科室管理文档

科室管理文档（10篇）

1.科室管理文档 篇一

2012——2013教科室工作总结

回首这一年度，时间飞逝，梳理这一年的工作，感慨良多。现在从以下几个方面进行总结。

一、初、高中课改

为了推动我校新课程改革，要求全校教师在广泛研究教材的基础上，认真编写或修改导学案，在非毕业年级强力推进小组合作学习教学模式。高中一、二年级开展研究性学习，对学生和科任教师进行了多达20次以上的专题培训，促进学生全面发展。同时，还协助教务处完成了高中学生学分的认定、统计等有关工作。在重庆市教科院举办的第九届基础教育课程改革征文大赛中，教科室积极组织广大教师参赛，我校获优秀组织奖。

二、开展教师培训

1.初、高中小组合作学习教学模式的推进培训。对全校非毕业年级教师进行了高、初中分年级和文、理科的分学科培训。

2.对教研组长和备课组长进行了导学案的编写和修改的培训。要求各备课组在研究学生实际的基础上有针对性的在原有导学案上修改，力求有效性。

3.请专家到校进行全员培训，课改工作室进行教师专题培训，以及青年教师的专项培训等。

4.配合片区教研开展教师读书活动。

5.配合学校进行了重庆市骨干教师和永川区级骨干教师的推荐选拔工作，让教师明白重庆市级和永川区级骨干教师所具备的条件，今后作为积极奋斗的目标。

6.针对13年新分大学生，开展了青蓝工程的师徒结对工作。

7.成果物化：积极开展教师论文收集整理，本学年共出版了《教师省善论文集》一本，“省善教育”系列丛书两本：《蓓蕾绽放》、《成长在路上》。

8.提供课件、试题等下载网站信息，为教师教育教学服务。

三、科研课题推进

本学年开题的共有四个：国家教育部的课题《教育信息化教研共同体建设》，重庆市级课题《新课程背景下“五五”课堂教学研究》、《网络环境下学生自主学习研究》，永川区级课题《基于新课程背景下课堂有效性评价研究》。正在结题的有永川区级课题《初中语文文本解读与阅读教学有效性研究》。

四、片区教研工作

片区教研工作启动前后，多次召开协调工作会，对片区教研工作进行讨论，并制定了“片区教研章程”和“片区教研规划”，开展了片区教研教师读书活动，下期初中一二年级进行了半期统考，数学、英语、历史等学科进行了联合教研。在来苏中学、永五中进行了同课异构教研活动。为片区学校提供教学资源共享，帮助片区学校教师下载教学教案、课件、试题等。

五、领雁工程与捆绑发展

为落实区教委有关领雁工程和捆绑发展的文件精神，认真开展各项有效的活动，与项目校捆绑校举行了签字仪式，教师、班级开展了结对工作。协调三个学校的领导一起座谈，为项目校和捆绑校的发展出谋划策。派

出多学科教师多次到大安初中进行联合教研，给予他们具体的教育教学的指导。与昌南中学进行了政治、物理等学科的联合教研和备课活动。在教育部的《教育信息化教研共同体建设》课题研究中，大安、昌南作为共同研究单位参与研究。在重庆市领雁工程中，教科室积极与梁平初中加强联系沟通，帮助他们提高教育教学质量，同时，在上期接待了梁平初中教师来访。

六、继续教育工作

2.科室管理文档 篇二

1 独特的护理工作特点

1.1 复合型人才的需求

各专业技术复杂、业务技术标准化, 需要护士成为理、工、医的复合型人才。医技科室工作的特殊性和技术的复杂性, 需要人才队伍的构成多样和合理组合。既要有受过较高层次系统医学教育的诊断医师, 也要有受过良好的工程技术教育, 能够保证医技科室日常工作顺利开展的各级工程师, 更需要作用特殊的护士。

1.2 独立性强, 缺乏相互制约

各检查、诊断、高压氧治疗室、介入治疗室、血液量子治疗室、放射治疗室等, 其中安置的护士少则1人, 多则3人～5人, 自成一系, 各自为政, 上不归临床主任管, 下不归护士长管, 工作缺乏监督性, 没有约束力, 长此以往, 其职业道德、护理整体素质水平均呈下降趋势。

1.3 技术操作单一, 应急能力下降

因各种检查、诊断、治疗室技术操作单纯, 或仅做静脉穿刺, 或仅做各种体位的定位摆放及进行一些导管、仪器的清洁、保养、消毒工作。久之, 使自己的专业理论和操作技能下降。如果病人在进行诊断、治疗时, 突遇病情特殊变化, 则缺乏相应的急救能力。尤其是到血液透析室、高压氧治疗室、介入治疗室等进行治疗的病人, 大多是病情危重、体质差的病人, 治疗过程中极易发生病情变化, 突发情况很多。

1.4 工作性质平稳、缺乏主动性

护士大多被动、机械地等待前来就诊的病人, 不能顺应医学模式的改变, 不去深入开展整体护理工作。

2 护理管理

2.1 转变观念

医院管理者要提高对医技科室的认识, 摆正护士在医技科室中的地位和职能。

2.2 合理配置护士

医技科室根据其工作的特殊性和技术的复杂性, 需要的人才队伍的构成也应多样和合理。选派人员时, 一定考虑到配置的合理性, 既要受到系统医学教育和专业培训, 还要受过良好的工程技术教育, 以保证医技科室各项仪器日常工作的正常运行。既要有一定专业理论知识和技术操作水平、有临床护理经验的高年资护师, 又要有年轻力行、动手敏捷的理、工、医复合型人才去任职。要具有高度的责任心和较强的应急能力, 能及时发现操作中病人出现的意外情况, 在正确判定病情后能给予及时、正确、有效地初步救治。

2.3 强化职业道德培养、严格考查制度、规范技术操作

因各检查、诊断、治疗室的一些护理技术操作都由护士一人独自进行, 所以要求护士要具备高尚的职业道德, 在没有其他人员监督与管理的情况下, 自觉恪守医德规范, 严格规范技术操作。护理部及各职能科室加大监管力度, 定期不定期对其进行考查。医技科室尽管学科专业种类各不相同, 但其业务工作多数可以单项进行考核评价, 由于医技科室业务技术的标准化, 因此, 比较容易做到技术指标数据化[2,3]。

2.4 加强再教育, 提高专业水平

随着医疗技术的发展和科学技术的进步, 以及科室借助于仪器设备和技术发展, 对一些疾病诊断治疗的水平已从参考和辅助, 进入确诊和特效的更高层次。医技科室护士要紧紧围绕以病人为中心, 牢固树立方便病人、方便临床科室的服务思想, 根据病人的需要而确定自身的业务工作内容、范畴, 决定其新业务、新检查或治疗手段的开展及实施。要及时学习和掌握国内外医学及护理学理论的新知识, 并能综合运用到临床专业中。

2.5 岗位明确、职责清楚

各诊断、治疗室中, 医、技人员存在着一定的流动性, 而护士相对固定, 所以护士要明确自己的职责, 遵守相应的岗位责任制, 与所在科室的医师、医技人员明确分工, 不要盲目涉及不属于自己护理专业的技术操作, 以防范医疗纠纷的发生[4,5]。

2.6 扩大监督, 增加约束力

护士既要服从所属医技科室的管理, 又要归属护理部的领导。对每例就诊的病人, 医院向其发放医患双向承诺书, 病人如发现医护人员有违反承诺行为, 可随时向院方提出。

2.7 整体护理的应用

病人就医后, 尤其在候诊、诊断、治疗过程中, 存在着多种复杂的心理活动。护士接诊后应首先通过观察、交谈、体检等, 系统收集有关病人身体心理及情绪状况方面的资料, 对病人的身心作出初步测定, 做出护理诊断, 并在自己的职权范围内采取相应的护理措施, 把“以病人为中心”落到实处。

由于医技科室直接为临床提供诊断依据及治疗手段, 同时也为全院的科研和教学服务, 临床科室对医技科室有很大依赖性, 所以医技科室护理技术水平的高低和工作质量的优劣, 直接影响到医技科室对全院医疗、科研、教学工作的效果, 尤其对临床工作影响甚重, 有些诊断、治疗将直接影响到病情的转归。随着科学技术的飞速发展, 必将会有更新、高、精、尖的医疗设备技术应用于临床, 而医院的护士亦将涉及于其中的各部门, 护理工作也将显示出它不可替代的重要作用, 而其护理质量的高低, 也将体现出医院的整体管理水平。

关键词：医技科室,复合型人才,护理管理

参考文献

[1]丁涵章.医技科室的基本特点与发展趋势, 现代医院管理全书[M].杭州:杭州出版社, 1999:233-235.

[2]姚军, 韩月萍, 石兆光.对现代医院医技科室管理的探讨[J].中华医院管理杂志, 2004 (8) :47-48.

[3]马俊.医院质量管理实用教程[J].中国医院管理, 1987, 7 (6) :56-59.

[4]郭玉丽, 王斌全, 商临萍.岗位分析原理在医院管理中的应用研究[J].护理研究, 2010, 24 (4B) :953-954.

3.科室管理文档 篇三

一、以现代化促药学服务质量提升

在院领导的关注下，在以阳建军主任为首的药学部管理团队带领下，通过引进艾隆科技有限公司的智慧化药房设备对门诊药房、急诊药房、住院药房、药库、静脉药物调配中心等进行了现代化改造。目前，药房实现了药品调剂自动化、药品入出库信息化管理，做到了“药找人”，使展示医院形象的窗口服务工作有条不紊，药师加强了对处方的审核、用药咨询、用药教育，从而大大减少了患者取药等候时间，提高了患者用药安全。药库通过引入药品供应链管理系统和温湿度监控系统，药品储存和出入库均实现了智能化管理，有效地保证了药品的储存环境，对药品库存、效期等出现的异常情况实现了自动报警，从而有效地减少了劳动量，提高了准确率，确保临床用药储备充足和药品质量安全。住院药房通过扩大场地面积、设置冷库和阴凉库等改造，同时创造性地把静脉药物调配中心放在住院药房来统一管理，使药品的管理更加规范，储存条件极大改善，质量得到充分保障。其中静脉药物调配中心的整个流程均在信息系统上跟踪，处方的审核、药品的配置进度及最新状态均可视，不仅减少了药物污染，极大地降低了医护人员的职业暴露，还使药师的工作重点转移到了提高药学服务质量上，为临床药物治疗提供了安全保障。

通过一系列的现代化改造，大大减少了药师的工作强度，使医院药学的工作重心从传统的药品供应模式向现代的优质药学服务转型，充分体现了以病人为中心的服务理念。

二、以人才建设促学科发展

药学部在注重设备现代化的同时，一直致力于人才培养，近20年来，积极参加省内外的学术活动和专题讲座，定期选派优秀中青年药师到北京、上海、广州、长沙等地进修和培训，特别是从2007年开始，每年选派一名临床药师到卫计委（原卫生部）培训基地参加培训。现已配备抗肿瘤、抗感染、内分泌、肾病和心血管专业的临床药师各一名。医院于2012年建立了临床药师制度，构建起学科人才培训、考核体系，临床药师服务临床、服务患者的能力不断增强。科室展现出基础工作扎实、药学服务突出、人才梯队健全、药房设备先进的新面貌，成为集医疗、教学、科研为一体的医院优势学科。为适应国家新的医疗卫生制度改革，药学部正加快临床药学专科建设，努力提高临床药师专业技术水平。目前，临床药师从事的主要工作是：参与临床查房，与医生讨论疑难（或危重）患者的诊疗方案；开展治疗药物血药浓度检测；参与临床会诊，提出诊疗意见及合理用药建议；建立重点监护患者药历；开展药物不良反应监测和报告工作；抽查处方、病历，进行合理用药分析；提供药物咨询服务；对患者及家属进行用药教育；接收进修人员和实习学生的带教。

不断的坚持和努力，使药学部取得了丰硕的成果：2006年在全省地市级医院首家取得国家药物临床试验机构资质，目前已有7个专业在开展新药临床试验；2013年开展血药浓度检测803例，在全省地市级医院处于领先水平；2012年在全省地市级医院首家取得国家卫生部临床药师培训基地资质，目前已培训学员4批；2013年临床药学作为省内唯一一个地市级医院被省卫生厅推荐到卫生部参加国家临床重点学科评选……

作为该地区药学事业发展最好的医院，药学部发挥领头羊的作用，每年多次组织召开药学专题讲座及学术会议，极大地推动了该地区药学事业的发展。

这一系列的成果，反映出药学部通过推动临床药学的发展全面提升了药学服务水平，有效地确立了其学术地位，对影响全地区、全省，甚至全国药学事业的发展有着深远的意义。

三、以精细管理促科室健康发展

作为一家一院三址的大型综合性的地区医院，管理好整个科室实属不易。药学部以管理促学科进步，以细节促药学服务质量提高，取得了较优异的成绩。通过立章建制，规范管理，逐步实现了规范化、制度化、科学化、信息化、精细化的管理目标。

为适应医院药事管理新要求，药学部组织力量修订和新出台相关的药事管理制度近二百个，使医院药事管理水平不断提高，保障了临床用药安全、有效、经济、适当。药学部每月组织药事质量与安全管理小组对三个医疗区药剂科所属组室进行综合质量大检查，检查结果量化计分，使各二级科室形成了不断争优的新局面。对临床科室备用药品管理情况、门诊处方和住院病历质量等进行检查和评价，从宏观上控制合理用药。

新开展的静脉用药调配中心管理也充分体现了认真务实的态度：静配中心与中心药房共用药品库，药品由中心药房统一管理、发放，实现药品“零库存”从而大大节约了药品储备空间，降低了药品管理成本，是目前国内先进的管理模式。他们采用人性化的PIVAS管理软件，通过优化管理流程，有效地减轻了工作人员的压力，特别是对临床取消配置的药品，能在审核处方时通过软件进行提示，从而，提高了工作效率，降低了药品损耗，减少了人为差错的发生率。通过严格操作流程管理，静配中心对药品核对、排药、贴签实施分组复核，调配药品采取双人组合，优化了药品的摆放方式， “未配或已配” 药品的状态可区别；实行舱内即时复核，有效降低了药品的调配差错率……，凡此种种，均体现了管理的精细化，使临床安全、合理用药水平实现质的飞跃，也促进了学科的全面发展。

药学部通过科学的管理、人才梯队的建设、现代化设备的引进，突出学科特色，强化学科优势，良性发展的趋势已凸显。近年来，药学部共主持了国家自然科学基金一项，省科技厅课题1项，郴州市科技局课题1项，在参加卫生部组织的药历书写比赛中获得三等奖；临床药师参与的血药浓度监测、合理用药方案制定、用药教育等均在全省地市级医院处于领先水平；由药学部主任和临床药师共同组建的药物咨询团队为患者提供更便捷、更深入细致的用药咨询服务；静脉用药集中调配中心的规模与管理水平处于全省乃至全国先进水平；通过主编参编《儿科医师手册·儿科药物分册》等多本药学专著，与同行分享了宝贵经验，也是为向患者提供优质服务奠定了理论基础。药学部全体员工不断奋进，及时将科研、药学服务等方面的成果进行归纳整理，近5年，药学部共发表论文74篇，其中SCI 论文 13篇，统计源期刊20篇。

在药学部的努力下，全院合理用药水平大幅提升，药学服务质量不断提高，一些新的工作模式也在酝酿践行，继续为药学服务模式的不断创新作出有益的尝试。

4.科室管理 篇四

新疆乌鲁木齐市授课

2014年3月15-16日，著名医院管理学家、北京大学、中国人民大学、清华大学、亚洲（澳门）国际公开大学医院管理MBA、EMBA实战派客座教授、谷歌全球华语医院管理首席专家王健康教授，应邀在乌鲁木齐市进行了为期二天的《医院中层领导如何做好科室精细化管理专题研讨》的专项讲学。我院中层干部全天候聆听了王教授绘声绘色的讲座。

5.科室管理奖罚制度 篇五

1.积极参加上级部门及院部组织的各种竞赛、技术表演赛、考试等活动奖励50元，取得名次获奖者，给予奖励100元。考试不及格者罚款200元；

2.对及时发现并避免差错事故，视产生后果严重程度给予适当奖励。

3.无故不参加院部及科室会议以及上级组织的各种活动罚款20元。

4.各级各类人员必须严格执行交接班制度，不接班人员出现后果由本人负责；接班人员未到交办人员不得离岗并履行岗位职责，无故旷工罚款100元，迟到、早退罚款5元。擅离值守、空漏岗罚款100元。

5.不执行“三查七对”制度，出现差错造成医疗纠纷个人承担20%，造成医疗事故个人承担赔偿金额30%。

6.严格无菌观念，医护人员处置时着装整洁，戴帽子、口罩及胸卡；违者罚款5元。

7.上班时间禁止干私活、玩扑克、手机等娱动。违者罚款100元。

8.受上级有关部门表彰、工作成绩突出或患者赠送锦旗奖励100元。

9.调动工作不到岗者交院方处理。事假一天扣50元；一周~10天扣半月奖金；10天以上扣一个月奖金。

10.患者及家属不知晓用药情况宣教不到位造成后果者罚款10元并承担由此带来的相应赔偿。

6.临床科室管理制度 篇六

一、外科工作制度

1．在院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。2．各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和 国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度 等法律法规，依法执业。

3．严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。

4．注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法 权益。

5．坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。6．及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。7．加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。

9.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病 房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

二、中医科工作制度

1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门 诊和病房工作。

2．中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中 医治疗方法为主。

3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导 原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西 医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情 和注意事项。

4．加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中 西医结合业务。

5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医 的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

7．各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医生请示、汇报。

8．科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。9．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。

三、手术麻醉科工作制度

1．手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章 制度，熟练无菌技术操作。

2．所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。3．手术通知单应于术前第一时间送交手术室。

4．手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分

钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术的，应预先与手术麻醉科联系。5．凡手术必须由本院有执业资质医师参加，否则，手术室有权不予安排手术。

7．要严格执行三级医师负责制，手术室接手术患者时，手术人员在手术前，麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。

8．拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

9.麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问题，应向上级医师请示。手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。12.为随时参加危重患者抢救，应做好急救药品、器材、人员、技术操作等 方面的准备，保证抢救工作顺利进行。遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时 向上级和院总值班人员报告。

13.手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位 置，定期检查，防止积压、浪费、变质，并建立账目，严格交接手续。做到急救

药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻醉科主任或护士长同意。

14.手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记，各类报表、监测结果按 月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

15.遵守安全保卫制度，上班时间，谢绝会客。非本科室工作人员不得无故 在手术室逗留。除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

四、麻醉工作制度

1．主管手术麻醉医师术前到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了

解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。作好患者思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。

2．术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案，重大 疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。写出麻醉计划，并填 写麻醉计划书。

3．术前同患者或家属进行常规谈话，交代麻醉手术情况及可能发生的问题。并填写麻醉同意书，患者或家属签字后，方可进行麻醉手术。

4．麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作 常规、手术患者查对制度和麻醉技术操作常规，保证手术安全。

5．麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时应严格执行操作规程，按规定 填写麻醉记录单，密切观察患者术申变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸，每 15分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对 实习、进修人员要严格要求，具体指导。

6．术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行，执行时复述口头医嘱，严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停 手术，待处理稳定后再行手术。

7．手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻 醉师应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意 事项。

8．术后进行麻醉随访，首次随访应于24小时内进行，并将有关情况 记人麻醉记录单，写出小结后签字归档。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科 医师共同处理，并向上级医师汇报。

9．值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者；检 查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪 器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。10.手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。

11.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许人内，患严重上呼 吸道感染，面颈、手部感染者不可进入手术室。

五、麻醉记录单管理制度

1．采用统一的麻醉记录单。

2．按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。

3．随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得 随意涂改。

4．麻醉小结内容要精练，突出重点，难点，并做出适度分析。用圆珠笔填 写，确保复写效果。

5．麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。

6．由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单 集中装订和存档，每年做出统计。

六、麻醉前病例讨论及小结制度

1．对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。

2．手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有 关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查 结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制定麻醉方案。对术中可能发生的 问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。

3．根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导 麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。4．实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险 性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医教部报告。麻醉前小结主要内容包括：(1)患者的疾病诊断。(2)拟行手术及ASA分级。(3)病情特点。(4)拟行麻醉方案。

(5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。

5．向患者及其家属交代病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在《麻醉、同意书》上办理患者及其家属签字手续。

6．回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。7．病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻酵科专用登记本上。

七、麻醉后访视和总结制度

1．对麻醉后患者进行首次随访24小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关 麻醉并发症等情况。

2．特殊情况应随时回访。

3．随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。

4．发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。

5．进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。6．每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行 讨论，分析原因，并向医教部报告。

7．每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。

八、麻醉科药品管理制度

1．麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用，并班班交接。

2．根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日 检查，保证随时应用。

3．急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢 救急需。

4．麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统 一领取。

5．麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

6．麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如 数还清。

7．定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药 瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不 得使用。确保用药安全。

8．毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。

九、麻醉科仪器设备管理制度

1．指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账目，定期检查，做到账物相符。

2．麻醉设备的维护和保养由护士和麻醉医师共同完成。

3．麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立印报修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。4．使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。

5．麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及时维修。

6．麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管、消毒螺纹管、呼吸囊等。7．麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。

8．掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏，提高使用率。

9．对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。

IO.每班认真交接，有登记。

十、麻醉器具消毒隔离制度

1．专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。

2．-次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管，使用前要检查灭菌有效期、包装完整性、消毒标志。麻醉结束后，按医院感染管 理要求处理。

3．重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后 放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推 车、监护仪等以消毒液擦拭。

4．二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃。5．传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理。6．定期消毒效果检测，作细菌培养。

十一、麻醉事故预防和报告制度

l．建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方

法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。

2．定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用

要求。

3．执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水平。4．认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。

5．麻醉朝间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。

6、麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。

7．麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应。

8．严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。

9.术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报，及时采取处理措施。13．医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时上报医教部。

十二、手术室工作制度

1．进入手术室的人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作 结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。

2．严格控制进入手术室人员，与手术无关的人员一律不许人内；患严重上 呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。院外参观人员须经医院医务 处批准，每个手术间内参观人员一般不超过3人，只限在指定的手术间内，不得 随意在手术室内穿行。

3．手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。

4.工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及 手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后 用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。

7．手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。

8.手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。

9．严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱、纱垫或其他杂物，以免混淆清点 数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。

10.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品 和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。

11．遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。‘

十三、手术室管理制度

1．手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度，严格执行手术室各级各 类人员职责，落实医疗安全防范措施。

2．进人手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严 格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度 者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。

3．参观手术者，按有关规定执行。进人手术室应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

4．不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行。

5．医生应于手术前第一时间通知手术室，手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。

7．手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。

8．手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交 叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手木。

10.监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记、统计工作。

十四、手术室消毒隔离制度

1．严格区分污染区、清洁区、无菌区，手术人员按要求着装及活动。2．专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。3．手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须

进行彻底的清扫与消毒。

4．手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物。5．无菌物品应放在无菌室分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无

尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。

6．各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌情况。7．严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度。

8．实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术处理要求执行。9．按规定做好定期消毒工作。

十五、接送手术患者制度

1．接送患者应用轮椅推车，推送患者要平稳，搬动要轻巧。2．接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情 况，携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室。3．患者进入手术室，再次核对患者姓名、床号、手术间号。

4．送到待术间或指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品。

5．步入手术室的患者，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士 做好病历、物品等交接手续。

6．对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落，观察呼吸、脉搏等生命体征，到达 后做好交接班后方可离开。

7．对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接人手术室后要有专 人看管，必要时可加以束缚。

十六、手术室医疗差错事故防范制度

1．手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。

2．病人进入手术室时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。

3．遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4．接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患 者安全，防止意外伤，躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。

5．所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。

6．根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

8．输液等各项治疗前后，认真执行查对制度，两人核查无误后方可执行，口头医嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时后，以备核查。

11.手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应征，避免灼伤角膜、黏膜和皮肤。

12.使用气压止血带应掌握禁忌征和适应征，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。

13.加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与 急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定。

14.手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以 免因此而造成意外。

十七、手术室抢救工作制度

1．抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。

2．如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。

3．凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、迅速有效。

4.急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及 部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。

5．抢救遇困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。6．抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范，密切观察病情，并详细记录。7．正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍，所用药品、输血须和麻醉师 两人核对后方可使用，用过的安瓿应保留，以备核查。

8．术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相 关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。9．做好抢救记录。

10.抢救完毕，做好环境、物品的消毒处理工作。11.抢救窒储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得 外借。

十八、手术室安全管理制度

1．患者入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：患者姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况。

2．仔细检查患者备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。

3．手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫；要求安全、俱全。术中用约束带固定体、支体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

4．定期检查和维护平车，安全运输患者，搬运时动作轻巧、规范，防止患 者坠床。

5．各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性及功能是否良好。6．任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

7．术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。

8．定期保养维修室内电器设备。

9.做好四防：防火、防盗、防特、防爆。

十九、手术室查对制度

1．术前

(l)将病历首页与手术通知单核对。

(2)手术患者核对，包括；姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏

史、术前用药。

(3)查核病历卡，包括：X线摄片、术中用药、皮试结果、术前医嘱、告知

书、委托书、手术志愿书、麻醉术前谈话记录单等。

(4)查验患者的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等禁带的物品，全身有无 感染症状。3．术后。

(l)将患者送回病房前，要查对带回的物品，如剩余的药物、X线摄片、取 出的结石等，并通知所在的病区及家属。

二十、手带室药品管理制度

1．手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用，其他人员不得私 自取用。

2．药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。

3．定期清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色、过期、标签模糊的必须停止使用并报药剂科处理。

4．毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。二

十一、手术室一次性耗材管理制度

1．手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能，制 定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立账目．定期检查，做到账物 相符。

2．库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持20±2℃，湿度60± 10%，无腐蚀性气体，通风良好，定期消毒，每月空气培养。

3．物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放 置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账物使用记录不符应查明原因。4．专人负责发放，所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携 带消耗材料进入手术室。

5．无菌用品使用时，若发生热源反应、感染或其他异常情况，及时留取标 本，详细记录，通知有关部门处理。

6．特殊耗材建立发放、使用登记本，每台手术所用一次性特殊耗材由巡回 护士登记。

7．特殊耗材未经护士长同意不得外借。

8．需特殊保管的耗材，按产品说明要求执行。

9．每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。二

十二、手术室无菌物品使用管理制度

1．手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。2．无菌敷料室专人负责，无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无 菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。

3．所有无菌物品外包装均要有消毒标志，注明消毒、灭菌日期。4.高压灭菌的物品，有效期7天，过期应重新灭菌。

5．煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不得超过24小时。

6．已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放于手术间内使用，不可 再放回无菌敷料窒。

7．无菌容器一经打开，虽未经使用，也需重新灭菌，无菌溶液打开后24小 时内使用。

8．每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡疑有污染，应立即更换。9．无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。

10.-次性无菌物品使用前认真检查有效期限，包装有无破损、漏气，一经 发现应视为有菌物品。

11．每月无菌物品微生物学监测一次，灭菌合格率100%。

12.无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期作空气培养，以免污染元菌物品。

二十三、供应室工作制度（手术室）

1．做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。2．掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术

操作严格按工作程序及质量标准要求执行。

3．全院无菌物品供应合格率达100%，一次性无菌物品必须严格检查证件和

检测结果报告单。

4．凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。

5．熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换

物品，保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。6．按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标 准要求。

7．根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。

8．严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物 品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。

9．每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字 后方可便用。10.建立热源反应追踪制度，如有发生，必须立即向有关部门报告，并及时 送检有关物品。

11.严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监 测，定期对压力蒸汽和环氧乙烷灭菌质量监测。12.设专人负责质量监测并记录存档。13.适时完成器械物品报损、补领工作。二

十四、供应室管理制度

1．供应室各班次人员各负其责，严格遵守消毒供应中心各项规章制度。2．供应室工作人员要有严格的无菌观念和自我安全防护意识，熟悉各种物 品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程。3．消毒员进行专业培训，持证上岗。4．各项技术操作有严格程序和质量标准。

5．无菌物品的存放按“医院消毒供应室验收标准》的要求执行，满足临床科室对无菌物品的需要。

科

6．物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放，发放等符合管理制度和应急预案。7．各种仪器设备专人保管，设定操作流程。8．专人负责定期监测消毒质量，并随时抽查。

9．在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划，临时或急诊用物，则由科室自借自还。

10.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

11.各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供应中心，传染患者用物，应严格消毒后单独送交消毒供应中心。

12.建立库房财产登记本，物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供 应中心有统一的账目，各科室有分户账，定期清点。

13.与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见，改进 工作。

14.保持消毒供应中心环境清洁整齐。

15.回收的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》处理。二

十五、供应室质量管理制度

1．设兼职质量监督员，定期定时监测消毒灭菌质量，并随时抽查。2．每次领取的原敷材料、半成品、成品和一次性医疗用品必须进行质量 验收。

3．严格操作规程，各项物品的处理必须符合标准要求。

4．严格控制环节质量，对各种物品的处理进行不定时抽查，落实各岗责 任制。

5．各岗位尤其是灭菌岗位操作有记录。

6．无菌物品的存放按《医院消毒供应室验收标准》要求执行。7．各种仪器设备操作流程清晰，使用、保管有专人负责。8．有明细账册，物品的领取、发放，使用等有严格的手续。9．定期对工作质量进行检查，及时记录和总结。

10.收集全院有关科室对消毒供应中心工作质量评价的信息，总结质量检查 中的经验与教训，制定或修改各种操作规程，改进工作。二

十六、消毒灭菌效果监测制度 1．专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。

2．对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进

行，化学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。

3．预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行B～D试验。

4．新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新 包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能 采用。

5．每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。

6．各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录。

7．各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用，查找原因，检测合格后重 新启用。

8．灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养，不得检出任何微生物。9．每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。IO.定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。II.定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。二

十七、无菌室工作制度

1．无菌室专人负责，必须衣帽整齐，戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得 随意入内。

2．室内清洁整齐，湿式擦拭平面。

3．灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除 外包装后方能进入无菌间。

4．无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cm、洁净的储物架上。

5．加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。6．未经消毒灭菌的物品，不得带人无菌室。

7．每日检查无茵物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。

8．发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。

9．拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换一次，钳子罐每周消毒一次。

10.保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。

11.无菌间每日丁作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒l～2次，每月空气培养一次。做好登记。二

十八、无菌物品管理制度

1．各种经消毒灭菌的物品，要标记醒目，并注明消毒日期和责任者。

2．合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、柜内，有序排放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。3．已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

4．无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。5．无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要重新灭菌。6．超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。

7．拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。

8．下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清 洗消毒，并保持清洁干燥，避免再污染。二

十九、消毒室工作制度

1．消毒员工作期问必须坚守工作岗位，不得擅自离开。

2．根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检 查灭菌器的性能是否完好，与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B-D试验。3．灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材 时不得挤压。

4．物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放，上下左右需留有一定 空间，有筛孔的容器，应将筛孔打开。

5．不同性能物品同时灭菌时，应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时 间为准。

6．灭菌过程中随时观察各项参数，严格拳握压力、时间、温度、浓度，发 现问题及时解决，以保证灭菌效果。

7．采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“O” 处，方可打开锅门，液体类物品应待自然冷却到60℃以下再卸载物品，以免发 生危险。

8．检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重 新灭菌。出锅时应关闭容器筛孑L。

9．定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录。注意灭菌器的保养工作，按时 维修。

IO.各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。II.已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

12.每周大清扫卫生一次，操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品 按规定抽样培养。

13.下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应 室安全。

三

十、供应室消毒隔离制度

1．供应室要严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标记。

2．有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口，工作程序和行走路线不交叉、不逆行。

3．无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。4．灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。所有已出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。

5．无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时 要先洗手戴口罩，更衣换鞋。

6．各种敷料制成后须经消毒灭菌后方可使用。

7．灭菌器每次使用都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达 I00%。每月做生物学监测一次。每月对无菌物品抽样细菌培养一次，有记录。8．凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送人供应室应有 明显的标记．固定地点放置，严格管理，单独消毒灭菌处理。9．严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品。10.下送下收车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。三

十一、供应室清洁卫生制度

1．保持供应室室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生，每周进 行一次大扫除。2．各区域卫生定人负责，每天定期湿式打扫，及时清除污物，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。

3．坚持室内消毒，根据各房间的工作性质与房间的不同特点，灵活选用消 毒方法，确定消毒时间，适时做消毒效果监测。

4．无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天 用消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培养，并保留化验单。5．执行消毒隔离制度，各区物品定位放置，消毒措施有效，避免交叉感染。6．洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清洁滤水口杂物，消毒 液消毒池内。

7.科室管理文档 篇七

资料与方法

选取我院某科室应用参与管理模式, 该科室有65张病床, 其中抢救床14张, 普通病床51张。共有34名护理人员, 其中主管护师14人, 护师13人, 护士7人。学历构成:本科6人, 大专毕业19人, 大专在读9人。工作资历:2人工作20年, 4人工作11年, 5人工作6年, 10人工作4年, 13人工作3年。

方法: (1) 组织学习, 拟定计划:由科室护士长组织全体护理人员根据“满足人们健康”展开讨论, 主要讨论目标有医院应提供什么样的护理、需要什么样的护士及该采取什么方法、通过讨论得出全体护理人员的工作宗旨, 以患者需求为最大目标, 提供全方位的护理。之后护士长则根据上一年年工作总结及下一年年护理部门下发的工作计划制定年、月工作计划, 详细讨论该计划的可行性和存在的问题, 最后提出具体的解决方案, 科室根据全新的护理计划对患者护理, 调整内容以实际情况为准。 (2) 管理分工:为了使科室每一位护士都能参与管理, 科室护士长可按照护士资历、特点、能力及日常表现情况, 并结合年工作计划分布。具体工作责任人 (权限) 为护士长 (业务管理、行政查房安全、科室收支计算, 每周组织检查1次) 、总务护士 (财务保管、患者公休座谈会) 、责任护士 (安全环境管理、护理业务学习管理、业务技术操作考核、患者等级护理管理、消毒隔离检查、患者公共娱乐活动管理) 、专业护士 (临床带教管理、全体健康教育授课、护理业务学习管理、护理业务查房、护理文件书写质量) ; (3) 质量控制:由主管护师及护师组成科室质量控制小组, 定期检查危重患者的护理、消毒隔离、查对制度的执行、病区管理、日常基础护理质量等。为调动科室护理人员工作积极性, 可制定奖惩制度。护理人员每天3次查房, 其中早晨 (8∶30-9∶30) , 目的在于病区卫生, 晨间护理、收集标本、对危重患者护理及完成工作日志) 。中午 (11∶00-12∶00) , 目的在于护理记录、负责隔离消毒和核对医嘱。下午 (14∶30-15∶30) , 目的在于病区卫生、落实治疗、基础护理及危重患者护理。护理部门每月1次整体查房, 从中了解患者对护理满意度, 并根据患者意见和建议改进和调整护理计划。

效果评定:本研究从基础护理、病房护理、消毒隔离及患者对护理工作满意度4个方面考评[4], 其中1级护理、基础护理及病区护理中<90分为不合格, ≥90分为合格;消毒隔离、查对制度<100分为不合格, ≥100分为合格;患者对护理工作满意度中<85分为不合格, ≥85分为合格。

统计学分析:本次检验结果采用SPSS 15.0统计软件, 质量比较用%表示, 用χ2检验, 如果P<0.05, 则表示结果有统计学意义。

结果

科室全体护士均参与到此次管理模式中, 其基础护理、一级护理、病区护理、查对制度、消毒隔离及患者对护理工作满意度等护理质量合格率均优于应用前, 前后差异对比有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与应用前对比, P<0.05。

讨论

近年来, 随着人们生活水平的提高, 多数患者及家属都表示在治疗疾病的同时希望获得高质量的护理服务, 因此有必要充分重视科室护理管理。传统护理管理模式使大部分护理人员被动地接受护理任务, 工作积极性不高, 缺乏进取心和责任感, 普遍认为自身只是科室的一员, 只要准时上班, 不出医疗事故即可。参与管理的内涵是让科室护理人员均参与到管理中, 为参与者创造工作环境, 让其拥有管理权和自主权。对于参与管理者来说主要通过参与制定决策, 以此体现自身价值[3]。随着医疗技术的不断进步和社会高速发展, 护理队伍中的高学历人员越来越多, 但她们也逐渐产生了越来越强烈的被尊重、被认可、归属感和发挥自身才能的愿望。例如在未运用参与管理模式之前, 大部分护理人员不重视基础护理, 认为这是家属分内之事, 而在参与管理后, 个人从管理者的角度明确感觉到基础护理是护理工作的重要组成部分, 更是构建和谐护患关系的前提。负责技术操作管理的护士, 除了自身具备精湛的操作技术外还带动整个科室护士在医院季度操作考核中全部达标。本文研究结果显示, 科室全体护士均参与到此次管理模式中, 其基础护理、1级护理、病区护理、查对制度、消毒隔离及患者对护理工作满意度等护理质量合格率均优于应用前, 前后差异对比有统计学意义 (P<0.05) 。

相关研究指出, 人才是组织中最重要的资源。对于护理工作来说, 在应用参与管理模式之后会清楚地认识到患者的满意程度和生命安危与病房管理是否达标息息相关, 只有人人参与管理才会提高病房管理质量[4]。此外, 科室护理人员都肩负着管理科室和护理患者的重担, 人员分工明确, 职责清楚, 在一定程度上减少了事故发生时相互推诿的现象。护士根据科室管理工作因材施任, 可充分展示护理人员的才能智慧, 体现其价值。大家共同解决工作中遇到的难题, 有效加强了团队凝聚力, 尤其科室质量控制小组对所制定的每一项考核措施都公平公开地实施, 量化每一名护士的工作质量, 进而增进护士与护士长、护士与护士之间的信任, 更好地服务于科室护理。

综上所述, 在科室护理管理中应用参与管理模式能有利于护士长宏观管理科室, 增强护士的责任感和工作能力, 减少人员矛盾, 加强团队合作力, 为患者提供高品质的护理服务, 值得临床推广和应用。

摘要：目的:探讨参与管理模式在科室护理管理中的应用。方法:选取某科室应用参与管理模式, 从组织学习、拟定计划、管理分工和质量控制等不同方面出发, 对比应用前后护理质量。结果:各护理质量合格率均优于应用前 (P<0.05) 。结论:在科室护理管理中应用参与管理模式能有利于护士长宏观管理科室, 增强护士的责任感和工作能力, 减少人员矛盾, 加强团队合作力, 为患者提供高品质的护理服务。

关键词：科室,护理管理,参与管理,应用

参考文献

[1]叶妙满.参与管理模式在科室护理质量控制中的应用及体会[J].护理与康复, 2010, 11 (2) :160-161.

[2]张爱珍.参与管理模式在科室护理管理中的应用[J].现代实用医学, 2013, 12 (8) :952-953.

[3]胡欢, 杨丽霞.参与管理模式在临床护理管理中的应用效果[J].当代护士 (上旬刊) , 2015, 18 (3) :33-34.

8.科室管理文档 篇八

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9.科室护理质量管理方案 篇九

为了确保事情或工作有序有效开展，通常会被要求事先制定方案，一份好的方案一定会注重受众的参与性及互动性。优秀的方案都具备一些什么特点呢？以下是小编帮大家整理的科室护理质量管理方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

科室护理质量管理方案1

为了加强护理质量安全管理，认真贯彻执行湖南省省卫生厅关于医院管理年及湖南省省医院护理工作评价标准等相关文件精神，护理部将把护理质量和护理安全作为永恒主题。通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制订本方案。

一、护理质量安全管理组织结构

护理部——科护士长—二级管理组织

二、护理质量安全管理委员会组成护士长：滕欢

委员：汤容、宋蓉、龙倩、曾维爱、周霞病区管理组（消毒隔离、急救物品）组长龙倩

病人管理组（护理服务、基础护理、危重一级病人）组长宋蓉

护理文书组（护理病历台账）组长滕欢

三、护理质量安全管理委员会职责

1、在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。

2、制订和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法。

3、每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时组织召开护理质量安全分析会，对存在问题进行讨论分析，提出有针对性的改进措施，并督促落实。

4、对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。

5、负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。

四、工作方法

1、建立以病区护士长自控、互相督查的护理质量安全管理方法。

2、制订或指导制订切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习、掌握标准并加以落实。

3、制订每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助她们解决在实施过程中遇到的困难。

4、建立护理不良事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，以减少护理不良事件的发生。

5、组织召开护理质量安全分析会每月1次。

6、护理质量安全管理流程：

(1)护士长每月根据护理部制定的质控标准（10项）带领本病区护理质控小组进行质量安全自查，讨论分析后填报《质量检查汇总表》于次月5日前报科护士长及护理部各一份。

(2)护士长根据病区上报的《质量检查汇总表》对分管科室进行日常质量督查指导，分析原因，改进方法，提高质量。

(3)护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报内容进行分析汇总，反馈，改进。

（4）质控护士长每天查看各病区危重病人，了解护理措施落实情况，发现并协商解决疑难问题，必要时组织护理会诊。

（5）护理部护士长重大节日前进行质量综合检查并记录。

(6)护理部每月评出相关检查项目的最佳病区，操作明星，列入年终考评。

五、护理质量安全控制目标

1、病区管理合格率（合格标准为90分）≥90%

2、基础护理合格率（合格标准为90分）≥90%

3、特一级护理合格率（合格标准为90分）≥90%

4、护理文件书写合格率（合格标准为95分）≥95%

5、急救药品器材完好率为100%

6、消毒隔离100%

7、护理人员“三基”考试合格率（合格标准为85分）100%

8、护理技术操作合格率（合格标准为90分）为100%

9、护理服务满意度≥95%

10、护理事故发生率为011、年压疮发生率为012、健康教育覆盖率100%

13、健康教育知晓率80%

14、不良事件上报率100%

科室护理质量管理方案2

一、加强领导，切实做好做好各项工作。

按照上级指示精神，我院根据实际情况制定本方案，结合医院管理年的工作目标和任务，促进医院各项医疗护理管理工作的和谐发展。为促进我院医疗护理质量，确保医疗卫生工作安全，把医疗卫生工作落到实处，发扬“以病人为中心，似病人为亲人的精神，以提高医疗服务质量、创建‘百姓医院’为主题”的医疗质量管理工作，切实提高医疗服务质量。

二、认真自查整改，健全完善规章制度和贯彻落实各项措施，提高医疗服务质量

严格抓好基础医疗护理质量管理，强化“三基三严”训练，根据我院实际情况，重点加强环节质控；强化“三基”理论和技能的培训；抓好医院职工规范化培训，实行严格考核，奖惩逗硬，；严格落实执行制度和操作规程，有完善的质量奖惩办法；在严格贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》方面，做到合理检查、合理用药、因病施治。定期进行门诊处方及各科室检查，分析存在问题，为确保工作落到实处，切实提高医疗服务质加强日常监督；合理把握检查尺度，通过加强指导、定期检查、分析反馈、，以提高和改善我院医疗护理质量。

在加强传染病防治工作方面：建立健全重大传染病防治工作预案、和报告、救治制度。积极开展突发公共卫生事件应急演练，提高了突发公共卫生事件应急救治能力。

在改善服务态度，增进医患沟通方面：做到服务用语礼貌、规范；充分尊重患者的知情权和选择权，收集病人对医院服务的意见及建议；坚持实行医疗服务质量随访制度，及时受理、处理病人投诉，维护了医患关系的和谐。

在加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风方面：做到常抓不懈。严格执行“高压线”制度，制订多项举措打击治理“红包”和回扣歪风，医务人员上交、拒收“红包回扣”，我院坚持与“民”心相连，把患者满意不满意、医疗收费明白不明白、规章制度落实不落实作为检阅服务质量的标准。

在医院护理质量管理中，我院医疗服务质量医疗业务平稳发展，医患关系和谐融洽，让群众满意度进一步提高，始终应坚持“以病人为中心”始终坚持把追求社会效益，维护群众利益构建和谐医患关系放在第一位，贴近群众，贴近社会建立医院科学管理长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，不断满足人民群众日益增长的`医疗服务需求，为保障人民群众身体健康做出更大贡献。

科室护理质量管理方案3

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨

提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针

1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意;

2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务;

3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标

特、一级护理合格率≥90%

基础护理合格率≥90%

急救物品完好率100%

表格书写合格率≥95%

病人对护士工作满意度≥95%

年事故发生率为0

三基理论水平考核平均成绩≥80分

技术操作水平考核平均成绩≥90分

五、护理质量控制组织结构

医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

(一)护理部质量监控小组

组 长：

副组长：

成 员：

(二)质量监控小组成员分工：

特、Ⅰ级护理：

基 础 护 理：

急救药品、治疗室、换药室管理：

护理文件：

整体护理：

门、急诊室、手术室、供应室管理：

专科护理管理：

护士长管理、护理安全管理：

(三)各科室护理质量监控小组

内Ⅰ科 组长： 成员：

针灸科 组长： 成员：

妇产科 组长： 成员：

急诊科 组长： 成员：

手术室 组长： 成员：

供应室 组长： 成员：

(四)护理部质量监控小组职责

护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、科护士长组成(其人员组成见附件)，其职责是：

1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。

2、根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。

3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。

4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。

5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。

6、每月底向医院质控办提交全程护理质量考核结果。

(五)科室质量监控小组职责

科室质量监控小组由护士长、主管护师或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。科室质量监控小组的职责是：

1、按照全院《护理质量控制与持续方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。

2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

3、严格执行各项护理工作程序。

4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。

六、质量控制与持续改进办法：

1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。

10.重点科室院感管理 篇十

门诊部、急诊科院感管理制度

1、急诊室，儿科门诊应设有单独的出入口，并设立预诊台，由有经验的护士举行分预诊，门诊部应设巡诊护士，负责作好预检，发现可疑病患者，应指导病人去有关科室就诊。

2、室内保持整洁，工作有序、布局合理，严格区分无菌区、有菌区，清洁区与污染区有明显标志。

3、无菌物品专柜放置，并有灭菌日期。失效日期，摆放有序，有每日每周定期清洁消毒制度。

4、室内每日紫外线灯或臭氧消毒一次。有使用时间登记，监测记录。

5、各种无菌技术操作要正规，注射器、头皮针做到一人一针一管，用后毁形称重后送医疗废物暂存处。

6、注射：治疗时应铺无菌盘，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌溶液注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒不能超过24小时。

7、碘酒、酒精瓶应密闭保存，每周更换2次，镊子罐使用时应注明使用时间，4小时更换，常用无菌敷料罐内的灭菌物品一次打开，使用时间不得超过24小时，治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、病人留观后，住院、出院、转院或死亡后要认真做好终未消毒。留观病人的枕芯、棉絮、床垫用床单元消毒机进行消毒后待用。

9、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入消毒液内。氧气湿化瓶和皮管吸痰器及胃肠减压皮管每个病人用后清洁消毒处理，并更换己消毒皮管备用。

肠道门诊院感管理制度

1．一般隔离要求

①肠道门诊为一般门诊与其它建筑物应保持一定距离或有严密的隔离措施；以防止交叉感染。肠道门诊应设有专门的出人口，遇有可疑者，立即隔离。

②肠道门诊诊室定期消毒，作好消毒登记。

③肠道门诊应设立隔离观察室，以便收治需要隔离观察的病员。

④传染病员的排泄物和分泌物必须经过消毒或净化后再排下水道。

⑤工作人员进肠道门诊前，必须穿工作服，接触肠道传染病人时必须穿隔离衣、工作帽和口罩，条件许可时应穿特殊胶鞋，但不能穿出肠道门诊，接触病员后应洗手。

2．肠道门诊防止交叉感染

①肠道门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。②肠道门诊或急诊室发现或疑似传染病时应立即就地隔离消毒，并送转院。

③传染病员离开或死亡，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒(方法视病种而定)。

④传染病流行时，应设检疫岗，对就诊病人需经初查后，才挂号，可疑者隔离处理。

⑤病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防交叉感染。

发热预检室院感管理制度

1、保持室内通风良好，每日用紫外线灯对各室进行空气消毒一次。

2、每日对物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦试消毒，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖地消毒，卫生间地面用500mg/L含氯消毒剂拖扫或喷洒、消毒。

3、医护与保洁人员应当穿保护性隔离衣，戴口罩和手套，脱掉手套后应洗手消毒，用后的手套、口罩等防护用品放置在专用容器内消毒后送特垃圾处置。

4、医生诊断或治疗每位病人后须更换手套，洗手并消毒。

5、卫生工具专用，专池消毒洗涤。

6、侯诊病人及陪伴应戴口罩，避免近距离交谈。

7、产生的医疗废物按感染性废物处置。

手术室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格区分污染区（非限制区）、办公区、清洁区（半限制区）、无菌区（限制区），区域间标志明确。手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

（二）医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。进入手术室必须更换手术室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发。菌物品专室或专柜存放，标记明确，有消毒日期和有效日期，按时间顺序固定排列。备用刀片、剪刀等器械可采用小包装高压灭菌。洗手刷一用一灭菌。

（三）手术器械及物品必须高压蒸汽灭菌，一用一灭菌。

（四）麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装，调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器、回收镇痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同单元的物品时应及时更换消毒巾。

（五）严格执行卫生消毒制度，必须湿式清扫。手术室每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。污染布类和清洁布类应分开放置。每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测，并作纪录，保存备查。

（六）严格限制手术室内人员数量，控制医院感染的发生。

（七）手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

（八）空调送风口每日清洗表面，过滤网每周冲洗1-2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗时间。

（九）损伤性医疗废物（刀片、缝针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

（十）感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

（十）手术室的感染管理措施

1、控制人员流动：尽量减少手术间人员活动，．尤其不允许由污染手术间直接进入无菌手术间。

2、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

3、限制手术台上翻动患者：尽量减少患者在手术台上的翻动，有必要翻动患者盖单时尽量轻柔，以免带菌飘浮物沉降于无菌手术区。

4、手术间的门户管理：手术进行中尽量减少人员活动，更不应开启通向走廊的门户。加强管制，严防污染空气进入。

5、洁污控制：无菌手术与污染手术必须分室；如果不得不同室进行，应先行无菌手术，后做污染手术。接台手术人员在两台手术之间要严格实行刷手、消毒手臂及无菌手术衣、手套等的更换。两台手术之间。若条件允许，应尽量做好环境净化和药液湿式消毒，包括湿拭地面。

产房院感管理制度

一、产房应包括待产室和分娩室两部分。产房周围环境必须清洁，无污染源，应与产前病房和母婴同室病区相临近，便于管理。室内布局合理，严格区分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区）。各区有明显标志。产房内不得挂窗帘。分娩室内不得放置与分娩无关的物品。

二、工作人员进入产房必须更换专用衣裤、鞋、帽，不佩戴戒指及带坠耳环。严格执行无菌技术操作规程。

三、产房每日一次2小时常规空气消毒，每周大扫除一次，每月进行一次细菌学监测并作好监测记录。产房接产后立即进行清洁和消毒。

四、接产所需器械应行高压灭菌，一人一份一用一灭菌。无菌物品专室专柜存放，消毒标记清楚并标明消毒日期及有效日期。

五、辐射台、氧气湿化瓶、吸痰瓶、各种导管、接头、雾化器、早产儿暖箱等接触皮肤和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面应采用湿式清扫，随脏随扫。当有血迹、粪便、体液、病原菌污染时，立即以含氯消毒剂拖洗（浓度≥500mg/L）。每周进行一次卫生大扫除。产房专用的拖鞋，定期清洗，保持清洁。

七、对患感染性疾病的产妇，在分娩过程中所用的物品、器械等应按相关规定严格进行处理。

八、接生和手术中的预防措施

1、接生或手术前，应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套，尤其要杜绝不刷手接生。手套被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。

2、严格遵守无菌操作规程，并防止弄湿手术衣及无菌布单。

3、无菌包在使用前，必须经巡回护士核对包装原样，有效日期和灭菌指示带。

4、只有穿着无菌手术服装者才能接触手术台和无菌区域，其他人员必须保持30cm以上的距离。不可越过接产手术台传递器物，台上的物品不可越出台边。

5、助产用的器械应视为是相对污染的，必须与处理脐带的器械分开使用。严禁用侧切剪刀断脐。

6、处理脐带前必须用消毒液纱球擦手；缝合侧切伤口前应更换无菌手套；脐带残端消毒后应用2%碘酒烧灼，以预防感染。

7、台上剪刀、针头等锐器应远离新生儿，或用治疗巾覆盖，防止误伤新生儿。

8、羊水有臭味或疑有宫腔内感染时，应立即留取羊水培养，以便决定产后或术后抗生素的运用。

9、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。

10、可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应进行消毒或灭菌。

11、重复使用的无菌布单，一经打开，无论是否使用，均必须重新送洗并灭菌。一次性物品，一旦开启，若未用完，也应视为已污染。

12、废弃的缝针，刀片等锐器，须放置于锐器盒内，达2/3量时即送医疗废物暂存处。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后应尽快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，应用流动水冲洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、灭菌。

15、使用压力蒸汽灭菌后的干燥持物钳，并保存在灭菌后的干燥镊子罐内。每台手术或每次接生使用一套无菌器械及无菌持物钳(镊)罐。

16、氧气湿化瓶应每次使用前才加入蒸馏水，使用后进行终末消毒，并干燥保存备用。

灭菌后的物品必须在有效期内(夏天1周，冬天2周)使用。产包一经打开，超过4小时未用即视为已污染。

母婴同室院感管理制度

一、医务人员严格遵守无菌技术操作各项规程。

二、患者安置的原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应根据情况决定是否中止授乳及母婴同室，以防止感染扩散。

四、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

五、严格探视制度，探视者应着清洁服装，任何人接触新生儿前必须洗手后方可接触婴儿，杜绝借手传播疾病，在感染性疾病流行期间，禁止探视。

六、母婴同室每天进行室内空气消毒及上下午各开窗通风一次，每次至少20min。注意产妇及新生儿的保暖，防止感冒，每日空气消毒一次，地面应湿式清扫二次，遇污染时即刻消毒。

七、病人床单、被套、枕套每周更换一次，病员出院后枕芯、棉褥、床垫用床旁消毒机进行消毒。被血液、体液污染时及时更换。禁止在病房走廊清点污染被服。

八、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、转科后，床单元必须进行终未消毒处理。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。体温计、输液网套、压脉带、氧气湿化瓶及导管，用后应立即消毒处理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毁形，再送入特种医用垃圾桶内。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋内封闭运送，医疗废物与生活垃圾分开装运，感染性废物置有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

十三、新生儿的感染管理(一)设施基本要求

1、洗手用的水龙头不可缠裹纱布，以防细菌滋生。洗手用的肥皂应保持干燥。擦手用的毛巾应为灭过菌的小毛巾或纸巾(不能采用共用巾)。洗手池经常保持光洁，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生儿室应有淋浴设备。淋浴用具应每人一套，以减少交叉感染的机会。浴室内注意通风，保持相对湿度不超过70％，以防止细菌繁殖，加温40-45℃。浴巾应灭菌后使用。

3、各种器械、用具固定专用，非特殊情况不得外借。如若外借，归还后应经消毒或灭菌后再使用。无菌物品必须存放在无菌柜内，并在有效期内使用。

（二)人员管理及卫生环境要求

1、加强医护人员的健康监测，每年对其进行一次健康检查，项目包括胸透、咽培养、大小便培养、HBV标记物等。

2、工作人员必须保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不应带进新生儿室。

3、工作人员在做各种操作前均应洗手。洗过的手要用无菌巾或纸巾擦干，必要时可进行手的消毒。操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

4、非婴儿室工作人员不得随便进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装。

5、严格执行各项消毒制度和卫生制度，每日必须做好清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁，无卫生死角，保持空气新鲜，定期通风、消毒。卫生清扫工具必须固定专用，用后经洗净、消毒。

6、室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日进行清洁消毒。

7、新生儿出院后，对其床单应做好终末消毒，换下的布类、浴巾等不得随意扔弃，必须装入专用污衣袋内，送洗衣房清洗，并经消毒后方可重新使用；必要时进行灭菌处理。

高危新生儿室院感管理制度

一、工作人员入室前必须用肥皂及流动水洗手15秒，保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲油，不戴首饰。非必要的个人用物不带进高危新生儿室。

二、非本室人员不得随意进入。本室人员应着本室专用工作服、帽子、口罩和鞋，离开时应脱去专用着装、操作时的工作程序是：先行无菌操作，后行污染操作；先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿。

三、高危新生儿室原则上不准家属进入，即在探视时间也只允许父母中一人探视，并必须经认真洗手、穿隔离衣后才能入室，必要时戴口罩。感染流行期间严禁探视。

四、认真执行各项消毒和卫生制度，每日必须做好常规清洁卫生工作，每周固定一日为卫生日。室内要求达到环境清洁、无卫生死角，保持空气新鲜，每日开窗通风两次、消毒一次。卫生清扫工具必须固定专用，一用一清洗、消毒。

五、室内各种医疗仪器设备和固定装置等直接接触新生儿的部分，都必须进行彻底消毒，并用无菌蒸馏水冲洗，或擦拭后方可使用。室内的水池、水龙头等有水的场所，应每日清洁消毒一次。氧气湿化瓶、雾化器等应每天用后消毒，更换湿化液、听诊器等诊疗器具应固定专用，用后进行酒精擦拭消毒。体温表一用一消毒。

六、隔离新生儿的各种用具，必须先经严格的浸泡消毒、洗刷，再经压力蒸汽灭菌后方可重复使用。

七、每次直接接触或护理隔离患儿或某一个腹泻患儿时，必须带一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同时护理几个腹泻患儿。

妇科、产科、儿科病房院感管理制度

1、医护人员上班衣帽整洁，不佩带耳环、戒指、首饰等，穿软底工作鞋。

2、治疗、护理前后均应洗手或进行手消毒，各种无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。

3、治疗室每天通风换气．用≥500mg/L氯制剂擦拭物品及拖地，紫外线或动态消毒机空气消毒每天1次，每次1小时，每周一次大扫除。

4、晨扫床及抹床头柜均按“一床一巾”进行，毛巾用≥500mg/L氯制剂溶液浸泡消毒30分钟后凉干备用。

5、住院病人床上用品每周更换一次，换下脏被服不得随地乱丢，应放人污物袋，不在病室内清点。

6、有严重感染及危重病人。应安置在单人病室，病室要事先消毒。

7、传染病人未转院前应严格隔离，病人用物和病室每天要认真消毒，出院或转院后认真做好终未消毒。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械物品，均应严格消毒灭菌，敷料要严格按特殊垃圾处理。

9、病人使用的注射器、输液器、各种导管和引流管，严格一人一针一管，使用一次性备皮刀架，用后严格按医疗废物处理。

10、病房备用各种无菌包应随时检查，杜绝过期包。无菌和污染物品应严格分开放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制剂溶液内，浸泡30分钟后毁形送医疗废物暂存处。

12、病人出院后棉絮、床垫、枕心等物品用床旁消毒机进行消毒后待用。

13、静脉注射用的止血带一用一更换，用完泡入≥500mg/L氯制剂溶液内消毒清洗后干式保存。

14、氧气湿化瓶和皮管用≥500mg/L氯制剂浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有传染病或感染情况．要立即报感染管理办公室。

治疗室、换药室、注射室、处置室

院感管理制度

一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。

二、严格执行无菌技术操作规程，各类物品必须严格按无菌清洁、污染点放置。无菌物品放置专柜。无菌物品应有明显标记及消毒(过期)日期，凡消毒物品开包超过24小时应重新处理灭菌。

三、每日工作结束后，工作室、注射处置台必须作清洁消毒处理，有污染时随时消毒，清洁工作应实行湿式打扫，清洁区、半污染区、污染区的清洁用具应分开使用。

四、各种直接检查病人的诊疗器械，必须严格消毒，实行一人一份，一用一消毒。各种注射用具一人一针一管，用后按医疗废物处理。

五、室内每日用动态消毒机或紫外线消毒1次。

六、对发热、腹泻专科门诊等传染病人的治疗、注射，各种检查等，应与普通门诊病员分开，严格消毒。

七、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。

八、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出药液不得超过两小时。

九、开启的无菌溶液须在2小时内使用，并注明启用时间。

十、碘伏、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

十一、无菌持物钳、瓶灭菌后干式保存，使用4小时更换。

十二、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不应超过24小时。

十三、换药操作应按无菌伤口，感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，送特殊垃圾桶。

内镜清洗消毒制度

1、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液，粘液等残留物质，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡2-10分钟。

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水抢彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5-10分钟。

4、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

5、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，温度和时间按内镜说明书。

6、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戌二醛浸泡10小时灭菌。

7、用消毒液进行消毒，灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入。

8、采用化学消毒液浸泡灭菌的消毒液，内镜及附件，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。

9、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品的储存要求进行储存。

10、消毒剂浓度必须每日定时监测做好记录。

11、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。

12、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好录。

口腔科院感管理制度

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗，消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械情况、消毒工作的基本需要。

二、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液，体液喷溅时，应当戴护目镜，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

三、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、钻针、根管治疗器械，敷料等，使用前必须达到灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、按触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械尽量使用一次性产品，做到一人一套，对需反复使用的各类用于辅助治疗的物理测量器，印模托盘等使用前必须达到消毒。

五、凡接触病人体液、血液的修复，正畸型等物品，送技工室操作前必须消毒。

六、口腔门诊患者，在检查前用1%过氧化氢或500mg/L洗必泰漱口。

七、治疗室地面，工作台面用≥500mg/L含氯消毒剂擦拭和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂进行拖地。

八、每日中午工作结束后用紫外线灯照射消毒1小时，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后毁形丢特殊垃圾箱。

九、每周进行一次彻底清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

十、每月进行一次空气监测和使用中消毒液的监测。

检验科院感管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具应及时消毒、清洗或灭菌；各种废弃标本应分类处理(入污水池、消毒或灭菌)。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，用一次性纸巾擦干。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

供应室院感管理制度

工作人员上班时衣帽整洁，着装符合要求，室内保持清洁整齐。

一、各工作间每日定时通风换气，保持室内空气流通，每日用紫外线消毒2小时，地面用湿拖布擦洗每日2次，拖布严格按三区专用，各工作台每日工作结束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月进行空气培养一次，并有记录。

二、无菌物品存放间每日用动态消毒机消毒，每月进行空气培养一次，记录完整。

三、清洁物与污染物、消毒与未消毒物品严格分开放置，传染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的医疗器械用多酶清洗液浸泡分钟，然后进行常规清洗、高压灭菌消毒。

五、灭菌器每日消毒完后外壳用清水擦拭，作到无尘。

激光室、荧光室院感管理制度

一、工作人员衣帽整洁，进行各项妇科检查或治疗前应先用肥皂水洗手或进行手消毒，并戴一次性手套。

二、妇科检查治疗使用一次性臀垫，做到一人一巾一换。

三、窥阴器使用后应先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包灭菌，做到一人一用一灭菌。

四、治疗室地面，工作台面每日用≥500mg/L含氯消毒剂擦试和拖地面，当地面明显被污染时，用1000mg/L含氯消毒剂拖地。

五、每日工作结束后进行空气消毒。

六、每周进行一次彻底的清洁消毒，用上述消毒液擦试或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室内清洁，空气流通。每天湿式拖地2次。

2、每天换床单1次，传染病人及时更换。

3、探头每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探头每人使用塑料薄胶套1个，阴氏B超阴道探头用优质安全套每人1个，一人换一张消毒臀垫，防止交叉感染。

洗浆房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁、污分区要求。路线由污到洁强行通过，不得逆行。

二、运送车辆应洁、污分开。

三、不得在病房清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理。浸有血液和体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

四、各类衣服应分类清洗。

1、工作人员工作服必须与病人衣、被分机或分批洗涤，婴儿衣、被应单独洗涤。

2、一般衣被用1%洗涤溶液溶于70℃以上温度在洗衣机内洗25分钟后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必须用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗涤30-60分钟，然后用清水漂净，烈性传染病人的衣服应先用压力蒸汽灭菌后，再送洗衣房洗涤或烧毁。

4、有明显血、脓、便污染的衣服先用冷洗涤液或1-2%冷碱水将血、脓、便等有同物洗净，将该洗涤液煮沸消毒，再按传染性衣服洗涤消毒。