,医务人员趋利行为减少,而是更多地为病人考虑,有更多的时间与精力来提升业务水平和规范诊疗行为。

4.3提升了社会满意度

由于将群众满意度纳入基层医疗卫生绩效考评体系,并由第三方随机测评,因此各单位都非常注重群众的反应,积极改善服务态度和环境设施,提高医技水平,开展上门服务。与此同时,优良的服务态度和规范的诊疗行 为有效地 减少了医 患纠纷,降低了群众的疾病 经济负担,社会满意 度和信任 度随之大 幅度上升。

4.4提高了优秀人才积极性

基层医疗卫生服务绩效考核体系在加强医务人员管理要求的同时,也加大了对一线岗位及优秀骨干人才的激励倾斜力度,达到了人尽其才、物尽其用的效果,绩效考核分值能直接反映出优秀卫生人才在单位发挥的作用和他体现的社会价值,对优秀卫技人员在工资分配、岗位聘用、荣誉评定、职务晋升方面的奖励能充分激发出医院正能量,发挥出先进人物的示范和引导作用。

5需解决的问题

5.1基层医务人员思想观念仍需转变

实施基层医疗 卫生绩效 考核后,出现 “重防轻医”现象,乡镇卫生院及医务人员对设有专项财政补助且少有风险的 公共卫生 服务充满 积极性,相对而言基本医疗 服务收益 较少且充 满医疗风 险,因此对基本医疗的重视程度下降。长期实行的工资奖金模式在职工思想中 根深地固,部分医务 人员对绩 效考核体系不理 解、不支持甚 至不配合。奖励性绩 效工资在职工工资 总额中所 占比例不 高,仍不足以 真正触及到其灵魂 深处,这些思想 观念问题 有待在实 践探索中予以解决。

5.2财政对绩效考核体系的补偿机制仍需完善[3]

基层医疗卫生服务绩效考核体系的应 用效果如何,在很大程度上依赖于财政补偿机制。基层医疗卫生体制改革促使医院药品收益减少,医疗服务收支亏损增加,但医院支出却是完全市场化的,随着就诊人数的不断攀升,卫生院维持日常运行费用也在不断增加, 甚至增长速度已超过医疗收入的增长速度。因此必须完善科学的财政补助增长机制,才能保障绩效考核体系的安全运行和持续改进。

5.3医院内部绩效考核机制建设仍需加强

基层医疗卫生机构规模大小不一、管理模式不同且岗位繁多情况各异,因此很难制定统一的内部绩效考核的模式与标准,只能依靠卫生院根据指导意见结合本院实际情况进行探索和完善[4],目前虽然已经取得一定成果,但各单位之间绩效考核仍然存在能力参差不齐、方案褒贬不一等问题,卫生局要继续探索内部绩效考核的新方法和新途径,通过不断强化督查和指导使之真正发挥出内部动力效应。

摘要：文章对姜堰区基层医疗卫生服务绩效考核体系的建立和运行情况进行系统的描述和分析,针对项目实施过程中出现的问题稳步推进改进措施,有效缓解了基层医疗卫生机构服务能力不足和基层医务人员工作积极性不高等突出问题,同时就当前绩效考核改进计划开展了分析和探讨。

7.医疗质量管理考核表 篇七

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标 1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；消化道、呼吸道、泌尿道等体腔的内窥镜检查； 2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。

4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。

（二）评价指标 1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。

（三）功能检查科室质量考核标准

项目 质量考核内容及标准 评分方法 B超工作满足临床需要，能够提供24小时急诊服务。1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分； 超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人床边B超自接2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出到电话应10分钟内到位。具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染位扣10分； 时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空3.违反院感要求每次扣10分； 气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做4.查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下B超室 到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用； 降1%扣5分； 彩超检查阳性率应≥70%。5.每月由党办到临床各科对医护人员及病人分别发贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医放满意度调查表； 学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》（国家计划6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分； 生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需 要的胎儿性别鉴定。心电图、脑电图报告书写规范； 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，报告单脑电图 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。书写不合格扣10分； 心电图 2.报告医师的资质不符合规定扣10分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣分； 识。医疗服务安全和指2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分； 令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 益性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室科室质量的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。管理小组力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价 职责 是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制 2

度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控办汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。导； 科室医院2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提感染管理出控制措施并指导实施；

小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。满意度每下降1%扣5分。

二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感1.科室未建立感染管理小组扣5分； 染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和未建立制度扣5分； 医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病未制定制度扣5分； 科、口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等 3

9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血每超过1%扣2分（总计10分）； 管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业无制度扣5分； 暴露防护制度。1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 并进行效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％。每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目标管理

三、质量考核内容及标准 评分方法 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）4

2.实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前CCU、急诊抢救室、手术室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致

等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（CCU、急诊抢救室、手术室）的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

每个部门落实不到位扣10分； 目标

二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分； 由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不

良反应的咨询服务指导 良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物

每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次 用口头或电话通知的医嘱 扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；

医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的差错扣30分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认 每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 无误后方可提供医师使用 5 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣

完成 每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度

手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

保临床操作的安全性 3.器材。使用合格的无菌医疗器械

使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分；

5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。每一环节不合要求扣5分； “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、CCU等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目至少应包括有血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板包含项目不符合实际情况扣5分； 计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控每一环节不合要求扣5分； 制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 6

3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与护理人员配备不足扣5分；

出勤护士比为1：0.4）目标

八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施

未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告

系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 制度上进行有针对性的持续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣 作）前和药物治疗时 10分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质未告知每次扣5分；

8.医疗质量管理考核表 篇八

医务科于4月11日-12日，对全院临床及辅助科室进行了为期2天的医疗质量考核检查。此次检查以《医疗质量管理考核标准》为考核依据，采用查看资料及实施记录、现场抽考、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核，现将考核结果反馈如下：

一、基本情况分析；各科室得分情况:内科90分、药剂科90分、影像科88分、检验科92分、中医科94分、功能科88。

（一）、普遍存在的问题： 内科：

1、不能按时限要求完成入院记录及病程记录

2、主诉用诊断名称代替

3、反映医疗质量的各项记录薄记录不完善 中医科：

1、质控记录填写不全

2、上级医师查房记录不规范 心电图室：

检查登记薄填写不完整 影像科：

检查报告单科室没留存

（二）相关原因分析

1、职能部门监管力度不够

2、科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够

3、年轻医师基础较差

4、法律法规知识培训力度不够，法律意识差

二、整改措施

1、医务科要加大督查监管力度

2、组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训

3、强化医务人员医疗质量管理意识

9.医疗质量管理考核表 篇九

现代医疗设备是一个发展速度快、技术跨度大,能综合反映一个国家进步和国民经济现代化以及人民医疗水平的,具有高增长率,包含了大量高新技术的产业[1]。随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展,各种高科技医疗设备逐步应用于临床,帮助医务工作者准确诊断患者病情,进行疾病的治疗,从而造福于患者。但是广大医护人员在享受现代科学技术发展的巨大成果应用于医学领域所带来便捷的同时,也面临着许多问题。越来越先进的医疗设备要求医护人员必须掌握更多的知识,才能够很好地驾驭它们,任何一点的不注意,都可能影响到医疗设备的正常运行,从而影响临床的诊断和治疗,严重时可能会造成误诊、漏诊,甚至是威胁到患者的生命安全[2]。见于此,我院拟对医护人员医疗设备使用及日常维护知识开展一次考核,以考促学,从而达到强化医护人员认识、熟知、正确使用医疗设备的意识,严格操作规程执行情况,确保医疗设备完好,让有限资源发挥更大效益。

2 开展医护人员医疗设备使用及维护知识考核的原因

当前,国内在医学领域大学教育上,几乎没有开展理工科基础课程,仅有少数高校个别专业在高年级开设有针对性较强的特定医疗设备相关课程[3],这就使得医护人员在对医疗设备的认识、使用和维护保养上存在一定盲区,从而导致了临床医护人员在使用医疗设备的过程中存在诸多的问题。

2.1 不会操作、不当操作

我院医学工程科接故障报修统计数字显示,有近10%故障属于“伪故障”,即设备本身并无故障,由于操作人员不会操作或者不当操作,导致设备不能正常运行。从发现“故障”,到报修,到医学工程科检修,到“故障”排除,耗费大量人力、物力、时间,严重影响了诊疗效率,降低了经济效益;另外,不会操作、不当操作严重时可致设备损毁,直接导致经济损失,同时造成使用科室患者滞留、拥堵、退费等情况,大大影响了军队医院在老百姓心目中的形象;更严重时,可能危及操作人员自身和患者的生命安全。

2.2 对国家相关政策法规认识程度不够

国家对医疗仪器、设备质量安全都有相关检定标准,各级医学工程部门也都会按期进行质量控制检定。但是医护人员由于专业受教育范围限制和工作性质等因素,对设备定期检定的重要性认识不足,不注意设备是否处于安全有效期内,甚至在医学工程人员上门检定时,不能给予积极配合。由于设备质量问题,在诊疗过程中,如若出现医疗事故,必然导致医疗纠纷,从而带来多方面负面影响。

2.3 对医疗设备的日常保养重视程度不够

医护人员普遍对设备认识不足,重视程度不够,在工作中也只是对其进行使用,不注重哪怕是通风防潮、清洁除尘等简单的日常维护保养。在我科维修量统计数字中,因为对设备日常的维护保养工作不到位导致故障的情况占一定比例。

2.4 制度不严、管理不到位、责任心不强、不遵照操作规程

在医护人员当中,存在有出于好奇,对不熟知或者不会使用的设备胡乱触动的情况;设备的管理制度上还存在一定缺陷,操作人员新旧更替时不能做好传、帮、带工作;设备操作人员责任心不强,不爱护设备,连最基本的轻拿轻放都不能保证全员做到;为了严格操作规程,我科对全院A类(8万元以上)医疗设备制作了简易操作和日常维护保养卡片,但是收效甚微,个别科室甚至将卡片弃置。

如此,当下医护人员在设备使用过程中存在诸多问题,有小有大,引发的后果也各异,但都带来了难以估量的负面影响。所幸到目前,我院还未曾出现因为医疗设备直接或间接原因而导致的医疗事故继而引起的医疗纠纷。但是,如果上述问题得不到及时有效的纠正,长此发展下去,必然会引发严重后果。而我院组织开展医护人员医疗设备使用及维护知识考核,以考促学,考核与教学相结合,通过恰当地设置考核内容和题目、合理地制定考核流程和实施方法,以及对考核情况及时地进行总结,再加上适当的奖惩措施,可以较为有效地解决上述问题。

3 开展医护人员医疗设备使用及维护知识考核的目的

开展医护人员医疗设备使用及维护知识考核的目的,简单说来,就是为了改变当前医护人员使用医疗设备现状,及时有效地纠正存在的问题和错误,严防事故、差错,避免不必要的损失,确保医疗设备完好,最大限度地发挥出医疗设备的经济效益和社会效益。具体说来又可分为以下几个方面:

(1)促使医护人员在使用医疗设备时严格按照操作规程进行,安全、正确地使用医疗设备,尽量避免“伪故障”的发生和不当操作所引起的一些不良后果;同时,促使医护人员牢固树立正确使用、安全操作的意识。

(2)普及医疗设备日常维护保养方法,提高医护人员对医疗设备日常维护重要性的认识,增强医护人员的责任心,激发医护人员爱护医疗设备的热情,避免人为原因、疏于维护保养而导致的效益损失。

(3)普及国家以及军队医疗设备相关政策法规,以医疗设备质量控制相关法规为主,向医护人员详细阐明医疗设备质量控制的重要性以及相应的政策性规定,促使临床科室能协同医学工程部门,落实好各项设备的周期检定制度。

(4)培养医护人员在一些重要医疗设备突发紧急状况时应急处理的能力,使其能够及时有效地控制住设备的损坏程度,最大限度地降低经济损失,或是保障人员生命安全。

(5)只有深层次地发现问题,才能有效地解决问题。所以通过考核,对考核结果各类数据的分析,能更深一步查找医护人员在医疗设备使用中所存在的问题,为下一步有针对性地开展医疗设备使用培训做好准备工作。

(6)归根结底,最终的目的还是为了最大限度地降低医疗设备消耗成本,确保医疗设备完好,能够正常、准确、安全运行,最大限度地发挥有限的医疗设备的功能,带动更大的经济效益和社会效益。

4 结语

医疗设备越来越广泛地应用于临床诊疗,因为其更新速度快、技术跨度大的特点,要求医护人员必须及时掌握相关知识,熟练设备操作,才能最大限度地发挥设备的功能,带动更大的经济效益和社会效益。我院拟开展的医护人员医疗设备使用及维护知识考核,便是出于及时有效地解决当下医护人员在设备使用过程中存在的诸多问题,通过考核,以考促学,考核与教学相结合,达到改变当前医护人员使用医疗设备现状,确保医疗设备完好,最大限度地发挥出医疗设备的经济效益和社会效益。

参考文献

[1]赵亚丽,施咏军.医疗设备现状及其相应管理措施的探讨[J].医疗装备,2005,18(9):32-34.

[2]刘保刚,郁文汇.浅谈现代医疗设备的管理模式[J].临床医学工程,2009(8):119-120.

10.医疗质量管理考核表 篇十

（2016年上半年）

一、规章 制 度 10分

1、首诊负责制度

严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。

2、会诊制度

1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。

2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。

3、危重患者抢救制度

科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。

4、查对制度

医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。

5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。

6、新技术准入制度

开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。

7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。

科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。

二、质量控制12分

1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。

2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。

根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。

3、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。

4、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。

5、中药各项指标符合医院相关规定。

根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣1分。

三、中医药特色16分

优势病种 8分

1、科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案春夏秋冬走健康之路看四季养生网基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。

2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。

3、每年对诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。（半年不考核）未对中医优势病种的疗效与特色 进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1分，优化不符合要求，酌情扣分。

临床路径6分

1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。

2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2 名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。

3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核）未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。

中医服务项目2分 按要求开展中医特色服务项目。

根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2 项开展情况，未开展，每项扣1分。

四、医疗 文书35 分 病历 31分

1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）。抽查5份归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分。

2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查5份归档病历（可与第1条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.5分

归档病历1分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。

3、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病历。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。

4、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病历，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5 分。

5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未落实输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。

6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。

7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历4 到应用。扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分

8、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5 分。

9、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手术期诊疗方案病种的病历，未按诊疗方案正确配合使用中医药，每份病历扣1分。

10、落实手术安全核查和手术风险评估制度、患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。在架病历 科室按要求及时完成在架 6 病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。处方4分

1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。

2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。抽查10张中成药处方，无病名诊断、证候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。

五、设施设备管理 4分

1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣1分。

2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。

六、医疗安全 12分

1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。

2、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报 7 相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。

3、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。

4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。

根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。

七、人员培训 6分

1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。

2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。

3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。

4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。劳动纪律2 分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣0.5分，旷工一次扣1分；发现一2 次着装不整扣0.5分。

八、其他资料3分

11.医疗质量管理考核表 篇十一

1 采取有效措施, 不断提高医疗质量管理

1.1 制定质量监管规范, 统一医务人员行为标准

规范的医疗行为必须先有统一的规范标准, 事先让医务人员知道规范, 尤其是各种医疗核心制度。我们参照卫生部医疗工作制度, 结合医院具体情况, 制订了包括医疗, 预防等为主的医疗工作制度65条, 其中重点突出病历书写规范、查房、会诊、病例讨论、手术审批、查对、危重病人抢救、交接班等医疗核心制度以及满足社区卫生服务特点的家庭病房管理、出诊、日间病房、双向转诊等医疗制度。我们连同行风建设, 文化建设, 岗位职责等统一编制了职工手册, 人手一册, 让全院178位员工熟知规范、标准。同时, 我们又对各项制度提出可以操作执行的具体内容和要求, 如术前讨论的具体手术类别和要求, 界定符合医院实际病种的疑难病标准, 适合一级医疗机构的主任, 主治医师和住院医师查房的要点, 出诊, 双向转诊程序等具体要求。

1.2 强化PDCA管理循环, 明确考核奖惩机制

健全的制度只是质量管理的第一步, 必要的质量管理手段即通过对医务人员被动的管理, 使他们的行为逐步变成规范的主动行为, 使文字的制度真正变成指导各项医疗工作规范执行的现实, 才能达到预期的管理目标, 这也是质量管理的最终目的。我们突出强化PDCA管理循环, 明确考核奖惩机制, 具体的做法有三。一是明确质量管理要求和考核方法, 明确考核奖惩机制, 如违反以上述65条制度和工作要求的医疗行为将要受到的惩罚。二是落实质量管理措施。我们做到每月有2次质量检查, 并注重把检查中发现的工作制度执行, 病历书写规范, 医患沟通中的不规范情况通过现场反馈, 科主任会议分析, 通报, 医生会议质量教育等形式进行质量通报, 重点是提出和落实整改措施。在开展一般质量督察内容基础上, 有计划地进行病历基本规范的督查。如严肃整除不规范修改即涂改, 字迹潦草等现象。在上级医生查房, 围手术期管理, 医患沟通中等专项质量检查中, 不断发现和改进这些质量重要环节中存在的问题, 对医疗质量和医疗安全提供了重要保障。三是落实考核奖惩, 体现以奖为主, 惩罚为辅的考核办法, 按月和奖金挂钩, 在此基础上还建立质量安全风险奖, 开展医疗安全百日零缺陷专项活动, 进一步激励了广大医务人员的积极性。

1.3 建立质量安全风险奖, 开展医疗安全百日零缺陷专项活动

我们在开展一般质量管理方法的基础上, 在我市一级医疗机构率先开展了《医疗安全百日零缺陷》活动。我们每年建立30万元质量安全风险奖, 并结合一级医疗机构具体情况, 制定了活动方案, 提出了在认真执行医疗核心制度和诊疗规范, 规范个人医疗行为为主要内容的基础上, 进一步提高医疗质量, 主动防范医疗纠纷, 有效减少和处理医疗纠纷为目标的活动方案, 以100天为活动周期, 加大以奖为主的奖惩力度。通过活动确实提高了执行诊疗规范和医疗核心制度的执行力, 提高了病历书写质量, 有效地减少了医疗纠纷, 关键是提高了个人和科室防范和处理纠纷的主动性。

1.4 聘请外院管理专家, 定期开展全员质量教育

一级医疗机构客观存在的管理人员少, 管理信息来源不足等特点, 决定了在医疗质量管理上的不足, 如何弥补?我们因地制宜, 聘请外院在医疗质量管理, 卫生法律, 法规, 病历书写等方面的管理专家, 现场指导各种病历, 医疗制度等检查方法, 提高了质量检查的效能, 及时、有效地发现了质量管理中的薄弱环节。外聘专家还和科主任分析, 讨论发生不规范的原因, 制定符合规范和适合医院的病历书写标准, 医患沟通同意书, 明确有关工作制度如各级医师查房要点, 围手术期管理规定等。我们还定期进行卫生法律, 法规, 病历书写等方面全员质量教育, 通过发生在医院的纠纷暴露出的医疗工作制度, 诊疗规范, 病历书写中的问题, 医患沟通等有关卫生法律, 法规执行中的盲区, 提出规范的做法和要求。有效的提高了广大医务人员识别规范和不规范的要点, 提高了自身行为的规范性。

2 取得的成效

2.1 全面质量管理格局基本形成

全面质量管理的基本要素是全过程管理和全员参与管理[1], 要达到这一目标, 管理者的意识和方法特别是机制的到位是非常重要的。我们在建立质量安全风险奖, 开展医疗安全百日零缺陷专项活动方案制定时, 其前提就是调动每一位员工的积极性, 形成全员参与质量管理, 并考虑到医疗服务和医疗质量的全面质量管理内容, 强化了医疗质量管理的全面性, 使全院医务人员在医疗技术和服务质量等全面提升。2008年, 我院在质量指标全面达标的基础上, 在医德医风、医疗服务等全面考核中处于无锡市以及江苏省的前列, 获得了江苏省城市社区卫生服务示范中心, 江苏省中医药特色示范中心等殊荣。由于此类评比包括医疗服务和医疗质量的全部内容, 如果医院没有形成全面质量管理的格局, 取得这些成绩是不可能的。

2.2 病历质量不断提高

病历质量是全面反应医疗质量的主要方面, 而一级医疗机构的病历书写一直是医疗质量中的短腿[2]。2008年, 我们在接受无锡市卫生局病历检查组按照江苏省统一制定的《病历质量缺陷判定标准》为依据, 对16家一级医疗机构病历检查中, 病历甲级率达100%, 没有1份重大缺陷, 在我市一级医疗机构中是仅有的3家之一。

2.3 医疗纠纷明显减少

2008年, 全院没有发生重大纠纷, 在年门诊和住院病人数较前增加15%的情况下, 一般投诉也减少20%, 医疗纠纷赔款数仅为3500元, 达到给医院提供一个和谐的工作环境的预期目标。

3 几点体会

3.1 医疗质量是一级医疗机构管理的生命线

质量是安全的代名词, 唯有抓好医疗质量管理, 提高医疗质量才能确保医疗安全, 这是任何医疗机构管理的核心, 也是一级医疗机构的生命线。3年前根据市卫生局的统一部署, 由乡卫生院变成社区卫生服务中心。在每年完成年门诊人次15万, 住院1500人次的同时, 还要承担大量出诊、家庭随访、社区疾病调查、社区人口健康档案、预防保健、健康教育等公共卫生, 医疗预防和基本医疗服务。和所有的一级医疗机构一样, 历史和现实中的管理人员又相对较少, 如何在完成大量医疗任务的同时, 加强医疗质量的监管, 规范医疗行为, 规避医疗风险, 我们的体会是, 只有抓好医疗质量, 才能确保医疗安全, 给医院提供一个良好的发展环境。我们在近几年的管理中始终围绕医疗质量抓管理, 抓好管理促安全来赢得群众的信任。质量带来了安全, 给医务人员一个和谐的医疗环境, 更有利于社区卫生服务的发展。

3.2 抓质量管理要注意采用适宜方法

质量管理手段很多, 但我们严格遵循医院质量管理的三个主要基础工作即标准化, 信息化和质量教育, 重点强化PDCA管理循环。标准化主要包括医疗质量实施、质量判定和控制标准。这些标准让人们知道在该工作在达到预定质量目标过程中, 每个人、每个科室怎么做和做什么, 做好和控制做不好的标准。质量教育是为提高医务人员质量意识, 提高医学服务质量的技能而对医院全体人员进行的教育和培训活动。PDCA管理循环主要是指按照计划进行的质量检查, 反馈, 整改, 总结, 以达到质量循环上升的过程[1]。

3.3 质量管理也可考虑资源共享

应该说上述质量管理方法是不受医院级别的限制, 是任何医疗机构多能做到的, 关键是有没有想到, 有没有去做, 这就是管理人员的经验和水平。客观的分析目前我国医疗机构和卫生行政管理部门质量管理人员, 在管理思路、方法和经验上的差异, 往往管理的效果差异甚大, 有的甚至是误导。我中心地处市区, 主动邀请市区质量管理专家, 及时吸取先进的管理理念和方法, 及时发现和纠正医务人员在执行各种规范和标准中的缺陷等方面收效较大。我们感到有条件的一级医疗机构, 可以采用这类管理方法, 既能弥补管理人员的不足, 通过带教, 又能培养出医院自己的管理人员, 取得远期效益。医疗质量管理和医疗技术一样, 也可以社会资源共享。

参考文献

[1]曹荣桂, 朱士俊主编.医院管理学质量管理分册[M].人民卫生出版社, 第1版, 2003, 5:7-22.