科室不良事件年度分析

2024-06-30

科室不良事件年度分析（共13篇）

1.科室不良事件年度分析篇一

医疗器械不良事件监测工作年度考核工作制度和程序

为加强我单位医疗器械产品不良事件监测工作和对相关人员的考核，依据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》、《医疗器械不良事件监测工作指南（试行）》的规定，特制定本制度。

一、考核目的：

充分贯彻国家医疗器械不良事件监测该法规，充分落实医疗器械不良事件监测职责，促进医疗器械不良事件监测工作的展开，促进相关人员医疗器械不良事件监测法规知识的掌握和落实的自觉性，提高相关人员处置医疗器械不良事件监测的工作能力，提高相关人员处置医疗器械不良事件监测的工作能力，进一步提高我院相关人员对医疗器械不良事件监测工作的水平的自觉性，和进一步提高我院医疗器械不良事件监测工作的水平。

二、考核内容

(一)各相关科室人员对医疗器械不良事件监测相关法规的学习情况。(二)各相关科室人员对医疗器械不良事件监测相关法规的落实情况。(三)各相关科室医疗器械不良事件监测相关规章制度的建立情况。

(四)各相关科室与医疗器械不良事件监测相关规章制度落实情况。(五)医疗器械不良事件监测工作不合格整改情况。(六)其他有关医疗器械不良事件监测的情况。

三、考评程序

(一)每年不定期（至少一次）组织人员，对相关部门和人员的医疗器械不良事件监测相关工作进行全面考评。(二)当发生医疗器械不良事件时，事件处置结束，对相关部门和人员进行一次考评。

(三)发生疑似医疗器械不良事件时，事件处置结束，对相关部门和人员进行一次考评。

(四)考评时，成立临时考评小组，分管院长牵头。(五)考评结束，形成考评总结，存档管理。

2.科室不良事件年度分析篇二

近年来,随着骨科临床诊断和治疗技术的迅速发展,骨科植入物在临床上的使用也越来越广泛,特别是脊柱外科、关节外科和创伤外科等领域内各种植入物的使用,一方面改善无数患者的肢体功能,甚至挽救患者的生命,大大提高他们的生活质量,另一方面也使骨科疾病的诊治水平有极大地提高。据专家推断,我国骨科植入物的年市场总量大约在130万件[2]。伴随着骨科植入物的大量使用,临床上出现的与骨科植入物有关的不良事件越来越多,国内有研究报道,骨科植入物可疑不良事件的发生率为5.87%[3]。国外股骨中下段骨折内固定术后接骨板断裂的发生率为7.3%,国内为6.8%[4]。

本文在统计分析1309例骨科植入物可疑医疗器械不良事件的基础上,结合相关文献检索结果,归纳总结骨科植入物常见不良事件的表现,分析可能发生的原因,并提出针对性的预防措施。

1 资料与方法

对1309例与骨科植入物有关的可疑医疗器械不良事件报告采用Epidata3.02软件建立数据库,平行双录入,然后采用check模块进行逻辑检错,对录入的所有数据进行核对,控制录入质量。

采用计量学的方法对病例报告资料中患者性别、年龄、原患疾病、可疑不良事件的表现、事件后果、产品名称、不良事件评价等信息进行整理,并应用EXCEL 2003软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

1309例报告中,涉及患者年龄在1～92岁之间,平均年龄44岁;男女比例大约为3:1;绝大多数报告来源于医院,占总报告数量的93.3%;报告人也以医生居多,约占报告总数量的69.1%;骨科植入物的使用场所绝大多数在医院(92.7%),并且由专业人员进行操作(95.3%)。

2.2 原患疾病情况

1309例报告中,明确骨科植入物使用部位的,以股骨骨折最多,为249例;其次为胫、腓骨骨折,为143例;其他依次为锁骨、尺挠骨、肱骨、脊椎骨等部位骨折。

2.3 事件涉及产品情况

1309例报告当中,与骨板有关的不良事件最多,共888例,占报告总数的68.7%;其次为骨钉,共269例,占报告总数的20.6%。其后依次为人工关节、骨针、脊柱内固定器材等(见图1)。

与骨科植入物有关的不良事件常见表现为断裂、排异反应、伤口不愈合、松动、疼痛、弯曲变形等(见表1)。

2.5 骨科植入物常见不良事件的原因分析

综合以上对不良事件报告的统计分析结果,参考相关文献资料,现将骨科植入物常见不良事件发生的可能原因分析归纳如下。

2.5.1 断裂

与骨科植入物有关的可疑不良事件中,断裂最多,超过骨科植入物可疑不良事件报告的一半(57.1%)。其中涉及产品的骨板断裂最多(占报告总数的42.3%),其次为骨钉(11.7%),后面依次为骨针、骨棒、脊柱内固定、钢丝、聚膑器和人工关节。

从现在数据看,虽然与骨科植入物有关的断裂报告数量最多,但748例报告均属自发报告,且为回顾性资料,除极个别报告明确是患者自身原因(摔倒或者过早负重)导致断裂之外,多数报告缺乏产品质量检测结果,缺乏对事件发生原因的明确判断。

综合文献资料,骨科植入物断裂的原因很多,主要包括产品质量问题、产品材料缺陷导致金属疲劳、医生对病人功能锻炼指导不当、病人负重过早等。具体归纳如下:(1)产品方面,如骨科植入物材料设计时达不到人体的应力要求,或者产品质量不能达到标准要求,在体内受到重复性应力以及生理、化学等作用,骨及周边软组织的剪力和持续承载,导致植入物断裂;(2)术者操作失误,包括材料选择不当,例如钢板过短、宽度不够;植入物放置部位不当、未用拉力螺丝钉固定、粉碎性骨折未能完好复位等;(3)病人方面,不遵医嘱,活动过早,引起植入物超强度工作发生断裂。

2.5.2 排异反应

排异反应也是骨科植入物常见的不良事件之一,占报告总数的17.3%。具体表现为局部发热、红肿、疼痛、伤口有渗出等。其发生原因[5],一方面可能是材料的生物相容性较差,对周围正常组织产生刺激症状,另一方面可能是由于患者个体差异,使得植入物在人体微环境中发生电解反应,引起过敏反应、发生无菌炎症。

2.5.3 松动

不良事件表现为松动的报告当中,以骨钉最多,其次为人工关节和骨板。人工关节出现松动的原因主要有[6]:假体选择不当,自体髋臼与人工股骨头不匹配;假体安装位置不良;患者不遵医嘱,过早负重或者自身存在骨质疏松现象。8例关节假体松动的病人当中,有一例病人原患疾病为双侧股骨头坏死,其中右侧为坏死晚期,检查结果显示髋侧假体无长骨长入,因此判断松动与病人原患疾病关系较大。另有1例病人术后检查正常,7天后出现股骨头脱位,股骨柄与人工股骨头之间吸附力不够,怀疑存在产品质量问题。值得一提的是有一例松动是由于器械之间的相互作用,即由于病人对并用的骨水泥产生排异而导致假体松动。

2.5.4 弯曲、变形

表现为弯曲、变形的报告共38例,其中骨板最多,其次为骨钉。最主要的原因可能为操作方面,由于医生置入角度、位置不当及应力过大等操作失误,使植入物达不到预定强度产生变形。其次还可能由于产品本身质量问题产生弯曲变形。

2.5.5 骨折不愈合

主要包括患者原因,操作原因,但也无法排除材料因素。其中患者原因在于手术后患者未能正确进行功能锻炼,过早完全负重、行走,破坏骨折局部的稳定性,引起钢板螺丝钉松动、脱出,髓内针弯曲等,造成手术失败,导致骨折不愈合。操作方面的原因[7]主要在于骨折未获得解剖复位或有骨缺损;骨折固定不牢固;选材不当;手术损伤过大,术中软组织、骨膜剥离过多,造成骨折端血液供应不足等。

2.5.6 其他

感染产生的原因主要是由于术前准备不充分或者术中处理不当。其中,术中处理不当包括植入物消毒不彻底,抗生素未正确合理使用,手术室空气污染等原因引起。另外,也可能包括患者自身原因,如免疫力低下等,有一ICU病人使用骨科植入物后出现感染的报告。

值得一提的是,与骨科植入物有关的报告当中,有两例死亡事件,涉及产品均为骨水泥。骨水泥是一种有机高分子化合物材料,其中的单体具有细胞毒性,进入血液后会使血压下降,脉搏加快,甚至心脏骤停,据报道其死亡的发生率大约为0.6%[8]。

2.6 预防措施

综合以上骨科植入物常见不良事件发生的原因,可概括为产品原因,操作原因,以及患者原因。针对各种常见的不良事件,预防措施归纳如下。

2.6.1 生产企业应严格按照生产流程进行管理,确保生产过程符合规范。若骨科植入物不按制造工艺及设计要求进行生产,加工过程不按照机械力学原理加工,例如,如果与钢板纹理垂直方向切割,就很容易造成板材发生金属疲劳断裂,从而留下安全隐患。因此,生产企业应严格按照质量管理体系要求进行生产和加工,预防不良事件的发生。

2.6.2 选择的材料一定要有足够的强度和抗疲劳、抗磨损的能力,具有良好的生物相容性,无毒副作用,耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀,弹性模量接近于人的材料,如钴、铬、钼合金就是很优良的材料。

2.6.3 操作原因主要体现在患者适应证选择不当、骨科植入物规格、型号的选择不当及术者技术水平不高等;具体预防措施包括:(1)加强骨科医师的专业规范化培训,使术者对有关骨折内固定的基础知识、基本原理充分解,从而减少骨折治疗上的失误[9]。(2)手术时必须减少骨膜损伤,保护好软组织,对一些复杂性骨折或伴软组织损伤严重的骨折可选用外固定架固定[10]。(3)通过提高手术室环境洁净度;强化手术人员手的无菌;控制手术时间等方式预防术后感染的发生[11]。

2.6.4 患者原因手术者要依据患者骨折部位、年龄和身体状况,选择适宜的植入物,提供具体的功能锻炼指导,确保患者遵照医嘱执行,减少不良事件的发生。例如,对于有金属过敏史的病人,发生植入物失效的可能性更大,应谨慎使用[12]。

3 结论

骨科植入物是临床使用非常普遍的矫形器械,其常见的不良事件包括表现为断裂、排异反应、伤口不愈合、松动、疼痛、弯曲变形等,这些事件的发生可能包括产品自身、操作者以及患者等方面的原因。

值得一提的是骨科植入物作为植入体内的器械,其长期安全性需要引起关注,一个为期30年的随访研究表明[13],风湿性关节炎和骨关节炎的关节置换术病人与普通人群相比有更高的癌症风险。

3.外科临床护理不良事件分析及对策篇三

【关键词】外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78

4.护理不良事件分析与防范篇四

一、临床护理工作的特点

（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。

（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。

（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。

（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。

二、不良事件的定义与护理不良事件的上报

（一）不良事件（Adverse Event)定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。

（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。

三、护理不良事件发生的原因

（一）护士方面

⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；

⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程； ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题； ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。

（二）设备和环境方面

包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。

（四）环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；

⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。

（五）病人及社会方面

⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出； ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难； ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。

（二）转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。

⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。

（三）控制风险环节

⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。

⒉重点环节重点提示：

⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；

⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；

⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。

（四）建立预案

⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；

⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。

（五）落实并修订应急预案

⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。

（六）落实并修订制度和流程

⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。

⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。

⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。

⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。

⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。

（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。

（八）临床护士应急能力培养

⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；

5.医疗安全不良事件分析报告篇五

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

（四）医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

（一）图1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

（二）图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

（五）本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

低护理风险的发生。

11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

6.护理不良事件分析及预防措施篇六

1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

7.临床护理质量与医院不良事件分析篇七

资料与方法

背景和意义:护理过程和结果模型 (PCOM) 是护理质量范式和健康质量结果模型的综合模式[1]。PCOM假定护理环境、患者因素、护理过程和结果之间存在重要关联。护理和医院组织的传统结构特征建立在医疗环境的基础上。医疗环境和患者因素对结果有直接的影响。由于护士和护理工作需要适应医疗护理环境和患者的健康状况的变化, 护理质量和预后之间的关系可能受患者因素和医疗环境等诸多因素的影响[2,3]。医疗卫生机构的护理工作对患者健康状况恶化早期发现具有重要的监测作用。本研究中, 注册护士报告的“未满足护理需求”为衡量医院的护理质量、为什么护士不能对患者提供最优服务提供了检测方法。关于护理对住院患者预后的影响研究较少。本研究试图探索未满足护理需求对患者预后的影响。

样本: (1) 医院:本研究采用步骤描述方法[4], 对郑州市5家综合性医疗机构 (郑州市第七人民医院、郑州市第三人民医院、郑州市第二人民医院、郑州市第九人民医院、河南省直三院) 进行调查。 (2) 护士:研究包括450名临床一线护士。 (3) 患者:研究纳入普通病房、血管病房和外科手术患者23 234例, 患者年龄20~85岁。

测验方法: (1) 护理环境:根据患者数量确定护理人数。医院护理人员的教育组成是指护士、患者受医学教育的水平或所限。患者的护理环境根据护理工作指标量表进行衡量 (PES-NWI) [5]。问卷项目反映实际环境与护理组织特征之间的一致性 (1=高度不同意, 2=有些不同意, 3=有些同意, 4=高度同意) 。医院护理环境特征采用31个条目分5个分量表:护理参与医院事务 (即“护理人员参与决策的机会”) 、护理质量的基础 (即“与有临床能力的护士工作”) 、护理管理能力、领导能力和护士支持 (即“一个护士长应是一个好的经营者和领导者”) 、工作人员和资源充足 (即“有足够的注册护士为患者提供高质量的护理服务”) 、护士和医生关系 (即“护士和医生之间的团队协作) 。所有的5个分量表都具有良好的心理测量学特征。 (2) 患者的人口学特征:本研究中确定两个重要组件:患者的人口学信息和住院时真实的健康状况。这些资料作为评估危险校正模型的基础。患者因素包括:民族、收入状况和疾病严重程度。疾病严重程度分为0 (无住院死亡可能) ~4 (住院死亡概率>0.5) 。 (3) 护理方面:根据护士报告未做的必要护理或未满足的护理需求衡量护理质量。与整体过程有关的护理干预如果未做可能会影响护理质量。未满足的护理需求有原始的7种护理需求衡量:患者或家族人员的告知、为出院患者和家属的准备事项、患者舒适/交谈、充分的护理记录、背部按摩和皮肤护理、口腔卫生、护理计划制定或更新。 (4) 结果:研究中护士报告其护理的患者有或无接受错误的药物或剂量、获得性医院感染, 或跌倒致伤等。护士报告不良事件分类为频繁和非频繁。根据频率对护士报告不良事件的比例分级。

统计学方法:未满足护理需求和不良事件频率的相对比例检查根据普通最小二乘多元回归方法, 考虑到患者的因素和护理环境。统计学软件为Stata 9.0, P<0.05为差异有统计学意义。

结果

护士和患者的人口学特征:注册护士的平均年龄40岁, 女性占93%。平均护理工作年限14年。40%的护士最高教育级别为专科, 本科文凭35%, 其他25%。患者平均年龄59岁, 男性和汉族占多数。1/4的患者入院时为急诊。重症患者占6.9%。

护理环境:平均来说, 护士报告其最后1次轮班时护理6例患者。根据PES-NWI, 大多数护士报告其护理环境中护士和医生之间的关系是护理质量的基础。23%的护士工作处于良好的护理环境, 而11%医院护士报告其工作环境不是很好。

护士报告未满足护理需求和不良事件:41%的护士报告未充分地进行护理计划制定或更新, 12%的护士未在患者出院时对患者和家属进行教育。构建综合测验未满足护理方法以测试未满足护理需求和不良事件的关联。理论上, 综合性测试通常呈正态分布范围0~7。从整个医院来说, 护士每报告7个必要的护理活动, 平均2个被取消, 范围在0.2~3.5。

总体上, 绝大多数护士报告各种不良事件的发生频率为很少或极少。1/3的护士报告医院感染的发生为偶尔或频繁。相反, 不足1/4报告患者接受过错误药物或剂量, 患者跌倒致伤为偶尔或频繁。就医院方面, 不良事件的发生频率变化很大。

护士报告未满足护理需求对不良事件的影响:多变量线性回归分析显示, 未满足护理需求对各种不良事件均有显著的影响。未满足护理需求的增多与增加护理报告的药物错误、医院感染和患者跌倒致伤的相对比例有关。

讨论

本研究结果提示, 护士报告撤销必要的护理和护士报告的不良事件存在很大的变化。研究表明, 未满足护理需求与不良的患者事件有明显关联。未满足护理需求和护士报告不良事件之间的关系受到患者因素和护理环境的影响。

根据线性回归模型, 与其他不良事件相比, 未满足护理需求对频繁的医院感染的相对比例有所影响。这一差别可能是由于未满足护理需求的相对贡献可解释这些不良事件的发生。换言之, 护理活动对医院感染可能比其他指标如药物治疗失误和患者跌倒具有更大的临床意义。有报道表明护理质量和不良事件之间存在关联, 本研究结果初步证实护理质量对考虑护理环境和患者因素后的不良事件仍然有重大影响。

多变量分析显示, 患者因素和护理环境变量及研究结果之间的关系呈现混合模式。值得重视的是, 护理实践环境与任何不良事件都无关。良好的护理工作环境与更高的护士-床位比有关联。护理实践环境的影响可能需要考虑护理单元和不良事件的关联。

摘要：目的:分析临床护理质量与医院不良事件。方法:采用多变量线性回归模型估计未满足护理需求对不良事件的影响。结果:未满足护理需求对各种不良事件均有显著的影响。结论:重视优化住院患者的护理可以减少医院不良事件的发生。

关键词：护理质量,不良事件,护理需求

参考文献

[1]Podsakoff PM, Mac Kenzie SB, Lee J, et al.Common method biases in behavioral research:a critical review of the literature and recommended remedies[J].Journal of Applied Psychology, 2003, 88:879-903.

[2]Sochalski J.Is more better?The relationship between nurse staffing and the quality of nursing care in hospitals[J].Medical Care, 2004, 42:67-73.

[3]Stone PW, Mooney-Kane CM, Larson EL, et al.Nurse working conditions and patient safety outcomes[J].Medical Care, 2007, 45:571-578.

[4]Unruh L.Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals[J].Medical Care, 2003, 41:142-152.

8.科室不良事件年度分析篇八

【关键词】不良事件安全管理

护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生，就护理不良事件的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因，就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组，采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件，笔者进行了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：

一、资料与方法

1.资料来源

源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表，2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。

2.方法

采用回顾性总结分析方法，分类统计护理不良事件的类别，计算百分率，分析护理不良事件发生的原因。

3.分类结果

（1）按类型分类：153例护理不良事件中，患者自行调节输液速度27例，占比17.65%；护患交流障碍，告知不足25例，占比16.34%；护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）21例，占比13.73%；交接班清点物品时只签字，不清点19例，占比12.42%；配液后无签名、日期、时间13例，占比8.5%；遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）12例，占比7.84%；给药对象识别错误（输或换错液）8例，占比5.23%；给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；坠床5例，占比3.27%；泄漏患者隐私4例，占比2.61%；配液时将配液时间写错，与实际时间不符4例，占比2.61%；静脉液体外渗外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急症抢救时发生设备问题为1例，占比0.65%。

（2）按时间分类：星期一发生16起，占比10.46%；星期二发生17起，占比11.11%；星期三发生33起，占比21.57%；星期四发生29起，占比18.95%；星期五发生21起，占比13.73%；星期六发生25起，占比16.34%；星期日发生12起，占比7.84%。

（3）按班次分类：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。

（4）按护理人员分类：涉及165名护士，其中，实习护士11名，占比6.67%，护士109名，占比66.06%，护师33名，占比20%；副主管护师12名，占比7.27%。除11名实习护士外，154名护士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。

二、发生护理不良事件的原因

1.主观原因

（1）护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性，有着一定的侥幸心理，操作规范落实不到位，观察也不够仔细，对于医嘱未严格有效的执行。

（2）责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡视病房不及时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效果。

（3）存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚健康状态。

2.客观原因

（1）年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通，而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏，对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应，进而造成事故发生。

（2）人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张，有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度，易造成不良事件发生。

（3）监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能仔细检查环节质量，事前控制不到位，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

三、防范护理不良事件的几点建议

1.严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱“三查七对”制度，有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理，根据患者病情变化，分别采取加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提醒护理人员时刻保持警醒，避免意外发生。

2.加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良事件案例，引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，一定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良事件的良好氛围。

3.加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务知识的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训，定期开展护理技能比赛，激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。

4.维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力量，降低劳动强度，减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导，提高抗压能力，引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。

5.建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果，区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施，鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良事件年通报为月通报，并有针对性地加以整改。

参考文献：

[1]朴桂顺，董秀英.护理不安全因素分析与管理对策[J].现代临床护理，2008，7（7）：5052.

9.科室不良事件年度分析篇九

护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：

一、方法/技术错误事件（7起）

1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。

2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。

3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。

4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。

5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。

6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。

7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。整改措施：

1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必要性。

2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。

3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。

4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及时反馈科室，重点查看问题整改效果。

二、药物调剂分发错误事件（2起）

1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。

2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。整改措施：

1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其安全意识。

2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治疗错误事件的再次发生。

3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

三、设备器械使用事件（2起）

1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。

2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。

整改措施：

1、科室召开护理人员会议，共同讨论优化器械管理制度及交接流程，弥补管理漏洞。

2、护士长加强日常工作细节检查，及时听取护理人员的意见和建议，将不安全隐患消灭在萌芽状态。

3、科室对护理人员的专科培训要及时、有针对性，解决目前工作中存在的问题，为护理人员提供高质量的学习内容。

四、导管操作事件（2起）

1、护士巡视病房不及时，未发现患者胃管脱出。

2、未及时对患者进行保护性约束措施，导致患者自行将胃管拔出。整改措施：

1、科室及时组织护理人员认真学习分级护理制度，针对不同护理级别的患者要将护理措施落实到位，护士长与质控护士强化监督检查。

2、提高护理人员的责任心，尤其对危重患者的家属及老年患者要加强宣教，反复巩固宣教内容，加强患者的风险意识与自护能力。

3、高年资护士要以身作则，以提高宣实效为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

五、基础护理事件（2起）

1、对老年患者告知不到位，导致患者自行下床时不慎坠床。

2、对老年患者告知不到位，导致患者夜间如厕时不慎摔倒。整改措施：

1、科室应高度重视对老年患者及其家属的宣教，反复讲解，提高患者的风险意识。

2、护理人员提高工作责任心，尤其对无家属陪护的老年患者，应加强巡视，主动协助其活动，杜绝不安全事件的再次发生。

3、强化护士长及质控护士的管理，发现此类隐患要及时宣教并指导护士，将此类问题及时消灭在萌芽状态。

六、治疗错误事件（4起）

1、护士查对不认真，导致患儿输入液体错误。

2、护士配药时查对不认真，导致液体配置错误。

3、安全意识淡薄，为患者调整的静脉输液滴速过快。

4、业务水平薄弱，护士未认真执行医嘱查对制度，导致患者注射胰岛素剂量与医嘱不相符。整改措施：

1、科室组织护理人员强化学习三查七对及相关护理制度，护士长及质控护士监督落实。

2、加强护理人员工作责任心的教育，提高其对护理治疗重要性的认识，杜绝工作中出现开小差、麻痹大意的现象。

3、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。

七、医护安全事件（1起）

1、护士为患者进行静脉留置针穿刺时，手指被针芯刺伤。整改措施：

1、感控科强化对护理人员感控知识的相关培训，并重视培训效果。

2、护理部加强对各项护理技术操作规范落实的检查，对发现的问题及时指导纠正。

3、科室及时组织护理人员认真学习规范的操作流程，重视细节到位，树立自我防护与保护病人的意识。

八、其他事件（1起）

1、患者在输液过程中发生输液反应。整改措施：

1、科室组织护理人员召开安全分析会，寻找原因、排除隐患，规范操作流程。

2、规范治疗室环境，落实好治疗室工作制度及管理措施。

3、在日常工作中严格执行无菌操作原则，落实好消毒隔离制度。

4、护理人员应加强工作责任心，按照分级护理的原则，及时巡视，做到早发现、早处理。

5、护士长及质控护士应重点督促，重点检查，保证护理工作的安全高效运行。

6、护理部注重日常工作的检查，针对已发生的问题及时进行指导，督促改进。

护理部

10.科室不良事件年度分析篇十

（一）护理记录单书写方面： 1.手术清单缺项（如镇痛泵）2.护理记录单清点缺项，填写有误

3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）

（二）护理安全及管理方面：

1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字 2.手术清点有缝针掉到地上

3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找 4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位 5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术 6.消毒锅使用没注意时间 7.病人收费错误 8.引流管未做标识

9.特殊包准备不充分影响手术 10.学生包器械包差器械

（三）各班职责方面：

1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理

2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱 3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下 4.8—3班职责完成不及时

5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术 6.夜班护士器械包没及时打包

（四）个人负责制方面：

1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没 2.器械包外标识错误 3.急救车药物过期未请出

4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签 5.手术间有过去药品物品未清出

二、针对出现的问题进行原因分析

1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。

2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术培训考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。

3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。

4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。

三、改进措施

1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写规范，强调其重要性。

2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。

3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。

4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。

四、效果评价

1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。

2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。

3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。

11.科室不良事件年度分析篇十一

【关键词】鱼骨图分析法；不良事件；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0354-01

1 鱼骨图分析法的用法

1.1鱼骨图分析法

鱼骨图（因果图）分析法的重点在于找出问题发生的根本原因。鱼骨图分析法要求分析者将眼光放在不良事件发生的整个系统及层面，而不是注重于将责任归结到个人身上[1]。进行鱼骨图分析法的根本目的在于找出预防措施的工具，以免再次发生同样的事件，从而提高医院护理工作的安全性与文化性。

1.2鱼骨图分析具体步骤

1.2.1分析前准备

采用鱼骨图分析法之前应做好提前准备，首先应该确定不良事件的发生；接着成立分析小组，在小组成员中，由护士长担任组长，高级责任护士担任组员；最后确定所要研究的具体问题，小组成员进行分工合作，做好资料的收集工作[2]。

1.2.2问题出現的可能原因

应用鱼骨图分析法的第二阶段是比较重要的环节，主要是找出问题发生的可能原因。首先召集小组成员，从所收集资料的各层类别中找出所有可能的原因，在进行分析的过程中要尽可能找出更多的问题；其二，将找出的问题写在鱼骨头上，将相同的问题进行分组，并标注在鱼骨上；其三，对不同问题进行分析，并征求小组成员的意见，分析并总结根本原因；其四，从所有问题中随意选出一个问题，分析并研究为什么会出现这样的问题；其五，分析问题后，根据问题的答案进行再次提问，连续提问五个问题，使其深入到多个层次；最后，将问题深入到五个层次后，如果认为已经无法继续提问时，将前面所分析的问题发生的原因列举出来。

1.2.3确认根本原因并制定改进计划

对所列举的原因中进行最后的分析，找出涉及到系统层面的的根本原因，将根本原因列成表，最后确定其根本原因。找出最根本的原因后，根据所列出的表以制定并执行护理不良事件管理的改进计划。

2 案例应用分析

2.1案例资料

选取护理不良事件中的1例。这1例患者于2013年9月23日中午11：34收住院，入院时全身浮肿，有贫血症状。患者为女性，65岁，入院后值班医师及时通知护理人员对其进行抽血检查，但在开立医嘱时遗漏急查“血常规”化验单，拿到遗嘱的护理人员没有认真核对医嘱，并将化验单交由其他护理人员进行采血，以至于最后漏了采“血常规”标本这个环节。当检查结果出来时，值班医师发现没有血常规结果。

2.2进行鱼骨图分析

在进行鱼骨图分析之前应成立分析小组，将患者从入院到检查结果出来这一时间段作为调查分析的时间段，并将这一护理不良事件确定为“漏采血标本”，接着收集相关的病例资料，对值班医师及2名值班护士、患者及家属、护士长等相关人员进行访谈。

2.2.2找出主要原因

通过访谈与分析，发现出现问题的原因有多种：首先是值班医师没有认真执行医嘱管理制度，开立医嘱后并没有做好核实工作，没有认真核对化验单与医嘱是否一致。其二，处理医嘱的护理人员没有对医嘱进行查对，责任心不够强。其三，进行抽血检查工作的护理人员没有认真执行标本采集制度。其四，科室没有健全紧急情况下采血流程与制度。其五，患者入院是为中午的繁忙时间段，但是只有两位护理人员值班，人力资源不足。其六，医师与护理人员之间的沟通不到位。

2.2.3确认根本原因并制定改进计划

科室的相关制度不健全，没有制定紧急情况下采集标本制度；科室的安全防范教育培训力度不到位，尤其是对低年资护理人员的培训；医护人员搭配不合理，排班安排不科学；医师与护理人员之间的沟通不到位。

根据其根本原因，制定并执行改进计划。建立并完善医嘱管理与标本采集制度；组织科室医护人员学习相关的法律法规，提高其安全意识；合理安排值班，适当增减值班人员；促进值班医师与护理人员之间的沟通，提高其核对意识。

3 讨论

护理不良事件的发生对患者的身体安全与健康有严重的威胁作用，而且还会影响医院的声誉。采用鱼骨图分析法能准确地找到系统存在的问题，使护理人员认识到护理工作中容易出现错误的环节，从而找到不良事件发生的根本原因，以免再次出现同样的错误。护理不良事件的发生是在所难免的，如何将不良事件发生率降到最低是关键，鱼骨图分析法的重点在于找出系统层面的问题，而不是将错误归结到个人身上，使护理人员正确认识工作的失误，从而积极主动地上报不良事件，不断完善自身护理工作，减少护理不良事件的发生[3]。

参考文献

[1]雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南，2013，19（17）：164-165

[2]王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，7（07）：82-83

12.科室不良事件年度分析篇十二

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院2014年1月1日~12月31所上报的合格药品不良反应140例。

1.2 方法:从以下几个方面对药品不良反应进行统计分析, 如:患者年龄、给药途径、药品种类、抗菌药物种类、累及器官及临床表现等方面。

2 结果

2.1 不同年龄发生ADR情况:收集的140例不良反应中, 统计发现其不良发应与年龄相关, 其中中老年人的发生率最高, 儿童、少年的发生率控制得较好, 见表1。

2.2 报告类型:上报的140例ADR患者中, 一般的不良反应100例, 占71.3%;新的33例, 占23.57%;严重的7例, 占5%。

2.3 不同给药途径发生ADR情况:发生ADR的给药途径中以静脉滴注发生率最高, 达到72.14%, 比我院去年 (82.35%) 显著降低。见表2。

2.4 引起ADR的药品主要种类分布的统计:在140例ADR病例中, 有150例出现或怀疑的药品, 其中以抗菌药物的发生比例最高, 占32.67%, 比去年 (47.03%) 显著降低, 其次是中成药占18%, 见表3。

2.5 ADR发生涉及抗菌药物种类情况分布:49个由抗菌药物引起的不良反应中, 以β-内酰胺类的发生率最高共占64.37% (头孢类占44.9%, 青霉素类占28.57%) , 见表4。

2.6 ADR累及器官或系统及临床主要表现:皮肤及其附件发生损害、全身性损伤、中枢系统损伤等方面, 其中以皮肤及其附件的例数最多, 占总例数的44.95%, 见表5。

3 讨论

3.1 患者年龄与ADR发生的关系:据表1可看出, 年龄越大, 患者有药物引发的不良反应比例升高。经研究表明[3], 由于人进入中老年后免疫力下降, 器官功能减退, 用药频率增多, 从而引起药物不良反应发生率升高。因此, 当患者进入中老年时, 应考虑患者用药史等方面, 能够减少药物不良反应的发生。10岁以下儿童不良反应发生率比较好, 医师用药时都较谨慎, 基本上是选用安全性高、疗效确切的药物, 所以ADR发生率控制较好。

3.2 严重不良反应分析:我院出现7例严重不良反应, 有5例是由临床药师上报, 临床药师深入临床参与药物的合理有效使用, 降低因用药不当造成的药害事件发生, 及时采取救治。7例ADR中, 3例出现严重皮疹、2例血小板减少、2例肝功能损害, 发生的药物分别是苯巴比妥、卡马西平、别嘌醇、秋水仙碱、来氟米特、甲氨蝶呤、卡培他滨。上述的这些药物都很有可能发生严重的不良反应, 临床科室在使用时, 应严格适应证, 根据患者情况给予适宜的剂量、疗程。

3.3 给药途径与ADR的关系:通过表2可以看出, 静脉滴注引起的ADR发生率最高, 达到72.14%, 但比去年 (82.35%) 显著降低。静脉滴注给药方法使药物直接通过血液循环到达靶器官, 作用产生迅速。再加上医护人员一些不当的操作等问题的忽视, 增加了ADR的发生率[4]。我院今年比去年降低, 一方面是因为是静配用药调配中心的使用, 提高在调配过程中的安全性。另一方面加强了静脉用药监管。

3.4 ADR发生与药品种类的关系:通过表3, 出现或怀疑的药品有150个, 其中以抗菌药物的发生比例最高, 占32.67%, 其次是中成药占18%。抗菌药物不良反应发生率比去年 (47.03%) 显著降低, 这主要是由于抗菌药物的严格控制使用。中成药因其成分复杂, 制剂工艺仍不够合理, 易引起不良反应[5]。因此, 应该严格遵照说明书, 进行规范操作。除此之外还有心脑血管循环系统用药引起的ADR发生率也较高, 年龄较大合并多种疾病, 导致了发生率的增加。

3.5 抗微生物药与ADR发生的关系:通过表4可以看出在抗菌药物引起的ADR中, 以头孢菌素类和青霉素类不良反应发生率最高, 主要表现为皮肤过敏, 但由于近年来细菌耐药性增加, 增加了ADR的发生率。若能进一步加强对用药情况、医院感染等监测, 制订各种措施, 能有效地避免药品不良反应的发生。

3.6 ADR累及器官及临床表现:皮肤及其附件发生损害、全身性损伤、中枢系统损伤等方面, 其中以皮肤及其附件的例数最多, 占总例数的45%, 发生率比去年 (65.19%) 显著降低。皮肤损害在临床上比较容易发现, 也较常见[6], 同时, 较容易区别于原发性皮肤病。对于临床出现的不良药物反应, 药师应该给以及时处理。

总之, 合理用药是降低ADR发生的关键之一。医师、护士、药师在患者的整个就医过程中, 应团结合作, 共同加强对药品不良反应的监测, 并及时上报, 最大程度减少ADR的发生。

摘要：目的分析我院药品不良反应发生的特点及规律, 为临床合理用药提供参考。方法对我院收集的140例药品不良反应报告, 分别从患者年龄、报告类型、给药途径、药品不良反应累及器官或系统及临床表现等方面进行统计、分析。结果患者中老年发生率最高;给药途径引起的ADR主要以静脉滴注为主;由抗微生物类药引发的ADR例数最多, 抗微生物类药中以头孢类、青霉素类发生率最高;临床表现主要以皮肤损伤和胃肠道反应多见。结论重视ADR的监测与报告工作, 加强药物质量安全管理与合理使用监管, 可以最大程度降低药害事件的发生。

关键词：药品不良反应,报告分析,合理用药

参考文献

[1]容世健, 宁良群.我院183例药品不良反应报告分析[J].实用医技杂志, 2012, 19 (7) :692-694.

[2]赵鸿, 许娟.我院113例药品不良反应回顾性分析[J].中国现代医生, 2010, 48 (36) :47-48.

[3]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社, 2007.

[4]陈瑞玲, 赵志刚.关于静脉滴注给药速度的几个问题[J].临床药物治疗杂志, 2007, 5 (6) :43-48.

[5]朱虹云, 洪滟.2010年我院617例药品不良反应报告分析[J].中国药业, 2012, 21 (2) :50-52

13.医疗器械不良事件分析y与总结篇十三

2016年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。

一、不良事件统计：

（一）护理类耗材：

1、一次性使用无菌导尿包共4例；

2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例；

3、一次性使用无菌导尿管共2例；

4、一次性使用乳胶导尿管共1例；

5、一次性使用无菌注射器共1例。

（二）透析及透析管路：

1、穿刺针（德朗）共1例。

（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。

二、原因分析：

1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。